Manejo mdico de las enfermedades tiroideas

Fro, trauma, estrsTIROIDES:Es la glndula endocrina ms grande del cuerpo (20-25g)

Cul es su histologa?Unidad anatomofuncional: Folculo tiroideo:

a) Cl. epiteliales cuboidalesb) Interior del folculo: lquido rico en protenas (coloide) que contiene tiroglobulina.CL. FOLICULARCOLOIDE

Qu hormonas secreta la tiroides?

Tiroxina (tetrayodotironina o T4) y Triyodotironina (T3).

Son aa. tirosina unido covalentemente al yodo

Se almacenan unidas a tiroglobulina

Nota: las clulas C secretan calcitonina.

El nmero y la posicin de los yodos sobre el anillo aromtico es importante.tiroxina (L-3,5,3',5'-tetrayodotironina) triyodotironina (L-3,5,3'-triyodotironina).

Pasos en la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas

1. Captura de yodo plasmtico2. Oxidacin del yodo (peroxidasa)3. Yodacin de los aa. tirosina4. Acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4

PEROXIDASA TIROIDEA, sntesis de hormonas tiroideasProtena integral de membrana (apical) en clulas foliculares Cataliza dos reacciones secuenciales: Yodacin de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificacin del yodo".Sntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinasH.T. nicos compuestos yodados c/actividad biolgica

5. Endocitosis de tiroglobulina del coloide a la clula folicular6. Rompimiento de tiroglobulina7. Secrecin lisosomal T3 y T4 y liberacin al torrente

Conversin de T4 a T3

H.T. se transportan por:Globulina transportadora de tiroxina: 55% T4; 65% T3.albumina : 10% T4; 35% T3Prealbmina fijadora de tiroxina : 35% T4.

Sitio y mecanismo de acccin de hormonas tiroideasSitio: receptores nuclearesSe encuentran unidos a la cromatina de las clulas blanco. La unin de T3 conduce a la produccin de nuevos RNAm los cuales codifican para la sntesis de protenas (enzimas)Las protenas producen efectos celulares atribuidos a las hormonas tiroideas

http://upload.wikimedia.orgreceptor de hormona tiroidea (TR) formando un heterodmero con el receptor X retinoide

Receptores para hormonas tiroideasSu nmero depende del tejido:Existen muchos: hipfisis, hgado, riones, corazn, msculo esqueltico, pulmones e intestinoSu afinidad por T4 es 10 veces menor que T3.La inanicin reduce el nmero de receptores para T3.

Cules son sus efectos? tasa metablicaGlucogenolisis y lipolisis.Produccin de calor (calorignico).Estimulan el crecimiento somtico.Indispensable en el desarrollo del SNC.

Hormonas tiroideas, blanco mitocondrialAumentan el consumo de oxgeno en rg. metablicamente muy activos:Corazn, msculo estriado, hgado y rin.Generacin de calor por usar ATP al aumentar la actividad de la Na+-K+-ATPasa

Cerebro, gnadas y bazo sin estos efectos.

Hormonas tiroideas, regulacinSecrecin regulada por hipotlamo (TRH), hipfisis (TSH) y por el yodo plasmtico

TSH (tirotropina) acta sobre tiroides provocando:hipertrofia e hiperplasia celular, vascularizacin de la glndula, todos los pasos biosintticos y liberacin de T3 y T4I (fisiolgico)

Typical serum TSH responses to the administration of a single intravenous bolus of TRH at time 0 in various conditions.

