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ANGULO. P. Soyelis COLLAZOS Martha TIMAURE Yelys M.
Factores que Influyen en el Cumplimiento de la Realización del Registro de Enfermería (SOAPE) en el Área de
Observación de la Unidad de Emergencia General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” Barquisimeto Octubre – Noviembre 2003
Barquisimeto, Noviembre 2003.
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2
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Factores que Influyen en el Cumplimiento de la Realización del
Registro de Enfermería (SOAPE) en el Área de Observación de
la Unidad de Emergencia General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”
Barquisimeto Octubre – Noviembre 2003
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ANGULO. P. Soyelis COLLAZOS MARTHA
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DEDICATORIA
3
• A Dios por darnos la sabiduría, voluntad, fortaleza y
valor para lograr con fe nuestro éxito.
• A nuestros padres por darnos su apoyo y paciencia
incondicional.
• A la Lic. Elsa Vargas por el asesoramiento y apoyo
brindado desinteresadamente para la realización de este trabajo
de investigación.
• Al personal profesional de enfermería que labora en la
Unidad de Emergencia General del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, por su colaboración en el desarrollo
del trabajo de investigación.
• A los coordinadores de la Unidad de Emergencia General,
Lic. Xiomara Guidiño, Lic. Sobeida Barrios, Lic. Maigualida
García.
• A nuestro compañero y amigo en especial Sr. José
Gregorio Albarrán.
4
ÍNDICE Pág.
DEDICATORIA iii INDEDE GENERAL iv RESUMEN v INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO
.
I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Objetivos de la Investigación.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 General... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Específicos.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Justificación.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
I I MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Bases Teóricas.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Definición de Términos.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 61 Operacionalización de las Variables.... . . . . . . . . . . . . 66
I I I MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Universo y Muestra de Estudio.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Técnica e Instrumento para la Recolección de Datos 69 Confiabilidad del Instrumento.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Procedimientos para la Recolección de Datos..... 71
IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN..... . . . . . . . . . . . . . . 73
V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones.... . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Recomendaciones.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 84 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 86 ANEXOS..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
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Factores que Influyen en el Cumplimiento de la REALIZACIÓN del Registro de Enfermería (SOAPE) en el Área de OBSERVACIÓN de la Unidad de Emergencia General del HOSPITAL Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda Barquisimeto Octubre – Noviembre 2003
Autor: Angulo, Soyelis Collazos, Martha
Timaure, Yelys Tutor: Lic. Elsa Vargas Año: 2003
RESUMEN Se efectuó un estudio descriptivo transversal con diseño de campo con la finalidad de conocer los factores que influyen en el cumplimiento de la Realización del Registro de Enfermería (SOAPE) en el área de observación en la Unidad de Emergencia General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto Octubre – Noviembre 2003. La población en estudio quedó constituida por 12 profesionales de Enfermería de los cuales 11 fueron encuestados para recolectar la información, se diseño un instrumento tipo encuesta constituido por 21 ítemes estructurado en 3 partes con respuestas de una sola alternativa. La primera parte describe datos biodemográficos, la segunda parte permite medir el nivel cognitivo, mientras que la tercera parte demuestra el número de profesionales y auxiliares de enfermería que laboran en los diferentes turnos, así como también los recursos materiales (papelería). La validez del contenido del instrumento se realizó mediante el criterio de expertos. Los datos analizados del nivel cognitivo se realizó a través de una puntuación de 15 puntos, valor establecido del instrumento y se tomó como rango que ≤ a 5 tienen conocimiento Deficiente, 6 a 11 Regular y de 12 a 15 Bueno. Los resultados demostraron que el 99% de los profesionales de enfermería pertenecen al sexo femenino y el 1% al sexo masculino, con una edad cronológica promedio de 27 a 49 años, con un nivel académico de 20% de Técnicos Superiores y 80% de Licenciadas (os) en Enfermería; el nivel cognitivo de la población en estudio reflejo el 82% de conocimiento regular y 18% tiene nivel de conocimiento bueno con respecto al registro. En cuanto a recursos humanos la muestra encuestada dijo que deben existir 4 profesionales de Enfermería y 8 Auxiliares en cada turno laboral. Referente a recursos materiales de 11 profesionales encuestados el 9% dijo que solo hay existencia de hojas de tratamiento y el 2% dijo que no existen. La calidad de la papelería el 9% dijo que eran buena, el 1% dijo que era regular y el otro 1% dijo que era malo. Ante estos resultados se presentan algunas recomendaciones orientadas al cumplimiento del registro a fin de contribuir a una atención integral del paciente asistido en la Emergencia General.
8
Introducción
La investigación que a continuación se desarrolla t iene
como objetivo, determinar los factores que influyen en el
cumplimiento del registro de enfermería SOAPE en el área de
observación de la Unidad de Emergencia General del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, con la f inalidad
de aportar elementos importantes para beneficiar la práctica de
enfermería y por ende el cuidado integral del paciente, así como
orientar al personal de enfermería para operacionalizar en su
área de trabajo; ya que la Unidad de Emergencia General se
caracteriza por ser el establecimiento de salud de mayor
afluencia de pacientes con múlt iples patologías y en estado
crít ico, entre otros, provenientes el mayor número de la
población barquisimetana y estados circunvecinos como
Portuguesa, Falcón y Yaracuy. Siendo el registro de enfermería,
parte esencial de las diversas fases del proceso de atención de
enfermería, que conlleva a la administración eficiente del
cuidado del paciente, part icularmente si su estancia hospitalaria
es en una unidad de urgencias médicas donde la salud del
paciente puede estar altamente comprometida.
