TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO

TUMORES GERMINALESDE TESTÍCULOI. Fuentes Márquez, F. Crespí Martíneza, F.J. Jiménez Penick y C. Olivier GómezServicio de Urología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.aServicio de Urología. Fundación Jiménez-Díaz. Clínica de la Concepción. Madrid.

Introducción

El cáncer de testículo pese a ser una en-tidad infrecuente supone la causa más ha-bitual de tumor sólido en varones entrelos 20 y 34 años de edad.Los tumores germinales de testículo re-presentan el 90%-95% de todos los cán-ceres testiculares primarios. Su principalinterés viene determinado por el hecho deque han llegado a ser uno de los cáncerescon mayores posibilidades de curación yporque sirve como paradigma del trata-miento multimodal del cáncer, lo que hallevado a disminuir en los últimos 30 añossu tasa de mortalidad de más del 50% amenos del 5% en la actualidad1.Asimismo, el cáncer de testículo es una delas pocas neoplasias asociadas con mar-cadores séricos, la alfafetoproteína (AFP)y la gonadotropina coriónica humana beta(β-HCG), con utilidad no sólo diagnósticasino pronóstica y para la monitorizacióndel tratamiento.

EpidemiologíaIncidencia

En EE.UU. se describen aproximadamente6.900 casos nuevos cada año, con una inci-dencia anual ajustada por edad en varonesblancos de 3,7 por cada 100.000 habitan-tes. Esta incidencia es menor en varonesde raza negra. Hay una variabilidad geográ-fica en la incidencia de tumores germinalesde testículo, siendo ésta alta en Escandina-via, Suiza, Alemania y Nueva Zelanda; in-termedia en EE.UU. y Gran Bretaña y bajaen Asia y África2.En España, extrapolando los datos de losregistros de tumores de Navarra y Aragón,se estima una incidencia de 1,6-2 casos por100.000 habitantes3.

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Medicine 2003; 8(115):6169-6178

Edad, factores genéticosy raciales

La incidencia más alta se encuentra enadultos jóvenes, siendo la causa más fre-cuente de tumor sólido en los varones en-tre los 20 y los 34 años de edad.A pesar de que ha sido descrita una mayorincidencia de tumores testiculares en ge-melos, hermanos y miembros de una mis-ma familia, no se ha podido demostrar unainfluencia genética en el desarrollo del cán-cer de testículo.Hay descritas en la literatura diferentes ta-sas de incidencia entre diferentes gruposétnicos de una misma área geográfica.

Lateralidad y bilateralidad

Los tumores de testículo son ligeramentemás frecuentes en el testículo derecho yaproximadamente en el 2%-3% de los ca-sos son bilaterales, ya sean simultanea osucesivamente. Los tumores bilateralessuelen ser del mismo tipo histológico enambos lados, siendo el seminoma el másfrecuente.

EtiologíaSe desconoce la etiología exacta del cán-cer de testículo, pero se ha sugerido la po-sibilidad de que diversos factores genéti-cos y adquiridos puedan estar implicados.Se ha demostrado la relación entre la crip-torquidia y los tumores de testículo, demanera que un 7%-10% de los pacientescon cáncer de testículo tienen anteceden-tes de criptorquidia. El riesgo relativo dedesarrollar cáncer en un testículo criptor-quídico es 3 a 14 veces mayor de la inci-dencia normal. Entre los factores impli-cados destacan posibles anormalidades enla morfología de las células germinales,elevación de la temperatura, disfunciónendocrina, interferencias sobre la irriga-

ción sanguínea y la asociación con disge-nesia gonadal. La orquidopexia (descensoy fijación del testículo al escroto) no pre-viene el cáncer de testículo, pero permitela inspección clínica de estos pacientes.Se conoce también el desarrollo de tumo-res en algunos testículos con microlitiasismuchos años después de la presentacióninicial; por ello se cree que la microlitia-sis testicular es un factor predisponente,un posible indicador indirecto de enfer-medad maligna o un marcador tumoral.La microlitiasis se asocia más frecuente-mente con tumores de células germinalesno seminomatosos, habiéndose docu-mentado ampliamente la relación entremicrolitiasis y carcinoma in situ testicular.Se ha propuesto que la microlitiasis testi-cular es una manifestación de una dis-función testicular primaria, y que estadisfunción se asocia con una mayor pre-valencia de tumores testiculares malignos.Del mismo modo se ha relacionado el cán-cer de testículo con diversas causas exó-genas, sin que existan datos concluyentesque lo confirmen. Las fluctuaciones de lashormonas sexuales pueden contribuir aldesarrollo de estos tumores. Así se ha vis-to una mayor incidencia en hijos de mu-jeres tratadas con dietilestilbestrol o anti-conceptivos orales durante el embarazo.Se ha publicado también una mayor inci-dencia en pacientes tras atrofia postin-fección o tras traumatismos escrotales.Esta última asociación probablemente sedeba a un incremento diagnóstico por laexploración minuciosa que conlleva eltraumatismo. Se ha descrito con mayorfrecuencia en la población con inmuno-deficiencia adquirida, así como una ele-vada asociación con títulos elevados deanticuerpos antivirus de Epstein-Barr.

Clasificación histológicaLa Organización Mundial de la Salud (OMS)estandarizó criterios patológicos para eldiagnóstico del cáncer de testículo (tabla1). Se reconocen 5 tipos básicos de tu-mores testiculares de células germinales:seminoma, carcinoma de células embrio-narias, tumor del saco vitelino, teratomay coriocarcinoma. Más de la mitad de lostumores de células germinales contienenmás de un tipo histológico, por eso se lesconoce como tumores germinales mixtos.Estos tumores de células germinales pro-vienen de células pluripotenciales, por eso

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)

TABLA 1Clasificación de la Organización Mundial de laSalud de los tumores germinales testiculares5

1. Lesiones precursoras-carcinoma in situ

2. Tumores de un solo tipo histológico:SeminomaSeminoma espermatocíticoCarcinoma embrionarioTumor del saco vitelino (Yolk sac tumor)PoliembriomaTumores trofoblásticos: coriocarcinoma,

coriocarcinoma con otros tipos celulares, tumor placentario citotrofoblástico

Teratomas: teratoma maduro, quiste dermoide,teratoma inmaduro y teratoma con áreas malignas

3. Tumores de más de un tipo histológico (tumoresmixtos)

Fig. 1. Seminoma clásico.

pueden estar constituidos por variedad deelementos celulares, tanto en el tumor pri-mario como en las lesiones metastásicassecundarias4.La clasificación de los tumores germina-les de acuerdo con su apariencia morfo-lógica es inestimable en la selección deltratamiento. La amplia distinción entre se-minomas y no-seminomas ha sido parti-cularmente importante durante muchosaños para las estrategias de manejo de laslinfadenopatías metastáticas retroperito-neales.

