Profilaxis y tratamiento de la hepatitis C en el ...€¦ · INTRODUCCIÓN La cirrosis secundaria a infección crónica por el vi-rus de la hepatitis C (VHC) se ha convertido en los

INTRODUCCIÓN

La cirrosis secundaria a infección crónica por el vi-rus de la hepatitis C (VHC) se ha convertido en los úl-timos años en una de las causas más frecuentes de tras-plante hepático (TH), representando 40-50% de las in-dicaciones de TH en Europa y EE. UU. (1). La histo-ria natural de la hepatitis C recurrente es más rápidaque antes del TH, de forma que el 20-30% de los pa-cientes desarrollarán cirrosis en el injerto en los pri-meros 5 años post-TH (2-4), progresando la mayor par-te de ellos hacia la insuficiencia hepática de una for-ma acelerada (5). Además, 2-5% de los sujetos desarrollarán una hepatitis colestásica grave sin cirro-sis en los primeros meses post-TH que puede llevar ala pérdida del injerto (6). Por lo tanto, al menos el 10%de los pacientes trasplantados por cirrosis VHC van arequerir eventualmente un retrasplante en el futuro (7).Todo lo anterior ha motivado que la profilaxis y el tra-tamiento de la hepatitis C sea hoy uno de los temascandentes a los que se enfrentan las Unidades de Tras-plante Hepático.

El objetivo principal del tratamiento frente al VHCen el trasplante hepático es evitar la pérdida del injer-to por la recurrencia de la hepatitis C (8). El mejor se-ría aquel que evitara la recidiva de la infección por elVHC pero, por desgracia y a diferencia de lo que ocu-rre con la hepatitis B, donde disponemos de una in-munoglobulina frente al virus, no es posible actual-mente prevenir la infección del injerto por el VHC.

En la actualidad, se dispone de tres alternativas po-tenciales: 1) terapia antiviral preventiva: mientras el

paciente se encuentra en lista de espera; 2) terapia pre-coz tras el trasplante: antes de que se haya producidoel daño histológico, y 3) tratamiento de la enfermedadestablecida tras el trasplante. En los pacientes cirróti-cos en lista de espera, el objetivo principal del trata-miento antiviral es la estabilización y/o mejoría de lafunción hepática, con lo que la necesidad de trasplan-te puede ser retrasada o incluso obviarse. Como obje-tivo secundario, la erradicación del virus o, al menos,su supresión, supondría un logro importante ya que,teóricamente, los niveles bajos de viremia en el mo-mento del TH se asocian con un menor riesgo de he-patitis C recurrente agresiva. El objetivo de la terapiapreventiva precoz tras el trasplante es evitar la rein-fección del injerto y reducir así la tasa de recurrenciade la enfermedad o, si esto no es posible, retrasar laaparición o reducir la gravedad de la hepatitis C recu-rrente. Por último, el tratamiento de los pacientes conenfermedad recurrente ya establecida busca la erradi-cación de la infección, ya que el aclaramiento viral sos-tenido se asocia con una mejoría histológica y, si lo an-terior no es posible, al menos retrasar la evolución ha-cia la cirrosis y a la pérdida eventual del injerto.

Todos estos objetivos ideales son, en realidad, muydifíciles de conseguir en los receptores de TH pues pre-sentan varios factores asociados con una baja proba-bilidad de respuesta al tratamiento antiviral tanto al fi-nal del mismo como después de suspenderlo (respuestavirológica sostenida –RVS-) (Figura 1)(Diapositiva 6):1) niveles de viremia post-TH muy altos, facilitadospor el tratamiento inmunosupresor, 2) prevalencia al-ta de genotipo 1 (sobre todo 1b), 3) la necesidad de in-

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Profilaxis y tratamiento de la hepatitis Cen el trasplante hepático

Virus hepatotropos - Ponencia

Martín Prieto Castillo, Marina Berenguer HaymServicio de Medicina Digestiva

Hospital Universitario La Fe, Valencia

munosupresión de por vida, 4) antecedentes de ausen-cia de respuesta a fármacos antivirales antes del TH,y 5) presencia de un número importante de enferme-dades asociadas o comorbilidades que dificultan elmantenimiento de dosis adecuadas durante periodosprolongados de tiempo. Los fármacos disponibles enla actualidad son el interferón estándar, el interferónpegilado y la ribavirina.

