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TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS EN LAS PRIMERAS ETAPAS
DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
D. PINEDA, L. M. GALEANO, H. JASBON, L. M. HOYOS, J. C.
RODRIGUEZ, D. L. QUICENO
Presentamos 19 pacientes con enfermedad de Parkinson en estados
I a III. Los pacientes fueron sometidos a una evaluacin
neuropsi-colgica en cinco funciones. Los resultados se analizaron
segn la frecuencia de aparicin y un ndice de severidad de los
trastornos (It) en el grupo total de 19 pacientes y en un sub-grupo
de casos de menores de 65 aos (12 pacientes). Nuestra investigacin
tiende a corroborar la presencia de trastornos neuropsi-colgicos en
la mayora de los pacientes. La alteracin de la memoria fue el
trastorno ms frecuente en ambos grupos (89 vs. 83%), se-guido de
dificultades construccionales (78 vs 75%).
El It: (0: Ausente a 1: Severo), mostr compromiso moderado en el
grupo total (me-nor de 0,55) y leve en el subgrupo menor de 65 aos
(menor de 0,4). Slo un paciente del grupo total present compromiso
del lenguaje (afasia anmica) y reuni los criterios del DSM III para
el diagnstico de demencia, los dems pacientes presentan
alteraciones cogni-tivas especficas que ameritan futuras
evalua-ciones para definir su naturaleza, evolucin y pronstico.
INTRODUCCION James Parkinson (1817) en su artculo An
essay on the shaking palsy escribi: "El pa-ciente presenta
movimientos involuntarios temblorosos durante el reposo, con
disminu-cin de la fuerza muscular, con tendencia a
Dr. David Pineda S., neurlogo clnico ins t i tu to de los
Segu-ros Sociales, profesor de ctedra de neurologa Universidad de
Ant ioquia y Universidad Pontif icia Bolivariana, profesor de
neurofisiologa y asesor Ad Hoc del grupo de Neuropsicolo-ga: Luz
Marina Galeano T., psicloga, profesora de neuroa-prendizaje y
neuropsicologa; Hlda Jasbon y Luz Marina Hoyos , psiclogas asesoras
de prcticas; Juan C. Rodrguez B. y Dora L. Quinceno S, psiclogos,
grupo de neuropsicologa, Universidad San Buenaventura, Medelln.
Solicitud de separatas al Dr. Pineda.
Acta Mdica Colombiana Vol. 13 No. 1 (Enero-Febrero) 1988
inclinar el tronco hacia adelante al caminar con una marcha de
pasos cortos y rpidos, la sensibilidad y el intelecto estn
conservados" (1-3). A pesar de esta ltima afirmacin hay una
evidencia creciente que asocia la enfer-medad de Parkinson con la
demencia (2-4), entendida como la prdida de las funciones
superiores o, en otras palabras, la decadencia intelectual asociada
con la desintegracin de la personalidad, siempre y cuando se cumpla
con los criterios diagnsticos establecidos segn la metodologa del
Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders (DMS III
1980) (3-6). Se ha sugerido que la demencia en la enfermedad de
Parkinson puede deberse a la asociacin con enfermedad de Alzheimer
(7). Como alternativa algunos investigadores arguyen que la
demencia de la enfermedad de Parkinson es ocasionada por trastornos
anato-mo-patolgicos a nivel subcortical (8) y el trmino demencia
subcortical ha sido utiliza-do para delinear los dficit cognitivos
obser-vados en la enfermedad de Parkinson as como en la parlisis
supranuclear progresiva (PSP), la corea de Huntington y la psicosis
de Korsa-koff. La demencia subcortical comprendera un sndrome
caracterizado por olvidos, lenti-tud en la respuesta de orientacin
y en el con-trol mental, inhabilidad para manipular los
conocimientos adquiridos, cambios afectivos y de la personalidad,
que incluyen apata y depresin. Los elementos caractersticos de la
demencia de Alzheimer y de la demencia senil tipo Alzheimer, tales
como afasia, amnesia inespecfica, agnosia y apraxia estn ausen-tes
(9).
