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comparando D1 frente a D2, demostró significativamente una mejor supervivencia general (OS) después de la disección D2 en pacientes asiáticos.6 Más tarde, Hundahl et al., tanto en el INT-0116 como en los estudios holandeses, informaron que la disección nodal insuficiente reduce la OS de pacientes con cáncer gástrico.7,8

Margen quirúrgico seguro

De acuerdo con las recientes directrices japonesas de trata-miento del cáncer gástrico de la Asociación Japonesa de Cán-cer Gástrico (JGCA, por sus siglas en inglés),9 se recomienda al menos un margen proximal de 3 cm, para T2 o tumores más profundos con un patrón de crecimiento expansivo y de 5 cm, aquellos con patrón de crecimiento infiltrante. Cuando no se pueden aplicar estas reglas, se recomienda un examen de sección congelada, del margen de resección (en casos tales como aquellos con invasión del esófago). Para los tumores T1, se debe obtener un margen bruto de resección de 2 cm. Sin embargo, los bordes tumorales de tumores T1, a menudo son poco claros; las biopsias paso a paso, con frecuencia, son apro-piadas antes de la operación.

Gastrectomía asistida por laparoscopia para cáncer gástrico

En Japón, muchos cirujanos están realizando gastrectomía asistida por laparoscopia (LAG, por sus siglas en inglés) para los tumores en estado I, aunque una LAG es considerada como un tratamiento experimental incluso para lesiones de estado I en las directrices. Por el momento, no hay evidencia que de-muestre la equivalencia de supervivencia a largo plazo con este procedimiento. Hay dos ensayos aleatorios controla dos (RCT, por sus siglas en inglés), grandes que comparan la LAG vs. gas-trectomía abierta para los tumores en estado I. Se espera que el RCT coreano (estudio KLASS) inscriba a 1 400 pacientes y que el estudio Japan Clinical Oncology Group (Grupo de

CIRUGÍA CURATIVA PARA CÁNCER GÁSTRICO

Antecedentes teóricos

La disección de los nódulos linfáticos regionales había sido motivo de controversia hasta hace poco, pero una acumula-ción de evidencia nos ha llevado a concluir que la disección D2 debe ser la cirugía estándar para el cáncer gástrico avan-zado potencialmente curable en casi todo el mundo, inclu-yendo Europa. Los detalles de estos estudios están incluidos en el Capítulo 22. Vale la pena subrayar la importancia de la calidad del tratamiento quirúrgico en los ensayos clínicos. Los tres ensayos iniciales: África del Sur, Hong Kong y el del Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus siglas en inglés),1–3— tuvieron problemas con la calidad de la cirugía. Los dos primeros ensayos eran estudios institucionales indi-viduales y, aunque la mortalidad hospitalaria no fue alta, los datos de supervivencia fueron pobres. En el estudio MRC, no había control de calidad serio para la cirugía D2 y ambos resultados, de mortalidad hospitalaria y supervivencia por la rama D2, eran pobres. En el estudio holandés, su esfuerzo de calidad dio mejores resultados que en el estudio MRC, pero la mortalidad hospitalaria fue de casi el 10% después de la disección D2.4 En cuanto a la supervivencia global a largo plazo, la disección D2 fue mejor que la D1, aunque no sistemáticamente significativa. En el seguimiento de 15 años, demostraron significativamente mejor control local y supervivencia global (OS, por sus siglas en inglés) específica para la enfermedad.5 Estos resultados no son pruebas claras, pero sugieren fuertemente el beneficio de la disección D2 en una población occidental. Incluso en el estudio holandés, la mayoría de los cirujanos participantes, contaban con una experiencia bastante limitada con la cirugía D2 antes del estu-dio y tenían volúmenes de hospital bastante bajos durante todo el estudio. Podríamos sugerir que la calidad de la cirugía y de la atención postoperatoria no fue suficiente. Por tanto, todo el metaanálisis comparando la resección D2 y D1 no es confiable. El estudio taiwanés, un solo estudio institucional

PERSPECTIVA SOBRE EL CÁNCER GÁSTRICOMitsuru Sasako • Hisashi Shinohara

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490 Parte IV Estómago y duodeno

