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SHOCK EN TRAUMA

Dr. Sergio ZEGARRA CAVANICirujano General - HNGAI

FISIOLOGIA BASICA

GC = FCxVEPrecarga

VE ContraccinPost carga

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CAPACITANCIA VENOSA

FLUJOVENOSO

-

PVS

PVC

PRECARGARetorno venoso Capacitancia venosa (*) Volemia PVS PVC = Flujo

Reservorio (70%)(*) 2 componentes -Activo (prdida)

-Pasivo

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CONTRACTIBILIDAD Retorno venoso-longitud de fibra

(Ley de Starling) Bomba del sistema

POST CARGA Resistencia vascular perifrica (RVP)

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CLASIFICACION

HIPOVOLEMICO

OBSTRUCTIVO

DISTRIBUTIVO

C6H12O6OXIGENORadicales LibresAc. Lctico2 ATP

CATECOLAMINAS

Supra Renal

SNS

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SHOCKHEMORRAGICO

HIPOVOLEMICO

Caractersticas

Causas

DISMINUCIONDEL RETORNO

VENOSO

Sangre

PERDIDA AguapielrinG-I

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HIPOVOLEMICO

Patrn Hemodinmico

LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)

RESISTENCIA

FISIOPATOLOGIA Vasoconstriccin perifrica. MEJORAR Elevacin de la FC. RETORNO Elevacin de la PA diastlica. VENOSO Celular:

Cambio a metabolismo anaerbico Acumulo de cido lctico (acidosis metablica) Menos ATP: membrana pierde gradiente elctrico Edema celular, RES, mitocondria, lisosomas.

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TRATAMIENTO Soluciones electrolticas isotnicas. Se acompaa de edema de reperfusin. Requiere mayor volumen calculado. Fundamento: reestablecer perfusin tisular En shock hemorrgico = aumentar precarga Vasoconstrictores contraindicados. COHIBIR EL SANGRADO.

RECONOCIMIENTO Depender de la PA sistlica = RETRASO. Ortostatismo con prdida > 20% volemia. Ortostatismo:

PA diastlica < 10 mmHg. FC > 20 latidos/minuto.

Sensorio, FC, FR, circulacin de la piel. Fro y taquicrdico = Shock.

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EXAMEN Taquicardia

> 160 l/min. Lactante> 140 l/min. Preescolar> 120 l/min. Escolar> 100 l/min. Adulto

No taquicardiaBeta bloqueadores, Marcapasos, Atletas.

Pulso filiforme Hematocrito (no inmediato).

DIFERENCIACION

TODOS RESPONDEN A VOLUMEN

SHOCK HEMORRAGICO EXTERNO Visible.

OCULTO Trax, Abdomen, Pelvis.

SHOCK NO HEMORRAGICO

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DEFINICION DE LA HEMORRAGIA

Volumen sanguneo: Adulto normal 7% del peso corporal. Obeso peso ideal. Nio 8% de su peso(80 a 90ml/Kg.)

Clases:I al donante de sangre.II no complicada, cristaloides.III complicada, cristaloides agresivo + sangre (?).IV pretermino, cristaloides + sangre, manejo agresivo.

Perdidas estimadas

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Prdida sangunea

< 750cc 750-1,500 1,500-2,000 >2000

Porcentaje 15% 15-30% 30-40% >40%Pulso 100 >120 >140

Presin Art normal normal disminuida disminuida

Nivel de Conciencia

Ansiedad leve

Ansiedad moderada

confusin Letargo, somnolencia

Lquidos (regla 3:1)

cristaloides cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

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MANEJO INICIAL EXAMEN FISICO

Va area y ventilacin. Circulacin, control de hemorragia. Dficit neurolgico. Exposicin. Sondas: SNG, Foley.

VIAS DE ACCESO VASCULAR TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

Ideal Lactato Ringer/solucin salina normal Cuidado con acidosis hiperclormica Bolo: Adultos 2 litros

Nios 20ml/Kg. Regla 3 x 1: 1ml sangre/3ml ClNa 9. Considera prdida intersticial y celular. Mejor evaluar la respuesta.

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RESPUESTA RAPIDA

Bolo inicial = Estabiliza (Prdida < 20%) Solucin salina

TRANSITORIA Bolo inicial = Estabiliza (Prdida de 20 a 40%) Menor velocidad de infusin = deterioro. Iniciar con sangre.

MINIMA O NULA Indica la necesidad de ciruga. Considerar otro tipo de shock.

UTILIDAD CLINICAEJEMPLO Varn 70 Kg. PA 80/50 mmHg FC 120 Perdida calculada:

70Kg x 7% x 30% = 1470ml. Administracin:

1470ml x 3 = 4410ml.

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SHOCKNO

HEMORRAGICO

CLASES Obstructivo

Taponamiento cardiaco (triada de

Beck).

Neumotrax a tensin

Distributivo

Neurognico (hipotensin sin

taquicardia).

Shock adrenal (?)

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C6H12O6Radicales LibresAc. Lctico2 ATP

CATECOLAMINAS

Supra Renal

SNS

OXIGENO

CO2H2O36 ATP

OBSTRUCTIVO

Caractersticas

Causas

OBSTRUCCION AL FLUJO

VENTRICULAR

AL INGRESO (Restrictivo)Neumotrax complicado.Taponamiento cardiaco.A LA SALIDA (Obstructivo.)Embolismo.