Enfermedades tiroideas:HipotiroidismoCongnitoAdquiridoHipertiroidismo Enf. de Graves,Bocio txico multinodular

Hipotiroidismo

Causas principales:Falla 1 de la glndula tiroidesFalla 2 (deficiencia de TRH y/o TSH)Ingesta diettica inadecuada de yodoEl hipotiroidismo en adultos: mixedemaSi est presente al nacimiento: cretinismo

CretinismoCaracterstica principales:dwarfismo;Retardo mentalEs reversible con terapia de de reemplazo (si se detecta con el screening neonatal)

Cx del hipotiroidismoMetablismo disminuido (hasta un 40%).Intolerancia al fro (falta de efecto calorignico).Aumento de peso (metabolismo reducido).Fatiga (poca produccin de energa).Bradicardia, pulso dbil, corazn aumentado, en ocasiones cambios ECG (bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas)Dimininucin de estado de alerta, lenguaje lento, memora pobre (efectos del SNC)Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de mucopolisacridos) y seca - mixedema.En mujeres, anovulacin

Tx: terapia de reemplazoLevotiroxina, es la mejor terapia de remplazo, todas las acciones que T4 endgenaTriyodotironina (liotironina, T3), todas las acciones que T3 endgena (i.v.) (rara vez se usa)Mezcla de hormonas tiroideas p/personas jvenes.TX DEL HIPOTIROIDISMOT3 y T4 sinttica T3 sintticaT4 sintticaLEVOTIROXINALIOTRIX(mezcla)LIOTIRONINA

Levotiroxina sdicaFrmaco sinttico (oral, im, iv)Usos:HipotiroidismoComa mixedematoso

La dosis requiere de ajustesDosis promedio: 1.7 mcg/kg/da. (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca)Dosis creciente en nios:0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses1-5, 6-12, mayor de 12 aos, pubertad

Coma mixedematosoTx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg IV; segundo da, 100 a 300 mcg IV; despus, dosis menores hasta q tolere va oral

Hipotermia (75%) y coma, hipoglicemia, bradicardia e hipotensin, atona gastrointestinal,Derrame pleural, pericrdico y peritoneal

Contraindicaciones, Infarto al miocardioTrotoxicosis; subclnica o evidenteTratamiento de la obesidad y prdida de pesoInsuficiencia adrenal no corregida: podra precipitar una crisis adrenal agudaCategora B en el embarazoCompatible con la lactacinEA graves: infarto al miocardio, dao heptico, osteopenia, pseudotumor cerebri, convulsiones.Interacciones: esteroides.

Liotironina (T3)Usos:Hipotiroidismo (adquirido y congnito)Precoma y coma mixedematosoBocio simpleContraindicaciones: insificiencia adrenal, hipertensin descontrolada Categora A en el embarazo.RAF: arritmias, sudoracin, cefalea

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)

Exceso en la secrecin de hormonas tiroideas.La enf de Graves (85% de casos). Puede acompaarse de bocioMetablismo elevadoExcesiva produccin de calor (sudoracin, intolerancia al calor).Prdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de comidaDebilidad desgaste muscularProblemas cardiovasculares- palpitaciones.Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxiosoSignos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).

TIONAMIDAS(ANTITIROIDEOS)ISTOPO RADIOACTIVODOSIS ALTAS DE YODO 131IPROPILTIURACILOMETIMAZOLYODURO DE POTASIOFrmacos tiles en el tratamiento del hipertiroidismo

Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismoinhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro en yodo elemental), evitando la yodacin de la tirosina

Antitiroideos, otros efectos Tambin tienen efectos inmunosupresores: p.ej., inducen apoptosis en linfocitos intratiroideos.

Efecto benfico en pacientes con tiroiditis autoinmune (enf. de Graves)

Propiltiuracilo reduce la conversin (desyodacin) de T4 a T3 en tejidos perifricostil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea

UsosHipertiroidismo (tirotoxicosis)Enfermedad de GravesTormenta tiroidea (liberacin masiva de hormonas tiroideas)

Otros: p/aminorar el hipertiroidismo en la preparacin paratiroidectoma parcialterapia con yodo-131.Contraindicaciones: lactacin, embarazoHipertiroidismo

Ambos antitiroideos, reacciones adversasErupciones cutneas pruriginosas (el ms frecuente), resolver con antihistmnicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias gastrointestinales.

