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Reintervenciones por complicacionesinfecciosas intraperitoneales postoperatorias

Resumen. - La peritonitis postoperatoria por dehiscencia anastomótica es la principal causa demuerte después de una intervención quirúrgica en el aparato digestivo. La dehiscencia anasto-mótica no siempre genera complicaciones infecciosas ni requiere reintervención obligatoria,salvo en caso de infección intraperitoneal grave. La mortalidad por peritonitis postoperatoriapuede alcanzar el 60 %. La atención eficaz exige el conocimiento de reglas sencillas. En primertérmino se describen los signos que orientan el diagnóstico de peritonitis postoperatoria y lospasos a seguir en caso de duda. En segunda instancia se exponen las diferentes etiologías delas complicaciones infecciosas intraperitoneales en período postoperatorio. Después de señalarlas circunstancias en que se puede indicar tratamiento conservador, se describen los principiosgenerales que rigen el curso de una reintervención por peritonitis postoperatoria. Por último, sehace referencia a las distintas técnicas quirúrgicas que se consideran aptas para tratar una peri-tonitis yeyunoileal, cólica, colorrectal, gastroduodenal, biliodigestiva o pancreaticoyeyunal.Además, se especifican algunas reglas que se consideran útiles para disminuir el riesgo de dehis-cencia anastomótica.

Palabras clave: dehiscencia anastomótica, peritonitis, peritonitis postoperatorias.

@ 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Y ParcP FrileuxN Dehni

jM OllivierE TiretR Parc

Introducción

Las peritonitis desarrolladas en período postoperatorio sonel resultado de tres causas principales: la enfermedad inicial,la primera operación y la complicación infecciosa intraabdo-minal. Esta suma de circunstancias agravantes probable-mente es la causa de la elevada tasa de mortalidad que refie-ren las publicaciones especializadas en peritonitis postope-ratorias, que por lo general se sitúa en el 50 % (4,27.31.38] y supe-ra ampliamente a la establecida para las peritonitis secunda-rias de otro origen (20 %) " ID="I17.17.7">(3.31]. En cuanto a las modalidadesde la cirugía de reparación se han registrado resultados satis-factorios, con porcentajes de éxito superiores al 50 %.El éxito de las intervenciones por peritonitis postoperatoriasestá vinculado a la erradicación de cualquier fuente de infec-ción intraabdominal. Éste es el objetivo que guía las diferen-tes etapas de la primera parte de las reintervenciones: la víade acceso debe permitir la exploración más completa posiblepara asegurarse de no dejar ningún foco de infección persis-tente. De acuerdo con las condiciones anatómicas, el trata-miento del foco de infección debe llevar a la erradicación

fonn Porc .’ Chef dp d/n~ue-o~fonf.Yann Parc : Chef de clinique-assistant.Nidal Dehni : Chirurgien des Hópitaux. _

Emmanuel Tiret : Professeur des Universités, chirurgien des Hópitaux.Rolland Parc : Professeur des Universités, chirurgien des Hópitaux.Centre de chirurgie digestive et générale.lean-Marie Ollivier: Praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation.Hópital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.P Frileux : Professeur des Universités, chirurgien des Hópitaux, service de chirurgie digestive etgénérale, hópital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France,

definitiva del foco infeccioso o a la máxima disminución

posible del riesgo de recidiva de la infección.La finalidad de la segunda parte de las reintervenciones esfacilitar la curación: limpieza peritoneal y drenaje para ayu-dar al peritoneo en su recuperación, gastrostomía o yeyu-nostomía para administrar una nutrición enteral que generemayor trofismo intestinal y un sistema inmunitario más efi-caz ~$-9,’3.4o.",’Z~, y sutura abdominal de primera elección.

Principios generalesde la reintervención por peritonitispostoperatoriaLa mayoría de las reintervenciones precoces después decirugía digestiva o de cualquier operación que haya incluidoprocedimientos en el aparato digestivo está destinada a tra-tar una infección localizada o difusa cuya causa habitual esla dehiscencia anastomótica. Aparte de la infección perito-neal, las indicaciones de reintervenciones precoces son

excepcionales y obedecen a diversas causas:- hemorragia en la zona operatoria, eventualmente favore-cida por un tratamiento anticoagulante;- hemorragia en el trayecto del drenaje;- coleperitoneo;- pancreatitis aguda;- uroperitoneo;

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- hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gas-troduodenal ;- colecistitis aguda;- necrosis intestinal;- oclusión aguda del intestino delgado;- obstrucción, defecto de anastomosis (por ejemplo, vascu-lar en el sistema portal), etc.;- evisceración.

En presencia de trastornos postoperatorios precoces, aunquees preciso basarse en exámenes complementarios, en particu-lar de laboratorio y morfológicos, para buscar una explica-ción, es fundamental pensar en primer término en los proce-dimientos realizados y prepararse para una reintervención

cuya sencillez y eficacia están directamente relacionadas conla prontitud de la decisión de volver a operar. Sin duda algu-na, es mejor optar por algunas reintervenciones en exceso queelegir una conducta conservadora basada en tratamiento sin-tomático específico, sin conocimiento preciso de las lesionesanatómicas subyacentes. El tratamiento médico abusivo

puede enmascarar lesiones intraperitoneales, que más tardevan a manifestarse por claudicaciones orgánicas múltiplesactualmente inadmisibles en esas circunstancias (insuficienciacardiocirculatoria e insuficiencia renal) o por evisceracionescon riesgos de traumatismo intestinal [23].

ELEMENTOS QUE ORIENTAN LA INDICACIÓNDE REINTERVENCIÓN PRECOZ

Indicaciones de reintervención precozpor causas sépticas de origen anastomótico(5 a 6 primeros días)

Cualquier cuadro séptico desarrollado después de una ciru-gía digestiva no implica imperativamente la necesidad dereoperar, aunque lo hubiese provocado la dehiscencia de unaanastomosis. Asimismo, la exteriorización precoz de una fís-tula enterocutánea por un drenaje no es por sí sola una indi-cación operatoria formal. Al contrario, la salida precoz delíquido digestivo por una cicatriz de laparotomía constituyeuna buena razón para reoperar sin demora (excepto en casode abdomen tabicado), ya que antes de exteriorizarse a travésde la incisión el líquido pudo haberse desparramado en lacavidad mayor. La irrupción de líquido intestinal o de bilis enel trayecto de drenaje en los 2 o 3 primeros días sugiere undefecto técnico en la confección de la anastomosis o el trau-matismo de la misma por el tubo de drenaje. Esto puede jus-tificar la reintervención inmediata para evitar una evolución

prolongada y complicada.En cualquier caso, los elementos determinantes de la indica-ción operatoria son la magnitud del cuadro infeccioso, lapresencia de signos abdominales y la propagación de losmismos.

Ante un paciente recientemente operado, es preciso poderexplicar lógicamente las manifestaciones observadas y rete-ner como principio básico que «la incomprensión médica»de los trastornos postoperatorios es por sí sola una indica-ción de reintervención [19].

Las primeras manifestaciones de la infección peritoneal,secundarias a la pérdida de hermeticidad de una reparacióndigestiva, son muy precoces, casi siempre dentro de los 3días siguientes a la operación. La propagación de la infec-ción puede estar retrasada ~’9~. La primera manifestación escon mayor frecuencia la fiebre. Le siguen diarrea, hiperse-creción y estasis gástrica, hipo, taquicardia aislada, disminu-ción importante de la diuresis y, por último, falta de reanu-dación del tránsito intestinal o interrupción secundaria. Lostrastornos psíquicos pueden ocupar el primer plano, llevan-do a la formulación de diagnósticos erróneos. No se debeesperar la aparición de signos físicos abdominales para pen-

sar en la peritonitis postoperatoria. La defensa y la con-tractura no se determinan fácilmente, a menudo son efíme-ras y las posibilidades de ponerlas de manifiesto se pierdencon el desarrollo de meteorismo. En las peritonitis post-operatorias, en 2/3 de los casos el abdomen es blando, enel 50 % se produce meteorismo y en el 10 % es plano e indo-loro " ID="I18.73.2">[491. En la mayoría de los casos, la insuficiencia cardio-circulatoria o renal es expresión de una infección grave y eldiagnóstico se debe formular antes de que sobrevengantales complicaciones.La aparición de manifestaciones compatibles con una perito-nitis postoperatoria impone la aplicación inmediata de rea-nimación intensiva y de una antibioticoterapia de amplioespectro, previa toma de muestras para la determinación delos gérmenes causales [47].El seguimiento clínico y de laboratorio debe ser riguroso,asociado en caso de necesidad a la práctica de exámenesmorfológicos para confirmar el diagnóstico y descartar otraetiología (electrocardiograma [ECG], angiotomografía enbusca de embolia pulmonar). Aparte de los accidentes ame-nazantes de entrada que van acompañados por alteracionesde una o más funciones vitales y de la observación de signosfísicos abdominales que imponen la intervención quirúrgicadespués de una fase corta de reanimación, lo único que per-mite decidir la mejor conducta terapéutica es el seguimientominucioso de la evolución " ID="I18.92.5">[33]. No es ilógico esperar que elcuadro infeccioso permanezca localizado, progrese hacia unabsceso que requiera drenaje secundario, o incluso evolucio-ne hacia la formación de una fístula enterocutánea de reso-lución espontáneamente favorable. Sin embargo, el peligroes que el cuadro infeccioso tenga consecuencias graves, tantosi permanece localizado como si se disemina por el perito-neo, y en ese caso no se debe retrasar el momento de la rein-tervención. En las peritonitis postoperatorias difusas, exten-didas a la cavidad mayor o multiloculares, el quinto día pos-terior a la operación inicial representa una fecha clave parael pronóstico [33], de manera tal que la reintervención se debeemprender en lo posible antes de ese día.Para aplazar la fecha de la reintervención se deben reunir varios" ID="I18.106.1">criterios "9.331 Son condicionales y se deben volver a evaluarcon exámenes repetidos durante las 24 horas. Para poderadoptar una actitud conservadora, los criterios siempredeben aparecer juntos y, un factor importante, los fenómenoscausales siempre deben ser claramente «explicables»:- diuresis conservada (+ de 40 ml/hora);- estado cardiocirculatorio estable sin necesidad de recu-rrir en forma prolongada a aminas vasopresoras y, sobre

todo, sin tener que aumentar progresivamente las dosis;- falta de signos toxiinfecciosos generales;- falta de signos abdominales de difusión;- tránsito conservado o restablecido y disminución de lasalida de líquido por la sonda nasogástrica;- rápida desaparición del signo de alarma que llevó a sos-pechar el diagnóstico de peritonitis postoperatoria;- polimorfonucleares neutrófilos ligeramente elevados o,en caso de clara elevación, caída acentuada de los valorescon respecto a la cifra precedente;- insuficiencia renal funcional fácilmente corregible;- falta de indicación de ventilación asistida o de prolonga-ción de la misma en un paciente sin insuficiencia respirato-ria preoperatoria.La mejoría de los criterios clínicos y de laboratorio debe serrápida (de 24 a 36 horas) para poder continuar con el trata-miento conservador.

Al contrario, para no tener que lamentar reintervenciones dema-siado tardías, se deben respetar los criterios formales de reinter-vención rápida, los cuales también se establecen mediante exáme-

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nes sucesivos y separados por intervalos cortos. Para formular laindicación de reintervención basta con reunir una mínimacantidad de criterios: un criterio clínico y uno de laboratorio,o incluso uno solo de ellos:- falta de respuesta clínica y de laboratorio satisfactoria altratamiento médico intensivo;- estado cardiocirculatorio insuficiente con deterioro cre-ciente ;- oligoanuria;- signos abdominales de propagación;- falta de reanudación del tránsito intestinal o detenciónsecundaria;- gradiente elevado de leucocitosis;- persistencia de la insuficiencia renal a pesar del trata-miento médico intensivo, o agravación de la insuficienciarenal;- necesidad de ventilación asistida.

El cumplimiento estricto de los criterios formales de reinter-vención permite actuar antes de que se produzcan acciden-tes cardiocirculatorios secundarios al shock toxiinfeccioso.

