TROMBOELASTOGRAFIA

7/16/2019 TROMBOELASTOGRAFIA

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Dr. RAFAEL MAYORCA B.

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA YREANIMACION

TROMBOELASTOGRAFA:EVALUACIN GLOBAL DELA COAGULACIN

HOSPITAL GUILLERMO

ALMENARA IRIGOYENServicio de Anestesiologia

Unidad de Capacitacin e Investigacin


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La evaluacin de los trastornos de la coagulacin quepresentan los pacientes crticos tradicionalmente serealiza basndose en el tiempo parcial detromboplastina (PTT) activada y en el tiempo de

protrombina (PT) normalizado utilizando el ndiceinternacional normalizado (INR), que nos dan unainformacin del tiempo de formacin del cogulodespus de la adicin de reactivos exgenos. El PTTfue diseado para determinar deficiencias en losfactores VII, IX y XI, mientras que el PT, por su parte, lofue para detectar deficiencias en los factores II, V, VII yX,

TROMBOELASTOGRAFACOAGULACION


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Se ha considerado que la cascada decoagulacin tiene 2 puntos distintos deinicio, denominados vas extrnseca e

intrnseca. ha quedado claro que estasvas no funcionan en el organismo comosistemas paralelos e independiente



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El hecho demostrado de que el complejo factor tisular-factor VIIa (FT/FVIIa) de la va extrnseca activefactores en ambos sistemas indica que estas 2 vasestn relacionadas.

Este descubrimiento, combinado con una comprensincada vez mayor de la funcin de las plaquetas, ha dadolugar al modelo de coagulacin celular.

A diferencia del antiguo modelo (vasintrnseca/extrnseca), el modelo celular incluye

importantes reacciones entre las clulas directamenteimplicadas en la hemostasia (clulas receptoras del FTcomo el monocito y fibroblasto) y los factores decoagulacin


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MODELO CLASICO


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MODELO CELULAR


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TROMBOELASTOGRAFIAMONITOREO DE LA COAGULACIN

Existen varias pruebas que valoran la coagulacin,pero la tromboelastografa es la ms til para evaluarla coagulopata del paciente traumatizado

Esta prueba mide las propiedades viscoelsticas

de la sangre de una forma dinmica y global, ya queintegra las diferentes fases de la coagulacin y lafibrinlisis, proporcionando una informacin dirigida ala deteccin de deficiencias del sistema hemosttico


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La tromboelastografa (TEG), descrita hacems de 60 aos por Hartner, en Alemania, es la

representacin grfica de la formacin ydestruccin del cogulo sanguneo, as como desus caractersticas de viscosidad y elasticidad.


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Inicialmente estaban enfocadas nicamente en laevaluacin global de la coagulacin durante eltransoperatorio de trasplante heptico, por ser una de lascirugas de mayor sangrado y cambios abruptos en el

proceso de coagulacin. Actualmente la TEG es una herramienta de usorutinario no solo en trasplante heptico, sino tambin enciruga cardiaca y vascular.


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En 2006 la TEG fue incluida por la SociedadAmericana de Anestesiologa como parte de loslaboratorios para monitorizar la coagulacin duranteel transoperatorio

A lo largo de los ltimos aos la utilizacin de laTEG se ha extendido a situaciones clnicas en lascuales la evaluacin de la coagulacin se haconvertido en otro pilar del cuidado del paciente



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La muestra que se necesita es de 3cc, y se puedetomar en jeringa o en tubo citratado (tubo azul). Eltubo citratado permite mucho ms tiempo para suprocesamiento (hasta 2h); sin embargo, se

recomienda un tiempo estndar de 15min para iniciarla lectura.

Esta prueba se realiza depositando 0,36cc desangre en una copa, la cual requiere que se le ajuste

la temperatura del paciente, y posteriormente se leintroduce a esta muestra un pin, el cual se encuentraen un ngulo de 445



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R: tiempo de reaccin (minutos). Corresponde alintervalo entre el inicio de la coagulacin hasta que elTEG tiene una amplitud de 2mm. Representa lavelocidad de la generacin de tromboplastina y

refleja la funcin del sistema intrnseco,especialmente la actividad de los factores XII, XI yVIII.

