sanitaria al anciano es evitar o retrasar la aparición del

«El objetivo fundamental de la atención sanitaria al anciano es evitar o retrasar la aparición del deterioro funcional para que la persona pueda continuar viviendo independiente y socialmente integrada.»

CONTENIDO en este número:

Valoración clínica del anciano. EXAMEN FÍSICO (1). O. López LocantoEstado confusional agudo en el anciano. A. FierroValoración Geriátrica Integral en la UME. A. Ferrari

Crónica del IV CongresoEscalas de valoración geriátrica1er Curso de Formación Básica en Gerontología

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Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.

Autoridades de la SUGG

Presidenta Honorífica: Dra. Hilda Martínez Camusso. COMISIÓN DIRECTIVA. Presidenta: Dra. Virginia García.

Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretaría: Dr. Gustavo Arioli.

Tesorera: Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dr. Fernando Botta, Dra. Rosalía Panza, Dra. Rossana Quintán,

Dr. Fernando Trianón. Delegada Gerontólogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius.

COMISIÓN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa.

Carta Geriátrico Gerontológica. Director: Dr. Fernando Botta.

Comité de Revisión: Dr. Oscar López, Dr. Luis Broquetas, Dr. Fernando Botta

Estimados profesionales de la Medicina, Médicos Geriatras, Gerontólogos, Técni-cos afines, queridos colegas y amigos:

Nuestra joveN sociedad cumplió el 9 de junio 50 años y por ello nos reunimos para celebrar, para celebrar la vida, para celebrar por los esfuer-zos que hemos hecho a lo largo de to-dos estos años por la salud, nosotros y quienes nos antecedieron, trabajan-do por el derecho a una vida digna y saludable de nuestros adultos ma-yores, a quienes nos debemos profe-sionalmente en el día a día de la ac-tividad médica que elegimos como vocación.

Es bueno que tengamos ámbitos académicos de referencia, que seamos capaces de nuclearnos con sentido de pertenencia a través de la realización de actividades de diversa índole, cur-sos, apoyo a instituciones, congresos, etc., donde además hemos tenido la posibilidad de compartir experien-cias con colegas de otros países, de estudiar, de formarnos y de tratar de ser mejores profesionales cada día.

Pero junto con la celebración también es un día de recordación y de agradecimientos. La historia la ha-ce la gente y los recuerdos que per-duran.

Recordamos a todos los que con-tribuyeron con su trabajo y apor-tes de todo tipo a que nuestra Socie-dad de Geriatría se mantuviese viva, a sus socios fundadores, muchos de los cuales ya no están pero permane-cen en nuestra memoria como refe-rentes en la medicina geriátrica de es-te país.

Va el agradecimiento a personas e instituciones, a los profesores y do-centes de la Cátedra de Geriatría y Gerontología de la Universidad de la República, a nuestros maestros, a los integrantes de las Directivas que se han sucedido en el tiempo y que han trabajado activamente para la Geria-tría uruguaya; a las Comisiones Cien-tíficas, a las Comisiones Electorales, a los técnicos y profesionales no mé-dicos y a todos aquellos que, con su aporte de tiempo y voluntad hicieron posible la organización y realización de tantas actividades que hoy nos enaltecen.

Una especial mención merecen nuestros familiares, porque en ese día a día, donde hay que seguir traba-jando para ganarnos nuestro salario, las horas que dedicamos a las activi-dades de la Sociedad son horas extra que le sacamos a nuestro descanso y a nuestras familias. Es bueno saber que contamos con su comprensión y con

su apoyo, sin el cual muchos de noso-tros no podríamos afrontar los desa-fíos que esa tarea nos demanda.

Y por último una reflexión, que en mi concepto no es menor. La per-manencia de actividades de buen ni-vel, el nucleamiento de más de 150 profesionales del área, la pelea palmo a palmo por lo que entendemos justo para nuestra profesión, no solo nos conforma y nos unifica como socie-dad de especialistas en Geriatría, si-no que contribuye a que seamos un punto de referencia y de considera-ción profesional para nuestras auto-ridades, gobernantes y para la socie-dad en general.

Muchos de nosotros estamos ahí a diario, cumpliendo con pautas pero también reivindicando nuestro espa-cio y exigiendo en pos de la salud de toda esa gente por la cual nos esforza-mos continuamente.

Debo decirles que es un gusto ha-ber podido realizar esta tarea por tan-tos años y los convoco a continuar el esfuerzo por mantener viva nuestra Institución.

Dra. doris BacciNo Secretaria del Congreso

Cincuentenario de la SUGG

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ARTÍCULO / REVISIÓN PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)

Una vez finalizado el interrogatorio, tal cual fue expuesto en el número anterior, debemos proceder a la rea-lización del examen físico.

Antes de centrarnos en el mismo debemos tener en cuenta ciertas con-sideraciones.

Si bien se asemeja al realizado al adulto joven, la medicina geriátrica evalúa en profundidad un hecho fun-damental como lo es la MOVILIDAD. Es por ello que el mismo es más labo-rioso y requiere más tiempo, a lo que se le suma con frecuencia la falta de colaboración del paciente

La situación particular del pacien-te anciano implica la necesidad de es-tablecer el límite entre lo normal y lo patológico. Es fácil diferenciar entre el proceso normal de envejecimiento vs. El patológico, cuando sus mani-festaciones clínicas están en los extre-mos, pero encontrar el punto medio es tarea difícil, en especial cuando no hay estudios claros al respecto.

En este capítulo se hará énfasis en los hallazgos semiológicos relevan-tes que acompañan el proceso nor-mal de envejecimiento. Asimismo se describirán los signos clínicos carac-terísticos del anciano enfermo y que lo diferencian del joven lo que en par-te determina que las enfermedades

en el anciano tengan una “presenta-ción atípica”.

Cabe destacar que la anamnesis nos orienta a la búsqueda de signos, lo cual es importante a la hora de exa-minar al adulto mayor dado que de-bemos tener presente cuales serán los objetivos fundamentales del mismo, pero en lo posible siempre deberá ser completo.

Se procederá inicialmente a una inspección general del paciente que variará según la ubicación del mismo dado que es diferente si el paciente se encuentra internado o es asistido en forma ambulatoria.

En el paciente internado la eva-luación inicial parte del entorno de tal forma que valoraremos si el mis-mo se adecua a las necesidades del paciente. En este sentido debemos te-ner en cuenta:• sielpacienteestaenunapartado

o en una habitación compartida;• accesoaenfermería;• mesa de luz, altura y distancia

con respecto al paciente;• cama,adecuadaencuantoasual-

tura y articulación;• colchón,alturaydensidad;• sábanaslisasoarrugadas,limpias

o sucias;• presenciadevíasvenosas,catete-

rismo vesical, oxigenoterapia, en-tre otros;

• posicióndelpaciente,adecuadaoinadecuada;

• aseocorrectooincorrecto.La observación del aspecto gene-

ral permite establecer el estado de sa-lud, el grado de envejecimiento, la edad biológica. En caso de que el as-pecto general correlacionado con la apreciación de las diferentes funcio-nes orgánicas nos sugiera una edad mayor que la cronológica, podemos afirmar que estamos ante un enveje-cimiento precoz o acelerado.

La inspección nos dará a su vez una idea de la colaboración que el pa-ciente nos pueda ofrecer y la ayuda que necesitaremos para realizar la ex-ploración física.

Una vez analizado el psiquismo debemos determinar los signos vita-les:• Temperatura: tendremos presen-

te la posibilidad de hipotermia en el anciano más que en el adul-to la cual puede ser subestima-da con termómetros que no re-gistran temperaturas inferiores a 35º C. La misma debe ser tenida en cuenta en los pacientes malnu-tridos, con síndrome de inmovili-dad o con alteraciones tiroideas.

Valoración clínica del anciano. EXAMEN FÍSICO. Parte 1.

Dr. Oscar López LocantoEx Asistente de Medicina InternaAsistente del Departamento de Geriatría

PARTE II.

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ARTÍCULO / REVISIÓNPARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)

Por otra parte la presencia de fie-bre elevada denota mayor grave-dad que en el adulto. En este sen-tido debemos tener en cuenta no sólo el valor hallado sino los cam-bios con respecto a la temperatu-ra basal, a tal punto que cambios superiores a 1,3º C se deben con-siderar como fiebre, más allá que se encuentren dentro de los nive-les de normalidad.

