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Resultados de la RT-QTia, como estrategia radical, en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello.
Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso, Enrique Castro Reyes, Fernando Fortea Gil, Francisco Villoria Medina
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Introducción carcinoma C y C.
5ª neoplasia más común en el mundo, incidencia anual global > 533.000 casos.
5% de las neoplasias malignas en Europa. 4ª causa de muerte por cáncer en el varón. Mayoritariamente epidermoides (ca. células
escamosas 90-95%). Al diagnóstico:
40% enfermedad localizada 40-50% enfermedad locorregional 10% enfermedad metastásica a distancia
Introducción carcinoma C y C.
Tratamiento: Estadios iniciales: cirugía o RT Estadios avanzados: diversos esquemas terapéuticos
( combinación de cirugía + RT posterior +/- adyuvancia previa o quimioterapia posterior)
Problemas: En estadios localmente avanzados la cirugía puede ser imposible o severamente mutilante.
Quimio-radioterapia venosa versus arterial
Lesiones irresecables
QT ia + RT: Fundamentos
Infundir la máxima cantidad posible de fármaco quimioterápico directamente en el tumor , por vía arterial.
Administración simultánea de un antagonista específico del quimioterápico , por vía venosa.
Alcanzar concentraciones máximas de quimioterápico intratumoral con mínima toxicidad sistémica.
Radioterapia simultánea (fraccionada o hiperfraccionada), maximizada por el tto. radiosensibilizante previo.
QT ia + RT: Esquema terapéutico
Cisplatino 150 mg/m2 intraarterial, 4 ciclos separados al menos por una semana, dilución 1mg cisplatino en 1 ml suero salino
Tiosulfato sódico (TSS) intravenoso 9 gr/m2 disueltos en 200 cc de suero salino, comenzando la inyección 30” antes del cisplatino. A partir 3º ciclo TSS 12 gr/m2 /1000 cc salino en infusión continua durante 6 horas
Radioterapia fraccionada comenzando el mismo día 180-200 cGy/día x 35 días
QT ia: Aspectos técnicos
Arteriografía carótida externa y arterias cervicales , para delimitar posibilidades de acceso vascular al tumor
Posicionamiento de catéter 4F o microcatéter en la/s arterias a infundir, lo más selectivo posible Tumores laríngeos: a. tiroidea superior Tumores de lengua y suelo boca: a. lingual Tumores del área faríngea y parafaríngea: a. carótida externa Combinación de accesos, uni o bilateral. Dividir la dosis.
Precauciones Evitar espasmo Estabilidad del catéter (deglución, tos) Test de capacidad de la arteria a infundir
Evitar reflujo y toxicidad Evitar mezcla precoz del cisplatino con el tiosulfato
QT ia: Aspectos técnicos
Colocación del catéter venoso: acceso braquial para vía central. Permitir tasas de flujo de 100 cc/minuto , evitando el espacio muerto del brazo
Analgesia y sedación
Cuidados generales Prehidratación Tratamiento antiemético Posthidratación Vigilancia de toxicidad renal y hematológica
Arteriografía: reflujo
Arteriografía: selectividad
Arteriografía: teñido tumoral
ResultadosNuestros pacientes
35 pacientes diagnosticados de tumoraciones de cabeza y cuello localmente avanzadas e irresecables.
Criterios inclusión/exclusión…
Derivados para tratamiento con QT ia + RT con intención radical.
ResultadosNuestros pacientes
SPSS 15.0
ResultadosObjetivos
Intención radical Control de la enfermedad locorregional
(imprescindible para el éxito terapéutico). Preservación anatómica y funcional del
órgano afecto, con aceptable toxicidad local. Mejora calidad de vida respecto a tratamientos
más agresivos sin disminuir la tasa de supervivencia específica.
SPV específica e intervalo libre de enfermedad aceptables.
Resultados
Resultados
Resultados SPSS 15.0
Resultados 2 a.
35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado
irresecable, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 24 meses
SPV específica: 68% ( 36%RT-Qvenosa) SPV global: 60% (28% RT-Qvenosa) Libre enfermedad locorregional: 65% (33%RT-
Qvenosa) Robbins ’10 46%.
Mismo % de enf. Metastásica
Literatura no diferencias estadísticamente significativas en control locorregional y SPV.
Resultados 5 a.
