IntroduccinLa bromialgia (FM) es una enfermedad

reumtica de etiologa desconocida, cr-nica con una expresin clnica heterognea marcada por el dolor musculoesqueltico con efectos devastadores sobre la calidad de vida de las personas afectadas (1). Se estima una prevalencia entre el 2-6% de la pobla-cin con predominio en el sexo femenino y si bien puede presentarse a cualquier edad se observa ms frecuentemente entre los 20-50 aos (2).

Si bien la OMS la registra como una enfer-medad a partir de la dcada del 90 (3), a nales de los aos treinta aparecieron dos conceptos relacionados con la bromialgia: el sndrome doloroso miofascial y el reumatismo psicgeno (4, 5). Travell y Simons llamaron la atencin por la presencia de dolor en uno o ms grupos musculares, deniendo los trigger points o puntos gatillo como la zona muscular cuya presin desencadena dolor en el sitio o a distancia (4); por otra parte Boland y Corr introdujeron el trmino reumatismo psico-gnico o tensional, basados en la ausencia de hallazgos demostrables que justicaran la sintomatologa (5). Todo ello ha estimulado la especulacin sobre la patogenia que persiste an hasta nuestros das.

Historia de la Fibromialgia 1904. Gowers, acua el nombre brosi-

tis. 1943. Slocumb arma que la brositis

es la forma ms frecuente de reumatismo de los tejidos blandos.

1947. Boland y Corr hablan de Reuma-tismo psicgeno.

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1975. Moldofsky observa alteraciones EEG durante el sueo.

1976. Hench utiliza por primera vez el trmino bromialgia.

1990. El American College of Rheumato-logy establece los actuales Criterios Diag-nsticos.

1992. La Organizacin Mundial de la Salud la reconoce como una enfermedad dentro de los reumatismos no articulares.

Consideraciones generalesEl dolor crnico es un motivo de consulta

frecuente al internista (6), recientemente Breivik et al, en un estudio multicntrico, corroboran que entre el 20-40% de los pacien-tes que concurren al mdico de atencin pri-maria presentan historia de dolor msculo esqueltico de meses a varios aos de evolu-cin atribuible a FM (7).

No se han detectado alteraciones fsicas en los puntos que los pacientes arman dolo-rosos, razn por la cual las hiptesis actuales al respecto de su patogenia se dirigen hacia fenmenos de sensibilizacin a nivel central y mantenimiento del dolor por alteraciones en las respuestas de los neuromediadores (8-11). Aunque el resultado del examen fsico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto saludable, un examen cui-dadoso de las reas musculares revela zonas sensibles al tacto en lugares especcos, lla-mados puntos de hiperalgesia. Estos son reas del cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presin sobre ellas. La presencia y el

FIBROMIALGIADr. Juan Carlos Barreira

Jefe del Servicio de Reumatologa y Jefe del Departamento de Investigacin y Docencia, Hospital Britnico

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patrn de estos puntos, caractersticamente hipersensibles, diferencian a la bromialgia de otras afecciones (12).

La FM es una condicin debilitante con efectos devastadores sobre la calidad de vida de los pacientes con el impacto laboral con-siguiente. Un estudio multicntrico longitu-dinal en 1604 pacientes con FM, de diversas caractersticas socioeconmicas, fue condu-cido en los EE. UU., se hall que ms del 70% de los pacientes con FM tenan discapacidad laboral (13,14), por otra parte un estudio de casos y controles en pacientes ambulatorios, realizado en Escocia, (sobre 8136 pacientes con FM y 152 controles) hall que el 46,8% de pacientes con FM perdieron el trabajo por causa de la enfermedad comparado con el 14,1% de los controles (15). Kassam y Patten recientemente comunicaron en un reporte de la Canadian National Health sobre 115.160 adultos que el 16% de la poblacin con FM presentaba una discapacidad perma-nente comparada con el 2,2% de los pacien-tes con discapacidad permanente por otras causas (16).

EtiologaAunque las causas an no han sido bien

aclaradas, se piensa que puede estar ocasio-nada o agravada por estrs fsico o mental, deterioro de la percepcin del dolor, con reduccin del umbral, traumatismo fsico, anormalidad del sueo, disturbios hormona-les, anormalidades inmunolgicas (17,18).

Algunas teoras apuntan hacia una predis-posicin gentica (19-22), destacando espe-cialmente las investigaciones sobre el gen COMT (catecol-oxi-metil-transferasa) y genes relacionados con la serotonina y la sustan-cia P (23,24). En muchos casos, los pacientes con bromialgia presentan bajos niveles de neurotransmisores como serotonina y tript-fano, as como elevados niveles de la sustan-cia P en el lquido cefalorraqudeo (25,26).

Tambin se ha hallado un bajo nivel de ujo sanguneo a nivel de la regin del tlamo cerebral y anormalidades en la funcin de las citoquinas (27).