Se prolonga por deficiencias de factores de la

coagulacin y por consumo de anticoagulantes(warfarina, heparinas). Su acortamiento indicahipercoagulabilidad de cualquier origen. Su valornormal es de 6-8min

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R + K: tiempo de coagulacin (minutos). Es elintervalo entre el inicio de la coagulacin hasta que laamplitud del TEG es de 20mm. Mide la velocidad deformacin de un cogulo de cierta solidez. Refleja lafuncin del sistema intrnseco, las plaquetas y elfibringeno.

En esta fase se alcanza el mayor aumento en lafuncin plaquetaria y en la actividad de fibringeno, yse prolonga en caso de deficiencia de factores de

coagulacin o por consumo de antiagregantesplaquetarios. Se acorta cuando existe incremento enla funcin plaquetaria.

Su duracin es de 1-4min

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ngulo alfa. Es el ngulo formado por el brazo de Ry la pendiente de K, es la velocidad de formacin deun coagulo slido. Indica la calidad del fibringeno yde las plaquetas.

Aumenta cuando existe hiperagregabilidadplaquetaria e hiperfibrinogemia y se reduce en casosde anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

Su valor normal es de 47-74grados

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MA: mxima amplitud (mm). Es la amplitud msgrande que tiene el cogulo y es una funcin de laelasticidad del cogulo.

Aumenta cuando mejora la calidad de las

plaquetas, del fibringeno y del factor XIII.

Evala la mxima medida del trombo y dependefundamentalmente de la interaccin de la fibrina con

las plaquetas.

Su valor normal es de 55-73mm

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A60. Es la amplitud a los 60min de la MA (mm).ILC: ndice de lisis del cogulo (%), A60/MA. Esuna medida en porcentaje que indica la proporcindel cogulo que ha presentado fibrinlisis en un

tiempo determinado, en este caso 30min.

Su valor normal es del 0-8%, y cuando seencuentran valores mayores de 8% es necesariopensar en estados de hiperfibrinlisis tanto primaria

como secundaria

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G. Parte de la mxima amplitud producto de lasiguiente frmula: 5.000 ma/(100 ma), indicafirmeza del cogulo, su valor se expresa en nmerosabsolutos y es muy sensible a cambios de mximaamplitud.

IC: ndice de coagulacin. Es un valor en nmerosque pueden ser negativos y positivos. Su intervalo vadesde 3 a +3; por debajo indica hipocoagulabilidad,y por encima, Hipercoagulabilidad.

T: trombosis.

F: lisis del cogulo (minutos). Mide el intervalodesde la mxima amplitud (MA) hasta una amplitud 0en el TEG y representa la actividad fibrinoltica

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UTILIDAD CLNICA DE LA

TROMBOELASTOGRAFA

La principal utilidad del TEG es que permite integrar laspruebas de coagulacin convencionales con la funcinplaquetaria y as dar una idea ms global de la fisiologade la hemostasia.

Segn los patrones de tromboelastografa, es posibleidentificar con precisin el defecto subyacente de lacascada de coagulacin.

Permite tener una idea clara de en qu fase seencuentra alterada y, de esta manera, facilita la decisinsobre el tratamiento que requiere el paciente


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C C


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Los agentes antifibrinolticos, tales como el cidoepsilon aminocaprico, el cido tranexmico y laaprotinina, tambin pueden adicionarse para evaluarsu efectividad en el tratamiento de trastornos en lafuncin e integracin de plaquetas y fibrina, ascomo de la fibrinolisis


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TROMBOELASTOGRAFAShore-Lesserson y colaboradores, demostraronque el uso rutinario del TEG, implica menos

transfusin de componentes sanguneos alcompararse con una terapia transfusional, basada enpruebas de laboratorio rutinarias, en pacientesllevados a ciruga cardiovascular mayor. Esto implicauna disminucin de los costos y de la exposicininnecesaria por parte de los pacientes a la sangre ysus derivados.


