traumaespinal

Código: HOS-02-50 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRAUMA ESPINAL EN

PEDIATRÍA Páginas: 1 de 8

1. OBJETIVO

Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan

de cuidados del paciente pediátrico con trauma espinal y favorecer una atención

oportuna, segura y costo efectiva evitando sus complicaciones agudas y secuelas a

largo plazo, en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

• Clara Plata. M.D. Pediatra Clínica del Country. • FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

• Jorge Martínez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

• Edwin Castro. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO

La guía para manejo de trauma espinal esta dirigida a los pacientes entre 0-10 años

tanto hombres como mujeres, que ingresen al servicio de urgencias de la Clínica del

Country con eventos traumáticos que potencialmente comprometan la médula espinal.

Se excluyen lo neonatos. Los mayores de 10 años se manejan según protocolo de

adultos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de

urgencias de la Clínica del Country.




5. METODOLOGÍA

Se revisaron artículos publicados desde el año 2002 en adelante sobre trauma espinal

en el paciente pediátrico en la base de datos de MD CONSULT. Así como la

publicación on line del consenso de E-medicine y las recomendaciones generales de

Chochrane library sobre trauma espinal aclarando que no se encontraron estudios

basados en evidencia en la población pediátrica, por lo tanto las recomendaciones se

hacen en base a los estudios en adultos y a la limitada información disponible para la

población pediátrica.

6. DEFINICIONES

• Trauma espinal : es una lesión que sucede en el cordón espinal resultando en un

cambio temporal o permanente en su función motora sensitiva o autonómica; estas

pueden ser consecuencia de destrucción por trauma directo, compresión por

fragmentos óseos, hematomas o material de los discos intervertebrales, o secundario

a isquemia por daño en las arterias espinales (1).

• Tetraplejia o cuadriplejia : lesión en el cordón espinal en la región cervical que se

asocia con perdida de la fuerza muscular en las 4 extremidades (1).

• Paraplejia : lesión en el cordón espinal en la región torácico lumbar o sacra

incluyendo la cauda equina y el cono medular.

• Shock espinal : es un estado de depresión refleja transitoria fisiológica de las

funciones del cordón espinal por debajo del nivel de injuria asociado a pérdida de

todas las funciones sensorio motoras. Hay un incremento inicial de la tensión arterial

seguido de hipotensión, hay parálisis flácida incluyendo en vejiga e intestino. Estos

síntomas son transitorios de horas a días.

• Shock neurogénico : se manifiesta por la triada hipotensión, bradicardia e

hipotermia. Ocurre con más frecuencia en lesiones por encima de T6, hay descenso

en las resistencias vasculares con vasodilatación severa, debe diferenciarse del shock

hipovolémico donde usualmente hay taquicardia.

• Sciwora: sigla en ingles “spinal cord injury without radiographic abnormality”. Lesión

exclusiva del grupo en edad pediátrica especialmente en menores de 8 años, consiste

en elongación del Gordón espinal por encima del rango tolerable, ocasionando




contusión desgarro o transección. Las vértebras y los tejidos blandos regresan a su

alineamiento y longitud normal por lo tanto las radiografías y/o tomografías son

normales. Solo son visibles en RNM.

• Síndrome de cordón anterior : se presenta cuando hay lesiones de las vías motoras

sensoriales del cordón anterior, los pacientes preservan propiocepción pero la

sensibilidad y el movimiento se pierde.

• Síndrome de cordón central : es el más frecuente, con destrucción de la sustancia

gris central y preservación de los tractos periféricos se manifiesta con parálisis de los

miembros superiores con menos afección de los miembros inferiores.

• Síndrome de Brown-Secuard : lesión unilateral del cordón que se manifiesta déficit

motor.

• Síndrome del cordón posterior: pérdida de propiocepción, sensibilidad y dolor con

función motora preservada.

