Status Epilepticu1 2008

STATUS EPILEPTICUSSTATUS EPILEPTICUS

Dr. Guillermo Enriquez CoronelDr. Guillermo Enriquez Coronel

NeurologiaNeurologia

20082008

Status EpilepticusStatus Epilepticus

¿ ¿ Como se Como se definedefine? ? ¿¿Quién debe iniciar el Quién debe iniciar el tratamientotratamiento??

Urgenciologo, Neurologo,Internista, UCIUrgenciologo, Neurologo,Internista, UCI ¿¿En que momento podria En que momento podria pasar a UCIpasar a UCI ? ? ¿Es necesario enviarlo a un ¿Es necesario enviarlo a un tercer niveltercer nivel?? ¿Qué medicamentos pasar?: ¿Qué medicamentos pasar?: diazepam,diazepam,

lorazepam, midazolam, propofol, tiopentallorazepam, midazolam, propofol, tiopental ¿Por cual ¿Por cual viavia pasar? pasar? Oral, nasal, lV , lMOral, nasal, lV , lM ? ?

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Status EpilepticusStatus EpilepticusDefinicionDefinicion

Mas de Mas de 3030 minutos de una minutos de una continua continua actividad de crisisactividad de crisis, o , o DOS o MASDOS o MAS crisis crisis secuenciales sin recobramiento de la secuenciales sin recobramiento de la conciencia.conciencia.

Neurologic Clinics. Epilepsy May 2001|


Status EpilepticusStatus EpilepticusMorbilidad y MortalidadMorbilidad y Mortalidad

100,000 a 150,000100,000 a 150,000 casos anualmente en casos anualmente en USA.USA.

7 %7 % de los pacientes con epilepsia de los pacientes con epilepsia MortalidadMortalidad de status convulsivo es del de status convulsivo es del 20%20%

rango del rango del 3% - 35 %.3% - 35 %. Mas frecuente en Mas frecuente en muy jovenes o muy viejosmuy jovenes o muy viejos Pronostico peor , si dura Pronostico peor , si dura mas de 1 horamas de 1 hora.. TCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxicoTCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxico


Status EpilepticusStatus EpilepticusEtiologiaEtiologia

Supresion de alcoholSupresion de alcohol Alteraciones metabolicasAlteraciones metabolicas HipocalcemiaHipocalcemia HipoglicemiaHipoglicemia HiperglicemiaHiperglicemia HiponatremiaHiponatremia Insuficiencia hepaticaInsuficiencia hepatica

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Status EpilepticusStatus EpilepticusEtiologiaEtiologia

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Intoxicacion: isoniazida, antidepresivos Intoxicacion: isoniazida, antidepresivos

triciclicos, neurolepticos, estricninatriciclicos, neurolepticos, estricnina RadioterapiaRadioterapia Embarazo y parto ( en pac con epilepsia)Embarazo y parto ( en pac con epilepsia) Encefalitis y Meningitis.Encefalitis y Meningitis. En 50 % no hay historia previa de epilepsiaEn 50 % no hay historia previa de epilepsia



El daño Tisular es secundario aEl daño Tisular es secundario a::

A) Descarga A) Descarga electricaelectrica neuronal repetitiva neuronal repetitiva B) Perdida de homeostasis del B) Perdida de homeostasis del calcio calcio C) Desequilibrio entre C) Desequilibrio entre aminoacidos aminoacidos

excitadores e inhibidoresexcitadores e inhibidores



La descarga neuronal per se, es el primer La descarga neuronal per se, es el primer mecanismo de muerte neuronal en S.E.mecanismo de muerte neuronal en S.E.

Se afecta mas: El neocortex, estriado, Se afecta mas: El neocortex, estriado, hipocampo, talamo y cerebelohipocampo, talamo y cerebelo



Aicardi y Chebrie mostraron Aicardi y Chebrie mostraron anormalidades anormalidades tanto tanto mental mental como como neurologicasneurologicas en el en el 57 %57 % de niños con Status Epilepticus.de niños con Status Epilepticus.