Es por ello que debe exist ir un registro de enfermería
oportuno y eficaz para mantener informado al equipo de salud
sobre el estado clínico del paciente, así como un respaldo ético-
legal.
9
El siguiente trabajo de investigación está estructurado en
cinco Capítulos.
El Capítulo I describe el planteamiento del problema,
objetivos general, el objetivo específ ico y la justi f icación.
El Capítulo II describe el marco teórico, antecedentes de la
investigación, bases teóricas, definición de términos y
Operacionalización de las variables.
El Capítulo II I hace referencia al marco metodológico
describiéndose t ipo de investigación, t ipo de universo y muestra
de estudio, así como técnica de instrumento para la recolección
de datos, confiabil idad del instrumento y procedimiento de los
mismos.
El Capitulo IV describe los resultados de la investigación en
estudio.
El Capítulo V hace referencia a las conclusiones, a la
discusión de los resultados y recomendaciones de dicha
investigación.
11
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz
y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de
práctica existente. Las American Nurses Association (ANA)
define una norma; como la afirmación competente, por lo cual
puede juzgar la calidad de la práctica, servicio e información.
Donde la comunicación entre los miembros del equipo de salud
es vital para los cuidados del paciente, normalmente los
miembros del equipo, se comunican a través de reuniones,
informenes y registros. Siendo los registros un documento
formal, legal de la evolución y tratamiento del paciente.
Las Norma de Práctica de Enfermería (1973) de la ANA
orientan a la enfermera del proceso de Enfermería, ya que la
información proporcionada para los registros se proceden de
diversas fuentes tanto primarias (paciente) como secundaria
(famil iares, personal de salud).
El hecho de conocer estas normas proporciona a un
Departamento de Enfermería la autoridad para determinar su
f i losofía y polít icas de registro, de acuerdo con las normas
aplicables.
12
La eliminación de los registros repetit ivos y narrativos en
las notas de evolución pueden reducir el t iempo total invert ido en
registros y producir una representación más exacta y úti l de la
práctica profesional y respuesta del paciente o familia. Un
sistema de registro coordinado que integre el proceso de
enfermería (valoración, diagnóstico, planif icación, ejecución y
evaluación) desde el ingreso hasta el alta, da también a la
enfermera una óptima defensa en casos de retos legales o
problemas éticos legales.
El Código Deontológico de Enfermería en el Título III
Capítulo I “Los Documentos de Enfermería, Historia de
Enfermería y el Secreto Profesional” establece en el Artículo 43
que “La historia elaborada por enfermería está conformada por la
apreciación objetiva y subjetiva del usuario. Artículo 44. “Las
anotaciones en la Historia de Enfermería deben reflejar con
certeza las condiciones del enfermo a su ingreso al
establecimiento de salud y la evolución mientras dure la
hospitalización y debe ser manejado con sinceridad y
responsabil idad.
En el contexto de lo expresado, Ruiz (1990); puntualiza que
el registro constituye un medio de comunicación fundamental
debido a que es forma esencial de las diversas fases del proceso
de atención de enfermería que conlleva a la administración
eficiente del cuidado del paciente, part icularmente si su estancia
se circunscribe a una unidad de urgencias médicas donde la
salud del paciente puede estar altamente comprometida.
13
El registro que realiza el personal de enfermería sobre el
paciente constituye un medio de comunicación y una metodología
de acción, donde se describe el tratamiento, evolución,
valoración del paciente y evaluaciones de las intervenciones de
enfermería, durante un determinado turno de trabajo. Por ello el
registro es indispensable cuando se requiere de una
comunicación estable y permanente sobre la información relativa
al paciente para coordinar los cuidados a la vez que disminuye la
posibil idad de error respecto a un plan terapéutico en part icular.
Atendiendo la importancia que el registro t iene para la
continuidad del cuidado del paciente, Kozier (1994) puntualiza
que el Personal de Enfermería al momento de realizarlos debe
considerar los criterios indispensables de la comunicación eficaz,
éstas son: “la simplicidad, claridad, el momento y la pert inencia,
la adaptación y la credibil idad (p.270).
Sin embargo a pesar de la signif icativa importancia que se
le atr ibuye al registro, para la continuidad, se evidencia en el
área de observación de Emergencia General de adultos que
laboran (12) profesionales, (12) Licenciados (as), (35) Auxil iares,
(01) Bachil ler Asistencial, distr ibuidos de la siguiente manera; en
el Turno 7/1 (02) Profesionales y (06) Auxil iares, en el Turno de
1/7 (02) profesionales y (06) auxil iares y en el turno de 7/7 (02)
profesionales y (06) auxil iares. Esta distribución por turno está
sometida a modif icación de acuerdo al personal disponible por
cada turno.
Sin embargo los mismos se encuentran con déficit de
personal profesional en sus diferentes turnos laborales.
14
La Unidad de Enfermería General se caracteriza por ser el
establecimiento de salud de mayor afluencia de pacientes con
múlt iples patologías, en estados crít icos ameritando soporte
venti latorio, pacientes geriátr icos y con trastornos mentales,
entre otros provenientes en el mayor número de la población
barquisimetana, así como de sus Municipios y Estados
circunvecinos como Portuguesa, Falcón y Yaracuy. Es por el lo
que debe exist ir un registro de Enfermería como el SOAPE ya
que la misma existe l imitación de información sobre la condición
del paciente, o acciones a cumplir en el turno laboral
subsiguiente, a entregas de guardias con informaciones
rutinarias resumidas, ambiguas, carente de información a los
progresos alcanzados por el paciente, a interpretaciones
erróneas debido a su poca profundidad y extensión para
posibil i tar la continuidad del plan de atención o cumplimiento de
acciones delegadas e independientes por el incumplimiento de
registro preciso, donde se indiquen aspectos importantes como el
comportamiento y respuesta del paciente hacia la terapéutica
administrativa que permitan abordar la información de manera
individualizada y efic iente al paciente, garantizando de esta
manera la asistencia bajo los parámetros de la eficiencia.
