SHOCK SEPTICO: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

HOSPITAL DE SAN ELOY, 26 DE NOVIEMBRE DE 2014.

Dr. Toston

INTRODUCCIÓN

1. Shock: tipos y generalidades

2. Sepsis y shock séptico2.1 Definiciones2.2 Identificación y tto de urgencia2.3 Biomarcadores2.4 Ancianos en la UCI

3. Manejo del shock séptico3.1 Fluidoterapia3.2 Agentes vasoactivos3.3 Diagnostico microbiológico3.4 Tratamiento antibiótico3.5 Uso de corticoides3.6 Manejo de glucemia3.7 Manejo de hemoglobina

4. Objetivos terapéuticos

5. Puntos fuertes y puntos de mejora

6. Conclusiones

SHOCK GENERALIDADES (I)

• Shock es la expresión clínica del fallo circulatorio que acarrea un aporte inadecuado de O2.

• Es una afectación común, 1/3 de los pacientes de la UCI

• El Dx se basa en parámetros clínicos, hemodinámicos, y bioquímicos.

– Hipotensión. Típicamente, la PAS<90, la media menor de 70 y taquicardia asociada.

– Signos clínicos de hipo perfusión de tejidos. Mental, renal y cutaneo.

– La hiperlactatemia suele estar presente.

SHOCK GENERALIDADES (II)

• Mecanismos fisiopatológicos

• El shock resulta de cuatro potenciales mecanismos fisiopatológicos (no exclusivos):

1. Hipovolemia: por perdida de fluido externo/interno

2. Cardiogénico: Infarto, cardiopatía terminal…

3. Obstructivo: TEP, taponamiento cardiaco…

4 Distributivo: Sepsis, anafilaxia…

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO• Definiciones

– Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos, o por la invasión de los tejidos estériles del cuerpo por estos

– Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

– Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica(SRIS): La respuesta inflamatoria a variados estímulos clínicos graves. La respuesta se manifiesta con 2 o mas signos: • Temperatura >38ºC (fiebre) o >36ºC (hipotermia)• Frecuencia cardiaca >90 lpm (taquicardia)• Hiperventilación: Frecuencias respiratoria >20rpm (taquipnea) o PaCO2 <32 torr (hipocapnia)• Leucocitosis (>12000 leucocitos), leucopenia (<4000 leucocitos) o formas inmaduras de GB (cayados…)> 10%

– Sepsis: La respuesta sistémica a la infección (SRIS+diagnostico de infección)

– Sepsis severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusion o hipotensión. Presentara entre otros, alguno de estos signos:• Hipotensión arterial: PAS<90 mmHg o reducción de 40 mmHg de valores basales• Hiperlactatemia• Oliguria• Alteración aguda de nivel de conciencia

– Shock séptico: Sepsis con hipotensión refractaria a fluidoterapia junto con signos de hipoperfusion o disfunción orgánica. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no estar hipotensos a pesar de presentar anomalías en la perfusión

– Síndrome de disfunción multiorganica: Presencia de unas funciones orgánicas alteradas en un paciente con una enfermedad aguda, necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones.

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO II

• Fisiología:– Volemia: Disminuida por disminución de la

ingesta, aumento de perdidas, aumento de permeabilidad capilar por mediadores y aumento de capacitancia venosa

– Bajo flujo: Disminución de la precarga y disfunción miocárdica séptica.

– Hipotensión: Bajo gasto y vasodilatación excesiva

GC = FC x VS GC = FC x VS

IDENTIFICACION Y TTO DE URGENCIA

• Clínica: SIRS + signos de hipoperfusion– Ojo: edades extremas, inmunosuprimidos y causas no infecciosas

• Monitorización– PA, Tº, Sat O2

• Control diuresis– Sondaje vesical

• Pruebas complementarias– Rx tórax, analítica orina y sangre

• Pruebas de Dx microbiológico• Tto especifico. VIP (Ventilatory, Infusion, Pump)

– Soporte ventilatorio. Sat.O2 <93%– Fluidoterapia. Doble vía. 50%.– Antibioterapia– Agentes vasoactivos– Extras: Hb, acidosis, hiperglucemia…

ANCIANOS EN LA UCI (I)

• Situaciones cada vez mas habituales• Pocos datos, población difícil de investigar, poco

rentable• No existen criterios/protocolos al respecto• Objetivo recuperación con calidad de vida aceptable.