DiplejiaDiplejia CoreoatetosisCoreoatetosis S. CerebelosoS. Cerebeloso



En adultos la En adultos la muertemuerte se alcanza hasta el se alcanza hasta el 12%.12%.

La mortalidad es mayor en quienes La mortalidad es mayor en quienes NONO han han tenido previamente historia de epilepsia.tenido previamente historia de epilepsia.

OxburyOxbury reporto reporto 55 de de 4747 pacientes con pacientes con deterioro neurologico post S.E.deterioro neurologico post S.E.

Aminoff SimonAminoff Simon reportaron 7 de 84 pac.,con reportaron 7 de 84 pac.,con deterioro intelectual post S.E.deterioro intelectual post S.E.



Clasificacion:Clasificacion:

Convulsivo:Convulsivo: generalizado primario, tonico generalizado primario, tonico clonico, mioclonicoclonico, mioclonico

No convulsivoNo convulsivo: ausencias, parcial complejo: ausencias, parcial complejo


Epilepsia parcial continuaEpilepsia parcial continuaSindrome de KojewnikowSindrome de Kojewnikow

En adultosEn adultos : lesion rolandica : lesion rolandica Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma

venoso, venoso, cisticercosiscisticercosis En niñosEn niños: Encefalitis de Rasmussen: : Encefalitis de Rasmussen:

agente viral lento en niños y adolescentes agente viral lento en niños y adolescentes Niños de 2- 10 años de edad .Niños de 2- 10 años de edad . Retraso mental, paralisis mioclonicas y Retraso mental, paralisis mioclonicas y

Jacksonianas Jacksonianas http:electroencefalografiadepuebla.com

Fisiopatologia-Status EpilepticusFisiopatologia-Status EpilepticusFase 1Fase 1

Liberacion masiva de adrenalina y norad.Liberacion masiva de adrenalina y norad. Flujo sanguineo cerebral incrementadoFlujo sanguineo cerebral incrementado Incremento de niveles de lactato,acidosisIncremento de niveles de lactato,acidosis Cambios autonomicos y cardiovasculares.Cambios autonomicos y cardiovasculares. Aumento de la T.A., y F.C.Aumento de la T.A., y F.C. FiebreFiebre Sudoracion, secrecion bronquial, Sudoracion, secrecion bronquial, vomitovomito


Fisiopatologia - Status EpilepticusFisiopatologia - Status EpilepticusFase 2Fase 2

Edema cerebral citotoxicoEdema cerebral citotoxico HipoglicemiaHipoglicemia Arritmias cardiacasArritmias cardiacas Trastorno electroliticoTrastorno electrolitico Los sedantes deprimen la funcion cardiacaLos sedantes deprimen la funcion cardiaca Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda Mioglobinuria Mioglobinuria Deshidratacion, falla hepatica, CIDDeshidratacion, falla hepatica, CID

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Fisiopatologia- Status EpilepticusFisiopatologia- Status EpilepticusFase 2Fase 2

DisminuyenDisminuyen los mecanismos compensatorio los mecanismos compensatorio HipotensionHipotension arterial, la cual aun baja mas arterial, la cual aun baja mas

por la administracion anticonvulsivapor la administracion anticonvulsiva Se incrementan demandas metabolicasSe incrementan demandas metabolicas HipoxiaHipoxia cerebral y sistemica. cerebral y sistemica. Hipertension pulmonar.Hipertension pulmonar. EdemaEdema agudo pulmonaragudo pulmonar Hipertension Hipertension endocraneanaendocraneana


Status epilepticusStatus epilepticus

Status epilepticus resueltoStatus epilepticus resuelto

Status Epilepticus por absceso c.Status Epilepticus por absceso c.

Paciente con cefalea Paciente con cefalea que era catalogado que era catalogado como migraña. como migraña.

Crisis E. Crisis E. La TAC mostro La TAC mostro

absceso cerebralabsceso cerebral Se opero y despues Se opero y despues

fallecio fallecio

Status parcial motorStatus parcial motor

Status parcial motorStatus parcial motor

Mortalidad por StatusE.Mortalidad por StatusE.

Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla organica multipleorganica multiple

Mortalidad intermedia: EVC, tumor, Mortalidad intermedia: EVC, tumor, infeccion del SNC, traumainfeccion del SNC, trauma

Baja mortalidad: falla en la ingesta de los Baja mortalidad: falla en la ingesta de los antiepilepticos,toxicidad por drogas , antiepilepticos,toxicidad por drogas , supresion de alcoholsupresion de alcohol

Management of Status epilepticus

Academia Americana de Neurologia 2005,Miami

Tratamiento del Status Tratamiento del Status EpilepticusEpilepticus

En niños y adultosEn niños y adultos


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento-PreHospitalTratamiento-PreHospital

2.8 Hrs en 384 pacientes2.8 Hrs en 384 pacientes ,antes de llegar al ,antes de llegar al servicio de Urgenciasservicio de Urgencias

5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac.5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac. DIAZEPAMDIAZEPAM: : iv,rectaliv,rectal Gel Gel DIASTATDIASTAT Estudios comparativos Diazepam ,Estudios comparativos Diazepam ,IV oIV o

rectalrectal: efectividad : efectividad 8181 %, %, 100100%, recurrencias %, recurrencias 30.830.8 para la forma rectal y para la forma rectal y 6060 % IV % IV


Tratamiento del Status EpilepticusTratamiento del Status Epilepticus

NoNo existe aun el existe aun el farmaco idealfarmaco ideal.. La Droga ideal seria: La Droga ideal seria: rapidarapida, y , y efectivaefectiva

contracontra todos todos los tipos de los tipos de Status,Status, disponible disponible por via por via IV,IV, potente con potente con bajosbajos volumenes volumenes

NoNo producir producir depresion cardiorrespiratoriadepresion cardiorrespiratoria, , rapida entrada al cerebro, vida media larga, rapida entrada al cerebro, vida media larga, eliminacion eliminacion cortacorta


Tratamiento Status EpilepticusTratamiento Status Epilepticus

0: Valorar funcion cardiorrespiratoria0: Valorar funcion cardiorrespiratoria Instalar catater intravenoso y determinacion Instalar catater intravenoso y determinacion

de niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. de niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. Urea , creatinina, gases, arteriales, EEG, Urea , creatinina, gases, arteriales, EEG, EKG.EKG.

5: Solucion salina IVcon tiamina 100 mgs.5: Solucion salina IVcon tiamina 100 mgs. Infusion de 50 cc de glucosa al 50%. En Infusion de 50 cc de glucosa al 50%. En

niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 % niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 %



10-20:10-20: Diazepam .2 mgs /Kg ,maximo 2 Diazepam .2 mgs /Kg ,maximo 2 mgs por minuto. Puede repetirse en 5 min.mgs por minuto. Puede repetirse en 5 min.

21-6021-60:Fenitoina sodica 18-20 mgs /Kg de :Fenitoina sodica 18-20 mgs /Kg de peso, no mas rapido de 50 mgs / minuto en peso, no mas rapido de 50 mgs / minuto en adulto. En niño no mas de rapido de 1 mgs/adulto. En niño no mas de rapido de 1 mgs/Kg por minuto.Kg por minuto.

Monitoreo de funcion cardiaca y T.A.Monitoreo de funcion cardiaca y T.A. La fenitoina es incompatible en solucion La fenitoina es incompatible en solucion

glucosada glucosada



Fenobarbital Fenobarbital 20 mgs/Kg de peso, pasar a razon 20 mgs/Kg de peso, pasar a razon de 100 mgs / minuto.de 100 mgs / minuto.

Use ventilador – intubacionUse ventilador – intubacion

TiopentalTiopental l gramo, en 500 de solucion salina a l gramo, en 500 de solucion salina a pasar 4 ml por hora.pasar 4 ml por hora.

NONO se deben aplicar Esteroides se deben aplicar Esteroides


Status epilepticus: Protocolo adultsStatus epilepticus: Protocolo adultsColumbia University Comprehesive Columbia University Comprehesive

Epilepsy Center 2006Epilepsy Center 20060-5 Diagnostico, Oxigeno, ABC, via IV , EKG, QS ,magnesio, calcio fosfato , niveles de DAE, roponina, toxicologia

6-10 Tiamina 100 mgs iV , 50 ml D50%,

Lorazepam 4 mgs lV en 2 min. Puede repetirse en 5 min.

si no hay via IV, aplicar Diazepam rectal o Midazolam 10 mgs intranasal , bucal, o lM.