TERAPIA ANTIVIRALPREVENTIVA ANTES DELTRASPLANTE

A diferencia de lo que sucede con la hepatitis B, enla que los análogos de los nucleósidos han demostra-do ser muy efectivos en el control de esta enfermedad,en la hepatitis C no hay actualmente ninguna estrate-gia terapéutica que mejore la función hepática y retra-se o reduzca la necesidad de trasplante.

Estudios recientes han demostrado una relación en-tre los niveles de viremia antes del trasplante y la evo-lución post-TH tanto clínica como histológica (9,10).Estudios sobre la cinética de la infección por el VHCsugieren que el efecto del interferón es, al menos en elgenotipo 1b, dosis-dependiente, con un efecto antivi-ral directo y rápido descenso de la carga viral del VHCdesde el primer día de tratamiento. Estos datos sugie-ren que la terapia con interferón previa al trasplantepodría, al menos teóricamente, servir para suprimir lareplicación viral y, con ello, mejorar la evolución trasel trasplante. Desafortunadamente, el interferón es maltolerado por los pacientes con cirrosis VHC descom-

pensada e incluso puede precipitar un empeoramientode la función hepática. Además, los pacientes con unacirrosis avanzada tienen un riesgo aumentado de efec-tos secundarios relacionados con el tratamiento con in-terferón, en especial mielodepresión e infecciones gra-ves que pueden poner en peligro su vida.

Dos estudios recientes han evaluado la eficacia yla seguridad del tratamiento antiviral en los pacientescon cirrosis descompensada (11,12). En ambos estu-dios se utilizaron inicialmente dosis bajas de interfe-rón y de ribavirina, que fueron aumentándose lenta-mente hasta las máximas toleradas por los pacientes.

En el estudio de Crippin y colaboradores (11) (Fi-gura 2)(Diapositiva 8), los pacientes con cirrosis VHCdescompensada de 5 programas de TH importantes delos EE. UU, que se encontraban en los primeros pues-tos de la lista de espera de sus centros, fueron aleato-rizados y se les asignó uno de los tres posibles brazos

terapéuticos del estudio: interferón alfa-2b 1 millónU/día, interferón alfa-2b 3 millones U 3 días/semanao interferón alfa-2b, 1 millón U/día, asociado a riba-virina (400 mg dos veces al día). Menos de la mitadde los posibles candidatos a entrar en el estudio reuní-an los criterios de inclusión, siendo la leucopenia y latrombocitopenia las causas de exclusión más frecuen-tes. Finalmente, sólo 15 pacientes pudieron ser inclui-dos en el estudio y recibieron terapia antiviral pre-TH:nueve pacientes fueron tratados con monoterapia y seisrecibieron terapia combinada con ribavirina. Duranteel tratamiento se observó negativización de la cargaviral en el 33% de los pacientes y reducción en el 55%.

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Figura 1

Figura 2

Desafortunadamente, la recurrencia de la infección nopudo evitarse en el único paciente que se trasplantócon viremia indetectable en el momento del TH. Undato muy destacable del estudio fue el importante nú-mero de efectos adversos (n=23), siendo 20 de ellosconsiderados graves. El más frecuente fue la trombo-citopenia, mientras que las infecciones constituyeronlos más graves. Estos efectos secundarios, y más enconcreto los graves, obligaron a una interrupción pre-coz del ensayo. De los datos de este estudio, se extraenlas siguientes conclusiones: 1) una proporción impor-tante de los pacientes en espera de trasplante no se be-neficiarán de estas estrategias terapéuticas, debido a lapresencia de contraindicaciones, sobre todo tromboci-topenia y leucopenia; 2) las complicaciones potencia-les del tratamiento deben ser tenidas muy en cuenta enestos pacientes, sobre todo en aquellos con estadioChild-PughB o C, lo que obliga a un seguimiento muycuidadoso de los mismos para prevenirlas o detectar-las a tiempo.

