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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trabajo Fin de Grado
Trastorno bipolar. Presentación de un caso
clínico.
Alumno: Andrés Felipe Naranjo. Tutora: Dña. Beatriz López Luengo. Dpto: Psicología.
Julio, 2017
ÍNDICE
1. Introducción .................................................................................... Pág. 2
1.1. Definición y conceptualización .............................................. Pág. 3
1.2. Diagnóstico diferencial ............................................................ Pág. 5
1.3. Epidemiología .......................................................................... Pág. 6
1.4. Etiología ................................................................................... Pág. 7
1.5. Tratamiento .............................................................................. Pág. 9
2. Identificación del paciente y del motivo de la consulta ................... Pág. 10
3. Proceso de evaluación ..................................................................... Pág. 11
3.1. Evaluación inicial .................................................................... Pág. 11
3.2. Delimitación y análisis del problema ....................................... Pág. 13
4. Establecimiento de las metas del tratamiento ................................ Pág. 22
5. Propuesta de intervención ............................................................... Pág. 24
6. Conclusiones ................................................................................... Pág. 30
7. Referencias bibliográficas ............................................................... Pág. 31
8. Anexos ............................................................................................. Pág. 36
1
RESUMEN
El trastorno bipolar es una psicopatología grave, crónica y altamente
incapacitante para la vida del sujeto. Esto quiere decir que, en el brote maníaco la
persona es capaz de dormir solo un par de horas al día, endeudarse o dejar su trabajo; en
cambio, esa misma persona, durante el brote depresivo, puede encontrarse tan mal que
se quede postrada en la cama. Considerado uno de los trastornos más graves de todas las
enfermedades mentales, tiene la particularidad de que los sujetos afectados por este
trastorno son más propensos a problemas de salud como obesidad, migrañas, tiroides,
diabetes y/o cardiopatías (Maina, Albert, Bellodi, Colombo, Faravelli y Cols., 2007).
De este modo, surge el presente trabajo fin de grado, en el que se presenta un
caso clínico de un paciente con trastorno bipolar. Tras una evaluación del sujeto, se
expone una propuesta hipotética de intervención que coordina el tratamiento
farmacológico para estabilizar el estado de ánimo, junto a terapia psicológica
multimodal en la que se prioriza la sintomatología más incapacitante para el sujeto.
Palabras clave: trastorno bipolar, manía, depresión, espectro bipolar y
tratamiento.
ABSTRACT
Bipolar disorder is a serious, chronic and highly disabling psychopathology for
the life of the subject. This means in the manic outbreak the person is able to sleep a
couple of hours a day, borrow or leave his work; On the other hand, during the
depressive outbreak, may find himself so ill that he lies bedridden. It is considered one
of the most serious disorders of all mental illnesses. It has the particularity that subjects
affected by this disorder are more prone to health problems such as obesity, migraines,
thyroid, diabetes and / or heart disease (Maina y Cols., 2007).
In this way, the present work ends of degree, in which a clinical case of a patient
with bipolar disorder is presented. After a reassessment of the subject, a hypothetical
intervention proposal is presented that coordinates the pharmacological treatment to
stabilize the mood, together with multimodal psychosocial therapy in which the most
disabling symptomatology of the subject is prioritized.
Key words: bipolar disorder, mania, depression, bipolar spectrum and treatment.
2
1. INTRODUCCIÓN
Hasta la última edición del DSM (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014),
los trastornos bipolares estaban dentro de los trastornos del estado de ánimo, pasando a
ser clasificados, en esta última edición, en una sección propia. En la práctica clínica
actual un término más amplio, cada vez más extendido y aceptado, sería el de trastorno
del espectro bipolar (TEBP). El concepto de espectro refleja la idea de que los
trastornos bipolares tienen una etiología biológica, un desarrollo temprano y son
heredables, manifestándose fenotípicamente en una amplia variedad de dimensiones
unipolares y bipolares (Akiskal y Vazquez, 2006).
El presente documento se centrará en el trastorno bipolar tipo I, mediante la
presentación de un caso clínico, a través de una evaluación y una propuesta de
intervención. Aunque antes de abordar este caso particular, se hablará de la
conceptualización, el diagnóstico diferencial, la etiología, la epidemiología y los
diferentes tipos de tratamientos de los trastornos bipolares.
El estado de ánimo elevado (manía e hipomanía) y deprimido, pueden parecer
conceptos de reciente acuñación, pero nada más lejos de la realidad. Veamos algunos
ejemplos que ilustran esta afirmación (Baena, Sandoval, Urbina, Juárez y Villaseñor,
2005):
Hipócrates (400 A.C.), ya hizo uso de los conceptos de manía y de melancolía
para acotar ciertos trastornos mentales.
Aulus Cornelius Celsus (30 D.C.), médico latino que en su obra “De re
medicina”, utilizó el concepto de la melancolía como una depresión asociada
a la bilis negra.
Bonet (1686), descubrió un cierto trastorno mental al que denominó
“maníaco-melancholicus”.
Jules Falret (1854), denominó “folie circulaire”, a una enfermedad mental en
la cual el sujeto sufría de forma cíclica brotes depresivos y maníacos.
3
1.1. Definición y conceptualización
La discapacidad asociada al trastorno bipolar, la heterogeneidad en su
sintomatología clínica y que su prevalencia es más alta de lo que se creía en un
principio, ha causado un aumento exponencial sobre su investigación (García, Sierra y
Livianos, 2014). La evolución en la conceptualización de este trastorno, va desde el
trastorno maníaco-depresivo o psicosis afectiva hasta el reciente trastorno del espectro
bipolar (TEBP), abriendo así un abanico de espectros posibles que dejan patente la
complejidad en la acotación, la sintomatología asociada y en el diagnóstico diferencial
del trastorno bipolar (Akiskal y Vazquez, 2006).
Los manuales que hoy día se manejan definen que el estado de ánimo puede ser
normal, elevado (manía e hipomanía) o depresivo, en los dos últimos se muestra una
reacción emocional anormal y desequilibrada, donde el estado de ánimo alterado no se
debe a ningún otro trastorno físico o psicológico. Concretamente dentro de los
trastornos bipolares se hayan 3 estados emocionales alterados y desadaptativos y/o
brotes posibles (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014):
Depresión: en ella se encuentra un ánimo triste, vacío o irritable, junto a cambios
somáticos y cognitivos, afectando significativamente la capacidad funcional del
sujeto.
Manía: estado de ánimo eufórico, anormal, persistente, elevado, expansivo y/o
irritable, que está presente la mayor parte del día durante mínimo 1 semana.
Cuando estos estados son de carácter leve, se denominan hipomanía.
Mixto: la combinación de los dos anteriores en un mismo episodio.
Los brotes depresivos son los más comunes en cambio, aunque los brotes
maníacos sean menos comunes, son los que junto a los déficits cognitivos, definen el
trastorno bipolar y ayudan a diferenciarlo de otros trastornos, pudiendo llegar a adoptar
la sintomatología maníaca un carácter devastador por los comportamientos extremos
asociados a ella. (Alloy, Abramson, Smith, Gibb y Neeren, 2006).
Los trastornos bipolares se caracterizan por cambios rotundos de una fase a otra
(manía/hipomanía o depresión), en la que cada fase dura varios días y donde el ánimo
normal es infrecuente, a excepción del trastorno bipolar tipo I, en el cual con un brote
4
maníaco es suficiente para su diagnóstico. Por lo tanto, se trata de un trastorno severo,
periódico e invalidante. (Becoña y Lorenzo, 2001).
Ciñéndonos a la clasificación establecida por el DSM 5 (Asociación Americana
de Psiquiatría, 2014), se pueden diferenciar los siguientes trastornos bipolares:
Trastorno bipolar tipo I: Está determinado por la aparición de uno o más cuadros
maníacos, en los que, tanto antes como después, pueden haber existido cuadros
hipomaníacos o depresivos mayores. Alrededor del 60% de los brotes maníacos
preceden a los depresivos. En el tipo I además, debe especificarse si: con
ansiedad, con características mixtas, con ciclos rápidos, con características
melancólicas y/o atípicas, con características psicóticas congruentes o no con el
estado de ánimo, con catatonia, con inicio en el periparto o con patrón
estacional.
Trastorno bipolar tipo II: para su diagnóstico, han de ocurrir, tanto un cuadro de
depresión mayor como un cuadro hipomaníaco. Antes se consideraba “menos
grave” que el trastorno bipolar tipo I, pero esto ha cambiado debido a la
inestabilidad del ánimo y su influencia sobre el ámbito social y laboral. Un
criterio de exclusión sería la aparición de un episodio maníaco, o mixto. En el
tipo II, además, debe especificarse si: con ansiedad, con características mixtas,
con ciclos rápidos, con características congruentes o no con el estado de ánimo,
con catatonía, con inicio en el periparto o con patrón estacional.
Trastorno ciclotímico: Está caracterizado por una perturbación crónica del
estado de ánimo, de al menos dos años, donde hay oscilaciones entre períodos
con sintomatología hipomaniaca y depresiva, sin llegar a cumplir nunca los
criterios de manía, hipomanía o depresión mayor. Un criterio de exclusión sería
la aparición de un cuadro depresivo, maníaco o mixto en los dos años previos.
Además, en el trastorno ciclotímico debe especificarse si es con ansiedad.
