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Silver EPO HSA Prefd 90% Período de cobertura: 01/01/2017 - 12/31/2017
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y sus costos Cobertura para: FAMILIA |Tipo de plan: EPO
Preguntas: Llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) o visítenos en www.amerihealthnj.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.amerihealthnj.com o llamar al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) para solicitar un ejemplar. 83466 1 de 7
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o los documentos del plan a través de www.amerihealthnj.com/IndBooklet o llamando al 1-888-YOUR-AH1 (TTY: 711).
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible general?
Para proveedores participantes $2,500* por persona / $5,000 por familia. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. *Deducible por persona no se aplica a pólizas que cubren 2 o más personas.
Usted debe pagar todos los costos hasta llegar al monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de satisfacer el deducible.
¿Hay otros deducibles para servicios específicos?
No. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores participantes, $6,550 por persona / $13,100 por familia.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo?
Las primas, los cargos por facturación del saldo fuera de la red, la atención médica que este plan no cubre y las penalizaciones por no obtener la certificación previa de los servicios.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo.
¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan?
No. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.
¿Este plan utiliza una red de proveedores?
Sí. Consulte www.amerihealthnj.com/provider_finder o llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY: 771) para ver una lista de los proveedores participantes.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, este plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión para ver a un especialista?
No, no necesita una remisión para ver a un especialista. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este plan no cubra?
Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la sección: Servicios excluidos y otros servicios cubiertos. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, consulte los documentos del plan o de la póliza.
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Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, y se calcula como un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en un hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea,
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos está basada en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red cobra un monto mayor que la
cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red cobran $1,500 por pasar la noche
internado y la cantidad aprobada es de $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (A esto se le conoce como facturación del saldo).
Este plan puede alentarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Su costo si utiliza
Limitaciones y excepciones un proveedor dentro de la red
un proveedor fuera de la red
Si se atiende en la clínica o consultorio de un proveedor médico
Visita con un médico de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto -----------ninguna-----------
Visita con un especialista 10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto -----------ninguna-----------
Visita al consultorio de otro proveedor de atención de la salud
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Manipulaciones terapéuticas: Límite de 30 visitas por año calendario
Servicios preventivos/ evaluaciones/ vacunas
Sin cargo, sin deducible No está cubierto Es posible que se apliquen límites a las visitas para exámenes ginecológicos de rutina.
Si se hace una prueba o análisis
Pruebas diagnósticas (radiografías, análisis de sangre)
10%, después de aplicar el deducible (radiografías) / Sin cargo, después de aplicar el deducible (análisis de sangre)
No está cubierto -----------ninguna-----------
Estudios de imágenes (exploraciones mediante tomografía computarizada [CT]/ tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética [MRI])
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección
Medicamentos genéricos
Copago de $10, después de suministro de 1-30 días / farmacias minoristas y por correo); Copago de $20, después de aplicar el deducible (31-90 días / por correo), por receta
No está cubierto Es posible que se requiera autorización previa para algunos medicamentos. Cubre un suministro de hasta 90 días.
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Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Su costo si utiliza
Limitaciones y excepciones un proveedor dentro de la red
un proveedor fuera de la red
Podrá encontrar más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados en www.amerihealthnj.com/precert
Medicamentos de marca preferidos
Copago de $40, después de aplicar el deducible (suministro de 1-30 días / farmacias minoristas y por correo); Copago de $80, después de aplicar el deducible (31-90 días / por correo), por receta
No está cubierto Es posible que se requiera autorización previa para algunos medicamentos. Cubre un suministro de hasta 90 días.
Medicamentos de marca no preferidos
Copago de $60, después de aplicar el deducible (suministro de 1-30 días / farmacias minoristas y por correo); Copago de $120, después de aplicar el deducible (31-90 días / por correo), por receta
No está cubierto Es posible que se requiera autorización previa para algunos medicamentos. Cubre una provisión de hasta 90 días.