• A la larga el tto de UCI no aumenta la supervivencia en comparación a la planta.

• No queda claro que los valores de situación funcional previos al ingreso afecten a la mortalidad a dos años.

• Elección intuitiva vs racional, estado funcional valorado en base a admisión o no admisión.

• Rápida salida de UCI y medidas no invasivas mejoran supervivencia.

The challenge of admitting the very elderly to intensive careYên-Lan Nguyen1,2,3*, Derek C Angus4,5, Ariane Boumendil2,6 and Bertrand

Guidet5,6,7

ANCIANOS EN LA UCI (II)

Annals of intensive care 2011

Outcome of elderly patients with circulatory failurePatrick Biston Cesar Aldecoa Jacques Devriendt Christian Madl

Didier Chochrad Jean-Louis Vincent Daniel De Backer

• Compara 3 grupos: <75, 75-84 y >85 años• La incidencia de shock séptico similar, mas

frecuente el cardiogénico y menos el resto.• Las causas de muerte parecidas, mas arritmias e

infartos en mayores• No diferencias en ventilación mecánica ni vas

opresores, mas dosis dobuta.• >85 en 28 días 75% muere, 1 año sobrevive 3%• 75-85 en 28 días 60% muere, en 1 año sobrevive

16%

ANCIANOS EN LA UCI (III)

Intensive care med 2014

BIOMARCADORES

• Infección: PCR y PCT- Varios estudios demuestran superioridad de la PCT a la hora de

distinguir infección vírica de bacteriana como causa de SIRS. - PCR útil pero mas inespecífico- No valor para distinguir SIRS de sepsis - PCT valor pronostico y evolutivo

• Hipoperfusion– Hiperlactatemia. Refleja la gravedad de la hipoperfusion. Mortalidad. – Aclaramiento de lactato. Valorar respuesta terapéutica, buena mas la

reducción de un 5% + mejoría clínica a la hora de tto. Menos 10% a las 6h mal pronostico

– Saturación venosa periférica

FLUIDOTERAPIA (I)

• CRISTALOIDES– Isotónicos (balanceados). Isofundin.– Rapida y agresiva, 20 ml/kg/h , 1l cada 30 min.– 30-40 min.25% en espacio vascular. – Grandes volúmenes, EAP– Acidosis hipercloremica: Si Fx renal alterada,

ringer lactato, isofundin… no.

FLUIDOTERAPIA (II)

• Búsqueda de suero ideal, balanceados, Plasmalyte• Estudios observacional plasmalyte vs salino:– Descenso en complicaciones postquirúrgicas, diálisis,

tranfusiones y acidosis– Descenso de IRA y diálisis.

Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821-82

Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-1572

FLUIDOTERAPIA (III)

• COLOIDES– Albumina:

• Coloide de referencia. x5 de expansión de vol. empleando al 20% a los 30-60 min.

• Costo elevado• Estudio SAFE único subgrupo que se beneficio el de sepsias. • Reacciones tipo transfusión, raras (0,2%)

– Hidroxietilamidon: (HES)• Buenos expansores, algo mas de la cantidad infundida• Alteraciones de la coagulación , prurito si empleo prolongado.• Elevación de la amilasa sérica, solapar pancreatitis• Contraindicado en shock séptico, usado en hipovolemico

• El uso de almidón hidroxietilo(HES) se asocia con aumento de

diálisis y efectos adversos en pacientes en UCI.• Aumento de mortalidad a 90 días • Estudio escandinavo y CHEST

FLUIDOTERAPIA (IV)

FLUIDOTERAPIA (IV)– Gelatinas:

• Expansión de volumen 80-100%• Pocos efectos 2º, reacciones anafilactoides (0,2%)• Poco estudiadas

– Dextranos• En desuso, totalmente desaconsejados

• Cual es el fluido de elección??– No evidencia clara de ventaja de un tipo de fluido u otro

(cristaloides vs coloides) respecto a reducción de riesgo de muerte, se recomienda los cristaloides por ser los mas baratos

– No olvidar riesgo de EAP

FLUIDOTERAPIA (IV): ALBÚMINA.

• Cristaloides vs albumina + cristaloides: No mejoro las tasas de supervivencia en casos de sepsias severa en 28 y 90 días, a pesar de mejorar los parámetros hemodinámicos.