Trastorno bipolar inducido por sustancias o medicamentos: los rasgos
diagnósticos son idénticos a los de la manía, hipomanía o depresión, estos rasgos
son provocados por intoxicación o abstinencia de una sustancia o medicamento;
por tanto, sus especificaciones son con inicio durante la intoxicación o durante la
abstinencia.
5
Trastorno bipolar debido a otra afección médica: se caracteriza por la aparición
de un cuadro maníaco o hipomaníaco consecuencia directa de otra afección
médica. Sus especificaciones son: con características maniacas, con
características mixtas o con episodio de tipo maníaco o hipomaníaco.
En definitiva, el trastorno bipolar debe entenderse como un todo asociado a una
amplia sintomatología (ya sea depresiva, maniaca o de otra índole) del estado de ánimo
anormal y/o alterado, no como cuadros maníacos, hipomaníacos o depresivos aislados y
fluctuantes entre sí, ya que aunque existen los brotes puros, los episodios también
pueden caracterizarse en función de la presencia de características mixtas que
entremezclan ambas sintomatologías, como se ha expuesto en el presente punto.
1.2. Diagnóstico diferencial
Con depresión mayor: para su diferenciación con el trastorno bipolar, debe
revisarse el historial clínico del sujeto, ya que si ha habido un episodio maníaco
o hipomaníaco se descartaría el diagnostico de depresión mayor.
Con otros trastornos bipolares: tipo I y tipo II se diferencian en que, si ha
ocurrido algún brote maníaco en el historial del sujeto, se descarta el diagnóstico
de tipo II. Si se halla una afección médica causante de los brotes maníacos o
hipomaníacos, el trastorno bipolar se denominaría debido a otra afección
médica.
Con trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos: aparecen cuadros
maníacos o hipomaníacos debido a la intoxicación por una sustancia o
medicamento.
Con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): la sintomatología
de la manía y de la hiperactividad pueden aparecer al mismo tiempo y solaparse.
Será trabajo del/la clínico/a diferenciar la sintomatología entre una afección y
otra.
Con trastornos de la personalidad límite: síntomas de la manía pueden solaparse
con síntomas de este trastorno de la personalidad. Para su diferenciación será
6
necesario el incremento apreciable que se necesita para diagnosticar el episodio
maníaco.
Con trastornos de ansiedad: en ocasiones las rumiaciones típicas de los
trastornos de ansiedad pueden confundirse con el pensamiento acelerado típico
del trastorno bipolar. Para su diferenciación han de tenerse en cuenta tanto la
naturaleza como los factores desencadenantes de la sintomatología.
1.3. Epidemiología
La prevalencia del trastorno bipolar es dispar según las fuentes que se consulten.
Siguiendo a García y Cols., (2014) esto es debido a diferentes motivos:
La debilidad del DSM-IV (TR), que solo conseguía el diagnóstico formal de la
mitad de los sujetos tratados, debido a que existe una mayor variación de
espectros en la presentación del trastorno bipolar, que la que en este manual se
contemplaban.
El intento considerable del DSM 5 de plasmar la prevalencia real del trastorno
bipolar mediante la contemplación de una gran variación fenotípica.
Los falsos negativos, debido a que los criterios actuales para la manía son más
restrictivos.
Los falsos positivos, que pueden causar las consideraciones de formas más leves
del trastorno bipolar o la reacción hipomaníaca producida por los antidepresivos.
Aspectos culturales, ya que frecuentemente, los instrumentos diagnósticos se
traducen y aplican en distintas culturas sin una validación transcultural.
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar en la población global,
oscila entre el 1,5% según el estudio de Jara, Lana, Scheneider y Lemos, (2008); el
2,4% según García y Cols., (2014) y el 1,8% según Asociación Americana de
Psiquiatría, (2014). En cambio, estas fuentes coinciden en que la edad de inicio suele ser
antes de los 25, con un promedio en los 19 años; que afecta por igual a hombres y a
mujeres, aunque los hombres tienden más a la sintomatología maníaca y las mujeres a la
7
depresiva; que el curso es crónico y recurrente en el 25% de los diagnósticos; que el
pronóstico es severo, debido a la gravedad de la sintomatología asociada al trastorno;
que las recaídas pueden alcanzar cotas de hasta un 90%; que solo el 40% de los
pacientes controla significativamente la sintomatología a través del tratamiento
farmacológico; que el riesgo de suicidio, a lo largo de la vida, en sujetos con trastorno
bipolar es 15 veces superior al de la población global y en que el 30% de los casos de
trastorno bipolar se inicia después de situaciones vitales estresantes.
En España la prevalencia del trastorno bipolar tipo I es de 70 casos por 100.000
habitantes y día para el conjunto de la población. (Criado-Álvarez, Domper y
Rodríguez, 2000).
1.4. Etiología
Los factores de riesgo que inciden directamente sobre la aparición de este
trastorno son: la depresión postparto, el pobre apoyo social, el estrés psicosocial, el
aislamiento social, la baja autoestima, el maltrato en la infancia, la historia de abuso
sexual, la explosividad e irritabilidad en la infancia, la interrupción de la vida
académica, las distorsiones cognitivas, el brote depresivo mayor con inhibición
psicomotriz e hipersomnia, los antecedentes familiares de trastornos de déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) y la particularidad de que el trastorno bipolar es
más usual en países desarrollados, un 1,4% frente a un 0,7% (Alloy y Cols., 2006).
No obstante, el factor de riesgo más predisponente sería tener un antecedente
familiar de trastorno bipolar. Los descendientes de familiares con un trastorno bipolar
tienen un riesgo de 5-10 veces mayor de desarrollar la enfermedad frente al resto de la
población, por lo que el trastorno podría repetirse durante varias generaciones
(Craddock y Jones 2001).
Hasta la fecha no hay ninguna explicación general de la causa del trastorno
bipolar, por lo que la etiología de este trastorno sigue siendo un tema recurrente de
estudio en Psiquiatría y Psicología. Aunque tradicionalmente los factores etiológicos
más estudiados son los biológicos, actualmente existe una tendencia hacia el estudio de
factores de influencia psicosocial (García y Cols., 2013).
8
Anomalías genéticas: la heredabilidad de esta psicopatología es alta, a pesar de
ello, aún no se han encontrado marcadores genéticos fiables. Se han incluido
dichas alteraciones en la etiología ya que diversos estudios apuntan a que el
trastorno bipolar se trasmite por un factor hereditario poligénico, autosómico y
dominante en los que muchos alelos aportan un efecto leve (Craddock y Sklar,
2013).
Alteraciones neurohormonales: actualmente se ha prestado especial atención a la
asociación del sistema endocrino con los trastornos del estado de ánimo,
concretamente al eje hipotalámico-pituitario-adrenal, responsable de la respuesta
ante el estrés y de la regulación del cortisol, hormona que desactiva dicha
respuesta. En relación al trastorno bipolar, se ha encontrado que, en cualquiera
de sus fases incluidas las asintomáticas, existe una disfunción de este eje
(Watson, Gallagher, Ritchie, Ferrier y Young, 2004).
Alteraciones anatómicas del cerebro: un metaanálisis actual evidenció la
existencia en pacientes con trastorno bipolar, de un volumen de sustancia gris
disminuido y disfunciones en la actividad neuronal de ciertas zonas del
hemisferio izquierdo (ínsula y las circunvoluciones frontal medial y frontal
superior). No obstante, no se conoce si dichas alteraciones son la consecuencia o
la causa del trastorno (Fusar-Poli, Howes, Bechdolf y Borgwardt, 2012).
Factores psicosociales: hoy día existe un incipiente interés en estos factores, ya
que pueden dar explicaciones sobre el curso, el inicio y la presentación del
trastorno bipolar, que los biológicos no pueden dar por completo. Las personas
con trastorno bipolar experimentan un incremento en sus experiencias vitales
antes de la aparición de un brote; los acontecimientos vitales negativos suelen
preceder a los brotes depresivos, en cambio los maníacos pueden estarlo por
acontecimientos vitales tanto negativos como positivos (Johnson, Cueller,
Ruggero, Winett-Perlman, Goodnick y Cols., 2008).
9
1.5. Tratamiento
El trastorno bipolar conlleva un menoscabo cognitivo y neuroanatómico debido
al acopio de los episodios que sufren las personas que lo padecen, sin embargo, no se
conoce cuál es la proporción de dicho acopio. Aunque el tratamiento farmacológico es
de vital importancia, el conocimiento de la familia y del paciente acerca del trastorno,
no debe quedar relegado.
El tratamiento farmacológico, ha atravesado una gran evolución basada en la
investigación. Las sales de litio son fundamentales en el abordaje de este trastorno. Se
trata del principal mecanismo de prevención de recidivas, sobre todo en lo que a
depresión se refiere (Álvarez, Pérez-Sola y Pérez-Blanco, 1997).
Su eficacia a largo plazo parece cuestionable si tenemos en cuenta que la
mayoría de pacientes que se encuentran en remisión va decreciendo a lo largo de los
años (Rybakowski, Chlopocka-Wozniak, y Swalska, 2001). Esto no indica falta de
eficacia del mismo, sino más bien la influencia de ciertos factores como el paso del
tiempo, la contribución de otras variables como puede ser el abandono del tratamiento
(Colom, Vieta, Martínez-Arán, Reinares, Benabarre y Cols., 2000). Este fármaco no
pierde eficacia con el paso de los años, en todo caso, la pierde si no existe otro tipo de
terapia alternativa, ya que con las sales de litio se consiguen mejoras en el curso de la
patología, pero no deja a los pacientes exentos de síntomas y recidivas, y es por ello, por
lo que cada vez es más importante el abordaje a través de la terapia psicológica
complementaria. No obstante, también se ha utilizado la carbamacepina, valproato,
neurolépticos convencionales y un largo etcétera.
Los anticonvulsivos como el ácido valpróico y la carbamacepina se han utilizado
para el abordaje de la manía (Bowden, Brugger, Swann, Calabrese, Janicak, y Cols.,
1994). Sus inconvenientes se asemejan mucho. Entre ellos, destacar la lentitud de
acción, efectos secundarios, su falta de eficacia en el episodio depresivo, etc.
Los antipsicóticos (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Ziprasidona, Quetiapina
y el Aripiprazol), se utilizan para el tratamiento de la manía y la hipomanía, ya que a
largo plazo, pueden inducir el episodio depresivo mayor.
10
Los antidepresivos son eficaces a la hora de abordar la prevención y tratamiento
del episodio depresivo mayor, pero sin embargo, pueden producir episodios maníacos o
aceleración de los ciclos.
La terapia electroconvulsiva es otro tratamiento para el trastorno bipolar, más
utilizado para fases agudas. Sus limitaciones se relacionan con la dificultad de
administración, las secuelas que puede dejar en la memoria (Valenti, Benabarre,
Bernardo, García-Amador, Amann y Cols., 2007), anestesia arriesgada, etc.
Ya en las últimas décadas se ha reconocido la eficacia de los tratamientos y
terapias psicosociales y psicológicas. El objetivo de este conjunto de terapias va dirigido
a aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico, conseguir un menor número de
recaídas, mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen, reducir el número
de ingresos hospitalarios, etc.
La Psicoeducación puede ser de carácter individual y grupal. Sus dos principales
objetivos son: mejorar la adherencia al tratamiento y aumentar el reconocimiento de
recaídas.
La terapia interpersonal y de ritmos sociales es una terapia basada en crear una
serie de rutinas diarias bien definidas, consiguiendo así mejor adherencia al tratamiento
e incidir en los síntomas relacionados con el sueño, típicos del trastorno bipolar. (Frank,
Kupfer, Wagner, McEachran y Cleon-Comes, 1991).
La intervención familiar es la educación de la familia sobre cómo actuar para
contribuir positivamente en los cambios de episodio y sobre sus actitudes. La elevada
emoción expresada y el estilo afectivo negativo, son dos de las conductas familiares que
influyen negativamente sobre el curso de la enfermedad (Miklowitz, Goldstein,
Nuechterlein, Snyder y Mintz, 1988). Estas son las principales cuestiones que llevan a
introducir este abordaje, junto al tratamiento farmacológico.
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
J.M.G.L es un varón nacido en 1979 (38 años) en Moral de Calatrava (Ciudad
Real), siendo el segundo de cuatro hermanos. Cocinero de formación y profesión,
trabaja en la cocina de un restaurante familiar, dedica todo su tiempo a ello, incluso su
11
tiempo libre. Este restaurante era de su padre y de los hermanos de su padre, y pasó a
ser de J.M.G.L y sus hermanos.
Actualmente su estado civil es soltero, aunque tiene pareja, con la cual reside,
compartiendo vivienda en su población de origen.
Consciente de su problema y cuando su vida diaria empezó a verse afectada, su
médico de cabecera lo derivó a la sede de salud mental en la capital de su provincia. El
psiquiatra le diagnosticó en 2002, un trastorno maníaco-depresivo, lo que hoy día se
correspondería con un trastorno bipolar tipo I. Su tratamiento se basó,
fundamentalmente, en prescripción psicofarmacológica de sales de litio y valproato.
J.M.G.L. abandonó las sesiones con su psiquiatra y el valproato, porque según él, este
fármaco le “sentaba mal”, aunque no el tratamiento de sales de litio, que sigue
recibiendo por parte de su médico de cabecera, aunque las dosis y la constancia en las
tomas son irregulares sin seguir un patrón fijo, a su “libre albedrío según se encuentre”,
citando sus palabras textuales.
3. PROCESO DE EVALUACIÓN
3.1. Evaluación inicial. Primera recogida de información, historia del problema y
antecedentes familiares.
La primera sesión se dedicó exclusivamente a recoger información sobre el caso,
utilizándose una entrevista semiestructurada. Las preguntas, así como las respuestas
obtenidas se recogen en el anexo I.
Comenzamos con su vida social, la cual está limitada por su negocio, no
obstante, allí interacciona con mucha gente, por lo que tiene unas relaciones sociales
muy amplias a la vez que cambiantes, aunque últimamente se limita a interactuar solo
con sus trabajadores y un reducido círculo de amigos íntimos “de toda la vida”.
J.M.G.L. prácticamente fue criado por sus abuelos, ya que sus padres trabajaban
en el negocio familiar, por lo que no ha tenido una infancia al uso, tal y como la
concebimos a día de hoy, no solo por su estilo de crianza sino porque desde muy
pequeño se ha movido siempre en el entorno laboral del restaurante, entre personas
12
mucho mayores que él, siguiendo horarios que no son muy convenientes para la edad
que tenía y con dinero siempre a su alcance.
La relación con los padres y dos de sus tres hermanos es distante y fría,
limitándose solo y exclusivamente al ámbito laboral, ya que la familia al completo
trabaja en el restaurante. Con su abuela no tiene relación alguna, a pesar de que los
primeros años de su vida los pasó íntegramente con ella. Aparte de con su reducido
círculo de amigos íntimos, J.M.L.G. tiene buena relación con su pareja desde hace ocho
años, la cual empatiza bien con su trastorno siendo también compañera de trabajo.
Durante su juventud ha cometido muchos excesos (drogas, alcohol y sexo a
cambio de dinero). Es durante esta etapa, a los 23 años aproximadamente, cuando sufre
un primer brote de manía, cambiando su vida por completo. Desde entonces, J.M.G.L.
expresa que este cambio fue debido al brote, a un cambio metabólico y al shock
emocional que le produjo el abandono de su tío del bar, dejando en el mismo una deuda
muy grande, mientras que otro de sus tíos sufre al poco tiempo una angina de pecho,
quedando en el bar su padre solo, por lo que requería la ayuda de sus hijos y de una
hermana que también forma parte del negocio familiar. J.M.G.L. incide en que uno de
los medicamentos le hacía mucho daño, el valproato, llegando a caérsele la baba.
Citando sus palabras textuales “estaba zombi todo el día”. El valproato dejó de utilizarlo
por decisión propia.
De tendencia sedentaria, no realiza ningún tipo de deporte, ni actividad física.
Además, sus hábitos son poco saludables: fuma mucho, hasta tres y cuatro paquetes de
tabaco diarios, consume cocaína y alcohol dos veces en semana, su dieta es poco
variada y alta en carbohidratos y grasas saturadas, duerme pocas horas diarias y tiene
sobrepeso; todo ello junto a su medicación irregular de sales de litio. El paciente es
consciente de los riesgos que corre al llevar ese estilo de vida, tan poco saludable y
tóxico, aludiendo que un día cualquiera, sufrirá algún tipo de enfermedad y/o ataque
repentino que le causará la muerte.
En el momento en que le ocurre ese episodio maníaco, el paciente señala que no
podía parar quieto durante cinco minutos, que decía cosas sin sentido, que pensaba todo
el rato muchas cosas, y que estaba todo el día de fiesta. Sus amigos también estaban de
fiesta con él y cometiendo los mismos excesos. El paciente se desahogaba con uno de
13
sus amigos, y posteriormente sus familiares le hicieron mantener una cita con el médico
de cabecera, que posteriormente lo derivó a la unidad de salud mental en Ciudad Real.
En cuanto a sus antecedentes médicos familiares, J.M.G.L. desconoce si ha
habido alguna enfermedad mental en su familia. Se intentó que se informase sobre el
tema, pero fue imposible obtener algún tipo de información reseñable al respecto.
En la segunda sesión se llevó a cabo la entrevista clínica estructurada para los
trastornos del eje I (DSM-IV) SCID-I (First, Spitzer, Williams y Gibbon, 1999).
La SCID-I es una entrevista semiestructurada cuyo objetivo es establecer los
diagnósticos más relevantes del eje I del DSM-IV. Se trata de una herramienta de gran
eficacia, la cual proporciona mucha información relevante, aumentando la precisión del
diagnóstico. Su corrección se basa en árboles de decisión que desembocan en un
diagnóstico. En este caso solo se obtuvo información relevante relacionada con el
estado de ánimo, obteniendo un diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, ya que el
paciente ya había sufrido un brote maníaco, y en ese instante se encontraba en una fase
depresiva.
En esta sesión también se recogió información acerca de sus familiares para
poder crear un genograma (véase anexo II).
3.2. Delimitación y análisis del problema
Para delimitar el problema se utilizaron varios cuestionarios que complementan
la información obtenida en las entrevistas utilizadas. Estos cuestionarios se
proporcionaron al paciente en la tercera sesión, se le explicó uno por uno cómo tenía
que realizar cada cuestionario, dándole dos semanas para que los devolviese, aunque
finalmente devolvió unos cuestionarios antes que otros.
A continuación, se describen los cuestionarios utilizados, y los resultados
obtenidos:
14
- Inventario Multidimensional de Afrontamiento adaptado al español
(Inventario Coping Orientations to Problems Experienced, COPE) (Crespo y
Cruzado, 1997):
El COPE es un cuestionario que consta de 60 ítems y de 6 escalas, cada una de
la cuales se refiere a un estilo de afrontamiento (afrontamiento conductual del problema,
afrontamiento cognitivo del problema, escape cognitivo, escape conductual,
afrontamiento de las emociones y consumo de alcohol y drogas). Está desarrollado para
evaluar las diferentes formas de afrontamiento ante eventos estresantes. Cada ítem se
valora en una escala que va de 1 (“no hago esto en absoluto”) a 4 (“hago esto mucho”).
Para equiparar el rango de puntuaciones de las escalas se divide la suma de las
puntuaciones de los ítems de cada escala por el número de ítems que forman parte de
ésta. Las puntuaciones obtenidas por J.M.G.L., se encuentran en la tabla 1.
Tabla 1: Puntuaciones obtenidas por J.M.L.G. en el COPE.
De la tabla y sus puntuaciones obtenidas se desprende que J.M.L.G. ante eventos
estresante utiliza básicamente tres estrategias de afrontamiento:
El afrontamiento emocional (2.25), esto quiere decir que J.M.G.L. intenta
regular e inhibir/potenciar sus emociones negativas/positivas para aumentar su
bienestar.
Consumo de alcohol y drogas (2), denota que nuestro paciente hace un uso
regular de estas sustancias para evadirse de la realidad y alterar su estado de
15
consciencia, consiguiendo así evitar los sucesos que le provocan estrés o
malestar.
Escape conductual (1.55), se interpreta que el sujeto realiza evitaciones
conductuales ante los problemas, esto es nula o poca búsqueda de apoyo social,
escape de discusiones y/o riñas, etc.
- Inventario de ansiedad estado-rasgo, adaptación al español (State-Trait
Anxiety Inventory, STAI) (Spielberger, Gorsuch, y Lushore, 1982):
Consta de dos escalas de autoevaluación que se utilizan para medir dos
dimensiones de la ansiedad; por un lado, ansiedad rasgo (estado emocional estable
respecto a situaciones amenazantes), en la que se pide a la persona que describa cómo se
siente generalmente y, por otro lado, ansiedad estado (estado emocional transitorio de
sentimientos subjetivos), en la que se debe responder cómo se sienten en un momento
determinado. Formado por 40 ítems, 20 para cada escala, donde cada ítem (positivo o
negativo) va de 0 a 3, donde 0 es nada o casi nunca y 3 es mucho o casi siempre. Para su
corrección se suman las puntuaciones positivas y se restan las negativas respondidas en
cada escala, obteniendo así dos puntuaciones directas, que baremándolas del 1-99
(centiles) se convertirían en puntuaciones típicas para su posterior interpretación. Los
resultados obtenidos por J.M.G.L. se encuentran en la tabla 2.
Tabla 2: Puntuaciones obtenidas por J.M.G.L. en el STAI.
Interpretando los resultados obtenidos por J.M.G.L. expresados en la tabla
superior, podemos ver como el paciente en el momento que realizó el cuestionario su
ansiedad estado fue de 9, correspondiente a un centil 11, uno de los menores en esta
escala, por lo que en ese momento su ansiedad era baja; en cambio al fijarnos en la
ansiedad rasgo, observamos una puntuación de 26 correspondiente a un centil 77, unos
16
de los mayores en la escala, concluyendo que la ansiedad del paciente como rasgo es
elevada y desadaptativa.
- Inventario de Depresión de Beck adaptado al español (Beck Depression
Inventory, BDI-II) (Sanz y Vázquez, 2011):
Autoinforme compuesto por 21 ítems que se evalúan con una escala tipo Likert.
Sus ítems muestran los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes con depresión.
Contiene algunos ítems indicativos de síntomas tales como llanto, tristeza, pérdida de
placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pesimismo, pensamientos o deseos suicidas.
Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos, de 0 a 3, exceptuando los ítems 16
(cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el apetito) que contienen 7
alternativas de respuesta. Para su corrección se suman las puntuaciones obtenidas en
cada uno de los ítems, interpretándose en una escala de 1 a más de 40, que va desde
altibajos considerados normales hasta depresión extrema.
J.M.L.G. obtuvo una puntuación de 50 puntos, y aunque este inventario sólo es
de carácter orientativo sin presentar ningún diagnóstico, nuestro paciente, con relativa
seguridad, se encuentra inmerso en una depresión extrema.
- Cuestionario de Oviedo del sueño (Bobes, González, Saíz, Bascarán, Iglesias y
Cols., 2000):
El cuestionario de Oviedo fue desarrollado en el año 2000 por un conjunto de
autores para diagnosticar problemas en el sueño en personas con trastornos depresivos.
Es un cuestionario heteroaplicado, es decir completado y administrado por el terapeuta
al paciente. Consta de 15 ítems agrupados en tres subescalas: satisfacción subjetiva del
sueño, hipersomnio e insomnio. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, excepto el ítem 1 que lo
hace de 1 a 7. La subescala de insomnio, que es la más representativa del cuestionario,
oscila entre 9 y 45, donde una mayor puntuación equivale a una mayor gravedad de
insomnio. Los resultados obtenidos por J.M.G.L. se encuentran en la tabla 4.
17
Tabla 4: Resultados obtenidos por J.M.G.L. en el Cuestionario de Oviedo del Sueño
En las puntuaciones vemos como J.M.G.L. obtiene una puntuación media en la
satisfacción subjetiva del sueño (4/7), lo que indica que su satisfacción está en el
término medio. Teniendo en cuenta la puntuación obtenida en hipersomnio (6/15)
podemos afirmar que el paciente no tiene somnolencia. En contrapunto observamos
como en insomnio su puntuación es elevada, reflejándose que tiene problemas para
conciliar y mantener su sueño, durmiendo menos de las 8 horas recomendadas sin
conseguir, por tanto, un sueño reparador.
- Cuestionario de Craving de Cocaína (Cocaine Craving Questionnaire, CCQ)
(Tejero, Trujols, y Siñol, 2003):
Instrumento autoaplicado que ha sido diseñado para evaluar la intensidad del
craving de cocaína en momentos concretos (ahora) o durante la última semana
(general). Consta de 45 ítems (25 directo y 20 inversos) que evalúan el craving desde un
punto de vista multimodal y temporal. Cada ítem se evalúa mediante una escala tipo
Likert de 7 puntos, en función del grado de acuerdo y desacuerdo con las afirmaciones
presentadas. No existen puntos de corte establecidos, por lo que a mayor puntuación
mayor craving, en el resultado de la suma de sus 45 ítems.
J.M.G.L. no obtiene unos resultados muy altos en este cuestionario (123/315),
por lo que concluimos que, aunque no posee un craving a la cocaína, ni en situaciones
concretas ni generales, si la consume con regularidad, concretamente en intervalos de
dos días semanales.
18
- Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) (Colom, Vieta,
Martínez-Arán, García-García, Reinares y Cols., 2002):
Escala heteroaplicada en un marco referencial de las últimas 48 horas durante
una sesión de una media hora de duración; se realizó para evaluar los síntomas de manía
a través de 11 ítems, por lo que su uso resulta poco adecuado en los pacientes con
trastorno bipolar tipo II. Esta escala debe ser rellenada por el terapeuta en base al relato
del paciente y su propia observación. Para hacerlo cuenta con una escala de intensidad
que va desde ausencia del síntoma hasta presencia extrema, reflejado en puntuaciones
que unas veces van de 0 y 4 y otras de 0 y 8, para compensar la poca colaboración que
suelen tener los pacientes con cuadros maníacos graves. Para su corrección deben
sumarse sus 11 ítems, por lo que a mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro
maníaco.
J.M.G.L. obtiene una puntuación de 22, superando el punto de corte (20) que la
escala establece para poder determinar que en la últimas 48 h, se encontraba dentro de
un episodio maníaco, en el momento de la realización de la prueba. Confirmándose así
su diagnóstico en trastorno bipolar tipo I, ya que, aunque el inventario de Beck refleja
una depresión extrema, vemos como su estado de ánimo es fluctuante y en este
momento se encontraba dentro de un episodio de manía.
- Inventario de personalidad reducido a cinco factores, adaptación al español
(Neo Five-Factor Inventary, NEO-FFI) (Cordero, Pamos y Seisdedos 2008):
Este instrumento valora los cinco factores principales de personalidad
(neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y responsabilidad). Cada factor está
compuesto por 12 ítems, donde la suma de los mismos proporciona una puntuación
directa, que al baremarse en percentiles, se convierten en puntuaciones típicas
interpretables. A mayor puntuación mayor presencia de ese factor. Las puntuaciones
obtenidas por J.M.G.L. se recogen en la tabla 5.
19
Tabla 5: Resultados obtenidos por J.M.G.L. en el NEO-FFI
J.M.G.L. posee puntuaciones bajas en tres dimensiones, que se corresponden con
percentiles bajos de las mismas; concretamente en extraversión (percentil 5), esto quiere
decir que es una persona poco sociable y nada asertiva; en amabilidad (percentil 10), lo
que se traduce en poco altruismo, tendencia antipática y reducida empatía y en
responsabilidad (percentil 10), lo que significa que J.M.L.G a pesar de girar en torno a
su trabajo, tanto en el ámbito laboral, como en el personal es desorganizado y poco
perseverante.
Interpretando las dos dimensiones restantes en las que obtuvo puntuaciones
elevadas, J.M.G.L. posee una apertura alta (percentil 60), lo que quiere decir que está
predispuesto a experimentar nuevas experiencias personales y un neuroticismo muy
alto, el percentil más elevado (99), esto se traduce en una vulnerabilidad extrema al
estrés, con un nerviosismo totalmente desadaptativo y una inseguridad personal
fuertemente marcada.
- Batería consensuada sobre procesos cognitivos (Matrics Consensus
Cognitive Battery, MCCB) (Nuechterlein y Cols., 2008):
La administración de esta prueba está dirigida a evaluar los aspectos cognitivos
más importantes en la esquizofrenia y otros trastornos relacionados. En este caso, ha
sido aplicada ya que está demostrado que el trastorno bipolar se asocia a deterioro
cognitivo, afectando a funciones como la atención sostenida, memoria verbal, funciones
ejecutivas, velocidad de procesamiento, etc. Esta prueba está compuesta por 10 áreas,
con diferentes tareas, de las cuales solo hemos utilizado 9, que describiremos a
continuación:
20
1) Prueba de trazado: Aparecen una serie de números dispuestos
aleatoriamente y el paciente debe unir mediante una línea los números por
orden ascendente. Puntuación: tiempo total (26 segundos). Dominio
cognitivo: velocidad de procesamiento.
2) Codificación de símbolos: Consiste en escribir números asociados a
símbolos con la mayor rapidez posible en 1 minuto y medio, siempre con los
símbolos delante. Puntuación: número de ítems correctos (36). Dominio
cognitivo: velocidad de procesamiento.
3) Prueba de aprendizaje verbal de Hopkins, versión revisada: Consiste en
oír una enumeración de 12 palabras para replicarlas en 3 intentos diferentes.
Puntuación: suma del número de respuestas correctas en los 3 ensayos (23).
Dominio cognitivo: aprendizaje/memoria verbal.
4) Escala de memoria de Wechsler-III: amplitud de recuerdo espacial:
Consiste en repetir y recordar la ubicación de unos cubos dispuestos por el
examinador en un tablero, en primer lugar directamente y después a la
inversa. Puntuación: suma de las puntuaciones directas para ambas
condiciones (12). Dominio cognitivo: memoria de trabajo (no-verbal).
5) Amplitud de letras y números: Tras oír un conjunto de números y letras, se
reordenan mentalmente, numérica y alfabéticamente en orden ascendente,
primero todos los números y después todas las letras. Puntuación: número
total de respuestas correctas (10). Dominio cognitivo: memoria de trabajo
(verbal).
6) Laberintos: Trazar 7 laberintos que van ascendiendo en dificultad.
Puntuación: las puntuaciones se basan en la velocidad con que se realizan
los 7 laberintos (17). Dominio cognitivo: razonamiento y resolución de
problemas.
7) Prueba breve de memoria visoespacial-versión revisada: Se trata de
mostrar una serie de láminas con figuras geométricas durante 10 segundos.
Una vez pasados, deben ser replicadas dibujándolas en un papel.
Puntuación: las puntuaciones se asignan en función de precisión del dibujo
en los tres ensayos (7). Dominio cognitivo: aprendizaje visual.
21
8) Fluidez semántica: nombres de animales: Consiste en enumerar todos los
animales que se recuerden durante 1 minuto. Puntuación: número de
animales correctos (32). Dominio cognitivo: velocidad de procesamiento.
9) Prueba de ejecución continua de pares idénticos: Mediante la utilización
de un ordenador, esta prueba consiste en visualizar una enumeración de
números en la pantalla, pulsando un botón siempre que aparezcan
consecutivamente dos números iguales. Existen tres condiciones: la primera
en la que aparecen números de dos dígitos; la segunda en la que aparecen
números de tres dígitos y la tercera, donde aparecen números de cuatro
dígitos. Puntuación: la suma de la media del valor d’ (4,44), que es un
índice de la discriminabilidad, en las condiciones 1, 2 y 3. Dominio
cognitivo: atención/vigilancia.
Las puntuaciones directas obtenidas en cada prueba, se interpretan en una tabla
donde aparece la puntuación típica correspondiente y su percentil.
Los resultados por dominios cognitivos obtenidos por J.M.L.G, se recogen en la
tabla 6.
Tabla 6. Puntuaciones por dominios de J.M.G.L. en la Batería consensuada sobre
procesos cognitivos (MCCB).
La corrección de esta batería se realiza por dominios de la siguiente manera:
Velocidad de Procesamiento: se obtendría una puntuación T de 46,3
correspondiente a la media de las puntuaciones típicas de pruebas de trazado,
codificación de símbolos y fluidez semántica. Dicha puntuación se baremaría en
22
un percentil 34%, lo que quiere decir que la velocidad de procesamiento de
J.M.G.L. está alterada.
Atención Vigilada: esta puntuación corresponde a una sola prueba en la cual el
paciente ha obtenido una puntuación T de 27, que baremada en percentiles se
correspondería con un 1,1% lo que evidencia una atención/vigilancia nula
prácticamente.
Memoria de Trabajo: este dominio corresponde a la media en puntuaciones T
de la prueba de amplitud de recuerdo espacial y amplitud de letras y números.
J.M.G.L. obtuvo una puntuación T de 34, lo que se traduce en un percentil 5%, y
del que desprende una memoria de trabajo ineficaz.
Aprendizaje verbal: este dominio se corresponde con una sola prueba en la que
J.M.G.L. ha obtenido una puntuación T 39 y un percentil 14%, por lo que este
dominio es lento y desadaptativo.
Aprendizaje visual: este dominio se encuentra altamente afectado, llegando a
ser casi inexistente, ya que se ha obtenido una puntuación T de 21 y un percentil
de 0,2%.
Razonamiento y Resolución de problemas: esta función se encuentra
deteriorada también ya que ha obtenido una puntuación T de 43 junto a un
percentil 24%.
Tras analizar los resultados obtenidos se puede concluir que el paciente uestra un
deterioro cognitivo muy elevado, característica relevante de los trastornos bipolares.
Todas las áreas se muestran afectadas, especialmente la atención vigilada y el
aprendizaje visual.
4. ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS DEL TRATAMIENTO
Aunque J.M.G.L. considera que no necesita ayuda especializada para abordar su
trastorno, ni es el objetivo de este trabajo ofrecérsela; se planteará una propuesta de
intervención basándonos en los resultados obtenidos durante la evaluación (véase tabla
7), en la cual, los objetivos principales son:
23
Conseguir que el paciente entienda su trastorno y detecte de manera precoz
las recaídas (pródromos).
Regular la toma de la medicación mediante la derivación psiquiátrica.
Paliar el menoscabo cognitivo mediante la derivación neuropsicológica.
Reducción de la sintomatología ansiógena asociada al trastorno bipolar.
Fomentar unos hábitos de sueño estructurados para controlar el insomnio.
Proporcionar estrategias para el abordaje y prevención de episodios.
Fomentar los hábitos saludables (opcional).
TABLA 7: Resultados obtenidos por J.M.L.G. durante la evaluación.
PRUEBA PUNTUACIONES CONCLUSIONES
COPE
Afrontamiento conductual: 1,
09
Afrontamiento cognitivo: 0,93
Escape cognitivo: 1,11
Afrontamiento emocional:
2,25
Escape conductual: 1,55
Consumo: 2
-J.MG.L., intenta regular sus
emociones para aumentar su bienestar,
debido a su alta puntuación en
afrontamiento conductual.
-También hace un uso regular de
sustancias para afrontar la realidad
debido a su alta puntuación en
consumo.
-Y además, realiza evitaciones
conductuales ante problemas.
STAI Ansiedad-Rasgo: 26
Ansiedad-Estado: 9
- La ansiedad-rasgo es elevada ya que
coincide con el centil 77.
-La ansiedad-estado fue muy baja,
(centil 11), por lo que en ese momento
no se encontraba ansioso.
CUESTIONARIO
DE OVIEDO
DEL SUEÑO
Satisfacción subjetiva del
sueño: 4
Insomnio: 22
Hipersomnio: 6
- No se encuentra satisfecho con su
calidad de sueño.
- Tiene problemas para conciliar el
sueño y mantenerlo
- No presenta somnolencia.
CCQ 123
- Aunque el craving a la cocaína no es
elevado, si la consume dos veces en
semana.
YMRS 22
- A partir de 20 hay compatibilidad con
episodio maníaco, por lo que nuestro
paciente, se encontraba inmerso en un
episodio maníaco.
24
5. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
Debido a que los factores ambientales juegan un papel importante en el curso de
la enfermedad, a la baja adherencia terapéutica que presentan muchos pacientes y a que
la medicación no siempre asegura la ausencia de recaídas, es recomendable
complementar el tratamiento farmacológico con tratamiento psicológico multimodal,
combinando psicoeducación, terapia interpersonal y del ritmo social, terapia cognitivo-
conductual y terapia de aceptación y compromiso (ACT); ya que esta combinación ha
demostrado su eficacia en el ámbito de los trastornos bipolares. Este tratamiento,
encuadrado en los modelos psicosociales, no sustituye a la medicación, sino que,
potencia el efecto y aumenta la adherencia de la misma, mejora el funcionamiento
psicosocial y contribuye a la reducción de la sintomatología previniendo las recaídas.
Por tanto, este es el enfoque seleccionado para la propuesta de intervención del caso
clínico presentado. (Vieta, 2007)
Siguiendo los objetivos establecidos:
Conseguir que el paciente entienda su trastorno y detecte de manera precoz las
recaídas (pródromos).
NEO-FFI
Neuroticismo: 99
Apertura: 60
Amabilidad:10
Responsabilidad: 10
Extraversión: 5
- Puntuaciones elevadas en
neuroticismo, indicando alta
inestabilidad, inseguridad, elevados
niveles de ansiedad, entre otras.
- Apertura alta, lo que indica alta
susceptibilidad a experimentar nuevas
sensaciones.
BDI 50
- A partir de 40 es compatible con
depresión extrema, por tanto, J.M.G.L.
se encontraba en un episodio depresivo.
MCCB
Velocidad de procesamiento:
34%
Razonamiento y resolución de
problemas: 24%
Aprendizaje verbal: 14%
Memoria de trabajo: 5%
Atención vigilada: 1,1%
Aprendizaje visual: 0,2%
- El paciente muestra un grave
deterioro cognitivo, lo cual es uno de
los síntomas típicos del trastorno
bipolar.
25
Regular la toma de la medicación mediante la derivación psiquiátrica.
Paliar el menoscabo cognitivo mediante la derivación neuropsicológica.
La psicoeducación consiste en proporcionar información para conseguir una
mejor comprensión del trastorno, en términos de aprender, reconocer y entender. Esto es
como manejar, afrontar y tratar el trastorno bipolar. Esto se llevaría a cabo al comienzo
de la intervención, a través de reuniones de carácter explicativo sobre la
conceptualización y la sintomatología del trastorno, en las cuales también se le
proporcionará un manual de autoayuda (Morales y Goikolea, 2011) con el que
completar las sesiones informativas, ayudando así a J.M.G.L. a etiquetar e identificar
sus cogniciones, conductas, síntomas y sus emociones, que tienen lugar en las distintas
fases del trastorno bipolar.
Esta personalización e individualización de la psicoeducación preparará a
J.M.G.L. para un componente clave, la detección prodrómica. La detección prodrómica,
consiste en la detección de los síntomas previos a los brotes. Esta detección, disminuye
la probabilidad de las recidivas.
Para instruir al paciente en esta detección se utilizará una línea histórica que
plasme los episodios de su trastorno (gráfica del curso de vida; véase figura 1). De este
modo, el paciente recibe un refuerzo visual del curso de su enfermedad, favoreciéndose
así la comprensión de la misma. Esta gráfica debe contener los datos de eventos vitales
pasados más significativos al igual que el historial de los episodios sufridos hasta el
momento sin olvidar incluir la terapia farmacológica. Todos ellos intentándose
concretar mediante fechas de inicio y de terminación.
El gráfico se construiría entre J.M.G.L. y su terapeuta, ayudándole así a tener
una clara perspectiva de su patología. (Colom y Vieta, 2004).
26
Es también al inicio del tratamiento cuando tras revisar la anamnesis del
paciente se constata la toma irregular de su tratamiento farmacológico, por lo que
J.M.G.L. se derivaría a psiquiatría para la regulación del tratamiento farmacológico.
De igual manera, al paciente se le haría otra derivación a un/a neuropsicólogo/a,
puesto que tras la evaluación de las capacidades cognitivas con la prueba MCCB, se
obtienen resultados que demuestran su menoscabo cognitivo (síntoma típico del
trastorno bipolar).
Aunque la psicoeducación iniciaría la intervención, será una constante a lo largo
de todo el tratamiento, ya que la comprensión tanto de la sintomatología, como de las
terapias a utilizar, como de los pasos a seguir es fundamental para la adherencia al
tratamiento psicológico, la prevención de recaídas y la efectividad de la intervención, en
definitiva. Todo esto se afianzará mediante la realización de un contrato de
contingencias (véase anexo III), en el cual ambas partes deben llegar a un consenso con
respecto a las cláusulas a cumplir. Este contrato estaría compuesto por las siguientes
cláusulas principales:
Cumplir con la toma de la medicación.
Reducir el consumo de sustancias tóxicas (opcional).
Manía
Eutimia
Depresión
Figura 1: Ejemplo de gráfico de vida.
Fuente: Ramírez-Basco, M., y Thase, M. (1997). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los
trastornos psicológicos. Madrid, España: Siglo XXI
Madrid, España: Siglo XXI.
27
Llevar una dieta equilibrada (opcional).
Realizar ejercicio físico moderado y constante (opcional).
Además el contrato se complementaría con una serie de consejos para la
consecución de las cláusulas, en caso de riesgo de incumplimiento de las mismas.
Reducción de la sintomatología ansiógena asociada al trastorno bipolar.
Tras obtener puntuaciones elevadas en el STAI, concretamente en la ansiedad
como rasgo, es necesario reducir esta sintomatología comórbida. Para la consecución de
este objetivo se instruirá al paciente en estrategias de afrontamiento de la ansiedad, que
se utilizarán a lo largo de toda la terapia, ya que la ansiedad rasgo desadaptativa del
paciente afecta directamente, no solo a su sosiego, sino a su insomnio y distorsiones
cognitivas. La técnica de relajación progresiva de Jacobson reducida, será el primer
paso a seguir.
Se le enseñaría en primer lugar, mediante el modelado, la versión abreviada de la
relajación progresiva de Jacobson, que es un método fisiológico encaminado al reposo,
siendo altamente útil en los trastornos de ansiedad. Posteriormente se le ayudaría a
extrapolar y automatizar esta técnica a las situaciones de su vida cotidiana. Entrenar esta
técnica proporciona una distensión eficaz que permite controlar voluntariamente la
musculatura en cualquier momento y lugar. Con la práctica, J.M.G.L. conseguiría
relajarse en situaciones ansiógenas de su día a día, además de experimentar unas
sensaciones más intensas y eficaces de liberar la tensión física, que es el preludio
indispensable para alcanzar la calma voluntaria. Los grupos musculares se tensan,
aguantando unos segundos antes de distensar, atendiendo a las sensaciones que
provocan. (Matamoros, 2011; véase anexo IV)
En segundo lugar, se le entrenará en respiración abdominal (diafragmática),
que es otra forma de conseguir una respiración lenta, regular, diafragmática y no muy
profunda y reduciendo los niveles de ansiedad. Cuando conseguimos una respiración
lenta y regular, facilitamos que las constantes vitales desciendan, y con ello
conseguimos disminuir la hipervigilancia. También es importante que la respiración sea
diafragmática debido a que cuando el aire únicamente llega hasta la mitad de los
pulmones (respiración torácica) la sangre consigue poco oxígeno, por ello es preferible
28
intentar conducir el aire hasta la parte más baja de los pulmones (respiración
diafragmática), y así conseguiremos mejores niveles de oxígeno en sangre. Por último,
esta respiración no debe ser muy profunda, ya que lo primordial es obtener una cantidad
de oxígeno adecuada para obtener la energía necesaria. (Bados, Fusté y García, 2008;
véase anexo V).
Fomentar unos hábitos de sueño estructurados para controlar el insomnio.
La sintomatología ansiosa (como la hipervigilancia) aparece asociada al
trastorno bipolar del paciente, afectando directamente a sus hábitos de sueño. Además,
los resultados del paciente en el cuestionario de Oviedo del sueño, han reflejado el
insomnio que sufre J.M.G.L. Por tanto, junto a las estrategias de afrontamiento
enseñadas en el objetivo anterior, se utilizarán unos patrones fijos (rutinas) para
fomentar una higiene óptima del sueño y unos ritmos circadianos estables, basados en la
teoría interpersonal de ritmos sociales, además de un autorregistro, que se revisará
periódicamente (Frank y Cols., 1991; véase anexo VI).
Proporcionar estrategias para el abordaje y prevención de episodios.
Para el tratamiento de la ansiedad, se continuaría con las estrategias de
afrontamiento que ya estarían automatizadas por parte de J.M.G.L., puesto que las
técnicas de relajación y respiración disminuyen las distorsiones cognitivas. Siguiendo a
Ramírez-Basco y Thase (1997):
Las distorsiones cognitivas de la depresión y de la manía se caracterizan por
cambios en el número, en el contenido y en la claridad de los pensamientos. En ambos
estados emocionales anormales, las distorsiones cognitivas son a su vez causa y
consecuencia del propio estado de ánimo alterado, en el cual la percepción de la
realidad está deteriorada, sobre todo cuando el trastorno bipolar está en sus fases más
graves. Las distorsiones cognitivas son automáticas y suelen ser congruentes con el
estado de ánimo.
El tratamiento de esta cognición alterada, se llevaría a cabo a través de una
técnica cognitivo conductual, la reestructuración cognitiva, mediante la reevaluación de
29
las distorsiones cognitivas, comprobando los argumentos que las apoyan y las
cuestionan, para terminar creando nuevas explicaciones alternativas, consiguiendo así
un distanciamiento emocional de las mismas. Las distorsiones cognitivas negativas
suelen asociarse a la depresión o a la manía, en cambio, las distorsiones cognitivas
positivas solo se asocian a la manía.
En la reevaluación de las distorsiones cognitivas, tanto negativas como positivas,
se utilizaría un registro diario de los pensamientos disfuncionales, en el cual se asocia
cada distorsión a una intensidad emocional, empleando una escala de 0 (ausencia) a 100
(intensidad cúspide) para evaluar la intensidad emocional asociada a una distorsión
concreta.
Junto al terapeuta, J.M.G.L. comenzaría seleccionando y añadiendo al registro la
distorsión cognitiva asociada a la emocionalidad más intensa, es decir, la que le resulte
especialmente perturbadora. El paciente describiría en una columna las evidencias que
apoyen esa distorsión y en otra columna, argumentos que la cuestionen. El/la terapeuta
solo haría preguntas para orientarle, proporcionándole algunas sugerencias, ya que es
más eficaz que el paciente cree sus propias explicaciones alternativas, en vez de aceptar
las del/la terapeuta.
Para la sintomatología conductual desadaptativa que originan los brotes en el
trastorno bipolar, se seleccionaría una técnica de tercera generación basada en la
aceptación y el compromiso (ACT), la activación conductual. Ésta no consiste
simplemente en aumentar las actividades agradables o disminuir las desagradables, sino
en realizar tareas funcionales, buscando la practicidad para la persona. Según Pérez
(2007):
La herramienta que se utilizaría para ayudar, tanto al sujeto deprimido e inhibido
como al sujeto maníaco sobreestimulado, consistiría en realizar junto al sujeto, un
registro doble, de “actividades A” prioritarias y de “actividades B” secundarias. Si el
paciente concluye las tareas prioritarias puede seguir con las secundarias. Para el sujeto
deprimido inhibido, se aconseja comenzar por un par de tareas, una prioritaria y otra
secundaria, que se puedan terminar fácilmente. En el caso del sujeto maníaco
sobreestimulado, se realizarían un conjunto de actividades A y B que fuesen
suficientemente satisfactorias, para concentrar su energía extra, pero restrictivas a su
vez, para evitar su sobreestimulacíón.
30
La combinación de la reestructuración cognitiva con la activación conductual,
actuaría de tal manera, que la primera reforzaría la conducta y la segunda la cognición,
creando una retroalimentación que ayudaría a inhibir o a activar las conductas de
J.M.G.L., dependiendo de su estado anímico, a la vez que solucionaría sus distorsiones
cognitivas y afectividad desadaptada.
Fomentar los hábitos saludables (opcional).
Cuando el tratamiento planteado haya finalizado, serían recomendables dos
opciones:
En primer lugar, llevar a cabo unas sesiones de reevaluación post-tratamiento
para ver si los efectos del tratamiento han surtido efecto y los resultados en las pruebas
han demostrado una mejoría en el paciente.
Por otro lado, comenzar a tratar aspectos de su vida que también influyen
negativamente en el trastorno del paciente, como son la promoción de un estilo de vida
saludable, en términos de reducción de consumo y llevar una dieta más equilibrada
combinada con ejercicio físico, es por ello por lo que se han incluido tanto en los
objetivos como en el contrato conductual como opcionales.
6. CONCLUSIONES
Como se ha observado a lo largo de este trabajo fin de grado, el trastorno bipolar
es una psicopatología compleja, su conceptualización al igual que su etiología están en
permanente estudio, su prevalencia parece ser más elevada de la que se creía en un
principio y su diagnóstico diferencial es complicado, requiriendo una nutrida práctica
clínica, para que el diagnostico no sea tardío, ni se confunda con otras patologías.
Debido a que el compendio de su sintomatología a menudo llega a ser grave y muy
incapacitante para la mayoría de los/las pacientes, a la cronicidad de su curso y a la alta
prevalencia de ideación suicida asociada al trastorno bipolar, su tratamiento ha de ser
exhaustivo, aunando técnicas y enfoques de distintas corrientes, que hayan demostrado
una eficacia aceptable, ya sea por separado o en una potenciación conjunta. Puesto que a
día de hoy aún no se ha demostrado la existencia de una técnica efectiva por sí misma,
los intentos en los tratamientos de esta afección siempre conllevan la unificación de
31
distintas herramientas de diferente índole, que sí hayan conseguido cierta efectividad
demostrada.
El objetivo de este trabajo ha sido llevar a cabo la reevaluación de un paciente
que fue diagnosticado con trastorno maníaco-depresivo hace aproximadamente 14 años.
La evaluación se llevó a cabo mediante un conjunto de herramientas para medir la
sintomatología más característica del trastorno, que reflejó que el paciente se podía
diagnosticar con trastorno bipolar tipo I, coincidiendo con el anterior diagnóstico.
Tras obtener los resultados, se comprobó que todas las áreas evaluadas estaban
afectadas, especialmente el sueño (que era un motivo de queja del paciente) y las
capacidades cognitivas. Por ello, se lleva a cabo una propuesta de intervención, aunque
el paciente considera no necesite ayuda especializada y no es el objeto de este trabajo el
ofrecérsela. La propuesta de intervención intenta ser lo más certera y realista posible,
replicando a otras que han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar,
además de realizar derivaciones a otros profesionales, como el/la psiquiatra y el/la
neuropsicólogo/a, para llevar a cabo un abordaje multidisciplinar del tratamiento.
Concretamente desde los modelos psicosociales, la intervención propone complementar
el tratamiento farmacológico con tratamiento psicológico multimodal, combinando
psicoeducación, terapia interpersonal y del ritmo social, terapia cognitivo-conductual y
terapia de aceptación y compromiso (ACT), para intentar reducir la sintomatología del
trastorno bipolar tipo I de J.M.G.L.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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validación del concepto de espectro. Vertex, 7(69), 340-346.
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maltreatment histories in unipolar and bipolar mood disorders: Mediation by
cognitive vulnerability to depression. Clinical child and family psychology
review, 9(1), 23-64.
32
Álvarez, E., Pérez-Sola, V. y Pérez-Blanco, J. (1997). Predicting outcome of lithium
added to antidepressants in resistant depression. Journal of Affective Disorders.
42 (2-3), 179-186.
Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los
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36
8. ANEXOS
Anexo I. Entrevista semiestructurada de creación propia
¿Qué tal? ¿Cómo estás?
Está bien, todo tranquilo.
Antes de nada, ¿Cuál es su nombre completo?
J.M.G.L.
¿Edad?
38 años cumplió el 12 de febrero.
¿Estado civil?
Soltero.
¿Cuál es su profesión?
Cocinero de un restaurante familiar.
Ahora le voy a hacer una serie de preguntas para obtener información que quizás sea
relevante para conocerle mejor, si no le importa.
Cuénteme que le ocurre
Le diagnosticaron hace unos años Trastorno bipolar (Maníaco Depresivo).
¿Cómo describiría su trastorno?
Cuenta que hay temporadas en las cuales se obsesiona y no duerme. Dice que
hay ciclos, que se encuentra o arriba o abajo, que le “cambia el chip”. Cree que
está atravesando una etapa de bajón.
¿Cuándo cree que comenzó?
Aproximadamente en el 2002-2003.
¿Cree que alguna situación en concreto desembocó a este problema?
Cree que fue debido a un cambio de metabolismo que sufrió, en el cual llevó a
cabo una dieta muy estricta y consiguió perder hasta 47 kg.
Dice que no podía parar, dormir, no paraba de hacer cosas, hablaba sin sentido,
se sentía muy acelerado. Todo ello ocurrió sobre el mes de mayo.
Cuenta que asimiló unas responsabilidades antes de tiempo en el bar familiar en
el que trabajaba y sigue trabajando, debido a que un tío suyo se marchó de ese
bar.
Entonces, ¿considera que eso cambió su vida? ¿Fue un cambio brusco?
Fue un cambio radical en su vida.
Cuenta que tuvo un año y medio o dos muy malos, ya que se encontraba
nervioso todo el día y lo pasó fatal. No sabe muy bien a que se debía, pero incide
en los efectos de los medicamentos. “No podía estar quieto en un sitio más de
cinco minutos, y no podía parar de pensar”.
37
En ese momento, ¿Cómo estaba su vida? En el sentido de si tuvo algunas
experiencias amorosas, sociales, personales, familiares que considera que
podrían ser relevantes.
Su vida estaba estable. Cuenta que tuvo una experiencia familiar bastante mala,
porque su tío dejó el bar y dejó una deuda muy grande, y su otro tío, que
también trabajaba en el negocio familiar, sufrió una angina de pecho.
¿Buscó ayuda?
De vez en cuando a algún amigo, pero médica ninguna. No obstante, un médico
de cabecera del pueblo, amigo de su familia, lo visitó y lo derivó directamente al
psiquiatra.
¿Considera que esa ayuda fue buena?
Al principio no, porque le mandó pastillas que según él, lo ponían peor de lo que
estaba. Así que decidió dejarlas por su propio pie, a excepción del Litio, que
sigue tomando diariamente.
¿Cómo estaba su salud en aquel momento? ¿Y ahora?
