TALLER No. VAPRENDIENDO A TOMAR LOS

SIGNOS VITALES O CONSTANTES VITALES

La triada constituida por el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente, razón por la cual se los conoce como “constantes vitales” o “signos vitales”. Pueden medirse en fases muy tempranas de la exploración física o integrarse en diferentes partes de ésta.

PULSOEl pulso puede palparse en diferentes zonas del organismo, aunque el pulso radial es

el más empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardíaca, es decir, el número de ciclos cardíacos por minuto. El pulso radial se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porción lateral de la cara flexora de la muñeca y no sólo se debe contar el número de pulsaciones, sino que también, hay que tomar nota del ritmo, la amplitud y el contorno de la onda pulsátil.

Los pulsos se palpan mejor sobre las arterias cercanas a la superficie corporal y descansan sobre huesos. Los vasos arteriales son: la carótida, la braquial, la radial, la femoral, la poplítea, la dorsal del pie y la tibial posterior.

La pulsación arterial es, en esencia, una onda de choque de la sangre de fuerza variable, que disminuye según se aleja del corazón. De todos los pulsos arteriales, los carotídeos son los más fáciles de acceder y más cercanos al origen cardíaco, por lo que son los más valiosos para evaluar la actividad cardíaca. Los pulsos arteriales de las extremidades se exploran para determinar la suficiencia de la circulación arterial en general. Se debe palpar al menos un pulso en cada extremidad, normalmente en el punto más distal.

Localización de los Pulsos Carotídeo: En el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la

mandíbula (no palpe ambos lados simultáneamente). Braquial: Inmediatamente medial al tendón del bíceps. Radial: Lado medial y ventral de la muñeca (presión suave). Femoral: Inferior y medial con respecto al ligamento inguinal; si el paciente es obeso,

en la mitad del trayecto entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis (presione aquí más profundamente que en otras zonas).

Poplíteo: Fosa poplítea (presione firmemente), el paciente debe estar en prono, con la rodilla flexionada.

Dorsal del pié (Pedio): Lado medial del dorso del pie, con éste ligeramente en dorsiflexión (el pulso puede ser difícil de detectar e incluso no ser palpable en algunas personas sanas).

Tibial posterior: Por detrás y algo inferior con respecto al maléolo medial (el pulso pude ser difícil de localizar y no ser palpable en algunas personas sanas).

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Figura 2 – Palpación de los Pulsos: A. Carotídeo, B. Braquial, C. Radial, D. Femoral, E. Poplíteo, F. Dorsal del pié (Pedio), G. Tibial posterior.

La frecuencia del pulso (frecuencia cardíaca) se determina contando las pulsaciones durante 60 segundos (o multiplicando por 2 el conteo de 30 segundos). La frecuencia del pulso en reposo, en el adulto, debe estar entre 60 y 90 por minuto. Ver Cuadro 1, Valores de referencia por edades.

AUSCULTACIÓN CARDÍACA – FRECUENCIA CARDÍACADado que todos los ruidos cardíacos son de frecuencia más bien baja y se mantienen

en niveles difícilmente detectables por el oído humano, se debe ser muy estricto a la hora de conseguir un ambiente silencioso. Dado que los estremecimientos y los movimientos aumentan los ruidos adventicios, y teniendo en cuenta que la comodidad es importante,

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conviene asegurarse de que el paciente está caliente y relajado antes de comenzar. Sin embargo, el estetoscopio deberá siempre aplicarse sobre el tórax al descubierto. Es frecuente cometer el error de intentar escuchar de una sola vez todos los ruidos durante el ciclo cardíaco. Tómese el tiempo necesario para aislar los ruidos, y cada pausa durante el ciclo, escuchando de forma separada y selectiva los latidos que hagan falta para evaluar los ruidos. Toma tiempo localizados, por lo que no se debe apresurar. No dé “saltos” con el estetoscopio de un lado a otro: es preferible “medir” con el fonendo el trayecto marcado. Esta maniobra evitará que se pasen por alto ruidos importantes, en especial los ruidos anómalos más ampliamente transmitidos, y permite “seguir la pista” de un ruido desde su punto más intenso hasta su localización más lejana (por ejemplo, en la axila o la espalda).

CUADRO 1VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDÍACA – PULSO

Edades Frecuencia por minuto (x´)Recién nacido 130 – 140 x´

6 meses de edad 120 – 140 x´1 año de edad 100 – 120 x´2 años de edad 90 – 100 x´

Pre-escolar 90 – 100 x´Escolar 80 – 100 x´Adulto 60 – 90 x´

Como los sonidos se transmiten en la dirección del flujo sanguíneo, los ruidos cardíacos se escuchan mejor sobre zonas a donde va la sangre una vez que ha traspasado una válvula. Aborde sistemáticamente las zonas precordiales en una secuencia que le resulte cómoda, auscultando desde la base hacia el apex o desde el apex hacia la base.

