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RADIOTERAPIA
Sindy America Dueas Saire
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INTRODUCCIN
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INTRODUCCINEs otra herramienta fundamental para el tratamiento
de los tumores cerebrales.
Consiste en el envo de partculas ionizadas de alta energa contra
las clulas del tumor. El objetivo es producir daos en su material
gentico quefacilitar la muerte celular del tumor.
La radioterapia puede daar tambin el tejido que rodea al tumor y
para minimizar este efecto se fracciona la dosis total a
administrar a lo largo de variosdas o semanas.
Los onclogos radioterpicos, con la ayuda de los radiofsicos
establecen sobre una tomografa axial computarizada (TAC), una
resonancia y/o sobre una PET,
la localizacin del tumor, para definir el rea que debe ser
irradiada. Es lo que se conoce como planificacin del
tratamiento.
La radioterapia puede aplicarse mediante distintas tcnicas; cada
una de ellas puede tener diferentes indicaciones segn la extensin
de la irradiacin y eltipo tumoral. La dosis que se necesita
alcanzar para el control de la enfermedad depende de la naturaleza
del tumor y de la localizacin.
La radioterapia tiene un papel fundamental tambin en aquellos
pacientes con metstasis cerebrales, con gliomas de alto grado y con
tumores irresecables.
En los tumores de bajo grado puede ser conveniente esperar a una
evolucin ms tarda para administrarla.
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INTRODUCCINLa radioterapia (RT)
primero fue utilizadopara tratar el cncerhace ms de un siglo
.
Desde entonces se hanhecho enormesprogresos para mejorarla
eficacia de estamodalidad y minimizarlos efectos secundarios.
la RT ha sido utilizado con ciruga yterapias sistmicas para una
amplia
gama de tumores malignosmaximizar el control del tumor, la
calidad de vida y reducir al mnimo latoxicidad y la preservacin
de los
rganos
.
Los mejores resultados se lograncuando cada paciente es evaluado
en
un entorno multidisciplinario y elequipo de mdicos,
incluidoscirujanos, onclogos mdicos,onclogos radilogos y otros
especialistas, en conjunto, determinanel mejor tratamiento
.En varios ajustes, RT puede ser el nico
tratamiento
la RT se puede usar de forma paliativacuando la enfermedad es
incurable.
.
La duracin del tratamiento puede variar deun nico tratamiento
hasta ocho semanasde irradiacin diaria. En cada escenario
clnico La tcnica, dosis, los resultadosesperados, y las
toxicidades relacionadasvaran dependiendo del diagnstico y ellugar
de tratamiento
.
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El concepto ms importante en oncologa de radiacin es la relacin
teraputica,que ofrece un enfoque de riesgos y beneficios de la
planificacin de RT.
La relacin teraputica se optimiza reduciendo al mnimo la dosis a
los tejidosnormales, mientras se maximiza la dosis a la diana
tumoral con tcnicas de
conformacin de dosis especial.
riesgos beneficios
Al mismo tiempo, la dosis total de radiacin a menudo se divide
(fraccionada) en dosis diarias
ms pequeas para permitir que los tejidos normales reparen el dao
de la radiacin entre
los tratamientos.
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MECANISMO DE ACCIN
La RT es una modalidad de tratamiento queproporciona energa para
destruir las clulas
malignas:
Tanto las clulas malignas y normales en elcampo de tratamiento
estn sujetas a los
efectos de la radiacin ionizante.
Sin embargo, los tejidos normales tienen lmitesen la dosis de
radiacin que puedan soportar deforma segura; Estos lmites
determinan la dosis
mxima que puede administrarse de forma
segura durante un curso de tratamiento.
daa el ADN de las clulascancerosas mediante la
ionizacin de los tomos queforman la cadena de
ADN. Ionizacin resultan enenlaces atmicos y moleculares
rotas; causando la letalidadcelular
En contraste, muchas clulas
malignas carecen de estos
mecanismos moleculares, y por lo
tanto son preferentemente
daados por la radiacin.
Las clulas normales
generalmente son ms capaces
de reparar el dao causado por la
radiacin a nivel celular, el uso de
la maquinaria molecular que
detecta roturas en el ADN y las
mutaciones y los repara.