Neoplasia de célulasgerminales intratubular:carcinoma in situ deltestículo El carcinoma in situ (CIS) del testículoestá ampliamente considerado como unprecursor preinvasivo de todos los tu-mores testiculares de células germinalesexcepto del seminoma espermatocítico.Existe controversia en cuanto a su nece-sidad de detección, significancia clínicay manejo.El diagnóstico precoz en varones inférti-les y en pacientes con tumores germina-les de testículo demostraron que el 50%de los hombres, en los cuales se encon-tró CIS en una biopsia, desarrollaron en-fermedad invasiva después si se les de-jaba evolucionar sin tratamiento. Laenfermedad invasiva se define como lainvasión a través de la membrana basal,para distinguirla de los tumores real-mente malignos. La incidencia de CIS enla población masculina es del 0,8%, loque se correlaciona bien con el riesgo depadecer cáncer de testículo en la pobla-

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ción a lo largo de la vida. En los pacien-tes con cáncer de testículo, el riesgo acu-mulado de padecer cáncer de células ger-minales en el testículo contralateral esdel 5,2%, siendo este porcentaje similara la prevalencia de padecer CIS en el tes-tículo contralateral6.El CIS del testículo se desarrolla desdegonocitos fetales, y se caracteriza histo-lógicamente por túbulos seminíferos quecontienen solamente células de Sertoli ycélulas germinales malignas, localizadasen una sola fila a lo largo de la membranabasal caracterizada por el pleomorfismotubular nuclear.Se postula que la iniciación maligna delas células germinales tiene lugar en elútero y posiblemente se ve influida tam-bién por factores externos, como la ex-posición a los niveles altos de estrógenos.Se reconoce entre la población masculi-na un grupo de riesgo que presenta tasassignificativamente mayores de CIS. Losfactores de riesgo para la aparición delCIS testicular incluyen historia de carci-noma testicular (5%-6%), tumores ex-tragonadales de células germinales (40%),criptorquidia (3%), cáncer del testículocontralateral (5%-6%), tumor testicularunilateral con atrofia del testículo con-tralateral (30%), infertilidad (0,5%-1%).En el momento actual no se ha estable-cido ningún marcador tumoral para elCIS, y la ecografía testicular ha demos-trado ser irrelevante para su diagnóstico.A pesar de todo, la biopsia testicular esconsiderada como el “patrón oro” parasu diagnóstico.En la actualidad se acepta la postura deno realizar biopsia del testículo contrala-teral en pacientes con tumores de célulasgerminales debido al curso lento del CIS,los efectos colaterales del tratamiento y labuena respuesta al mismo de dichos tu-mores. A pesar del argumento de que eldiagnóstico y tratamiento precoz del CISpermite conservar el testículo ante la po-

sibilidad del desarrollo de un segundo tu-mor de células germinales, que habitual-mente termina en anorquia.

SeminomaEs el tipo más frecuente de tumor tes-ticular (30%-60%). Al diagnóstico el 75%se encuentra organoconfinado, y sólo un10% presenta metástasis demostrables.Existen tres subtipos de seminomas des-critos: clásico, anaplásico y espermatocí-tico.

Seminoma clásico

El seminoma clásico supone el 82%-85%de todos los seminomas y se da más co-múnmente en la tercera década de la vida.Raramente se da en la infancia y en laadolescencia. Histológicamente está com-puesto por islotes o láminas de células re-lativamente grandes, con un citoplasmaclaro y núcleos densamente teñidos (fig.1). En un 10%-15% de los casos se apre-cian elementos sincitiotrofoblásticos, y enaproximadamente un 20% se aprecia in-filtración linfocítica7. La incidencia de ele-mentos sincitiotrofoblásticos se relacionacon la frecuencia de producción de β-HCG.La menor velocidad de crecimiento de losseminomas puede inferirse del hecho deque los fracasos terapéuticos pueden re-conocerse de 2 a 10 años después de unairradiación aparentemente adecuada delas metastásis.

Seminoma anaplásico

El seminoma anaplásico supone el 5%-10% de todos los seminomas, y tiene unadistribución de edad similar al subtipo clá-sico. Es una variedad más agresiva y másletal que el clásico, debido a mayor acti-vidad mitótica, mayor índice de invasión

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TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO

local, de diseminación metastática y deproducción de marcadores tumorales (β-HCG). Los resultados menos favorablesal tratamiento reflejan mayor poder me-tastático, sin existir diferencias respectoal clásico si se trata adecuadamente en elmismo estadio.

Seminoma espermatocítico

El seminoma espermatocítico está com-puesto por células de tamaño variable concitoplasma muy pigmentado y núcleos re-dondos con pigmentos característicos decromatina. Representa el 2%-12% de casitodos los seminomas y más de la mitadafectan a mayores de 50 años. Es rara suasociación con otros tumores no semino-matosos. Su potencial metastático es muybajo y su pronóstico favorable.

Tumores de célulasgerminales noseminomatosos

Carcinoma embrionario

El carcinoma embrionario es el segundoen frecuencia y suele detectarse comouna masa pequeña, redondeada e irre-gular que invade la túnica vaginal y quecon frecuencia compromete estructurascontiguas del cordón. Es el tumor de cé-lulas germinales no seminomatoso másindiferenciado, con capacidad totipoten-cial para evolucionar a otros tipos de tu-mor germinal no seminomatoso. Ma-croscópicamente se caracteriza porpresentar focos de hemorragia y necro-sis. Puede producir concentraciones sé-ricas altas de alfafetoproteína y β-HCG.En adultos tiene peor pronóstico que losseminomas, con una tasa de matástasisal diagnóstico del 30% (fig.2).

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Fig. 2. Carcinoma embrionario.

Coriocarcinoma

El coriocarcinoma puro puede presentar-se con metástasis a distancia, paradójica-mente con pequeñas lesiones intrates-ticulares que no distorsionan el tamaño ola superficie testicular debido a que me-tastatizan precozmente por vía sanguínea.Se deben demostrar dos tipos distintos decélulas microscópicamente para corrobo-rar el diagnóstico de coriocarcinoma, lossincitiotrofoblastos y los citotrofoblastos.

