¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo?

Organización y control de la política de antibióticos en los

hospitales

Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas. Barcelona, 1 de junio, 2010

Javier Cobo ReinosoServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Uso “inadecuado”

Referencia % pacientes con antibióticos

% de tratamientos adecuados

CastelJAMA 1977;237

34 36

KuninAnn Intern Med 1973;79

28 49

StevensArch Intern Med 1981;141

36 31

MossLancet 1981;2

28 71

Martínez- LuengasRev Clin Esp 1987;180

37 42

KisuuleJ Hosp. Med 2008

ND 43

¿Sólo los antibióticos?

(1) Levy-Neumand. Gastroenterol Clin Biol. 2007 Jan;31(1):78-83.(2) Vallano. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6):619-26. Epub 2007 Apr 20.(3) Otero. Eur J Surg. 2001 Mar;167(3):163-7.

(grupos terapéuticos “transversales”)

Entre 1935 y 1968 se introducen 14 clases de antimicrobianos para uso humano; desde entonces hasta la actualidad, solo 5

El número de antimicrobianos sistémicos se ha reducido drásticamente desde 1980; el 75% de ellos son quinolonas o beta-lactámicos

Crisis en la resistencia a Antimicrobianos

Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Updatefrom the Infectious Diseases Society of AmericaClinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

E Enterococcus faecium

S Staphyloccus aureus

K Klebsiella

A Acinetobacter baumanii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacter

Causan 2/3 de las infecciones noscomiales en USA (Infect Control Hosp Epidemiol 2008)

Mortality and delay in effective therapy associated withextended-spectrum b-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920

16 estudios:- OR mortalidad: 1.85 (IC95% 1.39–2.47, P

< 0.001) - OR retraso Tx activo: 5.56 (IC95% 2.94–10.51, P < 0.001 )

Relación entre el tratamiento empírico apropiado de los pacientes con bacteriemia y la mortalidad

- Poder estadístico

Tamaño muestral Mortalidad

- Análisis multivariante

Control por otras variables

A.Kumar Ccare Med 2006;34:1589-96

TRAS LA HIPOTENSIÓN, ¡TENEMOS 1 HORA!

¿Por qué?¿Por qué?

Costes Resistencias Bien escaso Calidad de la

prescripción

Salvan vidas y evitan complicaciones graves “Psicología” de la prescripción Son seguros… (???) Situaciones de incertidumbre Paradójicamente, son muchos “Presión” de la industria farmacéutica

contexto

Políticas de antibióticos

Centradas básicamente en el antibiótico Objetivos

Usar menos antibióticos Global Clases

Gastar menos dinero Justificación para crear/mantener los programas

Homogeneizar los tratamientos por patologías Mejorar la calidad…

Reducir toxicidad Emplear más la vía oral Reducir la resistencia

Estrategias

Formación Guías clínicas

Formularios de justificación. Órdenes de parada automática Aprobación por infectólogo

“Desescalamiento” Terapia secuencial Rotación cíclica Combinación Optimización de la dosificación Tratamientos cortos

EDUCATIVAS

RESTRICTIVAS

“OPTIMIZADORAS”

Educativas

Formación (cursos, carteles, folletos…) Elemento esencial de cualquier programa de control Por sí misma (sin elementos de intervención) el impacto

es escaso

Guías clínicas Elementos clave de programas de calidad La selección de antibióticos sólo es un elemento del

manejo adecuado de cada enfermedad infecciosa

Implementación de una guía clínica: estudio aleatorizado

Marrie TJ (JAMA 2000;283:749)

19 hospitales1743 pacientes

¡Levofloxacino!

¿efecto de la guía?

Estrategias restrictivas

Las más eficaces para conseguir reducción del consumo Órdenes de parada automática

Farmacia no suministra más tratamiento antibiótico salvo que se le justifique

Muy útil en profilaxis antibiótica Formularios de justificación

Frecuente para antimicrobianos caros o nuevos (“restringidos”)

Control de brotes por patógenos MR Aprobación por el experto

Autoridad del experto Riesgo de conflictos Retrasos en el tratamiento eficaz

Supervivencia a los 30 días (bacteriemia)

Sensibilidad a CAZ (UCI)

Sensibilidad a Imipenem (UCI)

?