Utilidad de las exploraciones morfológicasEn cualquier caso deben ser interpretadas conforme a losdatos clínicos y de laboratorio, dando prioridad a éstos encaso de discordancia. El diagnóstico por imágenes es útil yaque contribuye a evaluar la gravedad de las lesiones anató-micas, sin garantizar necesariamente una mejor compren-sión de las mismas. En realidad constituye más un argu-mento para reintervenir en los casos dudosos que un argu-mento contrario a la reintervención, salvo que brinde unaposibilidad de tratamiento. Las punciones y drenajes concontrol radiológico posibilitan el tratamiento de un númeroelevado de abscesos intraabdominales, con la condición deque sean accesibles, no muy numerosos y tabicados. No obs-tante, esta actitud conservadora suele retardarse (después dela primera semana) y se destina a pacientes que no presen-tan criterios de gravedad.- La radiografía de tórax se solicita cuando la evoluciónpostoperatoria no es satisfactoria. Cualquier anomalíasupradiafragmática (derrame pleural o consolidación paren-quimatosa) se debe interpretar a partir de dos parámetros:complicaciones broncopulmonares autónomas (atelectasia,embolia pulmonar) o manifestaciones torácicas de una com-plicación abdominal. Ya se trate de un foco pulmonar o deun derrame pleural, antes de certificar el diagnóstico deembolia pulmonar en los primeros días postoperatorios espreciso contar con argumentos formales, obtenidos funda-mentalmente por angiotomografía.- Las radiografías simples de abdomen, cada vez menossolicitadas, no son muy útiles. Se recomienda analizar lasmasas viscerales macizas y los elementos visibles del tubo

digestivo, así como los espacios que separan las diferentesestructuras ~"~. La presencia de niveles hidroaéreos en elintestino delgado casi no tiene valor en fase precoz, sobretodo cuando son difusos. En la radiografía de frente en decú-bito dorsal, con frecuencia la única que se puede tomar conel enfermo en cama, se debe evaluar el grado de distensiónintestinal, buscar signos de necrosis de la pared digestiva enforma de pequeñas burbujas de aire dispuestas en línea yadyacentes a la radiotransparencia del tubo digestivo y, demanera absolutamente excepcional, detectar la presencia deaire en el sistema portal. Un neumoperitoneo de volumencreciente es una observación excepcional pero, naturalmen-te, tiene mucho valor para certificar la presencia de una solu-ción de continuidad intestinal en comunicación con el espa-cio peritoneal.- La ecografía abdominal, realizada por un profesionalexperimentado, se integra perfectamente en la exploración«clínica» junto al lecho del enfermo en caso de postoperato-

rio complicado 1451. Es indispensable que el ecografista conoz-ca perfectamente la intervención que se ha llevado a cabo yla complicación que se sospecha. Este examen se debe solici-tar precozmente para descartar la presencia de líquido intra-peritoneal, colecistitis, trombosis de la vena porta o unacausa extradigestiva evidente (retroperitoneal, pleuropul-monar o pericárdica). La distensión gaseosa de las asas intes-tinales constituye un obstáculo para la exploración, de modotal que a veces el examen debe repetirse o interpretarse con-forme a las manifestaciones clínicas. Además puede prece-der a una punción con aguja fina destinada a determinar lascaracterísticas de líquidos alojados en los flancos o entre lasasas intestinales.- La tomografía computadorizada (TC) es el examen claveen período postoperatorio complicado después de cirugíaabdominal. La presencia de gas no incomoda pero es indis-pensable trasladar el enfermo al servicio de radiología, locual puede ser peligroso si el estado cardiocirculatorio delpaciente es inestable. La existencia de insuficiencia renalpuede representar una contraindicación a la inyección demedio de contraste yodado por vía intravenosa, disminuyen-do así la calidad del examen. No obstante, la TC abdominalpostoperatoria es el examen morfológico determinante en latoma de decisiones, gracias a la alternativa de combinarlocon opacificación digestiva en busca de una dehiscenciaanastomótica, así como a la posibilidad de efectuar recons-trucciones o de practicar punciones y drenajes de acumula-ciones líquidas. No obstante, se recomienda interpretar conprecaución la naturaleza precisa de los derrames formadosen poco tiempo; pueden ser simplemente serosos e insufi-cientes para explicar el cuadro clínico. La punción se debeemprender ante la menor duda, siempre que no representeun peligro para el intestino o los vasos.

Opacificaciones de las zonas anastomóticasLa mínima sospecha de pérdida biliar alrededor de un tubode drenaje transcístico o de Kehr, o cualquier alteración delvolumen de líquido drenado que sugiera un desplazamien-to del tubo, deben llevar sin demora a la práctica de una opa-cificación.El tránsito esofagogastroduodenal con medio de contrastehidrosoluble o el enema opaco están ampliamente indicadosen período postoperatorio complicado. Si en el momento delexamen el tránsito intestinal no se ha restablecido, el conte-nido gástrico se debe aspirar inmediatamente después de laopacificación esofagogastroduodenal. La presencia del ciru-jano durante la exploración facilita la búsqueda de anomalí-as sospechadas y permite disminuir la cantidad de medio decontraste. Dada la posibilidad de encontrar falsas vías y deocasionar neumopatías por hidrosolubles, las indicacionesde los estudios con medios de contraste se deben limitar acircunstancias precisas. Las indicaciones del enema opacopueden ser más amplias; las informaciones que puede dar,sobre todo cuando se obtienen radiografías localizadas, amenudo contribuyen más que las que proporciona la combi-nación de TC y opacificación retrógrada.Sin embargo, es importante recordar que un examen conresultado normal no descarta de ningún modo la dehiscen-cia precoz de la anastomosis, la cual, con motivo del edematisular, se muestra aparentemente hermética en el momentode la exploración. Además, el medio de contraste hidrosolu-ble hiperosmolar empleado para la opacificación puede con-tribuir a la reabsorción del edema, provocando una pérdidasecundaria de contenido intestinal a través de la brecha asíformada. En caso de anastomosis colorrectal, cuando el cua-dro clínico no lleva a la indicación formal de reintervención,la demostración de una anastomosis aparentemente hermé-tica o de una pérdida mínima es un argumento a favor deaplazar la cirugía, mientras que una pérdida mayor demedio de contraste favorece la decisión de reintervención.

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En una anastomosis esofagoyeyunal por gastrectomía total,o una anastomosis gastroyeyunal, la falta de anomalía radio-lógica y el hallazgo de otra causa evidente de complicaciónabdominal (colecistitis gangrenosa, dehiscencia del muñónduodenal) constituyen un argumento de peso para impedirla exploración del sitio anastomótico esofágico o gástrico.No obstante, se debe recordar que no es la dehiscencia anas-tomótica, eventualmente complicada por una fístula entero-cutánea, lo que impone el recurso a la cirugía, sino la infec-ción resultante. Ésta varía de un paciente a otro aunque pre-senten iguales daños anatómicos; la demostración de unapérdida anastomótica no constituye por sí sola una indica-ción quirúrgica pero, por el contrario, de no existir, ante uncuadro clínico inquietante, será este último el factor deter-minante.

Colecistitis aguda postoperatoria(del 4° al 12° día)

Requiere colecistectomía después de formular el diagnósticoy en circunstancias particulares (enfermo en estado muy pre-cario, engrosamiento exagerado de la pared vesicular).La particularidad de la colecistitis aguda en un enfermo conuna operación abdominal reciente reside en el hecho de que lainterpretación de las manifestaciones clínicas suele ser difícil.El dolor, la fiebre y la subictericia no son signos orientadorespara dirigir inicialmente la atención hacia la vesícula.La evaluación ecográfica del estado de la pared vesicularpuede ser difícil a raíz de la presencia de líquido peritonealen el espacio de Morrison. Lo principal es pensar sistemáti-camente en el diagnóstico. La utilidad de la punción vesicu-lar con control ecográfico parece ser restringida.

Pancreatitis aguda postoperatoriaCualquier sospecha de pancreatitis aguda postoperatoria o elseguimiento de una pancreatitis operada exige una TC abdo-minal, insustituible en esas circunstancias, excepto even-tualmente por la resonancia magnética (RM) " ID="I20.35.7">1"1.

a Abscesos localizados

En la actualidad, se pueden demostrar más fácilmente. Semanifiestan después de postoperatorios inicialmente confu-sos que mejoran secundariamente aunque no de manera com-pleta. La ecografía o la TC están perfectamente indicadas paradeterminar el número y la localización, además de que pue-den contribuir para el tratamiento no quirúrgico [2.26.391. Noobstante, la existencia de abscesos múltiples entre las asasdel intestino delgado o las hojas mesentéricas puede pasarinadvertida en ambas exploraciones 111

y sobre todo los abs-cesos pancreáticos o los infectados por hongos parecen res-ponder menos a esos procedimientos y en la mayoría de loscasos requieren reintervención 17.36].

Indicaciones de reintervenciones por oclusiones

No son evidentes en fase postoperatoria inicial.La falta de reanudación del tránsito intestinal suele corres-

ponder a procesos infecciosos y forma parte de las manifes-taciones que incitan a reintervenir.

La detención secundaria del tránsito junto a un cuadro infec-cioso tiene el mismo valor.

Sin embargo, es importante recordar que una oclusión delintestino delgado por incarceración de un asa, o por vólvulocon brida, se puede producir antes de que el enfermo aban-done el hospital, aunque el postoperatorio inicial haya sidoperfecto.

Indicaciones de reintervenciones por hemorragiaEl desarrollo de anemia intensa en período postoperatorioinmediato, sin hemorragia digestiva comprobada por aspi-ración gástrica o emisión rectal y acompañada o no de salidaabundante de líquido por las vías de drenaje, no constituyeninguna dificultad para establecer el diagnóstico de hemo-peritoneo. La mejor actitud, incluso con la hemorragia dete-nida, y con mayor razón cuanto menos tiempo ha transcu-rrido desde la operación, es la reintervención con evacuacióncompleta del derrame sanguinolento para garantizar ladetención de la hemorragia, la falta de infección y el controlde la causa del sangrado. La reintervención puede posibili-tar inclusive la colocación de drenes para irrigación local,con el fin de evitar un nuevo sangrado, y excepcionalmentede mechas.

La prevención de lesiones superficiales agudas de la mucosaduodenal en pacientes de riesgo y los progresos del trata-miento médico intensivo han eliminado casi completamentelas indicaciones de reintervención para control de una hemo-

rragia gastroduodenal masiva " ID="I20.80.4">í", SO]. Cuando se produce estetipo de hemorragia es conveniente disponer de una descrip-ción endoscópica de las lesiones, realizada después de lavadocompleto de la cavidad gástrica. La cirugía no se debeemprender a menos que la cantidad y/o la recidiva de la pér-dida sanguínea la requieran y tras el fracaso de los tratamien-tos endoscópicos. A esta reintervención se debe sumar el tra-tamiento de la lesión infecciosa subyacente.

VÍAS DE ACCESO PARA LA REINTERVENCIÓN

La exploración completa y el lavado minucioso de la cavi-dad abdominal sólo pueden asegurarse con laparotomíaamplia. La incisión mediana, en algunos casos extendidadesde el apéndice xifoides hasta el pubis, cumple con talesexigencias. En caso de reintervención precoz se puede haceruna incisión subcostal, a veces ampliada hacia la otra regiónsubcostal, o una incisión transversal que se puede transfor-mar en una transversal mayor del abdomen por encima ypor debajo del ombligo. Para una enfermedad supramesocó-lica, pancreática en particular, la incisión subcostal ampliadapermite una buena exploración, favoreciendo el drenaje y laprotección del intestino delgado. En cambio, las incisionestransversales muy amplias no tienen esas ventajas; además,exponen a necrosis y retracciones musculares que constitu-

yen fuentes de grandes eventraciones. En cualquier reinter-vención algo tardía se recomienda la incisión mediana

(excepto en caso de afección pancreática). Ninguna reinter-vención se lleva a cabo a través de una incisión oblicua delflanco (Mac-Burney) o una horizontal suprapúbica. Cuandose trata de drenar una bolsa líquida bien limitada o de prac-ticar secundariamente una colecistectomía, se puede elegirla incisión siempre que se tenga la certeza diagnóstica.En la reintervención después de laparoscopia, aunque no hayreferencias bibliográficas específicas acerca de peritonitispostoperatorias tras operaciones por vía de acceso laparoscó-pica, se debe preferir la incisión mediana (excepto en caso delesión pancreática). La reintervención por vía laparoscópicaen un contexto séptico no parece razonable, puesto que envarios estudios experimentales se ha demostrado un incre-mento de los riesgos de shock séptico después del tratamien-to laparoscópico de la infección intraperitoneal ~’1,~,39].

EXPLORACIÓN Y LAVADODE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Constituyen tiempos fundamentales de la reintervención [471.- Cualquier derrame peritoneal durante una reinterven-ción exige la toma de muestras para estudio bacteriológicoen medio aerobio y anaerobio.

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- La facilidad con que la exploración abdominal se lleva a cabodepende del tiempo de evolución de la eventual peritonitis postope-ratoria.

En la fase precoz del curso evolutivo de una peritonitis, lashojas mesentéricas y las asas intestinales se separan con faci-lidad. En ese momento las falsas membranas están flojas y selas puede fragmentar fácilmente con el pulgar y el índice. Elmejor lavado peritoneal se consigue con irrigación y aspira-ción inmediata de una solución isotónica tibia. Este tipo delavado peritoneal intraoperatorio es más eficaz que el simplesecado de las zonas contaminadas. La utilización de com-

presas de celulosa se debe limitar para no incrementar el

riesgo de formación de brida postoperatoria. No se hademostrado la ventaja de añadir antisépticos o antibióticosal líquido de lavado " ID="I21.15.5">[47]. Al liberar el intestino no se debe

dejar de lado el segmento inicial del yeyuno, a menudo ocul-to bajo el colon transverso y el epiplón mayor. El sigmoidesse debe liberar de una posible adherencia al borde de la pel-vis menor. Siempre se deben explorar el fondo de saco deDouglas, la trascavidad de los epiplones, los espacios sub-frénicos y los espacios parietocólicos. El líquido de lavadoacumulado en ellos se debe evacuar completamente, para locual a veces se debe inclinar la mesa de operación. La canti-dad necesaria de líquido de lavado peritoneal varía según elpaciente; en algunos casos puede alcanzar de 10 a 15 litros enlas peritonitis postoperatorias graves. Al utilizar estos volú-menes, sobre todo en un paciente con insuficiencia renal,antes que suero fisiológico se debe preferir el líquido isotó-nico para diálisis peritoneal. La erradicación total de las fal-sas membranas adherentes es peligrosa para la pared intes-tinal y, además, implica un riesgo de pérdida sanguinolentapersistente. El desbridamiento no debe ser sistemático ycompleto, sino limitado a las falsas membranas que se des-prenden con facilidad ~3’lEn caso de peritonitis postoperatoria avanzada, en particu-lar cuando se trata de una reintervención iterativa, la libera-ción intestinal es más difícil. Sobre todo por detrás de unaincisión con dehiscencia parcial y necrótica, las asas delintestino delgado están cubiertas por una «corteza» que aprimera vista no se puede disecar. En caso de tales lesionesse recomienda acceder por arriba, por abajo o por el costado,a través de una incisión circunferencial, sin tratar de separarde entrada la masa intestinal. La disección anterior o lateralse puede efectuar entre la hoja peritoneal parietal y la apo-neurosis del músculo recto. Por lo general, con este artificioes posible encontrar la zona de los flancos sin demasiadadificultad. Lateralmente, lejos de una zona de drenaje, lamayoría de las veces se puede encontrar un camino entre lasasas y subir luego con maniobra digital desde la raíz delmesenterio hasta la zona de mayor coalescencia. En lugar dela disección con tijera de los depósitos fibrinosos que unen lasasas, se recomienda la fragmentación de los mismos con losdedos. La progresión con visión directa permite seccionarúnicamente lo que se resiste a la digitoclasis, previa localiza-ción de los bordes intestinales. Se debe poner mucha atención

para evitar la progresión entre serosa y muscular o, lo que esmás inquietante, entre muscular y mucosa. Aun siendo cui-dadosa, la liberación del intestino puede ser hemorrágica. Noes prudente tratar de conseguir la hemostasia inmediata porcoagulación. Los enjuagues repetidos de la cavidad abdomi-nal durante toda la operación y la protección de las asas libe-radas mediante campos humedecidos suelen procurar lahemostasia espontánea. Siempre se debe recordar que unabrecha intestinal producida durante la disección tiene elmismo valor pronóstico que la dehiscencia anastomótica quese intenta reparar, de manera tal que cabe proscribir cualquierenterotomía de descarga. Además, cualquiera que sea el esta-do de las asas delgadas y del mesenterio, e independiente-mente de los antecedentes de oclusión, se debe también pros-cribir la enteroplicatura en cualquiera de sus variantes " ID="I21.70.9">[321.