• Presiónarterial (PA): los valores aceptados de presión arterial en la actualidad para pacientes an-cianos siguen los lineamientos del JNC VII, como se muestra en la siguiente tabla:

PAS mmHg

PAD mmHg

Normal < 120 y < 80

Prehipertensión 120–139 u 80–89

Hipertensiónestadio 1

140–159 o 90–99

Hipertensiónestadio 2

160 o más

o 100 y más

PAS: presión arterial sistólicaPAD: presión arterial diastólica

Hay que considerar la posibilidad de pseudohipertensión debida a la rigidez de la pared arterial, la cual se sospechará, si es posible palpar la arteria radial, tras insu-flar el manguito por encima de la presión sistólica (signo de Osler).

Especial significación tiene en los ancianos la hipertensión sistólica aislada, entidad propia que debe ser tratada por los elevados ries-gos que conlleva.

Se recomienda tomar la PA en decúbito y en bipedestación para identificar los casos de hipoten-sión ortostática. Se toma la pre-sión a los 5 minutos de posición supina y al minuto, los 3 y 5 mi-nutos de adoptar el ortostatismo.

Definimos hipotensión ortostá-tica como la disminución de 20 mmHg o más de la presión sistóli-ca y/o el descenso de 10 mmHg o más de la presión diastólica.

• Frecuencia cardíaca (FC): con la edad, la amplitud del pulso au-menta (pulso saltón) debido a los cambios arteriales y al aumento de la presión arterial sistólica, pe-ro siempre deben ser simétricos.

En el adulto mayor la FC tiende a disminuir, con tendencia a la bra-dicardia, pero en algunos longe-vos se ha observado la tendencia a la taquicardia, debido probable-mente a la disminución del tono vagal.

Además, en edades avanzadas es común encontrar pulso irregular y cualquier arritmia debe ser estu-diada.

• Frecuenciarespiratoria(FR): con la edad, la FR tiende a aumen-tar, pero valores superiores a 25 respiraciones/minuto indican la presencia de patología especial-mente cardiopulmonar, como neumonía, insuficiencia cardía-ca, EPOC, entre otros.

• Continuamos con la valoraciónnutricional para lo cual debemos calcular el IMC (índice de masa corporal), evaluar el panículo adi-poso y las masas musculares, so-bre todo las proximales. Deben complementarse con medidas an-tropométricas tales como perí-metro abdominal, perímetro bra-quial (patológico mujer < 22 cm, hombre < 24 cm) y pantorrilla (patológico < 31 cm).

• Estadodehidratación: surge del examen de la piel, las mucosas, los globos oculares el relleno ve-noso y el relleno capilar. Si bien la disminución de la turgencia de la piel con aparición del signo de pliegue es una característica de la deshidratación, en el anciano hay

que ser cauto al respecto por los cambios tróficos de la piel. La se-quedad de las mucosas y la dismi-nución del sudor axilar son sig-nos de mayor significado clínico.

• Cabeza: la región temporal mere-ce especial atención, teniendo en cuenta la presencia de arteritis de la temporal.

• Fascies: lesiones sugestivas de cáncer de piel, estigmas de alco-holismo. La presencia de fascies inexpresivo nos orienta a patolo-gías neurológicas tales como: en-fermedad de Parkinson, demen-cias subcorticales, depresión o efecto secundario de neurolépti-cos.

• Ojos: en el envejecimiento la re-ducción de la grasa orbitaria se traduce en una ligera enoftalmia. La elastosis senil y la atrofia de la piel conducen a la blefarocalasia y el pliegue llega a ocluir la hen-didura palpebral. Estas modifica-ciones pueden originar el ectro-pión o el entropion seniles.

La esclera presenta las placas hia-linas esclerales, grisáceas, produ-cidas por precipitados calcáreos. La córnea presenta el anillo senil o gerontoxon, formado por depó-sitos de lípidos. En la conjunti-va, la degeneración de la elastina origina acumulaciones amarillen-tas en el ángulo interno, las pin-guéculas, sin ningún significado patológico. Además pueden ob-servarse lipomas en la zona supra-temporal que son tumores benig-nos.

• Oídos: a nivel del conducto audi-tivo externo debido a la atrofia y a la deshidratación de la piel, se acumulan restos epiteliales y ceru-men que forman un tapón por lo que el examen otoscópico es ne-cesario.

• Nariz: valorar la simetría median-te la observación; observar si el

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tabique tiene alguna desviación. Luego, utilizando el otoscopio, se visualiza la parte interna de la na-riz, incluyendo la mucosa nasal. La membrana de la mucosa nasal se adelgaza con el envejecimiento, lo que predispone a la epistaxis. Por último se palpan los senos pa-ranasales en busca de dolor.

• Pielymucosas: las alteraciones de la piel son las más evidentes y no-torias, en especial en las personas de piel blanca Debemos determi-nar sus características en cuanto a la temperatura, color y consis-tencia. En la gran mayoría, las lesiones se relacionan con el sol (dermatoheliosis), y se manifies-tan principalmente como arrugas y queratosis actínicas. Estas últi-mas se deben explorar cuidadosa-mente ya que son lesiones prema-lignas.

La xerosis, sequedad de piel, es un motivo frecuente de consul-ta. Cuando esta se acompaña de engrosamiento de la piel se debe pensar en hipotiroidismo.

El llamado púrpura senil, en rea-lidad no es un verdadero púrpu-ra ya que no cursa con alteracio-nes de las pruebas de coagulación o de las plaquetas. Su etiología es-tá asociada a pérdida del soporte elástico de los vasos.

Se debe tener presente el diagnós-tico de neoplasias de piel, pues son dependientes de la edad. En-tre ellas se destacan el carcinoma basocelular, el escamoso y el me-lanoma.

El color amarillento de la piel puede ser debido al aumento de carotenos que se asocia al enveje-cimiento, más aún si se acompa-ña de una dieta rica en éstos.

Debemos insistir en la búsqueda de ulceras por presión (UPP). De las mismas valorar la topografía, número, examinar con guantes

desde la periferia determinando las características de la piel cir-cundante, el borde, tamaño, co-lor, la presencia de exudado y/o necrosis; remover la costra para valorar la profundidad: bolsas, túneles, dolor lo que en definiti-va nos permitirá estatificarla en uno de los 4 estadios.

Por último, debemos recordar que los cambios de la piel en los miembros inferiores se pueden asociar a insuficiencia venosa o arterial. A continuación se resu-men las diferencias semiológicas:

DiferenciasclínicasdelasúlcerasdeMMII

Característica Úlcera venosa

Úlcera arterial

Edema Muy frecuente

Poco frecuente

Temperatura normal disminui-da

Color pigmen-tación ocre

palidez

Dolor leve severo

Pulso arterial

presente disminui-do

Pérdida de faneras

ausente presente

Considerar que la ausencia de di-chas características así como to-pografías atípicas deben hacernos considerar la presencia de ulceras neoplásicas.

Las mucosas deben valorarse so-bretodo a nivel bucofaríngeo da-do que la patología ocular de-termina en muchas ocasiones hiperemia conjuntival que nos falsea la existencia de una ane-mia.

Las faneras deben ser examinadas en busca de signos carenciales y a nivel de las uñas descartar onico-micosis. El pelo se vuelve mas fi-no con la edad si bien en las mu-

jeres pueden aumentar el grosor y cantidad de vello en la cara.

• Cavidad bucal: los cambios típi-cos suelen ser el adelgazamiento del rojo de los labios, atrofia de la lengua, disminución de la fun-ción de las glándulas salivares, va-ricosidades en la superficie de la lengua, dientes secos, frágiles y manchados.

Valorar el estado y la existencia de dientes. Si el paciente lleva dentadura postiza, se le retira y se examinan las encías a la vez que se comprueba el ajuste de la mis-ma.

Se examina con una linterna fi-jándonos en el color y se palpa to-da la cavidad con un guante en busca de lesiones.

• Cuello: la presencia de bocio es un hallazgo frecuente en los an-cianos y su estudio dependerá de la situación clínica del paciente. La presencia de un diámetro > de 43 cm en el hombre y > de 41 cm en la mujer son signos de ries-go para la presencia de apnea obs-tructiva del sueño.

• Linfoganglionar: la presencia de adenopatías a nivel del cuello nos debe hacer sospechar, en la mayo-ría de los casos, enfermedad ma-ligna. Las adenopatías inguina-les a deferencia de las del cuello no tienen relevancia clínica. De-bemos descartar la presencia de un conglomerado de Troissier siendo este orientador a patología neoplásica digestiva.

