Rabaço y col. - Clínica Nexus · de desgaste funcional (Lytle 2001). Por todo ello, es necesario detectar la presencia de hábitos parafunciona-les, así como dilucidar qué tipo

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Rehabilitación conimplantes en pacientesbruxistas. Revisión de la literatura ypropuestas en base a las evidenciasdisponibles

Pedro Rabaço, Gustavo Cabello

INTRODUCCIÓN

La aplicación de una fuerza sobre unaprótesis implantosoportada va inevita-blemente a inducir fuerzas sobre la es-tructura, los pilares, los implantes y elpropio hueso (S,ahin y cols. 2002).

En el momento de rehabilitar anuestros pacientes, hemos de verifi-car si la pérdida de los dientes estárelacionada con hábitos parafuncio-nales, y si estos hábitos continúanpresentes. El diagnóstico de esta situa-

ción es fundamental para planearuna futura rehabilitación con éxito(McCoy 2002).

La presencia de parafunciones esmuy frecuente, tal que casi todos los in-dividuos sufrirán episodios de bruxismonocturno en algún momento de su vida(Lavigne y cols. 1999).

Cualquier paciente puede iniciarhábitos parafuncionales en alguna fasede su vida, pudiendo ser por tanto, conposterioridad a recibir una rehabilita-ción sobre implantes.

Pedro RabaçoAsistente invitado de la Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa

Gustavo CabelloMaster en Periodoncia UCM Especialista en Implantología UCMDedicación exclusiva a Periodoncia,Implantología y Prostodoncia en la Clínica NEXUS (Odontología Especializada), Málaga

Correspondencia a:Pedro RabaçoFaculdade de Medicina Dentária da Universidade de LisboaDepartamento de Prostodontia FixaCidade Universitária1649-003 LisboaE-mail: [email protected]

Gustavo CabelloClínica NEXUS (Odontología Especializada)Calle Méndez Núñez, nº 12; 1ª Planta 29008 MálagaE-mail: [email protected]

Palabras clave: implantes dentales y parafunciones, bruxismo, rechinamiento, apretamiento, sobrecarga

Objetivo: Se pretende dilucidar si la rehabilitación de pacientes bruxómanos con implantes dentales representa un procedimiento de riesgo aumentado, y si es posible establecernormas de actuación para disminuir cualquier riesgo eventual. Materiales y métodos: Fue efectuada una revisión sistemática de la literatura existente en MEDLINE (1950-2008) y una búsqueda manual de revistas y libros de la bibliotecade la Facultad de Medicina Dentária de la Universidad de Lisboa. Resultados: Fueron identificados 66 artículos que se encontraban dentro de los criterios de inclusión definidos, no habiendo entre éstos meta-análisis, revisiones sistemáticaso estudios clínicos controlados y aleatorizados. Conclusión: No existe evidencia científica para poder afirmar que los pacientes bruxistas no deben ser rehabilitados con implantes. Aun así, existen indicadores en la bibliografíaque permiten que los autores elaboren una lista de recomendaciones para disminuir la probabilidad de un riesgo hipotético en estos casos.

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La parafunción aumenta la canti-dad de carga sobre los implantes (mag-nitud), y aumenta también el númerode ciclos de carga (frecuencia) (Balshiy cols. 1996).

El bruxismo ha sido con frecuenciaasociado a complicaciones mecánicas(fracturas de restauraciones, de estruc-turas y/o de tornillos, así como a aflo-jamiento de las juntas protésicas) (Vander Zaag y cols. 2007; Brägger y cols.2001; Goodacre y cols. 2003; Jokstad ycols. 2003; Rangert y cols. 1997; Isidor1997), así como a complicaciones bio-lógicas que en algunos casos se asocia-ban a pérdida de las fijaciones osteoin-tegradas (Brägger y cols. 2001; Engel ycols. 2003; Tosun y cols. 2003; Bråne-mark 1983; Lindquist y cols. 1988; Ska-lak 1983; Lang y cols. 2000).

Ekfeldt y cols. (2001) realizaronun estudio retrospectivo para analizarfactores que pueden asociarse con lapérdida de implantes. El bruxismo fueconsiderado como uno de los factoresresponsables de la pérdida de implan-tes.

Las alusiones de la literatura cien-tífica a estos asuntos son abundantes,sin embargo, son escasas en éstas la evi-dencia científica.

DEFINICIÓN DE BRUXISMO

El bruxismo es la mayor causa de pato-logía oclusal (Lytle 2001) y puede serdefinido como un desorden de los mo-vimientos orales estereotipados, carac-terizado por el apretamiento de losdientes durante el día o durante perío-dos de sueño (Van der Zaag y cols.2007).

La definición de bruxismo implicatanto bruxismo céntrico (estático overtical), caracterizado por el apreta-miento dentario, como bruxismo ex-céntrico (horizontal), caracterizado pormovimientos horizontales repetidos(rechinamiento) (Garg 2007). No obs-tante, existen autores que definen es-tas parafunciones separadamente (Daw-son 1974, Ash 1995)

En un editorial de la revista DentalImplantology Update (Editorial 1992)se identifica otro tipo de parafunción,a la que se considera más lesiva y quese define como “engaging”, en la que se

produce apretamiento de los dientes almismo tiempo que se producen fuerzaslaterales, sin que los dientes se deslicenlos unos sobre los otros.

Normalmente es un acto incons-ciente durante un momento de irrita-ción, de frustración o de alguna activi-dad física y, frecuentemente, ocurretambién durante el sueño. Suelen sermovimientos repetitivos y que se sue-len convertir en habituales.

Referente al hecho de la sobrecargasobre implantes, la literatura de los años90 solía correlacionarla con pérdidaósea periimplantaria. Ahora bien, pesea que el bruxismo se asocia con sobre-carga (aumenta la magnitud y frecuen-cia de la mordida), ambos términos noson sinónimos. Así el bruxismo se tratade fenómenos patológicos asociadoscon una inadecuada actividad múscu-lo-esquelética (Tosun y cols. 2003)mientras que la sobrecarga puede acon-tecer sin existencia de hábitos parafun-cionales, como por ejemplo, cuando seelabora una prótesis mal diseñada o seemplea un número insuficiente de im-plantes, lo que se traduce en la génesisde magnitudes de fuerza inadecuadas,dependiendo también del ángulo conque éstas inciden sobre la prótesis (Git-telson 2005; Schwarz 2000).

