SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES GUÍA …

PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Código: GUD.18

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL

MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN

POBLACION MAYOR DE 18 AÑOS

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Revisó Director – UISALUD

Coordinador de Salud. Coordinadora Aseguramiento de la Calidad en Salud.

Aprobó Rector

Fecha de aprobación Noviembre 12 de 2019 Resolución No. 1588

1. OBJETIVO

Brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible para la atención en

salud y utilización racional de recursos para la prevención, detección temprana, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de la dislipidemia en la población mayor de 18 años afiliada a UISALUD

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Generar cambios en la práctica clínica por medio de recomendaciones sencillas y claramente

aplicables sobre el manejo nutricional y la actividad física, como medidas de prevención

secundaria de dislipidemia en la población general.

Disminuir la variabilidad injustificada en el enfoque diagnóstico de los pacientes con

dislipidemias confirmadas en el adulto.

Proponer al personal de salud, sistemas de evaluación y reconocimiento del riesgo

cardiovascular que sirvan como fundamento para la evaluación integral y el enfoque

terapéutico de los pacientes con dislipidemia.

Estandarizar las estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico, para los principales

tipos de dislipidemia, basadas en la mejor evidencia científica disponible, formuladas de

manera sencilla siendo fácilmente aplicables en la práctica clínica.

Recomendar medidas de seguimiento que minimicen el potencial de riesgo del manejo

farmacológico de las dislipidemias.

2. ALCANCE

Las recomendaciones van dirigidas a adultos mayores de 18 años en riesgo de desarrollar dislipidemia

o con diagnóstico establecido de dislipidemia.

En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

Menores de edad (menores de 18 años).

Con diagnóstico de dislipidemia en la infancia o en la adolescencia (estas condiciones clínicas

ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance del presente documento).

El manejo específico de las patologías y condiciones clínicas que se asocian a dislipidemia,

como el hipotiroidismo, la diabetes, el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica en

reemplazo de terapia renal, el alcoholismo y el sida






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3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

ACV: Accidente cardiovascular

GEG: Grupo elaborador de guías

GPC: Guía de práctica clínica

LDL: Lipoproteína de baja densidad

4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INTRODUCCIÓN

La aterosclerosis y sus complicaciones son la primera causa de morbilidad y mortalidad en el mundo

(1-8). La principal complicación del aterosclerosis, la enfermedad isquémica coronaria, es la primera

causa de mortalidad en el mundo entero. Colombia no es una excepción: también en el país, la

enfermedad isquémica coronaria es la primera causa de mortalidad, y tal como sucede en los otros

países en desarrollo, se espera que para 2025 sea también la primera causa de morbilidad.

La aterosclerosis empieza con el daño de la pared arterial, causado por niveles anormales de

fracciones lipídicas (colesterol y triglicéridos) y por niveles elevados de presión arterial, con la ayuda

de otros factores como hiperglucemia, hiperhomocisteinemia, tabaquismo, alteraciones en el sistema

inmune y otras alteraciones metabólicas e inflamatorias.

Para 2010, las enfermedades isquémicas del corazón ocuparon en Colombia el primer puesto en

mortalidad en hombres de 45 a 64 años, con el 16,9% de los casos (tasa de 101, 3 por 100 000

habitantes), seguidas por las agresiones (9,8%) y las enfermedades cerebrovasculares (5,8%, con una

tasa de 34,8/100 000). En las mujeres, las enfermedades isquémicas del corazón también ocuparon

el primer lugar (12,9% de las muertes, con tasa de 48,4/100 000), y las enfermedades

cerebrovasculares, el segundo lugar (9,1% de las muertes, con una tasa de 34,2/100 000). En las

personas mayores de 65 años, también las enfermedades isquémicas ocupan el primer lugar (21,3%

de muertes, con tasa de 892,5/100 000 en hombres y el 19,6%, con tasa de 675,9/100 000 en

mujeres), y las cerebrovasculares, el tercer lugar (9,0%, con una tasa de 377,4/100 000) en hombres,

y el segundo, en mujeres (11,4% de las muertes, con una tasa de 394,3/100 000) (9-11).