La actitud que se debe adoptar con respecto a los sitios anastomó-ticos se puede codificar con facilidad.Cualquier anastomosis entre segmentos intestinales que sepueden acercar a la pared con facilidad se debe exponer consuavidad. Para renunciar al desarme de la anastomosis y a la

confección de una enterostomía doble es preciso demostrarque la causa de la complicación postoperatoria no es la

dehiscencia anastomótica.

Es importante recordar que la integridad anatómica macros-cópica no permite descartar una dehiscencia inicial mínimay secundariamente cubierta, previamente causante de la ino-culación en la cavidad peritoneal. De no ser exteriorizada,dicha anastomosis se puede convertir en dehiscencia ulteriory nueva peritonitis. Cuando uno o los dos extremos intesti-nales anastomosados no se pueden acercar a la pared, laexploración anastomótica debe ser muy cuidadosa. En esascircunstancias resulta de suma utilidad (cuando es posible)la opacificación preoperatoria con medio de contraste hidro-soluble. El hallazgo de otra causa de la complicación post-operatoria exime de la exploración de una anastomosis ocul-ta entre las asas y que se sabe que es hermética.

DRENAJE DE LA CAVIDAD PERITONEAL

Sólo se debe efectuar después de lavado peritoneal comple-to y tras haber controlado la causa de la peritonitis ~5- 11, ’l.Representa un tiempo importante en el tratamiento de lasperitonitis postoperatorias.

Dispositivos de drenaje- Los tubos de elastómero de silicona, mejor multiperforados,son los elementos básicos para el drenaje de los flancos y elespacio supramesocólico. Se deben colocar por pares parapoder realizar irrigaciones localizadas en una fase ulterior.La aplicación de una depresión sobre los tubos no sería fun-damental, pero tampoco es peligrosa con aspiración suave(de -10 a -30 cm de agua) y controlada con válvula. En casode necesidad se puede agregar una lámina de goma al dren.En lo posible, el orificio de salida debe estar en posicióndeclive con respecto a la zona que se va a drenar (fig. 1).- La bolsa de Mikulicz 1111 es el método de drenaje activo másadecuado para el espacio inframesocólico y, en particular, elfondo de saco de Douglas. También se puede utilizar en elespacio supramesocólico, en especial para excluir de la cavi-dad abdominal mayor una zona de intubación o incluso enlas pancreatitis agudas. Representa igualmente un excelentemétodo de hemostasia de una zona cruenta.

Para ser activa, la bolsa de Mikulicz debe salir por un orifi-cio parietal suficientemente amplio y, en lo posible, a travésde la incisión de laparotomía. Cuando se encuentra en elfondo de saco de Douglas, que es el sitio más adecuado paraeste dispositivo, debe salir por la parte inferior de la incisiónmediana abierta en los últimos 4 a 5 centímetros. Se debeintroducir un tubo flexible hasta el fondo de la bolsa; estofavorece el drenaje por succión suave y permite irrigar labolsa y las mechas desde el fondo hacia la superficie (antesde la retirada). La bolsa se debe rellenar con «mechas parapróstata», moderadamente apretadas y siempre exterioriza-das por su extremo superior (fig. 2A).La bolsa de Mikulicz debe estar en contacto directo con lasasas delgadas o con cualquier otro órgano para que puedacumplir su función de drenaje capilar. En ningún caso sedebe interponer una lámina de goma entre la bolsa y la zonade drenaje. Cuando además la hemostasia forma parte de losobjetivos, las mechas se deben comprimir en la bolsa conmayor vigor.

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2 A. Bolsa de Mi-kulicz en contactocon las asas del in-testino delgado sin

interposición de dren.El tubo de drenaje seintroduce hasta el

fondo de la bolsa.B. Después de retirarlas mechas, el dren sedeja en la bolsa paraefectuar irrigaciones.

Mantenimiento del drenajeHabitualmente, los drenajes tubulares o por láminas se intro-ducen en una bolsa colectora después de su salida por lapiel, eventualmente junto con un dispositivo de descarga. Alcuarto día o antes si se encuentran cerca de una anastomosis,los drenajes improductivos se deben extraer sin movilizarlospreviamente. Sin embargo, en los casos de reintervencionespor peritonitis postoperatorias, la ablación se difiere ycomienza con la extracción de uno de los dos dispositivos siel drenaje es poco productivo. En cambio, de observarse sali-

da de líquido purulento, se deja el dren completo y despuésdel sexto día se pueden hacer instilaciones en uno de los dis-positivos para irrigar la zona de drenaje, que en ese momen-to estará indudablemente excluida de la cavidad abdomi-nal, a menos que se sume un proceso de inmunodepresiónprofunda. En un paciente apirético, aunque el drenaje seamuy productivo, por ningún motivo se deben realizar lasirrigaciones, pese a que posibilitarían la aplicación local deantibioticoterapia específica contra los gérmenes presentes.Tales irrigaciones, «inútiles» cuando el drenaje es eficaz(apirexia), pueden causar retenciones, fuente posible debacteriemias, e incluso de propagación intraperitoneal dellíquido en tensión.El mantenimiento postoperatorio de la bolsa de Mikulicz esfundamental para que cumpla su función completamente.En lo posible:- se la debe dejar expuesta al aire libre y no bajo apósitos ointroducida en una bolsa colectora hermética;- no se la debe irrigar desde el principio, ya que la irriga-ción sólo se justifica en caso de saturación por supuraciónabundante o cuando se piensa extraer las mechas; en esecaso, la irrigación tiene lugar alrededor del octavo o novenodía y para ello se utiliza suero fisiológico o suero con aguaoxigenada (fig. 2B).Las mechas se retiran progresivamente sólo hacia el novenoo décimo días.La bolsa se deja en su sitio de 12 a 14 días y se la extrae ejer-ciendo tracción suave; el recurso a la anestesia general debeser la excepción: a menudo el motivo es la existencia de unorificio de salida parietal inadecuado.Después de la extracción de la bolsa de Mikulicz, sobre todoen caso de orificio parietal estrecho, en la cavidad restante sepuede dejar un dren fino y flexible de elastómero de siliconadurante algunos días para asegurar algunas irrigaciones.

Elección de las zonas de drenajePara elegir las zonas de drenaje se debe tener en cuenta laubicación de los derrames más frecuentes. En caso de infec-ción peritoneal grave, se recomienda colocar sistemática-mente un dren en el espacio hepatodiafragmático derecho.Esta precaución evita el peligro de absceso residual en dichoespacio. El espacio subhepático derecho y los espacios parie-tocólicos se drenan con un tubo rodeado por una lámina ocon dos tubos. El modo de drenaje casi exclusivo del fondode saco de Douglas es la bolsa de Mikulicz, de la cual no sepuede prescindir en el tratamiento de una peritonitis posto-peratoria avanzada. En caso de necesidad se pueden dispo-ner varias bolsas en diferentes puntos del abdomen paraexcluir zonas necróticas. En reintervenciones secundariastardías, con esta modalidad de drenaje se observan muypocas adherencias residuales y secuelas parietales mínimas.Se puede afirmar que en los postoperatorios complicados, enla mayoría de los casos, la reintervención precoz y la actitudcorrecta frente a una posible solución de continuidad intesti-nal, con lavado peritoneal completo y drenaje acertado, con-ducen a la curación sin absceso residual ni necesidad denueva operación. Sin embargo, cada tiempo de la reinter-vención es fundamental para el éxito; los cuidados intensi-vos y de enfermería, en particular el mantenimiento de losdrenes y de la reparación parietal, constituyen los eslabonesde una cadena que no debe tener ningún punto débil.

REPARACIÓN PARIETAL

La conducta con respecto a la pared depende en primer tér-mino de su nivel de deterioro. En este sentido, el estado de losbordes musculoaponeuróticos condiciona las posibilidadesde reparación. También se deben considerar la agitación delenfermo y la intensidad de las complicaciones respiratorias,

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ya que la tos frecuente ejerce un efecto nefasto sobre la repa-ración parietal.Muy a menudo es posible realizar sutura simple de unapared no supurada y de bordes tróficos en un paciente conbuen estado respiratorio. Sin embargo, en uno de tres casos,sobre todo después de laparotomías repetidas con intervaloscortos, la reparación parietal clásica no es posible.

Reparación primaria por aproximación directade los bordes aponeuróticos fig. 3)

Es posible llevarla a cabo en dos de cada tres casos y conmayor razón cuando la reintervención es precoz. Requierehemostasia perfecta de todos los planos parietales y la esci-sión de cualquier zona de necrosis parietal, aun mínima. Esfundamental utilizar un hilo de absorción lenta. En lo posible,se recomienda realizar un plano peritoneal (por ejemplo,sutura continua con hilo fino). Para la aproximación aponeu-rótica, los puntos separados serían mejores que los segmentoscortos de sutura continua; se los pasa una sola vez o en X(antiguo hilo 0). La aproximación de la piel se consigue conpuntos separados, sin tratar de que la sutura sea hermética.El problema que plantea este tipo de reparación es la resis-tencia temporal. Los puntos totales transfixiantes no handemostrado eficacia en lo que se refiere a la prevención deuna evisceración secundaria. Cualesquiera que sean susmodalidades de fijación, exponen a complicaciones específi-cas que, aunque infrecuentes, son absolutamente inadmisi-bles : necrosis parietal y fístula del intestino delgado. De ahíque ya no se utilice ese recurso.La contención externa con faja tiene el inconveniente de pro-vocar erosiones cutáneas y de adaptarse mal a los estomasmúltiples. Las modificaciones del volumen abdominal obli-gan al cambio frecuente de la faja y ello no resulta cómodo.En la actualidad, la contención externa se consigue mejorcon esparadrapo de polietileno microperforado de 5 cm deancho que se puede orientar con facilidad para evitar losestomas. También se puede disponer en forma cruzada, deuna a otra fosa lumbar, dando mayor firmeza. Además, lasvendas se pueden cambiar fácil y diariamente conforme a lasnecesidades del manejo de los estomas o a las variacionesdel volumen abdominal. Las reacciones cutáneas a las mis-mas, por lo general, son bastante limitadas.De modo excepcional, en particular después de reintervencio-nes muy precoces en pacientes con insuficiencia respiratoria, lacontención extema se puede cambiar por una contención inter-na con una malla de absorción lenta. Ésta se fija a la cara peri-toneal de los músculos rectos, proporcionando un sostén eficazde la sutura aponeurótica en los planos profundos. La conten-ción interna no es peligrosa para el intestino delgado. La repa-ración de la aponeurosis y de la piel no sufre variaciones.

cierre parietal con contraincisionescutaneoaponeuróticas de relajación (16.21]

Este método, cuyo principio se funda en bases fisiológicasexperimentales, consiste en deslizar hacia la línea media elplano cutaneoaponeurótico situado en la cara anterior de losmúsculos rectos para cubrir el intestino delgado con tejidosde excelente vitalidad. Sólo puede llevarse a cabo despuésde escisión minuciosa de todos los tejidos parietales dedudosa vitalidad. La reparación de una laparotomíamediana, la mayoría de las veces desde el apéndice xifoideshasta el pubis, lleva a la práctica de dos incisiones vertica-les de relajación, situadas a ambos lados de la incisiónmediana y extendida desde el reborde condrocostal hasta elborde superior de la arcada crural. Tales incisiones, situa-das ligeramente por fuera del borde externo del músculorecto, son cóncavas hacia dentro. Sus extremos se encuen-tran a unos 8 cm de la línea media y la parte media a 12 cmde ésta (fig. 4A).