ETIOLOGÍA DEL BRUXISMO

El bruxismo se contempla como unapatología de etiología multifactorial, enla que los factores oclusales y los mor-fológicos no parecen tener un claroefecto. Parece evidente que el bruxis-mo puede ser en parte una respuesta ala ansiedad del paciente y parece quefundamentalmente está mediado a ni-vel central y no periférico (Lobbezoo yNaeje 2001).

Según Gittelson (2005), el bruxis-mo puede obedecer a tres etiologías di-ferentes: 1) por causa oclusal, en la quela propia oclusión puede provocar elbruxismo, donde el tratamiento perti-nente suele revertirla. En estos casos, elfactor articular será un importante fac-tor desencadenante del bruxismo, asícomo los contactos prematuros en rela-ción céntrica; 2) la etiología emocional,en la que el estrés provoca o aumenta elbruxismo; y 3) la etiología central, por

alteración a nivel del sistema nerviosocentral, siendo la más frecuente y la másdifícil de diagnosticar. En estos pacien-tes el cerebro dirige determinados mo-vimientos patológicos de la mandíbula,independientemente de los contactosoclusales o la función.

Lobbezoo y cols. (2006) afirmanque, un bruxómano rehabilitado conimplantes, probablemente desarrollaráfuerzas mayores, debido a que la ausen-cia de ligamento periodontal en los im-plantes conlleva una consecuente dis-minución de la percepción a las fuerzasaplicadas. Es importante considerarque, durante el estado inconsciente odurante el sueño, la propiocepción ofunción de protección, tiene la mismaimportancia que en estado consciente.

DIAGNÓSTICO DEL BRUXISMO

La rehabilitación de cualquier pacienteparte de un diagnóstico correcto. Es ne-cesario conocer qué llevó al paciente aperder o a deteriorar sus piezas dentarias.La presencia de dientes fracturados ocon un desgaste aparentemente excesi-vo, ha de ser tenido en cuenta cuandose elabora un plan de tratamiento conimplantes (Rangert y cols. 1995).

La prevalencia de apretamientodentario diurno en la población adultaes aproximadamente del 20%, siendomás frecuente en el sexo femenino (Re-ding y cols. 1966; Glaros 1981). Mu-chos bruxistas nocturnos no son cons-cientes de su condición. De acuerdocon otro estudio, un 10% de los adul-tos y un 5% de los niños tienen cons-ciencia de padecer apretamiento du-rante el sueño (Rugh y Ohrbach 1988).

En pacientes con implantes, otrosautores encontraron un aumento signi-ficativo del porcentaje de parafuncio-nes adquiridas tras recibir la rehabilita-ción (Piatelli y cols. 1998).

En fases iniciales, el bruxismo puedeser difícil de diagnosticar. La poblaciónjoven y de mediana edad suele tener unleve desgaste en el contexto de una son-risa adecuada, y con frecuencia, esta si-tuación se confunde con un fenómenode desgaste funcional (Lytle 2001).

Por todo ello, es necesario detectarla presencia de hábitos parafunciona-les, así como dilucidar qué tipo de pa-

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rafunción padece cada paciente. Estediagnóstico va a determinar el plan detratamiento y el riesgo que presentacada caso concreto.

Para el diagnóstico se pueden em-plear varios procedimientos:

1. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADAPOR LOS PACIENTES

Los pacientes con bruxismo frecuente-mente se quejan de dolores de cabeza,dolores articulares y fatiga, así como desonidos articulares y bloqueos durantelos movimientos mandibulares (Tosuny cols. 2003). Otra queja frecuente puede ser la hipersensibilidad dentaria(Tosun y cols. 2003) o el historial defracturas dentarias, de restauraciones ode prótesis.

2. EXAMEN INTRAORAL

Hacer un diagnóstico de los hábitosparafuncionales puede ser una tareamuy difícil en algunos casos. Con fre-cuencia se emplea un análisis del des-gaste oclusal. El bruxismo horizontalocasiona facetas de desgaste a lo largode toda la arcada, pero será precisohacer un diagnóstico diferencial condesgastes producidos por erosión,atricción y/o abrasión (Engel y cols.2001). El bruxismo vertical se asociacon frecuencia a facetas de desgastesobre todo en palatino de los dientesanterosuperiores y en vestibular de losdientes anteroinferiores. El problemade este tipo de bruxismo es que mu-chas veces no conlleva ningún tipo dedesgaste específico.

Otros signos intraorales de bruxis-mo pueden ser: hipersensibilidad den-taria, exóstosis, pequeñas cavidadesoclusales, retracción gingival, signos defracaso en materiales restauradores,dientes fracturados, dientes con movi-lidad y/o presencia de edentaciones enla lengua.

El montaje de los modelos de estu-dio en un articulador semiajustable trastomar una referencia cráneo-maxilarcon el arco facial, puede dar informa-ción valiosa en la identificación de sig-nos de patología.

3. EXAMEN EXTRAORAL

La hipertrofia de los maseteros puedereflejarse a nivel extraoral. Otras veces

aparece dolor tras la palpación muscu-lar y alteraciones de la dimensión ver-tical (Tosun y cols. 2003).

4. ANÁLISIS DE ATM

Un análisis articular debe iniciarse conla evaluación de la ATM (Garg 2007).La presencia de sonidos o bloqueos ar-ticulares, por ejemplo, son normalmen-te síntomas de patología (Garg 2007).Será también importante verificar larelación cóndilo/cavidad glenoidea(McCoy 2002).

5. POLISOMNOGRAFÍA

Uno de los métodos utilizados para diag-nosticar el bruxismo nocturno es la po-lisomnografía (Lavigne 1996). Este exa-men registra una serie de parámetros delpaciente durante el sueño. Se registranentre otros datos: electroencefalograma,electrooculograma, electromiograma ydatos de la respiración. Se consideraráel diagnóstico de bruxismo nocturno po-sitivo, por ejemplo, cuando se registranmás de 4 episodios de bruxismo por horay más de 6 picos por episodio. Se verifi-ca que el 80% de los episodios ocurrendurante el sueño leve o superficial. Setrata de un medio eficaz y bastante exac-to (Tosun y cols. 2003).

6. TSCAN III

El Tscan III es un sistema de análisisoclusal que, a través de sensores, con-sigue medir la fuerza oclusal en cadadiente. La medición se realiza a unaconstante de 100Hz, obteniéndose to-dos los datos gráficos relacionados conla magnitud de fuerza, bien como unporcentaje de fuerza por diente, porcuadrante o por arcada. Así se consiguedetectar áreas de concentración defuerzas y desequilibrios entre cuadran-tes y arcadas (Garg 2007).