Si bien una alta proporción de las dislipidemias aterogénicas corresponde a trastornos genéticos,

como la hipercolesterolemia familiar homocigota y heterocigota, la hiperlipidemia familiar






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combinada, la hipertrigliceridemia familiar y las hipoalfalipoproteinemias genéticas, una proporción

también alta, de entre el 40% y el 50%, corresponde a trastornos secundarios a condiciones

adquiridas, generalmente prevenibles o modificables, como la obesidad, la resistencia a la insulina, el

hipotiroidismo, la diabetes mellitus, el sedentarismo, el tabaquismo y algunos medicamentos.

La prevención, el diagnóstico temprano de las dislipidemias y su tratamiento adecuado son

fundamentales para prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares, así como para lograr la

mejor eficiencia en los procesos diagnósticos y terapéuticos, por la enorme carga que significan para

el sistema de salud.

En UISALUD la dislipidemia ocupó el tercer lugar dentro del listado de motivos de consultas en el

año 2018, razón por la cual se elabora esta guía.

4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:

Los médicos de atención primaria (médicos generales e internistas), los especialistas (endocrinólogos,

expertos en dislipidemias, en riesgo cardiovascular) y, en general, toda la población médica, que tiene

como una de sus responsabilidades el manejo inicial de la población con diagnóstico de dislipidemia

Personal del área de la salud que trabaja con pacientes en riesgo cardiovascular o en clínicas de

atención primaria, de hipertensión, dislipidemias, diabetes o de riesgo cardiovascular

Los pacientes con dislipidemias o riesgo cardiovascular aumentado.

4.3 IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA:

Las recomendaciones se formularon en base a las recomendaciones de las Guías que contestaron

cada pregunta. Luego fueron evaluadas en reuniones sucesivas por el GEG y modificadas de acuerdo

a sus opiniones y a la evidencia proporcionada.

De acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones de las GPC se basan en la calidad de la

evidencia, balance entre efectos deseables e indeseables, costes y uso de recursos, valores y

preferencias de los pacientes (95).

La fuerza de la recomendación es el grado en el que se puede confiar que, aplicando una

recomendación, los efectos positivos serán mayores de los negativos. La recomendación es de dos

tipos: fuerte y débil. Una recomendación es fuerte cuando los efectos deseables de una intervención

son claramente mayores que los indeseables o viceversa; una recomendación es débil cuando el

balance entre beneficios y riesgos es incierto.






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Tabla 1. Nivel de evidencia y grados de recomendación

Nivel de evidencia

Definición Representación

Grafica

Alta

Se tiene gran confianza en que el

verdadero efecto se encuentra cerca

al estimativo del efecto.

⊕ ⊕ ⊕ ⊕

Moderada

Se tiene una confianza moderada en

el estimativo del efecto: es probable

que el verdadero efecto sea cercano

al estimativo del efecto, pero hay la

posibilidad de que sea

sustancialmente distinto.

⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Baja

La confianza que se tiene en el

estimativo del efecto es limitada: el

verdadero efecto puede ser

sustancialmente distinto del

estimativo del efecto.

⊕ ⊕ ⊝ ⊝

Muy baja

Se tiene muy poca confianza en el

estimativo del efecto: es probable

que el verdadero efecto sea

sustancialmente distinto del

estimativo del efecto.

⊕ ⊝ ⊝ ⊝

Grados de recomendación

Fuerte Existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación fuerte a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación fuerte en contra de la intervención). Una recomendación fuerte implica que la mayoría de los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación

Débil No existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación débil a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación débil en contra de la intervención).






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Una recomendación débil implica que no todos los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación. En estos casos, se debe considerar con más cuidado las circunstancias del paciente, sus preferencias y valores.

