SALUD PERIODONTAL Y SALUD GENERAL · 5 Editorial ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA ESTA MONOGRAFÍA de Periodoncia Clínica de SEPA sobre Salud Periodontal y Salud General

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año III, nº 8Director: Ion Zabalegui 2017 / 8

periodonciaclínicaSALUD PERIODONTAL Y SALUD GENERALDirectores Invitados:David Herrera y Phoebus Madianos

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Presentación

VARIOS AUTORES DE ESTA MONOGRAFÍA han citado en sus introducciones el estudio de Kassabaum y cols. (2014) una revisión sistemática con metaregresión que incluye 72 estudios y que indica que la periodontitis avanzada es la sexta enfermedad más prevalente del planeta, afectando a un 11.2 % de la población mundial y suponiendo un verdadero problema de salud pública global. Este problema adquiere todavía más relevancia tras la confirmación de que los pacientes con periodontitis avanzada presentan un mayor riesgo de padecer, además, diabetes, enfermedades cardiovasculares o algunos efectos adversos del embarazo, entre otros. Ante estos datos y esta evidencia, los dentistas, especialmente los que nos dedicamos a la periodoncia, tenemos una gran responsabilidad social tanto en la prevención de las enfermedades periodontales, como en su tratamiento, si ya es tarde para la prevención. La buena noticia es que la mayoría de casos de gingivitis y periodontitis se pueden detectar y prevenir de manera sencilla, y que, con la preparación adecuada, el tratamiento periodontal es un procedimiento fácil de realizar y asequible para la mayoría de la población.

Esta nueva monografía de Periodoncia Clínica sobre Salud Periodontal y Salud General, dirigida por dos de los nombres clave en la Periodoncia internacional, David Herrera y Phoebus Madianos, trata de poner en las manos del lector la versión depurada y práctica de la evidencia científica existente sobre este tema. Los autores han sido valientes al comprometerse y aportar recomendaciones clínicas e implicaciones sobre sus investigaciones para que los dentistas pasemos a la acción en la promoción activa de la salud general desde la clínica dental.

De hecho, estos autores nos han demostrado que el dentista, cuando trata una periodontitis avanzada, está reduciendo el riesgo cardiovascular, y sin querer ya está pasando a la acción realizando prevención primaria sobre esa patología. En el mismo ámbito, un profesional de la salud bucodental también está en disposición de realizar el código Score a sus pacientes, una herramienta de valoración de riesgo cardiovascular, tal y como indica el documento de consenso SEPA-SEC (Noguerol y cols. 2016). Además, como recomienda D’Aiuto y cols. (2017), todos los factores de riesgo modificables -y comunes a la periodontitis y otras enfermedades crónicas no transmisibles- como el tabaco, se deberían abordar desde la clínica dental con programas de cesación tabáquica y consejos de vida saludable. Asimismo, Montero y cols. (2017) nos sugieren que en pacientes con periodontitis y factores de riesgo de diabetes, se podría llevar a cabo técnicas de detección precoz en la clínica dental.

En definitiva, no estamos solo tratando dientes o milímetros de inserción clínica, sino que estamos atendiendo pacientes (Graziani y cols. 2017) y, como concluyen Van Winkelhoff y cols. (2017), una buena salud bucal no solo beneficia a los dientes y las encías, sino que también repercute sobre la salud general.

El compromiso de SEPA con la ciencia es el motor del primer paso para la acción. Es el resultado de múltiples iniciativas de cooperación científica que, a lo largo de los últimos años, nos han permitido compartir proyectos con otras sociedades médicas, especialmente con las de Cardiología y Diabetes, junto con Ginecología o Atención Primaria, y nos han ayudado a impulsar la Alianza por la Salud Periodontal y General con la participación de numerosas entidades científicas, profesionales e institucionales.

Los clínicos, por otro lado, debemos ser conscientes de que nuestra obligación es la de promover la salud periodontal y bucal con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la población, ahora bien, también debemos saber que los beneficios sistémicos de la salud periodontal y las implicaciones clínicas que se describen en esta monografía nos están sirviendo para vislumbrar un nuevo horizonte en el que los equipos de salud periodontal tendrán que involucrarse, de manera activa y consciente, en la promoción de hábitos de vida saludables, y por lo tanto, en la promoción de la salud general.

SEPA estará, por tanto, al lado de los clínicos para conseguir que este escenario sea una realidad, usando protocolos clínicos avalados por las sociedades científicas médicas de referencia, pero que sustenten también la identidad de SEPA y de todos sus socios, así como de aquellas entidades interesadas en compartir y comprometerse con la principal misión de SEPA: el desarrollo de la Periodoncia.

ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019

PASEMOS A LA ACCIÓN.

D’Aiuto F, Orlandi M. (2017) Periodontitis y enfermedades cardiovasculares. Periodoncia Clínica. 8, 51-57.

Graziani F, Bettini L, Petrini M. (2017) Los beneficios sistémicos de la salud periodontal: calidad de vida. Periodoncia Clínica. 8, 99-109.

Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. (2014) Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-regression. Journal of Dental Research. 93,1045-53.

