CLASIFICACION DE LOS COLORES EN LOS TUBOS DE LABORATORIO
Tapn amarillo:Tubo estril con aditivo de cido
ctrico-dextrosa
Tapn azul: Tubo estril con anticoagulante citrato de
sodio(1/9)
Tapn negro: Tubo estril con anticoagulante citrato de
sodio(1/4)
Tapn malva: Tubo estril con anticoagulante EDTA
Tapn verde: Tubo estril con anticoagulante heparina sdica
Tapn rojo: Tubo estril sin anticoagulantes ni aditivos ni geles
separadores. Los tapones de colores con una banda Gris agregada
indican que el tubo corresponde a uno los anteriores y que adems
contiene gel separador de suero o plasma.
ENFERMEDADES DEL SUEOClasificacin Internacional de los
Trastornos del SueoLa Clasificacin Internacional de los Trastornos
del Sueo (International Classification of Sleep Disorders o ICSD)
distingue tres grandes grupos de enfermedades del sueo: disomnias,
parasomnias (trastornos patolgicos que suceden durante el sueo) y
trastornos psiquitricos del sueo.
Disomnias1. Trastornos intrnsecos del sueo: 1. Insomnio
psicofisiolgico2. Insomnio idioptico3. Narcolepsia4. Hipersomnia
recurrente o idioptica5. Hipersomnia postraumtica6. Sndrome de
apnea del sueo7. Trastorno de los movimientos peridicos de las
piernas8. Sndrome de las piernas inquietas2. Trastornos extrnsecos
del sueo: 1. Higiene del sueo inadecuada2. Trastorno ambiental del
sueo3. Insomnio de altitud4. Trastorno del sueo por falta de
adaptacin5. Trastorno de asociacin en la instauracin del sueo6.
Insomnio por alergia alimentaria7. Sndrome de la ingestin nocturna
de comida o bebida8. Trastornos del sueo secundarios a la ingestin
de alcohol, frmacos o drogas3. Trastornos del ritmo circadiano del
sueo: 1. Sndrome del cambio rpido de zona horaria (sndrome
transocenico)2. Trastorno del sueo en el trabajador nocturno3.
Sndrome de la fase del sueo retrasada4. Sndrome del adelanto de la
fase del sueo5. Trastorno por ciclo sueo-vigilia diferente de 24
horasParasomnias1. Trastornos del despertar: 1. Despertar
confusional2. Sonambulismo3. Terrores nocturnos2. Trastornos de la
transicin sueo-vigilia: 1. Trastornos de los movimientos rtmicos2.
Trastornos del hablar nocturno3. Calambres nocturnos en las
piernas3. Parasomnias asociadas habitualmente con el sueo REM: 1.
Pesadillas2. Parlisis del sueo3. Erecciones relacionadas con
trastornos del sueo4. Erecciones dolorosas relacionadas con el
sueo5. Arritmias cardacas relacionadas con el sueo REM6. Trastornos
de la conducta del sueo REM4. Otras parasomnias: 1. Bruxismo
nocturno2. Enuresis nocturna3. Distona paroxstica
nocturnaTrastornos del sueo asociados con procesos mdicos o
psiquitricos1. Asociados con trastornos mentales: 1. Depresin2.
Asociados con trastornos neurolgicos: 1. Trastornos degenerativos
cerebrales2. Enfermedad de Parkinson3. Insomnio familiar mortal4.
Epilepsia relacionada con el sueo5. Cefaleas relacionadas con el
sueo3. Asociados con otros procesos mdicos: 1. Enfermedad del
sueo,Tripanosomiasis Africana2. Isquemia cardaca nocturna3.
Neumopata obstructiva crnica4. Asma relacionada con el sueo5.
Reflujo gastroesofgico relacionado con el sueo6. Enfermedad
ulcerosa pptica7. Sndrome de fibrositis
La cataplexiaLa cataplexia o catapleja (del lat. cataplexis, y
ste del gr. , "pasmar") consiste en episodios sbitos y generalmente
breves de prdida bilateral del tono muscular durante la vigilia. La
mayora de las veces, ocurre en relacin con emociones intensas;
durante el acceso, la hipotona o flacidez muscular hace que la
persona se caiga repentinamente de forma similar a cuando un
artista suelta los hilos de su marioneta y sta cae sobre el
suelo.Puede ser el primer sntoma de la narcolepsia, aunque suele
presentarse despus de la manifestacin de la somnolencia diurna,
pero existe la posibilidad de que no se d. Es considerada como el
nico sntoma especfico de la narcolepsia ya que el resto pueden
afectar a otras enfermedades o trastornos. La prevalencia de
cataplejia en narcolpsicos vara mucho, con un rango entre 60% y
90%.La catapeljia es la supresin anormal de la actividad motora
esqueltica (es como si los msculos se desactivaran). En personas
sanas, tiene lugar durante el sueo REM, sin embargo en los
narcolpticos que sufren cataplejia esta inhibicin se produce
anormalmente fuera del contexto del sueo y se manifiesta como un
ataque catapljico.La investigacin sobre la cataplexia se ha
centrado en las clulas de la formacin reticular caudal que
controlan la relajacin muscular durante el sueo MOR: las clulas del
ncleo magnocelular bulbario.Es un trastorno del sueo paradjico,
presente con gran frecuencia en narcolpticos, causado por una
inhibicin generalizada de las neuronas motrices por intrusin de
elementos del sueo REM
ApneaLa respiracin, un factor determinante a la hora de poder
disfrutar de un sueo reparador, depende durante estos periodos de
los msculos que controlan la mandbula, la lengua y el paladar y que
mantienen abierta la va respiratoria; cuando estos msculos se
relajan, la mandbula cae y la lengua retrocede, estrechando u
obstruyendo la va area y produciendo las dificultades
respiratorias, que van desde los ronquidos hasta las apneas; en
estos momentos, el cerebro se ve obligado a realizar lo que se
denomina microdespertares, instantes en los que el sueo se
interrumpe para que el cuerpo pueda recuperar el ritmo
respiratorio; estas interrupciones impiden que el organismo
descanse completamente, lo que provoca la aparicin de un gran nmero
de dolencias, como dolores de cabeza o cefaleas matutinas,
hipertensin pulmonar al exigrsele un esfuerzo aadido a este rgano,
hipertensin y problemas cardacos como arritmias o cardiopatas
isqumicas,temblores o espasmos musculares entre otras.Existen,
fundamentalmente, tres tipos de apnea:Obstructiva: ausencia de la
seal respiratoria en presencia de esfuerzo respiratorio
(movimientos toracoabdominales).Central: ausencia de seal
respiratoria y ausencia de esfuerzo respiratorio (no se detectan
movimientos toracoabdominales).Mixta: apnea que habitualmente
comienza como central y termina con un componente obstructivo.