En este estudio el problema se plantea a través de las
siguientes interrogantes:
Inf luye en la realización de los registros de Enfermería:
• ¿La edad, el sexo y nivel de profesionalización del
Personal de Enfermería?.
15
• ¿Influye tener desconocimiento en cuanto a contenido,
redacción, implicaciones éticas legales e importancia?
• ¿Existen recursos humanos y materiales , suficientes para
la realización?.
Después de hacernos estas interrogantes se plantea el
siguiente problema:
Determinar cuáles son los factores que influyen en el
cumplimiento de realización del registro de Enfermería (SOAPE),
en el área de observación en la Unidad de Emergencia General
del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda,
Barquisimeto, Octubre – Noviembre del año 2003.
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Determinar los factores que inf luyen en el cumplimiento del
registro de Enfermería (SOAPE) en el área de observación.
Objetivos Específicos
1. Describir datos biodemográficos del personal profesional
de Enfermería.
2. Identif icar el nivel de conocimiento que t iene el personal
de Enfermería sobre registro (SOAPE) en cuanto a
contenido, redacción, implicaciones éticas – legales e
importancia.
16
3. Indagar la disponibil idad de recursos humanos y
materiales en el área de observación.
Justificación
El presente estudio pretende aportar elementos importantes
para beneficiar la práctica de enfermería y por ende el cuidado
integral del paciente, el registro permite conocer los
procedimientos y actividades de enfermería, así como la
evolución clínica del paciente, verif icando el cumplimiento de las
necesidades de salud identif icadas en el mismo. Desde el punto
de vista de avance y adquisición de conocimientos el estudio
puede señalar orientaciones para que el personal de enfermería
pueda operacionalizar en su área de trabajo, un registro efectivo
sobre las observaciones y evaluación del paciente,
proporcionando un mecanismo de atención constante y
coordinado, así como el instrumento de comunicación entre los
profesionales en enfermería y otros miembros del equipo de
atención sanitaria, al mismo t iempo permite la evaluación
constante del proceso de enfermería, elementos esencial en la
práctica diaria, verif icando la calidad de atención del paciente
asist ido en la Unidad de Emergencia General.
Este estudio puede constituir una fuente de motivación para
el gremio de enfermería, quienes se podrá interesar y motivar
para continuar realizando investigaciones sobre el registro de
evolución de enfermería, con el f in de establecer el cumplimiento
del mismo de carácter obligatorio en instituciones públicas y
privadas de las diferentes unidades que conforman los mismos,
17
por ser un documento legal que amerita ser elaborado bajo
ciertos requisitos, normas y objetivos precisos, que respalda las
acciones y procedimientos ejecutados por el Profesional de
Enfermería.
18
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Los fundamentos teóricos de este estudio hace referencia
del registro de la evolución de enfermería, sin embargo es de
gran importancia reseñar el proceso de Enfermería, sus
interrelaciones y las fases que lo integran: valoración,
diagnóstico, planif icación, ejecución y evaluación, siendo este el
método de trabajo esencial del profesional de enfermería, el cual
se caracteriza por ser sistemático, dinámico, f lexible con
sustento, teórico, científ ico, interactivo, universal que persigue
un f in el logro de los objetivos planif icados con el paciente o
usuario. Posteriormente se describirán los aspectos teóricos
relacionados con la documentación o registros de la evolución de
enfermería.
El proceso de enfermería identif ica la secuencia de
acontecimiento y su definición surge a part ir de tres importantes
dimensiones reseñadas por la American Nurses Association
(ANA, 1979) como el propósito, organización y propiedades
(p.292).
A tal efecto Yura y Walsh (1988) citado por Iyer (1990)
afirman que “El proceso de enfermería es una serie designada de
acciones que pretenden cumplir el propósito de la enfermera,
conservar el estado óptimo de salud del cl iente” (p.14). Esto
indica que en caso de cambiar este estado, se debe proporcionar
la cantidad y calidad de cuidados de enfermería que requiera su
estado para recuperar la salud. Cuando no se pueda lograr el
19
objetivo de la recuperación de salud el proceso de enfermería
deberá contribuir a la calidad de vida del cl iente, aumentando los
recursos para alcanzar la mayor calidad de la misma durante el
máximo t iempo posible.
Las fases del proceso de enfermería se describen en cinco
pasos: valoración de las necesidades de atención, determinación
en cinco pasos: valoración de las necesidades de atención,
determinación de los diagnósticos, planif icación de la atención
del paciente, ejecución de la atención y evaluación de los
resultados. Estos pasos son cícl icos, es decir cada paso se
repite tantas veces como lo requieran los cambios en el estado
de salud del paciente que alteran la base de datos haciendo
necesario la realización de otras valoraciones y de manera
sucesiva de realizar las siguientes fases.
En atención a lo expuesto Alfaro (1986) puntualiza que “la
interacción entre cada una de las partes del proceso de
enfermería es constante, el proceso es dinámico donde los
cambios en un paso afectan a todos los demás” (p.294).
