Unidad del Dolor - Colegio Oficial de Médicos de las ... · Origen zigoapofisario . SINDROME FACETARIO LUMBAR . Estenosis de canal ... El 94,7% de los pacientes que tienen una disminución

Unidad del Dolor José Luis Aguilar

Jefe Servicio Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor

Tratamiento del Dolor Lumbar

• Procedimientos farmacológicos

• Procedimientos invasivos: – predominio lumbalgia – predominio radiculalgia

• Procedimientos No farmacológicos:

– rehabilitación - autocuidados – TENS – Acupuntura – terapias cognitivo-conductuales, relajación – terapia ocupacional – apoyo social

• El nivel de evidencia da una idea de la solidez del fundamento científico de una aseveración

• Depende del número de estudios, calidad

y consistencia de sus resultados

Level of Evidence

Benefit due to effectiveness of treatment GREATER than risk and burden of potential complications, value 1 is given

Value 2 is given when benefit of effect is

closely balanced with the risk and burden of possible side effects

Level of evidence

• A (highest) (Various high quality RCTs) • B (evidence from large observational

studies or RCTs with methodological limitations)

• C (observational studies or case series) • 0 = only case reports positive outcome + negative outcome or – … outcome ±

Objetivos del tratamiento

Aliviar el dolor

Minimizar la incapacidad funcional

Reinserción laboral Retardar la progresión del proceso

Epidemiología y lumbalgia

• Cronicidad 10 - 40%

• > 12 semanas recuperación lenta e incierta:

– inhabilitación > 6 meses… <50% reincorporación

laboral

– inhabilitación 2 años… ~ 0% reincorporación laboral

Epidemiología y etiología

Dolor lumbar específico 15%

tratamiento etiológico

Dolor lumbar inespecífico 85%

Sin relación: grado de afectación exploración física estudios de imagen neurofisiológicos laboratorio

“Bravo et al . Rev Soc Esp Dolor 2001”

AFERENTE PRIMARIA RAIZ DORSAL

TRANSMISIÓN

VÍAS ASCENDENTES

MODULACIÓN

VÍAS DESCENDENTES

TRANSDUCCIÓN

PERCEPCIÓN

Estímulo nociceptivo

Dolor lumbar específico

Lumbalgia crónica

Sensorial Afectivo

Modelo biopsicosocial Emocional

• Pain 2008. “Back Pain. An update review” IASP Syllabus Glasgow.

Sociolaboral

Lumbalgia y Cronificación

• Edad avanzada

• Sexo femenino

• EVA alto

• Clínica prolongada

• Episodios previos

• Radiculalgia

• Estatus socioeconómico deprimido

• Bajo nivel educacional • IMC elevado • Tabaquismo • Salud deteriorada • Sedentarismo • Insatisfacción laboral • Depresión • Variaciones anatómicas

espinales

Clasificación etiológica

• Mecánicas – Inespecíficas: sobrecarga funcional o

postural. – Alteraciones estructurales: hernia de disco,

estenosis de canal, espondilolisis-listesis…

• No mecánico – Inflamatorio: Espondilitis, artritis, EII…. – Neoplásico – Infeccioso: osteomielitis, discitis – Enfermedad de Paget

• Dolor lumbar referido

– Aneurisma de Aorta – Patología genitourinaria – Enfermedades digestivas – Coxalgia

Lumbalgia

Radiculalgia

Lumbalgia

Radiculalgia

Información Medidas Preventivas Educación sanitaria

AUTOCUIDADOS

Educación Sanitaria Medidas preventivas

Postlaminectomy syndrome 113,823 errors, $9,863 per error, $1.123 billion total. Shreve J, Van Den Bos J, Gray T, Halford M, Rustagi K, Ziemkiewicz E. The economic measurement of medical errors. Society of Actuaries. 2010. Milliman.

Unidad funcional

• Dos cuerpos vertebrales

• Un disco intervertebral

• Articulación zigoapofisaria

• Ligamentos y músculos

“Clinical Anatomy of the Lumbar Spine ands Sacrum”

Nikolai Bogduk 2005

Unidad funcional vs diagnóstico

• Cuerpo vertebral

• Disco intervertebral

• Articulación zigoapofisaria

• Ligamentos y músculos

Osteoporosis, espondilolistesis,

fracturas

Dolor discogénico

Síndrome facetario

Síndrome miofascial

“Clinical Anatomy of the Lumbar Spine ands Sacrum”

Nikolai Bogduk 2005

Origen miofascial

• Punto gatillo miofascial: – zona hiperirritable en un músculo esquelético. – asociada a un nódulo palpable e hipersensible. – localizado en una banda tensa.

