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PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL BAZO
ANATOMÍA
El bazo se sitúa en la parte posterior del cuadrante superior iz-
quierdo, en íntima relación con las costillas novena, décima y un-
décima. Sus caras superior y lateral de forma convexa están juntas
al diafragma mientras que la cara interna cóncava, donde entra el
hilio, está en íntimo contacto con el estómago, riñón, páncreas y
colon. Su color es púrpura azulado y su tamaño variable, pero en
el adulto normal se lo puede comparar con el de su propio puño
que aproximadamente es: 12,5 cm de largo, 7,5 cm de ancho y
3 cm de espesor. Su peso en el adulto sano varía entre 75g y
100g.
El bazo está cubierto de peritoneo excepto en la zona hiliar y se
mantiene en posición por numerosos ligamentos suspensores de
gran importancia quirúrgica. Los ligamentos son: esplenofrénico,
esplenorrenal y esplenocólico, son normalmente avasculares pero
en casos raros pueden contener grandes vasos.
El ligamento gastroesplénico contiene los vasos cortos o breves.
Todos los ligamentos son en realidad partes del peritoneo parietal
posterior que se refleja sobre la superficie esplénica como perito-
neo visceral.
El pedículo esplénico se encuentra en la porción más interna del
ligamento esplenorrenal y contiene la arteria y vena esplénica. La
arteria nace del tronco celiaco y se dirige transversalmente hacia
la izquierda dando pequeños ramos para el páncreas; cerca del
hilio esplénico proporciona gran número de ramas, incluyendo la
polar superior, gastroepiploica izquierda y las arterias terminales
superior e inferior. Los vasos cortos nacen de la arteria esplénica
terminal o de sus ramas.
La mayor parte del drenaje venoso regresa por la vena esplénica,
que se une a la mesentérica inferior y superior para formar la
porta.. En el 90% de las disecciones, los vasos esplénicos siguen
a lo largo de la superficie posterosuperior del páncreas, en el 5%
están en contacto con la superficie anterosuperior, en el 4% con
la superior anteroinferior y en el 1% oscilaban por detrás y por
debajo del páncreas.
Los nervios del bazo nacen del plexo celiaco y del neumogástrico
derecho y siguen la arteria esplénica y sus ramas. Los linfáticos se
reciben a nivel del hilio y luego siguen con la arteria esplénica para
acabar en los ganglios celiacos; son imperceptibles a simple vista.
Bazo Accesorio.- El bazo accesorio es una hallazgo frecuente. Se-
gún parece, se le descubre tanto más a menudo cuanto con mayor
detalle se explora, las cifras indicadas en la literatura varían entre
20% y 35%. En la mayoría de los casos se encuentra en inmediata
vecindad al hilio esplénico y más raramente en zonas cercanas o
alojadas en el mesenterio, en la celda renal e incluso en la pelvis
menor y en el escroto. Se trata de nódulos con el típico aspecto
del bazo y cuyo volumen varía entre el de un guisante y el de una
ciruela. En general poseen hilio propio y con frecuencia se encuen-
tran entre dos a cuatro bazos accesorios.
La presencia de bazos accesorios tiene importancia clínica en cier-
tas enfermedades hiperesplénicas; algunos de los enfermos de hi-
peresplenismo que no reaccionan a la esplenectomía se atribuye
a la existencia de tejido esplénico accesorio no extirpado en la
operación.
Esplenosis.- La esplenosis es una entidad clínica diferente al bazo
accesorio. Se forma al autotransplantarse tejido esplénico luego
de su ruptura por trauma. Los implantes fluctúan desde 40 a 400g.
y pueden encontrarse muchas veces en antiguas heridas de la pa-
red abdominal. Clínicamente lo importante es diferenciar esas le-
siones de la endometriosis, hemangiomas y metástasis tumorales.
La capacidad que tiene la esplenosis para reemplazar en sus fun-
ciones de defensa al bazo es dudosa y más bien ha sido causante
de obstrucciones intestinales secundarias a adherencias.
Microcirculación.- El bazo está rodeado por una cápsula fibro-
elástica de 12 mm de espesor. De aquí nacen multitud de pro-
longaciones que se subdividen, anastomosan y entrecruzan en su
camino hacia el centro, formando la red trabecular que describió
Malpighi. Rodeado por estas trabéculas se encuentra el parén-
quima esplénico, conformado por tejido linfoide (pulpa blanca)
que funciona como un órgano inmunológico y la “pulpa roja” que
fagocita materia y glóbulos rojos viejos.
Las arterias segmentarias esplénicas se distribuyen por las trabécu-
las de la cápsula formando las arterias trabeculares y ésta a su vez
conforma la arteria central que origina las arteriolas foliculares en
ángulos rectos. Estas penetran en la “pulpa blanca”. Las caracterís-
ticas del flujo de la arteria central permiten que el plasma penetre
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en la arteria folicular y que los elementos formes de la sangre
continúen su camino hasta el final de la arteria central en los
cordones esplénicos que están desprovistos de endotelio vas-
cular, pero tienen una rica red de células reticulares formadas
por macrófagos. Una vez limpia, si cabe el término, la sangre
es forzada a penetrar en los sinusoides venosos y finalmente
a las tributarias de las venas esplénicas.
El paso del glóbulo rojo a través de los cordones resulta difícil
porque tiene que atravesar una serie de células reticuloendo-
teliales y membranas basales provistas de fenestraciones que
actúan como verdaderos filtros para antígenos, bacterias y
células viejas o enfermas. Mientras tanto, el plasma que viaja
con la arteria folicular pasa a la pulpa blanca llevando el antí-
geno soluble a estar en contacto con linfocitos y neutrófilos.
Extraído el antígeno de la circulación, éste es presentado a los
linfocitos, que son capaces de iniciar la respuesta inmune.
FISIOLOGÍA
No se conocen con claridad muchos aspectos del funciona-
miento del bazo. Las funciones que son de interés para el
cirujano son las de filtración, reservorio e inmunitaria.
Función de Filtro.- Por día pasan cerca de 350 litros de san-
gre por el bazo. En el órgano normal, las células lo atraviesan
con rapidez. En la pulpa roja se realiza la fagocitosis de los
eritrocitos envejecidos lesionados o defectuosos, donde son
atacados por los macrófagos y células del reticuloendotelio
para descartarlos. El bazo también parece ser un sitio impor-
tante donde se producen y destruyen plaquetas, es intere-
sante conocer que aproximadamente un 30% del total de
plaquetas se encuentra estacionado en el bazo, manteniendo
un equilibrio constante. Entre otras funciones de filtro está la
remoción de partículas extrañas llamadas en inglés “pitting”.
Esta función la desarrolla al extraer del interior del glóbulo
rojo partículas extrañas sin destruir a las células.
En la vida fetal, el bazo participa activamente en la forma-
ción de todos los elementos figurados de la sangre y puede
reasumir esta función si lo exigen las circunstancias en cual-
quier período ulterior de la vida. En el adulto, esta actividad
se limita a la producción de linfocitos, monocitos y células
plasmáticas.