5. ANTECEDENTES:

Para el proceso de adopción de guías de práctica clínica se tomó la guía metodológica para

la adopción – adaptación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ministerio de

salud y de protección social – instituto de evaluación tecnológica en salud de septiembre

2017

Etapas metodológicas

Fase 1: Definición del alcance y conformación del grupo desarrollador

El sistema universitario de salud UIS Salud es una dependencia de la Universidad Industrial

de Santander (UIS) que tiene como cobertura el personal que labora, los pensionados y el

grupo familiar de los servidores de la UIS ofrece servicios de atención en el primer nivel de

complejidad de forma ambulatoria, por lo tanto, se requiere el tener procedimientos

diagnósticos y terapéuticos previamente estandarizados y aprobados por la dirección

médica. Esta guía tiene su aplicación en pacientes adultos con hipertensión arterial esencial.

El grupo desarrollar estuvo a cargo de la doctora LADY RODRIGUEZ BURBANO

especialista en Medicina Interna y Endocrinología.

Mi conflicto de intereses es que soy usuaria de UIS Salud.

Fase 2: Búsqueda y tamización de las GPC

De acuerdo a la metodología de la guía metodológica para la adopción de guías de práctica

clínica basadas en la evidencia del ministerio de salud y de protección social – instituto de

evaluación tecnológica en salud de septiembre 2017, se realizó inicialmente una búsqueda

en el siguiente link (http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx).

Y se encontró que el ministerio tiene la guía de práctica clínica para la detección, prevención

temprana, diagnostico tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en las personas

http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx






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mayores de 18 se continua con la siguiente fase como lo indica la guía metodológica para la

adopción de guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ministerio de salud y de

protección social – instituto de evaluación tecnológica en salud de septiembre 2017.

Cabe anotar que el grupo desarrollar de la guía del Ministerio de protección social realizo

una revisión sistemática de la literatura al momento de su realización se publicitaron las guías

de American College and Cardiology / American Heart Association 2013 las

recomendaciones de esta guía quedaron incluidas en la Guía del ministerio de salud y de

protección social.

Se aplica el algoritmo y se encuentra que la guía del ministerio es la más adecuada por lo cual

se decide adoptar esta guía.

PRIORIZACIÓN DE RECOMENDACIONES:

No se tuvo en cuenta las recomendaciones de tamizaje porque esto se maneja con las RIAS

de adultez y vejez definidas por el Ministerio de la protección social en la Resolución 3280

de 2016.

Se priorizaron recomendaciones de mayor impacto en los usuarios y en la institución

6. RECOMENDACIONES PRIORIZADAS

PRIMERA RECOMENDACIÓN:

Para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en la sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dL. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: consenso

de expertos.

(Corresponde a la pregunta 3de la guía del ministerio de la protección social).

En la población adulta en Colombia, ¿cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia (medición del perfil lipídico completo, comparado con medición del colesterol total)?






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Respuesta a la pregunta

Los estudios epidemiológicos han demostrado que las fracciones lipídicas se relacionan con aumento del riesgo cardiovascular, en el caso de los triglicéridos y del cLDL, y con la reducción del riesgo, en el caso del cHDL. La medición de esas fracciones en la sangre tiene como objetivo detectar alteraciones que puedan modificarse para evitar eventos cardiovasculares. Considerando la limitación de la evidencia clínica existente, se decidió basar la recomendación en un consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinión de otros grupos de expertos temáticos internacionales y de grupos desarrolladores de guías de prácticas clínicas para el manejo de dislipidemias en la población adulta. La conclusión de dicho consenso fue que la estrategia más adecuada debería incluir recomendaciones diferenciales para pacientes con comorbilidades y condiciones clínicas que se asocian a un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares, a quienes debe realizarse tamización cada año y desde edades más tempranas. Por el contrario, los pacientes sin estas condiciones podrían iniciar tamización más tarde en la vida y a intervalos mayores.

SEGUNDA RECOMENDACIÓN

En la población adulta colombiana se sugieren los siguientes intervalos tamizaje con un nuevo perfil lipídico: a. Hacer tamización cada año a personas con perfil lipídico normal y que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo adicionales:

• Hipertensión arterial.