• dolor local y referido • Músculos profundos:

– Piriforme – Cuadro lumbar – Iliopsoas

Síndrome Miofascial

• En el caso de la lumbalgia los músculos cuadrado lumbar, iliopsoas y piriforme pueden justificar lumbalgia con o si dolor irradiado.

• En estas ocasiones se habla de pseudociático (como en el caso del síndrome miofascial del músculo piriforme)

Inervación lumbar

Ramo posterior nervio raquídeo

– Medial:

• faceta del nivel e inferior

– Intermedia: • músculos y

aponeurosis – Lateral:

• cutánea

80% del dolor raquídeo

Inervación lumbar

Nervio sinovertebral de Luschka

• Cara posterior de cuerpos vertebrales

• Ligamento vertebral común posterior

• Anillo discal

Dolor protrusion discal

Dolor inestabilidad vertebral

”Baron R, Binder A. 2004 Orthopade. 2004;33(5):568-75 ”

Disco Fibra C

Fibra C Fibra A

Componente nociceptivo: Ramificación de las fibras C en el disco

Componente neuropático I: Lesión de una rama de la fibra C debida a compresión y a mediadores inflamatorios

Componente neuropático II: Compresión de la raíz nerviosa

Componente neuropático III: Lesión de la raíz nerviosa por mediadores inflamatorios

Sensibilización central

Moderador

Notas de la presentación

En esta diapositiva se presenta el concepto de dolor mixto utilizando la ciática (radiculopatía lumbar) como ejemplo de los mecanismos que pueden sustentar la coexistencia de dolor nociceptivo y neuropático. Los puntos clave de esta diapositiva incluyen: El componente nociceptivo, o protector y "fisiológico", del dolor se debe a la ramificación de las fibras C en el disco. Además del dolor nociceptivo, hay varios acontecimientos patológicos posibles que pueden intervenir en el desarrollo del dolor neuropático. Son la lesión de la fibra C debido a la compresión y la liberación de mediadores inflamatorios, la compresión de la raíz nerviosa propiamente dicha en el asta posterior y la lesión de la raíz nerviosa causada por los mediadores inflamatorios. La lesión de la fibra C puede producir sensibilización central y perpetuación del dolor neuropático. Bibliografía Baron R, Binder A. 2004 Orthopade. 2004;33(5):568-75

Dolor lumbar etiopatogenia

• Se han encontrado neoterminaciones nerviosas propioceptivas y nociceptivas en patologías degenerativas.

• Se han identificado neurotransmisores nociceptivos en membranas y cartílagos de articulaciones degeneradas: – Sust P, CGRP, Fosfolipasa A – Neuropéptido Y (implicaría la presencia de fibras

simpáticas eferentes) – PGs, IL1-β, IL6, TNF α

39% del Dolor Bajo de Espalda es por disrupción discal: 28% población alteraciones del disco SIN dolor

Schwarzer et al, 1995, Adams et al, 2000

Discos lumbares en cadáver Sección en plano medio sagital

Disco joven: varón 35 años Disco maduro: varón 47 años

Disrupción discal: varón 51 años Disrupción discal grave: varón 71 años.

Colapso de la altura discal . Prolapso discal inducido en laboratorio:

varón 40 años. Núcleo pulposo herniado por fisura radial del anillo posterior

“Churchill Livingstone; 2002.”

Dolor discogénico

Osteofitos Esclerosis platillo vertebral

Pérdida del hueso trabecular

Afectación facetaria

• Hipertrofia / artrosis facetaria

• Ausencia signos neurológicos

– estenosis foraminal

• Dolor unilateral o bilateral

• Contractura muscular

Origen zigoapofisario

SINDROME FACETARIO LUMBAR

Estenosis de canal

•Degeneración discal •Degeneración e hipertrofia facetaria •Hipertrofia y calcificación de ligamento amarillo

Estenosis de canal

Estenosis en autopsias • 90–100% mayores de 64 años Estenosis en RMN • 80% mayores de 70 años

“Lumbar spinal stenosis in the elderly:an overview” Eur Spine J (2003) 12: S170–S175

Tratamiento del Dolor Lumbar….