TratamientoDispositivos de Presin Area Positiva (CPAP)Presin
continua de aire a presin. Es el tratamiento de eleccin, porque
acta en el lugar de origen del problema. Inyecta aire a presin que
elimina el bloqueo y garantiza el paso del aire. El problema que
tiene es la incomodidad de la mscara, la presin del aire, la
manguera y el compresor.Dispositivo de Avance Mandibular
(DAM)Dispositivos de avance mandibular. Son un tratamiento
alternativo vlido segn el Consenso Nacional de Apnea del Sueo,
siempre que sea prescrito y vigilado por un mdico especialista, y
realizado por un odontlogo con formacin en este campo. Funcionan
exclusivamente si el origen de la obstruccin es la base de la
lengua, y esto se convierte en su principal limitacin.CirugaHay
muchos tipos de tratamientos quirrgicos, y el tipo de ciruga a
realizar depende de la valoracin clnica y polisomnogrfica de cada
paciente. No cualquier persona es candidata para este tipo de
tratamiento, y decidir si un paciente se beneficiar o no con un
procedimiento quirrgico debe corresponder a un otorrinolaringlogo
que est capacitado en el manejo de las alteraciones respiratorias
inducidas por el sueo, pues el abuso o mal uso de las diferentes
tcnicas descritas conlleva el riesgo de complicaciones
postoperatorias y/o de fracasos teraputicos. Una tcnica publicada
por el doctor Labra y su equipo en 2008 (en el nmero de mayo del
2008 de la revista Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery)
ha logrado disminuir considerablemente los riesgos de
complicaciones y, si se utiliza como parte de un abordaje
multinivel en pacientes bien evaluados preoperatoriamente, los
resultados parecen ser mejores que los publicados en la literatura
mundial.
El bruxismoEl bruxismo es el hbito involuntario de apretar o
rechinar las estructuras dentales sin propsitos funcionales.[1] El
bruxismo afecta entre un 10% y un 20% de la poblacin y puede
conllevar a dolor de cabeza y msculos de la mandbula, cuello y odo.
Una forma de tratar este hbito es con terapias antiestrs.Existen 2
tipos de bruxismo: cntrico y excntrico; y pueden ser nocturno y
diurno,[2] por lo general, el paciente bruxmano nocturno no es
consciente del problema, y los datos de esta parasomnia proceden de
los compaeros de cama o habitacin alarmados por el ruido de los
dientes, y tambin de los dentistas que observan la destruccin del
esmalte y la dentina
La hipersomnia primariaLa hipersomnia primaria (o hipersomnia
recurrente o hipersomnia idioptica, o tambin en terminacin
masculina: hipersomnio primario o hipersomnio recurrente o
hipersomnio idioptico) es uno de los denominados trastornos
intrnsecos del sueo. Se caracteriza por una somnolencia excesiva,
por episodios prolongados de sueo nocturno y por episodios de sueo
diurno que se presentan cada da durante al menos 1 mes con
deterioro funcional significativo, en ausencia de insomnio o de
otro trastorno psquico o mental y que no es efecto del uso de
sustancias o frmacos
El insomnio es uno de los trastornos del sueo ms comunes.Aunque
el insomnio nicamente suele concebirse como la dificultad para
iniciar el sueo, lo cierto es que la dificultad para dormir puede
tomar varias formas:dificultad para conciliar el sueo al acostarse
(insomnio inicial, el ms comn de los tres)despertares frecuentes
durante la noche (insomnio intermedio)despertares muy temprano por
la maana, antes de lo planeado (insomnio terminal)Esto impide la
recuperacin que el cuerpo necesita durante el descanso nocturno,
pudiendo ocasionar somnolencia diurna, baja concentracin e
incapacidad para sentirse activo durante el da.Varios son los
determinantes de este trastorno de sueo. Factores como el estrs, la
elevada activacin del organismo o la depresin son relevantes. En la
actualidad, es frecuente la prescripcin de frmacos para el
tratamiento a corto plazo del insomnio. Sin embargo, el tratamiento
farmacolgico no constituye una solucin adecuada a mediano y largo
plazo, y es preferible evaluar en estos casos el uso de otras
tcnicas, como la terapia conductual o cognitivo-conductual. Un
asunto de primer orden en el abordaje de este trastorno de sueo (el
insomnio es en realidad un sntoma, y no una enfermedad) consiste en
instruir al paciente acerca de los principios de la llamada
profilaxis o higiene del sueo.
SonambulismoLas personas que presentan sonambulismo (un
trastorno del sueo clasificado como parasomnia), tambin llamado
noctambulismo, desarrollan actividades motoras automticas que
pueden ser sencillas o complejas. Un individuo sonmbulo puede salir
de la cama, caminar, orinar o incluso salir de su casa, mientras
permanecen inconscientes y sin probabilidad de comunicacin. Es
difcil despertarlos aunque, en contra de lo que se cree comnmente,
no resulta peligroso. El sonambulismo se produce durante las fases
3 o 4 del sueo, es decir, la etapa denominada sueo lento o sueo de
ondas lentas (SOL) (vase electroencefalograma o polisomnograma). Es
ms frecuente en nios y adolescentes. Por lo general, los episodios
son aislados, aunque pueden tener un carcter recidivante en el 1 al
6 por ciento de los pacientes. Su causa es desconocida y no existe
ningn tratamiento eficaz. A la persona que presenta estos sntomas
se le denomina sonmbulo o sonmbula.Se cree, errneamente, que el
sonambulismo es la conversin, en el estado de vigilia, de los
movimientos fsicos que efecta el individuo en las escenas que est
realizando durante su ensoacin (vase sueo). Pero la realidad es que
el sonambulismo se presenta durante las horas de la noche en las
que an no se ha presentado la etapa o fase de movimientos oculares
rpidos [citarequerida] (vase MOR o REM), que es aquella en la que s
suelen presentarse las imgenes onricas.
Etapas del sueo
Los estados y las fases del sueo humano se definen segn los
patrones caractersticos que se observan mediante el
electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG, una medicin
de los movimientos oculares) y el electromiograma de superficie
(EMG). El registro de estos parmetros electrofisiolgicos para
definir los estados de sueo y de vigilia se denomina
polisomnografa. Estos perfiles entregan dos estados del sueo:Sueo
sin movimientos oculares rpidos (NMOR o NREM en ingls). Se divide
en 4 estados: 1. La fase 1 del NMOR (fase del sueo ligero) es la
transicin desde la vigilia al sueo; se la reconoce por la aparicin
del patrn regular (alfa de amplitud de onda alta y regular) e
instauracin de un patrn de amplitud baja y de frecuencia mixta,
predominantemente en el intervalo theta (2 a 7 Hz), con movimientos
oculares lentos "en balancn".2. La fase 2 del NMOR se define por la
aparicin de complejos K y de husos de sueo superpuestos a una
actividad de base similar a la del estado 1. Los complejos K son
descargas lentas, negativas (hacia arriba) y de amplitud elevada
que se continan inmediatamente despus por una deflexin positiva
(hacia abajo). Los husos de sueo son descargas de alta frecuencia
de corta duracin que presentan una amplitud caracterstica con
subidas y bajadas. No hay actividad ocular y el EMG da un resultado
similar al estado 1.3. La fase 3 del NMOR se caracteriza por ser un
sueo con ms del 20% (pero menos del 50%) de actividad delta de
amplitud elevada (> 75 microV)(0,5 a 2 Hz). Los husos del sueo
pueden persistir, sigue sin haber actividad ocular, y la actividad
del EMG permanece en un nivel reducido.En la fase 4 del NMOR (la
fase de mayor profundidad en el sueo), el patrn
electroencefalogrfico lento y de alto voltaje de la fase 3
comprende al menos el 50% del registro.El conjunto formado por las
fases 3 y 4 del NMOR se denomina sueo de ondas lentas (SOL), delta
o profundo.Sueo de movimientos oculares rpidos (MOR o REM en
ingls), conocido tambin como "sueo paradjico", desincronizado o D.