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prdida de la capacidad reproductivacelular
Algunas clulas mueren relativamenterpidamente a travs de la
apoptosis.
Sin embargo, la mayora de las clulashacen pruebas no manifiesto
de dao
hasta que se produce la mitosis, yvarias divisiones pueden
sobrevenirantes de la muerte real de la celula.
Por esta razn, la mayora de los tumores nomuestran contraccin
inmediata despus decomenzar RT y pueden tardar semanas o ms
tiempo para reducir el tamao. Algunos debajo grado, que
proliferan lentamente parece
ser viable durante perodos prolongadosdespus de la
irradiacin.
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La unidad de dosis de radiacin
absorbida es el Gray
Gy= 1 Joule /kg de la materia(agua o tejido humano).
Un Gy equivale a 100centigray (cGy) o 100 rads
(la unidad de medidautilizada antiguamente).
La energa de la radiacindetermina la profundidad
de penetracin en eltejido, as como lanaturaleza de la
interaccin atmica.
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En el primer contacto que tiene el paciente con el onclogo
radioterapeuta el mdico elabora una historia clnica en la que
incorpora lasexploraciones que le hayan practicado al paciente,
realizar una exploracin fsica general y del rea afectada.
Es posible que se solicite algn examen adicional. Se explicar al
paciente el tratamiento, su duracin, das que tiene que acudir,
efectos, etc.El paciente debe comprender lo explicado, preguntar
las dudas que le surjan y firmar el consentimiento informado.
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (Simulacin virtual):la planificacin
se ha de realizar en tres dimensiones con simulacin virtual.
Paraello, es preciso llevar a cabo una TACen la posicin en que se
aplicar el tratamiento. Se le tatuar un punto central que ser el
origen de
todos los desplazamientos en los tres ejes del espacio.
DOSIMETRIA FSICA:Con las imgenes del TACdigitalizadas en un
ordenador, se delimitan las reas a tratar y los rganos crticos. Con
laaplicacin informtica, se aaden los haces de fotones, la
intensidad del haz, y se reconstruyen los volmenes de las reas
delimitadas. Elmismo programa informtico facilita radiografas
digitales reconstruidas que imitan el aspecto del campo de
tratamiento sobre unaradiografa real.
VERIFICACIN DEL TRATAMIENTO:Una vez planificado el tratamiento,
el paciente acude a la unidad de tratamiento, y en la misma
posicinen la que se realiz el TAC de planificacin y con unos
desplazamientos en los tres ejes del espacio a partir del punto de
origen, se realiza una
radiografa o una imagen portal electrnica (rayos X de alta
energa). La imagen que reproduce esta radiografa debe ser lo ms
parecidaposible a la Radiografa Digital Reconstruida, y si es as
comienza el tratamiento.
TRATAMIENTO:Consiste en varias sesiones de corta duracin,
habitualmente diarias de Lunes a Viernes, descansando Sbados,
Domingos yfestivos. En cada sesin de tratamiento se reproduce la
misma posicin que es la misma que cuando se realiz el TAC de
planificacin, y queen la verificacin. Durante el tratamiento el
paciente es monitorizado por cmara de vdeo y micrfonos, para
atender cualquier incidencia yante la posibilidad de interrumpir el
tratamiento. Peridicamente se pueden realizar radiografas de
control para optimizar el tratamiento.
http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizadahttp://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizadahttp://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizadahttp://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizada
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La planificacin del tratamiento
La planificacin del tratamiento incluye la inmovilizacin
cuidadosa del paciente, la determinacin del campo de radiacin
(las regiones anatmicas especficas que sern irradiados), as como
la dosis y el horario para el tratamiento
Se requiere un cuidado extremo en la planificacin del
tratamiento de radiacin por el equipo de oncologa. La falta de
entrega de la dosis planificada de la radiacin a una diana
tumoral puede resultar en infratratamiento tumor y un fracaso
para controlar el tumor. Por el contrario, la irradiacin
excesiva (sobretratamiento) de tejido normal puede resultar en
toxicidad grave.