• Pleuropulmonar: el sector ex-tratorácico ya fue comentado. A nivel intratorácico debido a la osteoporosis, la altura de los cuer-pos vertebrales disminuyen y pro-duce cifosis, presente en el 70% de los pacientes mayores de 75 años. Además la calcificación de los cartílagos costales y la artro-sis determinan un aumento de la

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ARTÍCULO / REVISIÓNPARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)

rigidez de la caja torácica. Como consecuencia, el diámetro antero-posterior y transversal del tórax aumentan. Este aumento se ini-cia después de los 50 años en la mujer y de los 60 en el hombre y no implica enfisema pulmonar.

Con el envejecimiento, el dia-fragma mantiene su masa muscu-lar pero su dinámica se modifica. Al mismo tiempo la musculatura auxiliar sufre pérdida de tono.

Estos cambios producen altera-ción de la elasticidad del tórax, que junto con la reducción de la fuerza muscular, conducen a tras-tornos de la ventilación y la per-fusión.

El patrón respiratorio se altera con la edad y el volumen de flujo respiratorio disminuye, mientras que la frecuencia respiratoria au-menta.

En la mayoría de los individuos después de los 80 años la percu-sión pulmonar muestra un au-mento sin indicar patología pul-monar.

• Mamas: se debe realizar un exa-men detallado dado que el 45% de los carcinomas de mama se producen en este grupo de eda-des. Las mujeres ancianas pueden tener cambios tales como mamas de forma cilíndricas y retracción del pezón.

Diferenciar a la palpación entre calcificaciones normales o patoló-gicas no siempre es posible y ante la duda debemos recurrir a otros métodos diagnósticos.

CardiovascularA) Central:debido a las modificacio-

nes de la caja torácica y a las pa-tologías asociadas, la inspección y la palpación del área cardíaca pueden conducir a impresiones erróneas.

La auscultación cardíaca no siem-pre es sencilla, las maniobras res-

piratorias no siempre se pueden realizar y los focos auscultatorios suelen estar desplazados por los cambios del tórax.

En la auscultación, el primer rui-do puede ser de intensidad redu-cida debido a disfunción ventricu-lar, un retraso en la conducción o por la presencia de enfisema. El segundo ruido aórtico se encuen-tra reforzado o desdoblado, prin-cipalmente si hay hipertensión arterial o bloqueo avanzado de rama izquierda.

Debido al engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo con la edad, se puede auscultar un cuarto ruido en muchos an-cianos normales, pero la auscul-tación de un tercer ruido siempre es patológica.

La auscultación de soplos de eyec-ción es común, principalmente aórticos, pero no necesariamen-te indican la presencia de patolo-gías; estos se deben a la calcifica-ción de los anillos fibrosos o a la ateroesclerosis, pero a veces son debidos a valvulopatías o endo-carditis. Otras veces, por el con-trario, los soplos patológicos son difíciles de identificar debido a las modificaciones de la caja torá-cica.

Siempre se considera patológico la presencia de un soplo diastóli-co de regurgitación aórtica o un soplo holosistólico mitral.

La extrasistolía se considera una constante frecuente en el ancia-no que no suele acompañarse de trastornos funcionales y no es sig-nificativa si es aislada, ocasional y asintomática.

La presencia de una fibrilación auricular muchas veces deriva del examen físico dado que en mu-chas ocasiones es asintomática.

B) Periférico: las arterias deben ser exploradas en su totalidad, bus-

cando correlación clínica con ca-da una de ellas. Las carótidas de-ben ser palpadas y auscultadas para detectar la existencia de asi-metrías en los pulsos o soplos suspendidos o transmitidos. Con frecuencia el latido carotídeo ori-gina una onda “c” en el pulso ve-noso.

Las arterias periféricas más afec-tadas son la femoral, poplítea y ti-bial posterior.

El pulso pedio puede estar ausen-te en el 10% de los pacientes año-sos pero la ausencia del tibial pos-terior siempre implica patología vascular.

• Sector venoso: las venas yugu-lares ocasionalmente se obser-van engrosadas y tortuosas espe-cialmente del lado izquierdo, sin implicar un hallazgo patológico. Desaparece con la inspiración profunda y ayuda al diagnósti-co diferencial con la insuficien-cia cardíaca. Una elevación unila-teral del pulso yugular indica la presencia de una dilatación aór-tica importante. Se deben obser-var los cambios de pulso venoso en relación con la respiración, ya que una obstrucción a nivel yugu-lar puede dar una falsa imagen de presión venosa elevada.

La presencia de RHY es un sig-no altamente específico de insu-ficiencia ventricular derecha des-compensada. La presencia de pulso hepático nos orienta a la presencia de insuficiencia tricus-pídea secundaria fundamental-mente a cor pulmonar.

• Abdomen: la patología abdomi-nal del paciente anciano no difie-re mucho de la del adulto, pero lo que sí cambia notablemente es la expresión clínica, debido a las ca-racterísticas del organismo enve-jecido.

La clínica atípica del abdomen

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agudo en el anciano puede con-ducir a diagnósticos erróneos o tardíos. Los procesos propios del envejecimiento pueden suprimir los signos físicos de enfermedad abdominal como el dolor, la hi-perestesia cutánea, la rigidez o la contractura abdominal; pueden faltar, por lo tanto, los signos de irritación peritoneal.

Generalmente existe un aumento del depósito de la grasa abdomi-nal. La palpación y auscultación debe ser realizada sobre todo pa-ra descartar la presencia de aneu-risma abdominal.

En edades muy avanzadas la loca-lización anatómica de los órganos intraabdominales se encuentra modificada. Así el borde hepático inferior puede palparse por deba-jo del reborde costal pero con un hígado de dimensiones normales. Esto se debe a la ptosis del órgano por laxitud de los ligamentos.

Ante la constatación de cualquier masa abdominal se debe descar-tar la presencia de fecaloma o glo-bo vesical, antes de someter al pa-ciente a estudios innecesarios.

El bazo involuciona con la edad y el hecho de palparlo siempre es patológico.

Los puntos ureterales, pancreáti-cos y herniarios deben examinar-se en forma sistemática.

• Tacto rectal. Es mandatario en los ancianos, buscando no sólo la presencia de neoplasias sino tam-bién la impactación fecal. Asimis-mo su utilidad en el diagnóstico de patología prostática sigue sien-do de gran importancia.

Existe una variedad de inconti-nencia que ha sido considerada idiopática. En la exploración clí-nica se encuentra los músculos del esfínter externo relajados y distendidos, con ausencia de re-flejo anal pero la sensación cutá-

nea se mantiene, lo cual implica defecto de la neurona eferente.

• Sistema musculoesquelético: el envejecimiento osteo–muscular determina aspectos clínicos par-ticulares, específicos del anciano. Además, las patologías asociadas como osteoartritis y osteoporosis acentúan estos aspectos.

La postura característica del an-ciano es con la mirada hacia aba-jo, cifosis dorsal, las rodillas en ligera flexión y abdomen abom-bado.

En la mitad de los ancianos se ob-serva una atrofia leve de los mús-culos pequeños interóseos dorsa-les y de la extremidad tenar de las manos, sin debilidad ni fascicula-ciones.

En los dedos, se observan fre-cuentemente los nódulos Heber-den y Bouchard, evidencia de os-teoartrosis crónica degenerativa.

Hay tendencia a la disminución de la movilidad de la articulación coxofemoral y de la rodilla, pre-sencia de crépitos al movilizar la rodilla y existe la tendencia al pie plano, hallux valgus y patología del antepie/retropie dolorosa.

Se deben descartar signos fluxi-vos (choque rotuliano) y valorar el rango de movimiento articular sobretodo en las articulaciones de la muñeca y tobillo que son las que se relacionan con las activida-des de la vida diaria.

Es importante valorar la masa muscular, ya que el envejecimien-to implica una pérdida muscular difusa. Se considera que la masa y la potencia muscular total dismi-nuyen a razón de 1% anual des-de la juventud. El músculo esque-lético, en la octava década de la vida, completa una pérdida total del 30%.

Una excesiva pérdida de masa muscular que imposibilita la mo-

vilización normal, implica un al-to riesgo de caídas.

Una forma práctica de valorar la fuerza muscular es solicitarle al paciente que apriete firmemente con su mano los dedos índice y medio del examinador.

Cabe destacar en este punto la existencia de sistemas sencillos de medición de la fuerza muscu-lar, como es el dinamómetro.

Finalmente, dada la complejidad e importancia que merecen el exa-men neurológico y el de la movili-dad, los publicaremos en el próximo número.