El sueo MOR se caracteriza por un EEG de baja amplitud y de
frecuencia mixta similar al de la fase 1 del NMOR. En este
contexto, se producen brotes de actividad ms lenta (3 a 5 Hz) con
deflexiones negativas superficiales ("ondas en diente de sierra")
que se superponen con frecuencia a este patrn. El EOG da muestras
de MOR similares a las que se observan cuando la persona en cuestin
permanece despierta y con los ojos abiertos. La actividad del EMG
permanece ausente reflejando la atona muscular completa de la
parlisis motora descendente caracterstica de este estado.
FIBROSIS QUISTICASntomas y signosLa sintomatologa de la fibrosis
qustica vara en funcin de la edad del individuo, el grado en que se
ven afectados rganos especficos, la teraputica instituida
previamente, y los tipos de infecciones asociadas. Esta enfermedad
compromete al organismo en su totalidad y muestra su impacto sobre
el crecimiento, la funcin respiratoria, la digestin. El periodo
neonatal se caracteriza por un pobre aumento de peso y por
obstruccin intestinal producida por heces densas y voluminosas.
Otros sntomas aparecen, ms tarde, durante la niez y al inicio de la
adultez. stos incluyen retardo del crecimiento, advenimiento de la
enfermedad pulmonar, y dificultades crecientes por la malabsorcin
de vitaminas y nutrientes en el tracto gastrointestinal.
A la mayora de los nios se les diagnostica fibrosis qustica
antes del primer ao de vida, cuando la mucosidad pegajosa que
afecta pulmones y pncreas, comienza a mostrar su impacto. En el
tracto respiratorio, esas secreciones sirven como caldo de cultivo
para diversas bacterias responsables de infecciones crnicas, con
deterioro progresivo y permanente del parnquima pulmonar. Conforme
se agrava la condicin respiratoria, los pacientes sufren
hipertensin pulmonar. Por otra parte, en el pncreas, el moco
obstruye el trnsito de las enzimas sintetizadas por la glndula e
impide que lleguen hasta los intestinos para digerir y absorber el
alimento.
Enfermedad pulmonar y sinusal Aspergillus fumigatus, un hongo
comn que puede conducir al agravamiento de la enfermedad pulmonar
en personas con FQ.La enfermedad pulmonar resulta del bloqueo de
las vas areas ms pequeas con el moco espeso caracterstico de la
fibrosis qustica. La inflamacin y la infeccin producen dao a los
pulmones y cambios estructurales que conducen a una variedad de
sntomas. En las etapas iniciales, comnmente se presentan tos
incesante, produccin copiosa de flema, y una disminucin en la
capacidad aerbica. Muchos de estos sntomas ocurren cuando ciertas
bacterias (fundamentalmente, Pseudomonas aeruginosa) que
normalmente viven en el moco espeso, crecen en forma descontrolada
y causan neumona. En estados avanzados de la FQ, los cambios en la
arquitectura del pulmn producen dificultades respiratorias
crnicas.
Otros sntomas incluyen expectoracin de sangre o esputo
sanguinolento, dilatacin crnica de los bronquios o bronquiolos
(bronquiectasia), elevacin de la presin sangunea en el pulmn,
insuficiencia cardaca, sensacin de no estar recibiendo suficiente
oxgeno o disnea, insuficiencia respiratoria y atelectasia; podra
requerirse soporte ventilatorio.[4] Adems de las infecciones
bacterianas ms comunes, las personas con FQ desarrollan con mayor
facilidad otros tipos de enfermedades respiratorias. Entre stas se
encuentra la aspergilosis broncopulmonar alrgica, caracterizada por
una respuesta de hipersensibilidad ante un hongo (moho) ordinario
del gnero Aspergillus (Aspergillus fumigatus), que agudiza los
problemas respiratorios. Otro ejemplo es la infeccin con el
complejo Mycobacterium avium (MAC), grupo de actinobacterias
emparentadas con Mycobacterium tuberculosis, que puede ocasionar
daos mayores al pulmn, y que no responde a la teraputica con
antibiticos convencionales.
El moco en los senos paranasales es igualmente denso y pegajoso,
y tambin puede causar oclusin de los orificios por donde los senos
habitualmente drenan, lo cual hace que se acumulen secreciones que
actan como caldo de cultivo para los patgenos antes mencionados. En
estos casos, se pueden presentar dolor facial, fiebre, secrecin
nasal profusa y cefaleas. En las personas con FQ, a menudo se
observa crecimiento sobreabundante de tejido nasal (plipos), a
consecuencia de la inflamacin por infeccin sinusal crnica. Estos
plipos pueden agravar la obstruccin de las vas respiratorias
superiores e intensificar las dificultades respiratorias.[5]
[6]
Enfermedad gastrointestinal, heptica y pancreticaCon
anterioridad a la difusin de las pruebas prenatal y neonatal para
fibrosis qustica, era frecuente que la enfermedad se detectara al
constatar que el recin nacido no poda expulsar sus primeras heces
(meconio). El meconio puede obstruir completamente los intestinos y
causar graves trastornos. Esta condicin, llamada leo meconial,
ocurre en el 10% de los recin nacidos con FQ.[7] Asimismo, es
tambin frecuente la asociacin de FQ con protrusin de las membranas
rectales internas (prolapso rectal), debida al mayor volumen fecal,
a la malnutricin, y a la elevacin de la presin intraabdominal por
tos crnica.[8]
El moco glutinoso observado en el pulmn tiene su correlato en
las secreciones espesas del pncreas, rgano responsable de proveer
jugos digestivos que facilitan la descomposicin qumica de los
alimentos. Estas secreciones impiden el movimiento de las enzimas
pancreticas hacia el intestino y producen dao irreversible en el
pncreas, a menudo acompaado de dolorosa inflamacin
(pancreatitis).[9] La deficiencia de enzimas digestivas se traduce
en un impedimento para absorber los nutrientes, con la subsiguiente
excrecin de stos en las heces: este trastorno es conocido como
malabsorcin. La malabsorcin conduce a la desnutricin y al retardo
en el crecimiento y desarrollo, ambos debidos a la baja
biodisponibilidad calrica. Las personas con FQ tienen, en
particular, problemas para absorber las vitaminas A, D, E, y K.