• Se debe seguir investigando.

New England journal of medicine 2014

AGENTES VASOACTIVOS (I)• Vasopresores: Noradrenalina, adrenalina, dopamina, isoproterenol, fenilefrina….

• Se instaurara cuando la fluidoterapia no consiga restaurar adecuadas PA o perfusión orgánica, o de forma transitoria mientras se completa la reposición de volumen

• Es fundamental que hayan recibido antes un adecuado relleno vascular de líquidos

• Los agonistas adrenérgicos son los de primera elección por su rapidez de acción, potencia, y corta vida media, que permite un fácil ajuste de dosis.

– Noradrenalina • Primera elección, pues predominan los efectos alfa pero tiene un componente beta

que ayuda a mantener el gasto cardiaco. Así, normalmente sube la PA significativamente manteniendo el gasto cardiaco.

• La dosis de perfusión es de 0,01-3 ug/kg/min, ajustándola según resp. terapéutica.• Solución para infusión iv???

AGENTES VASOACTIVOS (II)

• Dopamina:– B1, a y D1-D2. Efectos varían según dosis empleadas– Dosis 1-20 ug/kg/min.

• <3 ug/kg/min dopaminergicos vasodilatación renal

aumento flujo renal y filtrado glomerular.• 5-10 ug/kg/min B1 aumento de contractilidad y GC• >10 ug/kg/min A1 aumento de FC y PA por

cronotropismo y vasoconstricción

• Pese a no haber diferencias en tasas de defunción entre pacientes ttdos con dopa o nora, el uso de la dopamina se ha relacionado con mayor numero de efectos adversos

Comparison of Dopamine and Norepinephrinein the Treatment of Shock

Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D.,Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D.,Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators*

AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA VS DOPAMINA

New England journal of medicine 2010

Comparison of Dopamine and Norepinephrinein the Treatment of Shock

Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D.,Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D.,Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators*

AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA VS DOPAMINA

New England journal of medicine 2010

AGENTES VASOACTIVOS (IV)

• Adrenalina– Es mas potente, tiene mayormente efectos B adrenérgicos a

dosis bajas, con efectos alfa que se vuelven notorios a dosis altas

– Dosis entre 0,01-1 ug/kg/min– Aumento de eventos arrítmicos y una disminución del flujo

esplénico y aumento de lactato- Estudios aleatorizados no han demostrado ningún beneficio

sobre noradrenalina en shock séptico.

- Reservamos la adrenalina como fármaco de segunda línea para casos severos. Shock anafiláctico.

AGENTES VASOACTIVOS (V)

• Fenilefrina– A1 puro. Vasoconstricción sin afectación cardiaca ni renal.– Gasto cardiaco normal o elevado. Útil si taquiarritmias.

• Vasopresina– Análogo de ADH. No cronotopo ni inótropo. Estimula

receptores V1 musc. lisa vascular.– Hipotensión severa y shock vasodilatado resistente a

catecolaminas. También asociado– Efectos secundarios abundantes

• Terlipresina. Levosimendan.

AGENTES VASOACTIVOS (VI)

• Inotrópicos

– Dobutamina

• Inotrópico de elección. Efectos B1, algo A1.

• 2-28 ug/kg/min. Dosis iniciales pequeñas de pocos microgramos x kilo x minuto pueden mejorar notoriamente el gasto cardiaco, a partir de 20 microgramos los beneficios son escasos.

• Tiene escasos efectos en la PA.

• La dosis se ajustara individualmente hasta conseguir una perfusión tisular adecuada

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICOANALISIS RECOMENDACIONES

Hemocultivos -Obtener muestras de sangre (2-3) precozmente y antes del tto atb-Utilizar lugares distintos de venopuncion-Obtener 2 frascos por muestra (aer/ana)-Preparar meticulosamente la piel de forma aséptica

Infección por catéter -Con retirada de catéter: enviar la punta a microbiología y una muestra de sangre obtenida de venopucion-Sin retirada de catéter: enviar 1 muestra de sangre obtenida a través de catéter y otra obtenida de venopuncion

Urocultivos -Paciente sin sonda: chorro medio de micción-Paciente con sonda: Pinzar sonda y obtener muestra mediante punción

Muestras respiratorias -Esputo: poco rentable. -Aspirado traqueal, broncoaspirado y lavado broncoalveolar-Enviar inmediatamente a micro.