Montero E, Madianos P, Herrera D (2017) diabetes y enfermedades periodontales: su asociación bidireccional y sus implicaciones. Periodoncia Clínica 8, 35-49.

Noguerol B, Guerrero A, Herrera D, Gómez Doblas JJ, Baron G (2016) Prevención cardiovascular y periodontal.Trabajando juntos cardiólogos y odontólogos. Documento de consenso SEPA-SEC.

Van Winkelhoff AJ, Abbas F, Siebers T. (2017) Infecciones extraorales por patógenos orales. Periodoncia Clínica. 8, 11-19.

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David Herrera

Autores:Frank AbbasShelley Allen-BirtNorio AoyamaSilvana BarrosLaura BettiniIain ChappleFrancesco D’AiutoMaria DaviesThomas DietrichMelissa GrantFilippo GrazianiDavid HerreraBruno G. LoosIsabel López-OlivaPhoebus MadianosEduardo MonteroShery MoySteven OffenbacherMarco OrlandiPaola De PabloMorena PetriniThéke SiebersDebbie ShoemarkArie Jan Van WinkelhoffNicola West

Phoebus Madianos

Directores invitados nº 8Salud periodontal y salud general:

periodonciaclínica

Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales: Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Patronos:Óscar GonzálezRegina IzquierdoPaula MatesanzFrancisco VijandeDavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Patronos de honor:Jan LindheNiklaus LangRaúl CaffesseJavier EcheverríaJuan BlancoNuria Vallcorba

Vocal responsable Junta:Óscar González

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida Tus Encías:Héctor Juan Rodríguez

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeLaura DemaríaEva CastroInmaculada CerejidoEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación e impresión:elEstudio.com

Coordinación Editorial:Eva Castro

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

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Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

ESTA MONOGRAFÍA de Periodoncia Clínica de SEPA sobre Salud Periodontal y Salud General viene a constatar la evidencia científica y a centrar el estado de la cuestión acerca de la relación entre salud periodontal y salud general, con claras indicaciones sobre las implicaciones en la práctica clínica.

A la luz de los excelentes artículos aportados por algunos de los grupos de investigación más punteros internacionalmente, podemos afirmar que esta evidencia y asociación es cada vez más relevante e importante a la hora de aplicar cada día en la consulta odontológica.

Los profesionales de la salud bucal tenemos dos compromisos que asumir: por una parte, debemos abrirnos a conocer mejor las patologías sistémicas en las que la salud bucal puede afectar; y, por otra, parte ser conscientes de la enorme oportunidad que representa la posibilidad de realizar prevención primaria de estas desde nuestras consultas.

En términos asistenciales, el hecho de contar con la presencia del paciente en nuestros consultorios nos permite realizar labores tanto de toma de datos sistémicos –tensión arterial, glucemia, síndrome metabólico, etc.–, como tareas de información o prevención, desde una perspectiva de promoción de la salud, en la que los pacientes se sitúen en el centro de este proceso y puedan acceder a información y adquisición de hábitos de vida más saludables.

Si la toma de tensión arterial es un acto rutinario en la confección de la historia clínica de los pacientes, el número de hipertensiones malignas no diagnosticadas entre nuestros pacientes disminuirá de forma paralela, disminuyendo así el riesgo vascular entre ellos. Hago referencia a este ejemplo, en virtud de varias experiencias en las que muchos pacientes han agradecido este diagnóstico precoz. Especial mención merece un caso atendido el año pasado. Un adulto joven que al día siguiente de ser atendido en la consulta odontológica y ser diagnosticado e informado de su condición de hipertenso no diagnosticado sufrió un ictus, afortunadamente muy leve.

Tal como plantean los autores de este número de Periodoncia Clínica centrado en los beneficios sistémicos de la salud periodontal, el dentista debe estar en disposición de realizar un correcto historial médico en el que se refleje la conexión de la salud periodontal y bucal del paciente con su salud general.

Por tanto, en la medida en que disponemos de técnicas no invasivas e innovadores y sencillos sistemas de pruebas complementarias de diagnóstico, los profesionales de la salud bucal debemos colaborar estrechamente con otros colegas de otras disciplinas médicas o del mundo de la salud e implicarnos en la detección precoz o, cuando menos, en el despistaje de las patologías descritas en esta monografía.

De igual manera, la mejora y la actualización de la formación sobre salud general será fundamental en los equipos de salud bucal. Los conocimientos básicos de estas enfermedades sistémicas, su detección, prevención y tratamiento han de ser más amplios si queremos fomentar la prevención y el bienestar de los pacientes en un sentido más general, más allá de la salud bucal. Es de agradecer el ingente trabajo que está desplegando la Fundación SEPA y la Sociedad Española de Periodoncia en este sentido.

Quiero expresar mi enorme gratitud por el privilegio que haber contado con David Herrera y Phoebus Madianos como directores invitados de este número en el que participan expertos con una reputación y acreditada trayectoria científica.