10-20 Si persisten, dar Fosfenitoina, 20 mgs /kg lV , a 150 mgs/min

10- 60 Si persisiten hay 4 opciones, INTUBACION necesaria, excepto valproato:

MIDAZOLAM IVC : 0.2 mgs/kg , repetir 0.2-0.4 mgs/kg en bolo cada 5 minutos hasta un maximo de 2 mgs/kg de peso.

Si persisten, cambiar a propofol o pentobarbital

Status epilepticus: Protocolo adultsStatus epilepticus: Protocolo adultsColumbia University Comprehesive Columbia University Comprehesive

Epilepsy Center 2006Epilepsy Center 2006 OO PROPOFOLPROPOFOL IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos

hasta que se detengan las crisis, hasta un maximo de 10 mgs/kg de peso. hasta que se detengan las crisis, hasta un maximo de 10 mgs/kg de peso. Inciar IVC 2 mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital.Inciar IVC 2 mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital.

OO VALPROATOVALPROATO IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20 IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20

mgs/kg en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol.mgs/kg en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol. O O FENOBARBITALFENOBARBITAL: 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a : 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a

MIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITALMIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITAL 6060: : PENTOBARBITALPENTOBARBITAL IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs / IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs /

kg en bolo hasta detener las crisis .kg en bolo hasta detener las crisis . IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora EEG monitoreo EEG monitoreo

Status EpilepticusStatus EpilepticusLorazepamLorazepam

Estudios comparativos de Estudios comparativos de Diazepam y lorazepamDiazepam y lorazepam: : 78%78% detuvo las crisis y detuvo las crisis y 58 %58 % respectivamente. respectivamente.

Intubacion con uso de lorazepam era de Intubacion con uso de lorazepam era de 27%,27%, comparado con comparado con 73 %73 % con diazepam. con diazepam.

Limitacion de Lorazepam, es que requiere Limitacion de Lorazepam, es que requiere refrigeracionrefrigeracion

No se ha estudiado por No se ha estudiado por via rectalvia rectal Se ha usado por via Se ha usado por via sublingual sublingual con buenos con buenos

resultados.resultados.



NASAL INTRAMUSCULAR

MIDAZOLAM

INTRAVENOSO BUCAL,SUBLINGUAL

RECTAL

Status EpilepticusStatus EpilepticusMidazolamMidazolam

Estudios comparativos Estudios comparativos diazepamdiazepam IVIV y IM, y IM, mejor con mejor con midazolammidazolam

MidazolamMidazolam sublingual a dosis de 10 mgs sublingual a dosis de 10 mgs Via rectalVia rectal 10 mgs 10 mgs Nasal Nasal .2 mgs por Kg de peso..2 mgs por Kg de peso.


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Status EpilepticusStatus EpilepticusPropofolPropofol

30 mgs en bolo cada 30 segundos30 mgs en bolo cada 30 segundos Intubacion y ventilacion mecanicaIntubacion y ventilacion mecanica I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg 1- 15 mgs/kg / hr.1- 15 mgs/kg / hr. Contraindicado Contraindicado en: en: PPoblacion pediatricaoblacion pediatrica OcasionaOcasiona:: acidosis metabolica, lCC, acidosis metabolica, lCC,

rabdomiolisis,hipotension pulmonar,hipoxiarabdomiolisis,hipotension pulmonar,hipoxia Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento - MedicamentosTratamiento - Medicamentos

Antes de llegar al Hospital: ParamedicosAntes de llegar al Hospital: Paramedicos?? A) A) DiazepamDiazepam rectalrectal IntravenosoIntravenoso 0.2 mgs /Kg 0.2 mgs /Kg Gel Gel rectalrectal 0.2- 0.5 mgs /Kg. 0.2- 0.5 mgs /Kg. OPCIONES:OPCIONES: B) B) MidazolamMidazolam bucalbucal 2ml ( 10 mgs) 2ml ( 10 mgs) Intranasal Intranasal .2 mgs / Kg..2 mgs / Kg.