Charcot y Vulpian (1861) fueron los prime-ros en llamar la
atencin sobre la aparicin de algunos cambios mentales en la
enfermedad de Parkinson. En una de sus lecturas en la Salptrire
Charcot afirmaba: "En un punto dado de la enfermedad la mente se
nubla y la memoria se pierde" (3, 4). Aunque los prime-
AdministradorLine
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14 D. PINEDA Y COLS.
ros informes sobre el deterioro mental y la enfermedad de
Parkinson se hicieran desde principios del siglo, es a partir de la
era de la levodopa, desarrollada durante la dcada de los cincuenta,
cuando se ha dado mayor aten-cin a los dficit cognitivos que
acompaan a la enfermedad de Parkinson (2. 3, 4. 10, 11).
En la actualidad la mayora de los mdicos acepta que los
trastornos intelectuales son una consecuencia tarda de la
enfermedad, sin embargo, es motivo de gran controversia su inclusin
como parte primordial del complejo sintomtico (1-4. 9-11 ).
Diseamos una batera neuropsicolgica para evaluar pacientes con
enfermedad de Parkinson en sus primeras etapas con el fin de
discernir si presentan trastornos intelectuales especficos o
globales (tipo enfermedad de Alzheimer), como un aporte adicional a
esta controversia.
MATERIAL Y METODOS Seleccin del Universo: Tomamos en forma
aleatoria a los pacientes con enfermedad de Parkinson que
consultaron al servicio de neu-rologa de la clnica Len XIII del
Instituto de los Seguros Sociales de Medelln (Colombia), entre el
15 de septiembre de 1986 y el 1 5 de mayo de 1987. A todos los
pacientes se les practic un examen neurolgico para determi-nar: la
severidad de la enfermedad y farmaco-terapia, segn la escala de
Hoehn y Yahr (1); la predominancia lateral de los sntomas (1. 10);
la exclusin de otras enfermedades cere-brales o metablicas, para lo
cual se practic a los pacientes escanografas cerebrales axia-les
computanzadas (TAC) y exmenes com-plementarios.
Se escogieron para la evaluacin neuropsi-colgica a los pacientes
con enfermedad de Parkinson en estados I y III, cuyas escano-grafas
fueron informadas como normales y que no mostraron alteraciones
metablicas en los exmenes de bioqumica sangunea. Se les instruy
para que 24 horas antes de la evalua-cin suspendieran la medicacin
antiparkin-soniana (L-dopa, biperideno y amantadina). Se
descontinuaron de igual manera los anti-depresivos, tranquilizantes
y los beta-bloquea-dores.
Evaluacin neuropsicolgica: La evaluacin se dise para examinar el
desempeo de los sujetos del ensayo en cinco funciones cogni-tivas:
atencin, memoria, percepcin, movi-miento voluntario y lenguaje.
Previamente se determin mediante una subprueba adicio-nal la
lateralidad de los pacientes.
Subprueba de lateralidad. Predominio ma-nual para el uso de
instrumentos, prueba de ejecuciones e historia", familiar. Prueba
de dominancia hemisfrica visual para material lingstico y no
lingstico, mediante la pre-sentacin taquitoscpica de 10 tarjetas
con cada tipo de material (12, 13, 14).
Subprueba de atencin y concentracin. Medicin de la respuesta de
orientacin me-diante la determinacin del tiempo de reaccin para
cinco series de cinco estmulos luminosos y un estmulo sonoro, los
cuales fueron pre-viamente estandarizados y promediados por dos de
los autores en una tesis de grado no publicada (15). La
concentracin o control mental se evalu por medio de pruebas de
se-ries de dgitos en progresin de tres en tres y la serie de
regresin de los meses del ao (16).
Subprueba de memoria. Determinacin del Span verbal. Determinacin
de la curva de aprendizaje despus de cinco repeticiones.
Re-conocimiento diferido despus de veinte mi-nutos y tareas
interferentes. Evaluacin de la memoria visual mediante la
reproduccin de una lmina de 10 elementos geomtricos no relacionados
en forma inmediata (17).
Subprueba de lenguaje. Lenguaje espont-neo. Lenguaje narrativo
mediante la presenta-cin de lmina del robo de los bizcochitos del
test de Boston para afasias. Identificacin y nominacin mediante la
presentacin de las tarjetas 2 y 3 del test de Boston para afasias
(18) .
Subprueba para movimiento voluntario. Prueba construccional
mediante la elaboracin de diseos con cubos de acuerdo al subtest de
la Wecheler Adult Intelligence Scale (WAIS) Block Design (16. 19).
Dibujo por rdenes de un reloj (16, 18).