Después de cortar la piel, el tejido celular subcutáneo y la fas-cia superficial, se abre la aponeurosis anterior del músculorecto, aproximadamente a 1 cm de su borde externo y en todasu longitud ~g. 4B). Si su localización se dificulta, el bordeexterno del músculo recto se puede delimitar mediante pal-pación intraperitoneal. A continuación se liberan las bandele-tas tendinosas transversales que fijan la aponeurosis a losmúsculos, evitando la transfixión de la masa muscular.Además, se deben seccionar todos los tractos fibrosos quefijan la aponeurosis al cuerpo muscular fin. 5) y sólo se debenliberar de este modo los dos tercios externos del músculo. Los

planos cutáneos y subcutáneos se mantienen unidos a la apo-neurosis anterior del músculo recto. El efecto de deslizamien-to genera una separación de hasta 10 cm de los dos bordescutáneos a la altura de cada contraincisión lateral (fig. 6).La separación de las incisiones laterales se acompaña de undesplazamiento de los labios de la laparotomía hacia la líneamedia. En ese momento se debe optar entre una sutura apo-neurótica, comparable a la sutura primitiva en caso de apo-neurosis de buena calidad y cuando las aproximaciones sepueden realizar sin tensión, y la simple sutura cutánea cuan-do la tracción es acentuada. Cuando la resección de los teji-dos desvitalizados afecta a una porción relativamenteimportante de los labios de la laparotomía, la aproximaciónaponeurótica es aleatoria y se debe optar por el cierre cutá-neo simple para cubrir la zona ileal. La sutura cutánea seconfecciona con puntos bien afrontados y separados porespacios de 7 a 8 mm (fig. 7). En caso de invaginación de losbordes cutáneos de la incisión mediana, puede ser necesarioliberar previamente la piel de la aponeurosis para obteneruna buena expansión. La incisión interna debe ser limitadaen extensión, ya que de ninguna manera hay que llegar hastala liberación practicada por fuera y tampoco liberar total-mente el colgajo cutaneoaponeurótico de su base, de la cualrecibe parte de su vascularización.Una vez terminada la sutura mediana, se debe completar lahemostasia de las superficies cruentas laterales, simplemen-te protegiéndolas con compresas envaselinadas (fig. 8). Lareparación de la línea media se cubre con tiras de esparadra-po de polietileno microperforado separadas entre sí, coloca-das en sentido perpendicular a la línea de sutura y extendi-das entre los dos bordes internos de las incisiones de relaja-ción. Las vendas se deben cambiar diariamente al realizar lascuraciones.

En caso de peritonitis muy avanzada se recomienda dejar unorificio en cada extremo de la sutura cutánea. Por esos orifi-cios se hace pasar un tubo de elastómero de silicona de cali-bre reducido y una lámina del mismo material, que se aco-

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4 A. Incisiones cutaneoaponeuróticas de relajación. En la parte derecha deldibujo, el trazado cutáneo; en la parte izquierda, la incisión aponeurótica.Las incisiones cutáneas se practican a ambos lados, levemente por fuera delborde externo del músculo recto, a 12 cm de la línea media a la altura del

ombligo, y a 8 cm de la línea media a nivel de la arcada crural.B. Después de seccionar el tejido celular subcutáneo, se abre la vaina delmúsculo recto a 1 cm de su borde externo.

5 Liberación de la cara anterior del músculo recto separando la aponeu-r~~r~

6 La aponeurosis no es liberada del músculo en su parte interna. La sepa-ración entre los dos bordes cutáneos alcanza un promedio de 10 cm.

7 La sutura aponeurótica se debe llevar a cabo cuando es posible realizarlasin ejercer demasiada tensión.

8 Sutura cutánea sencilla de los bordes mediales y apósitos grasos sobre lassuperficies laterales de deslizamiento.

9 Los estomas confeccionados después de las incisiones de relajación se pue-den emplazar por fuera de éstas o en el colgajo de deslizamiento interno.

modan por debajo de la reparación cutánea. En la parte infe-rior de la reparación se deja un espacio para la bolsa deMikulicz, que es el dispositivo de drenaje de elección para elfondo de saco de Douglas.Al realizar incisiones cutaneoaponeuróticas de relajación, laconfección de los estomas obedece a reglas bien precisas fin. 9)

y siempre es posterior a la ejecución de las contraincisioneslaterales; se pueden disponer por fuera de éstas o en el col-gajo interno de traslación. Los estomas productivos se ubi-can conforme a la facilidad para recoger el quimo intestinal.Es fundamental evitar cualquier tipo de tracción y riesgo deisquemia. Según necesidad, se puede confeccionar un esto-ma improductivo en la superficie de la media luna de relaja-ción (fig. 10).Los orificios de salida de los drenajes declives se ubican porfuera de las incisiones a la altura de los flancos (fig. 10).Casos particulares- Según los estomas previamente creados, las incisionesdeben ser bien externas a los músculos anchos. El efecto de

«aplanamiento» muscular es menos acentuado, ya que la

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10 Esquema general de los estomas, de las incisiones de relajación y de losdrenes ubicados en los flancos por fuera de las incisiones, una bolsa deMikulicz en la parte inferior de la incisión mediana; en una superficie dedeslizamiento se confecciona un estoma imvroductivo.

organización fibrosa del trayecto transparietal del intestinoentorpece el deslizamiento aponeurótico y cutáneo.- La incisión de relajación puramente cutánea, aunque lamisma se sitúe bien lateralmente, no se recomienda. El des-lizamiento será mínimo y la falta de aplanamiento de losmúsculos rectos dificulta la sutura cutánea, al tiempo queaumenta la eventración residual. Por lo tanto, en cualquiercaso se recomienda la incisión cutaneoaponeurótica.- La incisión cutaneoaponeurótica unilateral, utilizada enalgunos casos, puede parecer suficiente para una sutura sintensión. En realidad, la evolución no siempre lo confirma yde ahí que se recomiende utilizar sistemáticamente incisio-nes bilaterales y simétricas.- En caso de contraincisión previa o de pérdida notable desustancia cutánea o muscular (laparotomía lateral, orificiode drenaje amplio, evisceración por boca anastomótica, etc.),se las puede utilizar para el trazado de la incisión de relaja-ción. En tal caso se debe colocar bajo la pared, a nivel de lasincisiones de relajación y en contacto con las asas delgadas,una malla de poliglactina 910.- En caso de laparotomía transversal, el resultado de lasincisiones de relajación horizontales es una traslación cutánealimitada. En esas circunstancias se recomienda limitarse a unaincisión cutánea de deslizamiento y recurrir a otro procedi-miento de reparación parietal (malla de poliglactina 910).Problemas que se deben evitar.- Si la incisión de relajación es desafortunadamente trans-fixiante, el plano profundo de la aponeurosis de los múscu-los rectos debe repararse inmediatamente, y si la abertura esancha, como se ha dicho anteriormente, es preciso reforzarlacon una malla absorbible interpuesta entre el intestino del-gado y la pared.- Si existen estomas antes de practicar las incisiones derelajación, para evitar el riesgo de cizallamiento del intestinose deberá cambiar el estoma de lugar.El recubrimiento del intestino no constituye en modo algunoun obstáculo para una posible reintervención con motivo dela persistencia de manifestaciones sépticas.La cicatrización completa de las superficies cruentas latera-les se produce de manera espontánea y sin necesidad deinjertos ulteriores. Habitualmente, la cicatrización cutánea secompleta en un plazo de 5 a 9 semanas. La rapidez con queaparece el tejido de granulación tiene gran valor pronósticoy refleja la mejoría del estado nutricional del paciente. Laevolución ulterior de una reparación parietal de tal natura-leza es sumamente favorable. La dehiscencia de la repara-

ción cutánea es excepcional y se produce en forma progresi-va, sin evisceración brusca.

La eventración residual representa una molestia considera-ble para un tercio de los pacientes y un simple perjuicio esté-tico para los demás. Dos tercios de los enfermos con even-tración deben ser reoperados y la reparación se logra por logeneral sin mayor dificultad. El aplanamiento del músculorecto, por incisión de la aponeurosis anterior durante el tra-tamiento de la peritonitis, evita la diastasis acentuada.Esta técnica, que ha demostrado su eficacia e inocuidad, nodebe, sin embargo, aplicarse indiscriminadamente. No sedebe olvidar que las reparaciones directas a menudo sonposibles y que, al contrario, no se debe emplear en caso dedeterioro parietal considerable y retracción lateral de losmúsculos rectos.

Estos casos son los más indicados para reparación parietalpor medio de una prótesis.

Cierre parietal por medio de prótesisde tejido absorbible

La malla tejida de poliglactina 910 de entramado suficiente-mente ancho se tolera muy bien en zona infectada, propor-ciona un buen refuerzo temporal de la pared y se absorbe enpocos meses. Gracias a este material, la técnica descrita ini-cialmente por Ogilvie para las heridas de guerra, que con-sistía en aplicar placas de algodón para proteger las víscerasy llenar la pérdida de sustancia parietal, ha recuperado labuena reputación. Posteriormente se utilizaron con algúnéxito materiales sintéticos no absorbibles, pero como la per-sistencia de la sepsis parietal y la agravación de la necrosiseran frecuentes, este tipo de reparación se dejó de utilizarrápidamente’" """.La ventaja de las prótesis absorbibles es que protegen elintestino delgado de eventuales traumatismos al realizar lascuraciones y reducen considerablemente el riesgo de fístulaintestinal expuesta sin dejar que persista la infección. La téc-nica de colocación de la malla de poliglactina 910 es sencilla(figs. 11A y B). Es necesario fijarla a la cara profunda de lapared abdominal lo más lateralmente posible. La malla sesostiene con puntos transparietales dispuestos en U cada 2 cmaproximadamente, confeccionados con hilo de igual mate-rial que la malla y anudados alrededor de segmentos dedren o de sutura protegida. Después de fijar uno de loslados, la placa se extiende sobre el intestino delgado hastaalcanzar sin tensión el lado opuesto. Tras colocar la malla, enla línea media queda una amplia superficie sin coberturacutánea. Ese espacio se debe cubrir con un apósito graso quese debe cambiar diariamente para evitar la incrustación delmismo en la malla y para no dificultar la evacuación del

líquido de reacción peritoneal a través de las aberturas deltejido sintético. La experiencia muestra que la placa de poli-glactina se tolera sumamente bien. Su presencia no excluyela posibilidad de una reintervención en busca de una supu-ración residual en aquellos casos en que el cuadro clínico yde laboratorio sugiere ese diagnóstico. Se recomienda tam-bién la contención externa complementaria con vendasadhesivas (fig. 12).El tejido de granulación que se forma frente a la placa es frá-gil y la cicatrización es lenta. La reepidermización genera unapiel de mala calidad y la eventración residual, que por logeneral se agranda al absorberse la prótesis, suele ser de grantamaño y difícil de reparar. Para reducir el tiempo de cicatri-zación parietal y disponer de una cobertura cutánea de buenacalidad frente a la eventración, se ha propuesto la práctica deincisiones cutáneas laterales de relajación durante algunosdías, con la finalidad de aproximar e incluso suturar los bor-des cutáneos de la laparotomía por delante de la prótesis.

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11 A. Fijación de una malla de poliglactina 910 por delante del intestinodelgado con puntos transparietales en U. Debido a la pérdida de sustancia,la placa no se puede cubrir con piel.B. La malla se puede simplemente fijar a la cara interna de la aponeurosisprofunda de la pared abdominal.

12 La malla de poliglactina 910 se cubre con un apósito graso y el abdo-men con esparadrapo de polietileno microperforado.

Laparotomía ~’,’~,Z6,’3,

Inicialmente utilizada como último recurso frente a daños

parietales que imposibilitan el cierre y antes de que se dispu-siera de la malla de poliglactina, o ante peritonitis recidivan-tes, la evisceración terapéutica o laparotomía (abocamientode la cavidad peritoneal a la piel) se basa en un principioambiguo cuyo fundamento fisiopatológico nunca fue demos-trado : necesidad de laparotomías repetidas y frecuentes paradetectar, evacuar y drenar según la necesidad los derramessépticos recidivantes, de manera difusa o localizada. Despuésde lavado peritoneal y tratamiento de la causa de la peritoni-tis, no se hace ningún intento de aproximación de los bordesde la laparotomía. El intestino delgado se protege con com-presas envaselinadas o compresas embebidas con antisépti-cos, e incluso con una placa de poliuretano; todo se mantieneen su sitio mediante contención externa. Después se hacencontroles frecuentes, clínicos y de laboratorio, hasta que losresultados sean negativos. La cobertura de la evisceración,que en las primeras experiencias se hacía por reepidermiza-ción espontánea, actualmente se puede agilizar con injertos omovilizaciones cutáneas, que eventualmente se consiguenmediante incisiones laterales de relajación.La erradicación sistemática de todos los focos sépticos no hademostrado su eficacia. No resulta evidente que las reinter-

venciones sistemáticas no anulen las posibilidades naturalesde defensa del peritoneo.Esta técnica exige numerosos requisitos. A continuación secitan algunos de ellos:- gran experiencia del equipo quirúrgico y de todo el per-sonal médico;- tratamiento médico intensivo prolongado, con los ries-gos que de él se derivan;- sedación farmacológica casi continua y ventilación asisti-da durante varios días;- inmovilización prolongada del enfermo.En realidad, este método complejo, que requiere muchadedicación del equipo médico y tiene coste elevado, es peli-groso para el intestino; según diferentes experiencias, se hademostrado que la frecuencia de fístulas expuestas varía del6 al 35 % ~23~. Al parecer, la espuma de poliuretano y las diver-sas técnicas de contención no bastan para proteger a lospacientes de esa complicación, que sigue siendo consecuenciainevitable de la exposición prolongada de las asas intestinalesa los múltiples traumatismos espontáneos o provocados.Después de una fase de entusiasmo, la técnica ha debidosometerse al rigor de los hechos: disminución de la frecuen-cia y de la duración de los lavados y rápida cobertura de lazona expuesta, en particular gracias a las traslaciones cutá-neas. Las indicaciones se han vuelto infrecuentes, limitándo-se a casos con estado parietal desastroso.La evolución ulterior, poco analizada en las publicaciones,no carece de dificultades. El tejido de granulación y la neoe-pidermización que cubre las asas delgadas están mal vascu-larizados, lo cual dificulta las reintervenciones destinadas alcierre de los estomas. El tratamiento de la eventración resi-dual suele ser difícil o imposible, y los pacientes se convier-ten en verdaderos minusválidos en lo que se refiere a su esta-do parietal.