7. DIAGNÓSTICO DE LA ETIOLOGÍAOCLUSAL DEL BRUXISMO

Para diagnosticar correctamente el tipode bruxismo, podemos alterar o corre-gir la oclusión del paciente, usando, porejemplo, una placa de descarga duran-te unos 3 meses. Tras este tiempo la au-sencia de desgaste en la férula y unamejoría en los síntomas dolorosos, nosindicará que se trata de un bruxismo deetiología oclusal (Gittelson 2005).

Según Lytle (2001), debemos descartarla presencia de patología oclusal si seprodujese lo contrario.

CONSECUENCIAS MECÁNICASY BIOLÓGICAS DEL BRUXISMO

Las consecuencias de la sobrecarga so-bre implantes pueden ser divididas endos grupos: complicaciones biológicasy complicaciones mecánicas. A su vez,las complicaciones biológicas puedenser divididas en complicaciones preco-ces o tardías, reconociéndose comocomplicaciones tardías aquellas en lasque existe pérdida patológica del hue-so periimplantario después de haberseproducido la osteointegración comple-ta del implante (Van der Zaag y cols.2007).

CARGA OCLUSAL

El bruxismo conlleva fuerzas excesivassobre las estructuras orales. En la lite-ratura se analiza el efecto directo deestas cargas sobre los dientes, las pró-tesis, los implantes dentales y el pro-pio hueso.

La carga se define como una fuerzaexterna aplicada, responsable de ten-siones internas en un material (Chao ycols. 1995). Esta fuerza puede variarcon la presencia de hábitos parafuncio-nales, así como con la edad, el sexo, lasactividades deportivas, etc. Varios au-tores han medido las fuerzas que se ejer-cen sobre los implantes (Duyck y cols.2000), pero estas fuerzas se producenconscientemente, no habiendo valorescomparativos de los mismos individuosen cargas ejercidas inconscientemen-te, como por ejemplo durante el bruxis-mo nocturno. Existe además una ten-dencia para un aumento gradual de la tensión a medida que la altura de lamandíbula disminuye (Chao y cols.1995).

Carr y Laney (1987) demostraronque los desdentados totales consiguengenerar fuerzas 5 veces mayores sobrelas prótesis implantosoportadas que losdesdentados con prótesis totales tradi-cionales.

Algunos autores defienden que lasfuerzas estáticas tienen poco o ningúnefecto sobre el tejido óseo (Turner1998, Isidor 2006), en cambio Gotfed-

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sen y cols. (2001) sostienen que en losimplantes expuestos a cargas estáticascontinuas se produce un aumento de ladensidad ósea.

Sin embargo, otros autores conside-ran que las fuerzas dinámicas producenefectos biológicos y reacciones óseas anivel de los implantes (Frost 1994).

CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS

Las cargas mecánicas sobre los implan-tes conducen a una adaptación y unaremodelación del hueso, a través deprocesos de reabsorción y neoforma-ción de tejido óseo. Las cargas fisioló-gicas permiten la existencia de un equi-librio entre ambos procesos fisiológicos.La sobrecarga podría alterar este equi-librio, causando microfracturas óseas enla interfase implante-hueso relaciona-das con la fatiga (Lobbezoo y Naeje2001). Por otro lado, un componentede fuerza aumentado y orientado late-ralmente puede ser responsable de de-terminados problemas clínicos, que po-drían llevar a la pérdida ósea y a laconsecuente pérdida del implante (Oh2002).

Se han efectuado diferentes estu-dios en animales, con la idea de discer-nir si las cargas excesivas pueden pro-vocar pérdida ósea alrededor de losimplantes y qué efectos se producen alasociar estas cargas a inflamación ex-perimental (Isidor 1994; Hürzeler ycols. 1998; Miyata y cols. 1998).

Isidor (1994) simuló situacionesde sobrecarga sobre implantes en unmodelo animal de monos, en el quela supraoclusión provocaba un des-plazamiento lateral de la mandíbula.Se comparaba la osteointegración en-tre estos implantes y otros implantesno cargados, pero donde se inducía lainflamación periimplantaria median-te ligaduras alrededor del surco pe-riimplantario y el cese de las medidasde higiene oral. En el grupo de sobre-carga se observaba 3 veces más pérdi-da ósea que en el grupo de inflama-ción experimental, pese a que elresultado no fue estadísticamente sig-nificativo posiblemente por el peque-ño tamaño muestral. El autor conclu-ye afirmando que ambas situacionesson susceptibles de provocar pérdidaósea.

Los resultados histológicos de Hür-zeler y cols. (1998), sin embargo, noconfirman los del estudio de Isidor(1994). En su estudio también colocaimplantes en macacos, a los que des-pués someten a trauma oclusal repeti-tivo en un grupo de implantes sanos yen otro grupo de implantes donde se in-duce la inflamación. A las 16 semanas,no se verificó la influencia de estas si-tuaciones sobre la pérdida ósea periim-plantaria.

También Miyata y cols. (1998)elaboran una serie de estudios histo-lógicos en monos, donde inducían di-ferentes niveles de sobrecarga a travésde un aumento concreto de la suprao-clusión sobre los implantes que ibadesde 100 hasta los 250 μm, y quetambién se asociaban a inflamaciónexperimental. Concluyen que los au-mentos mayores de sobrecarga se aso-ciaban a pérdida ósea periimplanta-ria, independientemente de si éstas seasociaban o no a inflamación experi-mental.

Heitz-Mayfield y cols. (2004) en unestudio animal en el que emplearon pe-rros Labrador simulaban situaciones desupraoclusión lateral en dos tipos dis-tintos de implantes Straumann® (deplasma espray –TPS– y de superficiearenada y acondicionada con ácido–SLA–). En todos ellos, y tras un largoperíodo de seguimiento, no se observa-ban fenómenos de pérdida ósea margi-nal periimplantaria.

La mayor parte de los autores colo-ca en un mismo grupo todas las situa-ciones de carga alterada, cuando lasconsecuencias biomecánicas del movi-miento, las fuerzas, las áreas del mo-vimiento y la frecuencia de la fuerza,pueden ser completamente diferentes.

Eckert y cols. (2001) hacen un aná-lisis retrospectivo de 77 implantes co-locados en pacientes desdentados par-ciales en áreas posteriores maxilares ymandibulares. Siete implantes (9,1%)fueron colocados en bruxistas, pero nopresentaban tasas de supervivencia in-feriores en este grupo. Observan queuna vez se produce la osteointegracióndel implante, no existe tendencia a lapérdida de ésta y no encuentra episo-dios de pérdida espontánea de los im-plantes.