La ansiedad y la depresin no parece que sean la causa de la bromialgia sino que se producen como reaccin al malestar conti-nuado que provoca la enfermedad (28).

Dentro de las teoras actuales sobre la patognesis de esta enfermedad se encuen-tran las alteraciones en la arquitectura del sueo (caracterizado por sueo fragmentado y disminucin de las fases profundas del sueo no REM, entre otras) (29-31), alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autnomo (32,33) y fenmenos de procesa-miento anormal del dolor. Asimismo, se han hallado alteraciones ultraestructurales con microscopa electrnica en las biopsias de los msculos comprometidos (34); integrn-dose as teoras que abarcan las diferentes (y complejas) relaciones entre los mecanismos de sueo-vigilia (alteraciones del ritmo cir-cadiano), el eje hipotlamo-hipsis-adre-nal, los centros de procesamiento de las vas de dolor (fenmenos de sensibilizacin central y perifrica del dolor) y el sistema nervioso autnomo (alteraciones en el tono autonmico o simptico-vagal: hiperactivi-dad simptica sostenida con hiporeactividad simptica ante el estrs). En consecuencia, este padecimiento es as considerado, en un modelo integral, como una enfermedad del sistema psico-neuro-inmuno-endcrino (35).

Manifestaciones clnicasLa FM ocasiona dolor msculo-esqueltico

generalizado, debilitamiento intenso (adina-mia) y hasta incapacitante (astenia); trastornos del sueo, alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o infe-riores y frecuentes episodios depresivos acom-paados de crisis de ansiedad.

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Los sitios frecuentes en los cuales se presenta la bromialgia incluyen la regin lumbar, dorsal alta, cervical, trax y muslos. La alteracin de los msculos consiste en una mayor tensin muscular referido por el paciente como un calambre doloroso y loca-lizado que en ocasiones se asocia a otros pro-blemas o situaciones desencadenantes (estrs laboral, por ejemplo). El Colegio Americano de Reumatologa en 1990 (36) unic los dife-rentes criterios rerindose a la bromialgia por la presencia de dolor generalizado y al menos 11 de los 18 posibles puntos doloro-sos (Tender Points) sensibles a la compresin digital (Figura 1).

Los trastornos del sueo son muy frecuen-tes y consisten bsicamente en abundantes

pesadillas, sueo no reparador que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnia diurna y gran cantidad de des-cargas dolorosas en los msculos durante el sueo.

Otros sntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, cefalea y migraas, movimientos peridicos anormales de las extremidades, en especial de las piernas (sndrome de piernas inquietas), desrdenes cognitivos, vasomotores, irritabilidad intes-tinal, ansiedad y depresin. En ocasiones xeroftalmia y xerostoma, acfenos y alte-raciones de la visin (fosfenos). Se ha aso-ciado a la enfermedad de Raynaud como una manifestacin clnica de rara presentacin durante el curso de esta enfermedad.

Figura 1. Grca que seala la localizacin de los puntos dolorosos.

LOCALIZACIONES1. Occipitales2. Cervicales3. Trapezoidales4. Supraespinosos5. Costocondrales6. Epicondileos7. Gluteos8. Trocntereos9. Patelares

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DiagnsticoPara diagnosticar la bromialgia, el mdico

debe valorar la historia clnica del enfermo, as como los sntomas y la existencia de los denominados Tender Points, que no es lo mismo que los Puntos Gatillo o Trigger Points del sndrome miofascial. Existe un total de 18 puntos (Tabla 2) que se encuentran repartidos por todo el cuerpo: rodillas, hombros, cuello, glteos, codos, caderas, etc.

Se considera que puede haber una bro-mialgia cuando al aplicar una presin de cuatro kilogramos sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11 o ms de ellos. Esta tcnica fue desarrollada por el American College of Rheumatology.

En todo caso, este criterio fue inicial-mente adoptado como forma de denicin de caso, razn por la cual el diagnstico requiere de una evaluacin minuciosa por parte del internista o del especialista en enfermedades reumticas.

No existen pruebas de laboratorio disponi-bles para realizar el diagnstico de bromial-gia. El diagnstico es clnico y se establece por exclusin de otras patologas y por la presencia de sntomas y signos caractersti-cos.

La bromialgia se confunde frecuente-mente con otros padecimientos reumticos diferentes como el Lupus Eritematoso, el Sndrome de fatiga crnica, deciencia de vitamina D o B12, Polimialgia Reumtica o el Sndrome de Sjogren; por lo cual el diag-nstico diferencial es fundamental para el futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnstico, como el pronstico e incluso el teraputico, son diferentes.