En relación a la valoración, ésta es la primera fase del
proceso de enfermería. Sus actividades están centradas en la
recolección de información relativa al cl iente, al sistema cliente –
famil ia o a la comunidad, problemas, preocupaciones o
respuestas humanas del cl iente. Los datos se recogen de forma
sistemática uti l izando la entrevista o anamnesia de enfermería,
la exploración física, los resultados de laboratorio y otras
fuentes.
20
La valoración comprende las conclusiones f isiológicas,
sociológicas, psicológicas y culturales del individuo. Como bien
se desprende de lo explicado en esta fase, el centro de interés lo
constituye la observación cuidadosa y la documentación y
registro preciso de las alternativas de salud en razón de las
cuales el individuo busca atención.
En esta fase la enfermera (o) además de obtener
información exacta, debe diferenciar con exactitud los datos
subjetivos y los objetivos, donde lo subjetivo se refiere a las
informaciones que proporciona el paciente y están constituidos
por sus propias percepciones sobre su estado de salud. En tanto
que los datos objetivos son los que obtiene la enfermera (o)
mediante el interrogatorio, las técnicas del examen físico, las
pruebas de laboratorio u otras mediciones f isiológicas.
A tal efecto Gil (1990) refiere que la información registrada
por la enfermera (o) en relación a los datos subjetivos debe
“registrarse con las propias palabras del paciente a f in de evitar
la mala interpretación de la información por parte de otros
profesionales de la enfermería o del equipo de salud, así también
se debe tener cuidado de registrar observaciones a lo expresado,
se considera observaciones mensurables” (p.108).
En atención a lo expresado, se considera importante que
los datos de la valoración que registra la enfermera (o) sirven
como base para la planif icación, presentación y evaluación de
los cuidados al paciente. Por ello el profesional de enfermería en
part icular el que labora en unidades de urgencias médicas debe
21
tener presente que la fase de valoración comienza con la
recolección de datos para la elaboración de la historia clínica de
enfermería y la realización de la valoración del estado de salud y
culmina con la verif icación de un estado de enfermedad o
bienestar y con la selección de diagnósticos presentes o
potenciales.
El término diagnóstico de enfermería según Krom (1992)
alude al análisis e interpretación de manera crít ica sobre los
datos recogidos durante la valoración, permit iendo extraer
conclusiones en cuanto a las necesidades, problemas,
preocupaciones y respuestas del cl iente (p.132). Por otra parte
los diagnósticos se identif ican proporcionando un foco central
para las restantes fases, además el diagnóstico permite el
diseño, ejecución y evaluación del plan de cuidado.
El propósito del registro escrito de los diagnósticos
consiste en proporcionar informes coherentes y concisos de la
interpretación de los datos recopilados de la valoración. Nieto
(1991) sostiene que los informes sobre diagnósticos de
enfermería describen la naturaleza, el origen y las
manifestaciones de los cambios en la salud que las enfermeras
(os) están autorizadas a identif icar y tratar mediante
intervenciones independientes e interdependientes.
En este orden de ideas Zacarías (1989) refiere que un
diagnóstico de enfermería:
“Es un informe que describe la respuesta humana, estado de salud o pauta de interacción alterada presente y potencial, de un individuo o grupo que la enfermera puede identif icar legalmente y para cual
22
puede indicar intervenciones definidas destinadas a mantener el estado de salud o reducir, eliminar o prevenir alteraciones“.
Respecto a la redacción y registro de un diagnóstico de
enfermería, Rubens (1990) señala “que para comunicar
información coherente acerca de las necesidades asistenciales
de un paciente y sus deficiencias, deben redactarse diagnósticos
que reflejen con precisión los datos de la valoración (p.48). esto
es necesario hacerlo para evitar confusiones resultantes si cada
enfermera (o) usara simbología convencional por ejemplo para
determinar los centímetros cúbicos o l ibras por peso.
En este sentido, esta misma lógica debe aplicarse al
redactar y registrar diagnósticos de enfermería, pueda cada
diagnóstico ha sido desarrollado para reflejar similares conjuntos
de circunstancias y respuestas a las alteraciones de la salud,
como lo describió Gordón (1988) “el diagnóstico de enfermería
t iene tres componentes denominados formato PES que signif ica
P= problema de salud; E= factores etiológicos o relacionados y
S= característ icas dist int ivas o conjunto de signos y síntomas.
El formato PES, descrito por Gordón se uti l iza para
redactar y registrar el informe para el diagnóstico de enfermería
actual, donde se enuncia el problema en relación con su
etiología y con su manifestación de signos y síntomas.
El tercer paso del proceso de la enfermería lo representa la planificación de la atención. En esta fase se desarrollan
estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas
23
identif icado en el diagnóstico de enfermería. Esta fase consta
según Gordón (1988) de varias etapas:
1. Establecer prioridades para el diagnóstico de problemas.
2. Fijar con el cl iente los resultados para corregir, reducir o
impedir los problemas. 3. Escribir intervenciones de enfermería que conduzcan al
logro de los resultados propuestos. 4. Registros, en el plan de cuidados, de los diagnósticos,
resultados e intervenciones de enfermería de forma
organizativa.
Ejecución: Esta fase marca el inicio y la terminación de las
acciones necesarias para lograr los resultados definidos en la
fase de planif icación. Es decir implica la comunicación del plan a
todas aquellas personas que part icipan en el cuidado del
paciente.
Esta fase guarda una estrecha relación con el presente
trabajo debido a que en ella la enfermera (o) sigue recogiendo
datos relacionados con el estado actual del cl iente y su relación
con el entorno y lo cual debe ser registrado en los documentos
apropiados de los cuidados prestados al paciente. Esta
documentación o registro de datos verif ica que se ha l levado a
cabo el plan de cuidados y pudiendo uti l izarse como instrumento
para evaluar la eficacia del plan.