Estudios clínicos a largo plazo rea-lizados sobre prótesis fijas sobre implan-tes concluyen que: 1) la presencia decarga oclusal inadecuada presenta pocoo ningún efecto sobre la pérdida óseamarginal; y 2) los factores clave direc-tamente asociados con la pérdida óseason el tabaco y el control de placainadecuado (Lindquist 1988, Wood yVermilyea 2004)

Engel y cols. (2001) investigaron370 pacientes con 445 implantes quesoportaban prótesis fijas o removibles,cuál podía ser el efecto del desgasteoclusal (como rasgo evidente de bru-xismo) en la pérdida ósea y la estabi-lidad de los implantes, medidas me-diante análisis radiológico y valoresde Periotest®. Concluyen que no haycorrelación entre el desgaste de laprótesis con datos de mayor pérdidaósea radiológica o valores Periotestaumentados.

A pesar de todo estas referencias, alcorrelacionarla con el fenómeno delbruxismo, deberíamos preguntarnoshasta qué punto se relacionan estas si-tuaciones experimentales de cargasoclusales modificadas, con los movi-mientos repetitivos y espasmódicos quese producen durante el bruxismo. Ade-más el sobrecontacto oclusal no tienepor qué relacionarse siempre con unaumento de la carga. En cualquier caso,sería interesante saber cuál era la esta-bilidad inicial de los implantes.

CONSECUENCIAS MECÁNICAS

Oh y cols. (2002) enuncian una seriede posibles etiologías para complicacio-nes mecánicas: 1) una proporción im-plante/corona desfavorable; 2) implan-tes inclinados donde podían incurrirfuerzas laterales; 3) discrepancia impor-tante entre el tamaño de la tabla oclu-sal y el diámetro de los implantes; 4)extensiones protésicas amplias no so-portadas o soportadas por un númeroreducido de implantes.

Se contemplan diferentes compli-caciones mecánicas tales como: afloja-miento de tornillos (oclusales o de pi-lares), fractura de los tornillos o de lospilares o fractura de los propios implan-tes (Tosun y cols. 2003, Schwarz 2000).

En un estudio retrospectivo, Bräg-ger y cols (2001) verificaron que, tras

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5 años de función, se fracturaban 2 de105 implantes, que eran pilares de pró-tesis parciales fijas. Estos implanteseran implantes huecos y presentabanpérdida ósea periimplantaria. En el es-tudio se contemplan complicaciones deprótesis fijas soportadas por dientes opor implantes, y se encontró una corre-lación significativa entre bruxismo ycomplicaciones mecánicas de las pró-tesis. Entre todos los grupos, 10 pacien-tes eran bruxistas, observando que 6 deellos (60%) presentaban complicacio-nes técnicas, mientras que en el grupode no bruxómanos la incidencia de ta-les complicaciones era del 17,3%.

No especificaban cómo se diag-nosticaba el hábito bruxista, pero lospropios autores aludían a la dificultadclínicas para hacerlo, por lo que po-siblemente no todos los pacientes ha-bían sido colocados en el grupo co-rrecto.

De Boever y cols. (2006) analizanlas tasas de complicaciones en prótesisfijas implantosoportadas en 105 pa-cientes. Sobre 283 implantes Strau-mann® fueron colocadas 172 restaura-ciones, que fueron analizadas duranteun período de 40 meses. Se observó queen el grupo de pacientes bruxistas, latasa de complicaciones mecánicas erasignificativamente mayor.

Goodacre y cols. (2003) concluyen,tras una revisión de la literatura sobrecomplicaciones con implantes denta-les, que las fuerzas oclusales influyen es-pecialmente en el tiempo de vida de lasrestauraciones o prótesis, pero que és-tas eran poco importantes como facto-res que pudiesen provocar la pérdida delos implantes.

Tawil y cols. (2006) analizaron lascomplicaciones que podían surgir alemplear implantes más cortos en un es-tudio prospectivo en el que analizaban262 implantes de 10mm o menos, consuperficie maquinada, colocados a 262pacientes. La mayoría de los implantes(88,5%) fueron colocados en mandíbu-la y en áreas posteriores. Se realizó unseguimiento durante 53 meses. Conrespecto al bruxismo, los pacientes fue-ron clasificados en tres grupos: 1) pa-cientes con bruxismo; 2) pacientes conbruxismo ocasional; y 3) pacientessin bruxismo. El diagnóstico era hecho

a través de un cuestionario que respon-día el propio paciente. En conclusión,verificó que a pesar de que el grupo depacientes con bruxismo presentabacomplicaciones más graves, no se en-contró diferencias estadísticas en la in-cidencia de éstas al compararlo con elgrupo no bruxista. En el mismo senti-do, los implantes más cortos que propi-ciaban una relación implante/coronadesfavorable, no presentaban un riesgomayor de complicaciones biomecáni-cas. Apuntan que para ciertos fabrican-tes, un implante de 10 mm puede serconsiderado un implante corto.

Rangert y cols. (1995) hacen unanálisis retrospectivo sobre las posiblescausas que pueden llevar a la fracturade implantes, situación bastante rarahoy día. Observan que todos los im-plantes fracturados eran implantes dediámetro reducido, estando casi siem-pre asociadas a cargas ejercidas sobreimplantes que soportaban prótesis ensectores posteriores (90%). Según losautores la causa de la fractura puede sermultifactorial, mientras que se sueleproducir cuando concurren varios fac-tores adversos. Estos factores podíanser: baja densidad ósea, pérdida ósea pe-riimplantaria, hábitos parafuncionales,prótesis con extensiones (cantilever),contactos oclusales excéntricos, etc. Enconclusión afirman que el bruxismo porsi sólo no representa un factor determi-nante que pueda provocar la fracturade un implante, aun siendo de diáme-tro reducido.

El diseño del implantePiatelli y cols. (1998) examinan bajomicroscopio electrónico y óptico las su-perficies de 4 implantes fracturados. Lacausa aparente de las fracturas era la fa-tiga del metal, tal que en todas las mues-tras aparecían estrías de fatiga en el ma-terial. Esta fatiga, según Morgan y cols.(1993), se debe a sobrecarga. Otros au-tores aluden que el diseño de los im-plantes podía dar origen a las fracturas.