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OBSTRUCTIVO

Patrn Hemodinmico

LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)

RESISTENCIA

DISTRIBUTIVO

Caractersticas

Causas

DISMINUCIONDE LA RESISTENCIA

VASCULAR

SUPRARRENALRAQUIMEDULAR

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DISTRIBUTIVO

Patrn Hemodinmico

LLENADO(PVC, PcP)VACIADO(IS, IC)

RESISTENCIA

NUTRICIN ARTIFICIAL

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Nutricin Artificial Concepto: Es proporcionar todos los

nutrientes indispensables a un paciente y quesea capaz de formar protoplasma a partir deellos con formulas qumicamente elaboradas.

Diagnstico:Desnutricin Hospitalaria Mod y Sev >60%

NPO mayor de 8 das = Soporte Nutricional

Tipo de Desnutricin MARASMO

Crnico, flaco por inanicin.Desnutricin somtica.ndice Creatinina/Talla < 60%.

KWASHIORKOVAgudo, gordo por estrs.desnutricin visceral.albuminemia < 2.5mg%.

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Valoracin Nutricional

COMPOSICION CORPORAL Pliegue cutneo del trceps Peso TallaPARAMETROS BIOQUIMICOS Albmina (20 das) Pre-Albmina (2 das) Linfocitos Transferrina Colesterol ndice creatinina/talla

VALOR GLOBAL SUBJETIVA Cambios de Peso Cambios de Dieta Sntomas Gastrointestinales Enfermedad/Requerimiento

DIAGNOSTICOA.- Bien NutridoB.- Moderadamente desnutrido ocon riesgo de desnutricinC.- Severamente desnutrido

Requerimientos

MACRONUTRIENTES

Protenas.- Tejidos4kcal/gr

Grasas.- Membranas y energa.9kcal/gr

Carbohidratos.- Energa.4kcal/gr

MICRONUTRIENTES

Electrolitos

Vitaminas

Oligoelementos

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Protenas El 16% de la protenas es N2. No podemos usar el N2

atmosfrico. N2 atm bact. Procariotas

algas azules

PLANTAS AMONIO

PROTEINA ANIMALES HIPOALBUMINEMIA

Leve 3.5 a 3.0Moderada 3.0 a 2.5Severa

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Calorias Harris BenedictH = 66.47+13.75W+5T -6.76EM = 65.51+ 9.56W+1.85T-4.68E Factor de estrs (FE)

ciruga 1.2trauma 1.8sepsis, quemadura 2.0

Caloras totalesHB x FE

Estndar30kcal x Peso (kg)/da

GLUCOSA

1gr Glucosa = 3.4 kcal VIG 5mg/Kg/min (7.2gr/kg/d)LIPIDOS

1000cc Peso Osmol Kcal Va5% 50gr 277 170 P

10% 100gr 540 340 P50% 500gr 2777 1700 C

500cc Peso Kcal

10% 50gr 45020% 100gr 900

Vitaminas LiposolublesLIPOSOLUBLES (deposito)

A: Hiperqueratinizacin y cambiosen la piel, ceguera nocturna yulceraciones corneales

D: Raquitismo (nios),osteomalasia, osteoporsis.

E: Neuropata perifrica,

K: Sndromes hemorrgicos.

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Vitaminas Hidrosolubles

Ac. Pantoteico: no se haobservado enfermedadasociada.

Biotina: Dermattis secadescamativa, anorexia.

Vitamina C: (Acido ascrbico)Escorbuto: hiperqueratsisfolicular, edema de encas,sequedad de boca, piel seca ypruriginosa, cicatrizacindeficiente.

B1: (Tiamina) Confusin mental,edema, taquicardia,cardiomeglia (Beri Beri)

B2: (Rivoflavina) Queilosis,estomattis angular

B6: (Piridoxina) Alteracionesmentales tipo demencia.

B9: (Ac. Flico) retardo decrecimiento, anemiamegaloblstica, glostis

B12: (Cobalamina) Degeneracinde sustancia blanca.Hormigueo, rigidez, debilidad.

OligoelementosFe.- Afecta el aprender,

recordar, pensar.Zinc.- Alopecia, lesiones en

piel, crecimientoretardado defectoinmune.

Cu.- Anemia, neutropenia,despigmentacin

Se.- Debilidad muscular ymiostis, cardiomiopata.

Cr.- Perdida de peso,ataxia, intolerancia a laglucosa, neuropataperifrica.

Mo.- Intolerancia a losaminocidos.

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Electroltos Sodio

100-120 mEq/d Potasio

60-80 mEq/d Calcio

10-20 mg/d

Magnesio10-20 mg/d

Fsforo30-40 mg/d

Zinc 8-12 mg/d

Nutricin enteralVENTAJAS Ms fisiolgica Complicaciones menos graves Ms barata. Mantiene barrera intestinalCONTRAINDICADA

No funciona tubo digestivoVIASNasogstrica GastrostomaNasoyeyunal Yeyunostoma

PRODUCTOSA: SEGN AMINOCIDO

Polimrica (enteras)Oligomericas (semielemental)Monomrica (elemental)

B: SEGN ENFERMEDADDM FibraEPOC GrasaI. Renal aac esencialesI. Hep aac ramificados

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Complicaciones NET Irritacin, infeccin del trayecto. Obstruccin de sonda. Bronco aspiracin. Nauseas, vmitos, distensin, diarreas. Deshidratacin. Hiperglucemia. Alteraciones electrolticas

Nutricin ParenteralINDICACIONES No funciona tracto

intestinal. Debe reposar tracto

intestinal.TIPOS-NP Total >800 mOsm-NP Perifrica

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Complicaciones NPTMETABOLICAS Hipo e hiperglucemia. Desequilibrios hidroelectrolticos. Dficit de oligoelementos. Hgado graso.CATETER Sepsis por catter. Mecnicos: neumotrax, hematomas, etc.