– rehabilitación - autocuidados – TENS – Acupuntura – terapias cognitivo-conductuales, relajación – terapia ocupacional – apoyo social

+ Paracetamol

Abordaje del Dolor

Paracetamol AINES

Codeína TRAMADOL

Opiáceos Potentes

1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón

+ Coadyuvantes

Tratamiento invasivo: Bloqueos nervioso Opioides espinales Neuroestimulación Radiofrecuencia…

4º Escalón

Moderador


En el estudio “Pain in Europe”, anteriormente referenciado se revela que sólo el 10’% de los médicos aplica la Escalera Analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor. Este instrumento define tres escalones de dolor según su intensidad.

Tratamiento del Dolor Crónico




– rehabilitación - autocuidados – TENS – terapias cognitivo-conductuales, relajación – terapia ocupacional – apoyo social

Bloqueos espinales: epidurales interlaminares, transforaminales - caudales

Transforaminal

Voluminosa imagen de 18 mm de diámetro y aspecto líquido situada pegada a la articular izda de L4-L5, intra-canal (quiste sinovial?)

Infiltración o Radiofrecuencia ramo post. Faceta Lumbar (Artic. Zygapofisaria)

Radiofrecuencia Ramo medial n = 53 Dra. Raquel Peláez

RF GRD

Heavner et al • Effect of Radiofrequency on Thermocoagulation of Egg White. Pain Physician Vol. 9, No. 2, 2006

Basal 42ºC pRDF 60ºC pRDF 60-65ºC pRDF

65ºC pRDF 70ºC pRDF 80ºC cRDF

Moderador


Fig. 1. Fotografías de la punta de una aguja SMK 22G de 5 cm con punta activa de 5 mm dos minutos después de la aplicación de RDF continua o pulsada durante dos minutos. La coagulación de la clara de huevo en la que la aguja y el electrodo de tierra están sumergidos es apenas visible a 60ºC con pRDF. A temperaturas > de 60ºC la pRDF produce un patron de coagulación similar al de la cRDF, aunque la densidad y el tamaño del coagulo parecía algo más grande con cRDF. CONCLUSION La monitorización de la temperatura de la punta de la aguja usando el termistor y manteniendo la T por debajo de 60º puede minimizar la destrucción termica tisular no deseada. Basados en las observaciones de la coagulación de la clara de huevo, se requieren temperaturas por encima de 60ºC para producir destrucción tisular típica de la necrosis por coagulación. Sin embargo el uso de bajas T no excluye la lesión del tejido a nivel ultraestructural. En resumen, según estos resultados, la termocoagulación y, presumiblemente, la lesión tisular son una función de la Temperatura tanto con técnicas de RDF continua como pulsada (In summary, as assessed by coagulation of egg white in the laboratory, thermocoagulation and presumably tissue injury are a function of the set temperature with continuous as well as pulsed radiofrequency techniques).

HSLL Unidad Dolor Radiofrecuencia GRD

Los pacientes sometidos a radiofrecuencia presentaron una disminución del dolor del 40% en el caso de una radiofrecuencia, y del 55% cuando se aplicaron dos radiofrecuencias. Teniendo en cuenta que la reducción del dolor ≥50 % es señal de una mejora del paciente, vemos que el dolor tiende a reducirse en mayor grado cuando se alarga el tiempo de radiofrecuencia

El 94,7% de los pacientes que tienen una disminución del dolor mayor del 50% consideran que el tratamiento es eficaz. Representa el 52,9% del total de pacientes con RF GRD Las variables están relacionadas (p<0.05).

Pearson Chi.Square. P>0.05. No significativo

Disminución de la medicación

CIRUGÍA FALLIDA DE ESPALDA

Cirugía Fallida de Espalda = CFE

• Dificultad micción • Incontinencia rectal o ↓ tono esfínter anal • Pérdida fuerza ee.ii., alteración marcha • Déficit neurológico progresivo • Hipoestesia en silla de montar

Sospecha síndrome de cola de caballo

Neuroestimulación

Neuromodulación farmacológica

Dr. Javier Mata Dr. Pere Valentí

“… el único dolor soportable, es el dolor..

ajeno …”

Gracias

•Población activa estabilizándose

•Cuarta edad sigue aumentando

•2050

¿Cómo empleamos la RF?