Subprueba de percepcin visual. Prueba de identificacin y
apareamiento de dibujos es-quemticos, superpuestos, en posiciones
inu-suales. incompletos y figura de fondo. Prueba
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TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS EN EL PARKINSON 15
de identificacin y apareamiento de matices de colores. Prueba de
localizacin en mapas, esquemas y laberintos (20).
Puntuacin: el tiempo de reaccin se deter-mina en segundos y
fracciones. La estandari-zacin previa dio como normal para el
adulto 0,58 seg 0,10 seg. Para nuestra investigacin, teniendo en
cuenta que muchos pacientes eran mayores de 60 aos, asumimos como
tiempo normal la primera desviacin estndar del adulto, o sea 0.68
segundos 0 , 1 0 seg. La evaluacin semicuantitativa la hicimos
confi-gurando tres grupos: X leve, dos desviaciones sobre lo
normal; XX moderado, cuatro desvia-ciones sobre lo normal; XXX
severo, ms de cuatro desviaciones sobre el tiempo normal. Para las
dems pruebas configuramos los mis-mos tres grupos de severidad (X.
XX. XXX) de acuerdo al nmero de dificultades o fraca-sos en cada
subprueba.
Para comparar la severidad de los sntomas encontrados
independiente de su frecuencia elaboramos un ndice de severidad del
trastor-no (It), obtenido de dividir el total de X encontradas en
cada subprueba entre el nme-ro mximo de X que se pudieran
contabilizar en esa subprueba, de esta forma el It de una persona
sin alteracin sera de 0 (cero) y el It de un individuo con la
alteracin ms severa sera 1 (uno), esto sera vlido para todo el
grupo si se contabilizan y promedian las X de todos en cada
funcin.
RESULTADOS Se evaluaron 19 pacientes que reunieron
las condiciones del estudio. Para el proce-samiento y anlisis de
los resultados se con-form un subgrupo con 12 pacientes me-nores de
65 aos para confrontar con el grupo total, asumiendo que la
diferencia de trastor-nos, tanto en frecuencia como en severidad,
sera atribuible a efectos de la edad.
El rango de edad para el grupo fue de 44 a 81 aos con una media
de 62,3 aos. Al hacer el subgrupo de pacientes menores de 65 aos,
el rango de edades qued entre 44 y 65 aos con una media de 56.1
aos. En el grupo total 11 pacientes fueron hombres y ocho mujeres,
en el subgrupo de menores de 65 aos encontramos
cuatro hombres y ocho mujeres, o sea que la mayora de las
mujeres con Parkinson se en-contraban por debajo de los 65 aos.
El tiempo de evolucin de la enfermedad para el grupo total de 19
pacientes tuvo un rango entre 6 y 66 meses con una media de 29.1
meses; para el subgrupo de 12 pacientes menores de 65 aos el rango
fue de 6 a 60 meses con una media de 34.5 meses. Hay que anotar que
del anlisis de esta variable se excluyeron dos pacientes, uno del
grupo total con una evolucin de 12 aos y otro del gru-po de
pacientes menores de 65 aos con una evolucin de 15 aos. Esto nos
muestra que una mayor edad no significa mayor tiempo de evolucin de
la enfermedad, dado que esta variable es semejante en ambos
grupos.
La Tabla 1 es un resumen de los resultados de la evaluacin
neuropsicolgica en los 19 pacientes; en cada una de las cinco
funciones evaluadas se hizo una aproximacin semicuan-titativa para
valorar cada trastorno, as X sig-nifica una alteracin leve, XX
moderada y XXX severa. La apreciacin global del cuadro nos revela
la falta casi total de compromiso del lenguaje en los pacientes con
enfermedad de Parkinson. En el anlisis individual, slo el paciente
16 revela un compromiso global de tal magnitud que amerita el
diagnstico de demencia, segn los criterios diagnsticos del DSM III.
La frecuencia de los trastornos se expresa en la Figura 1, en donde
se comparan en trminos porcentuales la aparicin de tras-tornos de
cada funcin en el grupo total y en los pacientes menores de 65
aos.