La auscultación se debe realizar en cada una, pero sin limitarse a éstas, de las cinco áreas cardíacas, empleando primero el diafragma y después la campana del estetoscopio. Realice una firme presión con el diafragma y una ligera presión con la campana.

Existen cinco focos de auscultación tradicionales, localizados en las áreas que a continuación se enumeran (ver Figura 1).

Aórtico (zona de la válvula aórtica): Segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho.

Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): Segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo.

Pulmonar Secundario: Tercer espacio intercostal izquierdo, en e! borde esternal izquierdo.

Tricúspide: Cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o Apical: En el apex (punta) cardíaco: En el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

Mientras examina cada uno de los cinco focos de auscultación recuerde que debe desplazarse a intervalos muy pequeños. No es posible obtener una auscultación completa saltando de un foco aislado al siguiente. En cada pausa escuche de forma selectiva cada uno de los componentes del ciclo cardíaco. Deje que el estetoscopio siga a los sonidos donde quiera que se dirijan.

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Valore de forma global la frecuencia y el ritmo cardíaco anotando en todo momento la zona donde lo está escuchando.

Inste al paciente a que respire con normalidad y a que detenga la respiración después de haber exalado el aire.

Tome nota de la frecuencia cardíaca.

Los ruidos cardíacos son producidos por:Primer Tono o Ruido Cardíaco (R1) “lubb”, Cierre de las válvulas mitral y tricúspide

durante la sístole cardíaca.Segundo Ruido o Ruido Cardíaco (R2) “dubb”, Cierre de las válvulas aórtica y

pulmonar.

Familiarícese con los términos: bradifigmia, taquifigmia, bradicardia, taquicardia y arritmia.

Figura 1 – Focos de Auscultación Cardíaca

FRECUENCIA RESPIRATORIALa frecuencia respiratoria se determina mediante inspección simple, observando el

ascenso y descenso del tórax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efectúa la respiración. Se determinará el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que se producen en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio, así como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar.

Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto; la relación respiraciones/latidos cardíacos es aproximadamente 1:4. No es necesario que advierta al paciente de que va a contar el número de respiraciones, ya que ello suele producir

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una respuesta inconsciente que puede inducir a error; es mejor que cuente las respiraciones mientras esté tomando el pulso. Compruebe las frecuencias en momentos en que el paciente no sepa lo que está haciendo. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diversos estados de vigilia y sueño. A menudo es útil observar la conducta del paciente con respecto a la frecuencia respiratoria.

Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la forma en que se mueve el tórax. La expansión del tórax debe ser simétrica bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire con facilidad, regularidad y sin dificultades aparentes. El patrón de respiraciones debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo. Aprecie cualquier variación en la frecuencia respiratoria.

Familiarícese con los términos: taquipnea, bradipnea, apnea, disnea, ortopnea, y disnea paroxística nocturna.

CUADRO 2VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Edades Frecuencia por minuto (x´)Recién nacido 40 – 60 (Promedio 50) x´

6 meses de edad 30 – 40 (Promedio 40) x´1 año de edad 35 x´2 años de edad 16 – 20 x´

Pre-escolar 20 – 25 x´Escolar 18 - 20 x´Adulto 12 - 20 x´

PRESIÓN ARTERIAL O TENSIÓN ARTERIALLa medición de la presión arterial es una medida periférica de la función

cardiovascular. La medida indirecta de la tensión arterial se realiza mediante un estetoscopio y un esfigmomanómetro aneroide o de mercurio. También existen esfigmomanómetros electrónicos que no precisan el empleo del estetoscopio.

El esfigmomanómetro está compuesto por un manguitoo en cuyo interior se encuentra alojada una cámara inflable, un manómetro y una perilla de goma provista de una válvula de control de presión, con la que se infla y desinfla la cámara del manguito.

Existen diversos tamaños de manguito. La talla apropiada depende del tamaño de la extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cámara hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir, aproximadamente 80 % de la circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los niños, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o muslo. Tanto si se trata de niños como de adultos, un manguito demasiado ancho dará unos valores muy bajos, mientras que uno demasiado estrecho proporcionará lecturas artificialmente elevadas. El tamaño adecuado del manguito garantiza una distribución homogénea de la presión sobre la arteria, proporcionando una medida correcta.

La tensión arterial se suele medir en el brazo del paciente y debe registrarse en ambos brazos al menos una vez. El brazo del paciente debe estar un poco flexionado y apoyado cómodamente en una mesa, almohada o sobre su mano. Asegúrese de que el brazo está desnudo. Centre el manguito desinflado sobre la arteria braquial, en posición inmediatamente medial al tendón del bíceps, con el borde inferior 2 – 3 cm por encima del pliegue antecubital.

