IDENTIDAD DE GÉNERO EN LOS ADOLESCENTES DE HOY:

ATENCIÓN A LA TRANSEXUALIDAD

Mª JOSE MARTÍNEZ VERA

Médico de familia . Consultorio Gilena (A.G.S Osuna)

Miembro del Grupo de Estudio del Adolescente (GreAdol) SAMFyC

Mª ÁNGELES MORENO FONTIVEROS

Médico de familia . CS Estepa (A.G.S Osuna)

Miembro del Grupo de Estudio del Adolescente (GreAdol) SAMFyC

CONFLICTO DE INTERÉS

En relación a esta presentación no tenemos ningún conflicto de interés

EN RELACIÓN A ESTA PRESENTACIÓN NO TENEMOS NINGÚN CONFLICTO DE INTERÉS

AGRADECIMIENTOS

AMETS SUESS SCHWEND

Escuela Andaluza de Salud Pública

JOSÉ EMILIO CALLEJAS POZO

Pediatra CS La Zubia (Granada)

OBJETIVOS DEL TALLER: CONOCER …

… terminología relacionada con los roles de género, la identidad sexual,la inclinación sexual, posibles variantes.… despatologización, derechos humanos, legislación vigente.… principios básicos de la atención, qué no hacer.… papel de los profesionales de Atención Primaria en la atención aadolescentes trans y sus familias… momento más adecuado para su derivación a unidades especiales.… opciones terapéuticas: tratamientos frenadores de la pubertad,terapias hormonales sustitutivas, cirugía.… proporcionar guía anticipatoria y acompañamiento a las familias a lolargo del proceso

La transexualidad es una situación de discordancia permanente entreel sexo asignado al nacer y el sexo sentido.

El fenómeno de la transexualidad es conocido y reconocido en lahistoria de la Humanidad en las distintas culturas y religiones.

Múltiples ejemplos..hijras hindúes, gallae, sacerdotisas romanas,Eleno de Céspedes, cirujano del siglo XVI

La transexualidad se puede

manifestar desde la más

temprana infancia

En ocasiones requiere de

algunas actuaciones en el ámbito

sanitario que ayuden a transitar

por rutas seguras y eficaces

Objetivo lograr su bienestar

psicológico y realización personal

MODELOS…..

Modelo tradicional , binario, con roles fijos. Visión esencialista:

--la sexualidad vista como algo inmutable, asocial

--identificación por un determinado tipo de genitales

--la sexualidad comienza y termina en el nacimiento

--los genitales determinan la forma de comportamiento(roles degénero),prácticas sexuales y orientación sexual correcta.

Modelo actual, compresión holística, continuum. Modelo construccionista:

-- El comportamiento varía en función de las culturas, épocas , contextos

--Ser hombre o mujer es un estilo de vida

--La fuerza de las normas culturales cuestiona la universalidad de los rolesmasculino/femenino.

Terminología relacionada con los roles de género, la identidad sexual, la inclinación

sexual.

Sexo

Género

Identidad de género

Orientación sexual

Disforia de género

Transgénero

Transexual

NO ES: Anomalía cromosómica o

genética (genitales ambiguos, estados

intersexuales, hermafroditismo,

etc…)

http://www.oas.org/es/cidh/multimedia/2015/violencia-lgbti/terminologia-lgbti.html

Podemos encontrar una amplia gama de posibilidades

SOY(sexo biológico)

ME SIENTO (a mí mismo)

ME SIENTO ATRAIDO POR (preferencia sexual)

Chico (varón) Hombre Ellos, ellas, ambos

Chica (mujer) Mujer Ellos, ellas, ambos

Chico (varón) Mujer Ellos, ellas, ambos

Chica (mujer) Hombre Ellos, ellas, ambos

No es lo mismo … transexualidad que

Homosexualidad: La persona homosexual no tiene dudas sobre suidentidad sexual, sin embargo, su orientación sexual está dirigidahacia personas de su mismo sexo.