72

Estimulador de n. periférico • Estimulación sensitiva a 50 Hz

–Estimulación en contacto*: 0.25 v –Estimulación a 1 cm del nervio*: 2 v –NO EN EL N. NEUROPÁTICO

• Estimulación motora a 2 Hz –Mide proximidad a fibras motoras –Es segura a intensidad del DOBLE de la

sensitiva (*)Ford DJ, Pither C, Raj PP: Comparison of insulated and uninsulated needles for locating peripheral nerves with a peripheral nerve stimulator: Anesth Analg 63:925-928, 1884.

PRDF: A.-Efectos No térmicos

• Fuerzas dielectroforéticas en moléculas cargadas: stress, distorsión y movimiento que pueden ocurrir a nivel subcelular

PRDF: A.-Efectos No térmicos

• Electroporation: Alteración en las canales iónicos de las membranas celulares

Moderador


Figure 19 depicts a possible mechanism for current rectification through a schematic membrane and Na+ ion channel. The RF transmembrane potential Um drives Na+ ions into the cell on each 1 μs positive RF half-cycle. On each 1 μs negative RF half-cycle, Na+ ions are driven out of the cell, but at a lesser amount because of the greater Na+ concentration outside of the cell than inside. The net Na+ flux in a full 2 μs RF cycle is thus inward, tending toward depolarization. This is Na+ membrane rectification. Potassium K+ channels (not shown in Figure 19) will rectify K+ current outward from the cell in the same Um cycle because of the higher concentration of K+ inside the cell than outside, tending to hyperpolarize the cell. However, the ion channels are voltage-sensitive, and the difference in Na+ versus K+ conductivity changes for deviations of Um around the resting potential favors Na+ over K+ [20]. Thus, the net rectification is inward. For smaller Um, the average cell potential Vm will be steadily depolarized with time during the PRFL pulse period D and may approach the level of the action threshold. For larger Um, depolarization could pass the action potential threshold during the PRFL pulse, and the neuron will fire. Further, it could be speculated that for sufficiently large Um, the first positive RF half-cycle could depolarize the cell over the action threshold immediately, triggering an action potential. In any case, for a PRFL pulse rate of, say, N = 2 Hz (pps), the rectification depolarization simulates 2 Hz stimulation. This would explain the observed stimulation responses of PRFL (W. E. Cohen, K. E. Vogel, and M. Sluijter, private communications). The dynamics of ion-channel rectification could explain the frequencydependence of stimulation threshold for RF signals. A time constant of about 1 ms for ion flow Figure 18 A common mode of action of PRFL and low-frequency conditioning stimulation. PRFL = pulsed radiofrequency lesioning; LTD = long-term depression. 422 Cosman, Jr. and Cosman, Sr. during rectification (analogous to τ above) is consistent with the data of Alberts et al. [19]. The conditioning stimulation with 0.1 ms monophasic cathodal pulses also induces transmembrane potentials favoring Na+ influx and depolarization. The similarity to PRFL is that both produce depolarizing pulses at 1–2 Hz (pps). Thus, it is plausible that they should both produce the same postsynaptic modifications, including LTD. If so, following the guideline of conditioning stimulation experience, an effective PRFL protocol would be 900 pulses at N = 1–2 Hz (totaling 7–15 minutes) with V(peak) at or just below the threshold for stimulation response [17,18]. This might then achieve LTD of synaptic efficiency and antinociception. These parameters are not far from the ones presently used in PRFL. A test of this proposal can be done by laboratory experiments similar to those of Sandkühler et al. [18], but using PRFL signals instead of conventional stimulation waveforms. Some evidence of changes in gene expression in the dorsal horn by C-fos formation has been reported both for short-term [21] and long-term [22] periods following PRFL exposure to the DRG in rats. This is suggestive of a possible connection to the present proposal, but the origin of the C-fos formation remains to be clarified.

“Evidencia de daño ultraestructural de axones nociceptores sensoriales tras la exposición a PRF”

Erdine S. “Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields”. Pain Practice, 9:6.2009.

Erdine S. “Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields”. Pain Practice, 9:6.2009.

“La PRF actúa principalmente sobre fibras A-delta y C” Daño mitocondrial: no regeneración tubular

Porcentaje de fibras de cada tipo dañadas y no dañadas con PRF

Placebo en Dolor = 33%

Coste de oportunidad

Gracias

Modelo biopsicosocial

• Epidemiología: – Lown et al 2007, Dagenais et al 2008

• Clase social: – Poleshuck et al 2008

• Factores psicológicos: – Jemella et al 2005

• Formación académica: – Johnson 2007

• Fisioterapia: – Frost et al 2004

Pain 2008. “Back Pain. An update review”

Objetivos

• Definición

• Epidemiología

• Clasificación temporal y etiológica

• Fisiopatología

• Algoritmos diagnóstico - terapéuticos

• Rol de pruebas de imagen

• Tratamiento farmacológico y no farmacológico

¿Qué es el DOLOR?