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Presentación

JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 8

EL SER HUMANO está compuesto por diversos órganos y sistemas: sistema locomotor, digestivo, nervioso, endocrino, circulatorio, inmune, etc. Estamos acostumbrados a ver y estudiar las patologías de cada sistema por separado. Sin embargo, el ser humano es más que una suma de los distintos sistemas, es un “todo”, estando los distintos sistemas interconectados entre sí influyen unos en otros.

En nuestro ámbito de estudio, una situación de buena de salud oral no sólo nos proporcionará unos dientes con los que comer y sonreír a lo largo de nuestra vida, sino que además aporta distintos y relevantes beneficios a la salud sistémica.

En este número se revisan los conocimientos actuales sobre las relaciones entre la periodontitis y diversas enfermedades sistémicas, incluyendo algunas tan relevantes como la enfermedad de Alhzeimer (West y cols. 2017), la artritis reumatoide (Lopez Oliva y cols. 2017), la diabetes (Montero y cols. 2017), las enfermedades cardiovasculares (D´Aiuto y cols. 2017), la disfunción eréctil (Loos 2017) y diversas complicaciones perinatales (Barros y cols. 2017). También se pone de manifiesto como una mala salud oral puede producir infecciones a distancia, que pueden poner en riesgo la vida de los individuos (Van Winkelhoff y cols. 2017) y como una mejoría de la situación periodontal puede producir una mejora en la calidad de vida de las personas (Graziani y cols. 2017).

Es nuestra responsabilidad informar a los pacientes de los riesgos que conlleva tener una mala salud oral y, de igual manera, informar a los profesionales de las distintas áreas de la salud de los múltiples beneficios que aporta mantener una adecuada salud oral, incluyendo un adecuado diagnóstico (lo más temprano posible), un correcto tratamiento de las patologías que pudieran observarse, e idealmente, una adecuada prevención primaria. También debemos aprovechar la clínica dental para realizar una primera criba de distintas patologías sistémicas, evaluando su riesgo con herramientas adecuadamente validadas, y contribuyendo a la prevención primaria y secundaria éstas. Es evidente que la clínica dental no debe sólo preocuparse de la salud bucodental, sino también de la salud del individuo, de manera global. Y los datos aportados en este número de la revista Periodoncia Clínica lo avalan de manera concluyente.

índice

SALUD PERIODONTAL Y SALUD GENERAL: LOS BENEFICIOS SISTÉMICOS DE LA SALUD PERIODONTAL

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Periodoncia Clínica

artículos de revisiónInfecciones extraorales por patógenos oralesArie Jan Van Winkelhoff, Frank Abbas, Théke Siebers

El papel de la enfermedad periodontal materna en las complicaciones perinatalesSilvana Barros, Norio Aoyama, Shery Moy,Steven Offenbacher

Diabetes y enfermedades periodontales: su asociación bidireccional y sus implicacionesEduardo Montero, Phoebus Madianos, David Herrera

Periodontitis y enfermedades cardiovascularesMarco Orlandi, Francesco D’Aiuto

Relación entre la periodontitis y la disfunción eréctil (impotencia vasculogénica)Bruno G. Loos

Relación entre enfermedad periodontal y enfermedad de Alzheimer: ¿El cepillado de los dientes puede influir en la enfermedad de Alzheimer?Nicola West, Debbie Shoemark, Maria Davies, Shelley Allen-Birt

Periodontitis y artritis reumatoideIsabel López-Oliva, Paola De Pablo, Iain Chapple, Thomas Dietrich, Melissa Grant

Los beneficios sistémicos de la salud periodontal: calidad de vidaFilippo Graziani, Laura Bettini, Morena Petrini

artículos científicos deinterés para las empresas

alianza por la salud periodontal y general

conclusionesLos beneficios de la salud periodontal: más allá de la salud oral…David Herrera, Phoebus Madianos

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01Periodoncia Clínica ‘Salud periodontal y salud general: Los beneficios sistémicos de la salud periodontal’

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periodonciaclínica

índice


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Periodoncia Clínica

casos clínicosTratamiento no quirúrgico de peri implantitis. Presentación de un caso Ana Marcos, Ion Zabalegui

Tratamiento de la periimplantitis: cirugía resectiva y regenerativaJosé Nart, Cristina Valles, Àngels Pujol, Mireia Martí

Tratamiento quirúrgico combinado de cirugía resectiva y regenerativa en el tratamiento de peri-implantitisFrank Schwarz, Ignacio Sanz Sánchez

artículos de revisiónDiagnóstico y prevalencia de las enfermedades periimplantariasJose Luis Dopico, Antonio Liñares

Etiología de las lesiones periimplantariasOlalla Argibay, Cristina Carral, Margarita Iniesta, David Herrera, Juan Blanco

Terapia de mantenimiento en implantes de pacientes con o sin historia de enfermedad peri-implantariaFernando Franch Chillida, Laurence Adriaens, Giovanni Serino

Factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad peri-implantaria. Revisión de la literaturaAlexandre Pico Blanco, Fernando Franch Chillida

Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis, de la desinfección a las terapias reconstructivasCristina Carral, Juan Blanco

conclusiones y recomendacionesEnfermedades PerimplantariasJuan Blanco, Jorge Serrano