• DM. • Obesidad. • Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide). • Aneurisma de la aorta torácica. • Engrosamiento de la íntima carotídea. • Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 mL/min/1,73m2 sc. b. Tamizar cada 2 años a personas con perfil lipídico normal y sin factores de riesgo adicionales.






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Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Puntos de buena práctica clínica

• En relación con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere que se haga una vez el paciente haya completado por lo menos ocho horas de ayuno (idealmente, doce horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medición de las fracciones lipídicas en la sangre. •No es recomendable hacer de rutina la medición de lipoproteínas especiales o apolipoproteínas, las cuales deberán ser solicitadas en casos seleccionados por especialistas en el manejo de dislipidemias.

TERCERA RECOMENDACIÓN

Se recomienda recurrir a la escala original de Framingham, pero haciéndole una recalibración, que consiste en multiplicar el riesgo calculado por las tablas originales de Framingham por 0,75. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: ⊕ ⊕ ⊕ ⊝ Moderada.

(Corresponde a la pregunta 5 de la guía del ministerio de la protección social). En Colombia, ¿el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempeño en la predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes con diagnóstico de dislipidemia? Respuesta a la pregunta

En Colombia solo se han validado las Escalas de Framingham y PROCAM (10). En pacientes de riesgo bajo e intermedio, el número de eventos cardiovasculares predichos por la función de riesgo de Framingham sobreestimó los observados (relación entre eventos esperados y observados de 1,31), con una baja capacidad para separar a los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo. Otros modelos de predicción, como el SCORE (11) y el propuesto en las guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/ AHA 2013) (12),






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no han sido validados en Colombia, y es esperable que sobreestimen el riesgo, por lo cual no es recomendable utilizarlos en el país. Cálculo del riesgo a 10 años de infarto agudo de miocardio o muerte coronaria, según el modelo de Framingham

A. Hombres

Cálculo del riesgo a 10 años de infarto agudo de miocardio o muerte coronaria,

según el modelo de Framingham

B. Mujeres






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La escala de riesgo recalibrada para Colombia se entiende como el cálculo derivado de la escala original de Framingham multiplicado por 0,75.

Puntos de buena práctica clínica

Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un

riesgo mayor y manejo farmacológico. Por tanto, no es necesario usar tablas para el cálculo

de riesgo:

Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.






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Se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de revascularización (coronaria o de otra clase), o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores. Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores de 190 mg/dl.

DM.

CUARTA RECOMENDACIÓN

Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a diez años. Para ello debe hacerse una evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo. • En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones, que indican manejo farmacológico: Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o

inestable, ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de revascularización coronaria o de otra clase, o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores).

Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL. Diabetes Mellitus. Estimado de riesgo mayor que el 10%, según la escala de Framingham ajustada para

Colombia. • En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados, indicar manejo farmacológico: Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL. Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos

tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).

Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ Alta. (Corresponde a la pregunta 6 de la guía del Ministerio de salud y de la Protección social).






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En la población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las fracciones lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares? Respuesta a la pregunta

Los estudios desarrollados hasta el momento no utilizaron un enfoque basado en cumplir o no unas determinadas metas de manejo. Sin embargo, los estudios sí demuestran que reducir el cLDL basal con estatinas al equivalente a 40 mg/dL se traduce en una reducción del riesgo relativo del 20% en los eventos cardiovasculares mayores. De igual forma, una reducción del cLDL basal de, aproximadamente, entre 40 y 80 mg/dL se traduce en una reducción de eventos de entre el 40% y el 50%, respectivamente (13). Esta reducción relativa del riesgo se mantiene independiente de los niveles de riesgo basal, por lo que se obtendrán mayores beneficios absolutos en pacientes con riesgo alto. El consenso del grupo desarrollador fue aceptar las recomendaciones dadas por las guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013) (12), las cuales señalan los grupos de pacientes candidatos a manejo farmacológico, y, específicamente, con estatinas (14).

QUINTA RECOMENDACIÓN

Se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad en: Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, Personas con niveles de LDL > 190, Personas con diabetes tipo 2, mayores de 40 años que tengan un factor de riesgo cardiovascular asociado y LDL mayor de 70mg/dl, Personas con estimación del riesgo cardiovascular >10% a 10 años según la escala de Framingham recalibrada para Colombia.

