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ID: 0099-09

NOMBRE:

APELLIDOS:

N.I.F.: FECHA NACIMIENTO:

DOMICILIO:

Nº PISO: CIUDAD:

CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO DE CONTACTO:

CORREO ELECTRÓNICO:

S O L I C I T A la expedición de:

Tarjeta de identidad (*)

Libreta de actividades subacuáticas profesionales (*)

(*) A tenor de lo establecido en la Ordenanza para la Obtención de Títulos y Tarjetas de Identidad que habiliten para el ejercicio del buceo profesional: (B.O.M.E. extraordinario nº 4, de 31 de julio de 2002).

De la titulación (*):

INICIACIÓN AL BUCEO

BUCEADOR DE 2ª CLASE RESTRINGIDO O DE PEQUEÑA PROFUNDIDAD

BUCEADOR DE 2ª CLASE O DE MEDIA PROFUNDIDAD

BUCEADOR DE 1ª CLASE O DE GRAN PROFUNDIDAD

BUCEADOR INSTRUCTOR

POR:

RENOVACIÓN POR CADUCIDAD

POR PÉRDIDA O SUSTRACCIÓN

En Melilla, a de de (Firma)

El/La solicitante

EXCMO. SR. CONSEJERO DE EDUCACIÓN, JUVENTUD Y DEPORTES CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos identificativos recogidos en esta instancia serán incorporados y tratados en el fichero “Registro General” cuya finalidad es el Registro y comunicación con los ciudadanos que acceden al Registro General de la Ciudad Autónoma de Melilla y su traslado a las distintas dependencias de la misma. Los datos podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el articulo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Administraciones Públicas, sita en la calle Marqués de los Vélez 25, CP 52006, Melilla, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo dispuesto en el artículo 5 de la referida Ley Orgánica.

Correo Electrónico: titulacionesnauticas@melilla.es C/ Querol, nº 7-1ª Planta – 52002 Melilla Teléfono: 952 97 62 86 – FAX: 952 97 62 34

SOLICITUD DE TARJETA DE IDENTIDAD Y LIBRETA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS

B U C E O P R O F E S I O N A L

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D O C U M E N T A C I Ó N A D J U N T A:

Fotocopia compulsada, por Organismo oficial, del Documento Nacional de Identidad, (D.N.I.), tarjeta de Residencia o Pasaporte, en vigor.

Dos fotos en color, tamaño carné, con nombre, apellidos y DNI escritos al dorso, (en un sobre).

Resguardo de ingreso a nombre de la “Ciudad Autónoma de Melilla”, con C.I.F. nº S-7.900.010-E, correspondiente a “TASAS POR SERVICIOS ADMINISTRATIVOS COMUNES A LAS ENSEÑANZAS NÁUTICO-DEPORTIVA DE BUCEO PROFESIONAL”, por importe de 72 € para EXPEDICIÓN, 50 € para ESPECIALIDADES, 40 € para RENOVACIÓN, en la c./c. nº ES-41-0049-2506-19-1310534790. (Ordenanza Reguladora de la Tasa por Derechos de Examen y Expedición de Títulos Náuticos Deportivos y Profesionales de la Ciudad Autónoma de Melilla – B.O.M.E. extraordinario nº 21, de 30.12.2009). (*)

Certificado médico oficial, que debe ser realizado por médico que posea el título, especialidad, diploma o certificado relacionado con actividades subacuáticas, según establece el artículo 25, de la Orden de 14 de octubre de 1997, del Ministerio de Fomento, (B.O.E. nº 280, de 22.11.1997), por el que se aprueban las normas de seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas. (*)

Renovación por caducidad (5 años):

• Fotocopia compulsada de la titulación correspondiente.(Solo se renovarán las titulaciones que hayan sido expedidas por la Ciudad Autónoma deMelilla o por el Ministerio de Agricultura y Pesca, previa comprobación).

En el caso de expedición por pérdida, robo o deterioro de la tarjeta y/o libreta, se presentará fotocopia compulsada de la denuncia.

(*) Todos los documentos deberán ser originales, salvo el D.N.I./N.I.F., o documento equivalente.

Correo Electrónico: titulacionesnauticas@melilla.es C/ Querol, nº 7-1ª Planta – 52002 Melilla Teléfono: 952 97 62 86 – FAX: 952 97 62 34