35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecables,
no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 60 meses
SPV específica: 57% Robbins ’05 53%SPV global: 29% Robbins ’05 38%Libre enfermedad locorregional: 60%
Grupo neoplasias estadiaje nodal N3 se obtuvo SPV específica próxima al 50% a los 3 a.
QRT concurrente mejor SPV que RT aislada o QRT secuencial.
Resultados
Kaplan-Meier SPSS 15.0
Resultados literatura
Kerber y Robbins 1998 n:78, 92% RC inicial
Wilson 2001 n:58, 65% libres de enfermedad (LE) a 30 m =HGUGM
Robbins 2005 Multicéntrico (11) RC 87%, LE 63% a 2 años. Mayor toxicidad en los centros más
inexpertos Rhode y Kovacs 2005
Como tratamiento paliativo: RC 10%,RP 35%, mejor si se asocia RT. Rabbani 2007 Seguimiento a 48 meses
Control locorregional 78%, sin metástasis 83%, supervivencia específica 65%, global 57%
Rabbani A, Hinerman RW, Schmalfuss IM, Amdur RJ, Morris CG, Peters KR, Robbins KT, Mendenhall WM.
Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):283-6
Efectos secundarios
Rasch et al. ASTRO 2006.
Seiwert (revisión Nature 2007):
-QTia vs. QTiv incremento leucopenia (51%/36%) y neurotoxicidad (9%/1%).
-QTia vs. QTiv decrece riesgo nefrotoxicidad (1%/10%) y toxicidad cutánea (10%/22%).
HGUGM….se describe toxicidad cutánea (mucositis) y hematológica (anemia, leucopenia).
Conclusiones
Tto. combinado RT-QT ia supraselectiva en carcinomas de CyC, en nuestra experiencia, proporciona resultados similares a los publicados en la literatura y representa una alternativa terapeútica viable y efectiva en este tipo de pacientes con tumoraciones irresecables, obteniendo altas tasas de control de la enfermedad, de supervivencia y, de preservación anatómica y funcional del órgano afecto.
Causas frecuentes de fracaso terapeútico: enfermedad metastásica, comorbilidad, segundos primarios, etc.
Futuro: Vías de tto. buscan identificar marcadores fiables de respuesta tumoral a varios ttos., para lograr la terapia óptima individualizada para cada paciente, controlar incidencia de mts a distancia y la quimioprevención de segundos primarios.
Cuestiones
¿Hay más toxicidad hematológica? ¿Existe riesgo de ictus? ¿Hay deterioro auditivo? ¿Se ha detectado daño sobre las arterias? ¿Los pacientes presentan más disfagia o trastornos
fonatorios? ¿ La cirugía de rescate tumoral o de adenopatías está
imposibilitada o dificultada?
Bibliografía
1. Kerber CW, Wong WH, Howell SB, et al: An organ-preserving selective arterial chemotherapy strategy for head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 19:935-941, 1998
2. Hanna E, Alexiou M, Morgan J, et al: Intensive chemoradiotherapy as a primary treatment for organ preservation in patients with advanced cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:861-867, 2004
3. Robbins KT, Kumar P, Harris J, et al: Supradose intra-arterial cisplatin and concurrent radiation therapy for the treatment of stage IV head and neck squamous cell carcinoma is feasible and efficacious in a multi-institutional setting: Results of radiation therapy oncology group trial 9615. J Clin Oncol 23:1447-1454, 2005
Bibliografía
4. Kovács AF, Schiemann M, Turowski B: Combined modality treatment of oral and oropharyngeal cancer including neoadjuvant intraarterial cisplatin and radical surgery followed by concurrent radiation and chemotherapy with weekly docebaxel-three year results of a pilot study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 30:112-120, 2002
5. Rohde S, Kovács AF, Turowski B, et al: Intra-arterial high-dose chemotherapy with cisplatin as part of a palliative treatment concept in oral cancer. AJNR Am J Neuroradiol 26:1804-1809, 2005
6. Rasch C, Salverda GJ, Schornagel JH, et al: Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer, early result of a multi-institutional trial. 48th Annual ASTRO Meeting
Bibliografía
7. Rasch C, Hauptmann J, Schornagel J, et al: For large lateralized head and neck tumors intra-arterial chemoradiation is superior to intravenous chemoradiation. 50th Annual ASTRO Meeting
8. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al: Maximizing local control and organ preservation in stage IV squamous cell head and neck cancer with hyperfractionated radiation and concurrent chemotherapy. J Clin Oncol 20:1405-1410, 2002