En personas mayores de 75 años podrá definirse el uso de estatinas de alta o moderada intensidad según el balance riesgo vs beneficio, o según la preferencia del paciente.

Se consideran personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, quienes hayan presentado eventos coronarios agudos (incluyendo infarto angina estable o inestable) Accidente cerebro vascular, Accidente isquémico transitorio, historia previa de revascularización (coronaria o de otro tipo) o enfermedad aterosclerótica de los miembros inferiores

Se consideran factores de riesgo cardiovascular HTA, obesidad y tabaquismo

Recomendación fuerte a favor de la intervención






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Se recomienda el uso de terapia con estatinas de moderada intensidad en: Personas con

diabetes tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 y sin criterio de terapia intensiva

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad en personas que no quedaron incluidas dentro de ninguno de los grupos anteriores y que tengan una o más de las siguientes condiciones. Nivel de colesterol LDL >160, Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años)

En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, comparado con no usarlas, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de miocardio —IAM— y ataque cerebrovascular —ACV—). c. Niveles de las fracciones lipídicas. d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico. e. Cáncer. f. DM tipo 2. Respuesta a la pregunta Se encontró un efecto benéfico del tratamiento farmacológico con estatinas tanto en la población de prevención primaria como en la de prevención secundaria, pues se lograron reducciones clínica y estadísticamente significativas en la mortalidad y en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (IAM, ACV y angina) (27–33). Adicionalmente, se halló una disminución significativa en los niveles de fracciones lipídicas (colesterol LDL y colesterol total) en la población de prevención primaria (15). No se encontró evidencia sobre el porcentaje de pacientes que alcanzan metas de tratamiento del colesterol LDL. Sin embargo, se observó que la reducción absoluta en el colesterol LDL se asocia a una reducción proporcional en el riesgo cardiovascular, y se halló evidencia fuerte a favor del tratamiento intensivo con estatinas, al demostrarse una mayor reducción de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares ateroscleróticos, comparado con el tratamiento de intensidad moderada (16 ,17). Respecto a los efectos adversos evaluados en esta pregunta, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cáncer al comparar estatinas frente a placebo, pero sí se halló un incremento del 9% en el riesgo de presentar Diabetes Mellitus asociado al






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tratamiento con estatinas (18,19), si bien se encontraron serias limitaciones metodológicas que comprometen la calidad de la evidencia de este último desenlace. Estatinas disponibles en Colombia, según la intensidad de la terapia farmacológica.

Tabla 2. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas

Moderada intensidad Alta intensidad

Reducción de LDL de entre 30%-50% Reducción de LDL >= 50%

Atorvastatina 10,20,40 mg Atorvastatina 80 mg

Rosuvastatina 5,10,20 mg Rosuvastatina 40 mg

Pravastatina 40 mg

Simvastatina 20,40 mg

Lovastatina 20,40 mg

Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL respecto a la concentración basal del individuo.

SEXTA RECOMENDACIÓN

En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: ⊕ ⊕ ⊕ ⊝ Moderada.






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Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia (menor que 500 mg/dL) y que presenten intolerancia o contraindicación para el uso de estatinas. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: ⊕ ⊕ ⊕ ⊝ Moderada. (Corresponde a la pregunta 5 de la guía del ministerio de la protección social). A. En la población adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos? B. En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de estatinas combinadas con fibratos, comparado con estatinas, produce cambios sobre los siguientes eventos?: a. Mortalidad. b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares: Angina, infarto agudo de miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV). c. Niveles de las fracciones lipídicas. d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.

