7/25/2019 RptAutEPSInterno#141920534

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Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones

36100 NEUMOLOGIA CONSULTA 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACI N: 2015/07/03

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE

0.00 0.00 0.00 0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACI N

INSTITUCIN A LA QUE SE REMITEHospital Universitario Clinica San Rafael

Cra. 8 # 17 - 45 SUR

3282350

DIRECCION

TELFONOMEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

AUTORIZACI N DE SERVICIOS N 141920534 141920534 COPIA

NOMBRES DEL PACIENTE

CLAUDIA PATRICIA CARRILLO RINCON BENEFICIARIO

TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT.

Cdula Ciudadana 51803965

IDENTIFICACION

50

EDAD

Aos

NIVEL PLAN IPS PRIMARIA

1 POS Estudios E Inversiones Medicas S. A. - Esimed S. A. - Cafi Restrepo

IPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBE

Estudios E Inversiones Medicas S. A. - Esimed S. A. - Cafi Restrepo Claudia Janneth Lugo Soto

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOSENFERMEDAD GENERAL J459