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Aplique un manguito de tamaño apropiado de forma ajustada y segura, pues un manguito suelto puede dar una medición inexacta, inferior a la debida.

Si comprueba antes la tensión sistólica mediante palpación, dispondrá de una ayuda que le evitará equivocarse por un silencio auscultatorio cuando aplique el estetoscopio. Coloque los dedos de una mano sobre la arteria braquial o radial. Infle el manguito rápidamente con la pera, 20 – 30 mmHg por encima de la que produjo la desaparición del pulso braquial. Desinfle el manguito lentamente, 2 – 3 mmHg por segundo, hasta que vuelva a notar al menos dos latidos del pulso braquial. Este punto es la presión sistólica palpable. Desinfle en seguida el manguito completamente.

Coloque a continuación la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial y, una vez esperados 30 segundos, infle de nuevo el manguito hasta una presión 20 – 30 mmHg superior a la presión sistólica palpable. La campana del estetoscopio es más eficaz que el diafragma para transmitir el sonido de bajo tono que produce la turbulencia de flujo sanguíneo en la arteria (ruidos de Korotkoff). Desinfle el manguito lentamente, como se describió antes, escuchando los siguientes ruidos:

Dos latidos consecutivos indican la presión sistólica y también el comienzo de la fase 1 de los ruidos de Korotkoff.

En ocasiones, los ruidos de Korotkoff se escuchan, desaparecen y vuelven a aparecer 10 – 15 mmHg después (fase 2). El período de silencio es el hueco o silencio auscultatorio. Debe tener en cuenta esta posibilidad o infravalorará la presión sistólica o sobreestimará la presión diastólica. El hueco auscultatorio aumenta en el caso de hipertensión sistólica en personas ancianas (con pérdida de flexibilidad arterial), mientras que disminuye en los casos de pulso paradójico, por taponamiento cardíaco u otros procesos cardíacos constrictivos.

Detecte el punto en que los ruidos, con un primer chasquido (fase 3), se ocultan (fase 4). Es la señal de la inminente desaparición de los ruidos de Korotkoff.

Observe el punto en que desaparecen los ruidos (fase 5). Es el segundo ruido diastólico. Desinfle completamente el manguito.

La American Heart Association recomienda registrar 3 valores de tensión arterial: las medidas sistólica y las dos diastólicas (por ejemplo, 110/76/68). Si solamente se registran dos, serán las presiones sistólica y la segunda diastólica (por ejemplo, 100/68). La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es la presión de pulso. La oscilación normal es aproximadamente de 100 – 140 mm Hg para la presión sistólica y de 60 – 90 mm Hg para la diastólica (segunda). La presión de pulso debe oscilar entre 30 y 40 mm Hg o ser, como mucho, de 50 mm Hg.

Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas entre ambos brazos pueden variar un máximo de 10 mm Hg, con tendencia a ser mayor en el brazo derecho. La lectura mayor debe considerarse como la más aproximada a la tensión arterial del paciente. Registre los dos grupos de mediciones.

Como la presión sistólica es más lábil y responde más fácilmente a una amplia gama de estímulos físicos y emocionales, normalmente la hipertensión se define en razón de la presión diastólica, que suele ser más estable. Un paciente puede considerarse hipertenso si en tres mediciones consecutivas de presión diastólica se obtienen valores iguales o superiores a los 90 mmHg. A este nivel se considera leve, moderada cuando alcanza los 105 mmHg y grave cuando supera los 115 mmHg. La mayor parte de los casos de hipertensión en el adulto no tienen una causa manifiesta y se denomina “esencial”. Dado que la elevación de la presión arterial puede ser el único dato clínicamente significativo, las personas hipertensas son con frecuencia asintomáticas.

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Si la presión diastólica en los brazos supera los 90 mmHg o si se sospecha de coartación de la aorta o insuficiencia aórtica, la valoración de la presión deberá realizarse en las piernas. El paciente habrá de hallarse en decúbito prono si es posible. Si la posición es de decúbito supino, la pierna deberá estar lo menos flexionada que sea posible. Centre el manguito para muslo sobre la superficie posterior, colocándolo en el tercio distal del fémur. Mida la presión sobre la arteria poplítea según el mismo procedimiento que en la arteria braquial. En este caso puede resultar útil una medición Doppler. Las presiones en las piernas, en general superiores a las de los brazos, serán inferiores en los casos de coartación de la aorta e insuficiencia aórtica.