Respuesta a la pregunta

Se encontró una reducción del 22% en el riesgo de presentar IAM al emplear fibratos como monoterapia (20) sin mostrarse cambios significativos en los otros desenlaces cardiovasculares (mortalidad global, mortalidad cardiovascular y ACV) (21,22). En cuanto a los niveles de fracciones lipídicas, se observó una reducción significativa en los niveles de triglicéridos y un discreto cambio en los niveles de colesterol LDL y en el colesterol total. Al evaluar terapia combinada de fibratos con estatinas frente a estatinas como monoterapia, no hubo cambios significativos en los desenlaces cardiovasculares (mortalidad, IAM); tampoco tuvo impacto sobre los niveles de fracciones lipídicas (LDL y HDL) (23). Sin embargo, se encontraron serias limitaciones metodológicas que comprometen la calidad de esta evidencia, por lo cual no es razonable formular una recomendación a favor de la terapia combinada.

SÉPTIMA RECOMENDACIÓN

En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere hacer control a las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de






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evaluar la adherencia al tratamiento (En este punto se debe tener en cuenta que con estatinas de alta intensidad es esperable una reducción del colesterol LDL > 50% de la línea de base pretratamiento, mientras que con las estatinas de moderada intensidad es esperable que el colesterol LDL disminuya del 30%-50% de la línea de base pretratamiento.) Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: consenso de expertos. (Corresponde a la pregunta 13 de la guía del ministerio de la protección social). En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cada cuánto debe hacerse el control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se encuentran en metas de manejo como en quienes no se encuentran en dichas metas? Respuesta a la pregunta

Considerando la falta de evidencia clínica, se decidió basar la recomendación en un consenso

de expertos, teniendo en cuenta la opinión de otros grupos de expertos temáticos y la de

grupos desarrolladores de guías de prácticas clínicas para el manejo de dislipidemias en la

población adulta. La conclusión de dicho consenso fue que la estrategia más adecuada, tanto

en pacientes con comorbilidades y condiciones clínicas asociadas a un aumento en la

incidencia de eventos cardiovasculares, como en quienes no las presentan, debe ser:

• Realizar control a las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento. • Si se logra el porcentaje de cambio esperado con estatinas de alta o de moderada intensidad, se hará seguimiento cada 12 meses. Si no se logra esta reducción debe evaluarse la adherencia, enfatizar en cambios en el estilo de vida, hacer ajustes en el tratamiento farmacológico y reevaluar Figura 1. Flujograma de monitoreo y seguimiento de los pacientes en tratamiento para dislipidemia






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Inicio de medicación y cambios en estilo de vida

¿Se logra la respuesta terapéutica esperada?

Indicadores de respuesta terapeutica esperada y adherencia al tratamiento: Estatina de alta intensidad : LDL disminuye > 50%. Estatina

de moderada intensidad : LDL disminuye >30-50%

Si No

Refuerce continuidad de adherencia. Seguimiento

cada 12 meses

Enfatice en adherencia al medicamento. Enfatice en adherencia a cambios en estilo de

vida. Seguimiento a las 8 semanas

Fuente: tomado y modificado de Stone 2013 (7)

7. BIBLIOGRAFÍA






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13. Heart Protection Study Collaborative, Mihaylova B, Briggs A, et al. Lifetime cost effectiveness of simvastatin in a range of risk groups and age groups derived from a randomised trial of 20,536 people. BMJ. 2006;333:1145.

14. Bradshaw N, Walker R. Prescription of statins: cost implications of evidence-based treatment applied to a health authority population. J Clin Pharm Ther. 1997; 22(5-6):379-89.

15. Lorgelly PK, Briggs AH, Wedel H, et al. An economic evaluation of rosuvastatin treatment in systolic heart failure: evidence from the CORONA trial. Eur J Heart Fail. 2010;12:66-74.






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ALGORITMOS

ANEXO 1. Manejo inicial del paciente con diabetes mellitus tipo 2

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada.

Iniciar cambios en el estilo de vidaTratamiento farmacológico

(ver algoritmo 3A)

Dieta hipocalórica si hay exceso de peso. Incluir componentes de la dieta mediterránea.

Ejercicio aeróbico de moderada intensidad. Se puede incluir ejercicio de resistencia.

Meta: HbA1c<=7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal (IMC<25kg/m2) y actividad física regular

La dieta mediterránea adaptada a nuestro medio debe incluir consumo principalmente de vegetales , hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de oliva o nueces. Consumo moderado de pescado, aves, productor lácteos bajos en grasa. El consumo de carnes rojas, huevos, granos refinados y azucares debe ser esporádico.