Grave: agranulositosis (

Yoduro de potasio (dosis altas)Disminuye la actividad de la tiroidesReduce la secrecin (de manera transitoria) y la vascularidad de la glndulaSe usa disuelta como yoduro de potasio (Lugol)Indicaciones: tirotoxicosis porEnf. de Graves, tormenta tiroidea yInvolucin de tiroides (admn 10-15 das antes)Para proteger a la glndula por daos de radiacin.

Efecto de tiouracilo ms yoduro de potasio

Hipertiroidismo, potenciacin de catecolaminas: La hiperactividad de tiroides se asemeja a la sobreactividad del sistema nervioso simptico, pero no cursan con catecolaminas.Posible receptores beta o aumento de su sensibilidad; reflejados en la actividad cardiovascular, retardo y retraccin de los prpados, temblor sudoracin excesiva, ansiedad y nerviosismo.

Teraputica adicionalEl propranolol suprime temporalmente los signos y sntomas de la tirotoxicosis mientras se espera el efecto de los frmacos antitiroideos.

Lecturas recomendadasRodrguez-Carranza SI. Frmacos tiles en el tratamiento de las enfermedades tiroideas. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Vidrio-Campos, 2007

Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20

Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J 2006;82:552-8.

The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs (2008). Disponibe en: http://www.recal.mvm.ed.ac.uk/library.asp

***********En ausencia de ligando, TR se encuentra unido a la protena correpresora. Cuando el ligando est unido a TR, se produce la disociacin del correpresor y el reclutamiento de la protena coactivadora, que recluta protenas adicionales como la ARN polimerasa, implicadas en la transcripcin de los genes diana y su traduccin a protenas que resultar en un cambio de la funcin celular.***********What are the main uses of thyroid hormones?They are mainly used as replacement therapy in hypothyroidism.Which is the primary drug used for hypothyroidism?Thyroxine (T4).Why is T3 rarely used?It has a very rapid onset and consequently marked physiological effects. It also has a short half-life.******How is hyperthyroidism treated?With the use of anti-thyroid drugs, therapeutic radioiodine or partial thyroidectomy. What is the treatment of choice for hyperthyroidism?It depends on the age, presence of pregnancy, surgical risk of the patient and the size, severity, duration and pathophysiology of the hyperthyroidism.*What are the uses for the thioamides?They are first line therapy for hyperthyroidism.What are the names of the two thioamides used in therapy?Methimazole and propylthiouracil.Why is methimazole the drug of choice among the thioamides?It has a longer half-life than propylthiouracil and thus can be used once a day.What is the mechanism of action of the thioamides?They act through multiple mechanisms. The major action is to prevent hormone synthesis by inhibiting the thyroid peroxidase-catalyzed reactions to block iodine organification. In addition they block coupling of the iodotyrosines.*What are the uses for the thioamides?They are first line therapy for hyperthyroidism.What are the names of the two thioamides used in therapy?Methimazole and propylthiouracil.Why is methimazole the drug of choice among the thioamides?It has a longer half-life than propylthiouracil and thus can be used once a day.What is the mechanism of action of the thioamides?They act through multiple mechanisms. The major action is to prevent hormone synthesis by inhibiting the thyroid peroxidase-catalyzed reactions to block iodine organification. In addition they block coupling of the iodotyrosines.**What are the major adverse effects of the thioamides?The most common adverse effect is a maculopapular pruritic rash. The most dangerous complication is agranulocytosis.

**How are the iodides used?They are only used therapeutically in the immediate pre-op period in preparation for subtotal thyroidectomy and in the treatment of thyroid storm.What adverse effects are associated with the use of iodides?Adverse reactions are uncommon and in most cases reversible upon discontinuance. They include sore throat, burning mouth, metallic taste, bleeding disorders, rash and diarrhea.****