Adems de la afeccin pancretica, suelen experimentar acidez crnica,
xerostoma, obstruccin intestinal por intususcepcin, y
constipacin.[10] Los pacientes mayores desarrollan tambin el
sndrome de obstruccin intestinal distal causado por las heces
glutinosas.[11]
Estas secreciones tambin pueden causar problemas en el hgado. La
bilis, producida por esta vscera para facilitar la digestin, podra
bloquear las vas biliares, daando los tejidos adyacentes. Con el
tiempo, esta situacin conduce a la cirrosis. En ese caso, resultan
comprometidas funciones de primer orden, tales como las implicadas
en la neutralizacin de toxinas, y en la sntesis de importantes
protenas (por ejemplo, los factores de coagulacin, responsables de
la coagulacin sangunea).[12]
Enfermedad endocrina y crecimiento Las personas con FQ a menudo
presentan malformacin y agrandamiento de los dedos (dedos en
palillo de tambor o hipocrticos)El pncreas contiene los islotes de
Langerhans, que son los responsables de producir insulina, una
hormona que ayuda a regular los niveles de glucosa en sangre. Un
dao en el pncreas puede provocar la prdida de las clulas de los
islotes y conducir a la diabetes.[13] Por otra parte, la vitamina D
suplementada por la alimentacin est implicada en la regulacin del
calcio y del fsforo. La baja disponibilidad de sta, a causa de la
malabsorcin, conduce a la osteoporosis, aumentando el riesgo de
sufrir fracturas.[14] Adicionalmente, las personas con FQ a menudo
presentan, en manos y pies, una malformacin denominada dedos en
palillo de tambor, la cual se debe a los efectos de esta enfermedad
crnica y a la hipoxia en sus huesos.
El retardo en el crecimiento es un sello distintivo de esta
enfermedad. Los nios con FQ no logran, por lo general, ganar peso y
altura en tasas comparables a las de sus pares; a menudo, slo
reciben diagnstico apropiado una vez que se investigan las causas
de este fenmeno. Las determinantes del retardo en el crecimiento
son multifactoriales e incluyen la infeccin pulmonar crnica, la
malabsorcin de nutrientes en el tracto gastrointestinal, y el
aumento de la demanda metablica asociado a la afeccin crnica.
La fibrosis qustica puede diagnosticarse por tamizaje en recin
nacidos, examen de electrolitos del sudor, o prueba gentica. Al ao
2006, en los Estados Unidos, el diez por ciento de los casos son
detectados poco despus del nacimiento como parte de los programas
de pesquisa neonatal, que identifican niveles elevados en la enzima
tripsina. Sin embargo, en la mayora de los pases estos exmenes no
se realizan en forma rutinaria. Por esta causa, es frecuente que
los afectados slo reciban diagnstico apropiado una vez que los
sntomas fuerzan una evaluacin para esta enfermedad. La prueba
diagnstica ms comnmente utilizada es el examen del sudor, descrito
por Lewis E. Gibson y Robert E. Cooke en 1959,[15] usando
electroforesis cuantitativa (iontoforesis) con un frmaco
estimulante de la sudoracin (pilocarpina). Esta sustancia, que
posee carga positiva, se aplica sobre un electrodo positivo (+), en
contacto con la piel. Luego, mediante el paso de corriente
elctrica, la droga migra por el tegumento hacia otro electrodo de
carga opuesta (-), colocado a cierta distancia, hasta atravesar la
epidermis, produciendo la estimulacin de las glndulas sudorparas y
causando una sudoracin controlada. Las muestras de sudor son luego
recolectadas en papel de filtro o en un tubo capilar y son
analizadas, determinndose las concentraciones de sodio y cloruro.
Las personas con FQ poseen niveles ms altos de estos iones en el
sudor. Una vez que el examen del sudor ha dado positivo, se realiza
un diagnstico ms detallado y preciso, mediante la identificacin de
las mutaciones en el gen CFTR.[16]
Existen diversas pruebas para identificar eventuales
complicaciones y controlar la evolucin de la enfermedad. Las
imgenes obtenidas por rayos X y TAC facilitan la deteccin de signos
de lesin o infeccin en los pulmones. El cultivo de esputo,
examinado por microscopio, provee informacin respecto de cules son
las bacterias responsables, y permite escoger los antibiticos ms
efectivos. Las pruebas de funcin pulmonar miden las capacidades
pulmonares, los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos
pueden ser movilizados (flujos areos). Por medio de tales exmenes,
es posible determinar si es procedente un tratamiento con
antibiticos o bien evaluar la respuesta al mismo. Los anlisis de
sangre pueden identificar problemas hepticos, deficiencias
vitamnicas, y revelar la irrupcin de la diabetes. Los dispositivos
DEXA o DXA (del ingls para "absorciometra de rayos X de energa
dual"), se utilizan como prueba para determinar la presencia de
osteoporosis. Por ltimo, la cuantificacin de elastasa fecal,
facilita la deteccin de insuficiencia de enzimas digestivas.
FisiopatologaLa protena sintetizada a partir del gen CFTR se une
a la membrana externa de las clulas en las glndulas sudorparas,
pulmn, pncreas, y otros rganos afectados. La protena atraviesa esta
membrana y acta como un canal inico conectando la parte interna de
la clula (citoplasma) con el fluido extracelular. Este canal es
mayormente responsable de controlar el paso de cloruro hacia (y
desde) el medio interno. Cuando la protena CFTR no funciona
correctamente, este movimiento se ve restringido, retenindose
cloruro en el espacio extracelular. Debido a que el cloruro tiene
carga elctrica negativa, los iones con carga positiva tampoco podrn
cruzar la membrana citoplasmtica, a causa de la atraccin
elctrosttica ejercida por los iones cloruro. El sodio es el ms comn
entre los iones presentes fuera de la clula, y la combinacin de
sodio y cloruro da lugar al cloruro de sodio, el cual se pierde en
grandes cantidades en el sudor de los individuos con FQ. Esta
prdida de sal constituye el argumento bsico para explicar la
eficacia del test del sudor.[4]
El mecanismo por el cual esta disfuncin celular produce las
manifestaciones clnicas antes descritas no se conoce con exactitud.