Travestismo: es un tipo de fetichismo, incluyendo una identidad degénero bien consolidada.

(Una persona transexual puede ser bi, homo o heterosexual)

¡No es una enfermedad mental!

Es una manifestación de la variabilidad biológica natural.

Des-patologizar

Ya está fuera del DSM-V

Normalizar

Integrar

No estigmatizar

Percepción de la discriminación en la sociedad

“Discrimination in UE”. Especial Eurobarometer 437. Comisión Europea. 2015

Los españoles opinamos que el colectivo más discriminado en este momento en nuestropaís es el de las personas trans con un 66% del total de respuestas.

Uno de cada seis europeos (17%) manifiesta que se sentiría muy incómodo teniendoque compartir trabajo con una persona trans, o que casi la mitad (43%) no querría quesus hijos tuvieran una relación con una persona trans.

El 54% de las 6.597 personas trans entrevistadas en toda Europa admitían habersesentido discriminado en el último año.• Un 62% señala haber sido objeto de acoso.• Un 8% haber sufrido algún ataque físico o sexual por ser percibido como trans.

Legislación de interés

La importancia de conocer el marco legal y los recursos

• No en todas las Comunidades autónomas hay Unidades especializadas en la atención de personas trans.

• No en todas esas Unidades de atención a personas trans se ofrecen tratamientos médicos más allá de los psicológicos a los menores de edad. (Legislación local)

• Hay legislaciones en comunidades autónomas que garantizan la atención sanitaria a menores desde una perspectiva despatologizante y garantizando el acceso a bloqueadores (análogos de la GnRH) y tratamiento hormonal cruzado a una edad similar al resto de adolescentes . Posibilidad de cambio de nombre en tarjetas sanitarias

• Los profesionales de atención primaria tienen una labor fundamental: la de derivar a l*s menores y sus familias a profesionales de referencia especializados:

Unidades especializadas en la atención de personas trans. Profesionales de la endocrinología pediátrica especializados. La derivación a salud mental NO es un requisito previo

.

Ley 2/2014, de 8 de Julio Integral para la no discriminación por motivos de identidad de género y reconocimiento de los

derechos de las personas transexuales de Andalucía

• Poder modificar, en su caso,mediante los recursos sanitariosdisponibles el propio cuerpo paraconseguir una apariencia lo máscongruente posible con el sexo-génerocon el que se identifica.• Poder adoptar un modo de vidapersonal y social igualmentecongruente y correspondiente aesta identidad.• Tener derecho a un trato igual alas demás personas en todos losámbitos, sin que en ningún casosea discriminatorio.

Establece una regulación que permita decidirlibremente sobre la determinación del género con elque se identifican, con todas las consecuencias,manifestaciones y efectos que esta decisión conlleva;a saber…..

Ley 8/2017,de 28 de diciembre , para garantizar los derechos, la igualdad de trato y no discriminación de las personas LGBTI

y sus familiares en Andalucía.

Capítulo V, artículo 28 hace referencia a las medidas a adoptar en el ámbito dela salud

-El sistema sanitario público de Andalucía garantizará que la política sanitariasea respetuosa hacia las personas LGTBI y sus familias

-La asistencia psicológica a las personas LGBTI , incluidos los menores de edadserá la común prevista para el resto de usuarios del sistema sanitario , sin quequepa condicionar la prestación sanitaria especializada a estas personas a quepreviamente deban someterse a un examen psicológico o psiquiátrico

-Los menores tendrán derecho : a recibir tratamiento para el bloqueo de lapubertad, atendiendo a criterios clínicos establecidos que evite el desarrollode caracteres sexuales secundarios no deseados. A recibir tratamientohormonal cruzado en el momento adecuado de la pubertad a fin de propiciar eldesarrollo de los caracteres sexuales secundarios deseados.