Teratoma

El teratoma contiene más de una capa decélulas germinales en diferente estado ma-durativo y de diferenciación. Los elemen-tos maduros asemejan estructuras benig-nas derivadas del ectodermo, endodermoy mesodermo. Los elementos inmadurosconsisten en tejidos primitivos indiferen-ciados de cada una de las tres capas decélulas germinales. El componente sólidopuede contener cualquier combinación decartílago, hueso, tejido pancreático, intes-tinal o hepático, músculo liso o esqueléti-co y elementos del tejido nervioso o co-nectivo. En raras ocasiones estos tejidosdiferenciados pueden asociarse a cambiosmalignos, lo que justifica la denominaciónde teratoma maligno.

Tumor del saco vitelino

El tumor del saco vitelino es la neoplasiamás frecuente en lactantes y niños. Enadultos es más frecuente asociado a otrostipos histológicos y suele ser el responsa-ble de la producción de alfafetoproteína.Algunos sinónimos utilizados para referir-se a él son tumor del seno endodérmico,adenocarcinoma del testículo infantil, car-cinoma embrionario juvenil y el orquio-blastoma.

Tumores mixtos

Suponen aproximadamente el 60% de lostumores testiculares. La combinación másfrecuente es la formada por carcinoma em-brionario, tumor del seno endodérmico,teratoma y sincitiotrofoblasto.La naturaleza pluripotencial de los tumo-res germinales de testículo, sobre todo delos tumores no seminomatosos, se reflejaen los patrones histológicos heterogéneosde las metástasis, las que en más de la mi-tad de los casos muestran una morfologíadiferente a la del tumor primario, aunquelas metástasis del coriocarcinoma puro in-variablemente son iguales al tumor pri-mario. Los estudios postmortem indicanque del 30% al 45% de los pacientes quefallecen por un seminoma albergan me-tástasis no seminomatosas, siendo el fe-nómeno inverso raro.

Diagnóstico

Historia clínica y exploraciónfísica

La realización de un interrogatorio deta-llado, y sobre todo una buena exploracióndel paciente nos permite llegar al diag-nóstico de sospecha de cáncer testicularen la mayoría de los casos8.La historia clínica debe incluir aquellos an-tecedentes personales y enfermedadesconcomitantes que puedan constituir fac-tores de riesgo como la presencia de crip-torquidia, hernia inguinal, disgenesia gonadal, infección por virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH), etc.La forma de presentación más frecuentees como masa escrotal asintomática, pu-diendo referir el paciente ciertas moles-tias por sensación de ocupación9. En un10%-20% de los casos refieren dolor enel pasado, y aproximadamente otro 10%comienzan como un síndrome de escrotoagudo por infarto o hemorragia intratu-moral. El tiempo medio de aparición delos síntomas es menor para los tumoresgerminales no seminomatosos, lo que lle-va a un diagnóstico más precoz. En lapráctica clínica, en ocasiones, este diag-nóstico se ve retrasado por un mecanis-mo de negación del paciente ante la presencia de una masa escrotal, presen-tándose de este modo con metástasis re-troperitoneales hasta en un 25% de los casos.

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La exploración física debe incluir, ademásdel examen del escroto, palpación de lasregiones inguinales, abdomen, mamas ycuello. La exploración escrotal se iniciasiempre por el teste sano. Los tumores tes-ticulares se presentan en forma de masaaumentada de consistencia y no dolorosaa la palpación. La palpación debe valorarel tamaño, la forma, su relación con el epi-dídimo y el cordón, así como la posible fi-jación a las cubiertas. Toda masa escrotaldura e indolora tiene que orientarse comotumoral hasta que no se demuestre lo con-trario.Mediante la exploración se descarta ade-más la presencia de adenopatías palpablesa nivel inguinal, axilar, supra y subclavi-culares. En un 5% de los pacientes se de-sarrolla ginecomastia, siendo el coriocar-cinoma el tipo histológico que la presentacon mayor frecuencia.El diagnóstico diferencial se plantea fun-damentalmente con dos entidades fre-cuentes: los procesos inflamatorios, y enlos casos de presentación aguda con la tor-sión testicular. Resulta obligada la reali-zación de una ecografía transescrotal pre-via al tratamiento. Aclara posibles dudasque puedan plantearse con el diagnósticodiferencial y aporta información sobre larelación de la masa tumoral con el restode estructuras escrotales.

Estudio de extensión

El estudio de extensión tiene como finali-dad la detección de enfermedad disemi-nada en aquellas áreas de mayor fre-cuencia de asiento de metástasis, linfáticasy hematógenas y la determinación de losmarcadores biológicos específicos produ-cidos por el tumor.La vía linfática es la vía de diseminaciónprincipal de los tumores testiculares, sien-do excepcional la diseminación hemató-gena temprana. El coriocarcinoma es eltipo histológico que con mayor frecuenciay de manera más temprana metastatizapor vía sanguínea. La localización más fre-cuente es la pulmonar, seguida del híga-do, cerebro y huesos.

Pruebas analíticas

Las determinaciones analíticas serán re-cogidas rigurosamente antes del pro-cedimiento terapéutico, dada su impor-tancia como factores pronósticos y di-

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rectrices de la terapia postorquiectomía.Deberán incluir un hemograma comple-to, bioquímica sérica incluida determi-nación de los marcadores tumorales re-conocidos.Existen fundamentalmente dos marca-dores para el cáncer de testículo, deter-minables mediante radioinmunoensayo,la AFP y la β-HCG. Presentan una eleva-da sensibilidad y una relativa especifici-dad.La AFP es una glucoproteína de cadenasimple (70.000 daltons), cuya vida mediase estima en unos 5-7 días. Aparece ele-vada en el 70% de los tumores de célu-las germinales no seminomatosos, espe-cialmente en los tumores con carcinomaembrionario10. Nunca se eleva en el semi-noma puro, por lo que su detección debede considerar el tumor como no semino-matoso para el tratamiento posterior. Suincremento no es específico para los tumores testiculares, pues la producentambién tumores de otras localizaciones (hígado, páncreas, estómago, colon, pul-món), así como patologías benignas, sien-do excepcional en todos ellos cifras su-periores a 500ng/dl.La β-HCG es una glucoproteína (37.000daltons) sintetizada por el sincitotrofo-blasto. Su vida media es de 24 a 36 ho-ras. Se detecta elevada en el 70% de losno seminomatosos y en el 10%-15% delos seminomatosos. Las variantes típica-mente productoras de β-HCG son los co-riocarcinomas y los carcinomas embrio-narios. Aparecen también elevada, aunquegeneralmente por debajo de 20 ng/dl, enla enfermedad trofoblástica gestacional,el hepatocarcinoma, carcinomas gas-trointestinales, melanomas, carcinoma ve-sical, carcinoma de mama, cáncer de pul-món y linfoma no Hodgkin.Las cifras de lacticodeshidrogenasa (LDH)tienen más valor en los seminomas, endonde aparecen elevadas en el 80% de loscasos de enfermedad diseminada.