El segundo ensayo que evalúa la terapia antiviralpre-TH en pacientes con cirrosis VHC descompensa-da ha sido realizado por Everson y colaboradores dela Universidad de Colorado (12) (Figura 3)(Diapositi-va 9). En este estudio, los pacientes con cirrosis avan-zada (con una media de Child-Pughde 7) iniciaron tra-tamiento con dosis bajas de interferón (1,5 mU tres ve-ces por semana) y ribavirina (600 mg/día); las dosisde ambos fármacos se fueron incrementando lenta-mente cada dos semanas mientras el paciente lo tole-rase, administrándose factor estimulante de coloniasde granulocitos y eritropoyetina siempre que fue ne-cesario. Los resultados preliminares sobre 91 pacien-

tes tratados, la mayoría con genotipo 1, indican quedurante el tratamiento se obtuvo respuesta virológicaen el 38% de los pacientes, siendo ésta sostenida en el22% de los casos, un porcentaje muy similar al que seconsigue en la cirrosis compensada. La respuesta sos-tenida fue más frecuente en los sujetos que fueron tra-tados más de 6 meses. Existió recidiva de la infecciónVHC tras el trasplante en todos los pacientes con vi-remia VHC detectable en el momento del TH (Figura4)(Diapositiva 10). Por el contrario, se logró evitar larecidiva de la infección en 8 pacientes que, tras trata-miento, eran ARN-VHC negativos en el momento deltrasplante. El estudio no aporta datos sobre la mejoríade la función hepática o cambios en el estadio Child-Pughantes del trasplante. Aunque tampoco se señalan

datos sobre las tasas de efectos adversos detectados, síse especifica que el 28% de los pacientes tuvieron queinterrumpir el tratamiento por efectos adversos consi-derados graves.

Los resultados del estudio de Everson y cols. sonmás optimistas que los observados por Crippin y cols.La principal diferencia entre ambos estudios reside enel grado de afectación de la enfermedad hepática en elmomento de iniciar el tratamiento y el régimen tera-péutico empleado. Mientras en el estudio de Crippinlos pacientes se incluyeron con una media de Child-Pughde 12, en el estudio de Everson lo hicieron conuna hepatopatía mucho menos grave. Además, las do-sis de inicio empleadas en el segundo estudio fueronmás bajas.

Los hallazgos de los dos estudios previos sugie-ren varios comentarios: 1) El tratamiento combinado

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Figura 3

Figura 4

pretrasplante es factible en un subgrupo selecciona-do de pacientes, probablemente aquellos con estadioChild-PughA o B. En particular, un grupo de pa-cientes que podrían beneficiarse de este tratamientoserían aquellos con carcinoma hepatocelular injerta-do, ya que suelen tener una función hepática bastan-te conservada; 2) el uso de factores estimulantes decolonias de granulocitos y/o eritropoyetina es nece-sario para poder continuar y completar los objetivosdel tratamiento en estos pacientes; 3) la prevenciónde la recurrencia es posible si el ARN del VHC es ne-gativo en el momento del trasplante. Y, aunque nohay muchos datos disponibles, la reducción de la car-ga viral VHC antes del trasplante, podría traducirseen una menor gravedad de la hepatitis C recurrentetras el trasplante.

No hay información disponible acerca de la efica-cia y/o seguridad del uso de interferón pegilado, cono sin ribavirina, en pacientes con cirrosis VHC des-compensada. Dado que el tratamiento con esta modi-ficación del fármaco se asocia con una mayor tasa deneutropenia y trombopenia, es posible que su utiliza-ción conllevase un mayor número y gravedad de com-plicaciones infecciosas que el tratamiento con interfe-rón estándar.

TERAPIA ANTIVIRAL POST-TRASPLANTE

Terapia antiviral profiláctica post-

trasplante

Interferón en monoterapiaSe considera como tratamiento profiláctico al que

se establece durante las 3 primeras semanas post-TH.En un intento de evitar la recidiva en forma temprana,Singh y colaboradores (13) utilizaron interferón aisla-do como tratamiento profiláctico, observando un re-traso en el tiempo de aparición de la hepatitis C recu-rrente en el grupo que recibió tratamiento en compa-ración con el grupo que no recibió tratamiento alguno(408 vs.193 días), sin detectar diferencias ni en la in-cidencia ni en la gravedad de la hepatitis. Por el con-trario, Sheiner y colaboradores (14) observaron un me-nor tasa de hepatitis C recurrente el primer año en pa-cientes tratados con interferón en comparación con losno tratados (27% vs.54%), pero sin un efecto signifi-

cativo sobre los niveles de viremia VHC entre ambosgrupos, lo que sugiere que el interferón puede tenerotro efecto beneficioso diferente del puramente anti-viral. En ninguno de los dos estudios existieron dife-rencias en la supervivencia entre los pacientes trata-dos y los no tratados.

