UNIOJEDA

MODULO 4

Facilitador: Ing Franklin Castellano

Especialista en Protección y Seguridad

ENERO 2013

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MetodologíaEl procedimiento a seguir se puede resumir de la siguiente forma:a) Enumeración de todas las causas

b) Agrupación de las causas en dos tipos: humanas y técnicas

c) Selección de las causas principales (que son aquellas que si se hubieransuprimido, no se habría producido el accidente

ANALISIS DE ACCIDENTES

METODO DE CAUSA PRINCIPAL

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Ejemplo de accidente

Juan un trabajador de 25 años de edad, entró en un pozo de un colector de aguas residuales de una empresa papelera. El motivo de los trabajos eran recoger unos puntales de encofrado del interior del colector. Al ver que no salía, su compañero Víctor de 43 años fue en su auxilio. Fuera esperaba el encargado de la obra, José de 53 años, quien, como no daban señales de vida, también se introdujo en el colector con la ayuda de una cuerda con la intención de sacar a los dos anteriores. Los tres murieron por inhalación de algún hidrocarburo tóxico.

Cuando fueron rescatados ya sin vida, los bomberos comprobaron que ninguno de los fallecidos portaba un equipo de respiración autónomo, tan solo el primero portaba una mascarilla. El Coordinador de Seguridad y Salud en fase de ejecución visitaba casi a diario la zona y realizaba informes sobre el estado de la obra.

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Investigacióna) Enumeración de las causas: Ausencia del equipamiento necesario Uso de equipamiento no adecuado Falta de procedimiento de trabajo Falta de formación Falta de información Imprudencia del primer trabajador Emotividad de los otros dos trabajadores Atmósfera tóxica Falta de medición Necesidad de acceso del primer trabajador Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores Falta de supervisión

METODO DE CAUSA PRINCIPAL

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b) Agrupación de las causas:

Humanas: Imprudencia del primer trabajador Emotividad de los otros dos trabajadores

Técnicas: Falta de formación Falta de información Ausencia del equipamiento necesario Uso de equipamiento no adecuado Falta de procedimiento de trabajo Atmósfera tóxica Falta de medición Necesidad de acceso del primer trabajador Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores Falta de supervisión

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c) Selección de las causas principales:

Hay que tener en cuenta que es muy difícil actuar sobre las personas, es más fácil actuar sobre las causas técnicas. Es decir, que es muy difícil actuar sobre la posible imprudencia y emotividad de los trabajadores. Posiblemente el primer trabajado pensó que su olfato le alertaría de cualquier problema, y posiblemente a los otros dos trabajadores les pudo más el compañerismo y el afecto que la razón.

Pasando a las causas técnicas, la atmósfera tóxica solo se podría evitar con untratamiento previo del vertido, sin embargo la licencia estaba otorgada para esa obra y ese objeto; es decir, que la atmósfera tóxica era “legal”. Por otra parte, el hecho de que el primer trabajador entrase en el recinto confinado era necesario; tanto como que eran los últimos trabajos para que el colector entrase en pleno funcionamiento (quedaban retirar las maderas de un encofrado). En cuanto a la entrada de los otros dos trabajadores, es una necesidad tanto técnica (auxilio) como humana (la emotividad de la que se ha hablado antes)

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Quedan por analizar un conjunto de causas técnicas: falta de formación, falta de información, ausencia de equipamiento necesario, uso de equipamiento inadecuado, falta de procedimiento de trabajo, falta de medición, falta de supervisión.

Y analizando esta lista con detenimiento, se saca una importante conclusión, y es que una de esas causas engloba todas las demás, y es esa causa la que eliminándola, se podría haber evitado el accidente. Esta causa no es otra que la falta de un PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

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Es un método resultante de un procedimiento científico:

Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

Facilita una mejor gestión de la prevención y disminuye los accidentes

Establece una practica de trabajo

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

¿Qué es?

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¿Para qué sirve este método?

Permite el análisis de los accidentes de trabajo en vistas a su prevención

Introduce una lógica diferente a aquella que va en búsqueda del “culpable”.

Posibilita la detección de factores recurrentes en la producción de mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

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¿Qué es el accidente según este método?

El accidente es un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.

El accidente es debido a la causalidad y no a la casualidad.

Además, el accidente no puede ser explicado por la infracción de normas de seguridad..

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Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente técnicos

La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.

La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen humano pero ese origen no siempre está allí donde se tiende a ponerlo espontáneamente.

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FASES DEL METODO DEL ARBOL CAUSAL

Primera fase Segunda fase Tercera fase

Recolección de la información

Construcción del árbol

Administración de la información

Metodología para la recolección

Calidad de la información

Método lógico grafico

Análisis de accidente

Medidas correctivas

Medidas preventivas

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Primera fase del método

Lo más temprano posible

En el lugar del accidente

Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecución.

Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación.

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como antes”

Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.

Condiciones para la primera faseLa recolección de la información debe realizarse:

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PRIMERA FASE: CALIDAD DE LA INFORMACIÓN

¿Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información. Se encargan de describir o mentir.

Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos son los que el conjunto acepta como norma.

Los juicios: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el juicio se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es lo “subjetivo”.

¿Qué analizar?

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EJEMPLO

A continuación nos referiremos sobre un mismo tema de tres maneras distintas.

