Líquidos y Electrolitos CESAR GARCIA CASALLAS

MEDICINA INTERNAFARMACOLOGIA CLINICA

2011

Distribución de agua corporal total

Fracción de peso corporal

Compartimentos corporales

Intracelular Intersticial

PLASMA

2/3 H2O1/3 H2O

Agua Corporal Total

Equilibrio hídrico

Ingresos: 2300cc

Ingesta : 2100ccMetabolismo: 200cc

Egresos : 2300ccPiel: 350ccPulmones: 350ccSudoración:100cc

Heces; 100cc; Orina : 1400cc

Variaciones con la Edad de ACT

Cálculos Hombre 53 años Peso: 75 kg

Agua Corporal total Volumen Liquido intracelular Volumen Liquido intersticial Volumen Liquido plasmático

Agua Corporal total : 45Lt.

Volumen Liquido intracelular: 30Lt

Volumen Liquido intersticial: 11.2Lt

Volumen Liquido plasmático: 4.8Lt

Cálculos Mujer 64 años Peso: 90 kg

Calcular: Agua Corporal total Volumen Liquido intracelular Volumen Liquido intersticial Volumen Liquido plasmático

Agua Corporal total : 45Lt.

Volumen Liquido intracelular: 30Lt

Volumen Liquido intersticial: 10Lt

Volumen Liquido plasmático: 5Lt

Intercambio de agua

El intercambio de agua se lleva acabo gracias a las presiones osmóticas

El agua difunde libremente a través de las membranas celulares

Se mantiene equilibrio osmótico

Osmosis Fenómeno físico - químico relacionado con

el comportamiento del agua como solvente de una solución, ante una membrana semipermeable

Difusión simple

No implica gasto energético

Requisitos Soluto EficazNo puede atravesar las membranas, glucosa

Soluto ineficaz Puede atravesar las membranas, Urea

Cationes Aniones

Osmolalidad Movimiento al azar de NaCl

En plasma el NaCl, logra disociarse en 1.75 partículas

Na: 0.75 partículas Cl: 0.75 partículas NaCl: 0.25 partículas

1.75

Osmolalidad

PLASMA

93% Agua

7% grasas y proteínas

Osmolalidad de sodio

Osm Na = (1.75 / 0.93) x [Na] plasmático

Osm Na = 1.88 x [Na] plasmático

Sales de K, Ca; y Mg = 0.12

P. Osm = 2 x [Na] plasmático

Otras Contribuciones Glucosa; PM: 180

Urea: 2N: PM: 28

Mosm/kg = mg/dl x 10 / PM

[Glucosa] + [BUN] 18 2.8

Osmolaridad del plasma

Posm = 2 x [Na] plasmático + [Glucosa] + [BUN] 18 2.8

La osmolaridad eficaz se calcula sin Urea VN: 270-290 Mosm/kg

Caso Masculino 43 años, consulta por SED. Diabético; Peso : 85 kg Glucosa: 600mg/dl; Sodio: 145meq/l Potasio: 3.8meq/l; BUN: 30mg/dl

Calcular 1. ACT2. Osmolaridad ideal y eficaz

ACT = 85 x 0.6 = 51 Lt.

Osmolaridad ideal

Posm = 2 x [Na] plasmático + K + [Glucosa] + [BUN] 18 2.8

Posm = 2 x 145 + [600] + [30] 18 2.8

Posm = 290 + 33 + 10

Posm = 333mos/kg

Osmolaridad eficaz = 323mos/kg

Intercambio hídrico

Definición de Términos

Presión Oncótica del Plasma: Dada por la presencia de proteínas y es responsable de mantener liquido intravascular

Presión hidrostática capilar: Encargada de forzar el paso de liquido a través de la membrana capilar

Definición de Términos Presión Oncótica intersticial: Tiende a

generar osmosis de liquido fuera de la membrana capilar

Presión hidrostática intersticial Encargada de forzar el paso de liquido a través de la membrana capilar al interior del capilar

Vasodilatación pre-capilar

Aumento de la presión capilar

Aumento de la presión venosa

Hipoalbuminemía

Reducción del drenaje linfáticoEdema

Filtración: Reabsorción + drenaje Linfático

Mecanismos de edema 1. Alteración de la hemodinamía

Incremento de la presión hidrostática capilar Incremento de la presión Oncótica intersticial Disminución de la presión Oncótica del

plasma Obstrucción linfática

Mecanismos de edema

2. Retención renal de agua y sodio El edema aparece cuando se han acumulado

2.5 a 3 Lt.

3. Falla de la bomba impelente

Déficit de Agua Exceso de Agua

Osmolaridad Osmolaridad

Sed

Disminución Incremento

Lóbulo Posterior de

hipófisis

Excreción de agua

Trastornos de los Electrolitos

Hiponatremia

Excreción de sal y agua

Hiponatremia Disminución de la concentración sérica de sodio

por debajo de 136mmol/L

1. Hipotónica: Clasificar según volumen

2. Hipertónica: Ganancia de solutos diferentes a Na

3. Normotónica : Retención de grandes volúmenes de líquidos que no contienen sodio

4. Pseudo hiponatremia: Por hiper TG.

Hiponatremia Hipotónica Hipovolémica

Pérdidas Renales 1. Diuréticos 2. Insuficiencia suprarrenal 3. Nefropatía perdedora de sal 4. Diuresis Osmótica

Pérdidas Extra-renales 1. Diarrea2. Vomito3. Sudoración excesiva4. Tercer espacio 5. Quemaduras

Hiponatremia Hipotónica Hipervolémica

Renales 1. Sindrome Nefrótico2. Enfermedad renal Crónica 3. Enfermedad Renal Aguda

