DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO / RAZON SOCIALCI / RIFCUALIDAD

DIRECCIONTELEFONO

DATOS DEL TRANSPORTE

AEREOMARCAMODELOSIGLASAEROLINEA

N DE VUELOFECHA DE ARRIBOHORA DE ARRIBOAEROPUERTO

MARITIMOTIPO EMBARCACIONNOMBRENACIONALIDADNAVIERA

FECHA DE ARRIBOFECHA DE ATRAQUEHORA DE ATRAQUEPUERTO

TERRESTREMARCAMODELOMATRICULASERIAL CARROCERIA

N DE EJESCAPACMATRICULA REMOLQUEVACIO / CARGADO

FECHA DE LLEGADAHORA DE LLEGADAORIGEN PAIS / CIUDADPUESTO FRONTERIZO

DATOS DE CARGA

DESCRIPCION

VACIO

UNIDADCANTIDADPESO

DESTINO

LUGAR: __________________________________

______________________________________

FECHA _____/_______/_________

FIRMA Y SELLO (SOLICITANTE)