1. Dolor: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, IASP)

2. Dolor: “Sociopatía” … Sueño Ánimo Dolor Serotonina, Noradrenalina, Endorfinas…

Hambre

• BLOQUEOS DIAGNOSTICOS • SE ACEPTA QUE SON EL MÉTODO MÁS

FIABLE PARA EL DIAGNÓSTICO: • Bloqueo ramo medial del ramo dorsal del n.

raquídeo • Inyecciones intraarticulares…

• Tratamiento Multimodal • Iniciar con tratamiento no invasivo: • FARMACOLÓGICO • PSICOTERAPIA • TENS • REHABILITACION • MANIPULACION OSTEOPATICA • YOGA • Si fracaso terapéutico, indicar tratamiento

invasivo: • ramo medial ramo dorsal: bloqueos/

radiofrecuencia

• A comparison of conventional and pulsed radiofrequency denervationa in the treatment of chronic facet joint pain Clin J Pain 2007 Jul-Aug;23 (6): 524-9:

• Boswell. A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:229-253

• Boswell. Systematic review of diagnostic utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain: an update. Pain Physician 2007;10:213-228

• Cohen. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain.Anesthesiology 2007;106:591-614

• Manchikanti. Age-related prevalence of facet-joint involvement in chronic neck an low back pain. Pain Physician 2008;11:67-75

• Manchikanti. Influence of psychological variables on the diagnosis of facet joint involvement in chronic spinal pain. Pain Physician 2008; 11:145-160

• Wilde. Indicators of lumbar zygapophyseal joint pain: survey of an expert panel with the Delphi technique. Phys Ther 2007 Oct; 87(10):1348-61

• Gómez-Pombo A et al Tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulínica tipo A. Rev Soc Esp Dolor 13: 2006;2 :96 – 102

• Raj P. Botulinum Toxin in the treatment of pain Associated with musculoskeletal Hyperactivity. Current Review of pain 1997; 1: 1403-416.

• Wheeler AH et al. Myofascial pain disorders: therapy to therapy. Drugs 2004; 64(1):45-62.

• Abram SE: Does the botulinum toxin have a role in the management of myofascial pain? Anesthesiology 2005;103(2):223-4

• Freund B et al. Temporal relationship of muscle weakness and pain reduction in subjects treatment with botulinum toxin A. J Pain 2003; 4 (3); 159-65

• Jabbari et al. Treatment of refractory chronic low back pain with botulinum neurotoxin A: an open label pilot study. Pain Med 2006;7:260-4.

• Ney JP et al. Treatment of chronic low back pain with successive injections of botulinum toxin a over 6 months; a prospective trial of 60 patients. Clin J Pain 2006;22(4):363-9

• Lang AM. Botulinum toxin type B in piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(3):198-202

• De Andres et al. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain. Clin J Pain 2003;19(4):269-75

• Foster L et al. Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double blind study. Neurology 2001;56(10):1290-3.

• Difazio M et al. A focused review of the use of botulinum toxins for low back pain. Clin J Pain 2002;18(6 suppl):S155-162

• Edad presentación: < 20 años ó >55 años • Síndrome tóxico o mal estado general • Limitación severa y persistente flexión lumbar • Dolor intenso, progresivo • Dolor de tipo no mecánico, no mejora con reposo • Dolor torácico o cuadro vegetativo acompañante • Antecedente traumático • ADVP, alcoholismo • Deterioro neurológico • Tratamiento crónico con corticoides • Antecedentes de neoplasia • Inmunosupresión (VIH) • Sospecha de síndrome de cola de caballo

Nervio raquídeo

a) Ramo ventral (formará los plexos lumbar y sacro) b) Ramo dorsal

– Rama medial: FACETAS, MULTIFIDUS, MÚSCULO Y LIGAMENTO

INTERESPINOSO, PERIOSTIO ARCO NEURAL – Ramo medio: LONGISSIMUS – Rama lateral: CUTÁNEO SENSITIVO: MÚSCULO ILIOCOSTALIS,

FASCIA TORACOLUMBAR, PIEL LUMBAR BAJA, SACROILIACA Y NALGA

c) N. sinuvertebral recurrente: cara posterior cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, annulus fibrosus

d) Ramos comunicantes: anastomosis con tronco simpático.