Indicaciones de las diferentes técnicasde reparación parietal

Es importante hacer énfasis en que la reparación parietal essólo uno de los tiempos de la reintervención por peritonitispostoperatoria. Cualquiera que sea la importancia de esetiempo parietal, no debe emprenderse sino después de erra-dicar todos los focos infecciosos intraperitoneales y de apli-car las medidas necesarias para prevenir la recidiva de laperitonitis. En la mayoría de los casos basta con una solareintervención, pero la reparación parietal, sea cual fuere latécnica empleada, de ningún modo se debe considerar elacto terapéutico definitivo de la peritonitis postoperatoria nidebe constituir un obstáculo para una eventual reinterven-ción precoz o secundaria.

Siempre se debe hacer un análisis prospectivo de las compli-caciones posibles; no se debe correr el riesgo de comprome-ter la evolución postoperatoria con el desarrollo de una evis-ceración evitable.La reparación parietal debe posibilitar la movilización pre-coz del paciente y favorecer el retorno a la normalidad de lafunción intestinal, para que el tracto digestivo pueda apro-vechar los aportes nutritivos.Por último, siempre se debe tener en cuenta que la enferme-dad inicial puede ser absolutamente benigna y que, si setiene opción, es importante no descuidar las secuelas parie-tales que algunas técnicas pueden ocasionar, en particular lafalta de cierre cutáneo.

Siempre que sea posible, como suele suceder en dos de cadatres casos, se debe realizar una sutura parietal clásica. Estaposibilidad aumenta cuando la reintervención es más precoz.Cuando la simple reparación no se puede llevar a cabo en lasmejores condiciones, lo más adecuado y sencillo es la cober-tura cutánea del intestino delgado con contraincisiones bila-

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terales cutaneoaponeuróticas de relajación. Considerada uneslabón más de la cadena terapéutica, esta técnica se revelamás favorable, tanto para el postoperatorio inmediato comopara más tarde, que la simple aplicación de una prótesis sinaproximación de los bordes de la laparotomía, o incluso queel recurso a la laparotomía.Sin embargo, los dos últimos procedimientos se reservan paraalgunas indicaciones, en particular el cierre mediante prótesispermeable y absorbible en caso de daños parietales muy acen-tuados (pérdida de sustancia de la pared abdominal superioral 50 % de la superficie parietoabdominal anterior). Tales cir-cunstancias son absolutamente excepcionales y representan,según la experiencia, menos del 1,5 % de los casos 1211.

Tratamiento de la soluciónde continuidad intestinal l

PERITONITIS POSTOPERATORIASDE ORIGEN INFRAMESOCÓLICO

En la actualidad se admite que, ante una solución de conti-nuidad digestiva postoperatoria en el intestino delgado o elcolon, ni la sutura ni la resección seguida de anastomosis sonaceptables [15.24,47]. Por lo tanto, el tratamiento se basa priori-tariamente en la confección de los diferentes estomas: las lla-madas enterostomías «de salvamento» del intestino delgadoo el colon.

En primer término se consideran las técnicas de ejecución delos diferentes estomas y en el apartado de las indicaciones,se dan ejemplos concretos.

a Técnicas

" ID="I27.29.1">PrincipiosCualquier tipo de enterostomía, productiva o improductivay de cualquier localización, se debe confeccionar en unazona de intestino viable. No se admite ninguna equivoca-ción, ya que el objetivo es evitar una reintervención pornecrosis de la boca anastomótica, dramática en este tipo depacientes.El sitio del abocamiento se debe determinar cuidadosamen-te antes de emprender el procedimiento. Depende de lamovilidad del intestino, del estado de la pared, del tipo delesión intestinal y de la necesidad de añadir vías de nutri-ción. La movilidad intestinal puede estar muy disminuidapor adherencias, engrosamiento inflamatorio de las asas, delmesenterio y de sus zonas de unión. La movilización delmesenterio engrosado debe ser muy minuciosa para evitar ladesvascularización del intestino. Es imperativo saber movi-lizar la raíz del mesenterio para poder acercar el intestinodelgado a la pared sin necesidad de ejercer una tracciónexcesiva.

El estado parietal puede estar alterado por intervencionesprevias (dehiscencia parietal, orificios de drenaje o de esto-mas y necrosis séptica). El sitio de la boca anastomóticadepende de la necesidad de realizar incisiones cutaneoapo-neuróticas de descarga.El tipo de lesión condiciona la cantidad y el tipo de aboca-miento, la presencia o falta de asas excluidas, y la produc-tividad o improductividad de los estomas. Se debe pensaren la aplicación de bolsas colectoras y en dejar espaciossuficientes entre las bocas anastomóticas y los drenes desde

que se recurre a yeyunostomías o gastrostomías para ali-mentación.

Al final de la intervención se debe realizar un esquema delos procedimientos efectuados, el cual es mucho más explíci-to que un exhaustivo informe quirúrgico (fig. 13).

Confección de los estomas

orificio parietal- Localización

El emplazamiento del estoma se debe decidir después dehacer las incisiones de relajación (de ser necesarias) y decolocar los drenajes. Tal decisión implica tener en cuenta elbuen funcionamiento ulterior de los drenes. Una boca anas-tomótica productiva debe situarse de preferencia por fuerade las incisiones de relajación, con la precaución de mante-nerla alejada de la espina ilíaca, o por dentro de las mismas,en el colgajo cutaneoaponeurótico medial. Una enterostomíaimproductiva se puede exteriorizar por una incisión de des-carga, pero no es la mejor solución. Se recomienda ubicarlacerca de la boca anastomótica proximal, en el mismo ladocon respecto a la línea media, con la finalidad de facilitar elrestablecimiento ulterior de la continuidad intestinal poruna vía selectiva. Es importante evitar las exteriorizacionespor la incisión mediana, aunque de manera excepcionalpuede ser necesario sacar un estoma improductivo por dichaincisión (fístula mucosa sigmoidorrectal).- TécnicaSi no hay incisiones de relajación, la técnica es clásica: conuna pinza de Kocher se toma la piel en el centro del empla-zamiento elegido, con bisturí se corta un círculo de aproxi-madamente 3 cm de diámetro y se realiza hemostasia parie-tal esmerada. Luego se corta la aponeurosis superficial enforma de cruz, se disocian los músculos subyacentes y seabre el peritoneo (fig. 14). Aunque en general se acepta quepor el orificio puedan pasar dos dedos con facilidad, en rea-lidad se debe adaptar al diámetro del segmento intestinalque se va a exteriorizar, ya que a veces dicho segmento esgrueso y frágil: si el orificio es demasiado estrecho, se correel riesgo de estrangular el intestino y el mesenterio; si, alcontrario, es demasiado ancho, se incrementa el riesgo deprolapso y de evisceración paraanastomótica. También sepuede utilizar un orificio preexistente, siempre que su diá-metro sea el adecuado.

En algunos casos, la exteriorización de las enterostomíaspuede revelarse difícil por retracción de las mismas por lainflamación de las hojas mesentéricas; en ese caso no sedebe cortar el mesenterio, por el peligro de necrosis delestoma, sino desprender la raíz del mesenterio para movili-zar lo máximo posible el intestino que se va a aproximar ala piel.

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14 Confección de un orificio parietal para exteriorización de una enterostomía:de la aponeurosis ; disociación del músculo.

resección circular de la piel y el tejido celular subcutáneo; incisión en cruz

En presencia de incisiones de relajación, en vez de resecar lapiel y la aponeurosis superficial, se las corta ampliamente ensentido longitudinal (de 5 a 8 cm según el grosor del seg-mento intestinal que se va a exteriorizar).· Enterostomías en intestino delgado- Enterostomías laterales.

Se utiliza una sola modalidad: enterostomía lateral con varilla.El ayudante expone con ambas manos el asa que se va a exte-riorizar y se elige el punto de paso transmesentérico de la vari-lla. Con tijera se perfora el mesenterio en zona avascular, sobreel borde mesentérico del intestino y prestando atención de noherir la capa seromuscular, y por la brecha se introduce untubo de silastic de 20 a 25F. Con una pinza de Kelly se tomanlos dos extremos del tubo y se los hace pasar por el orificio

parietal. A continuación se localizan los segmentos intestina-les, proximal y distal, y se exterioriza el asa de 3 a 4 cm porencima del plano cutáneo, con la precaución de no realizarmaniobras de torsión (fig.15A). En su paso a través de la pared,la mano del cirujano acompaña el intestino por el peligro querepresenta la tracción de un intestino frecuentemente inflama-do y frágil. Si se advierte alguna resistencia al paso, debe des-cartarse la presencia de un obstáculo en el orificio o agrandar-lo hasta un diámetro apropiado. Después se conectan los dosextremos de la varilla con el tubo de silastic. Por último seinvierte el segmento proximal y el intestino se apoya por suborde mesentérico contra la varilla de vidrio (fig. 15B).Artificio de Tumbull: después de exteriorizar el segmentodistal del asa, previamente localizado, se corta en formatransversal en la mitad de su circunferencia, pocos milíme-tros por encima del plano cutáneo (fig. 15B). La mucosa delsegmento proximal se toma a 3 cm con una pinza de Chaputintroducida en la luz, y luego se la tracciona con dos dedos ouna pinza de disección para volcar sus bordes hacia fuera. Acontinuación se fija el intestino a la piel, en forma de dobla-dillo, con 3 o 4 puntos de cada lado (hilo 0000 de absorciónlenta) (figs. 15C y D). Debido a la gran fragilidad del intesti-no, éste no se debe fijar ni al peritoneo ni a la aponeurosis.Sin embargo, el estado inflamatorio del intestino delgado, aveces muy engrosado y edematizado, puede impedir la apli-cación del artificio de Turnbull. En ese caso, el intestino sim-

plemente se abre y se fija a la piel en dobladillo. La madura-ción del estoma a menudo no es armoniosa y muestra signosmás acentuados de irritación cutánea, en cuyo caso se

requieren curaciones más esmeradas y frecuentes.

La varilla debe permanecer en su sitio entre 5 y 8 días entodos los casos.

- Enterostomías terminales.

La técnica varía según se trate de una enterostomía produc-tiva (boca proximal) o improductiva (boca distal).Enterostomía terminal productiva: en lo posible, el segmentoproximal se aboca a la piel siguiendo la técnica de Brooke. Laconfección del orificio responde a las reglas descritas ante-riormente. El intestino se secciona sin afectar a la integridaddel mesenterio y a la vascularización. Previa hemostasia dela submucosa, se toma el extremo del intestino con unapinza atraumática (tipo Duval o Babcock) y con cuidado seexterioriza un segmento de 3 a 4 cm a través del orificioparietal, evitando la avulsión del mesenterio (fig. 16A). Condos pinzas de Chaput intraluminales se toma la mucosa a 2o 3 cm, lo cual permite volcar el extremo del intestino sobresí mismo y crear un cilindro de invaginación (fig. 16B). Elintestino se fija a la piel en dobladillo con ocho puntos dehilo 0600 de absorción lenta (fig. 16C). Por engrosamientoinflamatorio y fragilidad intestinal, puede resultar difícil

practicar esta técnica o incluso imposible. La alternativa es lasimple fijación del intestino a la piel con una corona de pun-tos 0000 (fig. 17).Enterostomía terminal improductiva: consiste en simple aproxi-mación del intestino a la piel, por un orifico separado, y ensutura cutánea del mismo en forma de dobladillo medianteocho puntos de hilo 0000 de absorción lenta (fig. 18). Nonecesita ningún otro tipo de fijación.

. Colostomías

- Colostomía lateral con varilla.

Es el único tipo de colostomía lateral que se emplea. El orifi-cio parietal no difiere en nada del que se describió antes,excepto en que a veces debe ser más grande. El colon, des-pojado según necesidad de sus ataduras epiploicas, se exte-rioriza siguiendo la misma técnica descrita para la enteros-tomía lateral. Aquí no se requiere ninguna fijación del colonal peritoneo o a la aponeurosis. El estoma se confecciona des-pués de concluir el tiempo de sutura parietal. Previa hemos-tasia de la submucosa, el colon se fija a la pared en dobladi-llo, con tres o cuatro puntos extramucosos de hilo 0000 deabsorción lenta dispuestos a cada lado (fig. 19). La varilla seconserva alrededor de 6 días y después se voltea para sacar-

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15 Enterostomía lateral: intestino delgado.A. Exteriorización del segmento intestinal

después de pasar un tubo de silastic a travésdel mesenterio.B. Colocación de la varilla e incisión trans-versal del intestino delgado cerca del extremodistal.C. Inversión del intestino delgado proximalpara terminar la ileostomía.D. Vista lateral: el extremo proximal sobresa-le claramente.

la al 8° día. En ningún caso se deben adosar los dos segmen-tos cólicos para crear un espolón o fijar el colon a la pared. Elriesgo de tales maniobras, absolutamente superfluas, es

crear una fístula por sección de puntos de sutura realizadosen tejidos muy edematizados.- Colostomía terminal.