La destrucción de eritrocitos (hemocatéresis) se hace por el
secuestro de los glóbulos rojos, que luego de 100 días de
circular empiezan a mostrar efectos de vejez y desarrollan
deficiencias enzimáticas que el bazo reconoce, secuestrando
estas células anormales y adhiriéndolas a la pulpa roja para
ponerlas en estrecho contacto con los macrófagos. En el
curso de un día se eliminan cerca de 20 ml de eritrocitos
envejecidos.
El bazo depura también los leucocitos, si bien no se ha po-
dido cuantificar la intervención del bazo en la destrucción
de los neutrófilos en condiciones normales, su acción está
aumentada en algunos estados de hiperesplenismo, lo cual
produce neutropenia.
Función de Reservorio.- No existen pruebas concluyentes
de que el bazo cumpla función de reservorio de eritrocitos,
como existe en los perros. La función de reservorio parece
existir sólo con las plaquetas donde actúa como un regula-
dor, manteniendo un constante equilibrio según los estudios
realizados con Cromo. Cuando se produce esplenomegalia
la proporción de plaquetas es mayor y puede llegar al 80%,
esto explica la trombocitopenia que se observa en aquellos
casos.
Función Inmunológica.- El bazo es origen de IgM4 y de
tufsina, que es una proteína opsónica que estimula las pro-
piedades bactericidas y fagocíticas de los neutrófilos. Tam-
bién el bazo es fuente de properdina, componente vital de
la vía alterna de activación del complemento.
FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGÍA
1)Mantenimiento del control de calidad de los hematíes en
la pulpa roja mediante la eliminación de los eritrocitos enve-
jecidos y defectuosos.
2)Síntesis de anticuerpos en la pulpa blanca.
3)Eliminación de bacterias cubiertas por anticuerpos y de
hematíes cubiertos por anticuerpos procedentes de la circu-
lación.
La función esplénica a la que se dirige la atención quirúrgica
se relaciona con el tejido reticuloendotelial del órgano que
contribuye a eliminar elementos celulares de la sangre circu-
lante. Las células pasan a través del bazo con rapidez, pero
cuando hay esplenomegalia y otros estados patológicos los
patrones de flujo se ponen tortuosos y originan el estanca-
miento de células dentro de los cordones.
El bazo puede eliminar eritrocitos normales y envejecidos,
granulocitos anormales, plaquetas anormales y normales y
desechos celulares ya que al parecer es capaz de diferenciar
entre éstos y los componentes celulares normales.
La acción del bazo que origina la reducción patológica de
elementos circulantes de la sangre se atribuye a tres mecanis-
mos posibles: a) Destrucción esplénica excesiva de elementos
celulares, b) La presencia en el bazo de un anticuerpo que
origina la destrucción de células dentro de la sangre circu-
lante y c) Inhibición esplénica de la médula ósea que causa
insuficiencia en la maduración de las células sanguíneas.
La hiperactividad de la función esplénica que origina la eli-
minación acelerada de cualquiera o del total de los elemen-
tos celulares sanguíneos circulantes con la resultante anemia,
leucopenia o trombocitopenia, solas o combinadas, se deno-
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mina hiperesplenismo.
El Bazo normal del adulto contiene unos 25ml de eritrocitos.
El bazo es capaz de remover remanentes nucleares (cuerpos
de Howell-Jolly ) de los eritrocitos circulantes. El frotis san-
guíneo postesplenectomía se caracteriza por la presencia de
eritrocitos circulantes con cuerpos de Howell Jolly y de Pap-
penheimer como resultado de la pérdida de la función de
expresión del bazo. En el transcurso de un día se elimina casi
20ml. de eritrocitos envejecidos.
El tiempo de vida normal de los eritrocitos en personas es-
plenectomizadas sugiere que el envejecimiento de éstas cé-
lulas es independiente de la presencia del bazo y sucede a
un ritmo casi normal. Una variedad de eritrocitos alterados
por factores intrínsecos (anormalidades de las membranas,
hemoglobina o enzimáticas) y extrínsecos pueden eliminarse
prematuramente en el bazo.
Los neutrófilos se eliminan de la circulación con una vida
media de casi 6 horas. En circunstancias normales las pla-
quetas viven unos 10 días en la circulación. En la esplenome-
galia, el bazo secuestra una proporción mayor de plaquetas
(hasta 80%) y éste fenómeno explica la trombocitopenia.
En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática, el
secuestro y la destrucción de plaquetas sin esplenomegalia
aumentan como consecuencia de la alteración inmunológica
de éstas células. En la púrpura trombocitopénica trombótica
se secuestran plaquetas en el bazo por disminución de la luz
vascular debida a aumento de la colágena subendotelial.
La esplenectomía origina un aumento de plaquetas, que
puede llegar a valores mayores de 1 millón de células /
mm3.
Consideraciones Diagnósticas
Valoración del tamaño: A medida que éste órgano crece
puede detectarse matidez a nivel del sexto espacio intercos-
tal en la línea axilar anterior izquierda, posteriormente es po-
sible palparlo abajo del reborde costal izquierdo, en especial
durante la espiración. Se palpan escotaduras en la superficie
anterointerna que diferencia éste órgano de otras masas ab-
dominales.
El examen radiográfico usual del abdomen suele proporcio-
nar una estimación precisa del tamaño del bazo.
La sonografìa, la tomografía axial computarizada (TAC) y las
imágenes de resonancia magnética (RMI) precisan las anor-
malidades de su tamaño, forma y patología del parénquima,
es decir, quistes, abscesos, y tumores. El gammagrama con
coloide de sulfuro de tecnecio, también define éste órgano.
Valoración de la Función. Puede manifestarse por una re-
ducción del número de eritrocitos, neutrófilos o plaquetas en
sangre periférica. Es posible demostrar con mayor precisión
la disminución de la supervivencia de eritrocitos en pacientes
con anemia hemolítica midiendo la desaparición de la ra-
diactividad sanguínea; con ésta técnica la vida media normal
de los eritrocitos es de unos 30 días, es decir, durante éste
tiempo se encuentran en la circulación la mitad de estas cé-
lulas. Una vida media de 15 días o menor indica un aumento
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RUPTURA DE BAZO
Lesiones esplénicas en las que se altera el parénquima, la cáp-
sula o el riego de éste órgano.
Causas: La ruptura del bazo puede ser ocasionada por trau-
matismos penetrantes transabdominales o transtorácicos no
penetrantes, quirúrgicos y rara vez es un fenómeno espon-
táneo.
Traumatismos Penetrantes. Puede deberse por arma de
fuego o laceraciones por punciones pequeñas debidas a ar-
mas cortopunzantes o proyectiles. La trayectoria de la lesión
penetrante puede ser a través de la pared anterior del ab-
domen, por el flanco o transtóracica y perforar el espacio
pleural, pulmón y diafragma. Los órganos que se lesionan
con mayor frecuencia incluyen: estómago, riñón izquierdo,
páncreas y estructuras vasculares de la raíz del mesenterio.