Dolor discogénico

• 39% del DBE disrupción discal: – 28% población alteraciones del disco SIN dolor

• Lesión del platillo vertebral degeneración

discal

• Menor aporte vascular al anillo fibroso y núcleo pulposo

• Degeneración discal afectación de la unidad funcional

“Schwarzer et al, 1995, Adams et al, 2000”

Inervación artic. zigapofisaria

• Cada art. facetaria recibe doble inervación: • ramo medial del ramo dorsal del n. raquídeo

del mismo nivel • ramo medial del ramo dorsal del n. raquídeo

del nivel inmediatamente superior • Algunos autores proponen que además recibe

inervación de : • ramo medial art. inferior • gg raíz dorsal • gg simpáticos paravertebrales

Analgesia multimodal o balanceada

• Actuar en las distintas “estaciones” por las que pasa

el estímulo nociceptivo – periférico – medular – talámico-límbico – cortical

con diferentes fármacos y técnicas

• Combinando fármacos – AINEs + analgésicos menores + opiáceos + coadyuvantes

» efecto sinérgico » menos dosis, menos efectos secundarios

Intraarticulares Bloqueos RM RF RM

Cervical LIMITADA MODERADA MODERADA

Torácico MODERADA ¿?

Lumbar MODERADA MODERADA MODERADA

Grados de evidencia

• CIRUGIA • No se ha encontrado relación entre la respuesta a bloqueos

diagnósticos y los resultados de la cirugía. Una razón de respuesta positiva a la artrodesis sería la rizotomía inadvertida/intencionada del ramo medial durante la colocación del material de osteosíntesis en pedículo.

Disc Radiofrequency Treatment

Lesion: P- RF 41º 60-90 sec.

Tratamientomédico

Aguda<6 semanas

RX PA-LATTratamiento

según RX

Subaguda6 semanasa 3 meses

Remitir RHB(Recaidas*)

RX PA-LATactual o

antigua<1a

Crónica*>3 meses

LUMBALGIAMECANICA

Analisis±RXRemitir aREUMA

LUMBALGIAINFLAMATORIA

Tratamientomédico

Sin deficitneurológico

RemitirCOT

preferente

RX PA-LatPosibilidad

RMN

Con déficitneurológico

<6 semanas

RemitirCOT

ordinaria

RX PA-LatPosibilidad

RMN

>6 semanas

RADICULOPATIA

RemitirCOT

ordinaria

RXPA-LAT

CLAUDICACIÓN

DOLOR LUMBAR

Red flags = signos de alarma

• < 20 años ó >55 años • Síndrome tóxico o MEG • Limitación severa y

persistente flexión lumbar

• Intenso, progresivo • No mecánico • No mejora con reposo • Sospecha síndrome de

cola de caballo

• Antecedente traumático • ADVP, alcoholismo • Deterioro neurológico • Antecedentes de

neoplasia • Inmunosupresión • Dolor torácico o cuadro

vegetativo acompañante

Estudio radiológico preferente Remisión hospitalaria

Definición IASP

Dolor bajo de espalda

• Dolor lumbar: – Espinosa T12- S1 – Bordes laterales mm. erector

espinae

• Dolor sacro: – Espinosa S1-unión sacrococcígea – Espinas ilíacas posteriores

Mixto

•Vértebra Lumbar

•Hernia discal

•Activación de nociceptores periféricos –causa del componente nociceptivo del

dolor1

•Compresión e inflamación de la raíz nerviosa–causa del componente neuropático

del dolor2

•1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2):68–71 2. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90

Dolor MIXTO Nociceptivo y neuropático: hernia discal

Moderador


Slide 1 of 2. Note to speaker: this slide contains an animated build (automated) to represent co-presenting pain (herniated disc causing low back pain and lumbar radicular pain). Clicking on this slide causes subsequent components of the build to appear automatically. Nociceptive pain component: Localised, low back pain at the site of the herniated disc is mediated by the release of inflammatory mediators from degrading cartilage cells, activating peripheral nociceptors and sending impulses along the sensory (afferent) nerves to the dorsal horn and then to the brain1,2 Neuropathic pain component: Pain impulses are mediated by nerve damage following compression of the dorsal root and abnormal impulses enter the spinal cord to reach the dorsal horn3 These abnormal impulses can over-stimulate the secondary nerves ascending to the cortex through various pathways relaying in the brain stem, thalamus and limbic system where pain awareness develops2 Such nerve damage (a lesion or dysfunction at any point of the ascending or descending pathways) can cause:2 Positive symptoms – spontaneous pain and tingling, radiating down to the lower legs Negative symptoms – weakness or loss of sensation and numbness, radiating down to the lower legs� Broader analgesic treatment options may be required for the management of co-existing pain conditions to encompass both nociceptive and neuropathic elements4 References Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006 Apr;88 (Suppl 2):68–71. McMahon SB and Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. London: Elsevier; 2006, pg 1032. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90. Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1529–30.