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Infecciones extraorales por patógenos oralesArie Jan Van Winkelhoff, Frank Abbas, Théke Siebers

El papel de la enfermedad periodontal materna en las complicaciones perinatalesSilvana Barros, Norio Aoyama, Shery Moy,Steven Offenbacher

Diabetes y enfermedades periodontales: su asociación bidireccional y sus implicacionesEduardo Montero, Phoebus Madianos, David Herrera

Periodontitis y enfermedades cardiovascularesMarco Orlandi, Francesco D’Aiuto

Relación entre la periodontitis y la disfunción eréctil (impotencia vasculogénica)Bruno G. Loos

Relación entre enfermedad periodontal y enfermedad de Alzheimer: ¿El cepillado de los dientes puede influir en la enfermedad de Alzheimer?Nicola West, Debbie Shoemark, Maria Davies, Shelley Allen-Birt

Periodontitis y artritis reumatoideIsabel López-Oliva, Paola De Pablo, Iain Chapple, Thomas Dietrich, Melissa Grant

Los beneficios sistémicos de la salud periodontal: calidad de vidaFilippo Graziani, Laura Bettini, Morena Petrini

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artículosderevisión


01Periodoncia Clínica ‘Salud periodontal y salud general:Los beneficios sistémicos de la salud periodontal‘

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infeccionesextraorales

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Artículo de revisión

ResumenLAS INFECCIONES FOCALES DE ORIGEN DENTAL (IFD) son infecciones extraorales causadas por patógenos orales. Los cuadros patológicos orales como, por ejemplo, las infecciones endodóncicas y periodontales pueden provocar bacteriemia. La bacteriemia también sucede a diario por el cepillado dental y otros hábitos de higiene oral, así como durante los procedimientos odontológicos, entre ellos las exodoncias, los raspajes y alisados radiculares, las intervenciones de cirugía periodontal y los tratamientos endodóncicos. Posteriormente, la diseminación de patógenos orales a localizaciones extraorales puede causar infecciones en órganos y tejidos extraorales. En el presente trabajo evaluamos el estado actual de conocimientos sobre la infección focal de origen dental y resumimos las infecciones extraorales más frecuentes, incluyendo los abscesos de origen dental. También debatiremos los factores de riesgo asociados a las IFD y ofreceremos algunas directrices y recomendaciones prácticas para el clínico dental. Una mejor colaboración entre los profesionales dentales y médicos redundaría en un mejor tratamiento de los pacientes.

INFECCIONES EXTRAORALES POR PATÓGENOS ORALES.ARIE JAN VAN WINKELHOFF, FRANK ABBAS, THÉKE SIEBERS.

Arie Jan Van Winkelhoff. Centro de Odontología e Higiene Bucal y Departamento de Microbiología Médica. Centro Médico Universitario Groningen. Universidad de Groningen, Groningen, Holanda.

Frank Abbas. Centro de Odontología e Higiene Bucal. Amsterdam, Holanda.

Théke Siebers. Departamento de Microbiología Médica. Centro Médico Universitario Groningen. Universidad de Groningen, Groningen, Holanda.

Arie Jan Van Winkelhoff Frank Abbas Théke Siebers

Correspondencia a:

Arie Jan Van [email protected]

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IntRoduccIónHACE 3.500 AÑOS LOS MÉDICOS EGIPCIOS ya sabían que las infecciones dentales requieren un tratamiento cuidadoso puesto que pueden dar lugar a complicaciones con riesgo vital. Desde entonces, las infecciones focales de origen dental (IFD), un cuadro clínico descrito por vez primera por Miller en 1891, han pasado a ser reconocidas y descritas en la literatura médica. Existen datos sobrados acerca de la asociación que existe entre las patologías orales —especialmente la periodontitis— y los trastornos sistémicos como la diabetes, las patologías cardiovasculares, el accidente cerebrovascular, las infecciones respiratorias, el bajo peso al nacer y la artritis reumatoide. Este nuevo campo en medicina y odontología se conoce como medicina periodontal y también contempla las infecciones extraorales causadas por microorganismos orales. En las tres últimas décadas se han obtenido pruebas que demuestran que la microbiota oral puede estar implicada en todo tipo de infecciones no orales.

La microbiota oralLa cavidad oral es el hábitat de un gran número de microorganismos. El número de bacterias presente en un gramo de placa bacteriana dental es mayor que el número total de segundos vividos por una persona de 75 años. La mayoría de estas bacterias forman parte del microbioma oral comensal de los seres humanos. En la boca se pueden encontrar todos los tipos conocidos de bacterias, incluyendo bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias, anaerobias facultativas y anaerobias estrictas. La boca es un sistema abierto, es decir, las bacterias pueden abandonar y penetrar en la cavidad oral, y la microbiota oral es dinámica hasta cierto punto. Las bacterias presentes de forma permanente en la microbiota oral se denominan residentes, mientras que las especies presentes de forma temporal se denominan microorganismos transitorios. La composición del microbioma oral humano está determinada, entre otros, por rasgos genéticos y factores dietéticos, de salud general, conductuales y geográficos.

