Principios de Protesis

8/18/2019 Principios de Protesis

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Resumen

Puesto que la edentación constituye una patología compleja, en eltratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerarcomo objetivo fnal la construcción de una prótesis completa. La prótesisdebe ser entendida como un medio para lograr el objetivo real, que esrehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual. Para quela prótesis completa permita la recuperación de la esttica dento!acial, y de!unciones tan importantes como la masticación, la deglución y la !onación,deben tenerse en cuenta una serie de principios que guíen y justifquen eldise"o más apropiado en cada caso para optimi#ar la retención, soporte yestabilidad de dicha prótesis y en defnitiva su !uncionamiento biomecánico,del que dependerá, en buena medida, el $ito y durabilidad de nuestrotratamiento.

Palabras clave

Prótesis completa. Retención. %dhesión. &oporte. 'stabilidad.

(ntroducción

'l paciente totalmente edntulo debe ser considerado como un en!ermo enel más estricto sentido de la palabra ). La edentación constituye unaen!ermedad lenta, progresiva y crónica * que plantea una problemáticacompleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que vandesde la prdida de la !unción masticatoria con el subsiguiente deterioronutricional+ las alteraciones en el habla y la a!ectación de la esttica+ hastala modifcación de los hábitos de conducta y sus repercusiones psíquicas enel ámbito sociolaboral -igura )/.

Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es unerror considerar como objetivo fnal la construcción de una prótesiscompleta. La prótesis no constituye un fn, sino un medio para lograr elobjetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de un pacienteindividual 0. La fnalidad de la prótesis completa es reali#ar una restauraciónmor!ofsiológica del paciente edntulo, permitiendo la recuperación de laesttica dento!acial, y de !unciones tan importantes como la masticación, ladeglución y la !onación.

Principios biomecánicos en prótesis completa

'$isten distintos tipos de !uer#as que pueden actuar sobre las prótesis comoconsecuencia del desarrollo de las !unciones orales de los pacientes. Las!uer#as de tracción son cargas verticales que act1an en sentido opuesto al

de inserción de las prótesis. Las !uer#as compresivas son cargas verticalesque act1an en el sentido de inserción de la prótesis. Las !uer#as hori#ontales


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son cargas laterolaterales, de 2e$ión y rotación. 'n la práctica, las !uer#asque act1an sobre las prótesis son cargas complejas de cuya descomposiciónvectorial se obtienen los componentes de !uer#a anteriormente descritos.Las prótesis completas, gracias a su dise"o, deben ser capaces decontrarrestar o anular todas las cargas que act1en sobre ellas. 3oy se puede

considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su !uncionamientobasado en tres principios4 retención, soporte y estabilidad.

La retención es la propiedad que tienen las prótesis para que no seprodu#ca su e$trusión, y por tanto su desestabili#ación en el sentido verticalde inserción+ es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las!uer#as de tracción. 's !actible que los m1sculos de la cavidad bucal act1enaumentando la retención y con ello tambin la estabilidad de las prótesis. 'lbuccinador, el orbicular de los labios y los m1sculos linguales son claves eneste aspecto. % medida que cambian la !orma y tama"o de los tejidos de

soporte prottico -o apoyo basal/ se tornan más importantes las !uer#asmusculares fsiológicas en la retención de las prótesis. %demás, con!recuencia las prótesis tienen un e!ecto psicológico negativo sobre elpaciente y los in2ujos nerviosos que se producen a!ectan a la secreciónsalival y subsiguientemente tambin a la retención. 'ventualmente elpaciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante susm1sculos bucales 5.

'l soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produ#ca

su impactación sobre las estructuras de apoyo -fbromucosa y huesosubyacentes/+ es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las!uer#as de compresión. La #ona de soporte protsico -o apoyo basal/ se vareduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. 6uando seemplean prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borderesidual puede reabsorberse gravemente. &i las crestas están muyreabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que larodea disminuye el grosor y la elasticidad -iguras *))/. La consecuencia esque el borde residual es incapa# de soportar adecuadamente la cargaoclusal. 7ediante un rebase a tiempo, puede conseguirse una mejora en elsoporte, la estabilidad oclusal y la efcacia masticatoria 8.

La estabilidad es la propiedad que tienen las prótesis para conservar suposición de reposo o de volver a ella despus de haber reali#adomovimientos !uncionales+ es decir, es la capacidad de dichas prótesis deoponerse a las !uer#as hori#ontales, de ci#allamiento y rotación. % veces elpaciente se queja de que la prótesis superior tiende a a2ojarse al sonreír odurante otras !ormas de e$presión !acial. 'ste problema surge cuando el!renillo vestibular lateral, que se despla#a hacia atrás durante la !unción,tropie#a con un borde demasiado grueso de la prótesis superior en la #ona


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de la escotadura vestibular. %demás, es conveniente que los ángulosdistales de la base prottica sean fnos para que el despla#amiento de laapófsis coronoides no interfera con la estabilidad de la prótesis -iguras )*y )0/.