Una de las teoras que intenta explicarlo, sugiere que la falla de
la protena CFTR para transportar el cloruro, determina la
acumulacin de abundante moco en los pulmones, creando un medio
propicio (rico en nutrientes) para las bacterias, que logran as
eludir al sistema inmunitario. Tambin se postula que esta anomala
en la protena CFTR induce un aumento paradjico en la captura de
sodio y cloruro, lo que estimula la reabsorcin de agua, y resulta
en la formacin de la mucosidad deshidratada y espesa. Otras teoras
se enfocan en el fenmeno del movimiento de cloruro hacia el
exterior de la clula, que tambin provoca desecamiento del moco y de
las secreciones pancreticas y biliares. En general, estas hiptesis
coinciden en atribuir los mayores trastornos a la obstruccin de los
conductos ms delgados por las secreciones espesas y glutinosas en
los distintos rganos afectados. Esta situacin condiciona la
infeccin crnica y promueve la remodelacin estructural del pulmn,
adems de producir dao pancretico (mediado por las enzimas
digestivas aglomeradas), y obstruccin de los intestinos por grandes
bolos fecales.[4]
El papel de la infeccin crnica en la enfermedad pulmonar
Micrografa electrnica de barrido de la bacteria Pseudomonas
aeruginosa, asociada con frecuencia a las infecciones pulmonares
graves que complican la FQ.Los pulmones de las personas con
fibrosis qustica son colonizados e infectados por bacterias desde
edades tempranas. Los microorganismos que se propagan en estos
pacientes, prosperan en el moco anmalo acumulado en las vas
respiratorias ms estrechas. El moco glutinoso estimula el
desarrollo de microambientes bacterianos (biofilms) que resultan
difciles de penetrar para las clulas inmunes y los antibiticos. Por
su parte, los pulmones responden al dao continuo, infligido por las
secreciones espesas y las infecciones crnicas, remodelando
gradualmente las vas respiratorias inferiores (bronquiectasia), lo
que vuelve a la infeccin an ms difcil de erradicar.[17]
Con el paso del tiempo, cambian tanto el tipo de bacterias que
afectan a estos pacientes, como las caractersticas especficas con
que las mismas se presentan. En una primera etapa, ciertas
bacterias ordinarias como Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae colonizan e infectan los pulmones. Ms tarde, sin
embargo, prevalecen Pseudomonas aeruginosa (y, a veces, el complejo
Burkholderia cepacia, integrado por diferentes especies de
Burkholderia). Una vez diseminadas por las vas respiratorias, estas
bacterias se adaptan al medio y desarrollan resistencia a los
antibiticos convencionales. Pseudomonas puede adquirir ciertas
caractersticas especiales, dando lugar a la formacin de grandes
colonias estas cepas son conocidas como Pseudomonas "mucoide" y son
raras en personas libres de la enfermedad.[17]
Uno de los modos en que la infeccin se propaga es por transmisin
entre individuos con FQ.[18] En el pasado, era habitual que stos
participaran, en forma conjunta, de campamentos veraniegos y otras
actividades de esparcimiento.[19] [20] Los hospitales alojaban a
los pacientes con FQ en un rea en comn, y el equipamiento de rigor
(por ejemplo, los nebulizadores)[21] no era esterilizado entre usos
sucesivos.[22] Esto condujo a la transmisin de cepas bacterianas
muy peligrosas entre grupos de pacientes. Actualmente, la rutina en
establecimientos de atencin sanitaria consiste en aislar a estos
pacientes unos de otros; adems, el personal a cargo de su cuidado,
debe vestir batas y guantes para limitar la proliferacin de cepas
bacterianas virulentas.[23] Con frecuencia, los pacientes afectados
por bacterias particularmente peligrosas reciben atencin en das y
en edificios diferentes a los asignados a quienes no tienen esas
infecciones. Adems de la infeccin bacteriana, los pacientes con FQ
estn predispuestos a la colonizacin fngica por la capacidad que
tiene algunos hongos de colonizar la va respiratoria inferior y por
los frecuentes ciclos de antibiticos que precisan para el control
de la enfermedad.[24] Los hongos que se cultivan con ms frecuencia
son el Aspergillus fumigatus y la Candida albicans, esta
colonizacin se traduce en una tasa elevada de respuesta
inflamatoria frente a los hongos.[25] En la actualidad no est bien
definido el papel de los hongos en la FQ, aunque se consideran que
son no patgenos, excepto en los casos de aspergilosis invasiva y de
aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Gentica Localizacin del gen CFTRSe trata de una enfermedad
autosmica recesiva. En su forma ms comn, una mutacin de un
aminocido (falta una fenilalanina en la posicin 508) conduce a un
fallo del transporte celular y localizacin en la membrana celular
de la protena CFTR. Se han descrito ms de 1.800 mutaciones,[26]
siendo la mayora de ellas pequeas deleciones, aunque con diferentes
efectos, como cambios en el marco de lectura, cambios de
aminocidos, terminacin prematura de la protena o alteraciones en el
splicing.
El gen CFTR est localizado en el brazo largo del cromosoma 7, en
la posicin 7q31.2, ocupando 180.000 pares de bases: ms
precisamente, desde el par 116.907.252 al 117.095.950 del
cromosoma. Es un gen de gran tamao, que posee 250 kb y que incluye
27 exones. Fue localizado y secuenciado por mapeo gentico.
Este gen codifica la sntesis de un canal inico de 1480
aminocidos, una protena que transporta iones cloruro a travs de las
clulas epiteliales, y que controla la regulacin de otros
transportadores. En las personas con fibrosis qustica, esta protena
est ausente o bien se encuentra en proporciones sensiblemente
menores a las habituales.
La penetrancia de la enfermedad es variable segn el alelo, y a
su vez, la expresin del alelo depende del entorno y del genoma de
la persona afectada.
Biologa molecular Protena CFTR - estructura molecular de la
protenaSon diversos los mecanismos por los cuales estas mutaciones
causan problemas en la protena CFTR. En particular, la mutacin
F508, genera una protena que no se pliega de manera normal y acaba
siendo degradada por la clula. Varias mutaciones comunes en la
poblacin askenaz dan lugar a la sntesis de protenas demasiado
cortas, a causa de una conclusin anticipada de su produccin. Otras
mutaciones menos frecuentes originan protenas que no utilizan la
energa como es debido, no permiten que el cloruro cruce la membrana
apropiadamente, o son degradadas a una tasa ms rpida que la normal.
Ciertas mutaciones pueden conducir tambin a una merma en la
produccin de copias de la protena CFTR.[4]
Estructuralmente, el gen CFTR pertenece a la denominada
superfamilia de transportadores ABC (acrnimo para el ingls ATP
Binding casete, "casete de unin a ATP").[4] La estructura terciaria
de la protena codificada por este gen, consta de dos dominios
capaces de hidrolizar adenosn trifosfato, lo que permite a la
protena utilizar energa en la forma de ATP. Asimismo, otro par de
dominios, cada uno constituido por seis hlices alfa, posibilita el
paso de la protena a travs de la membrana celular. La activacin se
concreta por reaccin de fosforilacin en un sitio de unin regulador,
sobre todo mediante la protena quinasa A (PKA, EC 2.7.11.11 antes
denominada cAPK o protena quinasa dependiente del adenosn
monofosfato cclico).[4] El carboxilo terminal (C-) de la protena
est unido al citoesqueleto por interaccin con dominios proteicos
PDZ.[27]
DiagnsticoDiagnstico tradicional (mtodos no moleculares)Existen
una serie de pruebas que se vienen realizando de forma comn para
determinar las anomalas de los metabolitos relacionados con la
fibrosis qustica (especialmente el cloro). Entre ellas se
encuentran:
Prueba de electrolitos en el sudor: se administra pilocarpina
para estimular el sudor y se mide con un electrodo la concentracin
de sales. Esta tcnica era la ms usada antiguamente, pero
actualmetne ha cado en desuso porque da lugar a muchos falsos
negativosPrueba de la diferencia de potencial elctrico nasal.Prueba
del tripsingeno inmunoreactivo: es una prueba que se realiza sobre
la sangre y que mide la concentracin de una enzima
pancretica.[editar] Diagnstico molecularEl diagnstico molecular de
la enfermedad es complejo, ya que en Noviembre de 2010 nos
encontramos con 1824 mutaciones descritas.[28] Estas mutaciones se
agrupan en funcin del efecto que tienen sobre el gen y sobre el
fenotipo de la enfermedad. Adems de la variabilidad de las
mutaciones en s mismas, las distintas poblaciones tienen
frecuencias diferentes para las mismas, por lo que los estudios y
test diagnsticos deben gestionarse considerando este aspecto. No
obstante, la ms comn en la mayora de las poblaciones es la delecin
508F.