El proceso de planificacin del tratamiento implica varios pasos
clave:
Antes del tratamiento, la localizacin anatmicaprecisa del tumor
y su relacin con las estructurasadyacentes debe ser
determinado.
Definicin de la diana tumoral
La administracin de mltiples dosis de radiacinpara,
precisamente, la misma regin requiere que elpaciente se inmoviliza
de manera reproducibledurante el proceso de planificacin y el
tratamientoposterior. Inmovilizacin requiere dispositivos
especiales y yesos en el cuerpo, que permiten lamejor geometra
del tratamiento y aumentar almximo la comodidad del paciente y
lareproducibilidad de la posicin del paciente.
inmovilizacin del pacienteDespus de la inmovilizacin, se
obtiene TC o IRM del rea detratamiento mientras el
pacientepermanece en la posicin detratamiento, para permitir una
precisadelimitacin de destino. Marcadores("de referencia")
especiales se puedenutilizar para facilitar la localizacin de
cada da :) Estos marcadores puedencolocarse internamente
osuperficialmente, y marcas de tatuaje amenudo se colocan en la
piel. cuandose conoce la respiracin para afectar ala localizacin
del tumor, se obtiene deformacin de imgenes 4-dimensional,que
permite a los mdicos centrarse enel tumor durante todas las fases
delciclo respiratorio o usar una tcnica deactivacin peridica, en el
que lospacientes son tratados nicamente enciertas fases del ciclo
de respiracin.
Imagenes
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Los mdicos utilizan los estudios de imagenpara delinear, o
contorno, los volmenes dedestino, as como las estructuras
normales,teniendo en cuenta los conocimientos,generada por los
estudios anteriores, dereas de enfermedad macroscpica ymicroscpica.
El volumen de destino incluirun margen de tejido aparentemente
normal,para asegurarse de que se pierde ningntumor.
Delimitacin de losvolmenes de destino
La planificacin del tratamiento requiere unaconsideracin de la
dosis total de radiacinnecesaria para tratar un tumor especfico
enun lugar especfico, y el equilibrio de este
contra el dao potencial a los tejidosnormales que pueden recibir
radiacin.
La dosis y el horario
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Los avances en tecnologa de imagen han facilitado avances en las
tcnicas de tratamiento de RT.
la determinacin basada en imgenes de la localizacin del tumor y
su relacin con lasestructuras normales es fundamental para la
planificacin de RT.
Una exploracin de planificacin de tratamiento, por lo general
TC, se realiza antes de la terapia con el paciente inmovilizadoen
la misma posicin que se emplea para el tratamiento real.Idealmente,
el realce de contraste intravenoso se debe realizarcon una TC de
planificacin con el fin de delimitar de manera ptima el tamao y la
ubicacin de todos los volmenes dedestino tumorales.
Se requieren tecnologas avanzadas de imagen para RT conformada
tridimensional (3D-CRT) y
la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
Durante el tratamiento real, los pacientes estn alineados para
los tratamientos mediante la comparacin de las estructurasseas de
escaneo con rayos X los CT tomadas en un acelerador lineal de
tratamiento.
Los rayos X de megavoltaje (pelculas portal) se utilizan para
verificar la posicin del paciente y la posicin de los campos de
radiacin. Msrecientemente, a bordo kilovoltage imgenes de rayos X
(o OBI) y capacidades de escaneo de TC de haz cnico se han
incorporado en losaceleradores lineales para que guiada por la
imagen ms precisa la localizacin del paciente antes de cada
tratamiento.
La exploracin de planificacin determina con precisin el volumen
de los tumores as como la
relacin tridimensional del tumor a las estructuras anatmicas
normales en tresdimensiones. Otras tcnicas de imagen, incluyendo
resonancia magntica y PET, tambinpueden tener un papel en la
delineacin de tejido blando y anatoma del tumor.