Principales aplicaciones clínicasde los marcadores séricos

La determinación de estos marcadores re-sulta útil no sólo para el diagnóstico y es-tadiaje inicial, sino que se ha demostradosu valor pronóstico y utilidad en la moni-torización de la respuesta al tratamientoy en el seguimiento. Entre sus aplicacio-nes se incluyen:

1. Valor diagnóstico: las cifras de marca-dor están en relación directa con la cargatumoral, pero su normalidad no excluyepatología neoplásica. La elevación de es-tos marcadores en un paciente joven connormalidad testicular clínica y radiológicaobligan a descartar la presencia de tumorde células germinales extragonadal.2. Valor pronóstico (tablas 1, 2, 3 y 4).3. Monitorización de la respuesta terapéu-tica: la relación entre las cifras de losmarcadores y la carga tumoral hace quela velocidad de normalización de estas ci-fras tras el tratamiento sea consideradocomo factor pronóstico. Cuanto más rá-pida sea la disminución más probabilidadexiste de que el paciente se encuentre li-bre de enfermedad. Los niveles elevadostras la orquiectomía, aun con normalidadradiológica son indicadores de enferme-dad retroperitoneal en el 100% de los casos.4. Detección de recidivas: la recidiva sero-lógica puede preceder a la recidiva clíni-ca o radiológica, con lo que se puede ins-taurar tratamiento antes de que se hagasintomática.

Estudios radiológicos

La realización de la ecografía escrotal re-sulta imprescindible, no sólo para definirlas características del tumor, sino para es-tudiar el teste contralateral.Dentro del estudio de extensión se inclu-ye la radiografía simple de tórax y la to-mografía axial computarizada (TAC) tóra-co-abdomino-pélvica. La radiografía simplede tórax presenta un 20% de falsos posi-tivos y un 30%-50% de falsos negativos,por lo que el estudio debe completarse conuna TAC torácica. Existe un 4% de pa-cientes que en ausencia de enfermedadretroperitoneal presentan afectación torá-cica, aunque lo habitual es que ésta vayaacompañada de lesiones abdominales.La prueba de elección para el estudio ab-dominal es la TAC con una sensibilidaddel 70%-75% y una especificidad del85%-90%. Permite detectar metástasis porencima de 1,5-2 cm, y aporta datos im-portantes respecto a la localización y re-lación de las masas retroperitoneales conlas estructuras adyacentes.No se encuentra justificado realizar TACcraneal de rutina, salvo en aquellos casosen los que existan sospechas clínicas y/oen individuos con coriocarcinoma con ni-

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TABLA 2Sistema de estadiaje del cáncer testicular del American Joint Committee Cancer y de la International

Union Against Cancer

Tumor primario (T)pTx No se puede evaluar el tumor primario (no se ha podido llevar a cabo la orquiectomía radical)pT0 No hay evidencia de tumor primario (por ejemplo: cicatriz histológica en el testículo)pTis Neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ)pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática; el tumor puede invadir

la túnica albugínea pero no la túnica vaginalpT2 Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática, o tumor que se extiende

más allá de la túnica albugínea con afectación de la vaginalpT3 Tumor que invade el cordón espermático, con o sin invasión vascular o linfáticapT4 Tumor que invade el escroto, con o sin invasión vascular o linfática

Ganglios linfáticos regionales (N)pNx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionalespN0 No hay metástasis ganglionares regionalespN1 Metástasis con una masa linfática ganglionar de diámetro máximo menor o igual a 2cm y

5 o menos ganglios linfáticos positivos, ninguno de más de 2 cm de diámetro máximopN2 Metástasis con una masa linfática ganglionar de diámetro máximo mayor 2cm pero menor

o igual a 5; o más de 5 ganglios linfáticos positivos, ninguno de más de 5 cm de diámetro máximo; o evidencia de extensión extranodal del tumor

pN3 Metástasis en una masa linfática ganglionar de diámetro mayor de 5 cm

Metástasis a distancia (M)M0 No evidencia de metástasis a distanciaM1 Metástasis pulmonares o afectación linfática no regionalM2 Masas viscerales no pulmonares

Marcadores tumorales séricos (S)Sx Marcadores séricos no disponibles o no determinadosS0 Marcadores dentro de límites normales

LDH Beta HCG Alfa fetoproteinaS1 < 1,5 × N y <5,000 y 1,000S2 1,5-10 × N o 5000-50000 o 1000-10000S3 > 10 × N o >50000 o >10000

LDH: lactidodeshidrogenasa; N: indica el límite normal superior de LDH; HCG: gonadotropina coriónica humana.

veles elevados de β-HCG y/o diseminaciónpulmonar extensa.La resonancia magnética (RM) sólo semuestra superior a la TAC para descartarla afectación de los grandes vasos porgrandes adenopatías retroperitoneales.Otra prueba de más reciente introducciónes la tomografía por emisión de positro-

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TABLFactores pr

No seminoma

Buen pronósticoPrimario testicular o retroperitoneal y

AFP< 1.000 y HCG< 5.000 y LDH< 1,5 veces del límite superior56% de los pacientesSLE 5 años: 89%SG 5 años: 92%

Mal pronósticoPrimario mediastínico o presencia de metástasisViscerales extrapulmonares o AFP > 10.000

o HCG > 50.000 o LDH > 10 veces el límite superior 16% de los pacientes SLE 5 años: 41% SG 5 años: 48%