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EN EL CAMPO DE LA OBSTETRICIA el aporte de laTromboelastografa no es menos importante. El embarazoest asociado con un estado de hipercoagulabilidad, dadopor un aumento de la agregacin plaquetaria, incrementode los factores de la coagulacin y disminucin de los

factores de fibrinolisis, protena C y S y antitrombina III.Los principales cambios observados en el primer trimestredel embarazo, corresponden a una baja de la R, aumentodel MA y CI. A pesar de la disminucin de las plaquetas se

evidencia una optimizacin de la integracin entre elfibringeno y las plaquetas.Esta relacin es ms fuerte en correspondencia con eldesarrollo del embarazo.

UTILIDAD CLNICA DE LATROMBOELASTOGRAFA


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UTILIDAD CLNICA DE LATROMBOELASTOGRAFA

Actualmente el TEG se emplea para determinar lapertinencia o no de la anestesia regional, en pacientes conpatologa que comprometen el conteo plaquetario, talcomo ocurre en la hipertensin inducida por el embarazocomplicado

Sharma y colaboradores demostraron que la amplitudmxima no disminua hasta que se alcanzaban conteosplaquetarios menores de 70.000 /mm3.

La tendencia actual es la no administracin de anestesiaregional, con conteos menores de 100.000/mm3; por lotanto, se abre una brecha teraputica.



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La ciruga de trasplante heptico est asociadacambios dramticos y rpidos en las variables de lacoagulacin. El conocimiento de las alteraciones

inherentes al paciente con patologa heptica,evidencia la presencia de deficiencia de factores dela coagulacin, cambios endoteliales, secuestroplaquetario que ocurre en el hgado y el bazo,trastorno en la eritropoyesis y disfuncinmegacariocitaria, entre otras.


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Cabe resaltar que la cirrosis biliar primaria,colangitis esclerosante y el hepato carcinoma, sonentidades que cursan con estados deHipercoagulabilidad, a diferencia de las otras

entidades hepticas que cursan con disminucin delos sistemas de coagulacin.

En el paciente cirrtico la presencia deheparinoides circulantes se podra diagnosticar con

esta tcnica.


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En Ciruga Cardiovascular Mayor, el empleo de

la circulacin extracorprea, la heparinizacin delpaciente, la hipotermia inducida y las prdidas

sanguneas pueden llegar a generar cambiosimportantes en el sistema de la coagulacin y de lafibrinlisis.

Dados principalmente por disfuncin plaquetaria y

dilucin de los factores de la coagulacin.


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SPIESS Y COLABORADORES demostraron que

el TEG es un buen indicador de la necesidad derevertir el efecto de la heparina con protamina,

pudindose optimizar su empleo en caso derequerirse; adems, es un mejor predictor dehemorragia postoperatoria y necesidad dereintervencin al compararse con los tiempos de

coagulacin activado, y las pruebas de coagulacinrutinarias.


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POBLACIN PEDITRICA, debido a que aunqueest establecido que los factores de coagulacinestn disminuidos en nios menores de 6 meses, nose evidencian alteraciones en la coagulacin; de

hecho, la velocidad de formacin del cogulo esmayor antes del ao de vida.


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SPIESS BD Y COLABORADORES demostraron

que al comparar pruebas de coagulacin estndarcon el TEG y sonoclot, a pesar de tener pruebas decoagulacin normales exista disminucin de losfactores de fibrinlisis, protena C y S y antitrombinaIII.


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CONCLUSION

La utilizacin de la tromboelastografa ha llevado a quelos mdicos actuemos con mejores conocimientos enrelacin con los eventos que ocurren en el paciente y deesta manera ofrecer una terapia dirigida que estencaminada a corregir el defecto hemosttico de base.Todava quedan muchas dudas por resolver sobre culsera el manejo ideal de la coagulopata en trauma.


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