Después de comprobar la viabilidad del colon (vasculariza-ción perfecta), se pasa a través del orificio parietal sin ejercerdemasiada tracción y se sutura a la piel en dobladillo, conuna corona de puntos con hilo 0000 de absorción lenta. Norequiere ningún otro tipo de fijación.- Colostomía doble.

Lo mejor es confeccionarla con dos orificios separados (fig.20A). Si no hay espacio, o en caso de estomas improductivos,ambas bocas se pueden exteriorizar en «cañón de escopeta»por un mismo orificio parietal y con sutura cutánea endobladillo (fig. 20B). Es fundamental prestar la misma aten-ción a la confección del estoma distal que a la del estoma

proximal, es decir: intestino con vitalidad perfecta y ausen-cia de tracción. Si la confección del estoma es posible, denada sirve cerrar el segmento distal y abandonarlo por deba-jo de la piel o la pared. El segmento cólico abandonado enzona subcutánea o intraperitoneal expone, en caso de supu-ración persistente, a un riesgo de dehiscencia secundaria. Aello se suma, en el primer caso, un riesgo acentuado de celu-litis parietal y, en el segundo, un riesgo de persistencia de lainfección intraperitoneal y de dificultad para restablecerulteriormente la continuidad intestinal.

a Indicaciones

Tratamiento de las soluciones de continuidaddel intestino delgadoEl ángulo duodenoyeyunal y la porción proximal de la pri-mera asa se consideran dentro del tratamiento de las perito-nitis de origen supramesocólico.Aunque este tratamiento responde a principios generales,varía según la naturaleza de las lesiones.0 Principios generalesSon tres: economía en la exéresis, minucia en la disección yamplia movilización del mesenterio.La exéresis no se debe realizar a menos que sea necesaria,limitándola al mínimo, compatible con la autonomía nutri-cional ulterior del paciente, y recordando que se necesitan150 cm de intestino delgado para tener una buena autono-mía nutricional, que el íleon es más valioso que el yeyuno yque es importante conservar la válvula de Bauhin.Por lo tanto, la disección del intestino delgado se debe hacerminuciosamente y con paciencia, evitando al máximo lasefracciones seromucosas y las perforaciones traumáticas queobligan a realizar exéresis inútiles. Las efracciones serosas oseromusculares se reparan con algunos puntos seroserososcon hilo 00000 de absorción lenta. Un segmento dañado deintestino delgado se puede conservar en la medida en queesté protegido por una anastomosis de descarga proximal.Al final de la liberación se debe examinar todo el intestino

delgado para descartar la presencia de una perforación.

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16 A. Enterostomía terminal (intestino delgado). El intestino se exterioriza con una pinza de Duval.B y C. Enterostomía terminal con inversión (intestino delgado). Inversión del intestino terminal con técnica de Turnbull (B). El cilindro externo del intes-tino delgado invertido se fija a la piel (C).

17 Enterostomía termi-nal sin inversión (intes-tino delgado).

18 Los estomas impro-ductivos se fijan a la pielcon simple sutura en

dobladillo.

Por último, se moviliza el mesenterio para poder confeccio-nar los estomas sin ejercer tracción. En caso de necesidad sedebe liberar la raíz del mesenterio para conseguir la movili-zación en bloque del mismo.

tratamiento de las lesiones- Perforación simple.Se trata mediante exteriorización en forma de enterostomíalateral sencilla o, según Tumbull, después de resecar los bor-des hasta llegar a zona sana. Ante la imposibilidad de reali-zar una exteriorización sencilla, se practica una reseccióncorta con enterostomía doble (fig. 21A).- Dehiscencia de una anastomosis.

Después de comprobar la viabilidad del intestino delgado yde realizar una resección económica de los bordes en ambosextremos, se confecciona un estoma doble, uno para la ente-rostomía productiva (si es posible según Brooke) y unoplano para la improductiva (fig. 21B).

- Soluciones de continuidad múltiples.Cualquiera que sea la etiología, el tratamiento debe cumplirdos requisitos: aplicar la técnica más sencilla con la máximaeconomía posible del tubo digestivo. Las perforaciones múl-tiples y próximas entre sí se tratan mediante exéresis de lazona patológica y confección de doble estoma (fig. 21 C). Si laslesiones están alejadas entre sí, una exéresis económica dobley la confección de estomas escalonados permiten aislar uno odos segmentos intestinales intermedios, que más adelante sepueden utilizar para reinstilar el quimo 15.22].- Casos particulares.Si una lesión intestinal alta (primera o segunda asa yeyunal)justifica la práctica de una enterostomía, ésta puede servirpara la futura alimentación del paciente. En cambio, si laslesiones son distales, se debe hacer una gastrostomía de ali-mentación tipo Witzel con sonda de elastómero de silicona(calibre 14 o 16F). Ésta es indispensable para la comodidaddel paciente, que en muchos casos recibe alimentación ente-ral continua hasta el restablecimiento de la continuidadintestinal dos meses más tarde 151.

Tratamiento de las soluciones de continuidad cólicas s

o PrincipiosA diferencia de la exéresis del intestino delgado, la del colonse puede extender de manera razonable según las necesida-des y con la finalidad de realizar, sin ejercer tracción, el abo-camiento cutáneo de un segmento cólico de mayor movili-dad. A menudo es preciso movilizar los elementos de sosténcon el mismo objetivo.tratamiento de las lesiones- Perforaciones cólicas en zona móvil o movilizable: colonascendente, transverso, colon descendente y vértice de la flexurasigmoidea.La perforación se exterioriza en forma de colostomía lateralcon varilla, previa exéresis moderada de los bordes de la per-foración (fig. 19). Si esto es imposible, se practica exéresis cóli-ca con colostomía doble, de preferencia con dos orificios dis-tintos, separados entre sí de 5 a 6 cm y en el mismo lado conrespecto a la línea media para facilitar el restablecimientoulterior de la continuidad intestinal por vía selectiva (fig. 20).- Dehiscencia de anastomosis colocólica o ileocólica (fig. 22).Primero se efectúa resección de la zona patológica y despuésse aproximan ambos extremos a la piel, sin ejercer tracción,en forma de colostomía doble terminal. Cuando es necesario

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19 Colostomía lateral.A. Tubo de silastic transmesocólico a la altura del sitio de la colostomía.B. Exteriorización del colon por tracción del tubo de silastic con pinza deKelly.

C. Exteriorización de cada montante cólico (de 3 a 4 cm).D. Introducción de la varilla.E. Sección transversal del colon.F. Sutura a la piel en dobladillo.

20 Colostomía doble.A. Los extremos cólicos se exteriorizan a travésde dos orificios parietales separados.B. Los extremos cólicos abocan a la piel por elmismo orificio parietal.

realizar una exéresis amplia (necrosis cólica), el abocamien-to de los dos estomas en el mismo lado con respecto a lalínea media puede ser imposible y, en ese caso, las colosto-mías se confeccionan a ambos lados, recordando que el res-tablecimiento de la continuidad intestinal exige una nuevaincisión mediana.

- Solución de continuidad en la parte distal de la flexura sigmoi-dea o del recto (después de sutura, anastomosis ileorrectal o colo-rrectal) " ID="I31.22.2">’"1.

Es la única excepción relativa a la regla de abocar a la pielcualquier solución de continuidad digestiva, lo cual se expli-

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21 A. Imposibilidad de hacer exteriorización simple de una perforación. Enterostomía doble trasresección corta.B. Supresión de una anastomosis ileocólica y creación de una enterostomía doble.C. Resección de una zona multiperforada y creación de una enterostomía doble.

22 A. Supresión de una anastomosis cólicadesunida.B. Colostomía doble.

ca por dos razones: la operación de Hartmann implica untiempo de restablecimiento de la continuidad que puederevelarse difícil, y las condiciones anatómicas locales favore-cen el aislamiento de una perforación o una dehiscencia par-cial del resto de la cavidad abdominal.- Solución de continuidad sigmoidea baja o rectal intraperitoneal(fig. 23).En caso de pérdida mínima se puede indicar un tratamientoconservador: colostomía lateral con varilla por encima de la

lesión o ileostomía lateral en caso de anastomosis ileorrectal,exclusión del orificio rectal con una bolsa de Mikulicz queocupa la pelvis menor y sale por la parte baja de la incisiónmediana (fig. 23A). El segmento cólico que se encuentra entrela enterostomía y la anastomosis, así como el recto, se lavandurante la operación a través de un tubo de Faucher intro-ducido por el ano (esto permite que el paciente se pueda ins-talar en la mesa de operación de modo que facilite el trabajode dos equipos quirúrgicos) (fig. 23B). El colon se irriga con

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varios litros de suero fisiológico, al que se le puede agregarun desinfectante después de proteger el campo operatorio.En caso de pérdida mayor (dehiscencia de más de un terciode la circunferencia) o de peritonitis avanzada, la anastomo-sis se debe desarmar (fig. 24A). Se practica una operación deHartmann modificada: colostomía o ileostomía terminal,sutura del muñón rectal después de escisión económica delos bordes y bolsa de Mikulicz en la pelvis menor, para ais-lar el fondo de saco rectal de la cavidad peritoneal, con sali-da por la parte baja de la incisión mediana (fig. 24B).- Solución de continuidad rectal subperitoneal.En caso de absceso subperitoneal (sin peritonitis), la cura-ción se puede lograr por evacuación espontánea del conteni-do purulento por el recto y antibioticoterapia específica,mientras que en caso de supuración persistente con mani-festaciones generales, es suficiente una colostomía transver-sa de derivación con varilla.

En caso de peritonitis, el tratamiento es idéntico al de lasdehiscencias rectales intraperitoneales: conservador mediantecolostomía proximal con varilla o bolsa de Mikulicz, o segúnHartmann y eventual operación de Soave en caso de que elrestablecimiento ulterior de la continuidad digestiva lo

requiera [121. Cuando se pretende que la materia fecal se des-cargue totalmente por una colostomía lateral, puede ser útilcerrar el orificio distal con grapas (pinza TA) sin seccionar elcolon para evitar retracciones. El orificio del colon situado porencima de la lesión se sutura a la piel en dobladillo.

Peritonitis postapendicectomíaEl tratamiento varía de acuerdo con la naturaleza de laslesiones observadas. A veces no se encuentra ningún orificio

digestivo: tratamiento exclusivo de la peritonitis sin inter-vención en el tubo digestivo (lavado abundante, drenaje ybolsa de Mikulicz). Cuando hay un orificio visible sin lesiónasociada cecal ni de la última asa, el tratamiento puede con-sistir en exteriorización de todo el fondo cecal, aunque amenudo es preciso realizar resección ileocecal con dobleestoma. En ocasiones se descubre una necrosis cecal adya-cente, una lesión de la última asa del intesino delgado, oambas: en cualquier caso el tratamiento consiste en resecciónileocólica con ileostomía y colostomía terminal 130] .

a Conclusión

Actualmente, el principio del tratamiento de las peritonitispostoperatorias es unívoco. Se basa en la enterostomía desalvamento para lesiones de cualquier localización; procedi-mientos tales como sutura en medio séptico, enterostomía dedescarga y mesenterioplicatura deben proscribirse. Instau-rado a tiempo y en el marco de una estrategia medicoqui-rúrgica coherente, este tratamiento permite disminuir la tasade mortalidad global hasta alrededor del 20 % (5,341.El tiempo de restablecimiento de la continuidad intestinal noes aleatorio. El intervalo mínimo de cierre de un estoma late-ral del intestino delgado es de 2 meses. Aunque con estasenterostomías el paciente no necesita reinstilación de quimopara recobrar la autonomía nutricional, es necesario esperar3 meses antes de restablecer la continuidad ileal. En caso

contrario, una reintervención por laparotomía a los 2 mesespuede revelarse difícil y peligrosa, a menos que los dosextremos intestinales que se quiere anastomosar estén próxi-mos entre sí. Las colostomías se cierran después del tercermes, mientras que después de operación de Hartmann lacontinuidad intestinal sólo se restablece a los 5 o 6 meses.

PERITONITIS POSTOPERATORIASDE ORIGEN SUPRAMESOCÓLICO

El tratamiento de las peritonitis postoperatorias de origensupramesocólico se debe, salvo excepción, a la imposibilidadde realizar una sutura digestiva inmediata. Sin embargo, enla mayoría de los casos, la profundidad y falta de movilidaddel bloque gastroduodenal toman impracticable la exteriori-zación en forma de estoma de un orificio fistuloso. Además,el elevado contenido enzimático de las secreciones gastro-duodenales y biliopancreáticas hace que el producto de lafístula sea particularmente agresivo para los tejidos adya-centes, causando hemorragias ocasionalmente letales, necro-sis tisular y abscesos residuales.

En cualquier caso se debe tratar de reducir el volumen de lassecreciones gástricas y pancreáticas mediante el uso de inhi-bidores de la bomba de protones y de somatostatina.En primer término se expone la conducta que se debe adop-tar ante peritonitis consecutivas a cirugía gastroduodenal, ydespués la correspondiente a la dehiscencia de una anasto-mosis biliodigestiva o pancreaticoyeyunal.