Interferón asociado a ribavirinaEn un estudio preliminar no aleatorizado, Mazza-

ferro y colaboradores (15) evaluaron la eficacia de lacombinación de interferón y ribavirina como trata-miento profiláctico en 36 pacientes. El tratamiento seinició a partir de la 3ª semana post-TH y se continuódurante 12 meses, siendo la mediana de seguimientode 52 meses. En este estudio, el 33% de los pacientesmostraron una RVS a los 6 meses de finalizar el trata-miento, con una supervivencia a los 5 años del 87,5%.Sin embargo, la eficacia del tratamiento fue diferentesegún el genotipo; la tasa de respuesta virológica fuedel 100% en los 6 pacientes con genotipos diferentesdel 1, pero sólo del 20% en los infectados por el ge-notipo 1, que desafortunadamente representan la ma-yoría de los pacientes trasplantados, al menos en nues-tro medio.

En resumen parece, pues, que la combinación deinterferón con ribavirina es mejor que la monoterapiay que es posible disminuir o retrasar el desarrollo dehepatitis utilizando el interferón solo o en combina-ción. Existen, no obstante, varios inconvenientes quees necesario tomar en cuenta antes de decidir este tipode tratamiento: 1) el tratamiento profiláctico se iniciacuando existe un elevado riesgo de rechazo del injer-to, potencialmente exacerbado por el tratamiento coninterferón. Además, en el periodo postrasplante iniciales cuando el tratamiento inmunosupresor se utiliza adosis más altas. Existe, por tanto, un riesgo elevado dedesarrollar infecciones o sepsis debido tanto a la neu-tropenia causada por el tratamiento como por la in-munosupresión de base; 2) muchos de los pacientes nose encuentran en la condiciones óptimas de iniciar es-te tipo de tratamiento en la segunda o tercera semanaposterior al trasplante, debido a la anemia y la leuco-penia o a las condiciones físicas previas al trasplante,lo que puede influir sobre la escasa tolerancia y la ne-cesidad de tratamiento coadyuvante. Por último, noqueda claro el momento en que se debe finalizar el tra-tamiento profiláctico.

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Tratamiento de la hepatitis C recurrente

establecida

Pese a que la reinfección del injerto ocurre en másdel 95% de los casos, sólo un bajo porcentaje desarrolladisfunción hepática a corto plazo. En seguimientos másprolongados se ha demostrado que el riesgo de desarrollar una cirrosis del injerto es mayor (2-4). Porlo tanto, una vez establecida la recurrencia histológi-ca se plantean las siguientes cuestiones: 1) la necesi-dad de tratar a todos los pacientes, 2) el momento ideal de iniciar el tratamiento: fase aguda o crónica dela hepatitis y 3) el tipo de tratamiento.

Existen algunos factores que pueden ayudar en ladecisión de tratar a un paciente. Unos de estos facto-res es la biopsia inicial o precoz tras el trasplante. Enefecto, una gran proporción de pacientes que evolu-cionan de forma agresiva ya muestran cambios im-portantes en las biopsias obtenidas en fases tempranas(3,16). Parece, por tanto, que el tratamiento es nece-sario cuando se demuestra una hepatitis C recurrentegrave precoz con la finalidad de, al menos, retrasar laprogresión de la hepatitis.

Interferón aisladoLa experiencia acumulada con el interferón están-

dar en monoterapia en la hepatitis C recurrente ha de-mostrado que tiene una eficacia transitoria y modera-da (Figura 5)(Diapositiva 16). Las tasas de respuestavirológica al final del tratamiento son muy variables,oscilando entre el 0% y el 50%, dependiendo de la se-rie analizada. Además, la mayor parte de los pacientesrespondedores presentan repositivización del ARN-

VHC sérico a los pocos meses de finalizar el tratamiento(17-22). Se han descrito algunos casos aislados de RVSen sujetos infectados con genotipos distintos del 1 (21).

Ribavirina aisladaLa ribavirina no tiene efecto antiviral y, por lo tan-

to, su administración en pacientes con hepatitis C re-currente no reduce los niveles de ARN-VHC séricosni hepáticos (Figura 6)(Diapositiva 17). A pesar de loanterior, la utilización de ribavirina consigue la nor-malización de las transaminasas en el 30-90% de loscasos (20,23-25). Esta respuesta bioquímica se acom-paña de una reducción de la inflamación lobular perono de la portal o periportal y, además, la administra-ción de ribavirina no impide la progresión de la fibro-sis. La ribavirina parece ejercer un efecto inmunomo-

dulador. El mecanismo de acción propuesto es un au-mento de la inmunidad relacionada con los linfocitosT VHC-específica, cambiando de un fenotipo T-faci-litador predominantemente subtipo 2 a un subtipo 1.

