1 Hugo Manríquez – Nicolás Soto Cid, Neuropatías Hemorrágicas

Hace pleno énfasis en que TODO lo que pregunte lo dirá en la clase.

Inicio:

Describe una imagen de corte de cuero cabelludo típica de autopsia.

“principio básico de la medicina legal es que los muertos no sangran”, se debe objetivar el tiempo de lesiones producto de su

relevancia

Aprender capas de las Meninges para entender bien los procesos:

- Duramadre: capa fibrosa grisáscea adherida al hueso.

Hemorragia Epi dural (sobre la dura madre) subdural (entre duramadre y aracnoides)

- Aracnoides: Posee bajo aracnoides hay hemorragias, (contución: efecto fisiopatológico de quedar mareado; y contusión:

caída contusa del parénquima cerebral que conlleva a focos hemorrágicos.)

Hemorragia subaracnoidea: si compromete ésta capa.

Sistema

Nervioso

Central

Alteraciones Vasculares

Infecciones

Alteraciones degenerativas

TEC

Si es abierto o Cerrado

lo determina la ruptura

de la dura madre

2 Hugo Manríquez – Nicolás Soto Cid, Neuropatías Hemorrágicas

- Piamadre: capa más fina que está con íntima relación a las estructuras del SNC.

describe hemorragias subpiales pero no tienen mayor importancia y recalca que las 3 trascendentales son las ya mencionadas.

* El trauma del SNC está implícito dentro del poli traumatiso (están comprometidos sistemas orgánicos), hay ocasiones en que

partes del hueso desgarra parénquima.

*El factor crítico de esto es la pérdida de masa encefálica y dice “Ocupen cascos”

1) En general las fracturas del cráneo son de dos tipos:

de baja energía tienden a ser Lineales.

de alta energía es con hundimiento.

Zona temporal y de la base son las más frecuencia de fractura

Lesiones deprimidas en zonas fronto-parietal y temproal.

“ya lo dije pero recalco la hemorragia despega duramadre del hueso, a veces tenemos transmisión de energía que provoca daño

parenquimatoso que se expresa como hemorragias y a esto se le denomina focos contusos.”

En caídas se habla de golpe y contra golpe, la primera zona es la de choque (y es más grande) y la segunda (de superficie más

limitada) es la contusión que provoca el golpe del encéfalo dentro del mismo cráneo producto de la transmisión de energía dada

el ángulo de golpe. AMBAS son contusiones.

En el caso de la hemorragia subdural, esta tiende a ser más cóncava, porque desplaza el cerebro. A veces se pueden tener

múltiples focos de fractura con compromiso subaracnoideo, y compromiso a nivel de las cavidades ventriculares.

En algunos casos de trauma podemos tener un edema cerebral importante (gran cantidad de agua)que por el aumento de

presión intracraneana puede llevar al paciente al deceso.

En el traumatismo encefalocraneano, sea por el mecanismo que sea, estos traumatismos determinan isquemia e hipoxia, daño

axonal en mayor o menor grado, eventualmente focos de contusión. Esto va a depender de la naturaleza del traumatismo en el

cual alguno de estos elementos va a tener mayor o menor preponderancia, formación de hematomas, todos estos elementos

contribuyen al edema aumentando la P° intracraneana lo que lleva a un círculo vicioso de no ser controlado este proceso. Por

eso en neurocirugía en pacientes con trauma se instalan sondas de drenaje de presión intraventricular, se administra manitol

que es un diurético osmótico para bajar la cantidad de liquido.

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Lesiones del parenquima:

Concusion: No confundir la concusión que es una alteración fisiopatológica que se traduce clínicamente como la pérdida del

conocimiento.

Lesiones directas: aquí ya hablamos del golpe y el contragolpe. A veces tenemos lesiones penetrantes.

A veces la lesión nos puede determinar alteraciones a nivel de las fibras neuronales en los axones, lo que se conoce como lesión

axonla difusa (Daño axonal difuso): la trasmisión de energía provocada por el golpe desgarra fibras de la sustancia blanca pero

no siempre da cambios morfológicos evidentes en la macroscopia (autopsia), pero en la microscopia con tinciones especiales y

dependiendo del tiempo de evolución puede demostrarse rotura de fibras nerviosas, como que se corta el cableado. No hay

grandes lesiones o contusiones pero el cerebro no funciona porque hay un daño axonal difuso.