La últ ima fase del proceso de enfermería es la evaluación ,
la cual es un proceso continuo que determina hasta que punto se
han alcanzado los objetivos esenciales, donde la enfermera (o)
24
valora el progreso del cl iente, establece medidas correctas si es
necesario y revisa el plan de cuidados de enfermería.
En síntesis las fases del proceso de enfermería visualizan
la importancia y definen el ámbito de la práctica de la
enfermería, a la vez que en cada etapa está interrelacionada con
la anterior y con la siguiente por ser un proceso dinámico e
interrelacionado donde las anotaciones y registros t ienen la
relevancia ineludible para la atención y continuidad del paciente.
Propósito de la Documentación
La documentación de la base de datos constituye el
segundo componente de la fase de valoración y a pesar de que
casi siempre está dir igido hacia el registro de los datos
acumulados durante la valoración, la documentación forma parte
importante de todas las fases del proceso de enfermería.
En este sentido Kron (1994) señala que la anotación de los
datos en el historial médico del cl iente constituye una parte
importante del proceso de enfermería por una serie de motivos:
a. Establece una forma mecánica de comunicación entre los
miembros del equipo de salud. Así también la anotación
completa ayuda a el iminar interrogantes referidas al
paciente.
b. El registro de los datos procedentes de la valoración
faci l i ta la administración de unos cuidados de calidad al
cl iente. La información recogida permite a la enfermera
25
desarrollar diagnósticos, resultados e intervenciones de
enfermería. El registro exacto de los datos constituye la
pauta para comparar los datos posteriores permit iéndole
a la enfermera (o) ratif icar, aclarar o actualizar los
diagnósticos preliminares y facil i tar la administración de
unos cuidados individualizados.
c. El registro permite mantener la continuidad de los
cuidados de enfermería. Así como la evaluación de los
cuidados individuales de cada cliente.
d. El registro de enfermería proporciona información sobre
el estado f inal del paciente.
El registro de la valoración de enfermería deberá identif icar
de un modo claro aquellos datos que necesitan una intervención
de enfermería. Debido a que éstos son una serie de factores que
influyan en el estado de salud del cl iente o en su capacidad para
funcionar.
Calidad del Registro de Enfermería
El objetivo fundamental de los registros de enfermería
según Marriner (1996) es la de comunicar en forma precisa,
oportuna los aspectos técnicos referidos a la atención del
paciente. Aunque el modo de anotar la valoración de enfermería
varía según los dist intos lugares de trabajo, existen algunas
directrices que deben ser consideradas al momento de realizar el
registro de enfermería. A tal efecto Kron (1994) señala las
siguientes:
26
1. Las anotaciones de enfermería deberán describir de
forma objetiva sin prejuicios, valores, juicios en
opiniones personales. Así también deberán incluirse la
información subjetiva proporcionada por el cl iente, la
famil ia y otros miembros del equipo de salud.
2. Las descripciones o interpretaciones de los datos
objetivos deberán ser apoyadas por observaciones
específ icas.
3. Deberán evitarse las generalizaciones como: “bueno”,
“ justo”, “normal” entre otras. Estas descripciones están
abiertas a muchas interpretaciones basándose en el
punto de referencia del lector.
4. Los datos deberán describir lo más ampliamente posible
incluyendo las característ icas que lo definen como el
tamaño y la forma.
5. La enfermera (o) deberá anotar los datos de forma clara
y concisa evitando la información superf lua y las frases
largas y confusas.
6. La Información deberá escribirse de forma legible con
t inta permanente. Los errores de la documentación
deberán corregirse de forma que no se tape la anotación
original. El método más uti l izado en este caso en trazar
una única línea a través de la nota incorrecta, colocando
“anotación errónea” y escribir la anotación correcta. No
27
se acepta la uti l ización de un líquido para borrar, goma
de borrar o las tachaduras para eliminar la anotación.
7. Las anotaciones o registros deberán estar escritas de
manera correcta, sin faltas de ortografía, sólo se
colocarán abreviaturas convencionales aprobadas en la
institución de trabajo (Kron 1994. p.135).
El Plan de Cuidados
Enmarcado en la fase de la planif icación del proceso de la
enfermería se encuentra la documentación referida al registro
organizado de los diagnósticos, resultados e intervenciones de
enfermería. Esto se realiza a través de la documentación en el
plan de cuidados de enfermería.
El Plan de cuidados es definido por Kron (1994) como “el
método para comunicar información relevante en torno al cl iente”
(p.194).
Por otra parte el plan de cuidados actúa:
Como centro receptor, cuando la enfermera lo uti l iza
para anotar los resultados de la fase de planif icación.
Facil i ta la comunicación al enviar información
pert inente.
Proporciona un mecanismo para evaluar los cuidados
proporcionados.
28
Propósito: Los planes de atención de enfermería se
redactan en dist intos t ipos de situaciones y están diseñados para
fomentar una calidad asistencial facil i tando en opinión de Alonso
(1989):
1. Cuidados individualizados.
2. Comunicación
3. Evaluación (p.312).
Además en opinión del autor el plan de cuidados sirve
como borrador para dir igir las actividades de enfermería hacia el
cumplimiento de las necesidades de salud del cl iente.
Proporciona un mecanismo para la administración de unos
cuidados consistentes y coordinados.
