TRAUMA CRANEOENCEF

ALICO

DEFINICION

• Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.

FISIOLOGIA

• Presión Intracraneana

La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y causar o exacerbar la isquemia.

PIC normal: 10 mmHg (135 mmH20)

• Doctrina Monro – kellie

Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante

FISIOLOGIA

• Flujo sanguíneo cerebral

Adultos: flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 50 – 55 mL/100 g de cerebro /min

5 años de edad: 90 mL/100g/min

Una lesión suficientemente grave puede causar 50% de reducción de FSC en las primeras 6 – 12 hrs desde la lesión.

FISIOLOGIA

Los vasos precapilares tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja, en respuesta a una presión sistólica media de 50 – 160 mmHg, para mantener un FSC constante.

(autorregulación por presión)

Estos vasos también se contraen o dilatan normalmente en respuesta a cambios en la PO2 o PCO2 en la sangre

(autorregulación química)

• La isquemia preexistente puede ser exacerbada por hipotensión, hipoxia e hipocapnia, o puede ser producida iatrogénicamente por hiperventilación extremadamente agresiva

CLASIFICACION

LESIONES ABIERTAS

• Se producen por un impacto sobre el cráneo, produciendo perforación ósea, ruptura traumática de la duramadre y herida tisular.

• Las lesiones abiertas no siempre provocan pérdida de conciencia, permitiendo que los propios afectados puedan demandar ayuda.

LESIONES CERRADAS

• Las lesiones traumáticas cerradas generalmente producen pérdida de conocimiento como consecuencia de la deformación de las fibras de la formación reticular situadas en el tronco cerebral.

• El daño cerebral causado por lesiones cerradas tiene efectos más difusos sobre las funciones cognitivas que el producido por heridas abiertas. Sus síntomas se agravan por las consecuencias del efecto golpe-contragolpe, que provoca lesiones en el lugar de la lesión y también en el lado opuesto del cráneo por magulladura o contusión. Tanto la contusión como la torsión de fibras producen hemorragia, y en este caso la sangre actua como una masa en crecimiento que incrementa la presión en las estructuras de su entorno. Los golpes y contragolpes en el cerebro producen edema, lo que contribuye a incrementar la presión sobre el tejido cerebral.

ESCALA DE GLASGOW

• TCE Leve .... 13-15 puntos • TCE Moderado.. 9-12 puntos • TCE Severo.... 8 puntos o menos

RESPUESTA OCULAR Espontánea A estímulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta

4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta

5 4 3 2 1

RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia de respuesta

6 5 4 3 2 1

GRAVEDAD DEL COMA

DURACIÓN RECUPERACIÓNMÍNIMA

MÍNIMA 1-5 minutos Inferior a un mes.

MUY LEVE 5-60 minutos. 1 mes.

LEVE 1-24 horas. 1-3 meses.

MODERADA 1-7 días. 3-9 meses.

GRAVE 8-30 días. 9-12 meses.

MUY GRAVE Superior al mes. Más de 12 meses.

Escala de severidad del TCE, según la duración del coma

LESIONES INTRACRANEALES

1. Lesiones focales

a) Hematoma epidural• Son relativamente raros• 0.5% de todos los pacientes con trauma cerebral y 9% de los que

están en estado comatoso.• Se localiza por fuera de la duramadre, pero dentro del cráneo y

tienen una forma biconvexa.• Región temporal o temporoparietal.• Resultado de una laceración de la arteria meníngea media debida a

una fractura.• Estos coágulos son generalmente de origen arteria también pueden

deberse a ruptura de un seno venoso mayor

LESIONES INTRACRANEALES

b) Hematoma subdural

• Mas comunes (30% de los traumatismos craneoencefálicos graves)

• Desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral.

• Normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.

• Daño cerebral subyacente grave.

LESIONES INTRACRANEALES

c) Contusiones y hematomas intracerebrales

• Son relativamente comunes (20- 30% de las lesiones cerebrales graves).

• La gran mayoría ocurre en los lóbulos frontales y temporales.

LESIONES INTRACRANEALES

• Las contusiones pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas o días para formar un hematoma intracerebral que requiere evacuación quirurgica inmediata.

• Esto suele aproximadamente en 20% de los pacientes, y la mejor forma de detectarlo es repartir la TAC de cráneo 12 – 24 horas después de la TAC inicial.

LESIONES INTRACRANEALES

2. Lesiones difusas• Comprende desde las concusiones moderadas donde la

TAC pude ser normal, hasta lesiones isquémicas hipoxias graves.

• En las conclusiones, el paciente tiene una perdida breve de conciencia y puede tener amnesia retrograda o anterógrada.

LESIONES INTRACRANEALES

• La lesiones difusas graves generalmente se deben a una situación isquémica o hipoxia del cerebro debida a choque o apnea prolongados que se presentan inmediatamente después de un trauma.

• La TAC puede verse al principio normal, o el cerebro difusamente edematoso con perdida de diferenciación normal entre la sustancia blanca y gris.

FUNCIÓN ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS

ATENCIÓN • Falta de atención selectiva.• Incapacidad para concentrarse.

PROCESAMIENTO DELA INFORMACIÓN

Trastornos del pensamiento.• Dificultades de abstracción y razonamiento.• Dificultades para planificar actividades.• Pérdida de iniciativa.• Disminución en la velocidad de procesamiento.

MEMORIA • Amnesia postraumática.• Amnesia anterógrada.• Amnesia retrógrada.• Laguna amnésica.

LENGUAJE • Disartria.• Afasia transcortical motora.