Tabla 2. PUNTOS DOLOROSOSLa ACR dene dieciocho puntos palpables, que se reeren a nueve localizaciones corporales bilaterales.LOCALIZACIONES DESCRIPCINOccipitales Insercin de los msculos suboccipitalesCervicales Sobre msculo esternocleidomastoideo inferiorTrapezoidales En la mitad superior del msculo trapecioSupraespinosos Insercin del supraespinoso sobre la escpulaCostocondrales Unin costocondral de la segunda costillaEpicondleos 2 cm distal a la insercin de los supinadores en el epicndilo.Glteos Tercio medio superior de insercin superior de glteos cerca

de cresta ilaca.Trocantreos Sobre trocnter mayor del fmurPatelares Sobre almohadilla adiposa interna de la rodilla

Tabla 1. Prevalencia de sntomas ACR (Ame-rican College of Rheumatology) (1990). SINTOMAS %Desrdenes del sueo 76,6Dolor en un lado 67,0Fatiga 81,4Rigidez Matinal 77,0Parestesias 62,8Ansiedad 47,8Cefalea 52,8Historia de Depresin 31,5Irritabilidad Intestinal 29,6Sindrome Sicca (ojo seco) 35,8Incontinencia Urinaria 26,3Historia de Dismenorrea 40,6Fenmeno de Raynaud 16,7

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TratamientoUna de las razones primarias por la cual la

FM es debilitante es la limitada efectividad de las opciones teraputicas. Los objetivos teraputicos para FM incluyen una mejora de los sntomas, primariamente del dolor, la fatiga y el sueo, as como un incremento en las funciones, motivo por el cual es reco-mendable la combinacin de medidas no farmacolgicas con otras farmacolgicas, observndose un grado variable de evidencia en su respuesta (37).

Desde un punto de vista farmacolgico han sido utilizadas una diversidad de drogas que incluyen, antidepresivos tricclicos, inhi-bidores de la recaptacin de serotonina, inhi-bidores de la recaptacin de noradrenalina, opioides, AINEs, miorrelajantes, hormona de crecimiento, entre otros. Solos o en combina-ciones ninguno de estos provee un adecuado control a esta condicin crnica (38).

Varios meta-anlisis indican que slo el 25% al 37% de los pacientes con FM obtienen benecio con antidepresivos (39,40), aproxi-madamente entre el 25-50% obtienen un benecio parcial con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Duloxetina y milnacipram dos inhibidores de la recapta-cin de noradrenalina tienen cada uno demos-trada ecacia en el tratamiento de la FM en estudios pivotales obteniendo una mejora del dolor con una reduccin de, al menos, el 30% en el 55% de los pacientes con duloxetina (41,42) y con milnacipran de manera similar el 40% de los pacientes mejoraban el puntaje de dolor en, al menos, un 30% (43,44).

Recientemente, la pregabalina fue aprobada por la Food and Drug Administra-tion para el tratamiento de la FM, siendo la primer droga aprobada especcamente para esta patologa. En un ensayo pivotal pla-cebo controlado doble ciego con diferentes dosis de pregabalina (150, 300 y 450 mg/da)

evaluando el dolor, sueo, fatiga y calidad de vida, en 529 pacientes con FM se observ que aproximadamente el 50% de los pacien-tes redujeron en al menos el 30% los pun-tajes de dolor y menos del 30% alcanzaban una reduccin del 50% del dolor con pregaba-lina. La rama que recibi 450 mg/da redujo signicativamente el puntaje de severidad del dolor comparado con la rama placebo (-0,93 sobre una escala de 0-10) (P0,001), y alcanzaban una reduccin del dolor 50% aproximadamente el 30% de los pacientes que recibieron pregabalina (29%, versus 13% en el grupo placebo; P=0,003). Los pacientes de las ramas que recibieron pregabalina 300 y 450 mg/da mejoraron signicativamente las mediciones globales relacionadas con la calidad del sueo y los ndices de fatiga.

Por otra parte, pregabalina en dosis de 450 mg/da mejor signicativamente varios dominios de la evaluacin de la calidad de vida (45). Estos son los resultados ms alen-tadores que aquellos que han sido registrados en dcadas previas, alcanzado una mejora sustentable de los diferentes sntomas que conducen a la discapacidad en esta enfer-medad crnica. Los eventos adversos ms frecuentes registrados fueron somnolencia y vrtigos siendo el porcentaje de disconti-nuacin por eventos adversos similar en las diferentes ramas del estudio (45).

Recientemente, Arnold y col. (46) en un ensayo randomizado, controlado, evaluaron el efecto de la pregabalina en el tratamiento del dolor en pacientes con bromialgia, que tenan sntomas de ansiedad y depresin asociados. En este estudio se incluyeron 529 pacientes con bromialgia, y hallaron que el 71% presentaban sntomas de ansiedad y el 56% de depresin, ambos estadsticamente signicatvos (P

pacientes en las evaluaciones para ansiedad y depresin. Slo el 25% de la reduccin del dolor se asoci a una mejora de los sntomas de ansiedad y depresivos. El 75% restante no pudo explicarse por la mejora de los snto-mas de ansiedad y depresivos. Como conclu-

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