Sx Stein Leventhal

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Introducción

En 1934, hace aproximadamente 70 años, sehizo la descripción original del síndrome de ova-

rios poliquísticos, más tarde denominado con elepónimo de Stein-Leventhal, como homenajea los dos investigadores que lo informaron enla literatura científica. El cuadro clínico estabadefinido por obesidad, hirsutismo y amenorrea,coexistiendo con ovarios crecidos de apariencianacarada y con múltiples quistes foliculares (cua-dro I); al practicar una resección cuneiforme

Recibido: 17 de julio de 2002Aceptado: 30 de agosto de 2002

Arturo Zárate,1

Carlos Morán,2

Marcelino Hernández,1

Raquel Ochoa1

1Unidadde Investigación Médica

en EnfermedadesEndocrinas,Centro Médico Nacional

Siglo XXI,2Unidad de Investigación

Médica en MedicinaReproductiva,Hospital de

Ginecoobstetricia 4“Luis Castelazo Ayala”

Instituto Mexicanodel Seguro SocialDistrito Federal,

México

Palabras clave síndrome de ovarios

poliquísticos resistencia a insulina

Key words polycystic ovary

syndrome insulin resistance

Síndrome de Stein-Leventhal.

Un trastorno sistémico metabólico-hormonal

SUMMARY Polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of themost common endocrine disorders, affecting near-

ly 20 % of women of reproductive age. Recently, ithas been recognized that in addition to endocrine

abnormalities, many patients with PCOS demon-

strate metabolic aberrations. Most significant is thepresence of insulin resistance. Insulin resistance

leads to development of compensatory hyperin-

sulinemia, and this hyperinsulinemia plays a role inthe pathogenesis of hyperandrogenism. The treat-ment for PCOS depends primarily on symptoms

exhibited by patients and whether infertility is an

issue. For women not interested in becoming preg-nant, oral contraceptives are effective at providing

regular menses and reducing androgen levels.Among therapy options for symptoms are antian-

drogen agents for hirsutism and acne, and fertility

treatment with ovulation-inducing agents. Insulin-reducing or sensitizing agents including metform-

in and troglitazone have improved clinicalsymptoms and metabolic disturbances in many

patients. Treatment goals includes identification

and prevention of potential cardiovascular risks,ongoing pharmacologic research focusing on treat-

ment of insulin resistance, and dyslipoproteine-mia appears promising in reversing long-term

complications of the syndrome.

RESUMENEl síndrome de ovarios poliquísticos o de Stein-Leventhal es el trastorno endocrino más frecuen-

te en la mujer en edad reproductiva; ha dejado deser considerado un simple trastorno gonadal para

convertirse en una alteración multisistémica en-

docrino-metabólica. Su fisiopatogenia es multi-factorial y el tratamiento debe enfocarse a la

corrección de los síntomas por los cuales la pa-

ciente acude a consulta médica. Los trastornosmenstruales se alivian con la administración in-termitente de progestágenos, asociados o no con

un estrógeno; respecto a la esterilidad, hay res-

puesta favorable con citrato de clomifeno o gona-dotropinas. El hirsutismo y el acné son tratados

con antiandrógenos que actúan en el receptorcelular o bloquean el efecto específico de algu-

nas enzimas. La mejor opción para contrarres-

tar la resistencia a la insulina, manifestaciónmetabólica esencial, es el uso de metformin; se

ha propuesto incluso el uso de este tipo de fár-maco para la prevención de complicaciones como

intolerancia a carbohidratos y dislipoproteinemia.

de los ovarios se conseguía la reaparición delas menstruaciones e incluso el embarazo; sinembargo persistía la obesidad y el hirsutismo.1

Los continuos avances en las determinacio-nes hormonales, en los métodos de imageno-logía y en los procedimientos terapéuticos parala esterilidad han sido los detonadores en la evo-lución y cambio continuo del diagnóstico de estesíndrome polimorfo; su fisiopatogenia ha sidomotivo de contradicciones y teorías variables.