También parece ser relevante la co-nexión pilar-implante. Las fuerzas trans-mitidas a los implantes con hexágonoexterno parecen ser responsables de lapérdida ósea periimplantaria, pues segeneran microgaps que fuerzan la con-taminación bacteriana, mientras que

las conexiones interna (como el conomorse), permiten una transmisión defuerzas más adecuada al hueso margi-nal a lo largo de todo el implante, es-pecialmente en su tercio cervical (Joks-tad y cols. 2003). Además con lasconexiones en hexágono externo, elefecto de la carga oclusal con frecuen-cia se asocia a aflojamiento del pilar(Jokstad y cols. 2003; Tosun y cols.2003). Así, el sistema de implantes em-pleado puede repercutir en los efectosdeletéreos del bruxismo.

La superficie del implanteLas nuevas superficies rugosas optimi-zadas pueden repercutir sobre la resis-tencia de la osteointegración a la pre-sencia de sobrecarga (Hansson yNorton 1999). Los estudios indicanuna osteointegración más rápida y unamayor superficie de contacto hueso-im-plante. Así esta mejora en la superficiede los implantes ha mostrado un au-mento significativo de las tasas de éxi-to de los implantes (Buser y cols. 1999;Cochran y cols. 2002).

Por otro lado, la mayoría de los es-tudios en animales donde se lograba“afectar la osteointegración” tras situa-ciones de sobrecarga experimentales,empleaban superficies maquinadas (Isi-dor 1997; Miyata y cols. 1998), mien-tras que en otros estudios parecidosdonde se emplean superficies rugosasmejoradas, se llegan a resultados opues-tos (Heitz-Mayfeld y cols. 2004).

El material de la prótesis Se ha estudiado la influencia del ma-terial protésico en la transmisión delas fuerzas a los implantes. Tambiénen este campo la información y lascontroversias habidas en la literatura,ha derivado en el empleo de dientesde resina acrílica tras la idea de queéstos se verían favorecidos por su me-nor módulo de elasticidad (Gracis ycols. 1991), y la influencia que de ellose podía derivar sobre la osteointegra-ción. Aun así, otros autores afirmanque la resina acrílica no condicionauna función protectora sobre la inter-fase implante-hueso (Cibirka y cols.1992). En la misma línea, Benzing ycols. (1995) afirman que en las reha-bilitaciones de los desdentados tota-

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les maxilares la mayor rigidez de laprótesis mejora la distribución unifor-me de las fuerzas sobre los implantes.

Duyck y cols. (2000) publicaran unestudio in vivo en el que se medían lasfuerzas ejercidas sobre los implantes quesoportaban prótesis fijas de diferentesmateriales (metal y resina acrílica). Lasmediciones fueron efectuadas con cargasde 50N y con fuerza máxima en oclusiónde los pacientes. Los resultados mostra-ron que las prótesis metálicas distribuyenmejor las fuerzas de flexión sobre los im-plantes. Estas fuerzas representaban unriesgo superior con prótesis acrílicas enprótesis más extensas y en rehabilitacio-nes con extensiones (cantilever).

Parece razonable afirmar que el ma-terial puede presentar mayor o menorinfluencia según el diseño de la próte-sis y según se trate de una prótesis fijao removible, parcial o total. No se en-contraron estudios que analizaran esteapartado en pacientes bruxistas. Peroel estudio referido pretendía simular unbruxómano estático, en el que se apli-caban fuerzas oclusales máximas verti-cales. Así, bajo estas condiciones, nohabía diferencias estadísticamente sig-nificativas entre materiales.

Uno de los materiales más emplea-dos hoy día en las rehabilitaciones pro-tésicas es la cerámica dental, soporta-

da sobre metal o sobre otros materiales.Conociendo su alto módulo de elasti-cidad, es necesario que estudios de estetipo incluyan este grupo de materiales.Así, Tawil y cols. (2006), en un estu-dio clínico con prótesis fijas sobre im-plantes, no observaban diferencias sig-nificativas entre prótesis diseñadas concerámica, resina acrílica o compositesreforzados, contrariamente a que algu-nos autores afirman que las resinas pue-den ejercer un efecto protector, puesdisminuye la tensión sobre la interfaseimplante-hueso (Skalak 1983).

Tipo de prótesisLa carga transmitida a los implantesdepende también del tipo de prótesisempleada. Un estudio comparativo invivo analizó las fuerzas axiales y de tor-sión en implantes maxilares que so-portaban prótesis fijas atornilladas osobredentaduras. Se concluía que lasprótesis removibles condicionabanfuerzas compresivas menores (Fig. 1),pero durante la función generabanfuerzas de flexión mayores sobre los pi-lares (Jemt y cols. 1991).

OBJETIVO

El objetivo principal de este artículo esdeterminar, a través de una revisión de

la literatura, los aspectos a tener encuenta en los pacientes bruxistas quevan a ser rehabilitados con implantesdentales.

Es habitual que el paciente bruxis-ta sea con frecuencia rehabilitado conrestauraciones implantosoportadas. Alaumentar el interés de los clínicos porpoder emplear los implantes en todotipo de pacientes, será importanteconocer los límites y las complicacio-nes que pueden ocurrir en casos espe-ciales, como son los pacientes bruxis-tas, para aumentar al máximo la tasade éxito.

En la literatura, muchos autoreshan considerado el bruxismo comouna contraindicación para el empleode implantes osteointegrados, perobajo una perspectiva científica, seríainteresante saber qué estudios apo-yan o contradicen esta recomenda-ción.

En base a los datos encontrados sepretenderá establecer normas de actua-ción para disminuir cualquier riesgoeventual.

MATERIAL Y MÉTODO

Atendiendo al formato P.I.C.O. (Sac-ket 1997), se estructura la búsquedabajo los siguientes aspectos:

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Fig. 1 Las prótesis removibles condicionan fuerzas compresivas menores, pero durante la función generan fuerzas deflexión mayores sobre los pilares. En este caso una sobredentadura retenida con implantes y retenida y estabilizada mediantedientes, permitió rehabilitar el maxilar superior de un paciente bruxista.

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P- Pacientes con edad para recibirimplantes dentales.

I- Rehabilitaciones con implantesdentales.

C-Pacientes con bruxismo versuspacientes no bruxistas.