• Disreflexia autonomica : comprende una variedad de manifestaciones intermitentes

secundarias a disregulación autonómica puede haber cambios en la presión arterial,

frecuencia cardiaca rubicundez facial cefalea sudoración y piloerección, letargia o

irritabilidad en niños pequeños

7. ETIOLOGÍA

La principal causa es el accidente de transito seguido por lesiones deportivas, maltrato

infantil o violencia y caídas. Las lesiones más serias son en la columna cervical. El

trauma espinal en pediatría corresponde aproximadamente al 3.9% de los traumas

espinales en la población general.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

8.1. Estilos de vida:

Pacientes que practican deportes de alto riesgo. Uso inadecuado de los dispositivos

de seguridad de los vehículos de acuerdo a la edad; cinturón de seguridad, sillas para

infantes. Maltrato infantil.




8.2. Factores Hereditarios .

Enfermedades que cursen con hiperlaxitud ligamentaria. Por ejemplo Síndrome de

Down, enfermedades del tejido conectivo.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. Cuadro Clínico y complicaciones:

Debe sospecharse en todo paciente traumatizado que este, inconciente, con alteración

de la conciencia o intoxicado, que tenga déficit neurológico dolor a la palpación

cervical o que tenga otra lesión dolorosa que cause confusión. El trauma espinal

puede manifestarse según el nivel y la severidad de la lesión y dependiendo de si la

misma es completa o incompleta:

1. Síndrome de cordón anterior.

2. Síndrome de cordón central.

3. Síndrome de Brown-secuard.

4. Síndrome del cordón posterior.

5. Shock o concusión espinal.

6. Disreflexia autonómica.

7. Shock neurogénico -se debe sospechar con la regla de las 6 p: (pain) dolor

espontáneo o dolor a la palpación cervical, (position) la posición de rotación con

cabeza lateralizada puede corresponder a subluxación de c1-c2, (parálisis o paresia)

de extremidades superiores o inferiores, (parestesias) hormigueo entumecimiento o

ardor, (ptosis miosis) o (priapismo). Recordar siempre que los síntomas medulares se

pueden enmascarar por otros problemas como alteración del nivel de conciencia,

shock o trauma craneoencefálico severo.

9.2. Diagnóstico Diferencial

1 Variantes anatómicas normales en la edad pediátrica que pueden confundirse con

lesiones en las imágenes, por ejemplo seudosubluxación de c2-c3 presente hasta en

el 40% de los menores de 8 años sanos, también las sincondrosis y la ausencia de

lordosis cervical.

2. Infecciones subdurales y epidurales.




3. Infecciones del cordón espinal.

4. Mielitis transversa

10. DIAGNÓSTICO

10.1. Exámenes de Laboratorio Clínico:

No existen exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de trauma espinal,

los paraclínicos de rutina en el servicio de urgencias para un paciente politraumatizado

ayudan a hacer diagnósticos diferenciales y a evaluar posibles complicaciones.

10 2. Imágenes Diagnósticas:

Para la toma de imágenes se tienen en cuenta los criterios (nexus) que se extrapolan

del paciente adulto: no hay estudios en pediatría:

• Paciente sin dolor o sensibilidad a la palpación cervical

• No evidencia de intoxicación

• Nivel de conciencia normal

• No déficit neurológico focal

• Ausencia de otros lesiones dolorosas

Se añaden los criterios CCR

• Paciente que puede rotar espontáneamente el cuello 45 grados derecha e izquierda

• Paciente sin alto riesgo de injuria (por mecanismo de trauma)

Los pacientes que cumplen estos criterios no requieren estudio radiológico en los que

no se cumpla alguno de los anteriores.

• Iniciar con radiografía de columna cervical AP y lateral con proyección de odontoides

en mayores de 9 años.

• Tomografía Computarizada cervical si el paciente tiene déficit neurológico o alguna

anormalidad en la radiografía convencional o si la radiografía convencional es

inadecuada. Considerar también la Tomografía Computarizada cervical si se va a

tomar Tomografía Computarizada de cráneo por ser técnicamente más fácil.