Con la finalidad de conciliar las diversasopiniones, se ha propuesto que los componen-

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SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

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tes fundamentales en este síndrome son la con-currencia de un estado anovulatorio con uncomplejo de hiperandrogenismo, criterio quedeja a la obesidad y a las características morfo-lógicas de los ovarios como simples agregadosinespecíficos cuya ausencia no excluye el diag-nóstico. Tampoco se ha identificado un perfilhormonal constante, ya que la medición de lashormonas circulantes con los métodos actua-les ofrece resultados variables. Los procedimien-tos de imagen ovárica han mostrado que lasgónadas pueden o no ser grandes y poliquísticas;además, puede observarse ovarios poliquísticosen otras patologías, incluso en mujeres con fun-ción ovárica normal.

Aun con todas estas dificultades de identifi-cación, se ha estimado que la ocurrencia del sín-drome en la población de mujeres en edadreproductiva alcanza 15 %, representa 30 % delos casos de amenorrea secundaria y constituyela principal causa de esterilidad anovulatoria.2-3

Es decir, el síndrome de Stein-Leventhal sepodría considerar el trastorno endocrino másfrecuente en la etapa reproductiva de la mujer.

El propósito de esta revisión es hacer un aná-lisis global y sucinto del avance en el conocimien-to de dicho síndrome, en cuanto a sus múltiples

implicaciones endocrinas y metabólicas que hanoriginado un enfoque terapéutico novedoso deinterés para el clínico.

Fisiopatogenia

Las teorías han sido cambiantes según la épocay los avances científicos en endocrinología. Losmecanismos propuestos han recorrido la mor-fología ovárica, los trastornos enzimáticos, ladisfunción hipotálamo-hipofisaria, las alteracio-nes genéticas y, finalmente, la fisiología mo-lecular celular.4-5

Genética

El síndrome de ovarios poliquísticos tiene unaforma de herencia autosómica dominante, yaque las madres de aproximadamente 50 % delas pacientes también lo padecieron. En estu-dios recientes se han identificado genes quedeterminan las alteraciones enzimáticas quemodulan y rigen la producción de esteroidesováricos y las características de los receptoreshormonales localizados en las gónadas; seobservó que se alteran varios genes relaciona-dos con las enzimas que producen esteroido-génesis, como el gen de síntesis de esteroidesCYP 11 alfa hidroxilasa, y los defectos genéticosque aumentan la actividad de fosforilización deserina que a su vez incrementa la actividad de17, 20 liasas y, en consecuencia, desencadenahiperandrogenismo e hiperinsulinismo. Este de-fecto genético en el posreceptor causa anorma-lidad en la fosforilización de serina del receptorde insulina, lo que puede explicar la resisten-cia a la acción de la insulina.

Eje hipotálamo-adenohipófisis-ovárico

Se cree que el síndrome de ovarios poliquísticosse inicia en la pubertad, etapa en la cual ocurrenajustes y sincronización de la unidad hipotálamo-hipofisaria con los ovarios, paralelamente conlos cambios intrínsecos de todo el sistema neuro-hormonal. La secreción de gonadotropinascaracterística de la pubertad por su ritmo y pul-satilidad está ausente; en consecuencia, la pro-

Cuadro IManifestaciones clínicas y respuesta altratamiento, descritas por Stein y Leventhal,después de estudiar a siete mujeres enMichael Reese Hospital, Chicago, 1935

Amenorrea

Hirsutismo

Obesidad (n = 4)

Ovarios poliquísticos

Respuesta a la reseccióncuneiforme de ovarios

Embarazo (n = 2)

Eumenorrea

Hipótesis = cápsula ovárica engrosada que impide ovulación






































































































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ducción de hormona folículo estimulante (FSH)y hormona luteinizante (LH) se hace asincrónicae irregular con la pérdida de la proporción entrelas dos gonadotropinas, desencadenando un es-tímulo incorrecto sobre el ovario. Con ello, elovario se trastorna en la síntesis secuencial deestrógenos, progesterona y andrógenos porun desarrollo folicular anormal, lo que a su vezenvía señales equivocadas en el mecanismo de

feed back a la unidad hipotálamo-hipofisaria. Ensuma, existe secreción irregular de gonadotro-pinas, esteroidogénesis anómala, predominiode andrógenos y ausencia de progesterona. Eltrastorno en la producción de estrógenos y an-drógenos repercute sobre otros tejidos y pro-teínas circulantes, originando un círculo viciosoendocrino-metabólico.