En los últimos años, se puede observar la presencia

creciente de un activismo nacional e internacional

por la despatologización trans,cuyas principales

demandas son : la retirada de las categorías de

“trastornos de la identidad de género ” y “trastornos

mentales y del comportamiento” de los manuales

diagnósticos DSM y CIE sustituyendo por

“incongruencia de género en la adolescencia y la

adultez” y “condiciones relacionadas con la salud

sexual", así como la cobertura pública de la

atención sanitaria trans-específica. Un cambio en el

modelo de atención sanitaria trans-especifica

desde un modelo de evaluación psiquiátrica , hacia

un enfoque basado en la autonomía y decisión

informada . También el activismo demanda el

reconocimiento legal del género sin requisitos

médicos ,la protección contra la discriminación y

violencia transfóbica , así como la

despatologización de la diversidad de género en

la infancia y adolescencia.

Actuación desde la despatologización

Personas

+

Asociacionismo

+

Profesionales

REFLEXIONES

Principios básicos de la atención a adolescentes trans

RESPETOATENCIÓN

PERSONALIDAZA

FACILITAR ACCESO A TRATAMIENTOS

ATENCION A LAS FAMILIAS

Qué no hacer…

……Aplicar códigos diagnósticos

de enfermedad a la transexualidad

…Establecer como requisitoprevio a la terapia hormonal,la valoración por la Unidad deSalud Mental Comunitaria(USMC).

ACTITUD DE RESPETO A LA DIVERSIDAD DE GÉNERO

• Respeto a la identidad degénero manifestada.

• Dirigirse al niño/a oadolescente con el nombreelegido por él /ella y/o padreso tutores

• Entorno de privacidad yconfidencialidad en consulta.

• Mostrando una actitud facilitadora para respondera dudas o demandas de la persona, padres otutores.

• Actuando con la competencia apropiada y lasensibilidad requerida a la atención

DEFINIR LA DEMANDAentrevista para concretar las demandas de la familia y/o el/la adolescente

para responder a sus necesidades, en función de su edad y entorno:

Los comportamientos referidos por lapersona menor, sus padres o tutores:

Expresión de la identidad sexual o degénero distinta a la asignada al nacer. Preferencia por roles, nombre y géneroidentificativos, ropas, juguetes y juegosque se asocian comúnmente con un sexodistinto del asignado al nacer. Rechazo a los roles, juegos, etc.socialmente tipificados como los propiosdel sexo asignado al nacer. Sentimientos de infelicidad. Falta de concentración, miedos eirritabilidad relacionados con suIdentidad sexual asignada al nacer.

Biografía del/la menor o adolescente y su historiapsicosocial y familiar, identificando hechos relevantesacerca de la identidad de género manifestada.

Grado de apoyo y/o respeto a la identidad sexual porlos padres o tutores.

Grado de apoyo y/o respeto a la identidad sexual enel ámbito escolar.

Conocimiento y/o contactos previos con asociacionesrelacionadas con menores transexuales.

Los aspectos biográficos familiares, escolares y sociales

• Vivencia de ansiedad o depresión

• Fracaso escolar.

• Autolesiones.

• Ideaciones suicidas.

• Aislamiento

DESCARTAR…

Actividades de promoción, prevención y detección

precoz, evitación de discriminación, factores de riesgos

psicopatológicos y detectar señales de alerta, de salud mentalinfanto-juvenil

REALIZAR…

Considerar, de manera individualizada, con la persona, lospadres o tutores la conveniencia de realizar una interconsultaa la Unidad de Salud Mental Comunitaria paraasesoramiento, acompañamiento, valoración del sufrimientoy dudas sobre la autentificación de la identidad sexual

Trabajo conjunto con Trabajo Social, dentrodel EBAP, valorando posibles factoressociales que puedan condicionar la saludno sólo individual, sino también familiar ycomunitaria.Plantear dicha valoración de maneraindividualizada, con la persona, los padreso tutores

TRABAJO EN EQUIPO

Servicio de atención a laciudadanía

Pediatra

Médico/a de familia

Trabajador/a social

Enfermero/a

Salud mental comunitaria

• Sobre las opciones detratamiento y sus implicaciones.• Asesoramiento familiar para

ayudarles a satisfacer lasnecesidades de sus hijos de una

manera sensible y cuidadosa,asegurándose de que el/la niño/a

tenga amplias posibilidades deexplorar sus sentimientos y

comportamientos de género enun ambiente seguro.