9esde el punto de vista anatómico y debido al patrón de reabsorción ósea,ambos ma$ilares se separan progresivamente en la #ona anterior+ de modoque el ma$ilar superior se vuelve bucalmente cada ve# más peque"o. 'nprótesis completa la relación interma$ilar es !avorable para la disposiciónnormal de los molares cuando la línea de unión entre la línea media de lamandíbula y la del ma$ilar superior !orma un ángulo mayor de :;< respectoal plano oclusal. =n ángulo menor de :;< con relación al plano de oclusióne$ige un montaje de dientes en mordida cru#ada o en posición de borde a

borde+ lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidadmasticatoria de las prótesis -iguras )5)>/ >. Por otra parte, en contra de loque se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante elhabla parece contribuir más a la estabili#ación de las prótesis que a sudespla#amiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompa"an ala !onación son signifcativamente más numerosos en sentido de inserciónque en sentido opuesto o de desinserción ?. 'n un dentado, el espacioneutro es aquel en el que están situados los dientes y donde se neutrali#anlas !uer#as de la musculatura lingual y yugal. Puesto que en un edntulo, lalengua invade dicho espacio y la musculatura orbículobuccinatoria se tornamás 2áccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en

cuenta la magnitud y locali#ación del espacio neutro, ya que es el lugardonde irán ubicados idealmente los dientes de las prótesis :.

actores para lograr retención, soporte y estabilidad

Los principales !actores que permiten lograr retención, soporte y estabilidaden una prótesis son la adhesión, la presión atmos!rica y la estabilidadoclusal.

La adhesión es la !uer#a de atracción que mantiene unidas las molculas dedistinta especie química. La acción de la adhesión en las prótesis completasviene dada por la atracción de las molculas de la saliva y las del acrílico delas bases, y por la relación entre la saliva y la fbromucosa subyacente. 'sta!uer#a de adhesión es la misma que se produce al interponer unas gotas delíquido entre dos cristales, de modo que la !uer#a necesaria para separarlosserá mayor que si no e$istiera líquido interpuesto entre ellos. Los !actoresde los que depende la adhesión son la cantidad de superfcie en contacto, lacorrespondencia entre distintas superfcies y las características del menisco

salival interpuesto.


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6uanto mayor sea la cantidad de superfcie, mayor será la adhesión, por loque es evidente que en el ma$ilar superior resultará más !ácil lograr unamayor adhesión. La cresta alveolar ideal en cuanto a la adhesión estaríacompuesta por un hueso de buena calidad, resistente y apenas reabsorbido+recubierto uni!ormemente de mucosa sana y tirante, sin !osas, salientes ni

cantos agudos. @o e$istirían cicatrices, arrugas ni hipertrofas hísticas quepudieran a!ectar negativamente a la colocación de la prótesis. Pordesgracia, estas condiciones ideales no son en absoluto !recuentes,especialmente en la mandíbula. 9el mismo modo, cuanto mejor sea lacorrespondencia de las superfcies, mayor será la adhesión. Por tanto, sebuscará la má$ima congruencia entre las bases de acrílico y la fbromucosa+lo que e$ige que las impresiones sean lo más e$actas posible -iguras )? y):/. %simismo, será necesario reali#ar rebases periódicos para adaptar laprótesis a los cambios que van e$perimentando los tejidos de soportesubyacentes. 'ntre las características del menisco salival que condicionan laadhesión, destacan la regularidad del menisco salival, la viscosidad y

cantidad de la saliva y la capacidad de humectación del material de la baseprottica. 6uando una prótesis su!re peque"os despla#amientos, la cohesión-!uer#a que une molculas semejantes/ entre las molculas de la salivapermite que dicha prótesis recupere su posición inicial. Por ello, es muyimportante la regularidad del menisco salival, ya que si tuvieseirregularidades no se produciría una correcta movilidad de la prótesis -lasprótesis no regresarían a su lugar tras peque"os despla#amientos/, ydisminuiría la adhesión. La viscosidad de la saliva !acilita la adhesión,mientras que la 2uide# de la misma causa el e!ecto contrario. &in embargo,es importante que la saliva tenga una cierta viscosidad, pero dentro de unoslímites+ ya que una saliva demasiado espesa y viscosa Ala cual se compone