Actualmente a los nios nada ms nacer se les hace un diagnstico
gentico mediante secuenciacin del gen CFTR para saber si tienen la
enfermedad, ya que es una enfermedad tratable. Cuando antes
comienza el tratamiento, mayor calidad de vida y mayor
longevidad.
Diagnstico molecular indirecto: bsicamente realizado a travs de
anlisis de ligamiento. Se lleva a cabo emediante:RFLP: mtodo
antiguo basado en restriccin actualmente en desuso.Marcadores
microsatlites: es el mtodo seguido actualmente. Los estudios slo
son vlidos dentro del mismo rbol familiar.Macadores SNP: sern los
usados en un futuro prximo, pues tienen la ventaja de que los
resultados obtenidos son aplicables entre personas no
emparentadas.Diagnstico molecular directo: podramos secuenciar el
gen CFTR, pero lo que est a la orden del da es la deteccin de las
mutaciones, que bsicamente se realiza a partir de dos estrategias:
Rastreo de mutaciones: tcnicas de deteccin de mutaciones, pero sin
identificacin de la mutacin. Algunas de las ms usadas en este
proceso son la electroforesis en gel con gradiente de
desnaturalizacin, as como algunas variantes de PCRIdentificacin de
mutaciones: tcnicas basadas en hibridacin especfica con el alelo
mutado. Por ejemplo, los kits ASO:dot blot, OLA (ensayo de ligacin
de oligonucletidos), o el ensayo ms tradicional de southern blot.
ASO: dot blot: es utilizado para la deteccin de mutaciones
definidas conocidas previamente. Readquiere la amplificacin del ADN
a estudiar. Porteriormente se fija a una membrana (sin tratamiento
ni electroforesis previos). Entonces se hibrida con oligonucletidos
especficos del alelo de unos 20 pares de bases que se encuentran
marcados para su posterior deteccin. Se trata de una tcnica
sencilla, barata, rpida y segura si se estudia (como en el caso de
la fibrosis qustica) un nico gen con pocas mutaciones. Aunque
resulta caro si hay que rehibridar muchas veces. Para esos casos
tenemos ASO: dot blot inverso, en el que la membrana tiene fijada
los distintos alelos y stos son hibridados con el producto
amplificado genmico marcado.OLA: es el mtodo ms usado actualmente
en el estudio de fibrosis qustica, pero cuando llegue la
secuenciacin predeciblemente quedar desplazado por sta. Son
necesarios dos pasos: una primer paso consiste en una PCR multiplex
de los fragmentos gnicos a estudiar. Posteriormente dos ciclos de
ligamiento con ligasa termoestable y oligonucletidos especficos de
los alelos. Estos primeror pasos se realizan todos en el mismo tubo
de reaccin. Se realiza entonces un estudio de los fragmentos por
electroforesis capilar. Las ventajas de este proceso es su
automatizacin, aunque es costoso debido a la necesidad de un
secuenciador automtico.[editar] Diagnstico prenatalLas parejas que
estn atravesando un embarazo o tienen planes respecto de la
gestacin, pueden ser evaluadas en busca de mutaciones del gen CFTR,
con el objeto de determinar las probabilidades de que su hijo nazca
con fibrosis qustica. La prueba se suele realizar en uno de los
padres o en ambos y, en caso de detectarse un riesgo elevado de FQ,
se efecta tambin en el feto. Debido a que el diagnstico prenatal no
habilita formas de tratamiento superiores o alternativas, la
principal razn por la que se lleva a cabo es, en la prctica,
proporcionar la posibilidad del aborto en caso de que el feto
presente la enfermedad. La prueba para fibrosis qustica en parejas
se ofrece de manera generalizada en pases como los Estados
Unidos,[29] y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG,
por sus siglas en ingls) recomienda la prueba en parejas que poseen
un historial de FQ entre sus familiares directos o parientes
cercanos, as como tambin en aquellas con riesgo elevado debido a su
filiacin tnica.[30]
Debido a que el desarrollo de la FQ en el feto requiere que cada
padre transmita una copia del gen CFTR mutante, y al alto costo del
examen prenatal, la prueba suele realizarse, inicialmente, slo en
uno de los progenitores. Si ste resulta ser portador de una mutacin
del gen CFTR, entonces se examina al otro para determinar el riesgo
de que su hijo tenga la enfermedad. La FQ puede resultar de ms un
millar de mutaciones diferentes y, al ao 2006, no es posible
efectuar estudios de laboratorio para cada una de ellas. La prueba
se remite a analizar la sangre en busca de las ms comunes, como
F508 - la mayora de las modalidades disponibles comercialmente
detectan no ms de 32 variantes distintas. Si se conoce el dato de
que una familia tiene una mutacin poco comn, esta ltima puede
buscarse especficamente. Como consecuencia de que no todas las
mutaciones conocidas son detectadas por las pruebas corrientes, un
resultado negativo no garantiza que el nio vaya a estar libre de la
enfermedad.[31] Por otro lado, dado que las mutaciones sondeadas
son necesariamente aquellas ms comunes en los grupos de ms alto
riesgo, las pruebas en etnias de bajo riesgo son menos exitosas, ya
que las mutaciones ms extendidas en estos grupos son menos
frecuentes en la poblacin general.
Mapa citogentico o cariograma de una nia, resultado de una
amniocentesisLas parejas en situacin de riesgo, a menudo realizan
pruebas adicionales durante el embarazo o antes de que ste se
produzca. La fecundacin in vitro con diagnstico gentico
preimplantacional ofrece la posibilidad de examinar el embrin antes
de su colocacin en el tero. Esta prueba se realiza tres das despus
de la fecundacin y procura determinar la presencia de genes CFTR
anormales. Si, en un embrin, resultan identificados dos genes CTRF
mutantes, ste ser excluido de la transferencia, implantndose otro
que cuente con, al menos, un gen normal.
Durante el transcurso del embarazo, es posible realizar pruebas
tanto sobre la placenta (muestra de vellosidad corinica) como sobre
el lquido amnitico que rodea al feto (amniocentesis), con la ayuda
del ultrasonido. Sin embargo, la biopsia de vellosidades corinicas
se correlaciona con riesgo de muerte fetal en una tasa de 1 en 100,
y la amniocentesis, de 1 en 200,[32] por lo que es esencial
determinar los beneficios adecuadamente para sopesar los riesgos,
antes de proceder con la prueba. Alternativamente, algunas parejas
eligen someterse a tcnicas de reproduccin asistida con vulos
donantes (recurriendo a la fecundacin in vitro) o con esperma
donante (inseminacin artificial por donante).
Tratamiento Cuidados respiratorios para la fibrosis qustica con
nebulizador y dispositivo para el control de secrecionesUn aspecto
fundamental en la teraputica de la fibrosis qustica es el control y
tratamiento del dao pulmonar causado por el moco espeso y por las
infecciones, con el objeto de mejorar la calidad de vida del
paciente. Para el tratamiento de las infecciones crnicas y agudas
se administran antibiticos por vas intravenosa, inhalatoria y oral.
Tambin se utilizan dispositivos mecnicos y frmacos (en forma de
inhaladores) para controlar las secreciones, y de esta manera
descongestionar y desobstruir las vas respiratorias. Otros aspectos
de la terapia se relacionan con el tratamiento de la diabetes con
insulina, de la enfermedad pancretica con reemplazo enzimtico.
Adicionalmente, se postula la eficacia de distintos procedimientos,
como el trasplante y la terapia gnica, para resolver algunos de los
efectos asociados a esta enfermedad.
Una dieta sana, elevado ejercicio y tratamientos agresivos con
antibiticos est aumentando la esperanza de vida de los
enfermos.
Antibiticos para tratar la enfermedad pulmonarLos antibiticos se
prescriben siempre que exista sospecha de neumona o se constate
deterioro en la funcin pulmonar. Habitualmente, se los escoge en
funcin del historial de infecciones que afectaron al paciente
previamente. Muchas de las bacterias comunes en la fibrosis qustica
son resistentes a gran cantidad de antibiticos y requieren semanas
de tratamiento intravenoso con vancomicina, tobramicina, meropenem,
ciprofloxacina y piperacilina.
PICC o catter central insertado percutneamente (radiografa de
trax)La terapia prolongada a menudo requiere hospitalizacin y
canalizacin de una va intravenosa permanente, como por ejemplo un
catter central insertado percutneamente (PICC). Asimismo, es
frecuente la indicacin simultnea de antibiticos administrados por
inhalacin, como la tobramicina, la colistina y la gentamicina, por
varios meses, con el objeto de mejorar la funcin pulmonar
impidiendo la proliferacin bacteriana.[33] [34] Algunos antibiticos
orales como la ciprofloxacina o la azitromicina se utilizan a veces
para ayudar a prevenir la infeccin o para controlarla una vez que
est en curso.[35] En algunos casos pasan aos entre sucesivas
hospitalizaciones, mientras que en otros se requiere la internacin
cada ao para poder realizar el tratamiento.
En tratamientos prolongados, varios de los antibiticos ms
comunes (como la tobramicina y la vancomicina) pueden causar prdida
de audicin por ototoxicidad o problemas en los riones. Con el
objeto de prevenir tales efectos secundarios, es habitual medir
cuantitativamente las concentraciones de estos medicamentos en
sangre y, de ser necesario, ajustar la dosificacin.
Otros mtodos para tratar la enfermedad pulmonar Inhalador tpico
de salmeterol, agente simpaticomimtico que dilata la luz de los
bronquiosSon diversas las tcnicas que se implementan con el objeto
de fluidificar el esputo y facilitar su expectoracin. En el medio
hospitalario se utiliza la fisioterapia; un terapeuta practica una
serie de maniobras mediante presiones y percusiones (palmoteo)
ejercidas sobre el exterior del pecho (trax) varias veces al da.
Los dispositivos mecnicos que actan bajo el mismo principio que
aquellas tcnicas bsicas de drenaje postural, incluyen el ventilador
de alta frecuencia oscilatoria y los aparatos de ventilacin
percusiva intrapulmonar, de los que existen modelos porttiles,
adaptables al uso hogareo.[36] El ejercicio aerbico es altamente
beneficioso para las personas con fibrosis qustica, ya que no slo
promueve la descongestin del esputo, sino que mejora la salud
cardiovascular y el estado general.
Aparato de ventilacin percusiva intrapulmonar. Entre las
sustancias administradas por inhalacin que ayudan a aligerar las
secreciones y facilitan su expulsin, se encuentran la dornasa alfa
y la solucin salina hipertnica.[37] La dornasa es una
desoxirribonucleasa (ADNasa o DNasa) humana recombinante, que
descompone el ADN en el esputo, reduciendo as la viscosidad de este
ltimo.[38] La N-acetilcistena (un derivado del aminocido cistena)
tambin acta fluidificando el esputo, pero las investigaciones y la
experiencia disponibles han demostrado que los beneficios son poco
significativos. Por ltimo, broncodilatadores como el salbutamol y
el salmeterol (ambos agentes, agonistas 2-adrenrgicos) o el bromuro
de ipratropio (un antagonista del receptor colinrgico, derivado
cuaternario de la atropina) se utilizan para aumentar el tamao de
las vas respiratorias ms pequeas, al relajar el msculo liso
bronquial.
En la medida en que se agrava la condicin pulmonar, puede
requerirse soporte respiratorio mecnico. Por las noches, algunos
pacientes deben usar mscaras especiales que actan empujando el
flujo areo hasta los pulmones. La ventilacin no invasiva mediante
mscara nasal y presin positiva (VPAP, por el acrnimo para el ingls
variable positive airway pressure), ayuda a prevenir, durante el
sueo, cadas significativas en los niveles sanguneos de oxgeno.
Tambin puede usarse en el curso de la fisioterapia respiratoria
para favorecer la expulsin de esputo.[39] Sin embargo, en casos
severos, puede ser necesario implementar formas invasivas de
asistencia respiratoria con intubacin endotraqueal (esto es,
colocacin de un tubo o sonda en la trquea).
[editar] Tratamiento de otros aspectos de la FQ La inyeccin
intracitoplasmtica de esperma (ICSI, por sus siglas en ingls) suele
indicarse para revertir la infertilidad en hombres con FQ.Los recin
nacidos con leo meconial tpicamente requieren ciruga; por lo
general, no sucede lo mismo en adultos con sndrome de obstruccin
intestinal distal. El tratamiento de la insuficiencia pancretica
basado en reemplazo de las enzimas digestivas menguadas permite que
los intestinos absorban de manera apropiada nutrientes y vitaminas
que, de otro modo, se perderan en la heces. An as, la mayora de los
individuos con FQ deben recibir dosis adicionales de vitaminas A,
D, E y K a partir de suplementos, y seguir una dieta de alto valor
calrico. La diabetes que suele acompaar la FQ se trata con
inyecciones de insulina.[40] El desarrollo de osteoporosis puede
prevenirse con la suplementacin de vitamina D y calcio, y a menudo
se trata con bifosfonatos.[41] En cuanto al retraso en el
crecimiento, se procura contrarrestarlo mediante la insercin de un
tubo de alimentacin (gastrostoma) para aumentar as la ingesta de
caloras a partir de nutricin adicional; tambin se administran con
este fin inyecciones de hormona de crecimiento.[42]
Las infecciones de los senos paranasales suelen tratarse con un
prolongado rgimen de antibiticos. El desarrollo de plipos, as como
otros cambios estructurales de tipo patolgico en el interior de los
conductos nasales, pueden restringir el flujo areo y complicar el
cuadro. Por este motivo, es frecuente la prctica quirrgica en
procura de aliviar la obstruccin y limitar el desarrollo de nuevas
infecciones. Tambin se administran corticosteroides intranasales,
como la fluticasona, para reducir la inflamacin.[43] Por otro lado,
la infertilidad femenina puede combatirse recurriendo a tcnicas de
reproduccin asistida. Aquella que afecta al hombre tambin tiene
tratamiento: por ejemplo, mediante la inyeccin intracitoplasmtica
de esperma.[44]
Trasplante y terapia gnica. Por lo general, se considera
procedente el trasplante de pulmn en personas con deterioro
progresivo de la funcin pulmonar y creciente intolerancia al
ejercicio (fatiga o agotamiento muscular desproporcionados para el
ejercicio realizado). Aunque el trasplante de un nico pulmn es
viable en otras enfermedades, en los pacientes con FQ ambos deben
ser reemplazados ya que, de otro modo, las bacterias alojadas en el
rgano remanente podran infectar a aqul que ha sido trasplantado.