Bibliografía1) Fleg JL, Lakatta EG. Aging of the normal car-

diovascular system. Geriatric Heart Disease.

Littleton, Massachusetts;PSG Publishing Co.,

1995

2) Fleming KC, et al. Practical functinal as-

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approach. Mayo Clin Proc. 1995:70: 890.

3) Lonergan ET, Geriatrics. Stanford:

Appleton&Lange, 1996.

4) Salgado A, Guillén F, Ruipérez, Manual de Ge-

riatría 3ª ed. Barcelona: Masson; 2002

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A.Fierro

ARTÍCULO / REVISIÓN Estado confusional agudo en el anciano

Estado confusional agudo en el ancianoLa población del Uruguay envejece, 17% tiene más de 60 años y 13% más de 65 años.

Este grupo tiene características que lo diferencian del adulto joven. Estas características determinan que debamos realizar una evaluación di-ferente.

La medicina geriátrica utiliza un instrumento que se denomina valora-ción geriátrica integral.

Mediante esta valoración se eva-lúa el estado médico, social, funcio-nal y mental del anciano y se detec-tan problemas que estadísticamente pasan desapercibidos en la evalua-ción médica tradicional. Estos pro-blemas ponen al anciano en riesgo de deterioro funcional y muerte. El estado confusional agudo o delirium es un claro ejemplo, junto con la de-mencia, la depresión, los trastornos de la marcha, las caídas, la inconti-nencia, los trastornos del sueño y la polifarmacia; todos estos cuadros se denominan síndromes geriátricos. • Definición: el estado confusional

agudo o delirium de acuerdo a la nomenclatura del DSM IV es una entidad clínica caracterizada por la presencia de alteraciones fluc-tuantes de la atención, concien-cia y cognición que se manifies-

ta preferentemente en individuos de edad avanzada.

CriteriosdelDSMIVparaeldiagnóstico• Alteracióndeconcienciacondis-

minución de la capacidad pa-ra centrar, dirigir o mantener la atención.

• Cambioenlasfuncionescogniti-vas (déficit de memoria, desorien-tación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración per-ceptiva que no se explica por una demencia previa.

• La alteración se presenta en uncorto período, habitualmente en horas o días y tiende a fluctuar a lo largo del día.

• Demostracióna travésde lahis-toria, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, que la afectación es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médi-ca, intoxicación, abstinencia de sustancias o múltiples etiologías.Es un síndrome de causa orgáni-

ca, en general plurietiológico. Si bien no es una entidad exclusi-

va, de los ancianos se ve con más fre-cuencia en este grupo de edades. No es raro que así sea, dado que para ins-

talar un estado confusional agudo es necesario tener factores predisponen-tes, facilitantes y precipitantes.

Los factores predisponentes más importantes son la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, el antece-dente de alcoholismo y haber presen-tado previamente un estado confu-sional agudo.

Los factores facilitantes por sí so-los no explican el estado confusional pero lo favorecen, incrementan su gravedad e incluso prolongan su cur-so. Son la pérdida de la visión y la au-dición, el dolor y la inmovilidad.

Los factores precipitantes, son la etiología propiamente dicha y es de vital importancia su identificación para un correcto tratamiento. Rea-lizando una adecuada investigación diagnóstica se puede identificar una o varias causas en el 80% de los ca-sos.

Causasprecipitantesmásfrecuentesenelanciano– Infecciones: neumonía, infección

urinaria.– Intoxicación o abstinencia a me-

dicamentos con efectos en el SNC.

– Abstinencia de alcohol.

De interés general

Dr. Aldo FierroEx Profesor Adjunto de Clínica Médica Profesor Adjunto del Departamento de Geriatría

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A.Fierro

ARTÍCULO / REVISIÓNEstado confusional agudo en el anciano

• Trastornos metabólicos e hidro-electrolíticos.

• Enfermedadesneurológicas.Para hacer el diagnóstico utiliza-

mos el Confusional Asseement Method (CAM) que se adapta a los criterios del DSM IV. Tiene una sensibili-dad de 94% y una especificidad de 100%.

Incluye los siguientes criterios:1. Inicio agudo y curso fluctuante.2. Trastorno atencional.3. Pensamiento desorganizado. 4. Alteración del nivel de concien-

cia.Deben estar presentes los crite-

rios 1 y 2 más el criterio 3 y/o 4. Existen 3 tipos diferentes de pre-

sentación del estado confusional agu-do de acuerdo al nivel de actividad psicomotora:1. Hiperactivo: caracterizado por hi-

peractividad, agitación, alucina-ciones e ideación delirante. Se da en un 15 – 25% de los casos y muchas veces es de más fácil diag-nóstico por lo florido de la sinto-matología.

2. Hipoactivo: caracterizado por hi-poactividad, enlentecimiento psi-comotor, bradipsiquia, enlenteci-miento del lenguaje, apatía.

Es la forma de presentación en 20 – 25% de los ancianos y es más frecuente que pase desapercibi-do; por lo que esta forma agrava el pronóstico.

3. Mixto: alternan la hiper e hipoac-tividad. Es la forma de presenta-ción de 35 a 50% de los casos.

ImportanciadelestadoconfusionalagudoenancianosSon muchos los factores que hacen de esta entidad clínica un tema de su-ma importancia: 1. Repercusión sobre el pronóstico

vital.

2. Repercusión sobre el pronóstico funcional.

3. Relación de estado confusional agudo y demencia.

4. Relación de estado confusional agudo y depresión.

5. Forma de presentación de enfer-medades en el anciano.

1.RepercusiónsobreelpronósticovitalEl estado confusional agudo se aso-cia a un aumento de la mortalidad entre 2 y 20 veces.

Diversos estudios cifran la morta-lidad hospitalaria entre 25 y 33%.

Como lo demuestra el estudio realizado por Mc Cusker el estado confusional agudo es un marcador independiente de mortalidad a los doce meses en la población de ma-yores de 65 años. (Mc Cusker et al. Deliruim Predicts12 – month morta-lity Arch Inten Med 2002; 162: 457 – 463).

2.RepercusiónsobreelpronósticofuncionalLa evaluación del estado funcional tiene una importancia fundamental en los ancianos. Se realiza median-te escalas que miden actividades de la vida diaria: instumentales IADL (uso del teléfono, compras, prepara-ción de alimentos, cuidado de la ca-sa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, manejo de la medica-ción, manejo de asuntos económicos) o básicas, ADL de menor compleji-dad (baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia urinaria y fe-cal, alimentación).

Una de las escalas más utilizadas en el paciente hospitalizado es la de Barthel que mide actividades básicas, mediante un puntaje que oscila entre 100 (independencia total) y 0 (depen-dencia total).

Estudios que utilizan la escala de Barthel demuestran, la baja frecuen-cia de independencia previa en pa-cientes ancianos que desarrollaron estado confusional agudo durante la internación comparados con los que no lo desarrollaron.

Hay también una elevada preva-lencia de dependencia absoluta pre-via en los pacientes con delirium du-rante la internación, si se comparan con un grupo control.

Estos datos hacen plantear que la dependencia absoluta sería un factor predictivo para su instalación.

El estado confusional agudo du-rante la internación es un marcador de mala evolución a largo plazo rela-cionándose con mayor grado de de-pendencia, necesidad de cuidadores, institucionalización y reingreso hos-pitalario.

3.RelaciónentreestadoconfusionalagudoydemenciaComo se señaló anteriormente en es-te artículo uno de los factores pre-disponentes más importantes para instalar un delirium es el deterio-ro cognitivo previo. Es así que 40% de los pacientes dementes tienen de-lirium al ingresar al hospital. El pro-blema se plantea con el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. De hecho un criterio de exclusión pa-ra diagnosticar una demencia (que previamente no estaba diagnostica-da) es que el paciente esté cursando un estado confusional agudo. Este diagnóstico diferencial tiene una im-portancia fundamental por las impli-cancias terapéuticas y pronósticas de ambos cuadros.

36


A.Fierro

ARTÍCULO / REVISIÓN Estado confusional agudo en el anciano

Diagnósticodiferencial:

DEMENCIA E.C.A

Inicio Insidioso Agudo

Curso Estable Fluctuante

Conciencia Vigil Alterada

Orienta-ción

Alterada Alterada

Memoria Deterioro Deterioro

Atención Déficit parcial

Déficit grave

Alucinacio-nes

Baja frecuencia

Frecuentes

Si bien son cuadros clínicos dife-rentes, el estado confusional agudo no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente que si no se había diagnosticado previamente, no se puede diagnosticar si no han pasa-do 3 a 6 meses del inicio

4.RelacióndedepresiónyestadoconfusionalEl problema se plantea con el diag-nóstico diferencial entre el estado confusional agudo hipoactivo y la de-presión en el anciano. Hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión tienen un es-tado confusional agudo hipoactivo. (Farell KR et al. Arch Inter. Med. 1995).