Por otra parte Galvis (1994) refiere que el plan de cuidados
se uti l iza como instrumentos de comunicación entre las
enfermeras (os) y demás miembros del equipo de salud y
proporcionar directr ices para la anotación en los registros de
enfermería, a la vez orienta a la enfermera en la evaluación de la
eficacia de la atención prestada (p. 526).
Entre las característ icas del plan de cuidados o de atención
Sobella (1989) refiere que independientemente de la situación en
la que se escriban, éstos poseen unas determinadas
características, estas son:
Están escritos por profesionales de la enfermería.
Se comienzan después del primer contacto con el
cl iente.
29
Poseen disponibil idad.
Están actualizados (p.249).
Así también Coronel (1991) refiere que la enfermera (o)
uti l iza tres etapas para completar la fase de ejecución estas son:
a. Planif icación, b. Ejecución, y c. Documentación. En el caso
part icular de este estudio se hará mención sólo la referida a la
documentación. Esta etapa considera según Monjes (1990) que
la ejecución de las intervenciones de enfermería debe ir seguida
de una completa exacta anotación de los hechos ocurridos en
esta etapa del proceso de enfermería.
En este sentido Kozier (1994) destaca que existen cinco
t ipos de sistemas de registros que se uti l izan en la
documentación de los cuidados del cl iente. Estos son:
1. Registros orientados en las fuentes.
2. Registros orientados en los problemas.
3. Focus Charting
4. Charting by exception.
5. Registro informatizados (p.89).
En relación al registro orientado en la fuente o gráfico
narrativo, es el sistema de gráfico narrativo o tradicional. En este
t ipo de registro la información sobre un problema en part icular
del paciente se encuentra dispersa y se anota cronológicamente
dentro de unos periódicos de t iempo específ icos y el historial
médico está dividido en secciones según la fuente de datos y
cada integrante de una disciplina como la f isioterapeuta, médico,
enfermera (o) anota la información en una sección aparte.
30
En el registro orientado a la fuente el referido al de las
enfermeras (os) se denomina historia de enfermería y la cual
consiste en un documento escrito que contiene los antecedentes
del individuo, familia y comunidad, sus problemas de salud, las
pruebas para l legar al diagnóstico y las medidas terapéuticas o
preventivas para la solución de los mismos, al igual que su
reacción ante ellos.
En este sentido Kozier (1994) refiere que la historia de
enfermería es un registro de los sucesos que ocurrieron durante
el lapso en que el individuo recibió atención. En síntesis la
historia de enfermería es conceptualizada por Kozier “como el
registro de las actuaciones que la enfermera (o) l leva a cabo,
tales como valoraciones del cl iente y evaluaciones de la eficacia
de las intervenciones de enfermería” (p.325).
La ventaja que ofrecen los registros orientados a la fuente
es hacer de fácil acceso al lugar donde se encuentra el
formulario y las anotaciones de los integrantes de las diferentes
disciplinas. Respecto a las l imitaciones de este t ipo de registro,
Rogers (1991) refiere que son:
Fragmentación de la documentación de los cuidados del
cl iente.
No existe una clara definición del problema del cl iente
según los enfoques interdisciplinarios para su control.
Mayor dif icultad para revisar los registros al evaluar la
calidad de la asistencia prestada.
31
Respecto al registro orientado a los problemas (ROP) los
datos sobre el cl iente son registrados y ordenados tomando en
cuenta los problemas que t iene y le resta importancia a la fuente
de información. Integra todos los datos sobre el problema, bien
sean los del personal médico, enfermería, dietista y otros
profesionales, redactándose un plan para cada problema activo
registrado.
A diferencia del registro tradicional, que separa los datos
en diferentes sesiones el ROP coordina todos los cuidados de los
dist intos miembros del equipo y hace hincapié en el cl iente y sus
problemas de salud.
Kozier (1994) señala los componentes básicos del ROP,
estos son:
Base de datos definidos.
Lista de problemas
Listado inicial del plan de cuidados.
Hoja de evolución (p.326).
De estos componentes se hará mención a la hoja de
evolución, las cuales constituyen el registro de los progresos del
paciente en la resolución de sus problemas. Estas notas integran
los siguientes grupos de orientaciones: f ichas narrativas, el
formato SOAP, la f icha de enfoque y la f icha por excepción.
La f icha narrativa: Es una descripción de la información y la
f icha cronológica registra los datos secuencialmente según
transcurre el t iempo, es decir se enumeran según el problema al
32
cual se refieran mencionando la f icha y encubriendo al f inal su
nombre.
Formato SOVP: La hoja para las notas de evolución en este
sistema es específ ica y está estructurado por las siglas SOVP
que corresponde a:
S: Se refiere a anotaciones subjetivas, registrado la necesidad
según la percibe y expresa el paciente y no la interpretación
del observador.
O: Anotaciones objetivas, son datos que se descubren por los
sentidos de la vista, oído, tacto y olfato o por instrumentos
como el termómetro o bien por resultados del laboratorio
alusivo al problema.
V: La valoración incluye la interpretación que hace la
enfermera de los datos subjetivos y objetivos, algunas
enfermeras (os) incluyen el diagnóstico de enfermería en esta
parte.
P: El plan comprende las medidas necesarias para ayudar al
cl iente a resolver el problema. Además el plan comunica la
actividad específ ica, para resolver el problema, abarcando
medidas de diagnóstico, terapéuticas y de enseñanza de los
temas de registro es el Kardex, el cual es el de uti l ización
generalizada, es un método conciso de organización y registro
de datos del cl iente creando una información de rápida
accesibil idad para todos los miembros del equipo. Este sistema
consta de una serie de tarjetas que se guardan en un f ichero.