• Sugerencias para mantener unentorno seguro y de apoyo en la transición

…Y QUÉ ES EL ACOMPAÑAMIENTO?...

Informar y apoyar a través de todo el proceso

Información sobre la evolución de la identidad sexual hasta la edad adulta, recomendando , la escucha, el respeto y el respaldo familiar para facilitar su aceptación y así permitir el libre desarrollo de una personalidad plena, evitando sentimientos de rechazo , ansiedad o aislamiento

Se informará, específicamente, sobre la

posibilidad de recibir tratamiento hormonal

para evitar el desarrollo de caracteres sexuales

secundarios no deseados mediante

bloqueadores de la pubertad, y/o tratamiento

hormonal cruzado para propiciar el desarrollo

de caracteres sexuales secundarios deseados

cuando se evidencie que el desarrollo corporal

del menor no corresponde con el de su identidadsexual

Valoración previa al tratamientohormonal

Se solicitarán pruebas complementarias dirigidas a descartar procesos que contraindique o condicionen dichas terapias

• Analítica que incluya hemograma,

bioquímica completa, función

renal, perfil hepático, ionograma,

glucemia y perfil lipídico.

• Estudio para descartar la presencia

de alteraciones hormonales:

-hormona folículo estimulante(FSH)

- hormona luteinizante (LH),

- estradiol, testosterona, prolactina, hormonas tiroideas (TSH).

• Radiografía de la mano y muñeca(edad ósea)

En el caso de optar por el tratamiento hormonal,se explorará la fase evolutiva del desarrollopuberal con el objeto de identificar el momentoóptimo de realizar la interconsulta a la Unidad deAtención a Personas Transexuales (UAPT), que seha considerado el estadio de Tanner II (botónmamario en niños transexuales, testículos convolumen igual o superior a 4 cc en niñastransexuales

Informar sobre los posibles efectos secundariosde la medicación y la necesidad de unadecuado cumplimiento terapéutico , previo a larealización de la derivación a la UAPT.

Valorar la medicación habitual,en su caso ,y sus posiblesinteracciones con la nuevaprescripción

Antes de iniciar algúntratamiento pedirconsentimiento informadotanto a menor como a suspadres o tutores

Tratamiento hormonal de supresión del desarrollo puberalefectos

Terapia hormonal cruzada EFECTOS

Se parte de la premisa de que las opciones ofrecidas no son un fin en si mismo,sino una elección que realiza el adolescente trans de forma conjunta con su familiaHay personas trans que optan por no realizar ningún cambio en su cuerpo

La atención sanitaria a adolescentes transpodría ser un continuum

• Las/os niñas/os cuyo desarrollo puberal se encuentre yainiciado, en estadio de Tanner II (botón mamario enniños transexuales), testículos con volumen igual osuperior a 4 cc en niñas transexuales) serán derivadosen un plazo no superior a 3-6 meses desde que seproduzca dicha circunstancia.

Derivación UAPT

• Las/os niñas/os con desarrollo puberal correspondiente a un estadio Tanner III ó IV, deberán ser remitidos de forma inmediata , para inicio de bloqueo hormonal.

• Las/os niñas/os con desarrollo puberal completocorrespondiente a un estadio Tanner V (niñostransexuales con menarquia, niñas transexualescon testículos con volumen de 20 cc o superior),se debe valorar el inicio de la terapia hormonalcruzada o alguna terapia puente.