O-Complicaciones al emplearimplantes dentales.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Dos revisores realizaron una búsque-da en la base de datos electrónica ME-DLINE de todos los artículos publica-dos hasta abril de 2008, empleándoselas siguientes palabras clave asociadasa las palabras “Oral Implants”: “Para-function”, “Bruxism”, “Grinding”,“Clenching”, “Overload”. También serevisaron artículos relacionados conlos obtenidos en esta búsqueda, siem-pre y cuando abordaran el tema con-siderado. Además se realizó una bús-queda manual de revistas y libros dela biblioteca de la Facultad de Medi-cina Dentária de la Universidad deLisboa procurando, también aquí, tex-tos relacionados con temas referentesa las palabras clave.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Se incluyeron artículos con las siguien-tes características:■ Se relaciona directamente con

hábitos parafuncionales yrehabilitaciones con implantes;

■ Artículos de revisión que ayudan acomprender la etiología y/ofisiopatología del bruxismo;

■ Artículos referentes al diagnósticoy tratamiento del bruxismo, conreferencia a los implantes;

■ Artículos de revisión referentes aldiseño o a conceptos de oclusiónen implantología o a temasasociados con ésta.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Se excluyeron de la búsqueda artículoscon las siguientes características:■ Artículos no escritos en inglés o

castellano.■ Artículos sin ninguna referencia a

parafunciones como el bruxismo.

ANÁLISIS DE DATOS:

Las variables principales fueron bruxis-mo e implantes. Fueron analizados temas

relacionados con la definición, etiologíay el diagnóstico de parafunciones, inclu-yendo medios auxiliares disponibles paratal efecto. Los efectos del bruxismo en elmedio oral fueron divididos en dos gru-pos: los biológicos y los mecánicos. Fue-ron también objeto de la revisión las re-glas a seguir para una oclusión sobreimplantes en pacientes de riesgo.

RESULTADOS

Los resultados de la búsqueda biblio-gráfica aportaron 85 artículos, de loscuales 66 se encontraban dentro delos criterios de inclusión definidos.De los 66 artículos, 46 estaban direc-tamente relacionados con el tema dela revisión. Otros artículos fueronañadidos para completar apartadosdel capítulo de recomendaciones clí-nicas en función del criterio de am-bos revisores.

De acuerdo con la escala de clasifi-cación de la evidencia científica y lasrecomendaciones, los artículos puedenser clasificados de la siguiente forma:

Nivel I: Evidencia obtenida de almenos un ensayo clínicocontrolado y aleatorizado: 0artículos.

Nivel II-1: Evidencia obtenida de unestudio bien diseñado ycontrolado, pero sinaleatorización: 3 artículos.

Nivel II-2: Evidencia obtenida de un estudio bien diseñado de tipo prospectivo o estudios de “casos-controles”, depreferencia en más de un centro detrabajo (Estudios multicéntricos): 0 artículos.

Nivel II-3: Evidencia obtenida deestudios retrospectivos. Tambiénse incluyen en este nivel losestudios en animales: 31 artículos.

Nivel III: Opiniones de expertos,basadas en la experiencia clínica.Se incluyen en este apartadotambién los estudios in vitro: 12artículos.

No se encontraron ni metaanálisis, nirevisiones sitemáticas de la literatura,ni estudios clínicos controlados y ram-domizados.

LÍNEAS DE ORIENTACIÓNPARA EL TRATAMIENTO

EDUCACIÓN

A propósito del diagnóstico del bruxis-mo, varios autores recomiendan el in-tento de reeducar al paciente (McCoy2002; Lobbezoo y cols. 2006; Carlsson2000). El abordaje escandinavo, descri-to por Carlsson (2000), implica una pri-mera consulta larga, de aproximada-mente 90 minutos, para establecer unarelación positiva y para que el pacientetenga una completa consciencia delproblema. Se les debe mostrar los dañosproducidos por la parafunción, y discu-tir los posibles factores etiológicos. Esimportante considerarlo como una al-teración del comportamiento para po-der proteger al paciente en el futuro.

OCLUSIÓN Y AJUSTE OCLUSAL

En una segunda fase se debe determi-nar si es necesario equilibrar la oclusiónmediante tallados selectivos. Esta alte-ración morfológica de la dentición ten-drá, según McCoy (2002), como obje-tivos:■ Disminuir la tensión sobre la

dentición en reposo y durante lafunción.

■ Obtener una posición confortabley armoniosa de la articulacióntémporo-mandibular (ATM).

■ Hacer coincidir oclusión céntricacon relación céntrica.

La oclusión mutuamente protegida dis-minuye los problemas mecánicos (To-sun y cols. 2003). Este esquema oclusalpermite una protección recíproca en-tre los dientes anteriores y los dientesposteriores, evitando contactos poste-riores durante el movimiento protusi-vo y el de lateralidad (excepto si la la-teralidad es efectuada bajo el esquemade una función de grupo), y disminu-yendo las fuerzas verticales en los dien-tes anteriores durante los contactos delos dientes posteriores.

Si se diagnostica un problema oclu-sal, como una prematuridad de un dien-te, por ejemplo, esta situación podrá sertratada, tal que se minimicen riesgos entratamientos posteriores con implan-tes, si éstos estuviesen indicados (Edi-torial 1992).

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En el bruxismo horizontal se pre-sentan facetas de desgaste a lo largo detoda la arcada. El esquema oclusal deestos pacientes debe ser “permisivo”con alturas y ángulos cuspídeos y guíaspoco acentuadas para evitar que surjanobstáculos al movimiento. El desarro-llo del movimiento en la parafuncióndeberá ser respetado, y la rehabilitaciónprotésica adaptada al mismo, para quelas tensiones ejercidas sobre las próte-sis sean menos perniciosas (Editorial1992).

Las fuerzas parafuncionales hori-zontales deberán ser controladas por te-rapia de protección y posible biofeed-back (McCoy 2002).

El bruxismo vertical implica cargasprolongadas continuas, normalmenteen máxima intercuspidación, sin que seproduzcan movimientos de desliza-miento entre los dientes, por lo que eneste caso aparecerán signos evidentesde desgaste en las zonas de contacto.Las fuerzas parafuncionales verticalesdeberán ser controladas a través deeducación, modificación del com-portamiento y terapia de protección(McCoy 2002).

En las coronas o en las prótesis par-ciales fijas implantosoportadas, se re-comienda dejar una infraoclusión deunos 8-10 μm en la posición de máxi-ma intercuspidación para compensar la

intrusión dentaria que se produce bajola carga oclusal, debido a la presenciade ligamento periodontal.

La oclusión depende inevitable-mente del diseño de la prótesis, que asu vez depende de la colocación de losimplantes en las posiciones más favo-rables (Tosun y cols. 2003).