Pronóstico intermedioPrimario testicular o retroperitoneal

no metástasis viscerales extrapulmonaresAFP: 1.000-10.000 o HCG: 5.000-500.000o LDH 1,5-2 veces su límite superior28% de los pacientesSLE 5 años: 75%SG 5 años: 80%

AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotropina coriónica humana; LDH: lacticvencia global.

nes (PET, flurodexosiglucosa [FDG]), cuyautilización se ha propuesto en pacientesintervenidos por cáncer de testículo quepresentan en su evolución elevación delos marcadores sin evidencia de enfer-medad en la exploración física ni en laspruebas de imagen habituales11. Dado queesta prueba mide cambios metabólicos

A 3onósticos

Seminoma

Cualquier localización primaria y no metástasisextrapulmonares

90% de los pacientes SLE 5 años: 92%SG 5 años: 96%

Ningún paciente con seminoma es clasificadode mal pronóstico

Cualquier localización primaria y metástasis viscerales extrapulmonares 10% de los pacientes SGE 5 años: 67% SG 5 años: 72%

odeshidrogenasa; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervi-

podrá medir más precozmente la res-puesta al tratamiento que la TAC, quesólo valora cambios morfológicos. Son ne-cesarios más estudios para determinar sirealmente mejora la estadificación de es-tos pacientes12.

Estadiaje clínicoLos hallazgos histopatológicos del tumorprimario tras orquiectomía, las pruebas ra-diológicas y los estudios de laboratorio sonesenciales para un buen diagnóstico clíni-co de la enfermedad. La importancia delestadiaje clínico no debe pasarse por alto,porque conduce a una decisión posteriorapropiada del tratamiento y aporta im-portantes datos pronósticos2.En general los sistemas de estadiaje clí-nico se basan en el estudio patológico deltumor primario y en el estudio de ima-gen de tórax y retroperitoneo. Las mo-dernas técnicas de estadiaje reducen latasa de falsos negativos en estadiajes clí-nicos T1-T3 N0 M0 a un 20%. Los pro-cedimientos para valorar las categoríasN, M y S son:1. Categoria N: exploración física y técni-cas de imagen.2. Categoria M: exploración física, técni-cas de imagen y pruebas bioquímicas.3. Categoría S: marcadores tumorales sé-ricos.Los marcadores tumorales séricos se ob-tienen inmediatamente después de la or-quiectomía y, si están elevados, deberándeterminarse de forma seriada después dela orquiectomía de acuerdo con el des-censo normal de la alfafetoproteína y β-HCG. La clasificación S se basa en el va-lor nadir de alfafetoproteína y β-HCG trasla orquiectomía. El nivel sérico de LDH tie-ne valor pronóstico en pacientes con en-fermedad metastásica y se incluye para elestadiaje.El American Joint Committee on Cancer(AJCC), subdivide el sistema de estadiajeTNMS (tabla 2) en estadios Ia y Ib en fun-ción del estadio T, así como también enestadio Is de acuerdo con los niveles delos marcadores tumorales en suero. El es-tadio II se subdivide en IIa, IIb y IIc enfunción del volumen de los nódulos linfá-ticos retroperitoneales afectos. El estadioIII se subdivide en IIIa, IIIb y IIIc de acuer-do al grado de afectación metastásica ydel nivel de los marcadores tumorales ensuero.

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TABLA 4Factores pronósticos histológicos

No seminoma Seminoma

Invasión vascular venosa Invasión vascular venosa

Invesión vascular linfática Invasión vascular linfática

Presencia de Ca embrionario Edad joven

Ausencia de T. del seno endodérmico Histología con anaplasia

Ausencia de incremento de AFP Invasión de túnica albugínea

Preorquiectomía Invasión del epidídimo

Tumor aneuploide Elevación de la β-HCG

Ausencia de elementos de teratoma

AFP: alfafetoproteína; β-HCG: gonadotropina humana beta.

Factores pronósticoPara los tumores de testículo de célulasgerminales se reconocen una gran diver-sidad de factores pronóstico13, tanto de ca-rácter clínico (tabla 3) como característi-cas histológicas de los mismos (tabla 4).La International Germ Cell Consensus Cla-sification14 reconoce tres tipos de tumoresde células germinales, según sea su pro-nóstico bueno, intermedio o malo, basán-dose en distintas características clínicasdependiendo de que sean seminomatososo no seminomatosos.

Tratamiento

La elevada supervivencia que muestran lostumores testiculares se debe en gran me-dida al tratamiento multimodal que reci-ben, que combina cirugía, quimioterapiay radioterapia, utilizando uno o varios deellos dependiendo del tipo histológico ydel estadio tumoral15.

Tratamiento quirúrgico

Ante la sospecha de tumor testicular y trassu estadiaje mediante técnicas radiológi-cas el siguiente paso debe ser la realiza-ción de una orquiectomía radical vía in-guinal.La experiencia acumulada en la primeramitad del siglo XX con el abordaje escro-tal puso de manifiesto la aparición de me-tástasis en localizaciones poco habituales,así como una peor evolución de los pa-cientes en los que se empleaba. De estamanera queda establecida la vía inguinalde elección, mediante una incisión de unos5 cm por encima y paralela al ligamentoinguinal. Tras la apertura de la aponeuro-

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sis del oblicuo mayor se libera el cordónespermático, ocluyéndolo con una cintade goma para evitar la diseminación decélulas tumorales durante las maniobrasde liberación y exteriorización del tes-tículo16. En los casos en los que existandudas diagnósticas se debe realizar unabiopsia intraoperatoria, y tras la confir-mación se procede a la ligadura y seccióndel cordón espermático, con lo que que-da libre la pieza quirúrgica. Antes del pro-cedimiento el paciente debe firmar el con-sentimiento informado en el que quedaexpresamente reseñado la posibilidad deorquiectomía radical en caso de que seconfirme la sospecha clínica.En los pacientes en los que el diagnósticose realiza en una fase muy avanzada o pre-sentan una sintomatología muy impor-tante, la orquiectomía puede realizarse enun segundo tiempo tras el tratamiento dela enfermedad sistémica con quimiotera-pia.Otra situación especial la plantean aque-llos pacientes con un solo testículo en elque aparece un tumor. En los últimos añosse han publicado algunas series en las quese realiza cirugía parcial sin evidencia derecurrencias ni progresión, pero no dis-ponemos todavía de resultados a largo plazo.