Datos relevantes de la anamnesis y exploración física. Especialmenteposibles patologías que puedan condicionar el tratamiento hormonal.

Aspectos biográficos y del apoyo familiar y social. Tratamiento farmacológico. Pruebas de imagen: Radiografía de la mano y muñeca no dominantes

para valorar o calcular la edad ósea.Valoración del estadio de Tanner.

La solicitud de interconsulta constará de los siguientes

aspectos

• Se recomienda mantener, independientemente de lainterconsulta a la UAPT, una adecuada relaciónterapéutica del Pediatra/Médico/a de Familia conniños/as y adolescentes transexuales y sus familiaspara favorecer posibles cambios sociales ointervenciones médicas posteriores.

• Es importante dar información y referencia de gruposde apoyo para padres y madres de niños y niñastransexuales cercanos a su localidad, así como redessociales del medio comunitario y asociacionesespecíficas.

Seguimiento conjunto en AP con UAPT

Se considerará con la persona, los padres o

tutores la oportunidad de realizar interconsulta a las unidades de trabajo social

si se detectan factores sociales que condicionan la

salud no sólo individual, sino también familiar y

comunitaria.

Se recomienda ofrecer, en el proceso de

transición, el acompañamiento psicoemocionalque requiera la

persona en tratamiento hormonal

Se recordará la necesidad de estilos de vida

saludable.

En cada visita se registrarán datos

referentes al cumplimiento del

tratamiento, aparición de efectos adversos y el grado

de satisfacción.

• La mayoría de familias tienen una actitud muy positiva encuanto a la diversidad, acuden desde edades muy tempranaspreocupados por el expresión//identidad de género que tienensus hijos.

• Estas familias no suelen presentar interés en corregir laexpresión conductual del niño, solicitan recibir una informaciónadecuada y directrices por parte de profesionales sobre comogestionar estas conductas con el fin de no perjudicar eldesarrollo adecuado de éstos.

Intervención con la familia

Los jóvenes que experimentaron un fuerte rechazo familiar tenían una probabilidad:

• 8 veces mayor de intento de suicidio que el resto de la población de la misma edad.

• 6 veces mayor de presentar altos niveles de depresión.

• 3 veces mayor de consumir drogas.

• 3 veces mayor de riesgo de infectarse por el VIH y contraer enfermedades de transmisión sexual.

El apoyo familiar como herramienta contra las consecuencias de la transfobia.

Por tanto la principal herramienta para mantener la saludde las niñas, niños adolescentes y jóvenes trans esfomentar el apoyo familiar y apoyar su transición social.

Todo ello alejado de perspectivas estigmatizantes ypatologizadoras de las identidades trans.

La intervención familiar es fundamental

• Aportar recursos para que mantengan su estabilidad yfuncionalidad.• Reforzar sus estrategias de afrontamiento positivo.• Ayudar a fomentar una autoestima saludable en su hijo/a.• Ayudar en las estrategias de integración social.

Acompañamiento a la familia, con especial atención en:

Acompañamiento al adolescente, con especial atención en:

• Prevenir riesgos en cuanto a la salud sexual, manteniendo una vigilancia activa en relación a la presión social, el rechazo, acoso, la eventual falta de apoyo familiar.• Prevenir el fracaso e incluso abandono escolar que pudiera sobrevenir .

Participar en actividades desensibilización a nivel escolar

y/o comunitario.

CONCLUSIONES Respetar las expresiones e identidad de género en niñ@s y jóvenes

Preguntar a niñ@s y jóvenes como quieren ser nombrados

No aplicar códigos diagnósticos de enfermedad a la transexualidad

No realizar necesariamente una evaluación psiquiatrica

Informar, asesorar , acompañar y apoyar a la persona trans y su familia evitando la medicalización de la diversidad de género

Prevenir ,detectar y abordar situaciones de rechazo familiar y social así como discriminación o violencia transfóbica