De salud se encontraba bien “una bomba de relojería”, según el paciente. Se
sentía bien consigo mismo, ya que pesaba 47 kg menos, tenía dinero, trabajo, y
salían de fiesta continuamente.
¿Tiene algún problema físico importante?
Según el paciente, el sobrepeso que tiene. Pesa muchísimo y no se siente bien
para hacer nada. Aparte tiene el hombro mal y no puede hacer trabajo físico que
requiera fuerza.
¿Haces algo para evitarlo?
No hace nada. Piensa que va a empezar una dieta de nuevo, o incluso operarse
haciéndose una reducción de estómago, ya que ese peso le incapacita demasiado.
¿Se medica?
El paciente toma ahora mismo 2 pastillas de Plenur (litio). Aparte debería tomar
depakine, pero lo dejó porque él quiso.
¿Por qué dejó de medicarse con Depakine?
Cuenta que el depakine le hacía obsesionarse mucho, y cree que no le sentaba
nada bien.
¿Consultó con alguien que había dejado de tomar ese medicamento?
Con una psicóloga, un día de fiesta. La psicóloga le recomendó que lo fuera
dejando poco a poco. Lleva muchos años sin acudir a un especialista, ni siquiera
a hacer el seguimiento del litio.
Respecto a sus hábitos vitales:
o ¿Come de una manera saludable?
Sí.
38
o ¿Hace deporte?
No, nada.
¿Cree que sería bueno hacer deporte?
Sí.
¿Por qué no hace deporte?
Es muy perezoso, “muy perro”, según él.
¿Y su trabajo influye en que usted no haga deporte?
En otras ocasiones ha compaginado trabajo con deporte, es por
pereza.
o ¿Qué tal duerme?
Desde entonces, no ha vuelto a dormir bien. No sabe a qué se debe, de
hecho le han recomendado pastillas para dormir, pero él no quiere más
pastillas. Algunas veces piensa mucho durante la noche en el dinero,
quiere constantemente hacer cosas en el bar, en cuanto a reformas se
refiere y a infraestructura.
o ¿Fuma?
Fuma mucho.
¿Cuánto fuma?
Se fuma 3 y 4 paquetes diarios.
¿Cree que fuma por estrés, o simplemente porque sí, porque
le gusta?
Fuma mucho por ansiedad, y por vicio.
o ¿Bebe alcohol?
Habitualmente no bebe alcohol. Aunque hay un día a la semana que
queda con sus amigos y “se lían”. Él lo describe como consumir cocaína
y beberse una botella de Whisky.
o ¿Toma algún tipo de droga?
Toma cocaína.
¿Con qué frecuencia se droga?
Con una frecuencia de una vez por semana, o cada dos semanas.
No en fechas señaladas, sino cuando a él le apetece.
¿Cree que se droga para evadirse, o simplemente porque le
gusta?
Se droga por las dos.
¿Cómo empezó a consumirla? ¿por qué?
Empezó a consumir droga antes de que tuviera este problema. Se
drogaba mucho más frecuentemente. Ahora su consumo es más
controlado.
¿Crees que la necesitas?
Al principio afirma que no. Y finalmente dice que a veces sí, que
consigue evadirse y desconectar.
¿En aquel momento de su vida, también tenía estos hábitos de vida?
Antes eran mucho peores.
39
Con respecto a sus amigos, ¿ellos también tenían estos hábitos?
Sus amigos tenían los mismos hábitos que él, además que todos tenían dinero y
se lo permitían. J.M., dice “Muchos excesos Andrés.
Y con respecto a su familia, ¿Mantiene buena relación con ella?
Con su madre tiene más enfrentamientos, ya que piensan de maneras totalmente
diferentes, y con alguno de sus hermanos también. Aunque sus relaciones
familiares se encuadran en el bar en el que todos trabajan.
¿Algo importante que destacar con respecto a su familia?
Afirma haberse criado con sus abuelos, y prácticamente solo. Ha estado en torno
al bar desde muy pequeño, y entre gente mayor que él, en horarios que no eran
los típicos de niño.
Con respecto a su pareja, ¿qué tal la relación?
Con su pareja bien aunque tiene miedo de tener un hijo y que tenga el mismo
problema que él.
¿Cómo fue su infancia? ¿Hay algo relevante que destacar?
No ha sido una infancia normal. Murió una hermana suya muy pequeña que
afirma que afectó mucho a la familia.
¿Cuáles son sus aficiones más importantes? ¿En qué le gusta invertir su
tiempo libre?
Antes prefería estar con sus amigos de fiesta. Ahora prefiere estar tumbado en el
sofá o en la cama, y pensando, afirma que no desconecta nunca, siempre piensa
en qué hacer novedoso para el bar.
¿Considera que su profesión influye sobre su problema?
Su profesión es el 100% su vida.
¿Cree que su problema influye mucho sobre su vida diaria?
Pues la verdad es que cuando tengo los bajones y tal, influye tanto en mi vida
diaria como en el negocio.
¿Considera que hay algún tipo de solución para su problema?
Dice que últimamente está mejor que antes, y que también nota más su
enfermedad, la reconoce mejor, de hecho cree que las pastillas le estabilizan
mucho.
¿Qué expectativas tiene usted de la ayuda profesional?
Pues intentar de mejorar, por lo menos el descanso. Eso es una de las bases
principales.
Después de la entrevista nos quedamos hablando otro rato hablando y me dijo que:
Estaba preocupado, que cree que está atravesando otra vez una fase depresiva.
Se siente muy pesado con su cuerpo. Que no tiene ganas de hacer nada, que se
levanta cansado, que tiene muchos dolores… Cree que le va a salir algún tipo
de cáncer, de azúcar, de algo así, incluso de un infarto.
40
Anexo II. Genograma
J.M.G.L
41
ANEXO III. Contrato de contingencias
CONTRATO DE CONTINGENCIAS
Contrato firmado entre______________________________________________ (psicólogo) y
_____________________________________________________________ (paciente), que
empezará a partir del día ____________ durante un período de _________________ y que
podrá ser revisado, renovado o renegociado con acuerdo de ambas partes.
__________________________________________ (paciente) se compromete a:
o .
o .
o .
o .
A cambio de su bienestar psicológico, contribuyendo a un mejor control y prevención
de recaídas.
En ______________________ a _________ de ____________________ de ___________.
Firman este contrato:
(Psicólogo) (Paciente)
42
ANEXO IV. Relajación progresiva de Jacobson reducida (véase figura 2)
Grupo M: Tensar y distensar a la vez los puños, antebrazos y brazos.
Grupo O: Tensar los músculos de la frente, cerrando los ojos, arrugando la nariz
y arqueando las cejas, aguantar y soltar.
Grupo C: Tensar el cuello tocando con la barbilla el pecho, a la vez que se
aprieta la lengua contra el paladar y se arrugan los labios, aguantar y distensar.
Grupo N: Con el cuello hacia atrás, comprimiendo la nuca, y los hombros hacia
arriba, se tensa y distensa.
Grupo T: Se respira profundo, aguantando el aire e hinchando el abdomen con
firmeza; después se expulsa el aire lentamente.
Grupo P: Se tensan y aprietan las nalgas y se estira las piernas, girando los
dedos de los pies hacia el rostro, se aguanta un tiempo y se distensan.
Figura 2. Agrupación muscular en la Relajación abreviada de Jacobson.
Fuente: http://psicologosperu.blogspot.com.es/2012/01/tecnicas-de-relajacion-
muscular.html
43
ANEXO V. Técnica de la respiración diafragmática (véase figura 3)
Cerrar los ojos, colocar el dedo meñique por encima del ombligo y notar como
el abdomen se eleva en cada inspiración. Es importante intentar llevar el aire
hacia la parte inferior de los pulmones, sin coger mucho aire, solo el necesario.
Inspirar por la nariz y espirar por la boca.
Inhalar por la nariz durante 3 segundos, notando como el diafragma se hincha, y
exhalar por la boca durante otros 3 segundos, haciendo una breve pausa antes de
volver a inhalar. En esta pausa puede utilizarse alguna palabra como “tranquilo”.
Para hacerlo más ameno y fácil es conveniente inspirar (contar de 1 a 3
mentalmente), decir “tranquilo” y por ultimo espirar (contar de 1 a 3
mentalmente).
Figura 3. Diferencias anatómicas entre la respiración diafragmática (1) y la torácica (2).
Fuente: http://vivirsinansiedad.org/superar-ansiedad/respiracion-abdominal/
44
ANEXO VI. Autorregistro semanal del sueño
HORA 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 CALIDAD
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
INSTRUCCIONES:
1. INDICAR CUANDO VA A LA CAMA Y CUANDO SE LEVANTA EN LOS CUADROS CORRESPONDIENTES A LAS HORAS.
2. UNA VEZ TENGA LOS DOS CUADROS INDICADOS, COLOREE EL RANGO PARA CLARIFICAR LAS HORAS DE SUEÑO.
3. ESCRIBIR UNA X CUANDO HAYA ALGUN PROBLEMA DURANTE LA NOCHE, EN LA HORA QUE CORRESPONDA.
4. AL FINAL DE CADA DÍA, HAY UNA COLUMNA DEDICADA A LA PUNTUACIÓN QUE TIENE QUE DARLE A LA CALIDAD DEL SUEÑO
Semana del……. al…….. de (mes)……………………………………………………
