2. NEUROPROTECCION CON SULFATO DE MAGNESIO. Se denomina
neuroproteccin a aquellas medidas que tomadas concomitantemente o
antes de un insulto hipxico o isqumico incrementan la tolerancia
neuronal y mejoran su supervivencia17. El sulfato de magnesio se ha
usado clsicamente en Obstetricia como Tocoltico. Sin embargo las
revisiones sistemticas realizadas han demostrado que no es efectivo
para prevenir el parto pretrmino tras un episodio de amenaza de
parto prematuro18, por lo que su indicacin actual es la de
disminuir en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente
por tanto el riesgo de muerte materna19.
2.4.1. Mecanismo de accin. El mecanismo exacto de proteccin
frente a la PCI todava no est aclarado, pero se han propuesto
distintos mecanismos neuroprotectores a travs de los que el Sulfato
de magnesio actuara: EG Riesgo basal PCI (%) Riesgo PCI +SO4Mg Dif
NNT 22-27 14,6 8,0 6,6 15 28-31 6,2 3,4 2,8 35 32-36 0,7 0,4 0,3
333 >37 0,11 0,06 0,05 2000 Estabilidad hemodinmica. El Sulfato
de magnesio ha mostrado efectos beneficiosos sobre la estabilizacin
de la presin sangunea, reduccin en la vasoconstriccin de las
arterias cerebrales y restablecimiento de la perfusin cerebral en
neonatos prematuros33. Estabilizacin neuronal y prevencin de la
lesin excitatoria, bloqueando el incremento de sodio secundario a
neurotransmisores excitadores como el glutamato y estabilizando la
membrana celular previniendo la despolarizacin persistente a causa
del fallo de la bomba de Na-K en modelos animales, es decir,
restaurando la permeabilidad de la barrera hematoenceflica tras un
insulto isqumico34. Propiedades antioxidantes. En la lesin isqumica
aumenta el calcio intracelular que motiva una cascada de reacciones
que conducen a la produccin de xido ntrico, un radical libre de
efectos citotxicos. En modelos animales se ha comprobado que el
Sulfato de magnesio reduce este tipo de reaccin35. Propiedades
antiinflamatorias. Tras el insulto isqumico se liberan citoquinas
en las primeras horas (interleucina-1; factor de necrosis tumoral-)
que conducen a la apoptosis celular. El Sulfato de magnesio ha
demostrado en modelos animales reducir este efecto36. Por tanto,
con los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar que el
Sulfato de magnesio restaura la perfusin cerebral y protege frente
a los daos inflamatorio, oxidativo y excitatorio ejerciendo as su
efecto neuroprotector. 2.6.3. Efectos secundarios. Se han descrito
como efectos secundarios a la aplicacin endovenosa del Sulfato de
magnesio en las mujeres enrojecimiento facial, sudoracin y sensacin
distrmica, hipotensin, taquicardia, nauseas, vmitos y dolor en el
lugar de inyeccin27, que no son graves, pero que a veces obligan a
suspender el tratamiento.
Tambin puede provocar, segn la dosis y el ritmo de infusin,
edema pulmonar, depresin respiratoria, paro cardiorrespiratorio y
muerte (estos eventos amenazantes para la vida suelen ocurrir con
dosis elevadas que Sulfato de magnesio). Por ello en las mujeres
sometidas a este frmacos deben monitorizarse reflejos, funcin
respiratoria, funcin renal y estado neurolgico. En caso de aparecer
toxicidad, el tratamiento de eleccin es la aplicacin intravenosa
lenta (en 10 minutos) de 1 g. de gluconato clcico (10ml de la
dilucin al 10%). En los recin nacidos se ha descrito como efectos
colaterales a la hipermagnesemia, hiporreflexia, debilidad en la
succin e hipotona y, excepcionalmente, depresin respiratoria y
apnea, que pueden requerir ventilacin mecnica. Sin embargo, a pesar
de estos riesgos potenciales, los tres grandes ensayos referidos no
han observado un aumento del nmero total de muertes, hemorragia
intraventricular o enterocolitis necrotizante37. 2.4.2.
Interacciones con otros frmacos. Tericamente el efecto hipotensor y
bloqueante neuromuscular del Sulfato de magnesio puede verse
potenciado por calcio-antagonistas como el Nifedipino.
2.4.3. Contraindicaciones y precauciones. El uso de Sulfato de
magnesio est contraindicado en pacientes afectas de miastenia
gravis. Tambin debera evitarse su uso en mujeres con defectos en la
conduccin cardaca o lesiones miocrdicas por su posible efecto
inotropo negativo. En las mujeres con insuficiencia renal deber
considerarse sta (la eliminacin es por va renal) para ajustar la
dosis de la perfusin38.