Información Hecho Interpretación Juicio

Según el INE el desempleo esta en un 9%

X

Las cifras del desempleo han disminuido

X

El INE no esta presentando datos reales

X

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EJERCICIO

Información Hecho Interpretación Juicio

Trabajar en posición poca segura X

Estaba distraído X

Se cayo de la escalera X

Resbalo frente a la maquina X

Negligencia en usar EPP X

Fallecimiento físico X

Formación profesional insuficiente X

Acto inseguro X

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SEGUNDA FASE: CONSTRUCCION DEL ARBOL

Se construye partiendo del ultimo suceso (daño o lesión) y delimitando sus antecedentes inmediatos con el propósito de evidenciar gráficamente las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. (usar lista de hechos)

CONFECCIÓN DEL ARBOL

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PREGUNTAS CLAVES PARA LA CONSTRUCCION DEL ARBOL

1..¿Cuál es el último hecho?

2-- ¿Qué fue necesario para quese produzca ese último hecho?

3-- ¿Fue necesario algún otrohecho más?

RELACIÓN LÓGICA DE LOS HECHOS

En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se pueden presentar las siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena

ConjunciónDisyunción

Hechos independientes

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Para que se produzca el hecho ( Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola causa (y) y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera:

Encadenamiento o cadena

Y X

Ejemplo 1

Lluvia Suelo húmedo

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Ejemplo 2- Encadenamiento o Cadena

El conductor de un coche deja las luces de su coche encendidas por la noche, por lo que a la mañana siguiente se encuentra con la batería descargada

Hechos:1- luces encendidas por la noche2- batería descargada a la mañana siguiente

1 2

Representación Grafica

Batería descargada

Luces encendidas por la noche

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El hecho “X” no se produciría si el hecho “Y” no se hubiera producido previamente, pero la sola aparición del hecho “Y” no es suficiente para la aparición de “X”, sino para que se produzca es necesario que concurran “Y” y “Z”

Conjunción

Ejemplo 1

Un obrero de limpieza resbala (3) al caminar por un suelo húmedo (1) con los zapatos con las suelas lisas (2)

Hechos:1. Suelo húmedo2. Zapatos con suelas lisas3. Resbala

Representación Grafica

3

Resbala

1

2

Suelo húmedo

Zapatos con suelas lisas

1 y 2 son hechos independientes, no están relacionados entre si,

Para que se produzca 1 no es necesario 2 y viceversa.

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Ejemplo 2- Conjunción

Mariel estaba cocinando un pollo y recibe una llamada telefónica de amigo que habla mucho. La conversación es extensa y no apaga el horno de la cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba asando.

Hechos:1- Mariel recibe la llamada telefónica2- Conversación extensa3- No apaga el horno4- Se quema el pollo

3 4

Representación Grafica

Se quema el pollo

No apaga el horno

1

2

Mariel recibe llamada

Conversación extensa

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Dos o más hechos (X1, X2,…..,Xn) tienen una sola causa “Y”, y ésta es necesaria y suficiente para que se produzcan.

Disyunción

Ejemplo 1

Un camión se queda sin frenos en la autopista atropella a un peatón y colisiona con una pared

1

Camión sin frenos

Colisión con pared

Hechos:1. Camión sin frenos2. Atropella un Peatón3. Colisión con pared

2

3

Atropella un Peatón

Representación Grafica

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Ejemplo 2- Disyunción

Las luces de un coche quedan encendidas por la noche, de tal forma que a la mañana siguiente la bocina no funciona ni el encendido del coche.. La batería se ha descargado

4

Batería descargada

Encendido no funciona

Hechos:1- luces del coche encendidas toda la noche2- bocina no funciona3- encendido no funciona4- batería descargada

2

3

Bocina no funciona

Representación Grafica

1

Luces del coche encendidas toda

la noche

UNIOJEDAHechos independientes

También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean independientes..

Ejemplo

Un obrero utiliza una escalera en mal estado (falta un peldaño) al tratar de subirse se golpea en la rodilla y al moverse para “sobarse” se resbala por el suelo humedo

Hechos:1. Escalera deficiente2. Golpe en rodilla3. Suelo húmedo4. Resbala

Representación Grafica

1 2

Golpe en rodillaEscalera deficiente

3 4

ResbalaSuelo humedo

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TERCERA FASE: ADMINISTRAR LA INFORMACION

Elaboración de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente

Elaboración de medidas preventivas: generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.

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Control y seguimiento de las medidas preventivas

SI NO

Razon de no Aplicación

REGISTRO Y ALMACENAMIENTO CONTROL

APLICACIÓNMedidas adoptadas

Medidas propuestas

Puesto o equipo

Plazo de Realizacion

ResponsableCosto

previstoFECHA

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El conductor Gonzáles, utiliza un camión para trasportar materiales en una obra en construcción. En sus recorridos toma habitualmente una estrecha pista de una sola via. El camión sufre una avería. Gonzáles utiliza entonces un camión de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto intransitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el freno. Este no responde. El camión choca contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

EJERCICIO

La investigación muestra por otra parte que:

• El camión de reemplazo accidentado no fue revisado

• El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo perdido debido a la avería.

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Hechos producidos

1. Camión averiado2. Pista de una vía3. Pista habitual intransitable4. Toma otro camino5. Necesidad de compensar el tiempo perdido por rotura de camión6. Sobrecarga de camión de reemplazo7. Pendiente pronunciada del nuevo itinerario8. Camión de reemplazo no revisado9. Frenos que no responden10.Choca contra la pared11.Herida leve en la cabeza

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11

Herida

10

choque

9

Frenos no Responden

Pendiente pronunciada

6

Sobrecarga del camión

8

Camión no revisado

74

Tomo otro camino

3

Pista intransitable

1

Camión averiado

Pista de una vía

2

5

Compensar tiempo