Si el paciente toma fármacos antihipertensivos, presenta una depleción de volumen sanguíneo o sufre de mareos o vértigos posturales, la presión arterial en el brazo debe medirse con el paciente de pie. Normalmente, cuando el paciente se incorpora desde una posición tumbada, se produce una ligera (o nula) disminución de la presión sistólica y un leve ascenso de la diastólica. Sin embargo, si existe una hipotensión postural, son de esperar una significativa caída de la presión sistólica (mayor de 15 mmHg) y un descenso de la diastólica. A la hipotensión postural pueden contribuir las pérdidas de sangre, incluso moderadas (como una donación de sangre), los fármacos, las enfermedades del sistema nervioso autónomo o la estancia prolongada en decúbito. A los pacientes con este tipo de riesgo se les debe tomar la tensión arterial primero en posición supina y después en bipedestación.

La exactitud de medición técnicamente impecable de la lectura de tensión arterial puede estar desvirtuada por algunos procesos:

Arritmias cardiacas: Un latido desajustado infrecuente puede quedar ignorado; pero si se mantiene la irregularidad, lo mejor es hacer la media de varias determinaciones de presión y anotar el margen de incertidumbre.

Regurgitación aórtica: Los ruidos de la regurgitación aórtica no desaparecen, por lo que ocultan la presión diastólica.

Congestión venosa: Un flujo venoso lento, producido por cualquier proceso patológico, puede causar una estimación a la baja de la presión sistólica, así como una estimación por exceso de la diastólica. Las insuflaciones repetidas y lentas del manguito también pueden producir una congestión venosa.

Sustitución valvular: Los ruidos pueden oírse hasta la marca cero, escuche cuidadosamente el primer enmascaramiento del sonido (fase 4 de Korotkoff) para determinar la presión diastólica.

Pautas para medir correctamente la tensión arterial Suele ser preferible utilizar un manguito grande a uno pequeño ya que es más fácil

adaptarlo con comodidad al brazo. El tamaño del manguito se mide por la amplitud de la pera de insuflación y no por la del manguito en sí.

La hipertensión es un diagnóstico que se debe realizar con el paso del tiempo. Una serie de mediciones efectuadas en un mismo día pueden no ser concluyentes. Por supuesto, esto no es aplicable a la hipertensión maligna, que requiere tratamiento inmediato.

La columna de mercurio tal vez sea el mecanismo más fiable entre todos los disponibles para medir la tensión arterial. Recuerde que los esfigmomanómetros aneroides tienden a perder precisión con los años y con el uso.

Las tensiones tomadas con el paciente en decúbito supino tienden a ser inferiores a las que se toman con el paciente sentado. Cuando esté documentando en el tiempo las tensiones arteriales de un determinado paciente, tómelas siempre en la misma

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posición. Los estándares que se utilizan actualmente se han adaptado al paciente sentado, excepto en el niño pequeño.

Recuerde que la tensión arterial aumenta con la edad. A más talla o mayor peso del individuo (sea niño o adulto), más fácil es que presente

una tensión arterial más elevada que una persona más delgada o más baja de su misma edad. Una tensión arterial muy elevada, aunque no infrecuente, para la edad del paciente puede ser atribuible al exceso de talla o de peso.

Niveles de tensión arterial y grados de hipertensión arterial en adultos

CUADRO 3NIVELES DE TENSIÓN ARTERIAL

Clasificación SistólicammHg

DiastólicammHg

Tensión Arterial Norma < 120 < 80Prehipertensión 120 – 139 80 – 89Hipertensión Nivel 1 140 – 159 90 – 99Hipertensión Nivel 2 ≥ 160 ≥ 100Hipertensión Sistólica Aislada > 140 < 90

Familiarícese con los siguientes términos: hipotensión, hipertensión, hipotensión ortostática, hipertensión maligna, hipertensión de bata blanca o reactiva, crisis hipertensiva, hipertensión sistólica aislada.

TEMPERATURALa determinación de la temperatura corporal proporciona con frecuencia una

indicación muy valiosa en cuanto a la gravedad de la patología del paciente. En los casos de infección bacteriana, sobre todo en niños de corta edad y en pacientes ancianos, puede constituir el parámetro diagnóstico más importante.

La determinación de la temperatura corporal puede realizarse en diversas zonas del organismo, siendo las más frecuentes la boca, el recto y la axila. Otro lugar que cada vez tiene más aceptación es la membrana timpánica, que es de fácil y rápido acceso y de naturaleza no invasiva.

CUADRO 4VALORES NORMALES DE TEMPERATURA CORPORAL

Clasificación Temperatura (ºC)Hipotermia < 36 ºC

Normal 36,5 – 37,5 ºCFiebre leve (febrícula) 37,5 38 ºC

Fiebre moderada 38 – 39 ºCFiebre alta 39 – 40 ºC

Hiperpirexia > 40 ºC.-.

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