Trastornos neuropsicológicos más frecuentes en los TCE

MOTRICIDAD • Lentificación de las respuestas motoras.• Apraxias.

FUNCIONAMIENTOEMOCIONAL

• Frecuentes cambios de humor.• Labilidad emocional.• Ansiedad.• Hipersensibilidad excesiva frente a los estímulos.• Egocentrismo.• Reacciones agresivas o coléricas.• Baja tolerancia a la frustración.• Disminución de la capacidad de autocrítica.• Psicoinfantilismo y puerilidad.• Apatía.• Depresión.• Ausencia de conciencia del déficit.

ALTERACION EN LOS LOBULOS CEREBRALES

Alteraciones neuropsicológicas y focalización cerebral

Los TCE focales determinan las consecuencias neurológicas en el paciente, segun la parte del cerebro afectada. En la tabla III se puede observar la clasificación de los traumatismos y lo determinante de la localización, deberemos tratar de forma diferente los hemisferios y lóbulos cerebrales:

El hemisferio izquierdo esta especializado en funciones como el lenguaje, el calculo y la lógica, mientras que el derecho es dominante para proceder el dibujo o la musica. Por otro lado, las personas con lesiones en el hemisferio izquierdo presentan estado de animo triste y depresivo, ya que este hemisferio procesa las emociones de manera mas intensa, mientras que los lesionado en el hemisferio derecho experimentan una neutralidad emocional, por lo que las vivencias dejan de tener un impacto negativo o positivo.

LOBULO TEMPORAL

• La afectación del lóbulo temporal producirá un trastorno claro del lenguaje, ya que en el se situan las 2 zonas mas importantes implicadas en el lenguaje. El lóbulo temporal izquierdo posee una función lingüística clara, necesaria para identificar nombre, construir frases, etc., mientras que el derecho se ocupa del reconocimiento de patrones musicales y espaciales. Aunque la diferenciación simple de tono y ritmo no parecen influidos en gran medida, en el reconocimiento visual si interfiere la capacidad de procesar información, porque el lóbulo temporal derecho se ocupa de la detección perceptiva de orden superior para las entradas visuales.

LOBULO PARIETAL

La lesión del lóbulo parietal implicara alteraciones de las entradas sensoriales: somestesicas, visuales y auditivas, y en los pacientes se observaran alteraciones de la percepción de la forma corporal y su relación con el espacio circundante.

En el caso del lóbulo parietal izquierdo, donde se da una integración de datos sensoriales encargados del leguaje, puede aparecer desordenes de la gesticulación, la escritura, la aritmética y el conocimiento verbal de ambos lados del cuerpo, con lo que aparece incapacidad motora (apraxia). Si la afectación ha llegado también al lóbulo temporal, se producirá afasia y alexia, o perdida de reconocimiento verbal.

LOBULO OCCIPITAL

• La afectación del lóbulo occipital tiene una clara influencia visual, por lo que se afectara el campo visual derecho o izquierdo, dependiendo del lóbulo inverso afectado, o simplemente manchas ciegas o escotomas, si la focalización ha sido pequeña ( heridas incisas, pequeños hematomas o heridas por proyectiles). Como consecuencias neurológicas, debemos destacar que se vera afectada la velocidad en la lectura.

LOBULO PREFRONTAL

La lesión del lóbulo pre frontal izquierdo influye en la mediatez verbal, mientras que la del lóbulo pre frontal derecho no presenta incapacitación lingüística relevante. Parece que, además de estas funciones, la atención, la intuición y la flexibilidad aparecen alteradas en la resolución de problemas que dependen del aprendizaje. Por ello, pacientes con lesiones dorso laterales del lóbulo frontal tienden a preservar en la estrategia inicial, se estancan en la reiteración y se apartan del objetivo de resolver el problemas.

Regiones cerebrales mas frecuentemente afectadas en el TCE

SECUELAS NEUROPSICOLOGICAS DE PACIENTES CON TCE

• Se clasifican en 3 categorías:

1. Deficiencias cognoscitivo – intelectuales

2. Amnesia anterògrada ( y retrògrada)

3. Cambios de personalidad

ELEMENTOS ESENCIALES EN LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:

• Estimación de la gravedad inicial del traumatismo• Valoración del funcionamiento premórbido del paciente• Evaluación de los déficit cognoscitivos• Identificación de las alteraciones emocionales y

conductuales• Valoración de la independencia del paciente para las

actividades de la vida diaria• Análisis de los resultados finales

Características de las personas con TCE

ATENCIÓN

• Se fatigan fácilmente• No dejar al final las pruebas de mayor complejidad• Tendencia a la distracción

MEMORIA

• La mayoría tienen problemas• Material autobiográfico muy pobre, confabulación• Confirmar y completar la información• Repetir varias veces las instrucciones

LENGUAJE

• Claro trastorno afásico• Dificultades en la comprensión• Dificultades anómicas

FUNCIONES MOTORAS

• Lentitud• No emplear en su mayoría pruebas que exijan tiempo

límite de respuesta• Memoria visual--- selección multiple

PERCEPCIÓN Y CAPACIDADES VISUOESPACIALES

• Negligencia unilateral visual

estímulos en el lado que atienden

Cambiar el tamaño de los estímulos

EMOCIONES Y CONDUCTA

• Grado de motivación• Comportamiento errático e impersistente• Grado de conciencia de sus dificultades

REFERECIAS

• http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1703/38/00380042-LR.pdf

• http://www.neurologia.com/pdf/Web/2804/g040423.pdf