La microbiota oral comensal normal constituye una barrera natural frente a la invasión de bacterias externas que pueden causar daños al hospedador. Esta barrera natural se denomina resistencia frente a la colonización y forma parte del sistema de defensa (oral). Cuando se altera el equilibrio natural entre la resistencia del hospedador y la microbiota, puede aparecer una patología, tal y como sucede con la caries y la enfermedad periodontal. En general, las bacterias orales comensales presentan un potencial patogénico bajo o moderado, pero cuando el número de bacterias supera la dosis infecciosa máxima, se pueden convertir en patógenas. Cuando las bacterias orales se convierten en invasivas pueden diseminarse por continuidad y colonizar tejidos sanos. Esto puede redundar en inflamación y formación de abscesos. Las bacterias orales también se pueden desplazar a localizaciones extraorales y provocar infecciones agudas o crónicas, que en ciertas situaciones pueden causar patologías potencialmente mortales como la endocarditis y los abscesos cerebrales. Los abscesos son diagnosticados y tratados a diario en los hospitales. Cuando no es posible practicar una incisión y drenar el absceso, se instaura de inmediato un tratamiento antibiótico, por lo que no siempre se lleva a cabo un diagnóstico microbiológico. Dado que con frecuencia se omiten las pruebas de detección de bacterias anaerobias estrictas, se desconoce la prevalencia real de las infecciones focales de origen dental.

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Artículo de revisiónArie Jan Van Winkelhoff y cols.

Infecciones extraorales por patógenos orales

Desplazamiento extraoral El desplazamiento de los microorganismos patógenos desde la cavidad oral a otras localizaciones del cuerpo es un fenómeno frecuente y relativamente bien documentado. La caries dental, la pulpitis, las enfermedades periodontales, los abscesos odontogénicos, la pericoronaritis y la mucositis son cuadros patológicos que permiten a las bacterias orales penetrar en el tejido conectivo submucoso y el torrente sanguíneo. Acto seguido, tiene lugar la diseminación a través de la circulación sanguínea y posiblemente el sistema linfático. En la bacteriemia, la sangre es contaminada con microorganismos sin signos clínicos inflamatorios. La bacteriemia puede producirse después del cepillado dental, procedimientos de higiene oral —como el uso de hilo dental—, tratamientos periodontales, ciertos procedimientos ortodóncicos, exodoncias y diferentes intervenciones de cirugía oral (Kinane et al. 2005). La aspiración de secreciones orofaríngeas, saliva, placa bacteriana y pus de las bolsas periodontales o periimplantarias supurantes puede introducir bacterias orales en las vías respiratorias bajas y causar infecciones pulmonares, o dicho de otra forma, neumonía por aspiración (Scannapieco y Cantos 2016). Se ha sugerido el posible desplazamiento de bacterias orales a través de la saliva a otras partes del organismo aparte de los pulmones, aunque los datos sobre esta vía de transmisión son limitados.

Riesgo de bacteriemia oralEn pacientes inmunocompetentes, la bacteriemia en la mayoría de los casos no se acompaña de signos de enfermedad dado que las personas sanas son capaces de eliminar las bacterias de la sangre de forma rápida. Aun así, tras una bacteriemia oral pueden aparecer fiebre y otros signos de enfermedad en un pequeño porcentaje de las personas sanas (Siminoski 1993). La inducción de síntomas sistémicos probablemente está relacionada con la carga bacteriana liberada al torrente sanguíneo. La bacteriemia es una forma temprana de infección que puede progresar hacia una sepsis, respuesta potencialmente mortal del huésped a la infección que puede conducir a la disfunción de (múltiples) órganos y, finalmente, un choque septicémico y la muerte. La septicemia presenta una tasa de mortalidad elevada y la administración precoz de los antibióticos apropiados es una parte esencial de su tratamiento.

Se ha descrito la aparición de septicemia con resultado mortal como consecuencia de abscesos orales (Carter et al. 1992). Los pacientes con una patología cardiaca subyacente, con antecedentes de endocarditis y portadores de dispositivos o material protésico u otras localizaciones con un locus minoris resistentiae pueden presentar un mayor riesgo de infección causada por bacteriemia oral. Por ejemplo, la infección periprotésica articular es la complicación infecciosa más frecuente tras una artroplastia completa de rodilla (Zmistowski et al. 2013). Esta infección puede estar causada por la diseminación bacteriana hematógena y los patógenos orales pueden estar implicados en estas complicaciones infecciosas tardías (Zimmerli et al. 2004).

Se especula que los pacientes con una cardiopatía cianótica congénita, un cortocircuito cardiaco de derecha a izquierda o un foramen oval permeable (FOP) pueden presentar riesgo de sufrir una infección intracraneal como el absceso cerebral por causa de patógenos orales (Kagawa et al. 1983, Kawamata et al. 2001). Un FOP permite a las bacterias orales puentear la circulación pulmonar y causar un absceso cerebral (Hasan et al. 1997). A menudo se menciona una salud oral deficiente, en combinación con abuso del alcohol y/u otras drogas, como factores de riesgo para una IFD.