Experimentos in vitro han demostrado queexiste mayor síntesis de andrógenos, lo cual nonecesariamente se refleja en la circulación. La

concentración intraovárica de andrógenos auto-rregula el funcionamiento gonadal, complicán-dose por el efecto directo de otras hormonas—como la insulina y la somatomedina— sobreel folículo ovárico, que incrementa la produc-ción de andrógenos. El mecanismo involucradoes la estimulación de la enzima citocromo P450c17, responsable de la actividad de 17α-hidroxilasay de 17, 20 oxidasa que determinan la síntesisincrementada de 17α−hidroxiprogesterona yluego de la dehidroepiandrosterona (figura 1).

Sistema somatotrópico-insulinoide

Un hallazgo sorprendente fue la demostracióndel efecto de la insulina sobre el ovario, lo cualmodificó el concepto de especificidad de la ac-ción de la insulina y de factores extragonadalesen el funcionamiento del ovario.

Figura 1. Vías metabólicas y enzimas que participan en la esteroidogénesis. CYP son las enzimas que señalan el sitio deacción para la formación de los esteroides.























































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Se encontró que la somatomedina, conocidacomo IGF-I (por las siglas en inglés del factorinsulinoide tipo I), estimula de manera enérgicaal citocromo P450c-17 dentro del ovario. Asímismo, la insulina circulante tiene la capacidadde acoplarse con el receptor de IGF-I y trans-mitir el mensaje biológico que incrementa laproducción de andrógenos en el folículo ová-rico (figura 2). Un descubrimiento fundamen-tal ha sido la resistencia a la acción de la insulinaen varios tejidos, lo cual induce hiperinsuli-nismo compensatorio que agrava la esteroido-génesis ovárica y detona las alteracionesmetabólicas en el síndrome de ovarios poli-quísticos.6-7

Traducción metabólica

Aunque desde 1921 se describió la asociaciónde hirsutismo con diabetes mellitus, tuvieronque transcurrir varias décadas para resaltar laasociación entre hiperandrogenismo e hiper-insulinismo por una resistencia celular a la in-

sulina (figura 3). Como antecedente fisiológi-co se puede señalar que durante la pubertad sepresenta transitoriamente un estado de resis-tencia periférica a la insulina, debido tal vez amayor secreción de insulina, IGF-I y hormonade crecimiento, lo cual coincide con menorconcentración de la proteína transportadora deesteroides (SHBG) y de la proteína transpor-tadora de IGF-I (IGBFP-I).

Por lo anterior se ha supuesto que si talepisodio persiste se puede desarrollar síndromede ovarios poliquísticos. El estado de hiperinsu-linemia es independiente de la obesidad, por locual se piensa que el trastorno de resistencia a lainsulina está más relacionado con el hiperandro-genismo (figura 4). La descripción de un estadode resistencia a la insulina e hiperinsulinismoasociado con hiperandrogenismo ha develadoun nuevo escenario para la investigación de lafisiopatogenia del síndrome de ovarios poli-quísticos.

De manera colateral, la insulina y la IGF-Iregulan la producción de SHBG, en particu-lar de testosterona, y el metabolismo de las li-

Figura 2. El ovario posee receptores membranales, tanto para insulina como para IGF-I, que son capacesde acoplar a la insulina. Por otra parte se encuentran los receptores para LH. Como resultado de loanterior se presenta mayor producción de andrógenos que sufren incremento con el descenso de laglobulina transportadora de andrógenos (SHBG) que resulta del exceso de insulina.


































































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poproteínas circulantes. Con la acción de lainsulina sobre el hígado se modifica la SHBGy, en consecuencia, se incrementa la propor-ción de testosterona libre en la circulación. Porotra parte, la producción hepática de colesteroly lipoproteínas de baja densidad aumenta.