APARATOS DE PROTECCIÓN:

La terapia proteccional a través delempleo de férulas o aparatos miorre-lajantes de uso nocturno (AMUN)frecuentemente referidos en la litera-tura anglosajona como “night guard”,es recomendada por casi todos los au-tores. Esta terapia protegerá a losdientes de los contactos involunta-rios. Estos protectores preferentemen-te deben ser duros y finos, ya que losresilientes pueden estimular más laparafunción (McCoy 2002). Estos dis-positivos deberán presentar contactosuniformes en relación céntrica y guíasanteriores para permitir la desoclusiónen los movimientos de protusión y enlas lateralidades (Salama y cols.1995).

GESTIÓN DE LAS ÁREASDE CONTACTO OCLUSAL

La fórmula física de la tensión, Estrés= F (Fuerza aplicada) / A (Área de in-terfase hueso/implante), demuestra

que la tensión puede ser disminuidaaumentando el área de contacto delos implantes con el hueso, a travésdel empleo de implantes más largos,más anchos (Piatelli y cols. 1998;Misch 2002) o empleando un mayornúmero de implantes (Duyck 2000; ElAskary y cols. 1999). Recientementese han incorporado novedosos mate-riales más resistentes, que pueden serespecialmente interesantes en caso deemplear implantes de diámetro redu-cido en estos pacientes, como la nue-va aleación de Ti-Zr de Roxolid®

(Straumann®) (Gottlow 2008, Barter2008). También puede considerarse lareducción de la tabla oclusal de losmolares, a través de recursos como lapremolarización (Gurdsapsri y cols.2000).

Aumentar el número de implantesaumenta el área de soporte, con unamayor distribución de fuerzas, disminu-yendo las tensiones y el riesgo de fraca-so (Duyck y cols. 2000).

Los resultados parecen indicar otrofactor que puede influir en la distribu-ción de cargas: la naturaleza de la arca-da antagonista. La carga parece tenermejor distribución cuando la arcadaantagonista está compuesta por dien-tes naturales, o prótesis fijas, en contra-partida ésta se distribuye peor cuandoson prótesis removibles.

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Fig. 2 En los pacientes que van a recibir rehabilitaciones orales completas, el mantenimiento de dientes permite mantenerlos propioceptores del ligamento periodontal que actúan como moduladores de las fuerzas oclusales conscientes oinconscientes.

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Hämmerle y cols. (1995) demostra-ron que la percepción a la presión de losimplantes resultaba más de ocho vecesinferior a la percepción de los dientes,los cuales, al estar dotados de propio-ceptores en el ligamento periodontal,perciben cualquier leve contacto que seproduzca en su superficie. A consecuen-cia de éstas y otras evidencias al respec-to (Lobbezoo y cols. 2006; Carr y La-ney 1987), cuando un paciente pierdetodos los dientes y recibe una rehabili-tación implantosoportada, pierde bas-tante control de la fuerza que ejerce du-rante el ciclo masticatorio, lo queconlleva un mayor riesgo de problemasmecánicos o protésicos (fracturas demateriales, desgaste de los dientes, aflo-jamiento de tornillos…). Ante esta si-tuación se sugieren considerar diferen-tes métodos protectores de larehabilitación, especialmente en pa-cientes con historial de bruxismo, comopueden ser:1) Mantener dientes: los

propioceptores de sus ligamentosperiodontales actuarán comomoduladores de la fuerzamasticatoria, protegiendo a lasprótesis implanto-soportadas (Fig. 2).

2) Emplear en la arcada superior unarehabilitación cerámica frente auna prótesis híbrida (metal-resina)en la arcada inferior. En este casose minimizará el riesgo de fracturade la cerámica, y la incómodapercepción acústica para elpaciente, que surge al enfrentardos rehabilitaciones de cerámica.En este caso el paciente bruxistaprovocará un desgaste mayor delos dientes de resina (que podríanser cambiados periódicamente sifuese necesario), lo cual resultamenos dramático que si seprodujesen fracturas de lacerámica.

Otra recomendación en la gestión delárea de contacto, conlleva analizar elefecto de las fuerzas masticatorias quese ejercen en cada diente de la boca se-gún su posición. Desde esta premisa esconocido que estas fuerzas son más ex-tensas en las zonas posteriores de ladentición (mayores conforme más seacercan al eje de bisagra mandibular),siendo a nivel de segundos y tercerosmolares donde el componente de fuer-za es mayor. Bajo esta consideración,sería recomendable aplicar conceptos

de arcada dentaria acortada (Käyser2000, Witter y cols. 2001) en pacien-tes bruxistas, evitando en lo posible ex-tender las arcadas más allá del primermolar. Esto podría redundar en una me-nor incidencia de complicaciones téc-nicas.

Los pacientes bruxistas que presen-tan denticiones muy desgastadas y queprecisan restaurar los sectores posterio-res con implantes, deberían recibir ade-más una correcta rehabilitación de susdientes anteriores que garantice unaadecuada guía anterior durante los mo-vimientos protusivos, en pro de la ob-tención de una oclusión mutuamenteprotegida (Giménez 1996; Cabello ycols. 2005) (Fig. 3).

ORIENTACIÓN DE LAS FUERZAS

La aplicación de las cargas durante lafunción rara vez se direccionan exclu-sivamente a lo largo del eje del implan-te, generándose siempre fuerzas con di-ferentes direcciones que provocancargas laterales y de flexión (Jokstad ycols. 2003; Piatelli y cols. 1998).

Por ello, es necesario considerar nosólo la fuerza transmitida, sino tambiénel área donde ésta es recibida. Esta dis-tancia provoca fuerzas de flexión en la

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Fig. 3 En los pacientes bruxistas rehabilitados con implantes es recomendable:restablecer una adecuada relación articular (en este caso relación céntrica),emplear implantes de conexiones protésicas más estables (como el cono morse de Straumann®), un mayor número de implantes, de mayor diámetro (en zonasmolares), obtener una adecuada guía anterior y prescribir una férula de descargapara uso nocturno.

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prótesis y por consiguiente en los im-plantes, que pueden superar amplia-mente las fuerzas fisiológicas (Stanford2005). Una gran mayoría de los auto-res afirma que las fuerzas que se trans-miten a lo largo del eje de los implan-tes son menos nocivas, sin embargo lasfuerzas laterales y las fuerzas de flexiónserán con frecuencia responsables deproblemas protésicos, sobre todo, y/obiológicos, en las restauraciones im-plantosoportadas.60

Aun así, esta premisa tiende a des-preciarse hoy día puesto que existentasas de éxito muy altas en diferentessituaciones donde se producen com-ponentes de fuerza no axial, talescomo: rehabilitaciones en maxilaresedéntulos con extensiones distales ex-tensas (como el modelo All-on-4(Maló y cols. 2005) o el clásico esque-ma de la prótesis de Toronto (Lind-quist y cols. 1996), las prótesis fijasparciales implanto-soportadas con ex-tensiones o cantilevers (Barbier ySchepers 1997; Romeo y cols. 2003;Celletti y cols. 1995), o el empleo defijaciones óseas como anclaje en or-todoncia (Melsen y Lang 2001; Got-fredsen y cols. 2001).