Traumatismos no Penetrantes. El bazo es el órgano que
se lesiona con mayor frecuencia en traumatismos contusos
de abdomen o de la caja torácica baja. La causa predomi-
nante son los accidentes en automóviles, en las caídas, las
lesiones por resbalones y bicicletas y los producidos durante
deportes de contacto especialmente en los de niños. La rup-
tura esplénica consecutiva a un traumatismo contuso es un
fenómeno aislado solo en 30% de los pacientes. Pueden
lesionarse: tórax, riñón, médula espinal, hígado, pulmón,
estructuras cráneo-cerebrales, intestino delgado, intestino
grueso, páncreas y estómago.
Traumatismos Quirúrgicos. Ocurren en un 2% de pacien-
tes durante operaciones en órganos vecinos y suele deberse
a lesiones por separadores. Esta lesión por lo general puede
repararse, pero quizá se requiera esplenectomía.
Ruptura Espontánea. Es mucho más común en trastornos
hematológicos. La ruptura espontánea o la relacionada con
traumatismos menores es la causa más común de la muerte
de pacientes con mononucleosis infecciosa y después del
paludismo es la segunda causa de ruptura esplénica espon-
tánea. También se ha observado ruptura esplénica en pacien-
tes con sarcoidosis, leucemia aguda y crónica, anemia he-
molítica, esplenomegalia congestiva, policitemia verdadera y
candidiasis con abscesos esplénicos.
PATOLOGÍA
Incluyen laceraciones lineales, desgarros capsulares secunda-
rios a tracción, en adherencias o ligamentos suspensorios,
heridas por punción causadas por objetos penetrantes o cos-
tillas fracturadas, hematomas intraesplénicos, subcapsulares,
arrancamiento del órgano de su pedículo vascular y lacera-
ción de los vasos gástricos cortos dentro del epiplón gas-
troesplénico. Las lesiones esplénicas varían desde desgarros
transversos simples del parénquima hasta grietas transversa-
les del hilio, lesiones longitudinales, hematomas subcapsula-
res o alteración total del órgano y sus vasos.
Se ha elaborado una escala de lesiones que permite valorar
con mayor precisión la conducta terapéutica. Cuadro N.1
CUADRO 1. Escala de lesiones esplénicas.
Clase I Hematoma subcapsular no expansivo
menor del 10% del área de superficie.
Laceración capsular sin hemorragia
con menos de 1cm. de profundidad
de la afección del parénquima.
Clase II Hematoma subcapsular no expansivo
de 10% a 50% del área de superficie.
Hematoma intraparenquimatoso
no expansivo menor de 2cm. de
diámetro.
Desgarro capsular o laceración
del parénquima con hemorragia
de 1 a 3 cm. de profundidad sin
afección de vasos trabeculares.
Clase III Hematoma o intraparenquimatoso
subcapsular
Hematoma subcapsular con hemorra-
gia o hematoma subcapsular mayor
al 50% del área de superficie.
Hematoma intraparenquimatoso
mayor a 2cms. de diámetro.
Laceración del parénquima ma-
yor de 3cm. de profundidad o
que incluye vasos trabeculares.
Clase IV Hematoma intraparenquimatoso roto
con hemorragia activa.
Laceración que incluye vasos seg-
mentarios o hiliares y que produce
desvascularización mayor (mayor
del 25% del volumen esplénico.)
Clase V Bazo destrozado o arrancado por
completo.
Laceración hiliar que desvascu-
lariza la totalidad del bazo.
Tomado de World Journal of Surgery.2001(25);11:1405-
1407
La ruptura esplénica puede ser aguda, tardía u oculta. La
ruptura aguda se presenta por hemorragia intraperitoneal in-
mediata y ocurre casi en 90% de los casos de traumatismos
contusos del bazo. La ruptura tardía con un intervalo de días
o semanas entre la lesión y la hemorragia se observa en 10%
a 15% de los casos de traumatismos contusos. El período de
reposo, que se denomina “Periodo Latente de Baudet” per-
siste menos de 7 días en la mitad de estos enfermos.
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Manifestaciones Clínicas. Los signos y síntomas de trau-
matismos del bazo varían de acuerdo con la gravedad y ra-
pidez de la hemorragia intraabdominal. La mayoría de los
pacientes presentan hipovolemia y casi siempre hay taqui-
cardia, una disminución leve de la presión arterial, dolor ge-
neralizado en abdomen alto. El dolor en el hombro (signo
de Kehr) indica irritación diafragmática, rara vez se detecta
una masa o un área percutible de matidez fija en ésta región
(signo de Ballance).
Estudios Diagnósticos. Si hay una hemorragia mayor
puede reducirse el hematócrito, pero es posible que sus valo-
res al inicio sean normales y ello resalta la mayor importancia
de los hematocrito seriados, con frecuencia cabe anticipar
leucocitos hasta valores mayores de 15.000/mm3.
Las radiografías usuales del abdomen pueden mostrar frac-
turas costales. Las alteraciones más específicas que suelen
encontrarse en radiografías del abdomen incluyen:
A. Diafragma izquierdo inmóvil y elevado.
B. Aumento de la sombra esplénica.
C. Desplazamiento hacia la línea media de la sombra gástrica
con aspecto aserrado de la curvatura mayor por disección de
sangre hacia el epiplón gastroesplénico.
D. Ensanchamiento del espacio entre el ángulo esplénico y el
cojín de grasa preperitoneal.
Un estudio con sonografìa y/o TAC puede definir con preci-
sión la lesión. Ver Fig. #1 Pudiendo realizarse una paracente-
sis abdominal y resultar positiva, en especial en centros que
no disponen de métodos de diagnóstico por imágenes. En
un paciente hemodinámicamente estable la TAC es el pro-
cedimiento de elección. Es posible establecer el diagnóstico
con estudios angiográficos.
Tratamiento.- En laceraciones iatrogénicas que se detec-
tan durante la operación suelen repararse simultáneamente.
Los criterios para operar son: lesiones en otros órganos in-
traabdominales, signos peritoneales crecientes o prueba de
hemorragia continua que incluyen disminución de los valo-
res del hematócrito y necesidad de más transfusiones para
sostén.
En niños y adultos es posible reparar con éxito el bazo en casi
todas las lesiones, las lesiones del hilio y esplénicas extensas
se tratan con mayor seguridad mediante esplenectomía.
La esplenectomía aún es la operación estándar en muchos
casos. El riesgo de una infección postesplenectomía severa
(OPSI -overwhelming post-splenectomy infection), por trau-
matismos severos es del 0.6% en niños y 0.3% en adultos.
La mortalidad quirúrgica en lesiones penetrantes aisladas del
bazo es menor del 1%, la debida a traumatismos contusos
esplénicos aislados varía entre el 5% y 15%, en tanto que
cuando ocurren otras lesiones concomitantes importantes es
entre el 15% y 40%.
Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir vacu-
nas para Haemophilus influenzae (Pneumovax) y en niños
se administra también penicilina hasta los 18 años. En es-
plenectomizados no se reduce la respuesta de anticuerpos a
antígenos polisacáridos pneumocócicos 6A y 19F.
A continuación damos a conocer algoritmos tanto para el
manejo conservador como para el invasivo en el tratamiento
de las injurias esplénicas:
Fig. #1 TAC de Abdomen: Hematoma Esplénico Postraumático
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Algorítmico para el Abordaje y Manejo no operativo de las Injurias esplénicas
Estabilidad hemodinámica
Injurias Intraabdominales que
no Requieren intervención
quirúrgica
Fuga de Contraste
dentro del Bazo
Observación
Angioembolización
Caída del Hematocrito
Éxito Fracaso
CeliotomíaContinuar ObservaciónSin cambios
De la Injuria Empeoramiento Repetir TAC
Algoritmo para el Abordaje y Manejo de Injurias Esplénicas Penetrantes
Injuria Abdominal penetrante
Celiotomía Herida con arma Blanca
Estabilidad hemodinámica
Inestabilidad Hemodinámica
Injurias asociadas múltiples
Bazo Destrozado
Estable
Intentar
Esplenorrafia
Esplenectomía
Autotransplante Esplénico
Injuria Esplénica
Aislada
Observación
TAC
Tomado de Annals of Surgery. 1998(227); 5:708-719.
TAC
Tomado de Annals of Surgery. 1998(227); 5:708-719
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Quistes, Tumores y abscesos
Los quistes del bazo son raros. Los de tipo parasitario suelen
deberse a infección por echinoccoco, en tanto que los no
parasitarios pueden clasificarse como dermoides, epidermoi-
des, epitelial y seudoquistes; éstos últimos ocurren después
de una rotura oculta del bazo. Los quistes parasitarios sin-
tomáticos del bazo se tratan mejor con esplenectomía, los
no parasitarios grandes sintomáticos pueden abrirse amplia-
mente para asegurar la curación permanente, los seudoquis-
tes asintomáticos no necesitan operarse pero deben vigilarse
con ultrasonografía para descartar su expansión importante.
Quistes esplénicos no parasitarios
Los quistes esplénicos de origen no parasitario son un ha-
llazgo infrecuente. Raramente son sintomáticos, aunque
pueden aumentar considerablemente de tamaño, romperse,
producir una hemorragia intraperitoneal o infectarse.
Dentro de este grupo de quistes esplénicos no parasitarios
destacan los de origen epitelial en los cuales la pared interna
está formada por un epitelio estratificado con una diferen-
ciación mixta, escamosa y columnar. (Ver cuadro N.2). Las
manifestaciones clínicas de este tipo de lesiones son atípicas
y muy variables, y en general poco frecuentes, su forma de
presentación clínica oscila desde ser un hallazgo incidental
en el curso de otras exploraciones a producir esplenomegalia
(sobre todo en niños) e incluso pueden debutar en forma
aguda por rotura, hemorragia o infección. El diagnóstico se
basa en técnicas de imagen como la ecografía o TAC. Ver
Fig. #2.
Recientemente se han descrito varios casos de quistes es-
plénicos no parasitarios con elevada concentración sérica
de CA 19.9. Se cree que la presencia de epitelio escamoso
condiciona en algunos casos la producción de elevadas con-
centraciones de CA 19.9, lo que demuestra por la elevada
inmunereactividad de las células epiteliales a este marcador;
se ha logrado encontrar valores incluso de 320 U/ml o más,
siendo el valor normal menos de 37U/ml.
Cuadro N.2
Clasificación de los quistes esplénicos no parasita-
rios
1. Congénitos
-Con alineamiento celular epitelial epidermoide, mesotelial
o transicional.
-Con características de apariencia grosera (trabeculación
interior) a pesar del alineamiento celular demostrable
2. Neoplásico
-De origen endotelial
-Linfangioma
-Hemangioma
-Tumor metastático o primario enquistado
3. Traumático.
-Quiste en el cual hay una clara evidencia de la configu-
ración esplénica normal, seguido de una apariencia quística
después de un trauma documentado, usualmente de un he-
matoma subcapsular sin resolver.
4. Degenerativo
-Infarto esplénico enquistado
Tomado del Journal of the American College of Surgeons.
(2002).194; 3:306-313
La actitud terapéutica tradicional ha sido ha sido la esplenec-
tomía total, considerando que la resección incompleta de
la lesión conlleva a un elevado número de recidivas. Trabajos
recientes han presentado tratamientos más conservadores
que van desde el drenaje percutáneo hasta la esplenectomía
parcial pasando por la descapsulación parcial del quiste, con
resultados muy contradictorios.
Fig. #2 TAC de Abdomen: Quiste Esplénico
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Abscesos
Los abscesos esplénicos primarios son mucho más frecuentes
en las zonas tropicales, donde suelen relacionarse con trom-
bosis de los vasos esplénicos. Se han observado cada vez con
mayor frecuencia abscesos esplénicos piógenos en toxicóma-
nos de drogas intravenosas. Las manifestaciones clínicas in-
cluyen fiebre, escalofrío, esplenomegalia e hipersensibilidad
en cuadrante superior izquierdo. El absceso esplénico es una
causa poco común de sepsis abdominal.
El diagnóstico puede establecerse por ultrasonido o TAC. La
operación de elección es la esplenectomía. Ver fig. # 3
Fig. # 3 A. TAC de Abdomen: Absceso esplénico
B. Absceso esplénico. Macroscopia
ESPLENECTOMIA
La esplenectomía ha sido ampliada para pacientes con tras-
tornos hematológicos que presentan esplenomegalia. Ver
fig. #4
Los pacientes con linfoma maligno y leucemia pueden presen-
tar crioglobulinemia y en consecuencia la sangre debe admi-
nistrase a temperatura ambiente. En enfermos con talasemia
y particularmente anemia hemolítica adquirida puede dificul-
tarse la tipificación y la prueba de compatibilidad cruzada, y
es necesario destinar el tiempo suficiente en el preoperatorio
para acumular la sangre que quizás se requiera durante la
intervención quirúrgica. En pacientes con trombocitopenia
inmunitaria no se administran en el preoperatorio plaquetas
aglomeradas ya que se destruyen con rapidez en el bazo.
Después de la intubación endotraqueal se inserta una sonda
nasogástrica para descomprimir el estómago y facilitar el tra-
tamiento de las venas gástricas cortas.
Técnica.- Aunque se prefiere una incisión en la línea media
para exponer un bazo roto, en la resección electiva puede
utilizarse la incisión subcostal izquierda. Al inicio se diseca
el bazo cortando las inserciones ligamentosas que son avas-
culares pero pueden incluir vasos grandes en pacientes con
hiperesplenismo secundario y metaplasia mieloide. A conti-
nuación se coloca una doble ligadura en los vasos gástricos
cortos y se cortan teniendo cuidado de no traumatizar el es-
tómago.