Extra-renales

1. Embarazo2. Falla cardiaca 3. Cirrosis 4. Polidipsia – enemas

Hiponatremia Hipotónica Normovolémica

1. Hipotiroidismo2. Tumores3. Eventos cerebro vasculares4. Drogas5. Infecciones pulmonares

Pasos para la evaluación de hiponatremia

1. Hiponatremia

2. Calcular osmolaridad CLASIFICACIÓN

3. Vigilar volumen

4. Iniciar Tratamiento, según manifestaciones

Caso Mujer , 56 años, peso: 70Kg Vomito y diarrea Deshidratación clínica Na: 125; K: 3,5; Glucosa: 100mg/dl. Bun: 30mg/dl; Creat; 1.2mg/dl

Calcular1. Osmolaridad 2. Clasifique el Trastorno H-E

Osmolaridad : 265 Mosm/kg

Clasificación:

Hiponatremia, hipo-osmolar hipovolémica

Manifestaciones Clínicas Cefalea, nauseas, vómito

Síntomas Neurológicos: Desorientación Letargia Coma Convulsiones Hiporreflexia

Tratamiento

Urgente: 1% o menos; Paciente con convulsiones, coma.

Programado: 99%

Cómo? ….Y Con qué?

1. Cálculo de requerimiento2. Soluciones hipertónicas o no según el caso

Reglas de oro1. No sobrepasar correcciones de mas de 10 Meq/lt, en 24

horas

2. Vigilar corrección con sodio en la primera hora y a las 6 horas

3. Usar bolo solos si paciente tiene manifestaciones neurológicas

4. Usar SS 3%, solo en casos seleccionados para disminuir complicaciones

Mielinolisis pontina Destrucción de las vainas de mielina, con cilindroejes

relativamente indemnes, y afecta parte o toda la base de la protuberancia en forma simétrica.

El diagnóstico de certeza de esta entidad es anatomopatológico

Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar tetraparesia progresiva subaguda acompañada de parálisis seudobulbar con disartria e imposibilidad de protruir la lengua, junto con parálisis parcial o completa de los movimientos oculares horizontales

Contenido de Sodio

Solución Concentración /Lt

SS 3 % 513 mmol

SS 0.9 % 154 mmol

L. Ringer 130 mmol

SS 0.45% 77mmol

DAD 5% 0 mmol

Cambio en Na sérico=

Na de la solución- Na del paciente ACT + 1

Mmol/lt de solución que voy a incrementar con 1Lt de solución

Corrección de Sodio Por cada 100mg/dl de glucosa, por encima de

100mg/dl, ajustar sodio disminuyéndolo 1.6 meq al sodio medido

Por encima de 400 mg/dl de glucosa, por cada 100mg, disminuir sodio 2,4meq

Caso Mujer , 56 años, peso: 70kg Vomito y diarrea Deshidratación clínica Na: 125; K: 3,5; Glucosa: 100mg/dl. Bun: 30mg/dl; Creat; 1.2mg/dl

Calcule como dar tratamiento con SS 0.9%

Cambio en Na sérico

154-125 = 0.85 mmol/L 36

1Lt 0.85mmol X 10mmol = 20Lt/24h*

Caso Hombre, 50 años, peso 90 Kg Pop de RTU, no come hace 48 horas, tiene

ordenado L. ringer a 40cc/hora. GU: 0.5cc/k/hora, mucosas secas Jefe de enfermera encuentra convulsionando

Residente de turno recibe laboratorios asi; Na 112meq/l, K; 3.4; Glucosa 90mg/dl, Bun : 36,

Creatinina 1.2mg/dl.

Resolver

1. Clasifique el trastorno H-E

2. Tipo de tratamiento

3. Con qué solución?

4. Con qué volumen se deja la infusión ?

1. Clasificación

Hiponatremia HipovolémicaHipo- osmolar: 245mOsm/kg

2. Tratamiento Urgente.

Bolo 2 mL/kg de SS 3%180 mL, bolo.

3. Calculo posterior

513-112 = 7.29 mmol/Lt 55

Para corregir 10 meq/24 horas 1369cc de SS 3%

Hipernatremia Concentración sérica de sodio superior a

145 meq/lt.

Invariablemente implica hiper osmolaridad

Principalmente iatrogénica

Hipernatremia

Pérdidas de agua 1. Perdidas insensibles aumentadas2. Tumores ó enfermedades SNC3. Renales : Diuréticos osmoticos, 4. Vomito, fistulas, diarrea

Ganancia de Sodio

1. Soluciones hipertónicas2. Enemas3. Hiperaldosteronismo 4. Sd de cushing

Clínica Hiperventilación Llanto

Insomnio

Letargia

Coma

Tratamiento Soluciones hipotónicas Agua libre por vía oral o por SNG

Solución Concentración /Lt

SS 0.45% 77mmol

DAD 5% 0 mmol

Agua 0 mmol

Cambio en Na sérico=

Na de la solución- Na del paciente ACT + 1

Mmol/lt de solución que voy a disminuir con 1Lt de solución

Caso Mujer 46 años, peso: 60 kg, DHT POP de colecistectomía, NVO Dren biliar con drenaje de 1000cc 724

horas, por edema de tobillo ordenan furosemida VO

Medico encuentra desorientada, somnolienta

Na: 158me/l, K: 3,5; Bun : 30mg/dl, glucosa : 40meq/l.

¿Cómo corregir el trastorno HE?

DAD 10%

0-158 = 5.096mmol/Lt 31

Para corregir 10 Meq/24requiere 2lt de DAD 10 %

GRACIAS