Lesiones vasculares:

En las hemorragias las ubicaciones son:

Epidural o extradural: en todas las lesiones de cabeza alcanza un 2% pero sube a un 15% en el total de casos fatales. Desprende

la duramadre del hueso determinando esta imagen bicóncava. Provocada generalmente por una fractura

craneana, con lesión de la porción escamosa del Temporal y con lesión de la arteria meníngea media. Desde el punto de vista

clínica es característico que post trauma hay un periodo de lucidez pero de repente el paciente tiene compromiso neurológico

importante de manera muy abrupta.

Subdural: los pequeños vasos comunicantes y los senos venosos si se rompen determinan acumulación de sangre entre la

duramadre y la superficie externa aracnoidea. Aquí es importante distinguir clínicamente las hemorragias subdural agudas y

crónicas. Por ejemplo en pacientes alcohólicos con deterioro neurológico, uno encuentra un hematoma subdural espontaneo

que va evolucionando en el tiempo hasta que aumenta la presión y ocurren otros factores y fallecen. En la hemorragia subdural

aguda tenemos: cefalea intensa con rápido aumento de la presión intracranena. El cuadro crónico se da en adultos mayores pero

también en jóvenes, en adultos mayores se da con traumas mínimos que en un tac se vería un hematoma subdural cronico, se

puede presentar cambios en el comportamiento, pérdida de memoria, confusión; se hace un dg diferencial con demencia.

Subaracnoidea: rotura arterial, pueden ser por causas traumáticas y no traumáticas.

Intracerebral: rotura directa por acción de la energía que esta lesionando y que puede tener distinta extensión. Compromiso

focal aislado como en las caídas hacia adelante lesionando zonas basales de lóbulos frontales y temporales. A veces en

asociación con hematomas subdurales.

Tenemos un trauma que lo vamos a recibir por la superficie

externa y es tal la intensidad que esto implica un golpe del

cráneo contra el hueso de la base, entonces tendremos una

hemorragia en la parte basal de los lóbulos frontales y en los

polos temporal y lateral, ahí está el cerebelo tronco cerebral,

parte del polígono de wilis, la hipófisis, aquí estamos en la zona

temporal tenemos infiltración hemorrágica, fractura extensa con

foco contuso importante de todo el lóbulo temporal con

extensión hacia occipital. Asociadamente uno de los elementos

que complican el desarrollo del edema cerebral. Los

mecanismos patogénicos implican que pase líquido desde los

vasos sanguíneos (mecanismo vasogenico), que falle la

4 Hugo Manríquez – Nicolás Soto Cid, Neuropatías Hemorrágicas

regulación de los líquidos a nivel celular (mecanismo citotoxico ), o que se movilicen fluidos desde el sistema ventricular al

parénquima. Cuando tenemos mucho edema y aumento de la presión intracraneal, y como este contenedor (se refiere a la

cavidad encefálica) es de un volumen limitado y el cerebro no tiene hacia donde movilizarse, va a buscar puntos de debilidad

hacia donde proyectarse, y ahí aparece el riesgo de la herniación de parénquima cerebral en localizaciones especiales a través de

estructuras o zonas de predisposición anatómica (agujero magno, parte del cerebelo se proyecte comprimiendo el tronco

cerebral con compromiso de los núcleos de la respiración y en la circulación llevando a la muerte por enclavamiento. Otras zonas

son a través de la tienda del cerebelo transvectorial, en la zona del uncus en el lóbulo temporal y en la zona del cuerpo calloso

sobre la superficie el giro cingulado en el lóbulo frontal inferior. Se incluye la proyección de parénquima hacia fuera en zonas de

debilidad o lesión expuesta, pero no se considera como hernia.

Hidrocefalia:

Complicaciones a largo plazo de hemorragias ya sean traumáticas o no. Recordar la circulación del LCR por el Sistema ventricular

(espacio interno) y espacio subaracnoideo (el espacio externo). Esto determinara si la hidrocefalia es comunicante o no

comunicante. El LCR circula normalmente entre el espacio interno y el externo.