Las alteraciones ms frecuentes en ambos grupos fueron los
trastornos en la memoria inmediata, presente en 17 de los 19
pacientes del grupo total (89%) y en 10 de los 12 pacien-tes del
subgrupo de menores de 65 aos (83%). Siguen en orden descendente
los trastornos prxicos, los cuales fueron encontrados en 15 de los
19 pacientes del grupo total (79%) y en nueve de los 12 pacientes
menores de 65 aos (75%). Los trastornos de la atencin y la
con-centracin, analizados por separado, se encon-traron en 13 de
los 19 pacientes del grupo total (68% para c/u) y en siete de 12
pacientes del grupo menor de 65 aos (58% para c/u). Las funciones
viso-perceptuales se encontraron
Acta Med Col Vol. 13 No. 1,1988
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16 D. PINEDA Y COLS.
A
No. o s
Atencin Concen. Memoria Lenguaje Praxia Visopercep.
Caso Edad T iempo reaccin A
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X
X X
X X X
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3
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3,04
0,78
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X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X X X
X X X
X X
X X
5 81 0,73 X X X
X X
X
X X X
X X X
X X X
X X
6 61 0,65 X X
7
8
9
10
11
12
65
52
48
60
46
72
1,12
0,77 x
0,87
0,96
1,00
0,97
X X
X
X X
X X
X
X X X
X X
X
X X X
X
X
X X X
X X
X
X X
X
X X X X X X X
X X X
X
X
X
X
X X X
X
13
14
15 *
16
17
18
19
75
65
58
72
55
67
62
1,21
0,68
0,90
2,06
0,79
2,15
0.89,
X X
X
X X X
X X X
X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
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X
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X X X X X
X X X X X X X X X
X
X X X
X X X
X X X
X
X
X X
X X X
X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X
X X X
X X
X
X X
X Alteracin leve. XX Alteracin moderada.
XXX Alteracin Severa.
Tabla 1. Evaluacin neuropsicolgica. Pacientes con enfermedad de
Parkinson.
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TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS EN EL PARKINSON 17
alteradas en nueve de 19 pacientes del grupo (47%) y en tres de
12 pacientes del subgrupo de mentires de 65 aos (25%). Se encontr
tras-torno del lenguaje, compatible con una afasia anmica, en un
paciente de los 19 del grupo total (5%), no se hall ninguna
alteracin en el lenguaje de los 12 pacientes del grupo menor de 65
aos. Aunque los grupos son pequeos para hacer un anlisis de validez
estadstica se puede inferir que la frecuencia de los trastor-nos en
ambos grupos es semejante, exceptuan-do los trastornos
viso-perceptuales, los cuales se observan en muy pocos casos del
grupo menor de 65 aos (47% vs. 25%).
El anlisis del ndice de trastorno (It) se resume en la Figura 2,
donde se comparan los dos grupos que hemos venido analizando. El
ndice de mayor severidad es 1 y la ausencia de trastorno es 0. La
Figura 2 nos muestra que la alteracin presente con mayor severi-dad
en ambos grupos es el trastorno de la memoria inmediata (0,54 Vs
0,38), le sigue el trastorno de la atencin (0,43 Vs 0,27). los
trastornos prxicos (0,42 Vs 0,22), la altera-cin de la concentracin
(0,40 Vs 0,23), los trastornos viso-perceptuales (0,10 Vs 0,07) y
los trastornos del lenguaje (0,07 Vs 0). La ela-
Acta Med Col Vol. 13 No. 1,1988
boracin de este ndice nos permite ver que los trastornos en el
grupo total son moderados para la memoria, la atencin, la
concentracin y los trastornos prxicos; mientras que son leves para
las mismas funciones en el grupo de pacientes menores de 65 aos,
casi desprecia-bles para los trastornos viso-perceptuales y
ausentes para las alteraciones del lenguaje.
DISCUSION Los hallazgos de nuestra investigacin nos
inclinan a creer que la mayora de los pacien-tes experimentan
algn grado de cambio en las funciones mentales o emocionales (3,7,
11, 21, 22), que de una u otra manera deben tomarse y evaluarse en
forma adecuada para tratar al paciente.
Sin embargo, la determinacin precisa de la magnitud del problema
encuentra serias limi-taciones debido a la escasez de
investigaciones para definir la prevalencia del trastorno, ade-ms
del poco conocimiento acerca de la natu-raleza misma de la
enfermedad de Parkinson (2). La mayora de los estudios se han
realiza-
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18 D. PINEDA Y COLS.
do en poblaciones muy seleccionadas, basados en material
proveniente de historias clnicas hospitalarias o de centros de
referencia (2,23). Los estudios realizados en la poblacin general
muestran una prevalencia de 106 por 100.000 en una poblacin de
124.000 habitantes de la ciudad de Wellington, Nueva Zelandia (2).
Un hallazgo semejante fue informado en un estu-dio del suroeste de
Finlandia entre 1972 y 1973, encontrndose 484 casos en una
pobla-cin de 402.988 habitantes (23). Los estudios de prevalencia
de la enfermedad de Parkinson en los Estados Unidos revelan 250
casos por 100.000 habitantes (11,24). En la literatura consultada
no encontramos referencia a la prevalencia entre la poblacin de los
pases en vas de desarrollo como el nuestro.
La controversia se inicia en realidad cuando se intenta
establecer la prevalencia de demen-cia en pacientes con enfermedad
de Parkinson. El primer problema se presenta con los crite-rios
utilizados para definir la demencia en medio de una maraa de
trastornos neuropsi-colgicos y emocionales. Una dificultad
adi-cional se plantea al escoger los pacientes con Parkinsonismo de
diferentes causas: el post-encefaltico, el juvenil (Ramsey Hunt),
el arte-rioesclertico, el traumtico y el idioptico. El asunto puede
tornarse dramtico en el momento de elegir los mtodos y estrategias
de evaluacin y anlisis en una poblacin usualmente limitada en
nmero, con variables mltiples a controlar, a veces con rangos muy
amplios, muchas de las cuales, por s mismas, pueden ser causantes
de trastornos neuropsi-colgicos, tales como la edad avanzada, los
daos cerebrales difusos, el uso crnico de drogas
anti-parkinsonianas y las enfermedades generales asociadas (25).
Los estudios iniciales sealan una prevalencia de demencia cuyo
rango, vara entre 3 y 50% (2, 3, 23), o segn otros autores entre 20
y 90%, lo cual refleja principalmente las diferencias conceptuales
y metodolgicas (11). Algunos estudios con una escala similar de
evaluacin del dficit mental muestran una prevalencia de demencia
del 35% de acuerdo con los criterios del DSM III en 1.000 pacientes
Parkinsonianos. De un 10 a 15% adicional presenta alguna forma
menos severa de trastorno intelectual (23-26).
Se han empleado mltiples tcnicas para evaluar las alteraciones
mentales que acompa-an a la enfermedad de Parkinson en los
dife-rentes estudios realizados a partir de la publi-cacin de
Pollock y Hornabrook en 1966, quienes hicieron una escala de
inhabilidad gra-duada de 1 a 4, y elaboraron una prueba para
establecer orientacin, memoria, clculo, retencin y utilizacin de
informacin general. Agregaron a esta prueba, una entrevista con los
familiares para establecer asociacin o no de los trastornos
encontrados con la farmacote-rapia. Segn los resultados, hicieron
una esca-la mental: normal, trastornos leves, moderados y severa
demencia. En una de las conclusiones de este primer trabajo se
afirma que el nme-ro de casos "con demencia severa" se encuen-tra
entre los pacientes con Parkinson de origen "arterioesclertico". El
origen arterioescler-tico se estableci por la presencia de alguno
de estos signos: parlisis pseudobulbar, signos piramidales o
aparicin sbita y rpida de los sntomas Parkinsonianos (2). Para
demostrar la presencia de alteraciones perceptuales suti-les y la
dominancia lateral en pacientes con Parkinson; Proctor. Hoehn y
Yahr disearon dos tipos de prueba de destreza para tocar y seguir
un estmulo luminoso en 89 pacien-tes con la enfermedad. Aquellos
pacientes con sntomas del lado derecho (trastorno funcio-nal del
hemisferio izquierdo) tenan una alte-racin bimanual de igual
severidad en las pruebas, mientras que los pacientes con snto-mas
izquierdos (compromiso del hemisferio derecho) slo mostraban
lentificacin en la mano izquierda en comparacin con los nor-males.
en los pacientes con sntomas bilaterales la lentificacin era
bilateral pero con mejor ejecucin con la mano derecha,
restable-cindose la dominancia del hemisferio izquier-do para esta
funcin (27).
Manttila y Rinne elaboraron una evaluacin con relacin a la
demencia en 444 pacientes con Parkinson que incluy:
orientacin,memo-ria (evocacin de eventos recientes y pasados,
retencin de dgitos, nombres y sustantivos comunes), clculo,
similaridades, informacin general y juicio. Hicieron dos grupos:
pacien-tes con funcin normal y dementes. La demen-cia se clasific
segn los criterios de Celesia y
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TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS EN EL PARKINSON 19
Wanamaker (1972). Estado I. demencia leve con dificultades en la
abstraccin, el pensa-miento y el clculo. Labilidad emocional y
funcional. El paciente encuentra dificultades para distinguir
similaridades y diferencias en las palabras. Estado II, demencia
moderada con trastornos en el juicio, anosognosia y dficit en la
memoria y sin trastornos en la orientacin. Estado III, demencia
severa con alteracin de todas las funciones cognitivas y trastornos
de la orientacin. Establecieron unos criterios clnicos para definir
la presen-cia de arterioesclerosis y utilizaron los crite-rios de
Hoehn y Yahr ( 1967) para agrupar a los pacientes en cinco estados
de inhabilidad y cuatro estados de severidad, incluyendo el temblor
y la rigidez. Segn estos autores la de-mencia es ms frecuente en
los pacientes de mayor edad, en aquellos con Parkinson
arte-rioesclertico y en los casos con sntomas mo-tores ms severos,
particularmente en los que predominaba la bradiquinesia y la
rigidez (23).
Mayeux y colaboradores determinan la pre-valencia de depresin en
55 pacientes con enfermedad de Parkinson utilizando el inven-tario
de depresin de Beck y el examen m-nimo del estado mental (MMS). El
47% de los pacientes, segn estos criterios, presentaban depresin,
encontrndose una correlacin significativa entre la depresin y los
trastornos cognitivos, especialmente para el clculo, span de dgitos
y destreza viso-motora. La severi-dad de la bradiquinesia tambin
mostr una correlacin positiva con los trastornos menta-les. Los
autores llaman la atencin sobre los trastornos cognitivos y
atencionales que acompaan a la depresin en pacientes con enfermedad
de Parkinson (21).
Mortimer y colaboradores estudian 60 pacientes con Parkinson
idioptico con un elaborado test de funcin motora para deter-minar
la severidad de la rigidez, el temblor y la bradiquinesia.
Aplicaron la batera neurop-sicolgica de Pirozzolo y Lawson -Kerr
(1980), que rene las siguientes pruebas: WAIS voca-bulario,
informacin, dgito-smbolo y subtest de diseos con bloques; escala de
memoria de Weschler: memoria lgica, memoria de asocia-cin por
pares; prueba de los laberintos: A y B; prueba motora gestltica de
Bender: me-
Acta Med Col Vol. 13 No. 1,1988
moria; prueba de memoria y orientacin espa-cial de Wepman;
prueba de discriminacin visual de Wepman; prueba de cancelacin;
prueba de tocar con el dedo y la auto-escala de depresin de Zung.
Este estudio mostr una relacin inversa entre el temblor y los
trastornos neuropsicolgicos y una relacin positiva entre la
bradiquinesia y el dficit mental (28).
Lees y Smith evalan 30 pacientes con Par-kinson idioptico que
previamente no haban recibido tratamiento utilizando una prueba
para trastornos del lbulo frontal, que incluye: WAIS, prueba de
coeficiente intelectual nuevo de lectura para adultos (Nelson y
O'Conell 1978); prueba de doble reconocimiento pala-bra-rostro
desconocido (Warrington 1974); prueba modificada de sorteo de
tarjetas de Wisconsin (Nelson 1976); prueba del estimati-vo
cognitivo (Snallice y Evans 1978); y prueba de fluencia verbal de
Benton. El estudio demuestra dificultades cognitivas sutiles, de
las cuales resaltan la perseverancia y la rigidez o inflexibilidad
mental (3).
Direnfeld y colaboradores evalan, con un estudio cuidadoso y
metodolgicamente ela-borado, la relacin entre la severidad lateral
de la enfermedad, los trastornos neuropsico-lgicos y las
caractersticas bioqumicas del lquido cefalorraqudeo en pacientes
con enfermedad de Parkinson idioptico. La prueba neuropsicolgica es
semejante a la que utiliza-mos en nuestro estudio, con evaluacin
adi-cional de la organizacin visual con el test de Hooper, el
examen del estado mental mni-mo (MMS) y el inventario de depresin
de Beck. Estos investigadores encuentran que los pacientes con
hemiparkinson derecho tienen menor compromiso mental y menos
contenido de cido homovanlico y acetil-colinesterasa en el LCR que
los pacientes con hemiparkin-son izquierdo, sugiriendo una asimetra
hemis-frica de los sistemas dopaminrgicos (16).
Los estudios de anatoma patolgica en los pacientes con
enfermedad de Parkinson coin-ciden en la demostracin de la prdida
neural en aquellos ncleos mesenceflicos que con-tienen melanina
(sustancia nigra y locus coe-ruleus) con gliosis reactiva. Tambin
son comunes las inclusiones eosinfilas intracito-
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20 D. PINEDA Y COLS.
plasmticas, llamadas cuerpos de Lewy, las cuales pueden no
encontrarse en los casos post-encefalticos (1-29). La revisin de la
evolucin de los daos anatmicos experi-m e n t a l e s de la s u s t
a n c i a n igra , sin em-bargo, no alcanza a demostrar una
correlacin clnico-patolgica consistente entre los dife-rentes
sntomas individuales del Parkinson, aunque en todos los animales
con lesin bila-teral de la sustancia nigra apareci hipoquine-sia y
disminucin de la actividad motora espontnea (29).
Se ha demostrado en autopsias de pacientes con enfermedad de
Parkinson asociada con algn grado de demencia la presencia de
cam-bios anatomo-patolgicos semejantes a los de la enfermedad de
Alzheimer (placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneracin
grnulo-vacuolar y atrofia cortical), lo cual ha llevado a sugerir
la asociacin entre enfermedad de Parkinson y enfermedad de
Alzheimer (16, 30. 31). Tambin se ha asociado la aparicin de
demencia en la enfermedad de Parkinson a la disminucin del
contenido de noradrenalina en el locus coeruleus, ya que la prdida
neuro-nal a este nivel no es constante en todos los casos de
Parkinson y se encuentra slo en los pacientes asociados con
demencia (32).
Hay que puntualizar que an no se ha defi-nido la prevalencia de
Parkinson con demen-cia, ya que los estudios realizados hasta el
momento se originan en apreciaciones subjeti-vas y a veces
arbitrarias. Los trastornos neu-ropsicolgicos que aparecen en la
enfermedad de Parkinson, corroborados en nuestro estu-dio, no se
estructuran en forma lo suficiente-mente constante como para hacer
dos grupos: dementes y no dementes. No existen eviden-cias
suficientes para establecer si los cambios observados son una
variante de demencia para ameritar la denominacin de demencia
sub-cortical. Tampoco est definitivamente aclara-da la relacin
entre estos dficit cognitivos y los hallazgos de la neuropatologa.
Nosotros slo encontramos un paciente de un grupo de 19 que
justifica el diagnstico seguro de demencia, segn los criterios del
DSM III. los pacientes restantes presentan trastornos espe-cficos
de diversa severidad que ameritan nue-
vas evaluaciones y mayor control de variables para determinar su
naturaleza.
Se requieren en forma urgente estudios que identifiquen la
prevalencia de la enfermedad de Parkinson en nuestro medio; el
siguiente paso es definir, a travs de investigaciones de
casos-controles, si la demencia encontrada en la enfermedad de
Parkinson es superior, y en qu medida, a la esperada en la poblacin
general. Debe hacerse un esfuerzo para uni-ficar criterios y
metodologas, que excluyan variables que se asocien a trastornos
mentales, si es posible de manera cooperativa-interins-titucional,
para definir cules son realmente las alteraciones neuropsicolgicas
asociadas a los trastornos motores de la enfermedad de
Parkinson.
SUMMARY Nineteen patients with Parkinson's disease
in stages I to III were evaluated from the point of view of five
neuropsycological functions and are the subject of this report.
Results were compared with those obtained in a subgroup of 12
patients younger than 65 years of age. Our findings tend to confirm
a high incidence of neuropsycologial distur-bances in patients with
this disease. Memory loss was the commonest in both groups (89 and
83%) followed by constructional diffi-culties (78 and 75%).
Severity of alterations as measured by the abnormality index (0:
absent to 1: severe) was moderate in the whole group (less than
0.55), and slight among younger patients (less than 0.4). Only one
patient had nominal aphasia and met the DSM III criteria for
diagnosis of dementia; the remaining 18 patients had cognitive
altera-tions that deserve future evaluation in order to establish
its nature, natural history and prognosis.
AGRADECIMIENTOS Al Dr. Jorge L. Snchez, Neurlogo Clnico del ISS
Mede-
lln, por su valiosa colaboracin en la remisin de pacientes para
este estudio.
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