7/25/2019 Protocolos Anestesia Cirugia Digestivo-Anestesia en Ciruga Vias Biliares

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Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia DigestivoPROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA VIAS BILIARESAUTORES:

Dr.Jos Tatay Viv , Dra. Marta Londoo Parra (MIR 4)

Anatoma bsica:

-La vescula biliar es un saco en forma de pera de aprox 7-10 cms, con una capacidadnormal de 50 ml y q en caso de obstruccin alcanza hasta 300 ml.

Se encuentra en una fosa en la parte inferior del hgado y se divide en fundus, cuerpo,infundbulo y cuello.

-Los conductos hepticos extrahepticos estn constitudos por los conductoshepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el cstico y el coldoco.Este ltimo penetra en la segunda porcin del duodeno a travs de una estructuramuscular llamado esfnter de Oddi.

-El conducto heptico izquierdo suele ser mas largo que el derecho, y suele dilatarseen obstrucciones distales.

-El coldoco tiene una longitud aproximada de 7-11 cms y un diametro de 5-10 mm y

sigue de forma oblcua hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1-2 cms antes deabrirse en una papila de la membrana mucosa que es la ampolla de vater 10 cmsdistales al ploro.

-En ocasiones el conducto pancretico se une al coldoco antes de llegar al duodeno,y suelen existir muchas variantes anatmicas en el arbol biliar, lo cual puede complicarlas cirugas biliares.-La inervacin de la vescula viene del nervio vago y por ramas simpticas del plexo

celaco. El nivel es T8-T9.

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Fisiologa bsica:

-La bilis se secreta ante el estmulo de la comida, mediante estmulos neurgenos,humorales y qumicos, produciendo contraccin de la vescula y relajacin del esfnter

de Oddi.-El nervio vago estimula tambien la contraccin de la vescula biliar.-El esfnter de Oddi tiene una longitud d 4-6 mm y una presin basal en reposo de 13mmHg por encima de la del duodeno.

Mtodos diagnsticos:Existen diferentes mtodos para el diagnstico de patologa biliar, entre estos

encontramos:-ECO: donde se observan los conductos biliares extrahepticos excepto la porcinretroduodenal, por lo que la dilatacin de los mismos es diagnstica de obstruccin

extraheptica y en ocasiones se puede determinar el sitio de la obstruccin.-TAC: usada mas en diagnstico y estudio de extensin de neoplasias de vas biliaresy pncreas.-Colangiorresonancia: ideal para diagnstico de afecciones de vas biliares y pncreas.-CPRE: en caso de clculos permite realizar una esfinterotoma y extraccin de los

clculos.-ECO endoscopico: permite un estudio no invasivo en especial de sospecha de

tumores y posibilidad de realizar biopsias.

Patologa Biliar:La prevalencia de clculos en vas biliares se encuentra entre el 11-36% en necropsiasy vara con la edad y el sexo.

Entre los factores de riesgo se encuentra la obesidad, la dieta, el embarazo entreotros.

La mayora de los pacientes son asintomticosLas complicaciones de los clculos biliares pueden ser la colecistitis aguda,coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis, fstulas y neoplasias malignas devescula.

Colecistitis crnica:-Clicos biliares a repeticin que se producen cuando existe obstruccin del conductocstico.

- El tto de eleccin es la colecistectoma laparoscpica como primera eleccin. Esteprocedimiento tiene una tasa de reconversin menor del 5%.

Colecistitis aguda:Se produce por obstruccin del conducto cstico como primer evento, seguido dedistencin de la vescula con inflamacin y edema de la pared.La clnica es dolor tipo clico en hipocondrio derecho, persistente, pudientoacompaarse de fiebre, nauseas, anorexia, etc.

El Dx se realiza con ecografa con alta sensibilidad y especificidad.El tratamiento es colecistectoma laparoscpica o abierta (preferiblemente la primera),

con optimizacin previa del paciente en caso de que sea posible (fluidoterapia sideshidratacin, etc).

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Diferencias de las tcnicas quirrgicas:

Consideraciones anestsicas Colecistectoma abierta Colecistectoma laparoscpica

Posicionamiento SupinoSupino, anti-Trendelemburg y

lateral izquierdo

Incisin Subcostal derecha Umbilical y supraumbilicales

Dolor postoperatorio 6 3

Consideraciones especiales Mayor morbimortalidadPropias de ciruga

laparoscpica

Respiratorias

Aumento de complicaciones

respiratorias postoperatoriascomo atelectasias y

neumonas

!CRF, "Presin pico,

atelectasias basales, "PaCO2

y !PaO2

Hemodinmicas Propias de la anestesia "Postcarga y !Precarga con!GC

Sangrado intraoperatorio

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Coledocolitiasis:

- Aparece en 6-12% de las personas con clculos en la vescula biliar y aumenta conla edad.