¿Restricción de “clase”?

NY HMC Queens

Endemia de BLEE-Klebsiella

Restricción Cef 3ª Epidemia de A. baumannii resistente a imipenem

Incremento uso imipenem

control

Persistencia de BLEE-Klebsiella R a cefamicinas

Restricción de todas las cefalosporinas

Incremento uso imipenem

Epidemia de P.aeruginosa resistente a imipenem

J. Rahal. JAMA 1998;280:1233-37E. Go. Lancet 1994;344:1329-32K.Meyer. Ann Intern Med 1993;119:353-8

Epidemia de A.baumannii multirresistente (S a ceftazidima)Incremento (x6)

del uso de ceftazidima?

0

5

10

15

20

25

30

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

%re

sist

ant

0

5

10

15

20

25

DD

D/1

00 h

osp-

stay

s

CTX-resistant E.coli

CIP-resistant E.coli

Cephalosporin

Quinolons

0

5

10

15

20

25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

% r

esita

nt

0

5

10

15

20

25

DD

D/1

00 h

osp-

sta

ys

CTX-resistant E.cloacae

CIP-resitant E.cloacae

Cephalosporin

Quinolons

J.Cobo, R.Cantón. ICAAC 2003

Factores implicados en la resistencia

PACIENTE

ANTIBIÓTICO“AMBIENTE”

MICROORGA-NISMO

Optimización

“Desescalada” terapéutica Terapia secuencial Rotación cíclica Combinación Optimización de la dosificación Tratamientos cortos

¿Modifican los clínicos el tratamiento antibiótico tras recibir el antibiograma? Estudio “MADRIM”: multicéntrico con 100 casos

evaluables

“sin excusa”

S.aureus Hemocultivo Cloxacilina, cefazolina

S.pneumoniae Hemocultivo Penicilina, Ampicilina

S.pyogenes Hemocultivo Penicilina, clindamicina

Enterococcus Urocultivo Penicilina, ampicilina

E.coli Urocultivo Ampicilina

S.agalactiae Uroc/hemocultivo Penicilina, ampicilina

Infección única, monomicrobianaExcluida endocarditis o intraabdominalPacientes hospitalizadosFenotipo”sensible”, experiencia contrastadaNo alérgicos a beta-lactámicos

J.Cobo. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003

…no

80% comentario en historia clínica

Análisis univariante Comuncación directa

Microbiología Interconsulta

E.Infecciosas Adquisición nosocomial S.aureus

J.Cobo. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003

Fundamentos Observación uso de AMG Observación brotes nosocomiales Tres estudios “antes-después” Modelo teórico subyacente

Carbapenema+/- AMG

Penicilina/Inhibidor+/- AMG

Cefalosporina +/- AMG

Sanders CMI 1996; 1:223

Uso restrictivo de FQ

Simple y mecanicista

Un antibiótico = una resistencia

Resistencia independiente para cada ABCo

La resistencia se “pierde” en cada ciclo

Rotación cíclica

No evidencias suficientes de su utilidad Empleo simultáneo con otras estrategias

Difícil de implementar Elevado porcentaje de pacientes “off-

cycle” Modelos matemáticos

favorecen diversificación frente a rotación

¿Terapia combinada frente a BGN?

N.Safdar. Lancet Infect Dis 2004 IA.Bliziotis, CID 2005

NO EFECTO SOBRE MORTALIDAD NO EFECTO SOBRE RESIsTENCIA

Aplicaciones de la optimización farmacodinámica

Dosis única de aminoglucósidos Dosificación de fluoroquinolonas en pacientes críticos Decisiones en “política de antibióticos” (terapia empírica) Elección de puntos de corte de sensibilidad-resistencia Dosificación individualizada en pacientes concretos Infusión prolongada de beta-lactámicos (doripenem,

meropenem, pip-tazo…) Elección de la dosificación en nuevos antimicrobiananos

(daptomicina) …

DP. Nicolau. Crit Care 2008

Incrementar la dosis es menos eficiente desde el punto de vista farmacodinámico que realizar una infusión más lenta, en el caso de los beta-lactámicos

8 vs. 15 días en la NAVM

Para BGNNF hubo mayor tasa de recaídas en el grupo de 8 días (40,6% vs. 25,4%).