De tal forma, la fisiopatogenia del síndromede ovarios poliquísticos ha sufrido una metamor-fosis que nació con la teoría de una intrínsecaalteración anatómica del ovario; después hadado lugar a hipótesis de naturaleza enzimática,endocrina, genética y metabólica, sin que en laactualidad se haya logrado aclarar el mecanismoetiológico.

La definición más congruente con toda lainformación que se ha acumulado podría ser queel síndrome de ovarios poliquísticos es un tras-torno de hiperactividad ovárica determinado poranormalidades genéticas y la intervención de fac-tores extraováricos que condicionan esteroido-génesis anormal, con mayor producción deandrógenos y detención en el crecimiento de losfolículos ováricos; esto último ha resultado degran interés ya que no produce atresia ni apop-tosis. Dicha visión puede ayudar a explicar laintervención del complejo somatotrópico y dela insulina, a lo que se suma la acción de diver-sos factores intraováricos para, finalmente, tras-tornar el mecanismo de feed back entre el ovarioy la hipófisis.

Diagnóstico

Por lo general el diagnóstico se establece clíni-camente (cuadro II), aunque la confirmaciónse lleva a cabo mediante ultrasonografía. Laescuela europea tiene un criterio más amplio ypráctico para el diagnóstico: se basa en la pre-sencia de alteraciones menstruales (oligoame-norrea), anovulación crónica, hiperandrogenismo(acné o hirsutismo) y obesidad; así como enlos datos característicos que se obtienen conla ultrasonografía de los ovarios (crecimientobilateral, más de 10 folículos quísticos con diá-metro menor de 10 mm y rodeados de unestroma denso). Este criterio facilita el diagnós-tico y es más sencillo que el americano.8-9

Aunque se ha propuesto que el perfil bio-químico del síndrome de ovarios poliquísticospudiera ser una elevación de los niveles de LH,

testosterona, insulina y androstendiona, para-lela con decremento de SHBG, apenas en la mi-tad de los casos se ha encontrado este esquema,de ahí que los datos de laboratorio puedanconfundir más que esclarecer el diagnóstico.Otra observación es que aproximadamente enla tercera parte de los casos se encuentra hiper-prolactinemia moderada.2

En suma, el diagnóstico continúa siendoesencialmente clínico y se apoya en los resul-tados de la sonografía ovárica. Además, es undiagnóstico primariamente por exclusión yaque se tiene que eliminar la posibilidad de otrostrastornos con manifestaciones similares, como

Figura 3. Por el efecto de la insulina, IGF-I y LH originan estimulaciónde citocromo P450, lo que a su vez aumenta la producción deandrógenos en la teca del ovario.

Cuadro IIManifestaciones clínicas en el síndrome de

ovarios poliquísticos

Síntomas Prevalencia (%)

Esterilidad anovulatoria 75

Disfunción menstrual 70

Hiperandrogenismo 70

Obesidad 40

Asintomático 20























































































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la hiperplasia suprarrenal congénita de apari-ción tardía, el síndrome de Cushing y los tu-mores ováricos. Otra recomendación es tomaren cuenta que cuando existe obesidad es másfrecuente que se encuentre mayor resistencia ala insulina y más trastornos metabólicos.

Alteraciones metabólicas

La obesidad, particularmente la de distribucióncentral, que acompaña a la resistencia a la insu-lina provoca trastornos en la lipólisis generadapor la acción de la insulina. Esto resulta en ma-yor entrada de ácidos grasos al hígado, con lasubsecuente producción de triglicéridos; simul-táneamente se produce mayor proporción decolesterol de baja densidad. Se cree que estas al-teraciones en el metabolismo de las lipoproteínasconstituyen un riesgo para el desarrollo de ate-rosclerosis y enfermedad cardiovascular. La re-

sistencia a la insulina por largo tiempo puedegenerar intolerancia a los carbohidratos y, fi-nalmente, diabetes mellitus. A este propósitose ha sugerido la conveniencia de hacer pruebasde tolerancia a la glucosa en todas las pacientescon síndrome de ovarios poliquísticos, como unamedida de detección temprana de diabetes.