Medicamentos especiales
Copago de $60, después de aplicar el deducible (suministro de 1-30 días / farmacias minoristas y por correo); Copago de $120, después de aplicar el deducible (31-90 días / por correo), por receta
No está cubierto
Esto se aplica a los medicamentos especializados autoadministrados orales o inyectables cubiertos por el plan de medicamentos recetados. Cubre un suministro de hasta 90 días. Es posible que se apliquen límites de suministro o que sea necesario solicitar una autorización previa. Otros medicamentos especializados y de terapia intravenosa que pueden ser cubiertos por su plan de beneficios médicos, tal como se indica en su Póliza y/o en la información de Drug Rider. Encontrará una lista completa de los medicamentos que requieren autorización previa en www.amerihealthnj.com/precert.
Si se somete a cirugía ambulatoria
Cargos hospitalarios (por ej., centro de cirugía ambulatoria)
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Algunos servicios requieren autorización previa.
Honorarios de médicos/cirujanos
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Algunos servicios requieren autorización previa.
Si necesita atención médica inmediata
Servicios en la sala de emergencias
10%, después de aplicar el deducible
Amparado dentro de la red -----------ninguna-----------
Traslado médico de emergencia
10%, después de aplicar el deducible
Amparado dentro de la red -----------ninguna-----------
Atención de urgencia
10%, después de aplicar el deducible
Amparado dentro de la red
Sus costos por la atención de urgencia se basan en la atención recibida en un centro o establecimiento de atención de urgencia designado y no en el consultorio del médico. Los costos pueden variar dependiendo de dónde reciba la atención.
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Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Su costo si utiliza
Limitaciones y excepciones un proveedor dentro de la red
un proveedor fuera de la red
Si lo internan en un hospital
Cargos hospitalarios (por ej., habitación)
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Honorarios de médicos/cirujanos
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Si necesita atención de salud mental o de la conducta, o por uso indebido de sustancias
Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto -----------ninguna-----------
Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados
10%, después de aplicar el deducible No está cubierto Se requiere autorización previa.
Tratamiento ambulatorio por el uso indebido de sustancias
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto -----------ninguna-----------
Tratamiento por el uso indebido de sustancias para pacientes internados
10%, después de aplicar el deducible No está cubierto Se requiere autorización previa.
Si está embarazada
Atención pre y posnatal Sin cargo, sin deducible No está cubierto -----------ninguna-----------
Parto y todos los servicios para paciente internado
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se solicita notificación previa.
Si necesita asistencia para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales
Atención a domicilio 10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Servicios de rehabilitación 10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia cognitiva: 30 visitas por año calendario
Servicios de habilitación 10%, después de aplicar el deducible No está cubierto
Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia cognitiva: 30 visitas por año calendario. Límites de visitas no se aplican para el tratamiento de autismo.
Cuidado de enfermería especializada
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Equipos médicos duraderos 10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa para los artículos seleccionados.
Servicio para pacientes desahuciados
10%, después de aplicar el deducible
No está cubierto Se requiere autorización previa.
Si su hijo necesita atención dental o de la vista
Examen de la vista Sin cargo, sin deducible No está cubierto Optometría pediátrica; una vez cada año calendario.
Anteojos Sin cargo, sin deducible No está cubierto Optometría pediátrica; una vez cada año calendario.
Examen dental No está cubierto No está cubierto -----------ninguna-----------
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver otros servicios excluidos.)
Acupuntura Cirugía cosmética Atención dental (adultos)
Atención a largo plazo Cuidado no de emergencia cuando está de viaje fuera de EE. UU. (para obtener más detalles, visite www.amerihealth.com)
Atención de la vista de rutina (adultos)
Cuidados podológicos rutinarios Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos.)
Abortos Cirugía bariátrica Atención quiropráctica
Audífonos (cubiertos para socios de 15 años y menor)
Tratamiento para infertilidad (Se limita a inseminación artificial, se requiere aprobación previa)
Servicios de enfermería privada (cubierto bajo atención a domicilio)
Su derecho a continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales podrían brindarle protecciones que le permitieran conservar su cobertura médica, siempre y cuando usted paga la prima. Sin embargo, hay algunas excepciones, por ejemplo, si:
Usted comete fraude
El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado
Usted va a mudarse fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame al 888-YOUR-AH1 (TTY: 711) o comuníquese con el Departamento de Banco y Seguros de Nueva Jersey al 800-446-7467.