Neurologic Clinics Epilepsy May 2002

Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento - MedicamentosTratamiento - Medicamentos

Cuarto de EmergenciaCuarto de Emergencia A) A) LorazepamLorazepam: : IV IV 0.1 mg/Kg 0.1 mg/Kg B) B) Diazepam Diazepam 0.1-0.3 mg / Kg 0.1-0.3 mg / Kg oo C) C) MidazolamMidazolam IMIM 0.15 –0.30 mg/kg 0.15 –0.30 mg/kg D) D) Propofol Propofol bolo bolo IVIV 30 mgs cada 30 seg. 30 mgs cada 30 seg. E) E) FosfenitoinaFosfenitoina lM o lVlM o lV 18 mgs/kg 18 mgs/kg


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamientoTratamiento

En el estudio cooperativo V.A, En el estudio cooperativo V.A, 20 %20 % de de pacientes en quienes la actividad pacientes en quienes la actividad convulsiva se habia convulsiva se habia detenidodetenido farmacologicamente, tenian , farmacologicamente, tenian , persistentes persistentes descargas ictalesdescargas ictales a traves del a traves del Electroencefalograma.Electroencefalograma.

Por lo que se requiere Por lo que se requiere OBLIGATORIAMENTEOBLIGATORIAMENTE su monitoreo su monitoreo EEG.EEG.

Epilepsia 36 ( suppl 4) : 46 , 1995


MONITOREO CON: MONITOREO CON: ELECTROENCEFALOELECTROENCEFALOGRAFIAGRAFIA


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamientoTratamiento

Acido ValproicoAcido Valproico intravenoso intravenoso Un cuarto de la dosis total, a pasar en una Un cuarto de la dosis total, a pasar en una

hora cada 6 hrs.hora cada 6 hrs. 6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al 6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al

5%5% 15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min.15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min. Anteriormente se pasaba por Anteriormente se pasaba por via rectalvia rectal


Uso de Fosfenitonia en Status EUso de Fosfenitonia en Status E..

Hidrosoluble sin propilenglicolHidrosoluble sin propilenglicol Intramuscularmente 20 Mgs / Kg pesoIntramuscularmente 20 Mgs / Kg peso HidrosolubleHidrosoluble IV pasar a 150 mgs/ minutoIV pasar a 150 mgs/ minuto

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Status EpilepticusStatus EpilepticusRefractarioRefractario

NoNo responde el paciente a Benzodiacepinas responde el paciente a Benzodiacepinas fenitoina, y fenobarbital. fenitoina, y fenobarbital.

Se debera aplicar Se debera aplicar Tiopental, midazolam, Tiopental, midazolam, lorazepam, o agentes anestesicos comolorazepam, o agentes anestesicos como PropofoPropofol y pasarlo a U.C.Il y pasarlo a U.C.I


Status EpilepticusStatus EpilepticusErrores frecuentesErrores frecuentes

NoNo saber hacer el saber hacer el diagnosticodiagnostico Querer Querer enviarloenviarlo a tercer nivel a tercer nivel No suponerNo suponer que ha cesado el status al no que ha cesado el status al no

moverse el pacientemoverse el paciente Se requiere Se requiere SIEMPRESIEMPRE contar con contar con

monitoreo de monitoreo de EEGEEG Escribir Escribir en en ordenesordenes medicas al personal de medicas al personal de

enfermeriaenfermeria exactamente exactamente viavia, , tiempotiempo, y , y dosisdosis de aplicación de de aplicación de medicamentosmedicamentos

Primer curso epilepsia Hospital Primer curso epilepsia Hospital Ingles ABC y Cleveland ClinicIngles ABC y Cleveland Clinic

Mayo 2008

Paciente –Status EpilepticusPaciente –Status Epilepticus


Gracias por su atencionGracias por su atencion

Dr. Guillermo Enriquez Coronel

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