Ejercicios aeróbicos: incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos ritmicos repetidos (>=10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia cardiaca equivalente a (220 – edad) x 0.7.

Los ejercicios de resistencia incluyen rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia .

Tomado de Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. (2016)






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Anexo 2. Manejo farmacológico inicial

Paciente con diagnostico nuevo de diabetes mellitus ( ver algoritmo 1).

Estable Inestable (cetosis)

Inicie manejo con metformina (monoteapia)Aumente dosis en forma gradual partiendo de 500mg al día hasta llegar a 1000mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (nauseas, dolor abdominal, diarrea).Ajuste dosis cuando TFG<50 ml/min

Metas: HbA1c <= 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse

al normal (IMC <25 kg/mﾲ) y actividad física regular(si no se cumplen, pasar al algoritmo 3B)

Inicie manejo con insulina

Clínicamente estable

Inicie cambios en el estilo de vida ( ver algoritmo 2) y comience un tratamiento farmacológico con base en el nivel de HbA1c1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)

HbA1c<8% HbA1c>=8%

Inicie manejo con metformina combinada con otro antidiabético oral:Como primera opción combinarla con un inhibidor DPP$ (gliptina).Puede combinarla con un inhibidor SGLT-2 (gliflozina) como una alternativaSi la HbA1c es >9% Puede combinarla con una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida o glicazida en caso de no disponer de un inhibidor DPP4 o un inhibidor SGLT2.







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Anexo 3. Manejo farmacológico cuando no alcanza o pierde la meta con el manejo inicial.

Siempre refuerce cambios en el estilo de vida ( ver algoritmo 2)

1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada ( HbA1c)

Agregue otro antidiabético oral:Como primera opción un inhibidor DPP4 (gliptina).Como alternativa un inhibidor SGLT-2 (glifozina).Puede agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia ( glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de inhibidor DPP4 o inhibidor SGLT2.

Mantenga el mismo manejo y los cambios del estilo de vida.

Viene en tratamiento inicial con monoterapia

(ver algoritmo 3A)

Viene en tratamiento inicial

con terapia combinada ( ver algoritmo 3A)

Agregue un tercer antidiabético: La primera opción es insulina basal, especialmente si el peso esta cercano al normal (IMC<30kg/m2)Si permanece obeso (IMC>= 30kg/m2) se puede utilizar como alternativa de agonista del receptor de GLP1, en cuyo caso se debe suspender el inhibidor DPP4.Si permanece obeso (IMC>= 30kg/m2) se podría considerar la combinación de metformina, inhibidor de SGLT2 y agonista del receptor de GLP1 por su efecto favorable en reducción de peso.También se puede considerar la combinación de insulina basal con un agonista del receptor de GLP1.

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que no ha logrado alcanzar la meta ( HbA1c<= 7%) con el manejo inicial (algoritmo 3A)

Si No

Tomar niveles HbA1c cada 3 a 6 meses

¿Se logra llevar la HbA1c a la meta (<7%) en un lapso de 3 a 6 meses y mantenerla?







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Anexo 4. Tamización de albuminuria

Paciente con diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2

Tamización en primera orina de la mañana

microalbuminuria/ creatinuria

Resultado negativo (< 30 mg/g Cr)

Repetir anualmente

Resultado positivo paramicroalbuminuria(30-300 mg/g Cr)

Confirmar en al menos 1 de 2 mediciones adicionales con

intervalos cada 4 a 6 semanas

Confirma presencia de microalbuminuria

Resultado positivomacroalbuminuria(>300 mg/g Cr)

Medir proteinuria en orina 24hr

Medir creatinina sérica ycalcular TFG

>500 mg/24h confirma presencia de proteinuria

macroalbuminuria

Iniciar tratamiento con IECA o ARA 2

independientemente de las cifras de presión

arterial

Diagnóstico de nefropatíadiabética si TFG < 60 ml/

min

No Si


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