de mucus espeso proveniente de las glándulas palatinasA, es sufcientepara despla#ar la prótesis de su ubicación correcta5. La cantidad yconsistencia de la saliva a!ectan a la estabilidad, retención y con!ortabilidadde las prótesis. 7ientras un e$ceso de saliva complicará la toma deimpresiones y constituye una molestia para el paciente, la ausencia desaliva o $erostomía presenta inconvenientes más graves. La humedad,como se ha visto, es necesaria para que act1en los !actores habituales de laretención y si no hay saliva, la retención de las prótesis se ve menoscabada.%1n más, la ausencia salival a menudo produce la adhesión de mejillas ylabios a la base prottica de un modo incómodo 5. 'l bienestar durante eluso de las prótesis depende en buena medida de la capacidad lubricante dela saliva y su rico contenido en !actor de crecimiento epidrmico, queresulta esencial para la protección de la mucosa y la estimulación de lacicatri#ación de las heridas. La sequedad de la mucosa oral compromete laretención de las dentaduras y puede producir molestias en la mucosa o1lceras en las #onas de apoyo de las prótesis. Por otra parte, la sensación dequema#ón, la alteración de las percepciones gustativas, la halitosis y losproblemas para la !onación, la masticación y la deglución del boloalimenticio anulan el placer de la comida. =n 2ujo salivar inadecuado, tantocuantitativa como cualitativamente, constituye una causa !recuente de malatolerancia tisular a las prótesis completas convencionales, ya que limita los

movimientos labiales y linguales normales, difcultando la deglución. Reducela retención y difculta la adaptación a las prótesis nuevas. &e ha observado


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que e$iste una estrecha correlación entre la secreción de las glándulaspalatinas y la retención y grado de aceptación de las prótesis superiores, almismo tiempo que tambin e$iste correlación positiva entre la secreción delas glándulas subma$ilares y sublinguales y la retención y comodidad de lasprótesis in!eriores B. inalmente, cuando la capacidad de humectación de la

base prottica es alta, la adhesión se ve !avorecida, mientras que sucede locontrario cuando es baja dicha humectabilidad. 'sto resulta ventajoso paralas prótesis completas, !recuentemente !abricadas de acrílico, cuyahumectabilidad supera la de otros materiales como los metales.

%demás de la adhesión, la presión atmos!rica es otro de los agentes quecontribuyen a la retención, soporte y estabilidad de las prótesis completas.&iempre que una prótesis se encuentra en reposo, la presión interna

-negativa/ se iguala a la presión e$terna. La presión atmos!rica interviene1nicamente cuando se generan !uer#as dislocantes que tienden a e$pulsarla prótesis, de !orma que aparece una presión negativa entre la prótesis y lafbromucosa. La actuación de la presión atmos!rica es relativamenteelevada al ser resultado de la di!erencia entre la presión e$terna e interna.Requiere que el sellado peri!rico de las prótesis sea óptimo, de modo queno se introdu#ca nada de aire ante la presencia de !uer#as dislocantes paraque pueda desarrollarse un e!ecto de ventosa. 'sto no signifca que hayaque sobree$tender las prótesis más allá de lo necesario, ya que si se hiciera,los tejidos blandos despla#arían la prótesis durante los movimientos!uncionales. %demás, si la prótesis !uera e$cesivamente retentiva

aparecerían #onas de presión e$cesiva que generarían reabsorciones óseasy 1lceras de dec1bito. '$iste una #ona con2ictiva para el sellado peri!rico,concretamente la #ona posterior de la prótesis ma$ilar, que debido a losmovimientos del paladar blando tiende a desinsertarse cuando entra airepor esa #ona. Por tanto, el límite de la prótesis debe situarse ligeramenteposterior a la línea de Postdam, de manera que los movimientos del paladarblando no in2uyan negativamente en su estabilidad. %ntiguamente,buscando conseguir una estabilidad mejor, se colocaba una ventosa en lacara palatina interna de la prótesis superior. Pero estas ventosas podíanprovocar per!oraciones en el paladar.

Por 1ltimo, la disposición de los dientes y el esquema oclusal son !actoresmuy importantes para la estabilidad y el !uncionamiento de una dentadura.'n prótesis completa, la estabilidad oclusal se consigue mediante unaoclusión balanceada bilateral, que constituye el modelo oclusal que o!recelas mejores condiciones de distribución de la presión sobre las estructurasde soporte bajo una prótesis completa durante la masticación de losalimentos );. 'n una oclusión balanceada bilateral se cumplen lascondiciones siguientes4 los dientes están montados en la prótesis en unaposición de relación cntrica, de modo que se crea un C3(DP -oclusión

cntrica o situación en la que coinciden la posición dentaria de má$imaintercuspidación con la posición condílea en eje de bisagra terminal/+ en


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lateralidad se registra el má$imo n1mero de contactos posibles tanto en ellado de trabajo como en el lado de no trabajo y en protrusión aparecenm1ltiples contactos, tanto en el grupo anterior como en el grupo posterior,de !orma bilateral y simultánea -iguras )B*0/.