• Se reserva la toma de RNM de columna cuando:

• Se sospeche lesión exclusiva del cordón espinal, los ligamentos o los tejidos

blandos




• Para evaluar lesiones no óseas como hematomas extradurales, hemorragias

espinales, contusión o edema

• Cuando hay deterioro neurológico con sospecha de lesión por segunda injuria

11. TRATAMIENTO

11.1. Tratamiento farmacológico Inicio de esteroide a altas dosis ■ Metilprednisolona 30 mg k en 15 minutos seguido de un goteo a 5.4mg k hora por 23

horas iniciar 45 minutos después del bolo. Este manejo se debe instaurar en las

primeras 8 horas posteriores al trauma.

11.2. Tratamiento No Farmacológico

Consiste en la inmovilización con collar cervical rígido hasta tanto no se descarte

lesión ósea o ligamentaria o medular, y posteriormente el manejo quirúrgico o no, por

parte de neurocirugía/ortopedia.

Proteger la vía aérea y prevenir al hipoxemia. Intubación temprana en paciente con

alteración del estado de conciencia

Asegurar adecuada perfusión sistémica, teniendo en cuenta que la hipotensión

aumenta de modo considerable la morbilidad en el paciente con neurotrauma.

11.3 Educación al paciente y la familia

Es importante asegurar los usos adecuados y permanentes de dispositivos de

seguridad y protección para la práctica de los deportes de alto riesgo, tan comunes en

la actualidad.

Fomentar y asegurar el uso del cinturón de seguridad para el desplazamiento en el

automóvil y el uso de sillas diseñadas para tal fin en los menores de edad.

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Ver metodología.




13. FLUJOGRAMA

Shock

Inicio

HOSPITALIZACIÓN

COLLARIN CERVICAL

TRANSPORTE

EQUILIBRIO

TVM-TVR-

TVMR-

LEMETSAR-TV

CUADRO CLINICO

-Sección parcial

Sección completa

Radiculalgia

COMPRESIÓN

-Osea -Hemanota

–Cuerpo extraño

TVM

-Reposo

-Corticoides

-Sintomáticos

-Reposo

-Corticoides

-Estabilización

columna

-Reposo

-Corticoides

-Descompresión

-Estabilización

columna

TV

TVMR

TVM

TVR

CONTUSIÓN

-Leve –moderada

-severa Shock

LEMETSAR

SHOCK – COMPRESIÓN – CONTUSIÓN

(Sección parcial/completa)

TVM: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

TVR: TRAUMATISMO VERTEBRORADICULAR

TVMR: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULORADICULAR

LEMETSAR: LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA SIN ANORMALIDAD

RADIOGRÁFICA.

TV: TRAUMATISMO VERTEBRAL




14. BIBLIOGRAFÍA

1- Pediatric Spinal Injuries, Janice S. Hayes; Trish Arriola, Pediatr Nurs.

2005;31(6):464-467. ©2005 Jannetti Publications, Inc.

2- Management Of Pediatric Cervical Spine And Spinal Cord Injuries

Recommendations 2001 The Spine Section of the AANS and CNS.

Spinal Cord Injury in the Pediatric Patient

3- David J. Mathison, MD,� Nadja Kadom, MD,† Steven E. Krug, MD Clin Ped

Emerg Med 9:106-123 C 2008

4- e- medicine, Spinal cord injury, definition epidemiology pathophysiology

febrero 21. 2007 Segun T Dawodu, MD

5- Journal of Pediatric Surgery, 39(4), 2004: 607-12.

6- Pediatric Radiology 2001, 31: 677-700.

7- Neurosurgical Focus. 20 (2), 2006.

8- Bracken et. al. Cochrane Reviews, 2002

9- Clinical Medicine. 2006, 6(2): 202-4.

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