· Peritonitis postoperatoriaspor cirugía gastroduodenal

Excepción: reintervención muy precozEn caso de reintervención muy precoz, es decir, antes de las24 horas, la presencia de lesiones poco avanzadas de perito-nitis puede favorecer la confección de una nueva anastomo-sis o una nueva sutura: reconstrucción de una anastomosis

gastroyeyunal tras corte de los bordes, transformación deuna anastomosis gastroduodenal en anastomosis gastroye-yunal, previa sutura o intubación del muñón duodenal, oincluso sutura después de corte del fondo de saco terminalde un asa en Y montada en caso de que la pérdida esté loca-lizada en ese sitio. Al contrario, la reconstrucción de una

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anastomosis esofagoyeyunal sería más arriesgada y no serecomienda.

Las condiciones que requiere la reconstrucción de una anas-tomosis son excepcionales, ya que es infrecuente que la rein-tervención tenga lugar antes de las 24 horas. Hipotéti-camente, consistirían en abdomen totalmente limpio des-pués del lavado peritoneal, peritoneo no engrosado aún, sinfalsas membranas y sin colección purulenta.

Caso habitual: peritonitis constituida

En estas circunstancias, la inflamación peritoneal es una con-traindicación a la sutura de la brecha o a la confección deotra anastomosis por el riesgo acentuado de que se produz-ca una nueva dehiscencia. Se han descrito varios procedi-mientos terapéuticos. Según los autores, los tres primeros yano tienen ninguna indicación.- Drenaje en contacto con la brecha ~2~~

y aspiración gástricapor sonda nasogástrica o gastrostomía, ocasionalmente acom-pañado por yeyunostomía de alimentación o por doble yeyu-nostomía, con la segunda sonda dispuesta en forma retrógra-da en dirección a la dehiscencia y conectada a aspiración.- Intubación de la brecha fistulosa " ID="I34.21.7">1", ’11, buen drenaje de lazona de lesión y yeyunostomía de alimentación (fig. 25).Ambos métodos tienen en común el riesgo de complicaciónhemorrágica o de necrosis tisular y abscesos residuales porla agresividad del líquido que sale por la fístula, inevitablesalrededor de la sonda de intubación y en todo el trayecto dedrenaje.- Exclusión bilateral temporal [6.49]: varía según el tipo deanastomosis practicada en la primera intervención. Una fís-tula en anastomosis gastroduodenal exige disección y sutu-ra gástrica, con drenaje del muñón por gastrostomía e intu-bación duodenal con drenaje localizado. La alimentación serealiza mediante sonda de yeyunostomía. En caso de pérdi-da en anastomosis gastroyeyunal, si el asa aferente es sufi-cientemente larga se confecciona una yeyunostomía. En casocontrario, se sutura el intestino delgado alrededor de unasonda de yeyunostomía, sencilla o doble, en este caso condrenaje proximal y alimentación distal.La intubación translesional acompañada de irrigación endo-luminal continua es el tratamiento de base de las solucionesde continuidad intestinal de origen supramesocólico 118.35).Esta conducta, perfeccionada por Étienne Lévy, permite re-ducir la frecuencia de las complicaciones de la intubacióncomo único método, garantizando la neutralización del

líquido fistuloso en la luz digestiva y la pérdida de la agresi-vidad del mismo en la zona de la brecha, desde donde esdrenado y aspirado. El derrame fistuloso se neutraliza conirrigación endoluminal continua.Como modelo de descripción se toma una fístula duodenallateral (ejemplo: dehiscencia de una anastomosis gastroduo-denal, de una piloroplastia o de una sutura de úlcera perfo-rada).La técnica se basa en cuatro principios:- intubación transorificial;- drenaje extraluminal localizado;- irrigación endoluminal continua;- yeyunostomía de alimentación.

o Dispositivo de intubación (fig. 26)Se intuba la brecha fistulosa y para tal efecto se ha creado undren especial. Se trata de un tubo de drenaje cilíndrico n° 36,alrededor del cual se disponen en forma helicoidal dospequeños tubos n° 9 o 10, uno de los cuales sirve como tomade aire y se abre en el extremo del tubo más grueso, mientras

que el otro se utiliza como tubo de irrigación. La disposiciónhelicoidal de los dos tubos menores forma una vuelta derosca alrededor del tubo mayor, lo cual permite «enroscarlo»en el orificio de salida cutánea y en el orificio fistuloso (figs.27A y B), y le otorga un mecanismo antiperistáltico que leimpide ser «arrastrado» por el peristaltismo intestinal.Además está diseñado para no colapsar en caso de acodadu-ra y soportar un trayecto en zigzag a través de la pared abdo-minal, lo cual facilita la desecación de la fístula al retirar eltubo de drenaie.

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26 Dispositivo de intubación: tubo de drenaje cilíndrico n° 36, alrededordel cual se enrollan en forma helicoidal dos tubos de drenaje n° 9 y n° 10 (eldren que se abre en el tubo grueso sirve de toma de aire y el otro para dar

paso al líquido de irrigación).

Si no se dispone de este tubo, se puede sustituir por un dis-positivo compuesto por tres drenes tubulares adosados:- una sonda de elastómero de silicona de por lo menos8 mm de diámetro (36F), con perforaciones múltiples en losúltimos 4 centímetros;- dos tubos colectores del mismo material de aproximada-mente 1,5 mm de diámetro interno (9F), que superan ligera-mente el orificio distal de la sonda principal, a la cual estánunidos por medio de tres hilos no absorbibles; uno de los tubossirve de toma de aire y el otro de vía de instilación (fig. 28).El dispositivo se inserta en la brecha a lo largo de 5 a 6 cmaproximadamente y en dirección a la papila duodenal. Se fijaalrededor de la brecha por medio de una bolsa confecciona-da con hilo de absorción lenta, la cual sirve para reducir eldiámetro del orificio alrededor del dren. Se exterioriza a tra-vés de la pared abdominal en forma recta, evitando la for-mación de codos en caso de no disponer del tubo cilíndricomultiductal. Luego se amarra a la piel con firmeza y el tuboprincipal se conecta a un frasco de aspiración por medio deuna válvula de Janneret. La presión negativa debe oscilarentre -20 y -30 cm de agua.Caso particular: en caso de brecha lateral de tamaño reducido,el dispositivo de intubación transorificial se puede sustituirpor un tubo de silicona en T (fig. 28B), tipo tubo de Kehr,acompañado por un dren pequeño que sirve de toma de aire.

0 Drenaje extraluminal del flujoLas pérdidas de líquido fistuloso alrededor del dispositivode intubación son inevitables y su recogida exige dos dispo-sitivos de dren ubicados por delante y por detrás del dispo-sitivo mencionado, lo más cerca posible de la brecha fistulo-sa. Incluyen una sonda de elastómero de silicona n° 30, untubo de drenaje n° 16 para toma de aire y una hoja onduladaenvolvente (fig. 29). La sonda principal de cada dispositivose conecta a un frasco autónomo de aspiración por medio deuna válvula de Janneret, que permite regular la aspiraciónen -30 cm de agua. En caso de que el estómago, el colontransverso y su mesocolon no formen una barrera suficiente

para proteger el cuadrante superior izquierdo del abdomende una inoculación, la región de la brecha fistulosa se puedeexcluir completamente del resto de la cavidad mayor conuna bolsa de Mikulicz que, ubicada en la línea media, seexterioriza por la parte alta de la incisión. La bolsa se retiraprogresivamente a partir del 14° día.

0 Irrigación endoluminal continuaLa irrigación se instaura en período postoperatorio inmedia-to. El líquido de base es una solución isotónica común paradiálisis, enriquecida con sustancias hemostáticas, protectoresde la mucosa, antiespasmódicos, inhibidores de proteasas yantisépticos, ajustados en composición y volumen para crearun medio gastroduodenal isotónico. La dilución más favora-ble para la inactivación del jugo es de aproximadamente 1/4.El líquido es propulsado a razón de 2 a 4 ml/min gracias auna bomba refrigerada provista de un agitador. La fórmula dela solución se muestra en el cuadro I. Para que la neutraliza-ción de las secreciones gastroduodenales y biliopancreáticasse produzca antes de que éstas se precipiten en la brecha fis-tulosa, se recomienda hacer la irrigación endoluminal conti-nua en sentido proximal con respecto a la fístula.En caso de tomar como tipo de descripción una brecha duo-denal lateral (fig. 29), se conserva el circuito gastroduodenaly el líquido se instila por una sonda nasogástrica o unasonda de gastrostomía. En opinión de los autores, este tipode irrigación torna innecesaria la exclusión pilórica acompa-ñada de gastroyeyunostomía, o la diverticulización duode-nal que algunos recomiendan [6..’1. La somatostatina, combi-nada con inhibidores de la bomba de protones, procura igualreducción del flujo duodenal sin necesidad de cirugía.El punto de introducción del líquido de irrigación debe adap-tarse a la localización anatómica de la brecha fistulosa y al tipode anastomosis confeccionada en la primera intervención.

27 A. Emplazamiento de la intubación.B. El tubo es enroscado a través del orificio parietal.C. El tubo es enroscado a través del orificio duodenal.

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28 A. Preparación extemporánea de un dispositivo de intu-bación de tres canales.B. Intubación transorificial de una brecha de tamaño reduci-do con un tubo en T.

Cuadro I. - Composición del líquido de instilación.

- En caso de dehiscencia del «mango de raqueta» de unagastrectomía, el dispositivo de intubación transorificial sedirige hacia el fondo y la irrigación endoluminal se adminis-tra por sonda nasogástrica (fig. 30).- La dehiscencia de una gastroyeyunostomía supra o infra-mesocólica se trata conforme a los mismos principios, con untubo en el muñón gástrico y eventualmente otro en el asaaferente (fig. 31).- En caso de dehiscencia de un muñón duodenal (por gas-trectomía tipo Finsterer o gastrectomía total), la irrigación sehace por el pequeño tubo de instilación del dispositivo deintubación (fig. 32).- La dehiscencia lateral de la tercera porción del duodeno(inframesocólica), o de la cuarta porción y de la primera asayeyunal, se trata igualmente mediante intubación (fig. 33A).En lo que se refiere a la tercera porción del duodeno, es difí-cil e incluso imposible dirigir el tubo en sentido proximal. Enla mayoría de los casos, el dispositivo de intubación y losdrenes emplazados en el compartimiento inframesocólico seaproximan a la pared por delante del colon. Sin embargo, deser posible, la mejor ubicación es por detrás del colon, enparticular en el lado derecho.- La dehiscencia de una anastomosis confeccionada al piede un asa en Y se trata siguiendo los mismos principios, elsegmento yeyunal que separa el ángulo duodenoyeyunal dela anastomosis no es suficientemente largo para alcanzar lapared. En tal sentido, cuando con ese segmento duodenalprocedente del ángulo duodenoyeyunal es posible crear unestoma terminal, se recomienda desarmar la anastomosis,confeccionar una yeyunostomía lateral y crear al pie del asaen Y un estoma lateral. El quimo recogido por la yeyunoa-nastomosis se puede instilar nuevamente en el orificio distalde la enterostomía lateral, que además sirve para adminis-trar soluciones nutritivas 151.

30 Intubación de la dehiscencia del «mango de raqueta» de una gastrec-toniía.

- En caso de dehiscencia de una anastomosis esofagoyeyu-nal o de una brecha del esófago abdominal, hay dos solucio-nes posibles conforme a la magnitud de la brecha:- si la dehiscencia anastomótica afecta a más de un terciode la circunferencia, es mejor desarmarla totalmente, intu-bar el esófago abdominal y exteriorizar el asa montada enforma de yeyunostomía terminal (fig. 33B);- si la dehiscencia anastomótica afecta a menos de untercio de la circunferencia, la brecha se puede intubar conun dispositivo de intubación habitual o con un tubo en Tprovisto de una toma de aire (fig. 33C).- La irrigación endoluminal se realiza a través de unasonda nasogástrica ubicada en el esófago, por encima de labrecha y cerca de ella.

Los episodios de regurgitación por irrigación intraesofágicano son graves en los pacientes con buen estado de concien-cia, pero en los demás requieren protección de las vías respi-ratorias superiores. En esos casos, por el prolongado tiempode irrigación, es mejor realizar una traqueotomía.Cuando la anastomosis esofagoyeyunal es intratorácica, sudehiscencia conduce más a una infección pleuromediastíni-ca que a una peritonitis. Sin embargo, en lo que se refiere altratamiento de la solución de continuidad, se aplican losmismos principios pero por vía torácica. Si la anastomosis seha llevado a cabo por toracotomía, la reintervención se hacepor la misma vía de acceso; en caso de anastomosis esofago-yeyunal realizada por vía abdominal se practica una toraco-tomía izquierda, a menos que exista un derrame pleuralderecho predominante.

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31 Intubación de la dehiscencia de una gastroyeyunostomía.

32 Intubación de la dehiscencia de un muñón duodenal.

33 A. Intubación de una solución de continuidad en el ángulo duodenoye-yunal.B. Dehiscencia amplia de una anastomosis esofagoyeyunal: supresión de laanastomosis e intubación terminal del esófago. Posteriormente se confec-ciona una nueva anastomosis esofagoyeyunal.C. Dehiscencia limitada de una anastomosis esofagoyeyunal: intubaciónsin interrupción de la continuidad digestiva.