33
De esta manera acota Kozier (1994) la f icha de un
determinado paciente se puede consultar con rapidez en busca
de datos específ icos, los datos suelen anotarse a lápiz de grafito
para que sea fácil hacer cualquier modif icación a f in de tener las
tarjetas al día.
La sección en el Kardex, se puede organizar en secciones
por ejemplo:
Información sobre el cl iente como el nombre, número de
habitación, edad, religión, estado civi l , fecha de ingreso,
nombre del médico, diagnóstico, f icha, profesión y famil iares
cercanos.
Lista de medicación con la fecha de indicación y las horas de
administración de cada uno.
Lista de líquidos intravenosos con las horas de
administración.
Lista de tratamiento y procedimiento diario, lavado, cambio de
curas, vendajes, drenajes postural o toma de constantes
vitales.
Datos específ icos sobre las necesidades físicas satisfacer,
como la dieta, ayuda en las comidas, necesidades de
eliminación, actividad, higiene, precauciones de seguridad.
La característ ica de la tarjeta kardex, es que la información
puede ser recogida por la enfermera (o) responsable o por otra
34
del equipo debido a que ninguna de ellas (os) juega un papel
clave al iniciar y guardar el registro.
Principios de la Calidad del Registro
“El registro es una de las actividades importantes
comprendidas en la fase de ejecución del proceso de atención de
enfermería” (Smith – Germain).
“Después de los cuidados del paciente, los registros en el
expediente constituyen una de las funciones más importantes de
la Enfermera” (Smith – Duell).
“Una de las funciones más comunes de la enfermera es la
de registrar los cuidados administrados al enfermo y los
resultados obtenidos” (O’Brien).
“La ejecución de intervenciones de Enfermería, debe ir
seguida de una documentación completa y exacta de los
acontecimiento que t ienen lugar en esta etapa del proceso de
Enfermería” (Iyer).
“Una vez realizados los cuidados de Enfermería y
evaluadas las respuestas, el siguiente paso es anotar las
valoraciones, intervenciones y respuestas” (Alfaro).
“La enfermera debe registrar sus observaciones y acciones
cuidadosamente, a f in que se disponga de un registro preciso, ya
que es factible que se lo use en un l i t igio” (Wolf).
35
“Las notas de la enfermera en el expediente del paciente,
pueden servir como registro de las terapéuticas médicas y
relacionadas incluyendo la atención de enfermería y las
respuestas del enfermo a el la” (Dugas).
“Las notas de enfermería son una descripción escrita de los
cuidados de enfermería proporcionados, la respuesta al
tratamiento y los signos y síntomas que se observan en el
paciente” (Sorrentino).
“Los investigadores en Enfermería pueden tener la fortuna
part icular de contar con datos de buena calidad, y en suficiente
cantidad para un estudio investigación. Las hojas de enfermería
constituyen una fuente rica de datos que pueden investigar”
(Poli t).
Hemos revisado diversos autores que tratan de
explicárnoslo que signif ica los registros escritos en Enfermería,
pudiéndose observar que coinciden cuando definen a estos,
como una actividad o función muy importante donde plasmar la
valoración, los cuidados administrados, las respuestas del
paciente al tratamiento, acontecimientos signif icativos, que
conlleven a la continuidad del cuidado de enfermería, además de
servir, como un instrumento legal y una fuente para
investigaciones científ icas.
En conclusión es evidente la justif icación de revisar lo que
se ha escrito sobre los registros para saber si hay cosas nuevas
dentro de este tema, o si sólo puede refrescarnos algunos
36
conocimientos que hemos omitido por diferentes razones, y que
debemos retomar para realizar registros eficaces.
Por estas y muchas otras razones, debemos meditar acerca
de cuál es la mejor manera de hacer un reporte o evaluación de
enfermería que satisfaga todas las expectativas y reúna las
condiciones de ser concreto, conciso y preciso.
Propósito de los Registros
El proceso de registrar información vital cumple muchos
propósitos importantes:
• Los registros comunican información sobre hechos, cifras
y observaciones de la atención de salud del paciente a
otros integrantes del equipo de salud.
• Los registros permiten que el equipo de supervisión
evalúe el desempeño diario del personal en relación con
pacientes específ icos.
• Permiten disponer un registro permanente del estado de
salud de una persona. Se especif ican las fechas en que se
registra la información, de modo que éste t iene valor como
documento histórico, incluso años después, puede ser úti l
para conocer algunos datos de salud del pasado de esa
persona.
• Sirven como documentos legales, para referencia futura
en caso de l i t igación o demandas. Los registros escritos se
pueden usar como documentos jurídicos y presentarse ante
37
los tr ibunales como prueba. Así, en caso dado puede
cumplir una función importante en cuanto a implicar o
absolver a los profesionales de atención de la salud
acusados de brindar servicios insatisfactorios. Por
añadidura, pueden ser usados en reclamaciones por
accidentes o lesiones que plantee el paciente. El
profesional de enfermería debe registrar sus observaciones
y acciones cuidadosamente, a f in de que sea factible que
se use en un l i t igio. Debe tener la precaución de registrar
sólo la información pert inente, a f in de proteger la
prevacidad del paciente.
• Son varias las pautas recomendadas para la elaboración
de registros aceptables como documentos jurídicos. A
continuación se exponen las reglas que algunas autoras
indican como las más recomendables.
• Deben ser legibles.
• Deben incluir la fecha y la hora del registro.
• Debe estar f irmadas en forma legible.
• No se permite el uso de los símbolos indicativos de
repetición, las enmiendas o borrones, los líquidos de
corrección.