- Pueden ser primarios o secundarios, dependiendo de si su origen es en la vesculabiliar o en el coldoco.- Presentacin clnica: Dolor similar al de clico biliar, colangitis o pancreatitis, ictericiatransitoria...- Dx: Ultrasonografa, RMN colangiopancretica y colangiografa endoscpica.

Anastomosis bilio-digestivas:

-Son derivaciones internas cuyas indicaciones han disminuido mucho debido aldiagnstico ms precoz de la litiasis del coldoco y a los progresos logrados en la

desobstruccin quirrgica y endoscpica de la va biliar principal (coledoscopia,esfinterotoma endoscpica).-Coledocoduodenostoma por va laparoscpica se ha abierto camino en el tratamientode la litiasis del coldoco, aunque el procedimiento abierto sigue siendo el mas usado.En este procedimiento se abren el conducto biliar comn a nivel distal y el duodeno,

ambas incisiones longitudinales que luego se anastomosan. Favorece el reflujobiliogstrico y crea un reflujo duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia

biliar, no tiene consecuencias.-Indicacin: tratamiento completo y definitivo en pacientes con una va biliar

muy amplia, con clculos abundantes, en especial intrahepticos, con pocasposibilidades de desobstruccin y que es preferible a maniobras de desobstruccinprolongadas y traumticas, a la instalacin de un drenaje biliar externo o al posible

riesgo de una esfinterotoma endoscpica por litiasis residual.- Su ejecucin es rpida y sencilla y carece de riesgos iatrognicos

importantes.

Coledocoyeyunostoma:

- Procedimiento: se realiza una seccin tanto del intestino delgado como del conductobiliar comn, para realizar posteriormente una Y de Roeux anastomosando el yeyunocon el coldoco.-Implica la sustitucin de la va biliar por el yeyuno.

-Indicaciones: infrecuentes. Es una intervencin ms larga, ms difcil y que resultainadecuada en los pacientes de alto riesgo quirrgico. Indicada en los casos de

obstculos biliares sobre todo de origen pancretico, en pacientes jvenes y sin riesgoquirrgico.-Tambin est justificada en las litiasis primarias de la va biliar principal, sobre todolas intrahepticas, frecuentes en paciente jvenes asiticos, y en las que los clculosresiduales pueden emigrar.

Hepaticoyeyunostoma:

-En este procedimiento la anastomosis se realiza entre el conducto heptico comn, ouna de sus ramas principales, y un asa de yeyuno, normalmente con un montaje en Yde Roux.-Esta intervencin se realiza en un alto porcentaje tras la extirpacin de la va biliar por

tumores, tras la extirpacin de la cabeza de pncreas, o bien para derivar la va biliarobstruida por un tumor, no extirpable, o por estenosis biliar yatrgena.

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Neoplasias de las vas biliares- Poco frecuentes, con igual incidencia !:". > incidencia en >60 aos.- La gran mayora suelen ser adenocarcinomas, a predominio del conducto heptico o

biliar comn.- Los sntomas suelen ser tardos: ictericia obstructiva.

- Su evolucin es hacia invasin de los segmentos lobares o de arteria heptica o venarenal, y son las causas mas comunes de irresecabilidad.- Tienen un mal pronstico con slo 15% de sobrevida al ao del dx.-Tratamiento es la excisin quirrgica siempre que no existan criterios deirresecabilidad.

- Perihiliar: Excisin local + linfadenectoma portal + colecistectoma + excisindel coldoco + hepatoyeyunostoma de Roux en Y bilaterales.

- Tipo IIIa-IIIb: lobectoma heptica derecha o izquierda.- Tumores distales: pancreatoduodenectoma con preservacin del ploro

(Whipple) en caso de ser resecables, si son irresecables hepatoyeyunostoma de Roux

en Y + colecistectoma + gastroyeyunostoma.- En el caso de enfermedad no resecable se realizar descompresin biliar noquirrgica.

- Proximales: prtesis percutnea metlica expansible o catteres para drenaje.- Distales: procedimiento endoscpico.

Neoplasias benignas de la ampolla de Vater

-Los adenomas de la ampolla de Vater son tumores infrecuentes, con una incidenciadel 0,04 al 0,12% en la poblacion.-El 70% de estos adenomas son adenomas vellosos.-Pueden causar ictericia, sangrado, colangitis, pancreatitis o, en un 10% de los

pacientes, no causar sntoma.-Su principal problema es que se considera que son lesiones premalignas, por lo tanto,

todo adenoma debe ser considerado potencialmente maligno y debe ser resecado.Para esto se realiza la ampulectoma.