Asimismo, puede practicarse simultneamente un trasplante de pncreas
o de hgado con el propsito de aliviar la enfermedad heptica o la
diabetes.[45] La opcin del trasplante de pulmn se evala cuando la
funcin pulmonar se ve afectada en grado tal que se vea amenazada la
supervivencia o se requiera la asistencia con dispositivos
mecnicos.[46]
Los adenovirus pueden ser modificados para usarse en terapia
gnicaLa terapia gnica representa una va promisoria en la lucha
contra la enfermedad. Mediante esta tcnica, se procura insertar una
copia normal del gen CFTR en las clulas afectadas. Debido a la
incapacidad de los retrovirus para alcanzar clulas que no se
dividen, se han realizado anlisis clnicos para insertar genes en
adenovirus. En la actualidad, estos virus se estn utilizando en
ensayos en los que el gen CFTR normal se administra, por un mtodo
en aerosol, a las clulas epiteliales que revisten los pulmones
(terapia gnica in vivo). Se espera que los adenovirus inserten el
gen normal, induciendo una funcin pertinente de los canales de
cloro en estas clulas.
Algunos estudios han sealado que para prevenir las
manifestaciones pulmonares de la fibrosis qustica, slo se requiere
la expresin gnica de entre un 5 y un 10% de los valores normales de
protena CFTR.[47] Un inconveniente de los adenovirus es que no se
integran en el ADN de la clula husped. Por lo tanto, finalmente se
pierden, originando una expresin del gen transitoria y la necesidad
de reintroduccin del vector. Se han propuesto diversos abordajes y
se han iniciado numerosos estudios clnicos pero, al ao 2006,
persisten mltiples obstculos, que ser preciso superar para que la
terapia gnica resulte exitosa.[48]
Epidemiologa Herencia mendeliana autosmica recesiva: dos
mutaciones de lnea germinal (una de cada uno de los padres) para
desarrollar la enfermedad; igualmente transmitida por hombres y
mujeres.La fibrosis qustica es, entre las personas de ascendencia
europea, la ms frecuente de las enfermedades autosmicas recesivas
potencialmente fatales. En los Estados Unidos, aproximadamente
30.000 individuos padecen FQ; en su mayora, son diagnosticados a
los seis meses de edad. Canad tiene cerca de 3.000 habitantes con
esta condicin. Se estima que una de cada 25 personas de ascendencia
europea y una de cada 29 personas de ascendencia askenaz son
portadores de una mutacin de fibrosis qustica. Aunque es menos comn
en estos grupos, aproximadamente uno de cada 46 hispanoamericanos,
uno de cada 65 africanos y uno de cada 90 asiticos son portadores
de al menos un gen CFTR anormal.[49] [50] [51] La Argentina
representa una excepcin en el contexto de Amrica Latina, con una
incidencia de casos mucho mayor a la media de la regin y muy prxima
a la registrada en Estados Unidos o Canad, y una prevalencia de
portadores sanos en la poblacin general de 1 en 30.
La fibrosis qustica se diagnostica tanto en hombres como en
mujeres. Por razones que slo en parte se conocen, la esperanza de
vida al nacer resulta ser mayor entre los varones afectados que
entre las mujeres.[52] Aquel indicador tiende a variar
principalmente en funcin del alcance y la calidad de la atencin
suministrada por los sistemas de salud pblica. En 1959, la
supervivencia media en nios con FQ era de 6 meses. Para los nacidos
en 2006 en los Estados Unidos, este valor trepara a los 36,8 aos,
de acuerdo a los datos compilados por la Fundacin de la Fibrosis
Qustica.[53] La tasa de esperanza de vida ha evolucionado en forma
anloga para buena parte de Occidente, exceptuando los pases menos
desarrollados, donde se reportan cifras sensiblemente menores, y en
los cuales la mayora de la poblacin afectada no sobrevive ms all de
los diez aos de edad.
La Fundacin de la Fibrosis Qustica compila, adems, informacin
sobre el estilo de vida de los adultos estadounidenses con FQ. En
2004, la fundacin report que el 91% de esta poblacin haba
completado la enseanza media, y el 54% haba accedido a alguna forma
de educacin universitaria. Los datos en materia de empleo revelaron
que el 12,6% de estos adultos estaba imposibilitado para trabajar
(quedando fuera de la poblacin econmicamente activa), y el 9,9%
estaba desocupado. Por otro lado, la informacin marital seal que un
59% era soltero y un 36% estaba casado o viviendo en pareja. En
2004, 191 mujeres con FQ se encontraban embarazadas en los Estados
Unidos.[54]
TROMBOEMBOLISMO PULMONAREpidemiologa.Aunque no existen datos
exactos, se ha estimado la incidencia de TEP en alrededor de
500.000 casos anuales en EE. UU. con una tasa de mortalidad del
2-10 %.Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular despus de
la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular. Su
incidencia anual est prxima a 100 casos de 1000 / 100,000
habitantes y su prevalencia en la poblacin hospitalizada alcanza el
1%[1] Ms del 90% de los TEP tienen su origen en el sistema venoso
profundo de las piernas. Otros posibles orgenes son la vena cava
inferior, las venas renales, las cavidades cardacas derechas y las
venas de las extremidades superiores.
Signos y sntomas.Los sntomas de TEP son fundamentalmente un
comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, con tos con
o sin hemoptisis, la piel se vuelve "azulada", disnea, taquipnea, y
en grados severos hipertension, prdida de conciencia e incluso
muerte.
Diagnstico.El diagnstico de TEP, con sospecha clnica sobre la
base de dificultades en la respiracin (disnea) y dolor en el trax,
con o sin radiografa de trax anormal, puede ser confirmado con una
gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin (gammagrafa V/Q Scan),
presentando reas de pulmn no perfundidas pero bien ventiladas.La
determinacin en sangre del dmero-D tiene un alto valor predictivo
negativo para descartar el TEP.Otra tcnica que se usa es el TAC
helicoidal. El estudio diagnostico gold-standard es la
arteriografa.
Etiologa. La fuente ms comn de embolismo son las venas de la
regin plvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis
venosa profunda).
Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de varios
factores tanto de riesgo como predisponentes, que se pueden dividir
en genticos (trombofilias), adquiridos y circunstanciales:
Genticos Factor V de Leiden (3% de la poblacin son heterocigotos
para el FVLMutacin en la Protrombina.Dficit de Protena C .Dficit de
Protena S .Dficit de Antitrombina III.Altos niveles de
homocistenaAlteraciones del Plasmingeno y de la
fibrinlisis.Adquiridos Anticuerpos antifosfolpidos Anticuerpos
anticardiolpidos o Anticoagulantes lupus.Enfermedades renales
(prdida renal de antitrombina).Hemoglubinuria nocturna
paroxismalCircunstanciales Inmovilizacin, por ejemplo: tras una
ciruga o un trauma.Uso de anticonceptivos
orales.ObesidadEmbarazoCncer (Como en el sndrome de Trousseau).
Tratamiento. El tratamiento se basa en la hospitalizacin,
anticoagulantes, oxigeno y una exhaustiva vigilancia en una
UCI.