Interferón asociado a ribavirinaLa estrategia más reciente y con resultados algo más

esperanzadores es la combinación de interferón y ribavi-rina. Bizollon y colaboradores (26) realizaron un estudioinicial en el que incluyeron 21 pacientes con hepatitis cró-nica C recurrente (20 con genotipo 1b), tratándolos coninterferón combinado con ribavirina durante 6 meses yluego con ribavirina aislada durante 6 meses adicionales.La tasa de RVS fue del 24% (Figura 7)(Diapositiva20).En los pacientes en los que no se obtuvo negativización

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Figura 5

Figura 6

del virus, no obstante, la carga viral se redujo significati-vamente. No se observaron casos de rechazo del injertoy la tolerancia fue satisfactoria. Aunque apareció hemó-lisis en todos los casos, en sólo 3 obligó a suspender eltratamiento con ribavirina. Los mismos autores han des-crito que el 90% de los pacientes que lograron negativi-zar el ARN sérico, permanecen con respuesta sostenidatras 12 meses de seguimiento (27), lo que sugiere que noes necesario un tratamiento de mantenimiento.

A partir de este estudio inicial se han realizado va-rios estudios en los que se ha utilizado la combinacióndel interferón con la ribavirina durante 6-12 meses. Lamayor parte han sido estudios no controlados en losque se han incluido, sobre todo, pacientes con recidi-va grave de la hepatitis C. La tasa de respuesta viroló-gica al final del tratamiento ha oscilado entre el 13%y el 50%. Por otro lado, la tasa de RVS ha oscilado en-tre el 5% y el 30% (22, 28-35). La mayoría de los es-tudios han demostrado que la mejoría histológica sue-le acompañar a la respuesta virológica. Por el contra-rio, en los sujetos no respondedores suele observarseempeoramiento de la histología.

Entre el 20 y el 50% de los receptores de TH nopueden completar el tratamiento debido a la apariciónde efectos secundarios graves en relación con el trata-miento. Los efectos secundarios más frecuentes del in-terferón son un síndrome gripal, la pérdida de peso yla mielosupresión dosis-dependiente. La neutropeniaes más frecuente que la trombocitopenia y puede apa-recer a las dos semanas de iniciar el tratamiento. Enlos sujetos no trasplantados, ambos efectos secunda-rios mejoran al reducir la dosis, permitiendo comple-

tar el tratamiento. Sin embargo, el 10-20% de los re-ceptores de TH en tratamiento con interferón debensuspender el tratamiento por leucopenia o tromboci-topenia (8). Diversos factores explican la mayor sus-ceptibilidad de los receptores de TH a la mielosupre-sión inducida por interferón: el hiperesplenismo coe-xistente, las infecciones víricas (citomegalovirus, vi-rus herpes tipo 6) y el uso concurrente de determina-dos fármacos (ganciclovir, cotrimoxazol, micofenola-to mofetil). El tratamiento con interferón puede indu-cir depresión, que puede obligar a suspender el trata-miento hasta en el 10% de los pacientes. En animalesde experimentación, el interferón-alfa estimula la ex-presión de antígenos HLAde clase I, pudiendo preci-pitar el desarrollo de rechazo agudo y crónico. Con ex-cepción de un estudio inicial (19), en el que se obser-vó una incidencia aumentada de rechazo crónico (36%),ningún estudio posterior ha demostrado un riesgo au-mentado de rechazo agudo o crónico en los receptoresde TH tratados con interferón-alfa, aislado o asociadoa ribavirina, tanto en la profilaxis como en el trata-miento de la hepatitis C recurrente establecida (13, 17,18, 20, 36). El efecto secundario más frecuente de laribavirina es una hemólisis dosis-dependiente. En es-tudios realizados en sujetos inmunocompetentes (37),la aparición de hemólisis condicionó la reducción dedosis en el 7% de los casos y suspensión del mismo en<1%. Desafortunadamente, la hemólisis es más graveen los receptores de trasplante hepático, precisando re-ducción de la dosis en el 40-70% de los casos y reti-rada del fármaco en el 10-35% de los pacientes (8, 31).Esto refleja una rápida acumulación de la ribavirinadespués del TH relacionada con una reducción de suaclaramiento renal, inducido por los fármacos inhibi-dores de la calcineurina o por glomerulonefritis rela-cionada con el VHC. La tolerabilidad a la ribavirinaes particularmente mala si se inicia en el periodo post-trasplante inicial. Aunque la hemólisis relacionada conribavirina y la mielosupresión inducida por interferónsuelen mejorar tras reducir la dosis de estos fármacos,la disminución de la dosis se asocia con una reducciónde las tasas de RVS. Las estrategias diseñadas para me-jorar la adherencia al tratamiento incluyen la utiliza-ción de eritropoyetina o de factores estimuladores delas colonias de granulocitos. Ambos fármacos son muycaros y su coste-eficacia debe ser valorada en estudiosaleatorizados antes de recomendar su uso rutinario.