Se diseca el hilio esplénico, se ligan y cortan individualmente
la arteria y vena esplénica. En casos de hiperesplenismo y
esplenomegalia se ha utilizado la técnica en que al inicio se
liga la arteria esplénica que se expone a través del epiplón
gastroesplénico.
Siempre que se hace una esplenectomía por un trastorno
hematológico, es necesario buscar cuidadosamente ba-
Fig. #4: Esplenomegalia y Esplenectomía
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zos accesorios. El lecho esplénico no se drena de manera
sistemática, pero si se utilizan drenes en pacientes con
metaplasia mieloide cuando hay alguna duda de hemorra-
gia capilar continua por las venas colaterales distendidas.
Esplenectomía Parcial. Puede aplicarse en particular a
niños con Enfermedad de Gaucher tipo 1 para reducir al mí-
nimo el riego de sepsis postesplenectomía. Después de cor-
tar las inserciones ligamentosas para mover por completo el
órgano, se ligan y cortan los vasos del hilio que riegan el seg-
mento por extirpar. La demarcación del segmento desvas-
cularizado define la línea de transección, debe conservarse
cuando menos 30% del bazo. La hemorragia en la superficie
cruenta se controla por cauterización, con argón o goma de
fibrina. Puede utilizarse epiplón para recubrir la superficie
cruenta restante.
Esplenorrafia. Quizá se requiera la compresión digital del
pedículo para controlar una hemorragia externa. Deben cor-
tarse las inserciones ligamentosas y disecar en su totalidad
el bazo a fin de estimar lo apropiado de la esplenorrafia. Las
laceraciones más pequeñas pueden tratarse con suturas del
parénquima anudadas sobre epiplón para permitir tapona-
miento. Se han taponado lesiones extensas del parénquima
envolviendo el bazo con epiplón o mediante material de pró-
tesis para encerrarlo y proporcionar presión.
Evolución Postoperatoria y complicaciones.
En casi todos los pacientes se encuentran cuerpos de Howell-
Jolly y son comunes los siderocitos. Por lo general se observa
leucocitosis y aumento de la cifra de plaquetas. En pacientes
con trombocitopenia notable a menudo la cuenta de plaque-
tas se normaliza en el transcurso de los días, pero es posible
que no se alcancen los valores máximos hasta dos semanas
después. Los leucocitos suelen aumentar el primer día y pue-
den permanecer elevados varios meses.
La complicación más frecuente es la atelectasia pulmonar
del lóbulo inferior izquierdo. Otras complicaciones incluyen
hematomas, abscesos subfrénicos y lesión del páncreas que
origina fístula o pancreatitis.
La esplenectomía causa diversos defectos inmunológicos que
incluyen una respuesta deficiente a la inmunización intrave-
nosa con antígenos particulados, deficiencia de péptidos
que promueven la fagocitosis.
Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir profi-
laxis con vacuna contra neumococos y H. influenzae. La
vacunación es mas adecuada unos 10 días antes de la esple-
nectomía electiva y en el preoperatorio en enfermos trau-
matizados. Todos los niños esplenectomizados deben recibir
penicilina hasta los 18 años.
Esplenectomía por vía laparoscópica
La Esplenectomía por vía laparoscópica puede resultar una
alternativa más segura para realizar la esplenectomía. Fue in-
troducida para el tratamiento de enfermedades hematológi-
cas benignas en 1992. Inicialmente fue utilizada para el trata-
miento y diagnóstico de enfermedades esplénicas malignas.
Actualmente la morbilidad es mínima en relación a la cirugía
abierta, la esplenectomía Laparoscópica está seleccionada
para ciertos desordenes hematológicos, siendo considerada
en éstos casos la técnica de elección.
Indicaciones. Las indicaciones son similares a la de la
cirugía abierta excluyendo: trauma, algunas malignidades y
contraindicaciones específicas que describiremos posterior-
mente. Las indicaciones para laparoscopía son:
Desordenes autoinmunes
P.T.I.
Púrpura Trombocitopénica relacionada con HIV
Púrpura Trombocitopénica relacionada con LES
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Anemias Hemolíticas Autoinmunes
Anemias Hemolíticas Hereditarias
Esferocitosis
Eliptocitosis
Malignidades hemolíticas
Enfermedad de Hodgkin
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones absolutas para la laparoscopia inclu-
yen: enfermedad cardiopulmonar severa y cirrosis con hiper-
tensión pulmonar. El riesgo de sangrado durante la cirugía
causado por várices de vasos gástricos cortos y coagulopatías
asociadas con enfermedad hepática.
Una cirugía abdominal previa es una contraindicación rela-
tiva. La obesidad no es una contraindicación, por el contra-
rio, se ha encontrado pacientes obesos que se han sometido
a cirugías abiertas y requieren de una técnica Laparoscópica
extra.
Evaluación Preoperatoria.
La TAC abdominal rutinaria para evaluar la talla esplénica y
detectar bazos accesorios se está abandonando porque no
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contribuyen en mucho a predecir algún tipo de riesgo. La US
solamente se utiliza para identificar colelitiasis en pacientes
con anemia hemolítica.
La embolización de la arteria esplénica se ha usado en bazos
grandes para evitar la pérdida de sangre y tiempo operatorio.
Otros utilizan la embolización selectivamente en pacientes
con esplenomegalia, obesos, con abscesos e infección con
HIV. Este método lleva a complicaciones significativas inclu-
yendo dolor prequirúrgico severo.
La preparación médica preoperatoria de pacientes con PTI
incluye generalmente la administración de esteroides e inmu-
noglobulinas por vía intravenosa. La transfusión de plaquetas
queda reservada para menos de 10.000 /cc.
Aquellos pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes
pueden presentar crisis hemolíticas severas y requerir trans-
fusiones sanguíneas preoperatorias. En algunas ocasiones los
pacientes deben recibir vacunas contra haemophilus influen-
zae y neumococos dos semanas antes de la cirugía.
Técnica.
Después de la inducción de anestesia general e intubación
endotraqueal, el paciente es colocado en posición decúbito
lateral derecho a 60°, el brazo izquierdo debe ser levantado
y las piernas deben estar juntas. El cirujano está parado en
el lado derecho del paciente, el primer asistente debe estar
colocado en el lado izquierdo del paciente. El paciente es
colocado en posición inversa de Trendelemburg a 15° para
que el bazo cuelgue por sus conexiones diafragmáticas.
La colocación del primer trócar (para el telescopio) se elige
cuidadosamente ya que la inserción baja de éste trocar nos
permite una visión directa de la disección. Si la distancia en-
tre el ombligo y el margen costal izquierdo excede el ancho
de la mano éste trocar se mueve hacía arriba (margen costal
izquierdo), los dos siguientes trócares se colocan alrededor
del primero en forma triangular a un ángulo de 90°, el cuarto
trócar es colocado en la línea axilar anterior debajo del mar-
gen costal izquierdo y es reservado para los instrumentos del
primer asistente. Un quinto trócar subxifoideo se puede agre-
gar para provocar la contracción de un bazo agrandado o un
lóbulo hepático prominente o si ocurre alguna hemorragia.