Si el líquido circula entre espacio externo e interno sin obstrucciones se habla de una Hidrocefalia comunicante, se debe al

aumento de producción de LCR o a la disminución de la reabsorción.

Si hay un punto de obstrucción entre estos dos espacios es una hidrocefalia no comunicante, aquí hay puntos predilectos de

obstrucción como son el Acueducto de Silvio (más frecuente, Malformación con ramificación y estenosis del conducto, procesos

inflamatorios, tumores) y los agujeros Agujeros de Luschka y Magendie (fibrosis post-tinflamatoria o post-hemorragica).

Hemorragia y enfermedad cerebro vascular:

Recordar que la isquemia puede ser global o focal dependiendo de la ramificación comprometida de la circulación propia de los

órganos afectados.

Global: En el cerebro podemos tener isquemia en caso de encefalopatías hipoxico-isquemicas, estados de shock por ej, hay

hipotensión, una isquemia al cerebro por lo que los mecanismos tratan de compensar, pero si no hay mejora este cuadro

isquémico puede tornarse irreversible. Estos cambios de isquemia pueden presentarse como alteraciones y lesiones a nivel

difuso en la corteza o en las zonas limítrofes (como la circulación cerebral es terminal hay zonas donde se superpone ramas de

las distintas arterias del polígono de Willis y quedan como en un límite que son más propensas a este tipo de cambios, son

aéreas donde se favorece la evaluación para determinar una repercusión de esta isquemia a nivel neuropatológico.

Focal: A nivel focal de las enfermedades cerebro-vasculares el principal es el infarto que puede ser causado por lesiones

tromboticas, embolicas y algunas otras lesiones menos frecuentes como una angiopatia congofilica (alteración vascular cerebral

del tipo amiloide que determina debilitamiento de la pared y posibilidad de rotura superficial con formación de trombos a nivel

de superficie y posterior infarto. La importancia de auscultar el cuello es para encontrar los soplos carotideos, las arterias

basilares son focos de infarto también, y dentro del polígono de Willis la arteria cerebral media es una de las que tiene mayor

frecuencia. Pacientes con embolia pueden tener un infarto cerebral como complicación.

Hemorragia intracraneana: en hemorragias que comprometen el parénquima cerebral (diferenciar intracraneal: todo lo que esta

en el contenido; de intracerebral: todo lo que está en el cerebro). Una de las lesiones hemorragias que hay que tener en cuenta

es la rotura de vasos pequeños en el parénquima cerebral asociada a la HTA, dado que esta determina cambios

arterioloescleroticos hialinos en los pequeños vasos y a veces zonas de debilitamiento que forman microaneurismas que son

llamados microaneurismas de Charcot-Bouchard. Además de esta hemorragia intracerebral secuandria a HTA pueden haber

otras cusas (malformaciones, tumores, pacientes con alteraciones de la coagulación que debutan con hemorragia intracraneana,

angeopatia congofilica). La morfología estará dada por la zona comprometida (punto de rotura) y la extensión determina la

morfología, si tenemos hematoma, lesiones laminares o lesiones puntiformes (petequias).

Hemorragia subaracnoidea de causas no traumáticas (causa importante la rotura de aneurismas congénitos)

5 Hugo Manríquez – Nicolás Soto Cid, Neuropatías Hemorrágicas

Aquí podemos ver la calota, parte de la meninge, aquí estamos

levantando el hemisferio I° con un gran hematoma subdural.

Se puede ver el aneurisma roto de un cm. A veces podemos

tener lesiones de infarto mucho más extensos que

comprometen un hemisferio completo

Las lesiones de la HTA tienden a comprometer más los

ganglios basales. Ojo en TAC paciente con HTA y

sintomatología de AVE hay q observar los ganglios basales.

A veces el compromiso puede ser parenquimatoso, ya

que la sangre va disecando y desgarrando el tejido por

eso se debe detener el sangrado. Aqui un lesión que

compromete la zona de los ganglio basales

probablemente hipertensiva con inundación hemorrágica

de la cavidad ventricular. A veces lesiones hemorrágicas

mas focales, esto está dado por la localización del vaso.

Vemos compromiso extenso de los ganglios basales con

inundación de la cavidad ventricular