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Figura 7

Interferón-alfa pegiladoLa pegilación del interferón-alfa se consigue aña-

diendo múltiples moléculas de polietilén glicol al fár-maco nativo, lo que da lugar a una molécula muchomás grande con un volumen de distribución más re-ducido y una semivida prolongada. De esta forma, sereducen las grandes fluctuaciones de los niveles séri-cos de interferón, con lo que se consigue una reduc-ción de los efectos secundarios y una mayor eficaciaantiviral (38,39). En un estudio inicial preliminar deinterferón-alfa pegilado, 28 receptores de TH con he-patitis C recurrente fueron aleatorizados a interferónalfa-2a con 180 µg/semana durante 48 semanas, o a notratamiento (40). La tasa de respuesta virológica al fi-nal del tratamiento fue del 36%, no aportándose datossobre la tasa de RVS. La tolerabilidad fue aceptablecon una tasa de retirada del 7%.

Retrasplante

El retrasplante es la única opción terapéutica posi-ble en los pacientes con cirrosis en el injerto descom-pensada. La prevalencia de infección VHC en sujetos,a los que se realiza retrasplante, ha aumentado signi-ficativamente en los EE. UU desde el 6,5% en 1990 al38,4% en 1995 (41). Aunque esta prevalencia aumen-tada es probable que represente el aumento de la ci-rrosis VHC como indicación primaria de TH, estos da-tos son preocupantes respecto a la contribución de lainfección VHC post-TH como causa de pérdida del in-jerto. Hasta el momento, la proporción de pacientestrasplantados inicialmente por cirrosis VHC, en los quela indicación del retrasplante sea la recidiva de la he-patitis C, ha sido baja en la mayoría de las series (7,42, 43). Es, sin embargo, esperable que este porcenta-je aumente en el futuro debido a varias razones: 1) lacirrosis VHC es una causa cada vez más frecuente deTH, 2) la recidiva es universal y progresiva, y 3) losfármacos actualmente disponibles distan mucho de sereficaces. Cuando se analizan grandes series, los resul-tados del retrasplante son peores en los pacientes coninfección VHC pretrasplante en comparación con lossujetos sin infección VHC. El análisis de la base de da-tos UNOS (41) mostró una supervivencia post-retras-plante del 57%, 55% y 54% a los 1, 3 y 5 años, res-pectivamente, en los pacientes VHC+ frente al 65%,63% y 61% en el grupo VHC negativo (p=0,008)(Fi-

gura 8)(Diapositiva 22). Mediante análisis mutiva-riante, dos factores, la bilirrubina sérica y la creatini-na sérica en el momento del re-trasplante se asociaronsignificativamente con la supervivencia después delretrasplante. A pesar de las limitaciones inherentes alestudio, éste pone de relieve que la situación clínicaen el momento del retrasplante es el factor principalque determina la supervivencia después del retrasplante.Aunque apenas existen datos sobre la evolución a lar-go plazo, es lógico pensar que, si no se instauran in-tervenciones profilácticas o terapéuticas, la infecciónVHC recidiva en el nuevo injerto, a veces incluso conmás rapidez y mayor agresividad que en el primer tras-plante. El retrasplante, pues, representa en un momentodeterminado una alternativa para salvar la vida del pa-ciente.

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Virus hepatotropos - Presentación

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PresentaciónMartín Prieto Castillo, Marina Berenguer Haym

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Profilaxis y tratamiento de la hepatitis C en el ...€¦ · INTRODUCCIÓN La cirrosis secundaria a infección crónica por el vi-rus de la hepatitis C (VHC) se ha convertido en los