Repercusiones a largo plazo

Si bien se desconoce la historia natural del sín-drome de ovarios poliquísticos, se considera queno es mortal, con excepción de las complica-ciones metabólicas, y se ha descartado comoun factor de riesgo para el desarrollo de cáncerovárico o mamario.10En cuanto al riesgo de cán-cer endometrial por el estado de anovulacióncrónica, esta preocupación se ha resuelto conla utilización rutinaria de progestágenos para pro-ducir sangrados menstruales. Existen informes

Figura 4. La resistencia a la insulina puede ser la causante de los trastornos hormonales y metabólicos.























































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de la resolución espontánea del síndrome y dela ocurrencia natural de embarazo, lo cual hadificultado precisar el mecanismo de la fisiopa-togenia; incluso en algunas pacientes la reduc-ción del peso se acompaña de la reanudación delos ciclos menstruales. Estas observaciones con-firman la naturaleza heterogénea del síndrome:

Datos clínicos inespecíficos Perfil hormonal variable Inconstante crecimiento ovárico Terapéutica versátil

Tratamiento

Tiene la peculiaridad de ser esencialmente sin-tomático y con el imperativo de fijar con todaprecisión el motivo de la consulta por parte dela paciente. El objetivo es el tratamiento de lassiguientes manifestaciones:11

El trastorno menstrual La esterilidad El hiperandrogenismo La obesidad Las alteraciones metabólicas

Trastorno menstrual

Tanto la amenorrea como la oligomenorrease corrigen con la administración de un pro-gestágeno cada mes durante cinco a 10 días; sepuede usar una tableta diaria de clormadinona omedroxiprogesterona (2 mg la primera y 10 mgla segunda). Cuando se desee tratar también elhiperandrogenismo o sea necesario prescribirun método anticonceptivo, es preferible op-tar por un anticonceptivo hormonal oral cuyocomponente progestacional no sea un derivado19-nor, ya que éste tiene actividad androgénicaque podría intensificar el cuadro clínico.

Esterilidad

No obstante el significado histórico, sólo demanera excepcional y con motivo de censurase realiza la resección cuneiforme de ovarios.Por su efectividad (se consigue cerca de 80 % de

ovulación y 70 % de embarazo), bajo costo,seguridad y facilidad de administración, el tra-tamiento óptimo y como primera línea deacción es el citrato de clomifeno. Tres o cincodías después de iniciado el sangrado menstrualse administra una o dos tabletas (50 mg) dia-rias durante cinco a 10 días y se puede esperarque ocurra la ovulación una semana después.Se ha recomendado administrar por vía intra-muscular 5000 U de gonadotropina coriónicapara de esta manera reforzar la ocurrencia delrompimiento folicular. Para conocer con ma-yor precisión el momento oportuno de la in-yección se puede realizar un estudio conultrasonido y así determinar el crecimientofolicular (como se hace con las gonadotropinasexógenas o sintéticas). El tratamiento debecontinuarse cuando menos por seis ciclos antesde considerar que no es viable, y entonces valo-rar otros métodos inductores de la ovulación.Sólo en casos de hiperprolactinemia se aceptaagregar un dopaminérgico (bromoergocriptina,lisurida, cabergolina) al citrato de clomifeno,pero de ninguna manera en forma empírica.Aún se desconoce si representa alguna ventajaasociar un glucocorticoide al citrato de clomi-feno, incluso cuando predomina hiperandro-genismo.

El segundo método de elección es la admi-nistración de FSH y LH obtenidas de la orinade mujeres posmenopáusicas o por ingenieríamolecular recombinante. Para ello es necesarioel seguimiento por ultrasonido del crecimientofolicular y las cuantificaciones hormonales re-petidas para determinar el momento para de-tonar la ovulación. La utilización de la GnRH(hormona hipotálamica) sintética con propie-dades semejantes o antagónicas a la hormonanatural sigue siendo muy controvertida por sueficacia y elevado costo.