Si se planea una colecistectomía en pacientes con anemia
hemolítica se colocan dos trócares debajo del margen costal
derecho.
La exploración abdominal se hace cuidadosamente y se la
realiza antes de la disección para evitar obscurecer el campo
quirúrgico con sangre o irrigantes. La disección se realiza en
cinco etapas 1) División de los vasos gástricos cortos; 2) Di-
visión del ligamento esplenocólico; 3) Ligadura de los vasos
inferiores polares; 4) Control hiliar; y, 5) División de las co-
nexiones frénicas del bazo. Al desvascularizar el bazo, éste
cambia de color marrón a azul. Una vez que se haya contro-
lado el hilio, los vasos gástricos restantes en la parte superior
del bazo y las conexiones frénicas ligamentosas sean dividi-
das, se ha completado la movilización esplénica.
El espécimen se da vuelta sobre su superficie convexa, se re-
tira el acceso lateral izquierdo y un bolso resistente se intro-
duce por éste lado, luego se coloca al paciente en una leve
posición de Trendelemburg para facilitar la introducción del
bazo en la canasta mientras el ayudante agarra el tejido co-
nectivo fino hiliar. El bazo se saca por el mismo sitio del tro-
car supraumbilical, éste es fragmentado y retirado pero si el
patólogo requiere el espécimen intacto se agranda la incisión
umbilical (usualmente 5 a 7 cm.) para evitar que el bazo sea
rasgado. Esta manipulación debe ser realizada con precau-
ción para evitar el derramamiento de fragmentos esplénicos
entre el saco y la incisión umbilical, los drenes se colocan se-
lectivamente si el cirujano cree que la cola pancreática pudo
haber sido dañada. Finalmente, las fascias de entradas de los
trócares son cerradas.
11
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS QUE RE-QUIEREN ESPLENECTOMÍA
En 1887, Spencer y Wells practicaron una esplenectomía te-
rapéutica en un paciente que padecía lo que posteriormente
se comprobó era una esferocitosis hereditaria. Desde enton-
ces y como consecuencia del conocimiento de la fisiología y
fisiopatología del bazo, la aplicación de la esplenectomía se
ha ampliado para trastornos hematológicos.
Anemias Hemolíticas
Incluye una gama amplia de trastornos con destrucción ace-
lerada de eritrocitos maduros. Las anemias congénitas se
deben a una anormalidad intrínseca de los eritrocitos y las
adquiridas se relacionan con un factor extracorpuscular que
actúa en células intrínsecamente normales. En ambas es
posible demostrar la disminución de la supervivencia de los
eritrocitos midiendo la desaparición de eritrocitos radioac-
tivos del paciente (marcados con Cr) y la acción del bazo
al determinar las captaciones relativas de esta radioactividad
por este órgano.
Esferocitosis Hereditaria
Se transmite con carácter autosómico dominante y es la más
común de las anemias hemolíticas familiares sintomáticas. La
anormalidad fundamental se debe a una membrana eritrocí-
tica defectuosa que origina que la célula sea más pequeña
de lo normal, extraordinariamente gruesa y casi esférica. El
efecto de bazo en este trastorno se relaciona con incapacidad
de las células esferocíticas para pasar a través de su pulpa.
Las células del bazo son más susceptibles a su atrapamiento
y desintegración durante cada paso sucesivo, hasta que se
destruya la célula.
Las características clínicas de la enfermedad son anemia, re-
ticulocitosis, ictericia y esplenomegalia. Pueden presentarse
incrementos periódicos y súbitos de la intensidad de la ane-
mia y la ictericia; rara vez se ha observado crisis mortales. En
30% a 60% de los pacientes se ha presentado colelitiasis, las
úlceras en las piernas son raras.
El diagnóstico por frotis de sangre periférica muestra más del
60% de eritrocitos en forma de esferocitos con diámetro me-
dio y grosor menor del normal; el aumento de la fragilidad
osmótica de los eritrocitos confirma el diagnóstico.
El tratamiento de la esferocitosis hereditaria es una esplenec-
tomía. La operación suele postergarse hasta los 4 años de
edad. Las úlceras rebeldes en las piernas que se relacionan
con la esferocitosis hereditaria indican una esplenectomía
temprana porque solo cicatrizan cuando se extirpa el bazo.
Después de la esplenectomía, los eritrocitos adquieren un
período de vida normal y la ictericia desaparece. Si se en-
cuentran cálculos en vesícula biliar se extirpan en la misma
operación.
Eliptocitosis Hereditaria
La ovalocitosis y estomatocitosis suelen presentarse como
caracteres inocuos pero en ocasiones cuando estas formas
constituyen el 50% al 90% de eritrocitos es posible que ocu-
rran manifestaciones clínicas de la esferocitosis hereditaria.
En todos los pacientes sintomáticos está indicada una es-
plenectomía. La hemólisis disminuye y la anemia se corrige
aunque la anormalidad morfológica de los eritrocitos no se
modifica.
Anemia Hereditaria por Fosfatidilcolina Elevada en
los Eritrocitos
La anemia empeora y la hemólisis no se modifica cuando se
hace una esplenectomía en pacientes con este trastorno.
Anemia Hemolítica Hereditaria con Deficiencia Enzi-
mática
Se incluyen: a) deficiencia de enzima en la vía glucolítica
anaerobia de las cuales el prototipo es deficiencia de piru-
vato-cinasa (PK); y b) deficiencia de enzima en la vía del mo-
nofosfato de hexosa cuyo prototipo es la glucosa-6 fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD). Estas deficiencias tornan las célu-
las susceptibles a mayor hemólisis. La esplenomegalia es más
frecuente en la de PK.
Cuando hay anemia importante está indicado administrar
transfusiones sanguíneas y la supervivencia de las células
transfundidas es normal. En casos graves de deficiencia de
PK quizás valga la pena realizar una esplenectomía. En pa-
cientes con deficiencia de G-6-PD no está indicada una es-
plenectomía.
Talasemia
Anemia mediterránea, se transmite con carácter dominante
y depende principalmente de un defecto en la síntesis de
hemoglobina. El desarrollo de precipitados intracelulares
(cuerpos de Heinz) contribuye a la destrucción prematura
de eritrocitos. La enfermedad se clasifica en tipos alfa, beta
y gamma según el defecto específico en el índice de síntesis
de la cadena péptida.
La talasemia ocurre con 2 cuadros importantes de gravedad:
talasemia homocigota (talasemia mayor), un trastorno grave
en el cual el niño afectado recibe un gen de talasemia de
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cada padre; y talasemia heterocigota (talasemia menor), tras-
torno leve en el cual el niño afectado recibe el gen de solo
un padre.