Los principales problemas que su!ren los pacientes portadores de prótesiscompletas no balanceadas son que las prótesis se les mueven cuandocomen y que se introducen restos de comida bajo dichas prótesis )). 9elmismo modo, el hecho de que los pacientes se quejen de que las prótesis sea2ojen tras un tiempo de permanencia en boca, es un signo que indicaerrores oclusales. Las prótesis pierden su posición porque los contactosprematuros causan una movilidad continua de las bases sobre la superfciede asiento 5. &e ha observado que con una oclusión balanceada bilateral nose requiere una gran !uer#a oclusal para triturar los alimentos relativamenteduros, y que la tensión que reciben los tejidos de soporte es menor que con

cualquier otro tipo de esquema oclusal 5, )*. Para que el balanceado no sepierda cuando los alimentos se introducen en la boca, el paciente deberá!ragmentar los alimentos y masticar simultáneamente por los dos lados dela boca )). La !alta de balanceado oclusal genera que la prótesis se ladeesobre los tejidos de soporte, con lo que se interrumpen el sellado y laretención 5, )*. 6on una oclusión balanceada bilateral, las !uer#as oclusalesse transmiten a B;< del hueso subyacente consiguindose así un alto nivelde estabilidad incluso en crestas óseas reabsorbidas )). Eunto a la oclusiónbalanceada, otro procedimiento que contribuye a la estabilidad oclusal ensituaciones de carga, consiste en la limitación del diámetro vestíbulolingualde las pie#as posteriores, de modo que la totalidad de la cara oclusal seproyecte sobre las partes planas de la cresta alveolar )). 's lo que sedenomina Freducción de la tabla oclusalG 0.

Limitaciones biomecánicas de las prótesis completas

La masticación de los alimentos con prótesis totales ayuda al pacienteedntulo a nutrirse adecuadamente. &in embargo, a1n las prótesis totalesconstruidas bajo las mejores condiciones sólo poseen una efcacia

masticatoria equivalente a una !racción de la dentición natural )*. &ecalcula que los dientes naturales transmiten cargas cuatro veces másintensas en oclusión que las prótesis completas convencionales, de modoque un paciente portador de prótesis completas desarrolla !uer#as deapro$imadamente *,8 Hg )0. Por otra parte, la imposibilidad de obtener unabuena estabilidad y retención en pacientes con una gran reabsorción de susrebordes alveolares difculta que estas prótesis puedan cumplir su misiónrehabilitadora de las !unciones orales con efcacia. 6omo consecuencia de laprdida dentaria desaparece la propiocepción del ligamento periodontal, demodo que a pesar de la e$istencia de mecanorreceptores en la mucosa oral,la sensibilidad deja de ser tan fna ante las !uer#as e$cesivas y aumenta el

riesgo de !ractura de estas prótesis, con!eccionadas en acrílico, cuyaresistencia es limitada y muy in!erior a la de los metales )*. Los procesos de


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reabsorción continuos en las crestas, consecuencia directa de la prdidadentaria, producen, incluso despus del tratamiento protsico, unadisminución constante de la dimensión vertical con reducción de la altura!acial. 9icha prdida de altura provoca una anterorrotación de la mandíbula,lo que hace que los contactos anteriores de la prótesis sean cada ve# más

!uertes, y que apare#can contactos primarios en la #ona molar comoconsecuencia del patrón característico de reabsorción de la cresta. 'sto

justifca la necesidad de revisiones y reajustes periódicos del soporte y laoclusión de estas prótesis >.

9iscusión

La instauración de una prótesis completa en boca e$ige al paciente edntuloun es!uer#o de adaptación que será tanto mayor cuanto peor dise"ada estla prótesis. 'n general, la mayor parte de los !racasos en los tratamientos

prostodóncicos, son consecuencia de una mala planifcación, por lo quedeberá reali#arse un dise"o cuidadoso de las prótesis en cada caso paraoptimi#ar los resultados teraputicos.

'l dise"o de una prótesis deberá ir dirigido a minimi#ar los !actores quecomprometan la retención, estabilidad y soporte adecuados para uncorrecto !uncionamiento biomecánico de la rehabilitación durante eldesarrollo de las !unciones orales. 9e ahí la importancia de conocer lasestructuras anatómicas buco!aciales, las !uer#as que actuarán sobre lasprótesis, y la !orma de aprovechar o evitar elementos !avorecedores o

comprometedores del buen !uncionamiento de las restauraciones.

Por todo ello, la sistemati#ación en la práctica clínica, no debe hacernosolvidar los principios básicos que deben guiar el dise"o de una prótesis paracontrolar y manejar a nuestro !avor los !actores biomecánicos de los quedependerá en buena medida el $ito, con!ort y durabilidad de nuestrostratamientos.

6orrespondenciaRaquel 6astillo de DyagIe

9epartamento de 'stomatología (

-Prótesis Juco!acial/

%vda. 6omplutense sKn.

*:;5; 7adrid

raquel .nHtele!onica.net


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