SUSTANCIAS DE CONTRASTE EN NEFROLOGAI. MEDIOS DE CONTRASTE YODADOSLos medios de contraste yodados (MCI) son sales de yodo. El realce que logran depende de la concentracin de tomos de yodo que contienen. La densidad del tejido blando es aproximadamente igual a la densidad del agua (0,92 a 1,06 g/cm3) mientras que la densidad del yodo es de 4,94 g/cm3. Tras su administracin endovenosa los MCI tienen, en condiciones normales, una distribucin vascular y por difusin capilar hacia el espacio intersticial (extracelular) en todo el organismo, por lo que resultan contrastes no organoespecficos. Su excrecin es fundamentalmente por va renal y tienen una vida media aproximada de una hora en un individuo sano.CLASIFICACIONLos distintos compuestos difieren en osmolaridad, viscosidad y fuerza inica, factores implicados en la generacin de reacciones adversas. osmolaridad (nmero de partculas que generan en solucin) Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O). Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O): dentro de este grupo se encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual al plasma (290 mOsm/kg H2O).

tendencia inica (dada por sus radicales en posicin 1, 3 y 5 del ncleo benzoico). Inicos (COOH radical carboxilo): en solucin acuosa, las sales de estos medios de contraste se disocian en partculas cargadas (iones): un anin cargado negativamente, que es responsable del contraste, y un catin cargado positivamente, lo que les confiere a su vez mayor osmolaridad. No inicos (OH radical hidroxilo): se obtienen por combinacin de un cido de medio de contraste con un azcar o un alcohol polivalente, con lo cual se producen enlaces que no se desdoblan cuando el compuesto entra en disolucin. No se disocian sino que permanecen en solucin como una partcula elctricamente neutra, por lo tanto, su osmolaridad es menor. Su estructura molecular (determinada por el nmero de ncleos benzoicos). Monomricos (un ncleo benzoico). Dimricos (dos ncleos benzoicos).

II. COMPUESTOS DE GADOLINIOEl gadolinio es un metal paramagntico que se utiliza para acelerar el tiempo de relajacin (TR) de los protones, lo que aumenta la seal en resonancia magntica en T1 y la disminuye en T2. El gadolinio en su forma libre es txico, pero puede convertirse en no txico mediante su unin con un agente quelante.Luego de la administracin endovenosa, difunden al espacio extracelular y son eliminados, en su mayora, en forma inalterada por va renal a travs de la filtracin glomerular. Existen tambin algunos compuestos de gadolinio (CG) con excrecin hepatobiliar (Gd-EOB-DTPA, Gd-BOPTA).CLASIFICACIONEstos agentes se diferencian segn su osmolaridad, tendencia inica, viscosidad y estabilidad: presentan una eficacia similar para todos los compuestos.De estas propiedades fisicoqumicas, con las dosis aprobadas para su utilizacin, quiz la ms relevante sea la estabilidad. La estabilidad del CG est directamente relacionada con el quelante utilizado. Estos pueden tener una estructura lineal o cclica. Se sabe que estos ltimos tienen mayor estabilidad termodinmica, por lo que son menos propensos a la liberacin del gadolinio como metal libre (transmetilacin) una vez administrados. Esta propiedad tendra injerencia en la fisiopatogenia de la reaccin adversa tarda ms grave conocida de los CG en pacientes con insuficiencia renal, la fibrosis sistmica nefrognica (FSN).Recomendaciones generales al usar medios de contraste1. En todos los pacientes que vayan a recibir contraste se debe evaluar el riesgo de nefropata por contraste (tabla 2a y tabla2b). El algoritmo de actuacin, vendr definido por el filtrado glomerular estimado (FGe) basal del paciente a partir de la creatinina srica (validez de 24 h en el paciente ingresado estable y validez de un mes en el paciente ambulatorio estable).2. Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben encontrarse en un estado ptimo de volemia durante la prueba. La pauta de hidratacin depender de las circunstancias del paciente (ambulatorio o ingresado) y de la patologa concomitante (riesgo de edema pulmonar con la pauta estndar). Puede usarse tanto el suero salino como el bicarbonato. El ritmo y el tiempo de administracin de fluidos siempredeben individualizarse y se debe mantener un mnimo de 3 horas posprocedimiento en las pruebas intraarteriales. Unas pautas muy extendidas son las siguientes: 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 h despus de la prueba o bien 3 ml/kg/h 1 h antes del procedimiento y 1 ml/kg/h durante 3-6 h despus del procedimiento.3.La profilaxis farmacolgica slo se debera emplear en pacientes de alto riesgo con agentes de eficacia probada. Considerar la NAC a dosis de 1.200 mg/12 h el da antes y el da de la prueba.cido ascrbicoN-acetilcistena (NAC)Expansin con volumen4. Evitar el uso de contraste si es posible. Valorar la realizacin de un estudio sin contraste, o bien de otras pruebas alternativas.5. Utilizarla menor dosisde contraste posible y evitar varias exploraciones en poco tiempo (solo una exploracin cada 72 h en pacientes con dos o ms factores de riesgo).6.En todos los pacientes se deberan usar medios de contraste de baja osmolalidad y reservar los contrastes isoosmolales para los pacientes de riesgo alto.7. Evitar la administracin de frmacos que pueden interferir con la funcin renal antes e inmediatamente despus de la exposicin al contraste. Entre stos se incluyen AINE (en las 24 h previas) y frmacos nefrotxicos, as como la metformina (en las 48 h previas).

REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLGICOSA. Tipos de reacciones adversasLas diversas consecuencias clnicas no deseadas consecutivas a la administracin de MCR pueden ser clasificadas segn sus mecanismos en: TxicasSe producen por accin de la estructura qumica del compuesto sobre clulas de los vasos sanguneos, protenas circulantes y sistemas enzimticos, provocando cambios hemodinmicos en dichos rganos y estructuras. Si bien pueden ocurrir en todas las personas, resultan ms frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que puedan predisponer al dao renal o cardaco. Pseudoalrgicas o anafilactoideasSon reacciones que ocurren en algunas personas por accin directa de los MCR sobre clulas del organismo que almacenan mediadores qumicos que, al liberarse, pueden provocar manifestaciones de tipo alrgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock.En las reacciones alrgicas verdaderas o anafilcticas, el anticuerpo responsable de la liberacin de las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reacciones alrgicas provocadas por la penicilina, sulfamidas y otros frmacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se puede detectar mediante las pruebas cutneas adecuadas, y aun medir en el suero.B. Severidad de las reacciones adversasLas reacciones adversas, segn la magnitud de su repercusin clnica pueden ser divididas en: Leves Son las ms frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Incluyen sntomas tales como nuseas, calor generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan tratamiento y ceden espontneamente en pocos minutos. Moderadas Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo leve y vmitos. Requieren tratamiento en la Sala de Rayos. La flebitis qumica, comn a cualquier inyeccin endovenosa, se considera en este grupo, pero es de aparicin tarda. Graves Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensin, broncoespasmo severo o shock. Pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reacciones y necesitan internacin. Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia cardiorrespiratoria o dao neurolgico irreversible por hipotensin e hipoxia.

C. Tratamiento de las reacciones adversasEl tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio radiolgico. Se debe contar con elementos bsicos, como oxgeno, un sistema de intubacin y botiqun de emergencia. Es necesario mantener siempre una va venosa, para la administracin de cualquier medicacin.