Evidencia de la diseminación de origen oralPara establecer el origen intraoral de la infección extraoral detectada, hay que aislar las especies bacterianas en la boca y la infección. La prueba definitiva está basada en el análisis del ADN bacteriano aislado de las dos localizaciones. También es posible obtener una indicación marcada cuando en las infecciones extraorales se detectan especies bacterianas asociadas a un nicho ecológico oral conocido y exclusivo. Por ejemplo, Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans son especies orales estrictas, y el aislamiento de una de estas especies en una infección extraoral puede ser atribuida a una diseminación de origen oral con un elevado grado de certeza. Las especies bacterianas orales detectadas con frecuencia en infecciones extraorales incluyen estreptococos (estreptococos no hemolíticos, S. intermedius), bacterias anaerobias gramnegativas (Fusobacterium spp., Prevotella spp.), anaerobias grampositivas (Actinomyces spp., Parvimonas micra, Eubacterium spp.) y especies anaerobias facultativas (A. actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp.).

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Infecciones ocularesSe han descrito varios casos de endoftalmitis endógena tras procedimientos dentales con intervención de bacterias orales como Streptococcus intermedius (May et al. 1978) y estreptococos del grupo G (Ziakas et al. 2004). La especie A. actinomycetemcomitans ha estado implicada en varios casos de endoftalmitis endógena. Van Winkelhoff et al. (1991) describieron un caso (ver Caso 1, Figuras 1 y 2) de conjuntivitis anaerobia causada por tres patógenos periodontales, y sugirieron que la translocación podía haberse producido a través de la saliva. Varios oftalmólogos habían tratado la conjuntivitis con fármacos basados en un origen supuestamente aerobio. Ninguno de estos tratamientos condujo a la curación. Normalmente, ni los profesionales de la odontología ni de la medicina son conscientes de la posible presencia de patógenos orales como causa de conjuntivitis.

Figura 1. Ojo izquierdo del paciente, con exudado purulento.

Caso 1. Un paciente varón de 33 años de edad fue remitido a una clínica especializada en periodoncia debido a una enfermedad periodontal grave. Se diagnosticó una periodontitis purulenta agresiva. En la exploración, el periodoncista también observó exudado purulento en el ojo izquierdo (dacriopiorrea) (Figura 1). Varios oftalmólogos habían diagnosticado y tratado una conjuntivitis (Figura 2) con múltiples medicaciones, basándose en un origen aerobio, más habitual. Ninguno de los tratamientos había curado el cuadro. Los análisis microbiológicos de las muestras subgingivales y del saco conjuntival revelaron la presencia de especies bacterianas anaerobias estrictas, incluyendo Prevotella intermedia y Parvimonas micra, dos especies que también fueron aisladas en las bolsas periodontales y el dorso de la lengua. El análisis de enzimas de restricción de los aislados de P. intermedia procedentes de la boca y el ojo mostró una gran similitud entre ambos, indicativo de una transmisión de la P. intermedia oral al ojo. El tratamiento con metronidazol y amoxicilina por vía sistémica condujo a una cura rápida y completa de la infección ocular. Las pruebas de control realizadas a los cuatro meses revelaron la ausencia de patógenos residuales. (Van Winkelhoff et al. 1991).

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Infecciones cardiovasculares Los organismos causantes de endocarditis infecciosa a menudo son especies bacterianas orales como, por ejemplo, Streptococcus spp. La endocarditis de origen gramnegativo también puede estar causada por bacterias orales del grupo HACEK, que están implicadas en un 1-3% de los casos (Revest et al. 2016). El grupo HACEK es un conjunto de especies bacterianas orales anaerobias facultativas gramnegativas entre las que se incluyen Haemophilus spp., A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, E. corrodens y Kingella kingae. Este tipo de endocarditis tiene un buen pronóstico y un manejo sencillo si es identificada de forma correcta. Un retraso en el diagnóstico microbiano, en cambio, puede conducir a una infección mortal (Sharara et al. 2016). La mayoría de los casos de endocarditis asociada a A. actinomycetemcomitans no presentan vegetaciones y a menudo no se observan los característicos estigmas periféricos (petequias) de la endocarditis (Chen et al. 1991). En muchos informes de casos clínicos se ha descrito la aparición de endocarditis en pacientes con válvulas cardiacas artificiales, y A. actinomycetemcomitans ha sido asociado a estos cuadros (Van Winkelhoff y Slots, 1999).

Una posible consecuencia de la endocarditis por A. actinomycetemcomitans es la formación de émbolos, que a su vez pueden conducir a complicaciones oculares, cerebrales, coronarias o pulmonares. Binder et al. (2003) revisaron cinco casos de endoftalmitis por A. actinomycetemcomitans y observaron que cuatro de los casos presentaban anomalías cardiacas previas, con presencia de endocarditis en tres pacientes. Los autores afirmaron que es necesario descartar la endocarditis en todos los pacientes con endoftalmitis por A. actinomycetemcomitans y recomendaron realizar una exploración dental minuciosa en todos ellos y tratar la enfermedad periodontal con celeridad. La endocarditis infecciosa es una patología seria y está asociada a un rango de complicaciones (graves). La endocarditis infecciosa, por ejemplo, puede conducir a una insuficiencia cardiaca congestiva y extenderse hacia el anillo valvular, producir un absceso paravalvular y fístulas. Estos cuadros requieren un tratamiento quirúrgico inmediato. David et al. (2007) constataron que el absceso paravalvular está asociado a Streptococcus viridans en el 26% de las infecciones en válvulas naturales y el 7% de las prótesis valvulares.