Estudio de la pieza de orquiectomía

El examen macroscópico debe incluir ladescripción del tamaño del testículo, epi-dídimo y la longitud del cordón espermá-tico. Se debe hacer referencia al estado dela túnica albugínea y vaginal, localización,tamaño y aspecto del tumor, así como surelación con las estructuras anatómicas

próximas. El límite quirúrgico queda es-tablecido por el límite distal del cordón es-permático.El estudio microscópico determinará laexacta composición de los subtipos histo-lógicos, con mención del porcentaje querepresenta cada uno.

Opciones terapéuticas tras la orquiectomía

Por razones de sensibilidad terapéutica ydistinta biología, los tumores de célulasgerminales han sido clasificados tradicio-nalmente en seminomatosos y no semi-nomatosos, ya que aunque existen distin-tos tipos histológicos en este último grupo,no muestran diferencias en cuanto al tra-tamiento para el mismo estadio17.El criterio que marcaba esta separaciónera fundamentalmente la radiosensibilidadde los seminomas, en los que la quimio-terapia quedaba reservada únicamentepara los estadios más avanzados. Sin em-bargo, en los últimos años el empleo denuevos fármacos en los regímenes de qui-mioterapia ha provocado que la radiote-rapia no se considere de elección, sino quequede reservada sólo para aquellos pa-cientes con circunstancias especiales quecontraindiquen el tratamiento quimiote-rápico.En la figura 3 quedan recogidas las líneasde actuación actuales en el cáncer de tes-tículo.

Protocolo de observación estricta

Durante muchos años los pacientes contumor testicular en estadio I eran tratadosde forma profiláctica con radioterapia (RT)si era TGS o mediante linfadenectomía re-troperitoneal en los TGNS. Esto suponíaun sobretratamiento y una yatrogenia in-necesaria para un 80% de los enfermosen estadio I en los que la tasa de recidivaes del 10%-15%18. En este sentido se hanpublicado numerosos estudios en los quese comparan las tasas de recidiva y su-pervivencia entre enfermos tratados segúnel método tradicional y pacientes someti-dos tan sólo a seguimiento estricto y posterior tratamiento de las posibles reci-divas, sin encontrarse diferencias estadís-ticamente significativas.Numerosos centros, entre los que se in-cluye el nuestro, ofrecen a los pacientes

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Vigilancia

Tumor testicular

Orquiectomía

Estadio 1Factores de riesgo +

TAC –o FR –

TAC +Marcadores post +

QuimioterapiaCiclo corto

Quimioterapiaestándar

Progresión RCRC RPMarc +

VigilanciaCirugía masa

residual

Fig. 3. Esquema terapéutico de los tumores testiculares. FR: factor de riesgo; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial;Marc: marcadores.

en estadio I sin factores de riesgo asocia-dos un programa de observación estricta.Existen numerosos protocolos publicados,todos ellos muy similares, cuyo principalinconveniente es la ansiedad que puedegenerar y la posibilidad de abandono enpacientes jóvenes, por el gran número depruebas solicitadas con revisiones perió-dicas, inicialmente muy frecuentes (ta-bla 5). Es fundamental por ello realizaruna selección muy cuidadosa de los pa-cientes que seguirán un protocolo de ob-servación, siendo cada vez más numero-sos los servicios de Urología y Oncologíaque lo han incorporado a sus líneas de ac-tuación19.La utilización de estos programas de ob-servación queda justificada por numero-sos estudios que estiman una tasa mediade recurrencia retroperitoneal para los pa-cientes con tumores en estadio I de apro-ximadamente un 16%. La mayoría de es-tas recurrencias (82%-89%) se producen

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TABLProtocolo de o

Año Marcadores

1.o Mensual2.o Bimensual3.o Trimestral4.O Semestraol

5.O-10.O Anual

RX: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.

en los ganglios retroperitoneales paraaór-ticos, generalmente en los dos primerosaños, con unas tasas de supervivencia conquimioterapia del 99%.Aquellos pacientes en estadios precocesen los que se ha producido una alteraciónde la barrera testicular por un abordaje noinguinal, no deben ser descartados de losprogramas de vigilancia.

Quimioterapia en los tumores de células germinales

En todos los regímenes actuales de qui-mioterapia la piedra angular es el cispla-tino. Se han establecido diferentes pautasde tratamientos con el objetivo de esta-blecer uno eficaz, con mínima toxicidadpara los pacientes en estadios precocespero con factores de riesgo, en especial laafectación linfovascular de la pieza de or-quiectomía, en aquellos otros pacientes de

A 5bservación

RX tórax TAC

Bimensual 3-4 mesesTrimestral 3-4 meses Semestral Semestral Anual Semestral Anual Anual

enfermedad avanzada pero buen pronós-tico, y por último, en los pacientes de altoriesgo, o mal pronóstico, para aumentarla eficacia aun a costa de incrementar latoxicidad20.Previa al inicio de cualquiera de las pau-tas se debe ofrecer al paciente la posibili-dad de preservar semen en los bancosexistentes para tal propósito con el fin degarantizarle posteriores posibilidades dedescendencia, sin olvidar que hasta un40% de estos pacientes son infértiles aldiagnóstico.

Quimioterapia estándar

La estrategia estándar para los pacientescon enfermedad avanzada es la utilizaciónde 4 ciclos de quimioterapia según el es-quema BEP ( bleomicina, cisplatino y eto-pósido ), cuya eficacia ha demostrado sermáxima con un perfil de toxicidad más fa-vorable.Existen dos estudios randomizados quecomparan la eficacia de cisplatino frentea carboplatino, obteniendo inicialmentetasas similares de respuesta completa,pero apareciendo más recidivas en el gru-po de carboplatino.CDDP: 100 mg/m2 intravenoso, el día 1;VP-16: 100mg/m2 intravenoso, los días1,2,3,4,5; bleomicina: 30 UI intravenosoo intramuscular, desde el día 2 (12 dosis)repitiendo el ciclo cada tres semanas.

Quimioterapia para el estadio I con factores de riesgo

El tratamiento adyuvante con dos ciclosde BEP es una alternativa segura para estegrupo de pacientes, con una toxicidad mí-nima.