Oncología Clínica de Japón) (0912 JCOG) inscriba 920 pa-cientes. En muchos aspectos, la LAG tiene limitaciones: falta de sensación táctil, dificultad o imposibilidad de separar am-pliamente las membranas, (lo cual es esencial para la disección D2 adecuada; una técnica de reconstrucción comprometida y una variación mucho mayor en la habilidad quirúrgica. El cáncer gástrico tiene una alta incidencia de recidiva peritoneal y con la frecuente aparición de depósitos tumorales en el tejido graso que rodea el órgano y la preservación de los vasos du-rante la linfadenectomía, el riesgo de aumentar la recurrencia utilizando abordajes laparoscópicos parece más alto que en el caso de la cirugía del cáncer colorrectal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica básica de disección de los nódulos linfáticos, es común para todos los cánceres gastrointestinales, pero debido a la alta incidencia de depósitos tumorales en el tejido adiposo y la tendencia significativa de desarrollar metástasis perito-neal en el cáncer gástrico, es de suma importancia la disec-ción sin destruir las membranas delgadas que rodean el tejido graso, donde todos los nódulos y depósitos tumorales están incrustados. Para realizar una disección adecuada de nódulos linfáticos del estómago, la comprensión de la estructura ana-tómica única es esencial. El estómago tiene dos mesenterios: Mesogastrio dorsal y mesogastrio ventral. Además, la parte distal del órgano es alimentada por el mesoduodeno ventral y dorsal. Durante la rotación del sistema intestinal, el mesogas-trio ventral se convierte en el epiplón menor y el mesogastrio dorsal se convierte en el epiplón mayor. Las arterias que se originan en el mesogastrio ventral incluyen la arteria gástrica derecha de la arteria hepática propia y la rama gástrica de la arteria gástrica izquierda, la que se hace muy corta durante la rotación del tracto intestinal, aunque el origen de la arteria gástrica izquierda se encuentra en el mesogastrio dorsal. La ubicación de las estaciones de nódulos linfáticos regionales y los vasos hacia el estómago,10 se muestra en la Fig 23-1A. La última parte del antro (4 a 6 cm) y la primera porción del duodeno (bulbo duodenal) son alimentados por los vasos pilóricos inferiores en el mesoduodeno dorsal y por los vasos supraduodenales del mesoduodeno ventral. Para tratar un cáncer del antro, es esencial la disección adecuada tanto del mesogastrio como del mesoduodeno. La incidencia de metás-tasis a la estación del nódulo infrapilórico es casi 50% de los cánceres distales que son T2 o más y por encima de 40% de los que tienen tales metástasis sobrevivirán más de 5 años. El epiplón mayor originalmente cuelga entre el páncreas dorsal y el estómago, y poco a poco se fusiona con el mesocolon. A continuación, se alarga hacia y sobre el páncreas ventral y el duodeno (ver Fig. 23-1B, Fig. 23-2A). Para llevar a cabo una omentectomía completa, la disección de la fascia de pán-creas anterior es esencial. La omentobursectomía es la mejor manera de acceder de forma segura a la raíz de la vena gas-troepiploica derecha (ver Fig 23-2A).

A. Alrededor del 26% de los nódulos metastásicos son de 4 mm o menos en la dimensión mayor y se ven normales.11

FIGURA 23-1 A. Los números en los círculos indican las estaciones de nódulos linfáticos según la clasificación japonesa del carcinoma gástrico (tercera edición inglesa). Los azules pertenecen al mesogastrio ventral, los verdes a mesogastrio dorsal y los amarillos a mesoduodeno. ARCV, vena cólica accesoria derecha; IPA, arteria pilórica inferior; LGA, arteria gástrica izquierda; LGEA, arteria gastroepiploica izquierda; RGA: ar-teria gástrica derecha; RGEA, arteria gastroepiploica derecha; RGEV, vena gastroepiploica derecha; SDA, arteria supraduodenal; SGA, arteria gástrica corta; SPA, arteria esplénica. B. Desarrollo de epiplón, mesogas-trio y mesoduodeno. Los números en círculos indican las estaciones de nódulos linfáticos según la clasificación japonesa de carcinoma gástrico.

A

SGA

LGEA

SPA

LGA

RGA

RGEV

ARCVRGEA

B

Mesogastrio ventral (Epiplón menor)Mesoduodeno

Mesocolon transversoMesogastrio dorsal

(Epiplón mayor)