Figura 2. Conjuntivitis en el ojo izquierdo.

Arie Jan Van Winkelhoff y cols.


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Abscesos extraorales y patógenos oralesLa diseminación de patógenos orales puede producir un empiema (formación de pus dentro de un espacio ya existente, como un seno, o un espacio pleural o subdural), abscesos (formación de pus en un espacio no existente previamente) o una infección epitelial o endotelial. Se pueden producir infecciones o abscesos en tejidos y estructuras adyacentes a la cavidad oral, pudiendo incluir infección del espacio submentoniano, angina de Ludwig, infecciones de los espacios faciales, fascitis necrotizante, osteomielitis de los maxilares, sinusitis maxilar aguda, formación de abscesos periamigdalinos, artritis supurativa en la articulación temporomandibular y celulitis orbitaria con formación de abscesos (Olson y Van Winkelhoff 2015). Las infecciones y los abscesos extraorales asociados a bacterias orales han sido descritos en muchos tejidos y órganos, incluyendo el cerebro, ojos, pulmones, mediastino, corazón, piel, tejidos blandos, hueso y articulaciones (Van Winkelhoff y Slots 1999).

Abscesos intracranealesLos abscesos cerebrales son infecciones graves y potencialmente mortales. Se calcula que su incidencia oscila entre 1-8/100.000 personas por año (Moazzam et al. 2015). Esta infección puede estar causada por una bacteriemia tras un tratamiento dental (Li et al. 1999). A menudo, la cavidad oral no forma parte de la exploración médica inicial y no es considerada como un posible foco primario de la infección. Basyuni et al. (2015) describieron el caso de un paciente con un absceso en el tálamo secundario a una infección oral severa en forma de enfermedad periodontal grave. A pesar de realizar la extracción de todos los dientes y repetidos drenajes del absceso, el paciente no sobrevivió.

Una revisión sistemática reciente reveló que el 41% de los casos había sido sometido a un tratamiento dental en los dieciocho días previos a la manifestación clínica del absceso cerebral. En un número significativo de estos casos (86,7%) había presencia de “patología intraoral”, correspondiendo la prevalencia más elevada a la caries (35%) y la periodontitis (43%) (Moazzam et al. 2015). Estos autores también estudiaron la coincidencia lateral de las infecciones intraorales e intracraneales y observaron que en el 70% de los casos la patología intracraneal estaba localizada en el mismo lado del cuerpo que la patología intraoral subyacente. Se ha sugerido que un foramen oval permeable (FOP) en un paciente con periodontitis puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de un absceso cerebral causado por patógenos orales (Kawamata et al. 2001).

Figura 3. Tomografía computerizada del cerebro que muestra tres lesiones independientes.

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En varios casos, un absceso cerebral fue diagnosticado inicialmente como metástasis cerebral de un posible carcinoma pulmonar (Kuijper et al. 1992, Rahamat et al. 2011). Cuando los patógenos orales están implicados en un absceso cerebral, se suelen detectar múltiples patógenos anaerobios como, por ejemplo, P. micra, Fusobacterium nucleatum y Prevotella spp. También se ha observado presencia de A. actinomycetemcomitans (Moazzam et al. 2015, Rahamat et al. 2011). Se ha indicado que los focos maxilares y mandibulares tienen la misma incidencia en relación con la formación de abscesos intracraneales y que los molares con patología son los dientes asociados con mayor frecuencia a los abscesos cerebrales (Moazzam et al. 2015).

Rahamat-Langendoen et al. (2011) describieron un caso característico de un paciente con un absceso cerebral (véase Caso 2, Figuras 3, 4 y 5). Se ha observado que una situación dental deficiente puede ser un factor de riesgo para los abscesos cerebrales causados por patógenos orales y que la sintomatología puede apuntar hacia una neoplasia más que hacia una lesión infecciosa, tal y como sucedió en el caso aquí descrito.

Figura 4. Ortopantomografía de la dentición del paciente.

Figura 5. Fotografía de la boca del paciente que muestra múltiples lesiones por cándida, reflejando el estado inmunodeprimido del paciente.