German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain

Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C,Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. Arch Intern Med. 2007;167(17):1892-1898

1162 patients 18 to 86 years (mean±SD age, 50±15 years) Randomized, Multicenter, Blinded, Parallel-Group Trial With 3 Groups

• Verum ACU (n=387) according to principles of TCM

• Sham ACU (n=387) consisting of superficial needling at nonacupuncture points

• Conventional therapy (n=388), a combination of drugs, physical therapy, and exercise

Primary outcome was response after 6 months

• 33% improvement • Better on 3 pain-related items on the CPGS • 12% improvement or better on the back-specific HFAQ

Dr. J. Mata

Dr. J. Mata

German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain

Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C,Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. Arch Intern Med. 2007;167(17):1892-1898

Results:

Response rate

• 47.6% in the verum ACU group • 44.2% in the sham ACU group • 27.4% in the conventional therapy group.

Differences among groups

• verum vs sham, 3.4% (95% c.i., −3.7% to 10.3%; P=.39) • verum vs conventional therapy, 20.2% (95% c.i., 13.4% to 26.7%; P<.001); • sham vs conventional therapy, 16.8% (95% c.i., 10.1% to 23.4%; P<.001)

Conclusions: Low back pain improved after ACU treatment for at least 6 months. Effectiveness of ACU,either verum or sham, was almost twice that of conventional therapy

Witt CM, Jena S, Selim D, et al. Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectiveness of acupuncture for chronic low back pain. Am J Epidemiol 2006;164:487-496

Dr. J. Mata

A large trial in Germany, 3093 patients with chronic low back pain for a mean of 7 years Randomly assigned to receive either acupuncture or no acupuncture in addition to usual medical care. The primary end point was back function, as assessed with the use of the Hannover Functional Ability Questionnaire, which generates a score ranging from 0 to 100, with 100 representing perfect back function. At 3 months, the mean back-function score in the acupuncture group had increased from 61.8 to 74.5 (a mean increase of 12.1 points), and the mean score in the control group had increased from 63.3 to 65.1 (a mean increase of 2.7 points), for a difference in mean between-group improvement of 9.4 points (95% confidence interval, 8.3 to 10.5; P<0.001).

OBJECTIVES To evaluate the analgesic effect of ACU and sham ACU To assess the relationship between sham and ACU effect

METODOLOGY Searching to the end of 2007

Cochrane MEDLINE EMBASE Biological Abstracts PsycLIT

13 RCTs (n= 3025 (30 - 1039)

RESULTS

Statistically significant benefit for acupuncture over sham

Statistically significant benefit for sham ACU over no ACU

Significant statistical heterogeneity was

detected

CONCLUSIONS

A small analgesic effect of acupuncture was found

Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo

acupuncture, and no acupuncture groups.

Madsen M V, Gotzsche P C, Hrobjartsson A BMJ 2009; 338(a3115)

Dr. J. Mata

OBJECTIVE To evaluate the effectiveness of ACU, sham ACU and usual care

METODOLOGY 638 adults (60% ♀)

70% back pain for ≥ 1 year Randomised

Individualised ACU Standardised ACU Sham acupuncture Usual care

10 treatments Assessments were made at 8, 26, and 52 weeks

RESULTS

No difference between individualised ACU, standardised ACU, or sham ACU. RMDQ scores fell from 11 to 6 for ACU of any sort sort by 52 weeks, compared with 7.9 for usual care. Use of medications (about 65% at baseline) fell to 47% with ACU, but remained at 59% with usual care. Cutting down on usual activities ≥ 7 days in the last month at 52 weeks was more common with usual care (18%) than with ACU More participants with usual care missed work or school for more than a day (16%) than with ACU (5%-10%).

A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. .

DC Cherkin et al Archives of Internal Medicine 2009 169: 858-866.