5.FormadepresentacióndeenfermedadesOtra característica de los ancianos es la presentación atípica de las en-fermedades. Esto quiere decir que los síntomas más habituales en los adul-tos jóvenes muchas veces no son los que se presentan en los ancianos. En esta población es frecuente que los síntomas no se refieran al aparato o sistema en que primariamente asien-ta la enfermedad, sino que traducen la repercusión sobre un aparato o sis-tema previamente debilitado.

Esto explica que un paciente con deterioro cognitivo previo que cur-sa un cuadro infeccioso o metabóli-co puede presentarse como un esta-do confusional agudo.

De los cuadros infecciosos el que se presenta con mayor frecuencia co-mo estado confusional agudo es la neumonía. En un trabajo publicado el año 2005 en el que estudiamos la influencia de la edad en la forma de presentación de la neumonía adquiri-da en la comunidad, el estado confu-sional agudo se consignó en 14% de los mayores de 60 años y en 3% de los adultos de 15 a 59 años.

La forma de presentación de la enfermedad como estado confusio-nal agudo implica un elevado índi-ce de sospecha y la necesidad de con-siderarlo como un síntoma con una o varias causas que debemos identi-ficar.

Tratamiento

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tra-tamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y farma-cológico).

PrevenciónLa utilización de protocolos estan-darizados que se deben aplicar a los pacientes con más riesgo disminuye el número y la duración de los epi-sodios de estado confusional agudo en ancianos. Hay trabajos clínicos en los que se intervino en seis factores de riesgo: déficit cognitivo, abstinen-cia de fármacos o sustancias, inmovi-lidad, déficit auditivo, déficit visual y deshidratación. Estas medidas inclu-yen la repetición de la fecha, el lugar donde se encuentra el paciente, orien-tación horaria, calendario visible, ilu-

minación y temperatura adecuadas, uso de correctores sensoriales (len-tes y audífono), movilización adecua-da, corrección de alteraciones hidro-electrolíticos y metabólicos. en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe mi-nimizar o evitar el uso de drogas an-ticolinérgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc.). La compañía de fa-miliares es muy importante

Una vez más resaltamos la nece-sidad de la valoración geriátrica in-tegral para la detección del riesgo de instalación, detección del cuadro y tratamiento del anciano con estado confusional agudo.

TratamientoespecíficoEl tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome confusional agudo. Se recomienda tratar enérgi-camente la enfermedad de base. Mu-chas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desenca-denante, sino demora más en resol-verse.

En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir deli-rio.

Descartar privación de benzo-diacepinas o alcohol.

TratamientodesoporteEn relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes.

El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e hidratación y aporte de vitaminas.

37


A.Fierro

ARTÍCULO / REVISIÓNEstado confusional agudo en el anciano

Se debe optimizar el cuidado in-tensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranqui-lo posible, amigable, sin estímulos ex-cesivos, con ruidos suaves e ilumina-ción adecuada. Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos, etc.).

No es favorable reunir en la mis-ma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar entre uno y otro. Se recomienda también corre-gir problemas de visión y audición con lentes y audífonos adecuados.

Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresivi-dad. Es preferible el uso de cuidado-ras que acompañen, tranquilicen y reorienten al paciente.

Además se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial, de te-rapia ocupacional y orientación por la trabajadora social.

Se debe preparar el ambiente pa-ra el alta y decidir con cautela si se re-querirá institucionalización.

Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas far-macológicas como haloperidol en la menor dosis posible. La idea es usar esta droga por el menor tiempo posi-ble y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgánica descompensan-te.

Se recomienda comenzar con do-sis de 0,5 mg i.m. y repetir cada 1/2 hora doblando la dosis anterior, has-ta lograr controlar la agitación (el co-mienzo de acción de la droga es 10–30 min post administración i.m.). Al día siguiente se dará vía oral la mi-tad del total de la dosis de impregna-ción, y se mantendrá hasta que pase

el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los neurolépticos, principalmente par-kinsonismo, temblor, acatisia y sin-drome neuroléptico maligno.

Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas, que tie-nen mayor rapidez en el comienzo de acción (5 min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de elec-ción en caso de privación de sedan-tes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de vida media corta. El loraze-pam se usa en dosis de 0,5–1 mg i.v.

Para evaluar la progresión del en-fermo es útil hacer una evaluación mental seriada (minimental test u otro, diariamente).

Conclusión

El delirio corresponde a un comple-jo sindrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por en-fermedades médicas agudas, drogas y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes.

Los pacientes mayores que de-sarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alte-ración funcional de base y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de sa-lir del hospital.

Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser mane-jadas farmacológicamente lográndo-se un buen control a corto plazo, pe-ro no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a de-pender primariamente de la presen-cia o ausencia de una patología cere-bral de base.

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75. Traducción del original: S. Dansilio.

38


A.Ferrari

INTERÉS GENERAL Valoración Geriátrica Integral en la UME

De interés general

INSALUD define la Unidad de Me-dia Estancia (UME) como el nivel asistencial geriátrico destinado a re-cuperar funciones, actividades o se-cuelas, alteradas como resultados de procesos médicos, quirúrgicos o trau-matológicos. En estas unidades se realiza el proceso de rehabilitación integral que abarca las primeras eta-pas de la recuperación funcional.

La Unidad tiene los siguientes ob-jetivos:1. Obtener la mayor independencia

posible del usuario en el tiempo de internación previsto.

2. Lograr la adaptación del usuario y familiar a la nueva situación tra-bajando la autoestima.

3. Capacitar al familiar para alcan-zar un buen manejo al alta.

4. Asesorar acerca de las barreras arquitectónicas de su vivienda y en caso de ser necesario realizar adaptaciones.

5. Asegurar la continuidad de la atención y rehabilitación cuan-do retorne a su domicilio, coordi-nando con los recursos comunita-rios y realizando un seguimiento al alta.

Cumpliendo con estos objetivos se pretende lograr la reinserción exi-tosa del usuario en comunidad a tra-vés de una internación con mayor im-pacto en la capacidad funcional y con un menor costo que en un hospital de agudos.

El trabajo se basa en un equipo interdisciplinario cuyo centro es el usuario y el cuidador (figura 1). Es-tá integrado por Geriatra, Fisiatra, Psiquiatra, Psicóloga, Fisioterapeu-tas, Licenciada en Trabajo Social, Te-rapeuta ocupacional, Fonoaudióloga, Licenciadas en Enfermería, Auxilia-res de Enfermería, Podóloga y Nutri-cionista.

Es necesario seleccionar los pa-cientes estableciendo criterios de in-greso que aseguren una correcta uti-lización de la unidad: 1. Edad mayor a 60 años.2. Presentar potencial rehabilita-

dor. 3. No presentar patología aguda o

que contraindique la rehabilita-ción, ni presentar patología men-tal que la impida.

4. Tener lugar de retorno y cuidador que se haga responsable y concu-rra a capacitarse.En cuadro 1 se esquematizan los

criterios de ingreso exigidos en la

Valoración Geriátrica Integral en la Unidad de Media Estancia

Dra. Alejandra FerrariMédica Geriatra. Ex Asistente del Departamento de Geriatría. Coordinadora de la UME y Jefe Médico del Hospital Centro Geriátrico «Dr. Luis Piñeyro del Campo»

Figura1.

39


A.Ferrari

INTERÉS GENERALValoración Geriátrica Integral en la UME

UME del Hospital Centro Geriátri-co «Dr. Luis Piñeyro del Campo». Di-cha unidad, es la primer UME Geriá-trica en Uruguay y funciona desde el año 2007.

De acuerdo a nuestra experiencia, que no difiere de la de otros centros, es esencial que la evaluación previa al ingreso sea realizada por un Equi-po Geriátrico Básico integrado por Geriatra, Asistente Social y Licencia-da en Enfermería que dependa de la UME o del centro al que pertenece. Este equipo que constituye la Uni-dad de Valoración Geriátrica (UVG) concurre a valorar al paciente al lugar donde éste se encuentre para verifi-car que cumpla con los criterios exigi-dos. Se hace hincapié en el potencial

Cuadro1.CriteriosingresoHospi-talCentroGeriátricoDr.LuisPiñe-yrodelCampo

ADMINISTRATIVOS:• Mayor de 60 años usuario del MSP,

procedente de UE que se haya reali-zado acuerdo

• Consentimiento Informado firmado• Compromiso/contrato firmado por

el familiarSOCIALES:• Medio socioeconómico continente

en la comunidad• Poseer un familiar o cuidador res-

ponsable dispuesto a entrenarse y hacerse cargo del paciente al alta

FUNCIONALES: • Potencial rehabilitador• Estado funcional previo• Patología causante y comorbilidad• Tiempo de evoluciónMENTALES: • No presentar patologías mentales

que impidan la rehabilitación• Demencia moderada a severa• Delirium• Depresión grave• Trastornos graves de la personali-

dad• Trastornos de conductaMÉDICOS• No presentar patología médica cró-

nica descompensada o aguda que contraindique o impida la rehabili-tación

Cuadro2.ÍndicedeBarthelmodificado (SHAH.JClinEpidemiol1989,42:703-709)

BAÑO5. Independiente4. Supervisión3. Ayuda ocasional (transferencias, lavado, secado...)1. Dependencia total.VESTIDO10. Independiente8. Mínima Ayuda5. Ayuda para poner o quitar la ropa1. Gran Ayuda (colabora algo)0. Dependencia totalASEO (higiene corporal)5. Independiente4. Mínima ayuda3. Ayuda moderada.1. Ayuda continua0. Dependencia totalIR AL RETRETE10. Independiente8. Supervisión5. Moderada ayuda (alguna tarea)2. Continua ayuda0. Dependencia totalDEAMBULACIÓN15. Independiente12. Supervisión continua o no camina > 50 m.8. Ayuda de una persona (ocasional)3. Ayuda continua (colabora algo)0. Ayuda de 2 personas (no colabora)TRASLADO SILLÓN–CAMA15. Independiente12. Supervisión8. Ayuda ocasional: 1 persona3. Ayuda continua (colabora algo)0. Ayuda de 2 personas (no colabora)ESCALERAS10. Independiente (al menos 1 piso)8. Supervisión ocasional5. Supervisión continua o ayuda ocasional2. Ayuda continua0. Incapaz de subir escalerasMICCIÓN10. Continente e Independiente (bolsa o ayuda)8.Incontinencia ocasional (>l/dia)5. Incontinencia nocturna o ayuda con bolsa, pañal,2. Incontinente día y noche (colabora algo)0. Incontinente y dependiente: sonda vesical.DEPOSICIÓN10. Continente e independiente8. Incontinencia ocasional (1/sem.) o superv. Enemas5. Incontinencia frecuente, se limpia solo, ayuda pañal2. Incontinencia frecuente, colabora algo0. Incontinencia y dependencia totalALIMENTACIÓN10. Independiente8. Mínima ayuda, independiente si se prepara bandeja5. Come solo con supervisión2. Ayuda de otra persona (puede comer algo)0. Dependiente o SNG

40


A.Ferrari

INTERÉS GENERAL Valoración Geriátrica Integral en la UME

rehabilitador, teniendo en cuenta la causa, tiempo y magnitud de la pérdi-da de la capacidad funcional; comor-bilidad; patología mental y soporte social. Una vez cumplidos los requisi-tos exigidos se realiza el ingreso.

Al ingreso en la UME se reali-za una valoración multidimensional profundizándose los aspectos previa-mente evaluados por la UVG. La va-loración de la capacidad funcional, se efectúa utilizando el índice de Bar-thel modificado por Shah, cuadro 2, lo que permite evaluar cambios más sutiles de la capacidad funcional. Se realiza la valoración médica y si es ne-cesario se ajustan tratamientos en vistas a lograr compensación de pa-tología crónica. Se realiza valoración cognitiva y afectiva y se trabaja en ex-pectativas, adaptación y colaboración en el proceso del usuario y su familia. Se completa valoración social planifi-cando el alta desde el ingreso

Se establecen objetivos escalona-dos y un plan de rehabilitación, Se evalúa la ganancia funcional sema-

nal, la carga de trabajo tolerada y mo-mento en que se logran cumplir los objetivos y/o se llega a una etapa de meseta (ausencia de ganancia funcio-nal) lo cual permite establecer la fe-cha de alta.

Se trabaja con el familiar hacien-do la devolución de la evolución, ta-lleres e instancias prácticas, visita domiciliaria en caso de que ésta se amerite, preparación del alta y orien-tación en el uso de recursos comuni-tarios. Se realiza coordinación con RAP (Red de Atención Primaria de ASSE) o con el centro de referencia que se disponga para asegurar la con-tinuidad de asistencia. En caso que sea necesario continuar con rehabili-tación se coordina con centros de re-habilitación ambulatoria

Se deben evaluar los resultados funcionales, a través de la ganancia funcional, el índice de Heimemann y la eficiencia, así como el tiempo de internación, la satisfacción del usua-rio y familiar y la reinserción en co-munidad.

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funcional obtenida en una unidad de media

estancia o convalecencia. Rev Esp Geriatr Ge-

rontol 1997; 32(3):139–143.

Formas de contactoPresidencia: Dra. Virginia García.

Dirección: Lalleman 1666.

Teléfono: (598–2) 619 9834

Montevideo, Uruguay.

Dirección electrónica: [email protected]

Página web: www.sugg.com.uy

Listas de Correo

http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur

[email protected]

Crónicadel IV Congreso Uruguayo de Gerontología y Geriatría

Como anunciáramos en nuestra anterior edición, se desarrolló el 4ºCongresoUruguayodeGerontologíayGeriatríaEncuentroInterdepartamentaldeGyGyForoRegionalsobreenvejecimientoactivo en el mes de abril en la ciudad de Montevideo.

Con la presencia de congresistas de diversos países (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú, Colombia, México, Guatemala, entre otros) y más de cuatrocientos inscriptos se abordaron las diversas mesas redondas, conferencias, cur-sos, permitiendo la actualización y el abordaje multi e interdisciplinario de los diversos temas propuestos.

Entre los trabajos científicos presentados se otorgaron dos primeros premios:• UMEDELHOSPITAL–CENTROGERIÁTRICO«Dr.LuisPiñeyrodelCampo» PrimeraUnidaddeMediaEstanciayConvalescenciadelUruguay Autores: Ferrari A, Savio I, Lucero R, Sappia D, Talice A, Ganerglus Y, Souteras M, Parma A, Brit P, Ferraro G.• Valoraciónclinicayporspectcerebralenancianoscondepresión Autores: López O, Araujo N, Ferrando R, González S, Lang V, Vaz V, Villamor H.

EnlafotolamesainauguraldelCongresodeizquierdaaderecha:Dr. Aldo Fierro (Comité Científico), Dr. Fernando Gómez (Colombia, presidente del COMLAT de la IAGG), Dra. Virginia García (Pte. de la SUGG), Dra. Ma. Cristina Muguerza (Pte. del Congreso), Dr. Felipe Schelotto (Decano Facultad de Medicina), Lic. Alicia Cabrera (Decana Facultad Enfermería) y Dra. Doris Baccino (Secretaria del Congreso)

42


Inform

acióngeneral

ESCALAS / TEST CLÍNICOS PARTE III.

Escalas de Valoración Geriátrica

De interés en la práctica diaria

Testdelinformadorsobredeteriorocognitivo

Jorm AF, Jacomb PA. The Informant Questionnai-

re on Cognitive Decline in the Elderly (IQCO-

DE): socio-demographic correlates, reliability,

validity and some forms. Psychol Med 1989;

19(4): 1015-22.

Este test se hace a un informador fi-

dedigno del estado y evolución del

enfermo y debe comparar el estado

actual del paciente con el que tenía

10 años antes valorando los cambios

Cada respuesta se puntúa según los

siguientes criterios:

Puntuación según la mejoría

Mejoría Puntuación

Ha mejorado mucho 1 punto

Ha mejorado un poco 2 puntos

Apenas ha cambiado 3 puntos

Ha empeorado un poco 4 puntos

Ha empeorado mucho 5 puntos42


Pregunta a realizar Puntuación

Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más intimos (parientes, amigos)

Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas

Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo es su cumpleaños...)

Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3 me-ses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares

Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes

Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una fra-se y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes

Recordar su propia dirección o su número de teléfono

Recordar la fecha en que vive

Conocer sitio exacto de armarios de su casa y dónde se guardan las cosas

Saber dónde se pone una cosa que ha encontrado desordenada

Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, alguna celebración, ir de vacaciones)

Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, automóvil, lavadora, maquinilla de afeitar, etc.)

Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio, secador de pelo, etc.)

Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)

Aprender cosas nuevas (en general)

Capacidad para recordar cosas ocurridas o que aprendió cuando era joven

Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, televisión, conversación)

Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado

Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión

Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios

43


Inform

acióngeneral

ESCALAS / TEST CLÍNICOSPARTE III.

CriteriosDSM–IVparaeldiagnósticodelaenfermedaddeAlzheimer

A Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por

A.1. Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya

aprendida), y

A.2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia / Apraxia / Agnosia / Alteración de funciones ejecutivas

B Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto

a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades

significativas en las funciones ocupacional y social.

C La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro

cognitivo continuo.

D Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:

D.1. Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar

deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej.

enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de

Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor

cerebral).

D.2. Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej.

hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina,

hipercalcemia, neurosífilis, SIDA).

D.3. Intoxicaciones.

E Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome

confusional agudo.

F El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que

pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una

depresión mayor o una esquizofrenia.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Was-

hington DC, 1994.

43


Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la república, etc.)

Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida preparar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacacio-nes o invertir dinero)

Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los im-puestos, tratar con el banco)

Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)

Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay invi-tados)

¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los úl-timos 10 años?

TOTAL:

Hasta 78 puntos: normal. 130 puntos: máximo deterioro.

CriteriosdelNationalInstituteofNeurologic,CommunicativeDisordersandStroke–Alzheimer’sDiseaseandRelatedDisordersAssociation(NINCDS–ADRDA)

A. Criterios de EA posible

1. Demencia con variaciones en su

inicio, en la presentación o en el

curso clínico no usuales en la EA

pero para la que no hay una ex-

plicación alternativa.

2. En presencia de un trastorno se-

cundario sistémico o cerebral ca-

paz de producir demencia pero

que no es considerado causa de

la demencia del enfermo.

3. Cuando existe un déficit gradual

progresivo de las funciones cog-

nitivas.

B. Criterios de EA probable

1. Déficit cognitivo demostrado

por examen clínico y avalado con

tests y escalas validados.

2. Déficit en dos o más áreas cogni-

tivas como memoria, juicio o cál-

culo.

3. Empeoramiento progresivo de la

memoria y otras funciones cogni-

tivas.

4. Ausencia de trastornos de la

consciencia como el delirium.

5. Inicio entre los 40 y 90 años.

6. Sin evidencia de otras enferme-

dades cerebrales o sistémicas que

pudiesen justificar el cuadro.

Apoyan el diagnóstico de EA pro-

bable

1. Presencia de afasia, apraxia, ag-

nosia.

2. Alteración de patrones de con-

ducta e incapacidad para realizar

tareas cotidianas.

3. Historia familiar de EA.

4. Exámenes complementarios: exa-

men del líquido cefalorraquí-

deo (LCR) normal, enlentecimien-

to inespecífico o normalidad en

44


Inform

acióngeneral

ESCALAS / TEST CLÍNICOS PARTE III.

44


el electroencefalograma (EEG), y

signos de atrofia cerebral progre-

siva en estudios seriados de to-

mografía axial computadorizada

(TC) cerebral.

C. Criterios de EA definitiva

Criterios de EA probable acom-

pañados de confirmación histo-

patológica.

EscalaConfusionAssessmentMethod(CAM)–

Inouye S.K. Clarifyin confusion: The confusion as-

sessment method. A new method for detec-

tion of delirium. Ann Intern Med 1990, 113;

941 - 948.

Herramienta de hetero-evaluación

utilizada para diagnosticar delirium,

muy simple y rápida de realizar, con-

testando si la característica está pre-

sente en el paciente.

1. Comienzo agudo y curso fluc-

tuante

¿Existe evidencia de algún cam-

bio agudo en el estado mental

con respecto al basal del pacien-

te?

¿La conducta anormal fluctúa du-

rante el día, alternando períodos

normales con estados de confu-

sión de severidad variable?

2. Desatención

¿Tuvo el paciente dificultad en

enfocar la atención, por ejemplo

estuvo distraido o perdió en al-

gún momento el hilo de lo que

estaba diciendo?

3. Pensamiento desorganizado

¿Tuvo el paciente pensamien-

tos incoherentes, o mantuvo una

conversación irrelevante, poco

lógica o con ideas poco claras; o

inexplicablemente cambió de te-

ma de conversación?

4. Alteración de conciencia

Observando al paciente, se considera

normal al estado ALERTA.

Estados anormales:

VIGILANTE (hiperalerta, muy sen-

sible a estimulos ambientales)

SOMNOLIENTO (Fácilmente des-

pertable)

ESTUPOROSO (Difícil de desper-

tar)

COMA (Imposible de despertar)

DELIRIUM: características 1 y 2

más 3 o 4.

Criteriosparaeldiagnósticodedeliriumdebidoamúltiplesetiologías

A. Alteración de la conciencia (p. ej.,

disminución de la capacidad de

prestar atención al entorno) con

reducción de la capacidad pa-

ra centrar, mantener o dirigir la

atención.

B. Cambio en las funciones cognos-

citivas (como deterioro de la me-

moria, desorientación, alteración

del lenguaje) o presencia de una

alteración perceptiva que no se

explica por una demencia previa

o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un

corto período de tiempo (habi-

tualmente en horas o días) y tien-

de a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración, a través de la his-

toria, de la exploración física o

de las pruebas de laboratorio, de

que el delirium tiene más de una

etiología (p. ej., más de una en-

fermedad médica, una enferme-

dad médica más una intoxicación

por sustancias o por efectos se-

cundarios de los medicamentos).

ISSN: 1688–5198Título–clave: Carta geriátrico gerontológica (Montevideo)

Título–clave abreviado: Carta geriátr. gerontol. (Montev.)

Edición, diseño: Daniel Pereira

099 469446 | [email protected]

Impresión: Iconoprint. Depósito legal: 345.537/09

Impreso en Montevideo, Uruguay

Distribución gratuita. Material sin valor comercial.

45


EnlacesdeInterés

• Demencias.com

http://www.demencias.com

• Sociedad Española de Medicina Geriátrica

http://www.semeg.es

• Sociedad Española de Enfemería Geriátrico y Gerontológica

http://www.arrakis.es/~seegg/

• Portal MAYORES del IMSERSO

http://www.imsersomayores.csic.es/

• International Association of Gerontology (IAG)

http://www.iagg.com.br

• Agency for Health Care Policy and Research

http://www.ahcpr.gov

• Alzheimer online

http://www.alzheimer-online.org/

• Red Latinoamericana de Gerontología

http://www.gerontologia.org

Eventosdeinterés

• 1º Octubre Día Internacional del Adulto Mayor

Establecido por Naciones Unidas en 1990. Este día se conmemora en to-

do el mundo de muy diversas formas y favorece la toma de conciencia so-

bre el valor de la prolongación de la vida y de los beneficios que de ella se

pueden alcanzar para vivir un mundo cada vez más armónico y justo.

• XI Congreso Uruguayo de Medicina Intensiva, VII Congreso Uru-

guayo de Enfermería Intensiva y IV Encuentro de Medicina Inten-

siva del MERCOSUR, organizados por la Sociedad Uruguaya de Medicina

Intensiva y que se realizarán del 7 al 10 de Noviembre de 2009 en el Radis-

son Victoria Plaza Hotel de Montevideo.

Auspicia la SUGG.

Secretaría PERSONAS, Plaza Independencia 831 Of. 808, Tel. 900 58 28 Fax.

902 42 64 E-mail: [email protected]

• 38º Congreso Nacional de Medicina Interna y 14º Jornadas de En-

fermería, organizadas por la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay,

que se llevarán a cabo del 4 al 6 de noviembre de 2009, en el Centro de

Convenciones de la Intendencia Municipal de Montevideo.

Auspicia la SUGG.

Secretaría PERSONAS, Plaza Independencia 831 Of. 808, Tel. 900 58 28 Fax.

902 42 64 E-mail: [email protected]

• V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos, VIII Congreso

Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos

Marzo 15-18, 2010 Buenos Aires, Argentina

Este Congreso tiene como lema “Educar para cuidar, Cuidar para apren-

der” comprendiendo a los Cuidados Paliativos como un continuo proceso

de enseñanza-aprendizaje entre los que cuidan y quienes son cuidados.

www.vcongresoalcp.org

46


1er. Curso de Formación Básica en Gerontología

Organizan: Sociedad Uruguaya de

Gerontología y Geriatría y Departa-

mento de Geriatría de la Facultad de

Medicina.

Auspicia: Comité Latinoamericano

de la IAGG (International Association

of Gerontology and Geriatrics).

Coordina y Dirige:

Prof. Adj. Psic. Ana Charamelo.

Carga horaria: 80 horas distribui-

das 4 horas.

Jueves de 17:30 a 21:30, a partir del

20 de agosto al 17 de diciembre

de 2009.

Lugar: Salón de actos del Laborato-

rio BIOCARE, Colonia y Beisso

Inscripciones: de 8:30 a 12:30, telé-

fono 4801012.

Fundamentación

Uruguay es uno de los países más en-

vejecidos de América. Un 17% de su

población es mayor de 60 años. Las

proyecciones demográficas indican

que este fenómeno se irá acentuan-

do en los próximos años, a causa del

aumento de los mayores de 75 años,

produciéndose otro fenómeno que

es el “envejecimiento del envejeci-

miento”. Se estima que los mayores

de 60 años serán el 40% de la pobla-

ción para el año 2025.

El envejecimiento poblacional

considerado un éxito sanitario en

países del primer mundo, en el nues-

tro está lejos de ser un logro del pro-

greso social del país: ha sido identi-

ficado como una de las principales

causas de la crisis del sistema de sa-

lud debido al consumo exagerado de

servicios, al alto costo y a la falta de

recursos humanos calificados y sufi-

cientes en esta área.

En este contexto es que la Socie-

dad Uruguaya de Gerontología y Ge-

riatría, junto al Departamento de

Geriatría de la Facultad de Medicina

lanzan el este Curso, dirigido a técni-

cos y profesionales que asisten adul-

tos mayores en diversos contextos y

que no han tenido oportunidades de

formación específica en los temas re-

lacionados a la vejez y el envejeci-

miento.

El objetivo principal del mismo es

formar, optimizar y cualificar recur-

sos humanos en esta área.

Programa

MóduloI. IntroducciónalaGerontología1. Concepto de Gerontología. Obje-

tos de estudio.

2. Gerontología y sus ramas.

3. Gerontología y Geriatría.

4. Concepto de vejez, envejecimien-

to. Denominaciones del adulto

mayor.

5. Antropología de la vejez.

6. Teorías psicológicas del envejeci-

miento. Psicología de la vejez.

7. Teorías sociales del envejecimien-

to. Sociología del envejecimien-

to.

8. Teorías biológicas del envejeci-

miento.

9. La imagen social de la vejez. Mi-

tos y estereotipos negativos en

relación al envejecimiento.

MóduloII.Demografía1. Aspectos demográficos del Uru-

guay y América Latina.

2. Transición demográfica, Cambios

en la pirámide poblacional.

3. Impacto social y sanitario de una

población que envejece.

MóduloIII. Laproduccióndeconocimientoengerontología1. Investigación y diseños de inves-

tigación cuantitativa y cualitati-

va.

2. Producción de conocimiento a

través de la intervención.

3. Presentación y publicación de

trabajos científicos. La universa-

lización de la experiencia y el co-

nocimiento.

4. La formación de recursos huma-

nos especializados en Gerontolo-

gía.

MóduloIV. Saludyenvejecimiento1. Tipología de ancianos. Autono-

mía y vulnerabilidad.

2. La dependencia y su prevención.

Atención Primaria de Salud.

3. Valoración geriátrica integral.

4. Síndromes geriátricos.

5. Nutrición. Valoración. Prevención

6. Salud bucal. Gerodontología.

7. Servicios Asistenciales Continuos.

UGA–UME–Hospital de Día, Ser-

vicios de atención domiciliaria.

8. Cuidados al final de la vida.

9. La multidisciplina. El equipo mul-

tidisciplinario.

47


MóduloV. Intervencióngerontológica1. La educación en la vejez.

2. Programas intergeneracionales.

3. Aprovechamiento del tiempo li-

bre.

4. La Importancia del ejercicio físi-

co.

5. Sexualidad en la tercera edad.

6. Envejecimiento exitoso y calidad

de vida.

7. Servicios comunitarios para adul-

tos mayores.

8. Políticas sociosanitarias en rela-

ción a la vejez.

9. Derechos de los adultos mayores.

10. Directrices anticipadas.

11. El licenciado en Enfermería como

“gestor de casos”.

Docentesparticipantes:Dra. Virginia García. Médico Geria-

tra. Presidente de la SUGG.

Lic. Psic. Ana Charamelo. Más-

ter en Gerontología Social de UAM.

Prof. Adj. del Depto. de Geriatría.

Curso de Formación de Docentes en

Gerontología de América Latina del

COMLAT-OPS.

Dr. Susumo Nisisaki. Profesor de la

Cátedra de Prótesis Completa de la

Facultad de Odontología y Director

del Postgrado en Gerodontología.

Dra. Ana Kmaid. Médico Internista

y Geriatra. Prof. Adj. del Dpto. de Ge-

riatría. Curso de Docente de la Aca-

demia Latinoamérica de Medicina

del Adulto Mayor y COMLAT.

Lic. Psic. Rosario Tuzzo. Prof. Ag-

da. y Directora de Psicología de la

EUTM, Master en Gerontología So-

cial de la UAM. Curso de Formación

de Docentes en Gerontología de

América Latina del COMLAT-OPS.

Lic. Soc. Ricardo Alberti. Integran-

te de PRONAM-MSP y del equipo

técnico del Programa de Gerontolo-

gía Social de UCUDAL.

Dr. Aldo Fierro. Médico Internista y

Geriatra Prof. Adj. del Depto. de Ge-

riatría, Ex Prof. Adj. de Clínica Medi-

ca “A” Dr. Salveraglio.

Lic. Psic. Sylvia Korostki. Master

en Gerontología Social de UAM e in-

tegrante del Programa de Geronto-

logía Social de UCUDAL.

Lic. Psic. Rita Amaral. Asistente del

Servicio de Vejez de la Facultad de

Psicología. Master en curso de Psico-

gerontología en la Universidad Mai-

mónides de Bs.As.

Dr. Aldo Sgaravatti. Médico. Asis-

tente del Depto. de Geriatría.

Lic. Ciencias Políticas Soledad Ro-

dríguez. Integrante del Equipo Téc-

nico del Programa de Gerontología

Social UCUDAL.

Lic. Trab. Social Carmen Amaral,

Integrante del Equipo Técnico del

Depto. de Geriatría.

Dr. Oscar López Locanto. Médico

Internista y Geriatra Ex Asistente del

Depto de Geriatría. Ex Asistente de

Clínica Médica. Curso de Docente de

la Academia Latinoamérica de Medi-

cina del Adulto Mayor y COMLAT.

Lic. Trab. Social Darío Vallejo. Red

de Envejecimiento y Vejez de la UDE-

LAR. Docente del Programa APEX,

Sub Programa Adultos Mayores.

Lic. Psic. Eva Levi. Sexóloga, Inte-

grante de la Sociedad Uruguaya de

Sexología.

Prof. Dr. Andrés Flores Colombi-

no. Médico Psiquiatra y Geriatra Ex-

perto en Sexología. Presidente de

la Soc. Uruguaya de Sexología. Inte-

grante de la SUGG.

Dra. Graciela Acosta. Médica On-

cóloga y Geriatra. Docente Colabora-

dora Honoraria del Depto de Geria-

tría. Secretaria de la SUGG.

Lic. Nut. Marina Moirano. Prof.

Adj. de la Escuela de Nutrición y Die-

tética. Docente en Apex .

Dr. Clever Nieto. Médico Geriatra.

Miembro de la SUGG. Council de IA-

GG para Uruguay. Director del Área

Biológica de COMLAT.

Dr. Fernando Botta. Médico Geria-

tra. Integrante del Comité Directi-

vo de la SUGG. Director de la Revis-

ta “Carta Geriátrico-Gerontológica”.

Especialista en Gestión de Servicios

de Salud.

Lic. Virginia Aquino. Prof. Adj.

De la Cátedra de Adulto y Anciano.

Coordinadora del Postgrado Aten-

ción Geronto–Geriátrica de la Facul-

tad de Enfermería de UDELAR.

Lic. Marianela Perdomo. Asisten-

te de la Cátedra de Adulto y Ancia-

no de la Facultad de Enfermeria de

UDELAR.

Documents

sanitaria al anciano es evitar o retrasar la aparición del