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ImplIcacIones pRáctIcasSOBRE LA BASE DE LA LITERATURA EXISTENTE, el dentista debería ser consciente de que los procesos inflamatorios orales pueden ser la fuente de cuadros patológicos en otras partes del cuerpo humano, bien por diseminación de bacterias orales a través del torrente sanguíneo, bien la saliva. Una anamnesis médica y exploración clínica cuidadosa son pasos activos que pueden relacionar cuadros intraorales, especialmente periodontitis, con patologías extraorales. El Caso 2 ilustra este abordaje. Asimismo, es necesario insistir en la importancia de una buena salud oral. Mantener la salud oral no sólo beneficia a la dentición, sino también a la salud general. En las unidades de cuidados intensivos se utilizan colutorios o geles de clorhexidina para reducir el riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación asistida en enfermos críticos (Hua et al. 2016). Adicionalmente, la aplicación preoperatoria de gel de clorhexidina puede reducir las complicaciones dentales postoperatorias (Torres-Lagares et al. 2006, Haraji et al. 2014).

Los procedimientos dentales pueden liberar grandes cantidades de patógenos orales, produciendo bacteriemia o incluso sepsis. Es necesario un conocimiento detallado de las directrices de profilaxis antibiótica para tomar las decisiones apropiadas sobre la administración de antibióticos. Las consultas y la accesibilidad entre el dentista y el médico general son importantes para optimizar la profilaxis del paciente individual. Asimismo, es obligación del dentista ofrecer información adecuada al paciente. Si un paciente se muestra reticente sobre el mantenimiento de una correcta higiene oral, el dentista debería informarle sobre la interacción entre la salud oral y la posible patología general.

Debido al periodo de incubación, no siempre se reconoce la relación entre la situación oral y la inflamación a distancia, especialmente en el caso de los abscesos cerebrales. Esta relación también puede no ser detectada por una recogida inapropiada de las muestras o un transporte no óptimo de una muestra al laboratorio de microbiología médica. Cómo los patógenos orales a menudo crecen en condiciones anaerobias, es necesario protegerlos del efecto deletéreo del oxígeno. Estos patógenos requieren unas condiciones de crecimiento óptimas y, a menudo, una incubación prolongada del medio de cultivo. Por ello, no sólo el dentista debería ser consciente de las manifestaciones extraorales de la patología oral, también los médicos generales y especialistas deberían conocer la posibilidad de una relación a distancia con la patología oral. Es obligatorio que las dos profesiones colaboren y sean conscientes de la interacción entre la cavidad oral y el resto del cuerpo humano. Esto será beneficioso para el tratamiento global del paciente.

Tradicionalmente, se consideraba que los patógenos orales eran susceptibles a los antibióticos de uso habitual. Aun así, en los últimos años, la resistencia de las bacterias anaerobias a los antimicrobianos está aumentando a nivel global (Schuetz 2014). Existen indicaciones sobre una gran presencia de resistencia de las bacterias anaerobias a la clindamicina en varios países europeos (Veloo et al. 2015). Recientemente, también se han descrito cepas resistentes al metronidazol (Alauzet 2010, Veloo et al. 2012, Veloo y Van Winkelhoff 2015). Esto no sólo tendrá implicaciones para el tratamiento de las infecciones dentales, sino también para las infecciones extraorales. Ya que no se suelen llevar a cabo pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en las bacterias anaerobias, es posible llevar a cabo un tratamiento incorrecto de manifestaciones extraorales potencialmente mortales.

Caso 2. Un paciente varón de 42 años de edad ingresó en el hospital con antecedentes de confusión y pérdida parcial de conocimiento. El paciente era fumador empedernido y alcohólico. Se analizaron diferentes parámetros de laboratorio, como los valores de PCR (34 mg/L). La tomografía computerizada del cerebro del paciente reveló la presencia de múltiples lesiones intracerebrales, que fueron diagnosticadas inicialmente como metástasis cerebrales de un tumor no identificado (Figura 3). Las biopsias de las lesiones indicaron que se trataba de abscesos. Las pruebas diagnósticas moleculares revelaron presencia de A. actinomycetemcomitans en el pus de las lesiones cerebrales. La situación dentaria del paciente era deficiente, y estaba afectado por caries y enfermedad periodontal grave (Figura 4). También presentaba candidiasis oral grave, que reflejaba su estado inmunodeprimido (Figura 5). El paciente fue tratado exitosamente con ceftriaxona y metronidazol. (Rahamat-Langendoen et al. 2011).


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conclusIónMANTENER UNA BUENA SALUD ORAL no sólo beneficia a la dentición, sino también a la salud general. Como las infecciones extraorales pueden producir patologías potencialmente mortales, esto tiene una importancia capital. El dentista tiene que llevar a cabo una anamnesis médica y exploración clínica minuciosa para poder relacionar patología intraoral con enfermedades extraorales. Es necesario un conocimiento detallado de las directrices sobre profilaxis antibiótica para tomar decisiones sobre la administración correcta de antibióticos. Asimismo, los profesionales de la medicina tienen que conocer las posibles manifestaciones extraorales de las patologías intraorales. Esto tiene una importancia especial, ya que las exploraciones de los pacientes a menudo no identifican los factores predisponentes de los abscesos extraorales. Para optimizar el tratamiento del paciente, las dos profesiones tienen que conocer la interacción entre la patología intra y extraoral.

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SALUD PERIODONTAL Y SALUD GENERAL · 5 Editorial ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA ESTA MONOGRAFÍA de Periodoncia Clínica de SEPA sobre Salud Periodontal y Salud General