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CONCLUSION: ACU is no better than sham for treating back pain

Meta-Analysis: Acupuncture for Low Back Pain

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A randomised controlled trial of acupuncture care for persistent low

back pain

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Yuan J, Purepong N, Kerr DP, Park J, Bradbury I, McDonough S. Effectiveness of acupuncture for low back pain: a systematic review. Spine2008;33:E887-E900

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A meta-analysis in 2008, which involved a total of 6359 patients Showed that real acupuncture treatments were no more effective than sham acupuncture treatments. There was nevertheless evidence that both real acupuncture and sham acupuncture were more effective than no treatment and that acupuncture can be a useful supplement to other forms of conventional therapy for low back pain.

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A Multicenter, Randomized, Patient-Assessor Blind, Sham-Controlled Clinical Trial

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Assessment and management of chronic pain

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2011 Nov. 112 p.

Acupuncture Clinical research with randomized, placebo-controlled trials supports the use of acupuncture for certain chronic pain conditions such as fibromyalgia [High Quality Evidence], [Low Quality Evidence], headache [Low Quality Evidence], back pain [Low Quality Evidence], neck pain [Low Quality Evidence], and osteoarthritis of the knee [Low Quality Evidence].

High Quality Evidence = Further research is very unlikely to change confidence in the estimate of effect. Low Quality Evidence = Further research is very likely to have an important impact on confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate or any estimate of effect is very uncertain.

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Rubinstein SM, van Middelkoop M, Kuijpers T, et al. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2010 March 14 (Epub ahead of print).

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GUIDELINES

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The American College of Physicians and the American Pain Society have issued joint clinical practice guidelines recommending that clinicians consider acupuncture as one possible treatment option for patients with chronic low back pain who do not have a response to self-care. The level of supporting evidence for this recommendation was characterized as fair, and it was noted that recommendations may change as new studies become available.

•Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491 •Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:492-504[Erratum, Ann Intern Med 2008;148:247-8.

GUIDELINES

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the North American Spine Society recently concluded that acupuncture provides better short-term pain relief and functional improvement than no treatment and that the addition of acupuncture to other treatments provides a greater benefit than other treatments alone. This review also identified a need for additional high-quality, randomized, controlled trials comparing acupuncture with no treatment and with sham acupuncture.

•Ammendolia C, Furlan AD, Imamura M, Irvin E,van Tulder M. Evidence-informed management of chronic low back pain with needle acupuncture.Spine J 2008;8:160-172

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the U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence has recommended acupuncture as a treatment option for patients with low back pain. As a result, the U.K. National Health Service now provides a maximum of 10 sessions of acupuncture over a period of 12 weeks for people with low back pain that has persisted for more than 6 weeks.

Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. Clinical guideline no. 88. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.

GUIDELINES

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Is Placebo Acupuncture What It is Intended to Be?

Lundeberg T,Lund I,Sing A, Na J eCAM 2009; doi:10.1093/ecam/nep049

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Results, treatment of migraine

Results, treatment of low back pain

Is Placebo Acupuncture What It is Intended to Be?

Lundeberg T,Lund I,Sing A, Na J eCAM 2009; doi:10.1093/ecam/nep049

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Results, treatment of knee osteoarthritis pain

• ACU sham procedures applied are not inert.

• Should therefore not be interpreted as placebo-controls in RCTs for the test of efficacy

• The evaluated effects of acupuncture could be compared with standard treatment

Conclusions

Moderador


Clinically, both 'true' acupuncture and minimal acupuncture are effective in migraine, whereas 'true' acupuncture is more effective than minimal acupuncture in low back pain and knee osteoarthritis pain

Sham interventions in randomized clinical trials of acupuncture – a review.

Dincer F, Linde K Complement Ther Med 2003, 11:235-242.

47 randomised controlled trials

Sham interventions Trials

Superficial needling of 'true' points

superficial needling of the acupoints for the treated condition 2

‘Irrelevant' acupoints

needling of the acupoints not for

the treated condition 4

‘Non-acupuncture' points

needling non-acupoints 27

‘Placebo needles'

devices that mimic acupuncture

without skin penetration 5

Pseudo-interventions

interventions that are not 'true' acupuncture e.g. use of switched-off laser

acupuncture devices)

9

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Minimal acupuncture is not a valid placebo control in randomised controlled trials of acupuncture: a physiologist's perspective

Lund I, Näslund J, Lundeberg T. Chinese Medicine 2009, 4:1 doi:10.1186/1749-8546-4-1

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