En la actualidad se ha tratado de revivir elprocedimiento quirúrgico pero los resultadosno han sido convincentes. Existen algunasexperiencias con la cauterización o punciónde los folículos mediante endoscopia, pero sedesconoce el grado de riesgo para la apari-ción de adherencias regionales que posterior-mente afecten la fertilidad.

Los fármacos que se usan para corregir laesteroidogénesis anómala del ovario, el hiper-androgenismo y las alteraciones metabólicas,














































































































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pueden colateralmente inducir ovulación yresolver la esterilidad. De tal forma, la admi-nistración de espironalactona y biguanidas in-dicadas en trastornos metabólicos, tambiénpueden resolver la anovulación.2-3

Hirsutismo

Es la manifestación más común del hiper-androgenismo y puede ir acompañado de acnéy piel seborreica; es característico que no apa-rezca alopecia frontal ni signos de virilismo.El tratamiento es con fármacos, cuya acciónes la siguiente:

Compiten con los andrógenos endógenospor el receptor celular.

Inhiben o bloquean las enzimas que partici-pan en la esteroidogénesis.

Bloquean la conversión de testosterona adihidrotestosterona.

Incrementan la síntesis de la globulina trans-portadora de hormonas sexuales (SHBG).

El fármaco antiandrogénico más efectivo yde uso más generalizado es la ciproterona, deri-vado de la 17-hidroxiprogesterona que poseeactividad progestacional y antigonadotrópica.Para asegurar la presentación de ciclos mens-truales es común que se combine con etinil-estradiol; se administra de la misma forma quelos anticonceptivos hormonales orales. El tra-tamiento tiene la ventaja de proporcionar en

forma simultánea un antiandrógeno y un an-ticonceptivo que controla el hirsutismo, el acnéy la piel seborreica. Como efectos indeseablesse presenta aumento de peso (motivo principalde rechazo al tratamiento), molestia mamariay cefalea. Los efectos favorables se experimen-tan aproximadamente después del tercer mesde iniciado el esquema terapéutico, el cual debeprolongarse indefinidamente ya que al suspen-derlo reaparece el hiperandrogenismo.

Otra opción es un antagonista de la aldos-terona, la espironolactona, cuya enérgica pro-piedad múltiple antiandrógena en el receptorde andrógenos bloquea la formación de dihidro-testosterona e interfiere con la actividad decitocromo P 450 de monooxigenasas. La dosises de 50 a 100 mg diarios por vía oral en formacontinua por varios meses; no produce aumen-to de peso corporal y sus efectos colateralesson mínimos y transitorios: náuseas, malestarestomacal, excepcionalmente hipocaliemia ohipotensión arterial. Con esto es frecuente quereaparezcan los ciclos menstruales e incluso laovulación.

Por otro lado, en patología prostática seutiliza finasterida por su capacidad para antago-nizar a la 5 alfa reductasa que se encarga de laconversión de testosterona a dihidrotestoste-rona, con lo cual esta última no se acopla conel receptor de andrógeno; con esta misma fina-lidad se emplea para bloquear los receptores deandrógenos en el ovario. Si bien con este fár-maco no se presentan molestias colaterales, esmenos efectivo que los anteriores y se requiere

Cuadro IIICuantificación de niveles hormonales y de insulina, antes y después del tratamiento con metformin en 18 mujerescon síndrome de ovarios poliquísticos

(Metformin: 400 mg dos veces al día)Testosterona Estradiol SHBG Insulina IGF-I Glucosa

(ng/mL) (pg/mL) (nM/L) (μUI/mL) (ng/mL) (mg/dL)

Basal 0.64 ± 0.3 81.2 ± 13.4 263 ± 45 12.6 ± 2.5 213 ± 77 82.4 ± 11.7

Post 0.29 ± 0.1 78.8 ± 31.0 305 ± 100 9.8 ± 3.0 217 ± 144 78.2 ± 16.1

Normal 0.72 ± 0.2 70.3 ± 23.0 317 ± 58 10.1 ± 3.5 256 ± 82 86.2 ± 12.1

SHBG = globulina transportadora de hormonas sexuales IGF-I = somatomedina Fuente: Referencia 15

































































































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un tiempo más largo de administración, lo queincrementa el costo.