34 Yeyunostomía con sonda: técnica de Witzel

o Nutrición enteral. YeyunostomíaLa nutrición enteral es un complemento indispensable delmétodo y se hace por medio de una sonda de yeyunostomía,introducida a lo largo de un trayecto de 5 a 6 cm según la téc-nica de Witzel (fig. 34). Se instaura al reanudarse claramenteel tránsito intestinal y se aumenta progresivamente hasta lacuración completa. La alimentación parenteral, indispensa-ble durante la primera semana, se reduce a continuación yfinalmente se suprime 15.20.351.

o Evolución

Cuando el circuito gastroduodenal está conservado, el volu-men fistuloso neto, definido por la diferencia entre el volu-men total de los líquidos recogidos y el volumen de la irri-gación, varía en cuatro fases sucesivas:

- fase inicial breve, de 1 a 3 días, de crecimiento lento y conun volumen de 200 a 500 ml/d;- fase de estado prolongada y con curva inicial muy posi-tiva, seguida por gradaciones con oscilaciones irregularesalternativamente crecientes y decrecientes; duración: de 7 a14 días; volumen: de 600 a 4 000 ml/d;- fase preterminal con un volumen aproximado de 500ml/d y una duración de 3 a 7 días;- fase terminal de 3 a 10 días de duración, con un tiempomedio de agotamiento del derrame de 30 días 122.23].

22

La distribución intra o extraluminal de los flujos varía tam-bién de acuerdo con la evolución:- fase inicial (de 14 a 21 días) inflamatoria, en la que losdispositivos extraluminales (anterior y posterior) expulsanla mayoría del volumen fistuloso;- fase terminal cicatrizal de 10 a 21 días de duración, en laque la mayoría del volumen se elimina por el dispositivo deintubación transorificial; los dispositivos extraluminales sepueden retirar progresivamente.Al final de esta fase, las transformaciones fibrosas provocanla estenosis progresiva del trayecto fistuloso. El dispositivotransorificial se retira y se sustituye por un tubo de menorcalibre, o incluso se tapona con un emplasto hecho a base dekaraya. Las reintervenciones para cerrar fístulas persistentesson excepcionales (intestino fijado a la piel en dobladillo opérdida de la unión entre ambos extremos).

Peritonitis postoperatorias por dehiscenciade anastomosis biliodigestiva

El tipo de anastomosis y la magnitud de la brecha anasto-mótica determinan la conducta a seguir.- En caso de dehiscencia parcial de una anastomosis coledo-coduodenal, la brecha fistulosa puede ser intubada con un tuboen T tipo Kehr (fig. 35A). La intubación se combina con unamplio drenaje localizado por medio de dos dispositivos, unoanterior y otro posterior, que emergen a través de contrainci-siones ubicadas en el flanco derecho. Para evitar la disemina-ción de líquido biliodigestivo en la fosa epigástrica y en el hipo-condrio izquierdo, se puede emplazar por delante o a través delepiplón menor una bolsa de Mikulicz para aislar la región sub-hepática del resto del compartimiento supramesocólico.- Si la dehiscencia anastomótica afecta a más de la mitadde la circunferencia, se recomienda desarmar la anastomosis,intubar la brecha duodenal con un tubo en forma de espiraly la brecha lateral de la vía biliar con un tubo en T tipo Kehr(fig. 35B); si se trata de una anastomosis terminolateral, seutiliza un dren cilíndrico en elastómero de silicona para lle-var el extremo de la vía biliar principal directamente a la piel(fig. 35C). En cualquier caso de fístula anastomótica por cole-docoduodenostomía se confecciona una yeyunostomía dealimentación.- En caso de brecha parcial de anastomosis hepaticoyeyu-nal, el líquido es predominantemente bilioso. La brechaanastomótica se puede intubar con un tubo en T tipo Kehr,acompañado como en el caso anterior por un amplio drena-je localizado.- En caso de dehiscencia casi completa (fig. 36A), se desar-ma la anastomosis y se exterioriza el asa yeyunal en forma

de yeyunostomía. Si la anastomosis era lateral sobre la víabiliar, ésta se intuba con un tubo en T tipo Kehr. Si la anas-tomosis sobre la vía biliar era terminal, se la intuba en direc-ción al hilio con un dren cilíndrico de elastómero de silicona

y de ese modo se crea una fístula biliar externa total (fig.36B). También se ha recomendado la ligadura de la vía biliaren caso de que ésta tuviera un calibre reducido, ya que ladilatación subsiguiente facilita la reparación. Sin embargo,en caso de dehiscencia anastomótica la técnica es peligrosapor la posibilidad de que se desarrolle una angiocolitis.

Peritonitis postoperatorias por dehiscenciade una anastomosis pancreaticoyeyunal

La dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal des-pués de duodenopancreatectomía cefálica (DPC) se observasobre todo cuando la anastomosis se confecciona en un pán-creas normal, friable, sin lesión inflamatoria crónica y con unconducto de Wirsung de pequeño calibre. En estas condicio-nes, durante una DPC, podría ser útil establecer una separa-ción de 60 cm entre la anastomosis pancreaticoyeyunal y lahepaticoyeyunal para que, en caso de dehiscencia, el volu-men del derrame por la fístula sea menor y pancreático puro(no biliopancreático), ya que la bilis está considerada uno delos activadores de las enzimas pancreáticas. En la mayoríade los casos, la dehiscencia de una anastomosis pancreatico-yeyunal se resuelve afortunadamente por medio de una fís-tula pancreática externa cuyo contenido se evacua a travésdel dren colocado en el momento de la operación.Cuando el resultado es una peritonitis, la finalidad del trata-miento es suprimir la fuente de infección intraperitoneal. Encaso de reintervención precoz, y si no hay lesión inflamato-ria peritoneal, puede resultar eficaz la colocación de un dis-positivo de drenaje localizado con la intención de crear unafístula externa. En el asa, la introducción, con técnica deWitzel, de una sonda cuyo extremo alcanza la anastomosispancreaticoyeyunal, puede ser útil para aspirar el líquidopancreático o para realizar una irrigación local con fines deneutralización in situ. Sin embargo, puede suceder que lesio-nes de necrosis pancreática o peripancreática, o que la infec-ción intraperitoneal y la peritonitis, obliguen a suprimir laanastomosis. En ese caso, el asa yeyunal se exterioriza enforma de yeyunostomía terminal (fig. 37). La conservaciónde un muñón pancreático frecuentemente infectado y afecta-do por pancreatitis no es posible, de manera tal que se debecompletar la pancreatectomía. Verse obligado a practicaruna pancreatectomía total es excepcional. La secuela princi-pal de tal conducta es el desarrollo de una diabetes apan-creática, cuyas dificultades terapéuticas están vinculadassobre todo a la falta de secreción de glucagón. Pese a estas

35 A. Dehiscencia de anastomosis coledocoduodenal. Simple intubación con tubo en T.B. Dehiscencia amplia de una anastomosis coledocoduodenal. Intubación del orificio duodenal y drenaje. Abocamiento indirecto de la vía biliar principalcon un tubo en TC. Dehiscencia amplia de ana anastomosis coledocoduodenal terminolateral. Abocamiento cutáneo de la vía biliar principal mediante dren tubular e intu-bación duodenal.

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36 A. Dehiscencia deuna hepaticoyeyunosto-mía.B. Supresión de la anas-tomosis ; abocamientocutáneo indirecto de lavía biliar principal.

37 Dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal. Creación de unayeyiínostonzía e intubación pancreáticn.

dificultades terapéuticas no se debe olvidar la gravedad delas peritonitis consecutivas a duodenopancreatectomía cefá-lica, en particular porque la enfermedad iniciadora de laoperación y la peritonitis son las dos causas casi exclusivasde muerte en esos pacientes.

a Conclusión

El tratamiento de las peritonitis postoperatorias del compar-timiento supramesocólico es complejo, prolongado y es in-dispensable llevarlo a cabo en ámbitos especializados y re-quiere la participación de equipos perfectamente experi-mentados en el control de montajes quirúrgicos complica-dos. La intubación transorificial combinada con irrigaciónendoluminal es un procedimiento difícil. Sin embargo, aun-que en el 10 % de los casos es necesario reintervenir para

cerrar la fístula, la experiencia señala que la aplicación delmismo disminuye de manera significativa las tasas de mor-talidad y morbilidad. La mortalidad actual es idéntica a la delas peritonitis postoperatorias de origen inframesocólico conexteriorización de los extremos intestinales.

Perspectivas de reducciónde la frecuencia de peritonitispostoperatoriasSin pretender afirmar que las peritonitis postoperatorias sepueden evitar por completo, su cantidad podría reducirse.Como causa de un accidente de esta naturaleza, muy amenudo se detecta un error de indicación o de análisis pros-pectivo con respecto al período postoperatorio.La mayoría de los pacientes hospitalizados por peritonitis post-operatoria tienen inicialmente una dolencia benigna (apen-dicitis aguda, úlcera gastroduodenal, litiasis biliar) que llevaa una operación de urgencia. Muy a menudo se trata de lareparación de una solución de continuidad intestinal (suturao anastomosis), practicada durante la operación de urgencia,la que por dehiscencia provoca el accidente infeccioso intra-

peritoneal.En la confección de anastomosis digestivas existen elementos deseguridad que casi no se discuten pero que siempre se debenrecordar.- En cualquier cirugía intestinal, la vía de acceso debe sersuficientemente amplia para que las maniobras se efectúencon control visual y en muy buenas condiciones de expo-sición.- Una anastomosis se debe confeccionar sin ejercer tracción:- desprendimiento retroduodenopancreático ampliopara confección de una anastomosis gastroduodenal;- asa aferente suficientemente amplia en caso de anasto-mosis gastroyeyunal precólica (a causa de la distensióncólica postoperatoria);- asa yeyunal en Y movilizada lo suficiente como paraque el mesenterio no quede en tensión al anastomosar elyeyuno al esófago o a la vía biliar;- movilización del colon izquierdo, incluida su porcióntransversa, y en particular del ángulo esplénico y el meso-colon correspondiente, para confeccionar una anastomosiscolorrectal sin ejercer tracción alguna (sobre todo en la sig-moiditis que retrae el mesocolon).- Los extremos intestinales deben estar perfectamente vascu-larizados. Ante la menor duda, se debe seccionar una franjaepiploica para asegurar la buena vascularización del colonque se pretende descender. Asimismo, hay que ocuparse delretorno venoso cada vez que pueda verse comprometido.- Se deben evitar las anastomosis terminoterminales conextremos intestinales muy incongruentes. En tales casos sedebe confeccionar una anastomosis terminolateral o latero-terminal ; los procesos patológicos localizados en el fondo desaco de Douglas son absolutamente excepcionales.- La confección de una anastomosis con pinzas mecánicasno es un factor de seguridad. Las anastomosis manuales conpuntos separados o sutura continua son tan seguras comolas realizadas con sutura mecánica. La ventaja de las grapa-doras es que facilitan la práctica de anastomosis en zonas dedifícil acceso: anastomosis colorrectal muy baja y anastomo-sis esofagogástrica en el vértice del tórax.- Las anastomosis de sutura continua con hilo fino sonabsolutamente recomendables para cualquier segmento deltubo digestivo; las tomas relativamente amplias con puntostotales constituyen factores de seguridad.

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- La hemostasia perfecta es un elemento fundamental parala seguridad de las anastomosis. Lo ideal es disponer de uncampo operatorio suficientemente seco para evitar el empla-zamiento de drenes. Si el drenaje es necesario, debe quedara distancia de la reparación intestinal.Las complicaciones anastomóticas suelen producirse por no prestaratención al terreno, los tratamientos previos, las modificacioneslesionales intestinales y, sobre todo, las modificaciones estructura-les y fisiológicas del peritoneo vinculadas a la infección.Cuando el peritoneo está modificado por la infección, lascondiciones de la cicatrización intestinal cambian totalmen-te y no se ha demostrado la eficacia de las técnicas modernas

(sutura mecánica, fijación con pegamento biológico).Cuando en esas circunstancias el cirujano opta por la suturaintestinal aunque la enterostomía sea practicable, al evaluarlos resultados sólo debe considerar los fracasos inadmisibles.La desnutrición, los tratamientos prolongados con corticoi-des o con inmunodepresivos, la distensión intestinal prolon-gada, la preparación intestinal inadecuada o una enteropatíainflamatoria constituyen factores agravantes del riesgo anas-tomótico. Siempre se deben tener en cuenta, ya que la sumade los mismos debe llevar a renunciar a la anastomosisinmediata sin protección.

Conclusión

Puede decirse que, al efectuar una reparación intestinal, el ciru-jano siempre debe pensar en las consecuencias de una posibledehiscencia. Un buen análisis prospectivo del período postopera-torio suele ser la mejor garantía de una decisión meditada. En lasanastomosis de riesgo inevitable, sobre todo las que quedan muycerca de la zona de llegada de los líquidos biliopancreático y duo-denal, el uso de somatostatina sería interesante: en ese comparti-miento, la terapéutica mencionada sería preferible a las tentati-vas de exclusión más o menos completas del sitio anastomótico.En zona rectal y anal, cuando el montaje es complejo (anastomo-sis ileoanal) o cuando una dehiscencia tendría consecuencias

catastróficas (anastomosis colorrectal baja), siempre se debe efec-tuar una derivación de protección por encima de la anastomosis.En el recto con peritonitis, la decisión de proteger una anasto-mosis efectuada en condiciones de urgencia o de infección pel-viana localizada, se debe sopesar frente a la imposibilidad deconfeccionar por el momento una anastomosis. Las indicacionesque incluyen factores generales e intraperitoneales, y una inter-vención quirúrgica meticulosa, dan como resultado un mínimode complicaciones intraperitoneales. No obstante, éstas siempreson posibles y su detección debe ser la preocupación principaldurante el transcurso de períodos postoperatorios complicados.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Parc Y, Frileux P, Dehni N, Ollivier 1M, Tiret E et Parc R. Réinterventions pour complications infectieuses intrapérito-néales postopératoires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-080, 2003, 24 p.

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