Sin embargo, en los casos de recurrencia, hubo más bacterias multirresistentes en el grupo de 15 días (62% vs 42%).

No hubo diferencias en el caso de MRSA (21 pacientes en cada grupo con recaídas en menos del 20%).

p<0,05

J.Chastre. JAMA 2003;290:2588

¿Café para todos?

Asesoría y feedback

“Desescalada” terapéutica Terapia secuencial Optimización de la dosificación Tratamientos cortos (duración adecuada) Tratamiento combinado Rotación cíclica Indicación y dosificación adecuadas Revisión de interacciones

Sesgo de participación Ausencia de controles Temporalidad de la prescripción Ausencia de aleatorización Metodología antes/después

3 o menos medidas en lugar de series temporales “regresión a la media”

Falta de seguimiento tras la intervención No se miden posibles EEAA de la intervención Escasez de estudios multicéntricos

Generalización y validez externa ¿Efectos del programa o factores humanos e

institucionales?

Problemas metodológicos de los estudios de intervención en política de antibióticos

Análisis segmentado de regresión de series temporales interrumpidas

antes después

Evidencias

Asesoría y feedback Reduce uso inadecuado (AI)

Restricción y preautorización Reduce uso de antibióticos y costes (AII) Beneficios en control de brotes (BII)

Formación Mejora aceptación de programa de control AIII)

Guías clínicas Mejora el empleo de antibióticos (AI)

Desescalada (Streamlining) Reducción de exposición a antibióticos y costes (AII)

Terapia secuencial Reducción de estancia hospitalaria y costes (AI)

¿y las resistencias?¿y las resistencias?

Emerging Infectious Diseases 2006

309 estudios de intervención

66 metodológicamente

válidos

16 con datos microbiológicos

Resultados + con fuerte evidencia

•2 Ensayos controlados aleatorizados•1 estudio controlado•15 series interrumpidas temporales

Resultados -

Resultados + con evidencia “débil”

•Clostridium difficile: 4 de 5 estudios con resultados positivos

•BGN-resistentes: en general resulados menos consistentes

•Gram-positivos:Datos escasos, poco consistentes

¿Controlar?

Verificar o comprobar funcionamiento Inspección

Control de calidad

Dominar o ejercer autoridad sobre algo Limitación

Control de velocidad, control del gasto

Conjunto de iniciativas y esfuerzos institucionales encaminados a optimizar el empleo de antibióticos en los

pacientes hospitalizados con el objeto de mejorar los resultados clínicos, asegurar e coste-efectividad y reducir

los efectos adversos e inconvenientes de la terapia antibiótica, incluyendo la resistencia antibiótica

(Mac Dowal 2005)

Programas de control de uso de antibióticos (Antimicrobial Stewardship)

Programas de control de antibióticos (Recomendaciones IDSA-SHEA)

Características esenciales Dirigidos a la mejora asistencial y la calidad Multidisciplinarios Apoyados por la institución Conocido y aceptado por los responsables

clínicos del hospital Objetivos específicos y monitorización de

indicadores

Autofinanciados (en la práctica)

Organización y competencias (Recomendaciones IDSA-SHEA)

Infectólogo (coordinador/director)+farmacéutico con formación específica en antibioterapia Reconocidos-compensados por su labor específica

En colaboración coordinación con Microbiología Epidemiología (control infección) Comisión antibióticos/infecciones/farmacia

Soporte administrativo (data management) Integrados en programa de Calidad de la

institución

Conclusiones

Es posible reducir el consumo de antibióticos y mejorar su prescripción a través de variadas estrategias que constituyen los programas de control de antibióticos (PCA)

No obstante la metodología de la mayor parte de los estudios presenta dificultades y deben interpretarse con precaución

Existen pocas evidencias de que los PCA contribuyan sustancialmente a reducir la resistencia a antibióticos

Los PCA, en cualquier caso, son necesarios como parte de la política de calidad de cualquier institución

Los PCA deben ser multifacéticos, multiprofesionales, apoyados por la institución y dirigidos a la mejora de la calidad asistencial