Imagenes para la planificacin del tratamiento y la
configuracin
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La tcnica estndar actual para la entrega de RT a la cabeza y
cuello cncer es la radioterapia conformada tridimensional
(3D-CRT)
La Planificacin 3D se basa en la informacin que se obtiene de la
TC, en contraste con las tcnicas ms antiguas que utilizanla
planificacin de dos dimensiones en base a pelculas de rayos X de
simulacin. Con 3D-CRT, la relacin anatmica entre eltumor del
paciente y la anatoma normal se utiliza para entregar una dosis de
radiacin que se ajusta al volumen objetivo yreduce al mnimo la
exposicin a otras estructuras.
requiere una definicin precisa de la anatoma, de un sistema de
planificacin de tratamiento sofisticado que puede calcularla dosis
en tres dimensiones, y un dispositivo de tratamiento que puede
administrar la dosis especificada.
RTTridimensional conformal
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una forma
avanzada de 3D-CRT que est indicado para el tratamiento de la
mayora de los cnceres de cabeza y cuello excluyendo el cncer de
las cuerdas vocales etapa temprana y algunas neoplasiasmalignas de
la glndula salival.
utiliza intensidades de haz de radiacin no uniformes para
maximizar la entrega de radiacin para el volumen
tratamientoplanificado y reducir al mnimo la irradiacin de tejido
normal fuera de la diana.
Iest reemplazando rpidamente las tcnicas de tratamiento de ms
edad para cncer de cabeza y cuello
Ahora los estudios demuestran que la IMRT puede reducir los
efectos secundarios (particularmente xerostoma), xpreservacin de
partida
RTIntensidadmodulada
durante la RT se puede producir errores de posicionamiento de
pacientes diarios que van desde 3 mm a 10 mm, paracompensar estos
errores, un margen de seguridad de 5 a 10 mm de tejido normal est
incluido en el volumen de tratamiento
utiliza imgenes de alta resolucin para guiar la entrega de
radiacin inmediatamente antes de cada tratamiento de radiacin
Estas tcnicas incluyen la proyeccin de imagen x radiografa y TC
de haz cnico.
Un refinamiento adicional de IGRT, la terapia de radiacin
adaptativa guiada por imagen (IGART), permite el ajuste del plande
radiacin de acuerdo con los cambios de tamao del tumor o turno
normal de rganos durante el curso de los seis a sietesemanas de
tratamiento.
RT Guiada porimgenes
(IGRT)
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TERAPIARADIACIN EXTERNA
La mayora de los cnceres de cabeza y cuello son tratados
conradioterapia externa (RT). Las formas ms comnmente utilizadas de
laradiacin ionizante son fotones de alta energa (es decir, de rayos
x) yelectrones, ambos de los cuales son producidos por
aceleradoreslineales. La eleccin de los fotones frente a los
electrones y la energa delhaz se basa en la ubicacin del tumor y el
volumen de destino.
Los aceleradores lineales - los fotones son generalmente
generados por unacelerador lineal, que usa ondas electromagnticas
de alta frecuencia paraacelerar los electrones a alta energa. El
haz de electrones alcanza un objetivoen la mquina que produce el
haz de fotones que se utiliza para tratartumores profundamente
arraigados. Alternativamente, el haz de electrones ens mismo puede
ser utilizado para tratar tumores superficiales.
Los fotones son el modo de radiacin ms ampliamente utilizado
debido a su capacidadde penetrar profundamente y llegar a los
rganos internos. Los electrones se utilizan amenudo para objetivos
superficiales tales como la piel, donde el objetivo es reducir
almnimo la radiacin a los tejidos y rganos ms profundos.
A menudo, los fotones y los electrones pueden ser mezclados
cuidadosamente paraofrecer la mejor posible del tumor y la
distribucin normal dosis tejido.
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Replanificacin Tratamiento y adaptativa RT - Los tratamientos de
radiacin por lo general utilizan un nico plan de tratamiento basado
en el tamao inicial y la ubicacin del tumor
y los rganos normales. Sin embargo, el tamao del tumor puede
cambiar significativamente durante el curso de la terapia de
radiacin, como puede el tamao de los rganos normales
circundantes, debido a la prdida de peso y dao de la radiacin a
estos
rganos. Por lo tanto, las ubicaciones relativas de los rganos
tumorales y normales pueden cambiar durante el tratamiento;
como
consecuencia, el tejido ms normal puede ser tratado durante el
curso posterior del tratamiento de radiacin.