Liquido peritoneal -Enviar en frasco especial para anaerobios o el de hemocultivos

Piel y tejidos blandos -Muestras con jeringa y/ biopsias mas rentable que torunda-Si procede de gangrena, abceso o celulitis solicitar anaerobios

Pruebas de Dx rápido -Pruebas de detección de antígeno en orina y LCR- Pruebas de detección de ácidos nucleídos: PCR. LCR y suero

TTO. ANTIBIOTICO

• Antibioterapia empírica precoz en base a – Foco – Lugar de adquisición – Atb previa – Enf. subyacentes (inmunosupresión, EPOC…)

• Amplio espectro, normalmente combinada• Rápidamente bactericidas• Dosis adecuadas, vía intravenosa• Ajustar en base a cultivos• No prolongar indebidamente

USO DE CORTICOIDES

• Corticoides: – Diversos estudios, contradictorios, metanalisis….– Los test de respuesta a ACTH para medir función suprarrenal no son

valorables en estos pacientes– Se recomienda no aplicar corticoterapia en casos de shock leve 2B– Se recomienda corticoterapia en casos de shock resistente 2C– Normalmente se usa hidrocortisona en dosis de 200-300mg al dia

divididos en 50 mg cada 6h durante 5-7 días

Corticosteroid therapy in septic shockAuthors

David A Kaufman, MDJordi Mancebo, MDSection EditorPolly E Parsons, MDDeputy EditorGeraldine Finlay, MD Up to date

MANEJO DE LA GLUCEMIA

• Control de las glucemias

– En el control de las glucemias se recomienda un objetivo de 140-180 mejor que uno mas estricto (ej, 80-110). Grado 1 A

– Se recomienda un control de 140-180 mejor que uno mas liberal (180-200) Grado 2C

Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illnessAuthors

Renee D Stapleton, MD, PhD Daren K Heyland, MD, FRCPC, MScSection Editors Polly E Parsons, MD Adrienne G Randolph, MD, MScDeputy Editor Geraldine

Finlay, MD Up to date

MANEJO DE LA HEMOGLOBINA

• Estado de hipoperfusion. • DO= (SatO2xHbx1,39) + (PaO2x0,003) x (ICx10)• Se ha demostrado que no aumenta la

supervivencia por mantener Hb<10. Efectos secundarios.

• No cifras claras, SvcO2…. En la UCE 8-8,5Hb

OBJETIVOS SHOCK• Presión arterial:

– PAM de 65-70mmHg es un buen objetivo inicial, pero el nivel debería ser ajustado para restablecer la perfusión tisular, y nos basaremos en el estado mental, la apariencia de la piel, y la diuresis >0,5 ml/kg/hour

– PVC entre 8-12mmHg– Scv02 70% o Sv02 65%

• Gasto cardiaco y reparto de oxigeno:

– Un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos es esencial. Después de corregir la hipoxemia y la anemia severa, el gasto cardiaco es el principal determinante de el aporte de oxigeno, pero el gasto cardiaco optimo es difícil de definir.

• Nivel de lactato

– Un nivel de lactato alto refleja un funcionamiento celular anormal. Debería de descender después de unas horas con terapia efectiva.

PUNTOS FUERTES Y PUNTOS DE MEJORA

• Mas agresivos en la fluidoterapia.• Vasoactivos en gente candidata a la UCE • Cultivos y atb bien

CONCLUSIONES• No hay criterios para la inclusión de los ancianos en la UCI. El objetivo es

mantener una calidad de vida aceptable.• Los cristaloides son los sueros de primera elección en la resucitación, entre

ellos los balanceados (isofundin)• Fluidoterapia precoz y agresiva • No esta clara la indicación de albumina ni gelatinas.• La noradrenalina es el vasopresor de primera elección en el shock, y la

dobutamina el inotropo de eleccion• La hidrocortisona esta indicada en shock septicos rebeldes, no así en los leves• Fundamental la toma de muestras microb. y la instauracion de atb precoz,

empirica y de amplio espectro• Los controles de la glucemia en el shock no deben ser muy estrictos • Las transfusiones deben realizarse cuando la Hb>7gr y pueden realizarse

cuando Hb 8-8,5gr

MUCHAS GRACIAS!!!