2.4.4. Recomendaciones actuales. A partir de los resultados de
los estudios publicados, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el
Colegio de Obstetras y Gineclogos Americanos enunciaron en 2.010
que la evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio dado
antes del parto pretrmino reduce el riesgo de parlisis cerebral en
los neonatos supervivientes 39. Recientemente se han publicado dos
guas que recogen este indicacin del sulfato de magnesio. 2.4.4.1.
Gua australiana (2010). La Sociedad de Obstetricia Mdica de
Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ)40 recomienda el uso de sulfato
de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro inminente para
la neuroproteccin del feto cuando la edad gestacional es de menos
de 30 semanas y se espera que el parto prematuro acontezca en las
siguientes 24 horas (Grado de recomendacin A). La posologa que
proponen es aplicar una carga intravenosa de 4 g en 20-30 minutos,
y luego perfusin intravenosa a 1 g/hora hasta que se produzca el
parto o transcurran 24 horas (grado de recomendacin C). No
interfieren ni la multiparidad, la paridad previa, el modo de parto
o la maduracin con corticoides (todos con un grado de recomendacin
B). Incluye adems los siguientes puntos de buena prctica: En caso
de parto urgente por compromiso materno o fetal, el parto no debera
retrasarse para la administracin de sulfato de magnesio. Si no se
produce el parto tras 24 horas de tratamiento con sulfato de
magnesio, se podra considerar repetir la dosis. Durante la
administracin intravenosa de sulfato de magnesio las gestantes
deben ser vigiladas controlando frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensin arterial y reflejos patelares durante la dosis
de carga cada 10 minutos. Durante la dosis de mantenimiento este
control se debe realizar peridicamente, incluyendo tambincontroles
de diuresis cada 4 horas. Deben estar disponibles de manera
inmediata el equipo de reanimacin y soporte respiratorio preciso en
caso de aparecer toxicidad. Dado que sta es muy poco frecuente, los
controles rutinarios de niveles sricos de Sulfato de magnesio no se
consideran necesarios. 2.4.4.2. Gua canadiense. La Sociedad
Canadiense de Ginecologa y Obstetricia (SOGC) ha presentado una gua
de prctica clnica en mayo de 201141 que recoge las siguientes
recomendaciones con sus respectivos niveles de evidencia: 1. La
aplicacin de sulfato de magnesio antenatal debera considerarse en
gestantes con riesgo de inminente parto pretrmino, definido este
cuando hay trabajo parto con dilatacin de cuello 4 cm,
independientemente de la rotura de membranas, o cuando se ha
planeado la finalizacin del embarazo pretrmino por indicacin
materna o fetal (Nivel de evidencia I- A). 2. Debe aplicarse a
gestantes de 31+6 semanas (Nivel de evidencia II- 1B) 3. Si se
inicia la aplicacin de Sulfato de magnesio, se debera interrumpir
la tocolisis (Nivel de evidencia III- A). 4. Se debera interrumpir
la aplicacin de Sulfato de magnesio si el parto no es inminente o
si han transcurrido un mximo de 24 horas de administracin (Nivel de
evidencia II- 2B). 5. La dosis recomendada a administrar es de 4 g
IV en 30 minutos, seguido de una perfusin a 1g/hora hasta el parto
(Nivel de evidencia II- 2B). 6. En partos pretrmino planeados por
motivos maternos o fetales el Sulfato de magnesio debera iniciarse
idealmente 4 horas antes del parto con una dosis de carga de 4 g IV
en 30 minutos, seguida de una perfusin a 1g/hora hasta el parto
(Nivel de evidencia II- 2B). 7. No hay evidencia suficiente para
volver a repetir la pauta de Sulfato de magnesio. (Nivel de
evidencia III).
8. El parto no debera retrasarse con el fin de administrar el
Sulfato de magnesio si hay indicacin de finalizacin urgente. Nivel
de evidencia III -E). 9. Cuando se aplica el Sulfato de magnesio
como neuroprotector, deberan usarse protocolos de monitorizacin de
las pacientes (Nivel de evidencia III- A). 10.La monitorizacin de
frecuencia cardaca fetal en las gestantes que reciben Sulfato de
magnesio debera seguir las mismas pautas recogidas en guas previas
(Recommendations of the SOGC 2.007 Fetal Health Surveilance:
Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline). Nivel de evidencia
III- A). 11.Se deben vigilar los posibles efectos secundarios del
Sulfato de magnesio en los recin nacidos expuestos anteparto (Nivel
de evidencia III- C). 12.El control de los niveles sricos de
magnesio no es necesario. 13. Respecto a las interacciones con
otros medicamentos: los corticosteroides prenatales se deben
administrar para la maduracin pulmonar. Si se ha usado nifedipino
para la hipertensin o como tocoltico, no hay contraindicacin para
el uso del sulfato de magnesio para la neuroproteccin fetal.