Para mitigar esto, se ha propuesto la replanificacin de
adaptacin. La reprogramacin genera nuevos planes en ciertos puntos
cuando
se produce un cambio significativo en el tamao del tumor. Aunque
prometedor, replanificacin rutina aumentar notablemente la
carga de trabajo y requerir un aumento de la mano de obra. La
reprogramacin tambin requiere una actualizacin del sistema de
planificacin con el fin de generar un nuevo plan en el momento
oportuno. Para hacer una nueva planificacin prctica, se necesita
un
equilibrio entre los beneficios potenciales de la nueva
planificacin y de sus costes.
Cuando RT definitiva es precedida por la quimioterapia de
induccin, los estudios de imagen apropiados deben obtenerse antes
de la
quimioterapia de induccin para servir como referencia para
despus de la induccin RT planificacin. Los cambios en el peso
corporal,
los contornos del cuello, y los volmenes tumorales que se
producen durante la quimioterapia de induccin pueden requerir
replanificacin. Sin embargo, el tumor primario y pretratamiento
volmenes brutos de tumores nodales se deben utilizar para la
planificacin del tratamiento a pesar de que la reduccin del
tumor puede haber ocurrido. Todas las estructuras que participan
por el
tumor antes de la quimioterapia de induccin deben ser incluidos
en el plan de tratamiento final, aunque tumor macroscpico ya no
sea identificable.
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BRAQUITERAPIA
coloca una fuente radiactiva dentro o prximo al tumor,
utilizando ya sea un implanteintersticial o un dispositivo
intracavitario.
Para los cnceres en la regin de cabeza y cuello, se utilizan
implantes temporales enlugar de implantes permanentes.
Braquiterapia intracavitaria coloca la fuente de radiacin en la
luz de las estructurascavitarias, tales como la cavidad nasofaringe
u oral.
La braquiterapia se puede utilizar como una tcnica de impulso
despus de un
tratamiento de haz externo o como el nico tratamiento en la
cavidad oral pequeacon tumores amigdalina.
Aunque la braquiterapia puede ofrecer altas dosis de radiacin a
la diana y prescindirde los tejidos circundantes, es un
procedimiento invasivo que tiene el potencial de
causar efectos secundarios severos hacia el final, especialmente
osteorradionecrosis,y no es de uso generalizado para el tratamiento
de cncer de cabeza y cuello.
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LA RADIOCIRUGA ESTEREOTCTICA
SRS se refiere a la entrega de unnico o muy limitado nmero
dedosis relativamente grandes deradiacin administrada a un
blancopequeo, definido con precisin
Esto se logra mediante el uso demltiples haces de radiacin,
noparalelas, que convergen en la
lesin diana.La dosis teraputicacompleta se limita a la zona en
laque todos los haces se solapan,mientras que las reas no
objetivoreciben dosis mucho ms pequeasde uno o un nmero limitado de
loshaces de radiacin. Por lo tanto SRSrequiere la localizacin
exacta de lalesin y el posicionamiento del
paciente durante el tratamiento.
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La radioterapia y radiociruga
A) En la radioterapia, la radiacin se dirige tanto a los tejidos
normales y cancerosas. La eficacia teraputica sederiva del aumento
de la capacidad de reparacin del ADN de las clulas normales con
respecto a clulastumorales cuando se exponen repetidamente a
pequeas dosis de radiacin. En la ilustracin, la lnea
discontinuarepresenta el campo de radiacin. La plaza continua
representa el espacio intracraneal. El crculo de rayasrepresenta el
volumen del tumor. En esta ilustracin terica, tanto el tumor y el
tejido normal reciben 2 Gy deradiacin de ionizacin. B) En la
radiociruga, mltiples haces de radiacin, no paralelas convergen en
el volumendel tumor. La radiacin recibida por el tejido normal en
cada trayectoria del haz es mnima en relacin con elpunto de
convergencia de haz. En esta ilustracin, la lnea discontinua
representa el campo de radiacin. La plazacontinua representa el
espacio intracraneal. El crculo de rayas representa el volumen del
tumor. El volumen deltumor recibe 8 Gy de radiacin a partir de
cuatro fuentes de radiacin mientras que los tejidos
circundantesreciben dosis significativamente ms bajas de
radiacin.