Su derecho a presentar una queja o apelación: Si está insatisfecho con la denegación de cobertura ante una solicitud de beneficios en virtud de su plan, puede comunicarse con AmeriHealth NJ en 1-877-585-5731 (TTY: 711). También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272. Como alternativa, el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey también puede ofrecer asistencia. Sírvase comunicarse con ellos a través de Internet: http://www.state.nj.us/dobi/consumer.htm; por correo electrónico: [email protected]; o por teléfono: 1-888-393-1062.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
–––––––––––– Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría cubrir los costos en una situación médica específica consulte la página siguiente. ––––––––––––
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Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran el modo en que este plan
podría cubrir la atención médica en situaciones dadas.
Úselos para darse una idea general de cuánta
protección económica podría obtener el paciente del
ejemplo según la cobertura de los distintos planes.
Ésta no es una herramienta de cálculo de costos.
No use estos ejemplos para calcular los
costos reales de su plan. La atención
médica concreta que usted reciba será
distinta de la mencionada en los ejemplos
y los costos de dicha atención también
serán distintos.
En la página siguiente encontrará
información importante sobre estos
ejemplos.
Nacimiento (parto normal)
Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540
El plan paga $4,600 El paciente paga $2,940
Ejemplo de costos de atención:
Cargos del hospital (madre) $2,700
Atención obstétrica de rutina $2,100
Cargos del hospital (bebé) $900
Anestesia $900
Exámenes de laboratorio $500
Medicamentos recetados $200
Radiología $200
Vacunas y otros servicios preventivos $40
Total $7,540
El paciente paga
Deducibles $2,500
Copagos $20
Coseguro $270
Límites o exclusiones $150
Total $2,940
Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una enfermedad bien
controlada)
Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400
El plan paga $2,240 El paciente paga $3,160
Ejemplo de costos de atención:
Medicamentos recetados $2,900
Equipos médicos y suministros $1,300
Visitas al consultorio y procedimientos $700
Capacitación $300
Exámenes de laboratorio $100
Vacunas y otros servicios preventivos $100
Total $5,400
El paciente paga
Deducibles $2,500
Copagos $570
Coseguro $10
Límites o exclusiones $80
Total $3,160
Preguntas: Llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) o visítenos en www.amerihealthnj.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.amerihealthnj.com o llamar al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) para solicitar un ejemplar. 83466 7 de 7
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Qué conceptos se presuponen en
estos ejemplos de cobertura?
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en los
promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica o plan
en particular.
La afección del paciente no es una afección
excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiese recibido atención de proveedores
fuera de la red, los costos habrían sido más
altos.
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura? En cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura
le permite ver cómo se van sumando los deducibles,
copagos y coseguros. También le ayuda a ver qué gastos
podría tener que pagar usted si los servicios o
tratamientos no están cubiertos o el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura
mis propias necesidades de
atención? No. Los tratamientos mencionados son solo
ejemplos. La atención que usted recibiría para ese
trastorno podría ser distinta en función del criterio de
su médico, su edad, la gravedad de su caso y muchos
otros factores.
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas
de cálculo de costos. Usted no puede usar los
ejemplos para calcular costos para una afección real.
Los ejemplos se presentan únicamente con fines
comparativos. Sus costos serán diferentes en función
del cuidado que reciba, de los precios que cobren sus
proveedores y del reembolso que contemple su plan
de cuidado de salud.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted mire el Resumen de Beneficios y
Cobertura de otros planes, encontrará los mismos
ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada
ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos
al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por
lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores
serán los gastos de bolsillo, como los copagos,
deducibles y coseguros. También debe tener en
cuenta las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de
Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos
Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del
bolsillo.
AmeriHealth New Jersey – General Taglines 2016
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Por correo electrónico: [email protected]
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También puede presentar una queja de derechos civiles electrónicamente ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, a través del portal para quejas de dicha Oficina, que se encuentra en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby/jsf o bien por correo postal o por teléfono en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (teléfono de texto).
Los formularios para quejas se encuentran en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index/html.