En la talasemia menor siempre está aumentada la Hb-A2 y en
la mitad de los pacientes hay un incremento leve de Hb-F. En
los dos tipos de talasemia, las células con deficiencia de he-
moglobina son pequeñas, delgadas y deformes. Las células
parecen descoloridas y tienen una resistencia características
a la lisis osmótica.
Las manifestaciones clínicas de la talasemia mayor suelen
ocurrir en el primer periodo de vida y consisten en palidez,
retraso del crecimiento corporal y crecimiento de la cabeza,
es posible observar úlceras rebeldes en las piernas y es más
común que hayan infecciones recurrentes y en un porcentaje
mínimo se han observado cálculos biliares. La mayoría de los
pacientes con talasemia menor tienen una vida normal, pero
en algunos se observa una expresión mas grave de la en-
fermedad (Talasemia Intermedia) y suelen presentar anemia
leve, ictericia crónica ligera y esplenomegalia moderada.
El diagnóstico de talasemia mayor se establece por un frotis
que muestra anemia hipocrómica, microcitica, con eritroci-
tos notablemente deformados de diversos tamaños y forma,
los reticulocitos y leucocitos están elevados. La característica
distintiva es la persistencia de una reducción de Hb-A que
se demuestra mediante el estudio de desnaturalización de
álcalis.
Solo se tratan los pacientes sintomáticos, suelen requerirse
transfusiones a intervalos regulares, pero como la mayoría de
estos enfermos se ajusta a valores bajos de hemoglobina, las
transfusiones tienen como fin conservar su valor en 10g/dl.
Aunque la esplenectomía no influye en el trastorno hemato-
lógico básico puede reducir el proceso hemolítico y las nece-
sidades de transfusiones.
Enfermedad Drepanocítica.
También llamada anemia de células falciformes. Es una ane-
mia hemolítica hereditaria que se observa de preferencia en
personas de raza negra y se caracteriza por la presencia de
eritrocitos en forma de hoz y media luna. En ésta hemoglo-
binopatía se ha sustituido Hb-A normal por una forma anor-
mal, también suele estar elevada la Hb-F.
Los drepanocitos en si contribuyen a un aumento de la visco-
sidad sanguínea y la estasis circulatoria y por tanto establece
un circulo vicioso. La principal consecuencia de éste estan-
camiento es la trombosis que origina isquemia, necrosis y
fibrosis de los órganos.
Al inicio de la evolución de la enfermedad hay esplenome-
galia pero después de intervalos variables en la mayoría de
los pacientes el bazo sufre infartos y contracción notable con
autoesplenectomía final.
El diagnóstico se establece por la presencia de anemia,
drepanocitos característicos en el frotis, electroforesis de la
hemoglobina con 80% o mas de Hb-S y la presencia del ca-
rácter en ambos padres, leucocitos y plaquetas suelen estar
elevadas. Puede presentarse aumento moderado de la bilirru-
bina sérica y es frecuente que haya colelitiasis.
El cianato sódico evitará la cristalización falciforme de Hb-S.
Quizá se requieran transfusiones para conservar valores de
hemoglobina adecuados. Cuando se presenta un absceso
esplénico, quizá sea necesario abrir y drenar su cavidad den-
tro del parénquima ya que no es posible extirparlo por la
inflamación y los procesos adherentes notables. En los pocos
pacientes en quienes es posible demostrar el secuestro esplé-
nico agudo de eritrocitos puede ser muy útil una esplenecto-
mía aunque la operación no afecta al proceso falciforme.
Anemia Hemolítica Autoinmunitaria Idiopática.
Es un trastorno en el cual disminuye el período de vida de
un eritrocito posiblemente normal cuando se expone a un
mecanismo hemolítico endógeno, la causa al parecer es un
proceso autoinmunitario, ya que en éstos enfermos se ha
definido anticuerpos que reaccionan con los eritrocitos nor-
males del paciente. Se han descrito anticuerpo “calientes” y
“fríos”. Algunos calientes tienen especialidad Rh. Casi todos
éstos anticuerpos son hemolisinas. Se piensa que el sistema
reticuloendotelial atrapa y destruye las células alteradas in-
munologicamente.
Aunque la anemia hemolítica autoinmunitaria se pueden en-
contrar a cualquier edad es más usual después de los 50 años
y dos veces más común en mujeres.
Con frecuencia hay ictericia leve. En la mitad de los pacientes
está crecido el bazo y en una cuarta parte de los pacientes se
encuentran cálculos biliares. El grado de anemia es variable
y en casos graves se ha observado hemoglobinuria y necrosis
tubular.
En algunos casos el trastorno tiende a seguir una evolución
aguda de desaparición espontánea y no requiere tratamiento.
Si la anemia se torna grave quizá se necesite corticosteroides
o transfusiones sanguíneas.
En la anemia hemolítica inmunitaria con anticuerpos “calien-
tes” debe pensarse en una esplenectomía si:
1) No han sido eficaces los esteroides.
2) Se requieren dosis excesiva de éstos fármacos.
3) Hay manifestaciones de toxicidad por éstos medicamen-
tos.
4) Está contraindicado administrar corticosteroides por otras
13
razones.
Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI).
La PTI es un trastorno que se debe a la destrucción de pla-
quetas que se exponen a factores IgG antiplaquetarios circu-
lantes originados en el bazo, el cual también es el principal
sitio del secuestro de plaquetas sensibilizadas.
Es más frecuente en mujeres. Los signos más comunes son
petequias, equimosis o ambos. Estos signos se acompañan
de hemorragias gingivales, vaginales, gastrointestinales y he-
maturia. La frecuencia de hemorragia en el SNC varía entre
el 1% a 2% y suele ocurrir al inicio de la enfermedad. El bazo
rara vez se palpa y su crecimiento debe hacer pensar en otra
enfermedad que origina trombocitopenia.
Los datos de laboratorio muestran cifras de plaquetas por
lo general menor de 50000/ cc y en ocasiones casi a cero,
tiempo de sangría prolongado, tiempo de coagulación nor-
mal, no suele haber anemia ni leucopenia importantes. El
examen de la médula ósea muestra cifras de megacariocitos
normales o elevadas con incremento relativo de las formas
pequeñas.
El tratamiento de pacientes con PTI incluye un periodo inicial
de terapéutica con esteroides de 6 semanas a 2 meses. Si el
paciente no responde con un aumento de la cifra de plaque-
tas se hace esplenectomía; es necesario tener a disposición
plaquetas aglomeradas para la intervención quirúrgica pero
no deben administrarse antes de la misma. Estudios recientes
han demostrado que los resultados a largo plazo en pacien-
tes con PTI son semejantes, tanto con la esplenectomía lapa-
roscópica como la abierta.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica.
Es una enfermedad de arteriolas o capilares, no se ha defi-
nido la causa pero se ha sugerido mecanismos inmunitarios.