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A) Modelo de solicitud de un marco estereotctico. B) El uso real
de un marco estereotctico de cabeza enpreparacin para la
radiociruga LINAC. El marco estereotctico de cabeza se inmoviliza
al paciente por cuatropasadores que penetran en la tabla crneo
exterior (flechas). Por lo general, la colocacin de un marco de
cabezase realiza con anestesia local. Rebanada delgada CT o MR
imgenes se obtienen despus de la colocacin delmarco cabeza. C) Los
cuatro postes del marco de la cabeza se visualizan en las
imgenes.Coordenadas de destinose derivan basada en el clculo
matemtico de la localizacin de la lesin en relacin a los ejes
definidos por lospostes de la estructura principal. Los nmeros en
el panel inferior izquierdo indican la dosis de radiacin
recibidapor la lesin en cGy.
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SRS VERSUS CONVENCIONAL RT
Hay mltiples factores que influyen en ladecisin de si se debe
usar SRS o RTconvencional.
El volumen del tumor
A medida que el tamao de la lesin
objetivo para aumentos de SRS, lairradiacin incidental de tejido
normal
circundante tambin aumenta. Esto puedeser importante, ya que una
dosis mucho ms
alta de la irradiacin por fraccin seadministra con SRS en
comparacin con la
RT convencional.
La proximidad a los nervios craneales
La proximidad de la meta de los parescraneales puede causar
neurotoxicidad
radiacin, a pesar de la fuerte disminucinde la dosis fuera del
objetivo previsto. Los
factores que aumentan el riesgo de dao alos nervios craneales
incluyen la ciruga o la
radiacin anterior, un gran volumen
irradiado, y una dosis total de radiacin dealta. Fraccionado RT
debe ser considerado
cuando SRS puede poner en peligro lafuncin del nervio
craneal.
Ubicacin de la lesin
En un anlisis multivariado, el riesgo
mximo de las complicaciones neurolgicasse observ cuando las
lesiones se localizaron
en las profundidades de la materia gris(tlamo, los ganglios
basales) o del troncocerebral (pons, cerebro medio. Por esta
razn, fraccionado RT se prefiere a menudoa SRS para el
tratamiento de las lesiones en
la sustancia gris profunda o el troncocerebral.
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EFECTOS SECUNDARIOS
Agudos
Aparecen horas o das tras el
inicio del tratamiento y son
transitorios; consistengeneralmente en dolor de cabeza
o empeoramiento de lossntomas neurolgicos.
Estos efectos son producidos poraumento del edema asociado
altumor y pueden ser tratados con
esteroides.
Toxicidades diferidas
tempranas
Pueden aparecer desde seis
semanas hasta seis mesesdespus de finalizar la
radioterapia.
Son producidas por un daoneurolgico reversible y
causanempeoramiento de los sntomas
neurolgicos, tratndose tambincon esteroides.
Clnicamente pueden ser similaresa los cambios que se producen
en
el paciente cuando estaumentando el tamao del tumor
y en estos casos, pueden serprecisos estudios radiolgicos y
tratamiento mdico.
Toxicidades tardas
Pueden aparecer aos despus definalizar la radioterapia
se producen por destruccin omuerte celular del tejido
cerebral(radionecrosis); los sntomas son
tambin similares a los queproduce el crecimiento tumoral
precisando como en el casoanterior un diagnstico preciso y
un tratamiento.
Otro efecto indeseable tardo esel dao cognitivo que puedeoscilar
entre un ligero dao
neurolgico y una autnticademencia. Tambin aunque muypoco
frecuente pueden aparecertumores radioinducidos u otras
toxicidades como la prdida de la
agudeza visual o dficitshormonales.
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Gracias
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BIBLIOGRAFIA
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neck cancer This topic last updated: nov 26,2012.
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updated: ene 8, 2013. www.uptodate.com
Clark C Chen, Paul H Chapman Stereotactic cranialradiosurgery.
This topic last updated: jun 1, 2012.www.uptodate.com
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/tumores-cerebrales?start=8#sthash.d7ONUv88.dpuf