Quimioterapia para pacientes de malpronóstico

Las posibilidades que se han barajado enel tratamiento quimioterápico en estos pa-cientes son:1. Aumentar la dosis de cisplatino.2. Introducir fármacos reservados para laquimioterapia de rescate.3. Aplicar regímenes alternantes y/o se-cuenciales en el tratamiento inicial.4. Aplicar altas dosis de quimioterapia consoporte hematológico tras la fase de in-ducción.De todo lo expuesto hoy se tiene eviden-cia de que21:

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Fig. 4. Manejo de las masas residuales. TCGS: tumor de células germinales seminomatoso; TCGNS: tumor de células germinalesno seminomatoso; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial.

Quimioterapia de rescate

TCGS

< 3cm > 3cm

Observación Cirugía

TCGNS

Cirugía

Masa residual o recidiva

RC RP

1. Doblar la dosis de cisplatino en el es-quema BEP no mejora el pronóstico y síincrementa la toxicidad.2. La comparación entre BEP y VIP (eto-pósido, ifosfamida y cisplatino) no ha me-jorado significativamente el pronóstico ysí ha aumentado la toxicidad.3. En el estudio aleatorizado de los gru-pos MR/EORTC se descarta cualquier ventaja para el tratamiento alternantemás intensivo (reducción de intervalosentre ciclos y alternancia de regíme-nes).4. Parece que existen datos que avalan eluso de quimioterapia de altas dosis consoporte hematológico para pacientes dealto riesgo y mal pronóstico.

Quimioterapia de rescate

Aproximadamente un 25%-30% de los pa-cientes con TCG avanzados necesitarán dequimioterapia de segunda línea, bien porpersistencia de la enfermedad (15%-20%),bien por recidiva (10%-15%). Las combi-naciones más frecuentemente utilizadasincluyen el carboplatino y el etopósidocombinados con ifosfamida o ciclofosfa-mida.CDP: 20 mg/m2 intravenoso, los días 1-5; VP-16: 75mg/m2 intravenoso los días 1-5o vinblastina 0,11mg/kg, los días 1-2; ifos-famida: 1,2g/m2 intravenoso por 5 días;mesna: 300mg/m2 por tres dosis por 5días. Repetir cada tres semanas.

Linfadenectomía retroperitoneal

Durante muchos años su uso estuvo muygeneralizado pese a la elevada morbi-mortalidad que asociaba. En la actualidad,la mayoría de los protocolos existentes danprioridad al tratamiento quimioterápico,sobre todo tras las mejoras últimas en efi-cacia y toxicidad, dejando la cirugía re-servada para la extirpación de las masasresiduales tras los ciclos.Con el paso de los años no sólo se hanproducido variaciones en sus indicaciones,sino también en la técnica empleada y enla amplitud de la resección, gracias a losmapas de diseminación diseñados por Do-nohue et al. Una variante de la linfade-nectomía clásica es la forma reducida enla que la preservación de las fibras sim-páticas permiten mantener la eyaculación.Existen autores que siguen defendiendo larealización de linfadenectomía, recomen-

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dando para tumores izquierdos la resec-ción unilateral o con preservación de ner-vios simpáticos, y sólo la linfadenectomíacon preservación cuando es derecho, porla mayor posibilidad de adenopatías bila-terales para los tumores de ese lado.

Cirugía de la masa residual

La negativización de los marcadores tu-morales tras el tratamiento quimioterápi-co se denomina remisión biológica com-pleta. Esta circunstancia la alcanzanaproximadamente el 85% de los pacien-tes sometidos a quimioterapia tras la or-quiectomía. Se plantea la duda en la prác-tica clínica diaria de en qué casos se debeactuar frente a las masas residuales con osin marcadores negativos (fig. 4).Para los TGNS la actitud apropiada es elabordaje quirúrgico con intenciones diag-nosticoterapéuticas, pues se ha demos-trado que en aproximadamente el 40% delos casos la histología del tumor será detejido necrótico, el 40% de teratoma ma-duro, pero el 20% restante tendrá tumorviable. Si bien para los dos primeros la su-pervivencia a largo plazo es buena (90%),para los pacientes con tumor viable trasla exéresis de masa residual la supervi-vencia se reduce a un 15%-40% en casode no recibir quimioterapia adyuvante,mejorando hasta un 50%-70% si la reci-ben. Cuando el análisis de la pieza de-muestra la existencia de tumor viable serecomienda dar dos o tres ciclos más dequimioterapia como adyuvancia.

Puede existir discordancia histológica enun 30%-40% de casos en que se realizala exéresis de masa residual de dos loca-lizaciones diferentes, por ejemplo retro-peritoneo y pulmón. Por ello el buen pro-nóstico de una primera biopsia no debeimpedir la extirpación de otra masa de di-ferente localización.Para los TGS las opciones terapéuticas sonmás abiertas. No se ha demostrado que laextirpación de las masa proporcione unamayor supervivencia. Algunos autoresaceptan la cirugía de exéresis de masa re-sidual para tumores voluminosos, esta-bleciendo el punto de corte para su indi-cación en el tamaño de 3 cm, estimándoseun 25% de probabilidad de que corres-ponda a tumor viable.

Tratamiento de Growingteratoma

Este cuadro se caracteriza por el creci-miento progresivo de masas ganglionaresy/o pulmonares concomitantes a la admi-nistración de quimioterapia. Estas forma-ciones, compuestas por teratoma maduroquístico, son resistentes a toda quimiote-rapia, y la cirugía es fundamental para elcontrol de la enfermedad.

Tratamiento del carcinoma in situ

El manejo del CIS testicular varía en fun-ción de la uni o bilateralidad y de la edad

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del paciente (niño o adulto). Las opcionesde tratamiento del CIS incluyen observa-ción, radioterapia, quimioterapia y la or-quiectomía.La mayor experiencia recogida en la li-teratura se tiene en adultos. Si el tumores unilateral, típico hallazgo en pacientecon antecedente de criptorquidia some-tido a biopsia testicular por infertilidad,la orquiectomía es el procedimiento re-comendado, así como el estudio de esta-dificación para descartar la presencia detumor de células germinales extragona-dal. Por otra parte el CIS puede ser el ha-llazgo en un 5%-6% de las biopsias delos testículos contralaterales a un tumorya intervenido, siendo el tratamiento in-dicado en estos casos la radioterapia lo-cal, en especial en los pacientes jóvenes,y más si existiesen deseos genésicos. Es-tudios recientes demuestran la efectivi-dad de la radioterapia local a dosis bajas(14Gy) para evitar el desarrollo de neo-plasias. La quimioterapia no está indica-da en el tratamiento del CIS a menos quese deba instaurar ésta para el tratamien-to de la neoplasia testicular primaria con-tralateral22. En los casos de afectacióncontralateral la radioterapia es tambiénla opción inicial.En los niños prepúberes el tratamiento sedebe plantear de forma individualizada.En el caso de CIS unilateral en teste nodescendido, con teste contralateral nor-mal, debe considerarse la orquiectomía.En caso de afectación bilateral se consi-dera la posibilidad de agotar el desarrolloisosexual para posteriormente volver a re-alizar biopsia bilateral.