La flutamida se usa menos por la baja efec-tividad, efectos indeseables y potencialidad dedañar al hígado. No se recomienda el uso deketoconazol porque inhibe tanto la esteroido-génesis ovárica como la suprarrenal (inhibi-ción de 17, 20 desmolasa y 11 beta hidroxilasapor acción directa sobre la citocromo P 450);además puede provocar molestias gastrointes-tinales, prurito y daño hepático.12 Tampocose recomienda el uso de GnRH (nafarelina, leu-prorelina y buserelina) por su alto costo, pocaefectividad y múltiples efectos indeseables. Si elacné persiste a pesar del uso de antiandrógenos,se puede agregar un antibiótico (eritromicina,tetraciclina, minociclina) en forma continua ya bajas dosis.

Resistencia a la insulina

En la actualidad la resistencia a la insulina y elhiperinsulinismo son el centro de atención porsus implicaciones en la fisiopatogenia y sinto-matología (hiperandrogenismo y obesidad)del síndrome de ovarios poliquísticos. De ahíque exista profusa investigación para deter-minar la utilidad de los fármacos conocidoscomo sensibilizadores a la insulina, los cualesse usan en el tratamiento de ciertas formas dediabetes mellitus. La mayor experiencia se haobtenido con metformin y tiazolidinedionas(roziglitazona y pioglitazona), con los que seha conseguido reducción de la obesidad y re-anudación de las menstruaciones e incluso ovu-lación.13-15 Con una dosis entre 500 y 1000 mgdiarios de metformin por vía oral con los ali-mentos, se evitan los efectos indeseables: se-quedad de boca, náuseas, malestar general ysensación de debilidad.

El tratamiento del hiperinsulinismo y de laresistencia a la insulina puede corregir el hiper-androgenismo, pero no a la inversa, es decir, lacorrección del hiperandrogenismo no elimi-na la resistencia a la insulina. La administra-ción de metformin reduce las concentracionesde insulina, testosterona, estradiol y glucosa,pero en cambio incrementa los niveles de laSHBG. En el cuadro III se demuestra comocon el metformin se reducen las concentra-

ciones de andrógenos e insulina y al mismo tiem-po se incrementa SHBG.

Con base en los anteriores hallazgos se hapropuesto administrar metformin a largo plazopara evitar que se desarrolle intolerancia a loscarbohidratos y dislipoproteinemia, con la conse-cuente patología cardiovascular isquémica.

Conclusiones

En la actualidad el síndrome de ovarios poli-quísticos se puede considerar un estado dehiperactividad ovárica que trastorna la esteroido-génesis provocando que predomine la produc-ción de andrógenos; posiblemente se originapor genes alterados a lo que se suma la acciónde factores extraováricos. Los componentes eintensidad del cuadro clínico y la evoluciónson variables, por ello resulta práctico adop-tar un criterio de diagnóstico amplio para lacorrección oportuna del trastorno. Los resulta-dos de los análisis bioquímicos obtenidos en ellaboratorio son generalmente inespecíficos ypueden confundir más que aclarar el diagnós-tico. El tratamiento sigue siendo sintomático yse debe considerar en primer término el motivode consulta de la paciente; además, es impor-tante informar del efecto a largo plazo que pu-diera tener no corregir el síndrome, así comolas medidas preventivas que en la actualidad seencuentran al alcance. No cabe duda que losgeniales ginecólogos Michael L. Leventhal eIrving F. Stein, nacidos y formados profesio-nalmente en Chicago, nunca imaginaron latrascendencia del síndrome clínico que descu-brieron de manera fortuita.

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