Capítulo 23 Perspectiva sobre el cáncer gástrico 491

A

Mesoduodeno

Páncreas

ASPDV

Duodeno

A. infrapilórica

RGEA

RGEV Epiplónmayor

ARCVHenle

SMV

Mesocolontransverso

PV

B

Pilar

G. adrenal

V. lt renal

Aorta

Páncreas

A. postepiplóica

Mesocolontransverso

Epiplónmayor

Bazo

LGEA

SPA

FIGURA 23-2 A. Esquema de un corte sagital, cerca del origen de los vasos gastroepiplóicos derechos. Estructuras anatómicas del epi-plón mayor, colon transverso y el mesocolon, la cabeza del páncreas y el duodeno se muestran con los vasos que rodean los órganos. El mesoduodeno ventral incluye los vasos supraduodenal y el mesoduo-deno dorsal incluye vasos infrapilóricos. Los orígenes del mesoduode-no dorsal y el mesogastrio, comparten la raíz común que se une con la vena pancreatoduodenal anterosuperior y la vena cólica accesoria derecha formando el tronco común de Henle. ARCV, vena cólica accesoria derecha; ASPDV, vena pancreatoduodenal anterosuperior; GDA, arteria gastroduodenal; IPA, arteria infrapilórica; Pnac, pán-creas; PV, vena porta; RGEA, arteria gastroepiploica derecha; RGEV, vena gastroepiploica derecha; SDA, arteria supraduodenal; SMV, la vena mesentérica superior. B. transacción sagital cerca de la raíz de la arteria esplénica y esquema de 3D de las estructuras laterales iz-quierdas a la sección. Todos los nódulos linfáticos a lo largo de los vasos esplénicos y vasos gástricos posteriores y en el hilio esplénico se encuentran entre la fascia pancreática posterior de Toldt y el piso posterior de la bursa omentalis. Los números en rectángulos indican estaciones nodulares según la clasificación japonesa. LRV, vena renal izquierda; PEA, arteria epiploica posterior; PGA, arteria gástrica pos-terior; SPA, arteria esplénica.

Sin embargo, a veces están hinchados y se adhieren a las membranas que envuelven el tejido graso y depósitos peri-nodales o invaden directamente la envoltura de los nervios que rodean las principales ramas de la arteria celíaca. En este último caso, la disección nodular debe extenderse a lo largo de la capa adventicia de las arterias principales (arterias común o hepática propia, esplénica y celiaca) y en el caso anterior, los nervios deben preservarse también.

Para llevar a cabo una disección D2 sin esplenectomía, es necesaria una disección meticulosa a lo largo de los vasos esplénicos y el hilio esplénico. Para la disección segura de esta zona, es esencial el conocimiento preciso de la anatomía básica y sus variaciones. El punto de bifurcación de la arteria gástrica posterior varía ampliamente; a veces está 3 a 4 cm de la raíz de la arteria esplénica y, a veces, cerca del hilio esplé-nico. Hay tres o cuatro arterias gástricas cortas, cada una de las cuales viene ventralmente de las ramas finales de la arteria esplénica adentrándose en el parénquima esplénico. La arte-ria gastroepiploica izquierda suele ser la rama más caudal de la arteria esplénica que viene caudalmente a lo largo del hilio esplénico. A menudo tiene un tronco común con la rama de polo inferior al bazo. Como se demuestra en la Fig 23-2B, todos los nódulos se incluyen en la capa entre la fascia de páncreas posterior de Toldt y el piso posterior de la bursa omentalis. En el pasado, cuando la mayoría de los cánceres gástricos eran grandes y estaban acompañados de grandes metástasis nodulares rodeando las arterias gástrica izquierda, esplénica, y celíaca, la resección en bloque de todo el tumor requería la resección combinada de la cola del páncreas con el bazo. Este procedimiento que se había llevado a cabo para la disección profiláctica de la arteria esplénica y los nódulos linfáticos hiliares fue abandonado debido a mayor mortali-dad y morbilidad con beneficio de supervivencia limitado en comparación con la gastrectomía total con preservación del páncreas. Ahora, esta cirugía extendida solo se utiliza para los tumores T4b que invadan el páncreas.

B. Nuestro método preferido para la reconstrucción después de una gastrectomía distal, es una Y de Roux (RY, por sus siglas en inglés) a través de una ruta retrocólica. Hay unas pocas razones. En primer lugar, la fuga anastomótica es mucho menos común después de una gastroyeyunostomía (incluyendo Billroth tipo II) que con una gastroduode-nostomía (tipo Billroth I). En segundo lugar, hay mucho menos riesgo de esofagitis por reflujo causada por el reflujo de bilis, que se ve a menudo después de gastroduodenos-tomía. Tercero, la gastritis severa del estómago remanente es poco frecuente, la que a menudo se ve después una Bill-roth de tipo I. Por otro lado, algunos autores afirman una alta incidencia de la llamada estasis RY, y se ha propuesto la RY sin cortar para evitarlo. Como nosotros personal-mente pocas veces tenemos pacientes que desarrollan el síndrome RY; esto no es causado por la interrupción de la señal peristáltica sino por el movimiento obstaculizado del intestino anastomosado, debido al retorcimiento o flexión causados por adherencias a la zona diseccionada por encima del mesocolon. Construimos la gastroyeyu-nostomía utilizando una ruta retrocólica y arreglamos la