Tratamiento de la microlitiasistesticular

Se admite que existe un riesgo significati-vo de neoplasia en los pacientes con microlitiasis testicular. Se recomienda rea-lizar una exploración física seriada, deter-minación de marcadores tumorales séricosy una ecografía escrotal para descartar laexistencia de un tumor testicular asociado.Si no se evidencia tumor, se sugiere reali-zar control clínico/ecográfico cada 6-12 me-ses y una determinación anual de marca-dores tumorales. La posible asociación entreun tumor testicular maligno y la microli-tiasis testicular debe comentarse con el pa-ciente, al que debemos enseñar a realizar-se una autoexploración.

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Si futuros estudios confirman una asocia-ción sólida entre microlitiasis y CIS, su pre-sencia se podrá considerar como un mar-cador específico de tumor maligno y unaindicación para la biopsia testicular. Ac-tualmente, los resultados de los limitadosestudios e informes de casos no justificanla práctica sistemática de biopsia testicu-lar a pacientes con el aspecto ecográficotípico de microlitiasis23. El valor prácticodel diagnóstico precoz del CIS sigue sien-do discutible, girando la polémica en tor-no a su historia natural prolongada y lasdudosas ventajas de un tratamiento pre-coz desde el punto de vista de la supervi-vencia. Diversos autores proponen la realización de biopsia si existe una mi-crolitiasis focal, aglutinada y unilateral sinmasa, si aparece en pacientes infértiles24,con criptorquidia y/o testes atróficos y enpacientes con microlitiasis y tumor testi-cular en el contralateral.

Tumores germinalesextragonadalesSon tumores poco frecuentes (1%-5% deltotal de tumores germinales), siendo elmediastino su localización más frecuente(50%-70%), seguido del retroperitoneo, laregión sacrococcígea y la glándula pineal.Existe un claro perfil de distribución porsexos en función de la edad del pacientey de la histología de la tumoración. Así, lamayoría de los tumores malignos en losadultos se producen en varones. La edadmás frecuente de presentación es la ter-cera década de la vida, y suelen hacerloen forma de enfermedad local avanzaday metástasis a distancia25.

Tipos histológicos

Pueden presentar cualquier tipo histológi-co de los descritos para los tumores testi-culares. De las variantes benignas la másfrecuente es el teratoma maduro, que re-presenta el 70% de los tumores germina-les de la infancia y un 60% en la edadadulta. Entre los tumores malignos el másfrecuente es el seminoma, seguido del te-ratocarcinoma, el tumor del seno endo-dérmico puro y el carcinoma embrionarioo distintas combinaciones de éstos. Exis-te una variedad sarcomatosa de mal pro-nóstico, de pobre respuesta al tratamien-to y baja supervivencia.

Presentación clínica

La sintomatología de estos tumores de-pende del tamaño y la localización, sien-do más frecuente para las variantes be-nignas el diagnóstico incidental.Los tumores mediastínicos pueden co-menzar con dolor, disnea, tos o inclusosíndrome de la vena cava superior o in-vasión del árbol bronquial. La localizaciónretroperitoneal produce un inicio más ines-pecífico, pudiendo presentar una gran va-riedad de cuadros clínicos. La afectaciónde la glándula pineal provoca sintomato-logía relacionada con el aumento de la pre-sión intracraneal con disfunción oculo-motora, hipoacusia, hipopituitarismo ytrastornos hipotalámicos.

Diagnóstico

Se debe tomar como referencia diagnos-ticoterapeútica, de pronóstico y segui-miento los marcadores tumorales habi-tuales para las tumoraciones de origengerminal, esto es AFP, la HCG y la LDH.El diagnóstico se basa en los mismos mé-todos de imagen que los usados para lostumores de testículo. Siempre debe reali-zarse una exploración escrotal meticulosay estudio ecográfico para descartar el po-sible origen testicular.Se estima que al diagnóstico un 30% deestos tumores son asintomáticos y hastaun 40% pueden tener diseminación me-tastásica inicial.

Tratamiento

La resección completa de los tumores me-diastínicos o retroperitoneales rara vez esfactible debido a la frecuente extensión lo-cal y a los elevados índices de enferme-dad metastásica. Además, la tasa de reci-divas locales en pacientes con reseccionescompletas no es desestimable, por lo queel tratamiento quirúrgico nunca debe serel único en este tipo de pacientes.

Tumores benignos

Los teratomas benignos son el subtipo másfrecuente. La resección completa lleva ala curación en la mayoría de los casos,aunque en ocasiones las adherencias a es-tructuras vecinas confieren al procedi-miento quirúrgico mayor morbimortalidad.Los teratomas inmaduros en el adulto de-

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ben considerarse como potencialmentemalignos y ser tratados como tales, no asíen los pacientes menores de 15 años enlos que su evolución es similar a los tera-tomas maduros. El uso de quimioterapiaestará determinado por el grado de dife-renciación histológica y la elevación de losmarcadores tumorales.

Tumores seminomatosos

El abordaje terapéutico de los tumores decélulas germinales extragonadales ha es-tado condicionado por los avances qui-mioterápicos obtenidos en el tratamientode los de origen gonadal, de tal forma queel uso de la quimioterapia con cisplatinoy carboplatino se entiende hoy por mu-chos grupos como el tratamiento inicial enla variedad histológica seminomatosa.

Tumores no seminomatosos

El tratamiento de estos tumores es el qui-mioterápico de inicio, con un pronósticopeor que los de la misma estirpe de origengonadal. Las respuestas parciales al trata-miento inicial, tanto por refractariedadcomo por progresión, están asociadas a unmal pronóstico a corto plazo. Entre el 50%-70% de los pacientes con tumor no semi-nomatoso precisarán de una segunda líneade tratamiento. En general, dado el bajo ín-dice de respuesta, estos pacientes son idó-neos para estudios randomizados con nue-vos fármacos y estrategias terapéuticas.

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TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO