UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORESCAMPUS IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

PRÁCTICA CLÍNICA III

DOCTORES:

NAVA COLÍN LÁZARO CLEMENTE

MIRANDA PÉREZ ARTURO

ALUMNA:

HERNÁNDEZ VÁZQUEZ SAMANTHA ABIGAIL

GRUPO:

2325

“SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN DE NARIZ, OÍDO Y GARGANTA”

SEMIOLOGIA DE LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS DE RESPIRATORIO.

Dolor torácico

Chamorro.- Puede ser resultado de varias causas. Puede ser de cualquier intensidad, sin que exista paralelismo entre intensidad y gravedad, ya que muchos dolores agudos resultan ser triviales mientras que otros, insidiosos, suelen amenazar seriamente la vida. Puede tener cualquier localización, ya sea en el dorso, pecho o costados; pero la que ocasiona mayor número de consultas es la ubicación en región esternal, precordial o apexiana (dolor al pecho). Se divide según su fisiopatología en visceral, referido, de origen mediastínico o somático.

Suros.- La fonación y la tos pueden resultar dolorosas cuando los procesos ulcerosos presentados en las inflamaciones específicas o neoplásicas afectan a las cuerdas vocales. El dolor espontaneo y el que responde a la presión exterior ocurre en las condritis, pericondritis y en las exteriorizaciones masivas de las neoplasias hacia la piel, que en muchas ocasiones se acompaña de flogosis sobreñadidas.

Disnea

Argente.- Sensación consiente y desagradable de respiración anormal. Puede ser debido a un aumento de los requerimientos respiratorios (ejercicio intenso, anemia, hipoxemia, acidosis, embolia pulmonar), aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea (asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, obstrucción por cuerpo extraño), aumento necesario para distender el pulmón y la caja torácica (enfermedad infiltrativa pulmonar, edema de pulmón, derrame pleural), deterioro neuromuscular o alteraciones que modifican el umbral de percepción consciente.

Es una sensación molesta y desagradable de dificultad o incapacidad física para mantener una función respiratoria correcta. Muchos pacientes la refieren como falta de aire. La sensación de disnea tiene su origen en la estimulación de receptores periféricos y centrales que controlan la actividad de los músculos respiratorios, la hipoxia, la hipercapnia, el equilibrio ácido base, y los cambios en la relación presión/volumen del pulmón; por lo tanto la disnea puede estar ocasionada por problemas cardiopulmonares, hematológicos, del medio ambiente (altitud), la obesidad, la fiebre o el ejercicio.

Chamorro.- Respiración dificultosa o, como es definida por Meakins: “Conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio”, se podría agregar la sensación de sofocación. Puede acompañarse de manifestaciones objetivas como alteraciones de la frecuencia ritmo respiratorio, aleteo nasal y otros. El enfermo la describe generalmente como sensación de falta de aire, de ahogo o como cansancio.

Puede obedecer a causa cardiaca, respiratoria o por ansiedad, que estas últimas son las más comunes.

Entonces, puede ser por hiperventilación o por disminución de la capacidad vital.

De acuerdo con sus mecanismos fundamentales

Disneas por hiperventilación pulmonar: se deben a hiperexcitabilidad del centro respiratorio de causa nerviosa o humoral y comprenden la disnea fisiológica.

Disneas por reducción de la capacidad vital con o sin hiperventilación secundaria: siempre se deben a una condición pulmonar primaria o secundaria.

De acuerdo a las actividades físicas

Disnea de grandes esfuerzos: es la que ocurre después de esfuerzos mayores de los habituales, pero dentro de las posibilidades de cada quien.

Disnea de medianos esfuerzos: es la que ocurre después de ejercicios habituales, previamente realizados sin dificultad.

Disnea de pequeños esfuerzos: aparece luego de actividades rutinarias.

Disnea de reposo: es la dificultad para respirar incluso durante el reposo.

De acuerdo con las características clínicas

Disnea de esfuerzo: se presenta por un esfuerzo usual hasta entonces realizado sin originar disnea

La disnea de esfuerzo mínima se presenta en actividades físicas usuales, pero no habituales. Cuando es más intensa, la disnea se presenta ya en la marcha normal y en un terreno plano. En los grados más extremos, la disnea aparece hasta en el menor movimiento, como vestirse, conversar, ingerir alimentos sólidos, etc.

Disnea permanente: disnea hasta en el más absoluto reposo, exagerada por la menor actividad física e incluso la emoción, también por el decúbito dorsal

En la ortopnea o disnea por decúbito, el paciente, día y noche, se mantiene semi-sentado o sentado en un sillón o en la cama sobre varias almohadas se inclina hacia adelante abrazando un almohadón, o aun sentado en el borde de la cama, con los pies pendientes y siempre con el busto inclinado hacia delante para descansar y aun dormitar. La causa es el aumento de la congestión pulmonar por mayor flujo de sangre procedente de los miembros inferiores y del lecho esplácnico, que se desplaza hacia el tórax en la posición reconvente.

En la trepopnea tiende a aguantar uno de los dos decúbitos laterales, aun debiendo mantener la posición semi-sentada o sentada, para lo cual agrega alguna almohada en uno de los costados.

Disnea Paroxística: crisis de disnea en cualquier momento, hasta en pleno sueño, con o sin causa aparente, pueden aparecer silbidos en el pecho y espiración prolongada por broncoespasmo, entonces se denominan asma, como también tos espasmódica, gorgoteo traqueal y expectoración serosa rosada abundante, entonces se trata de un edema agudo de pulmón.

Dos tipos de asma

El asma bronquial: es un bronco espasmo de naturaleza alérgica bacteriana, alimentaria o ambiental.

El asma cardíaca: se presenta en edad adulta o vejez, generalmente de noche una o dos horas después de acostarse, por incremento del retorno venoso al corazón, y si es de día, por lo común hay una causa ocasional.

Disnea paroxística nocturna: su fisiopatología es idéntica a la disnea de decúbito representado por la menor sensibilidad del centro respiratorio durante el sueño.

Disnea periódica o de Cheyne-Stokes: periodos de hiperpnea, alternado con periodos de hipopnea y aun apnea hasta de 30-40 segundos, debido a una hiperexitabilidad del centro respiratorio de naturaleza circulatoria o mecánica.

Disnea psicógena: es taquipnea y suspirosa; si persiste, da lugar a hiperventilación con descenso del CO2 de la sangre y alcalosis secundaria con manifestaciones tetánicas, cardiacas y psíquicas.

Cianosis

Chamorro.- Coloración azulada de la piel y mucosa debido a un aumento anormal de la hemoglobina (Hb) reducida en la sangre capilar y, más rara vez, a la presencia de otros derivados de la Hb. El tinte azulado es dado por la sangre de los capilares y vénulas en los plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean más delgados y vascularizados (labios, alas de la nariz, pabellón de la oreja y lechos ungueales) o en las mucosas calientes. Con muy buena iluminación de luz natural y NUNCA artificial. La sangre oscurecida es la causante de la cianosis y se comprueba desplazando la sangre por compresión digital de la piel, lo que produce blanquecimiento o desaparición de la cianosis mientras dura la compresión.

Causas de la Cianosis:

Cianosis Central

1.- Por instauración de sangre arterial.

De causa pulmonar Hiperventilación alveolar, relación vent/perfusión alterada, perturbación de la difusión de O2

De causa cardiovascular Tetralogía de Fallot, Sx de Eisenmenger, Ebstein, Fístulas a-v pulmonares.

2.- Por derivados anormales de la Hb.

Metahemoglobinemia, Sulfahemoglobinemia

Cianosis Periférica

1.- Por mayor extracción de O2 a nivel tisular

Insuficiencia cardiaca congestivo, Shock, Vasoconstricción (Raynaud-Frio), Obstrucciones arteriales o venosas.

Tos

Chamorro.- Síntoma muy frecuente en patología respiratoria y también en patología cardiaca. Puede definirse como espiración explosiva con glotis cerrada. La que interesa desde el punto semiológico es la tos refleja o involuntaria, que trata de expulsar algo que está molestando en las vías respiratorias.

Se describen diversos tipos clínicos de tos:

1) Tos quintosa Accesos de tos que se presentan más o menos cada 5 horas en que ocurren alrededor de 5 espiraciones explosivas consecutivas, seguidas de una prolongada y sensible inspiración y eliminación de esputo y vómito algunas veces.

2) Tos coqueluchoide Accesos de varios golpes tos aunque de menor intensidad y duración. No es productiva ni va seguida de gallito.

3) Tos ronca Intensa y semejante al ladrido de un perro, por lo que también se le llama “Tos perruna”.

4) Tos afónica Suena poco y es de poca intensidad.5) Tos emetizante Acompañada de vómitos.6) Tos bitonal Por parálisis de una de las cuerdas vocales que hace

vibrar una tonalidad más grave que la otra que queda indemne.

Suros.- Puede presentarse en forma de accesos o de carraspeo. Es molesta y suele acompañarse de sensación de cuerpo extraño. Frecuentemente, es el primer signo de lesión y el que lleva al paciente a la consulta médica.

Expectoración

Chamorro.- Conocida como “desgarro”. Representa el contenido del árbol respiratorio expulsado por medio de la tos. Constituido principalmente por secreciones inflamatorias de la mucosa bronquial, por exudados o trasudados de origen alveolar o, más rara vez, por contenido de abscesos o quistes abiertos a los bronquios. Un adulto normal secreta alrededor de 100mL de mucus bronquial cada 24 h. Esta secreción es lenta y permanentemente desplazada desde los bronquios pequeños hasta la laringe. Su cantidad variará con respecto a la causa de origen, el tiempo de evolución que lleva y la hora del día en que se mide.

Grandes cantidades de expectoración Broncorrea, podría ser por edema pulmonar agudo.

Consistencia relacionada con la cantidad de mucus, fibrina y agua que la constituyan. El color es blanquecino cuando predomina el mucus, amarillento o verdoso cuando se agrega pus, o rojizo cuando se agrega sangre. Se ha señalado cierto olor característico de los esputos, como olor a “cacho quemado” en neumonías, y fetidez en abscesos pulmonares al abrirse los bronquios, fetidez también en caso de gangrena o supuraciones por anaerobios.

Hemoptisis

Chamorro.- Toda expectoración que contenga sangre, sea esta en forma de estrías sanguinolentas o de sangramiento masivo.

Llamamos Hemoptisis al esputo de sangre, o expresado en otra forma, a la eliminación con accesos de tos, de sangre pura proveniente del tracto respiratorio. La sangre que se elimina en estas condiciones es de color rojo escarlata, liquida y espumosa por haberse batido con el aire antes de salir, puede originarse en cualquier punto del árbol respiratorio, pero de referencia en los bronquios principales y en el parénquima pulmonar, generalmente va precedida de cosquilleo faríngeo o hervor traqueal y es eliminada con accesos de tos.

Es la eliminación por la boca de sangre procedente de las vías respiratorias inferiores. Se le describe precedida de un cosquilleo faringolaríngeo o laringotraqueal o un burbujeo caliente retroesternal, seguido por tos con expulsión de sangre roja, brillante y espumosa, sin restos alimenticios. No confundir con sangrado de la cavidad bucal o de tubo digestivo alto.

Vómica

Es la expectoración súbita de pus y material purulento que procede de una cavidad pulmonar. Se puede deber a un absceso pulmonar.

Interrogatorio sugerido: “¿Tose con mucha frecuencia?, Cuando tose, ¿Expulsa pus?, ¿Qué cantidad?, ¿Qué características tiene la pus que expulsa?, ¿Ha tosido alguna vez expulsando sangre?”.

NARIZ, OÍDO Y GARGANTA

OÍDO

Otalgia

Chamorro.- Dolor de oídos. Su origen puede estar en el oído mismo (en este caso hablaríamos de una otalgia verdadera), o en la región periauricular y zonas distales, lo que sería una otalgia refleja.

Es de interés establecer la duración, si es continua o intermitente, su curso evolutivo, si está asociada a otras manifestaciones locales o generales como hipoacusia o fiebre, si existe el antecedente de dolor previo, y si es uni o bilateral.

La otalgia refleja es un síntoma que puede originarse a través de la cavidad oral, faringe, laringe o esófago. También puede manifestar una neuralgia, producto de una disyunción temporomandibular e incluso de una tiroiditis.

Otorrea

Chamorro.- Descarga líquida a través del conducto auditivo externo. Puede ser hemática, purulenta, serosa, ceruminosa o acuosa. Es importante su asociación con otros antecedentes.

La causa más común de otorrea es la inflamación de oído externo o medio. En caso de la otitis media, generalmente aparece primero una otorrea serohemática, producto de la ruptura de la membrana timpánica, producto de la ruptura de la membrana timpánica por la presión del empiema.

La otorrea de muy mal olor orienta a una infección con germen atípico, la cual se tendrá que identificar por cultivo.

El color también es importante en la orientación para obtener un diagnóstico. Una otorrea clara indica posibilidad de licuorrea, que es la salida de líquido cefalorraquídeo. La otorrea con manchas negras apunta a una infección micótica.

Causas más frecuentes Infección de oído externo o infección de oído medio, cuerpo extraño infectado, traumatismo de oído con infección secundaria o tumor de oído igual con infección secundaria.

Hipoacusia

Chamorro.- Es la incapacidad total o parcial para escuchar sonidos en uno o ambos oídos. Síntoma que está siempre asociado a una disfunción en el trayecto del estímulo acústico. Un cuerpo extraño que ocluya el conducto auditivo externo o una neoplasia que destruya las fibras del nervio auditivo, generarán en ambos casos la sensación de hipoacusia.

Se clasifica en hipoacusia de transmisión (falta en el oído externo o medio), hipoacusia sensorial (defecto a nivel del oído interno) y mixta (la falla afecta a ambas regiones).

Vértigo

Chamorro.- Sensación de movimiento rotatorio del ambiente (vértigo objetivo) o del paciente (vértigo subjetivo). Este síntoma puede estar asociado a nauseas, vomitos, sudoración, palidez, hipoacusia y diarrea.

Siempre que se habla de vértigo está implicado un trastorno de la vía cocleovestibular, y por tanto, es indispensable estudiarlo.

El paciente lo describirá como “mareo”. Es importante establecer si el vértigo está asociado a un cambio postural (vértigo posicional), si su aparición se asocia a trastornos auditivos, si evoluciona en crisis o hay compromiso de conciencia u otras alteraciones neurológicas.

Tinnitus

Chamorro.- Se conoce también como acúfenos, y es la sensación de ruidos o zumbidos en los oídos. Está presente en el 85% de los casos de padecimientos auditivos. Si sólo el paciente es capaz de percibir los sonidos se habla de Tinnitus subjetivo. Este es muy específico y al igual que la hipoacusia puede originarse en cualquier punto de la vía auditiva. Cuando en sonido puede ser percibido por el examinador, el tinnitus es objetivo. El Tinnitus objetivo es provocado por la contracción mioclónica de los músculos de la cadena de huesecillos.

Paracusias

Distorsión en los elementos cualitativos que intervienen en la correcta integración de la recepción sonora.

Autofonía el paciente cota resonancia en su propia voz.

EXPLORACIÓN DE CONDUCTO AUDITIVO

Cuando se lleva a cabo la exploración otoscópica se realiza primero de forma directa y luego con el empleo de los espéculos, como el conducto esta hacia abajo y adelante, se tiene que enderezar para introducir el especulo; para esto con los dedos índice y medio se jala ligeramente el pabellón auricular hacia abajo y atrás o hacia arriba y atrás (para conseguir una mejor visión del tímpano). Se va a introducir el especulo suavemente un par de centímetros, hasta llegar al conducto auditivo óseo, donde debe detenerse después de un ligero movimiento rotación. Una vez introducido el espéculo, mientras que los dedos pulgar e índice de la mano que sostiene el borde del pabellón, los dedos anular y medio.

Al observar la membrana timpánica se va a observar un triángulo luminoso (corresponde al vértice del umbo).

Si se introduce con mayor profundidad o muy violentamente se puede contusionar el conducto óseo. Se puede llegar a producir un poco de tos debido a la excitación del ramo auricular del n. vago

La exploración otoscopia puede demostrar la existencia de transtornos en la coloración y en la posición timpánica à cambios de presión o procesos inflamatorios que producen el cierre de la trompa de Eustaquio.

Las trasudaciones o exudaciones de la caja son visibles en la membrana timpánica:

En las otitis medias agudas à vascularización, tumefacción, infiltración, abombamiento, perforación pulsátil.

En las otitis medias crónicas à perforaciones situadas en la parte flácida (zona superior que corresponde al ático de la caja timpánica), supuración escasa o nula.

Otitis colesteatomatosas à aposición de descamaciones epiteliales a través de la perforación con gotas de colesterina, presencia de retracción atical.

Secuelas de proceso inflamatorio o trastornos funcionales o metabólicos en estructuras óseas à engrosamiento, placas calcáreas y cicatrices.

NARIZ

Ortopnea

Respirar o respiración en posición vertical, recta o erguida.

Paciente presenta disnea cuando esta acostado pero se alivia o mejora si se pone en posición vertical o al menos se sienta. Es uno de los síntomas más típico de la insuficiencia cardiaca del ventrículo izquierdo, aunque también se observa en otras patologías como, asma bronquial, edema pulmonar, enfisema severo, neumonía, tos paroxística.

Rinitis

Inflamación de la mucosa nasal. La rinitis es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la mayor parte del mundo y se estima que afecta a alrededor de 600 millones de personas.

Infecciosa Viral, bacteriana u otros agentes infecciosos.

Alérgica Intermitente o persistente

Ocupacional Intermitente o persistente

Por drogas Descongestionantes nasales, anticonceptivos orales, aspirina

Hormonal e idiopática.

*Rinitis aguda> Sensación de plenitud o pesadez gravativa en la región frontal, persiste durante dura la afección.

Sinusitis

La inflamación de uno o más senos paranasales asociada habitualmente a la inflamación de la mucosa nasal (rinosinusitis).

Aguda Dolor surge en forma de crisis de gran violencia, que llegan a invalidar transitoriamente al paciente.

Crónica El dolor puede faltar en muchos casos o ser de muy poca intensidad. Caracteres de dolor que hacen referencia a su localización o proyección, son distintos según el seno afectado.

REFERENCIAS

Argente H., Álvarez M. “Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica”. Editorial Panamericana. México, 2006.

Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. 2ª edición. Mediterraneo.

Seidel. M. Henry. “Manual Mosby de Exploración Física” 7a. edición. Ed. Elsevier, 2011 Surós Antonio. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª edición. Elsevier Masson.