Las características clínicas consisten en fiebre, púrpura, ane-
mia hemolítica, manifestaciones neurológicas y signos de
afección renal. Los datos de laboratorios incluyen anemia
con reticulocitosis, trombocitopenia, leucocitosis y en oca-
siones bilirrubina sérica elevada, proteinuria, hematuria, y
cilindruria. El frotis de sangre periférica muestra eritrocitos
pleomorfos, normocrómicos, fragmentados y deformados.
El grado de trombocitopenia varía durante la evolución de
la enfermedad. La médula ósea puede mostrar hiperplasia
eritroide y nucleoide con una cifra normal o mayor de me-
gacariocitos.
El tratamiento exitoso es con esplenectomía y corticoterapia
combinada. Algunos pacientes requieren plasmaféresis des-
pués de la esplenectomía.
Hiperesplenismo Secundario.
El hiperesplenismo no es una indicación en si para la esple-
nectomía en un paciente con hipertensión portal. La indica-
ción más común para cirugía son los pacientes con várices
esófago gástricas con hemorragias acompañadas de trombo-
citopenia secundaria importante.
Por lo general, la trombocitopenia mejora con una deriva-
ción portocava. No debe hacerse esplenectomía sola en pa-
cientes con hipertensión portal elevada e hiperesplenismo
secundario ya que no tiene efecto prolongado en la presión
portal elevada. En las circunstancias raras en que se requiera
esplenectomía por hiperesplenismo grave debe combinarse
con una derivación esplenorrenal para descomprimir la cir-
culación portal.
Trastornos Mieloproliferativos.
La metaplasia mieloide es un proceso panproliferativo que se
manifiesta por aumento de la proliferación de tejido conjun-
tivo de la médula ósea, hígado, bazo y ganglios linfáticos,
además hay proliferación simultánea de elementos hemato-
poyéticos en hígado, bazo y huesos largo. La afección se re-
laciona estrechamente con policitemia verdadera, leucemia,
mielógena y trombocitosis idiopática.
Las manifestaciones clínicas suelen presentarse en adultos
de edad madura y avanzada. Los síntomas de presentación,
por lo general, se relaciona con anemia y esplenomegalia
creciente. Los que dependen del bazo incluyen dolor inter-
mitente de infarto esplénico, molestia general en abdomen
y sensación de plenitud después de las comidas. Otros sín-
tomas son hemorragias espontáneas, infección secundaria,
dolor óseo, prurito, hipermetabolismo y complicaciones re-
lacionadas con la hiperuricemia. Las alteraciones físicas más
comunes son palidez y esplenomegalia.
La alteración esencial de laboratorio en la metaplasia mie-
loide en el frotis de sangre periférica se observan eritrocitos
inmaduros, fragmentados en formas de lágrimas alargadas.
Hay anemia normocrómica, leucocitos menor de 5000/
mm3. Las plaquetas suelen estar crecidas, por lo general,
la fosfatasa alcalina leucocitica es alta y suele haber hiperu-
ricemia. Las radiografías óseas muestran un aumento de la
densidad en casi la mitad de los enfermos, en particular hay
grados variables de restitución de la médula ósea por tejido
fibroso combinado con pequeños focos de megacariocitos,
eritropóyesis y células mieloides.
El tratamiento suele dirigirse a la anemia y la esplenomegalia.
Los agentes alquilantes pueden ser eficaces para reducir el
tamaño del bazo. El fármaco alquilante que se utiliza con ma-
yor frecuencia es el busulfán, pero también puede utilizarse
ciclofosfamida en pacientes trombocitopénicos ya que es
menos probable que suprima la producción de plaquetas.
14
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La esplenectomía está indicada para controlar la anemia, la
trombocitopenia y los síntomas atribuibles a la esplenome-
galia.
ENFERMEDADES DIVERSAS
Síndrome de Felty
Se caracteriza por artritis reumatoide, esplenomegalia y neu-
tropenia. En algunos casos se ha observado anemia, trombo-
citopenia o ambas pero en forma leve y es común que haya
aclorhidria gástrica.
Se ha utilizado corticosteroides y esplenectomía para con-
trolar la neutropenia a fin de reducir la susceptibilidad a in-
fecciones. Aunque puede persistir una neutropenia relativa
después de la esplenectomía la respuesta neutrofílica a in-
fecciones se normaliza. La evolución clínica de la artritis rara
vez se altera.
Sarcoidosis.
Esta enfermedad afecta a adultos jóvenes. Puede haber tos y
disnea por afección pulmonar o mediastínica. Cerca del 50%
de los pacientes presentan lesionas cutáneas y es frecuente
una linfadenopatía generalizada, en un 25% hay hepatoes-
plenomegalia.
Debe pensarse en una esplenectomía en pacientes con es-
plenomegalia que presentan las complicaciones de hiperes-
plenismo ya que después de la operación la anormalidad
hematológica se corrige de manera uniforme.
Enfermedad de Gaucher.
Es un trastorno familiar que se caracteriza por el almacena-
miento o retención anormales de cerebrósidos glucolípidos
en células reticuloendoteliales. La proliferación y crecimiento
de éstas células produce crecimiento del bazo, hígado, gan-
glios linfáticos. La enfermedad suele diagnosticarse en la ni-
ñez, pero es posible que se manifieste en la vida adulta.
La única manifestación clínica puede ser esplenomegalia y
en menor grado hepatomegalia, casi en un 50% a 70% de
los casos hay pigmentación pardo amarillenta en la cabeza y
las extremidades. En casos prolongados pueden presentarse
dolor óseo y fracturas patológicas.
Casi siempre hay trombocitopenia y anemia normocítica mo-
derada a grave y con frecuencia leucopenia leve. En enfer-
mos con hiperesplenismo, la esplenectomía casi siempre ha
sido útil para corregir el trastorno hematológico pero no se
ha comprobado que influyan en la evolución de la enferme-
dad básica.
La esplenectomía parcial por esplenomegalia en hiperesple-
nismo sintomático se ha practicado en niños para evitar in-
fecciones siderantes posesplenectomía.
Porfiria Eritropoyética
Es un trastorno hereditario que se transmite con carácter re-
cesivo y se caracteriza por el depósito excesivo de porfirinas
en los tejidos. En la piel causa fotosensibilización intensa y
dermatitis ampollar grave, la destrucción prematura de eri-
trocitos en el bazo contribuye a la anemia grave. Después
de la esplenectomía, hay una mejoría notable de la anemia y
disminución de las concentraciones de porfirinas en eritroci-
tos, médula ósea y orina.
OTRAS LESIONES
Bazo Ectópico.
Su frecuencia es rara y se atribuye al alargamiento de los li-
gamentos esplénicos que originan gran movilidad de éste
órgano de manera que el tamaño puede palparse en el ab-
domen bajo o en la pelvis.
A fin de conservar el órgano y evitar una torsión aguda está
indicada una esplenopexia, en la que se envuelve al bazo en
una malla de dexon y se fija al diafragma y al retroperitoneo
en su posición normal.
15
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