FERULIZACIÓN

La ferulización de los implantes ayudaa distribuir las cargas a través de todala estructura, con una resultante defuerzas más axial, tal que se minimizanlas fuerzas laterales y de flexión (Lob-bezoo 2006).

MEDICACIÓN

Van der Zaag y cols. (2007) proponenun tratamiento farmacológico en loscasos de bruxismo de etiología basecentrada en el SNC. Los tratamientosque proponen suelen ser fármacos queactúan a nivel central, como el Diaze-pam y medicamentos relacionados conla Dopamina (Winocur y cols. 2003).El autor, en la documentación de uncaso clínico, asocia la fractura de unimplante con la presencia de bruxismonocturno diagnosticado mediante unestudio polisomnográfico. Como tera-pia fijó una protección oclusal acrílica(férula de descarga) y la administraciónde antagonistas de los receptores deDopamina D1/D2. Con ello, el pacien-

te redujo significativamente los episo-dios de bruxismo nocturno.

Este asunto es controvertido, talque autores como Winocur y cols.(2003), en una revisión de la literatura,concluyen que los efectos de los fárma-cos relacionados con la Dopamina en eltratamiento de pacientes bruxistas, pa-rece dudoso, por lo que son precisos másestudios al respecto antes de protocoli-zar este planteamiento clínico.

CARGA INMEDIATA

Por lo expuesto sobre las consecuenciasbiológicas de los micromovimientos so-bre la osteointegración, la carga inme-diata en pacientes bruxistas, especial-mente en desdentados parciales, pareceestar contraindicada (S,ahin y cols.2002; Salama y cols. 1995).

Existe también una idea descritapor algunos autores de que el efecto dela sobrecarga oclusal dependerá en granparte de la fase de la rehabilitación enque ésta sea aplicada. Según este con-cepto, las cargas deben ser progresivaspara permitir la formación ósea, su re-modelación y su maduración (Apple-ton y cols. 1997). Según estos autores,una carga será más nociva cuanto másdure el efecto de la fuerza aplicada.

CONCLUSIONES

La presencia de hábitos parafunciona-les, comúnmente asociados al bruxis-mo, debe siempre preocupar al clínico.La ausencia de evidencia científica enesta área hace que la experiencia clíni-ca y el sentido común adquieran mayorimportancia. Los resultados de estudiosclínicos retrospectivos en animales nopueden ser más que meros indicadores,aún así los efectos de la sobrecarga so-bre la osteointegración tras la incorpo-ración de las nuevas superficies pareceser poco crítica.

En contrapartida el efecto de la so-brecarga sobre los elementos estricta-mente mecánicos (conexión pilar-im-plante, junta protésica-pilar-restauracióny materiales restauradores) parece sermucho más determinante.

Si cuando se pierde un implante, noexiste otra causa aparente que la de unaposible sobrecarga oclusal, se deberá ra-zonar juiciosamente si está indicado co-

locar un nuevo implante y/o como evi-tar complicaciones ante la decisión dellevar esto a cabo. En este caso, la re-ducción o erradicación del hábito pa-rafuncional debería ser prioritario.

Aun así, y frente a esta área de in-certidumbre, los clínicos deberíanaplicar una serie de medidas clínicasque minimicen los efectos nocivos(sobre todo de los elementos protési-cos) cuando se diagnostique un pa-ciente bruxista y vayamos a rehabili-tarlo empleando implantes dentales,tales como:1. Elaborar un adecuado diagnóstico

que nos permita detectar cualquiertipo de parafunción (desgastes ofracturas dentarias o derestauraciones precedentes,sintomatología dolorosa ohipertrofia de los músculos decierre, estados de ansiedad…)antes de elaborar el plan detratamiento del pacientecandidato a recibir implantesdentales.

2. Diagnosticar cualquier alteraciónoclusal existente, que deba de sertratada antes de llevar a cabo elplan de tratamiento, tales comoprematuridades, trauma oclusal,interferencias oclusales…

3. En desdentados parciales:a) Emplear un mayor número de

implantes y de mayor diámetroen la medida de lo posible.

b) Reducir la extensión de lasarcadas aplicando conceptos de“arcada corta”, para “alejar” lasrestauraciones del eje debisagra, donde se ejercen fuerzasoclusales mayores.

c) Reducir en la medida de loposible las caras oclusales de losmolares, optando por opcionescomo la premolarización deéstos.

d) Ferulizar las restauracionesimplantosoportadas.

e) En pacientes con denticionesmuy desgastadas que precisanrehabilitaciones de los sectoresposteriores empleando implantes,será importante conseguir unaadecuada guía anterior.

f) En caso de tener que emplearimplantes de diámetro reducido,

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considerar la elección de nuevosmateriales de mayor resistencia.

4. En los desdentados totales:además de las reseñas que seseñalan para los desdentadosparciales, considerar:a) Ante la presencia de un

desdentado total o bimaxilar,considerar la opción derestaurar la arcada superior conprótesis de revestimientocerámico y la antagonista conprótesis híbrida metal-resina.

b) En planteamientosrehabilitadotes extensos donde se debata el clínico por mantener

ciertos dientes ante la alternativade dejar al paciente desdentado,considerar que la presencia dealgún diente permite mantenerlos mecanismos propioceptivosdel ligamento periodontal. Esto redundará en una mayorpercepción de la fuerza funcionaly parafuncional (si se produjese)lo que protegerá a larehabilitación de un mayor estrésoclusal.

5. Emplear férulas de descarga de uso nocturno tras completar la rehabilitación de estospacientes.

6. Considerar, en ciertos casos, la prescripción de pautasfarmacológicas que reduzcan los episodios de bruxismonocturno.

7. Evitar en lo posible la cargainmediata, especialmente endesdentados parciales rehabilitadoscon implantes.

Pese a todo lo descrito, es necesario di-señar estudios clínicos específicos paraeste grupo de pacientes para esclarecercuál es la relación entre estos de-sórdenes parafuncionales y el éxito delas restauraciones implantosoportadas.

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Rabaço y col. - Clínica Nexus · de desgaste funcional (Lytle 2001). Por todo ello, es necesario detectar la presencia de hábitos parafunciona-les, así como dilucidar qué tipo