• Se deben usar únicamente las observaciones y los
símbolos aprobados.
38
• En cada página del registro debe mencionarse el nombre
del paciente.
• Los registros deben mostrar clara y específ icamente la
manera en que el profesional de enfermería cumplió con su
responsabil idad hacia el paciente.
Aplicando un poco más la información sobre la parte legal
de los registros, se ofrece algunos consejos que servirán de
directrices para realizar los mismos según Iyer.
• Redacte sin faltas de ortografía: Las notas escritas con
faltas de ortografía y con una síntesis incorrecta crean la
misma impresión negativa que la caligrafía i legible. Para
evitar faltas de ortografía y redacción haga lo siguiente:
- Tenga un diccionario en la Unidad de Enfermería.
- Redacte frases claras y concisas. Evite las frases inúti les
e innecesariamente largas.
- Identif ique claramente el sujeto de la frase. Esto
diferencia sus acciones de las relativas al paciente, al
médico o a otro miembro del personal.
• Redacte sus notas lo antes posible, después de hacer una
observación o proporcionar unos cuidados, porque es cuando
reflejará la circunstancia con más claridad. Si deja el registro
para f inales del turno, puede olvidar detalles importantes. El
39
abogado en caso de descubrir que las notas se realizaron
mucho después de haberlas l levado a cabo.
• Nunca registre los cuidados de enfermería o las
observaciones antes de t iempo. No sólo sus notas serían
inexactas, sino que no reflejarían la respuesta del paciente a
sus actividades.
• Identif ique correctamente las últ imas anotaciones. Las
anotaciones de últ ima hora son apropiadas en la siguiente
circunstancia.
- Si no disponía de la historia o de los registros cuando
usted la necesitaba como el caso de cuando el paciente
está fuera de la unidad (en radiología o f isioterapia),
realícelos en su l ibreta de nota y luego regístrelos en la
hoja asignada para ello.
- Si necesita añadir información importante después de
haber completado sus notas o si se olvida de redactar algo
signif icativo en el paciente entonces añada la nota en la
primera línea disponible en la hoja. Escriba en la nota
“nota de últ ima hora”.
- Registre la hora y fecha dentro del contenido de la hoja,
en que debería haberse escrito.
• Anote la información acerca de los medicamentos. Cuando
usted omita un medicamento, no olvide anotar ¿porqué tomó
esa decisión?.
40
- Anote, cuando se interrumpió un medicamento si fue que
lo ordenó el médico, que explicación dio en relación a esto
y registre la nueva orden.
- Si fue que observó efectos secundarios debido a algunos
de los medicamentos que están indicados y su decisión
fue interrumpir la medicación, localice al médico para
informarlo, sino logra localizarlo anote los intentos que
hizo para hablar con él y la razón que tuvo para suspender
el medicamento.
• Protéjase frente al incumplimiento del paciente. Si el paciente
se niega a recibir el medicamento, regístrelo con detalles,
recuerde que un enfermo incumplidor nunca se culpará a sí
mismo en caso de un deterioro subsiguiente de salud. Actúe
igualmente cuando la situación sea que rehúse un
procedimiento, o el no acudir a una consulta o la realización
de un examen.
• Registre también lo que se comunica al médico y la respuesta
del mismo con relación a la valoración y situación del
paciente.
El profesional debe registrar los datos observados y lo
comunicado al médico así como la respuesta ante la situación de
la paciente.
41
Un registro bien elaborado, nos da un gran margen de
seguridad en el cumplimiento de los propósitos sobre los
aspectos legales.
Se puede observar con lo visto hasta aquí, que los
ejemplos expuestos inicialmente no cumplen con muchos de los
consejos para realizar un buen registro. Es recomendable que se
vayan construyendo un juicio de ¿Qué es un registro eficaz?
Componentes principales de los Registros Adecuados
El registro de datos indudablemente es un método de
comunicación, porque el profesional de enfermería al anotar sus
observaciones y acciones, ayuda a asegurar tanto calidad como
continuidad de la atención a la salud para los pacientes.
Convirt iéndose así mismos en una base e datos valiosos para el
personal de enfermería de los turnos siguientes, para el médico
tratante, para el personaje de enfermería que es responsable del
control de infecciones, otros médicos especialistas que verif ican
el progreso del paciente, entre otros.
El paciente, como individuo, debe recibir atención
individualizada que se centre en sus necesidades específ icas. Al
identif icar dichas necesidades, cada uno de los integrantes del
equipo de salud puede comunicarlas a los otros, puesto que
enfermería t iene la mayor cantidad de contacto directo con el
paciente, es apropiado que coordinen la importante función de
los registros de datos.
42
El registro de datos proporciona un medio par evaluar la
cantidad y eficacia de los cuidados de enfermería. Las hojas de
evolución de enfermería pueden servir como base para las
evaluaciones del personal según la calidad de dichos registros.
La práctica completa y precisa del registro es esencial para
proteger tanto al paciente como a Enfermería, porque pueden
determinar decisiones en cuanto a cambiar el tratamiento o
continuar con el mismo o cualquier otra situación que se
presente.
En resumen, los registros deben incluir lo siguiente:
Registro conciso y apropiado de la administración de los
cuidados de Enfermería, registro de observaciones pert inentes,
incluyendo manifestaciones psicosociales y físicas, así como
incidentes y situaciones excepcionales, e interpretación
pert inente de enfermería de tales observaciones, reflejando
necesidades, problemas, y l imitaciones del paciente y también, la
respuesta del paciente al tratamiento médico y cuidados de
enfermería.
Registros de Datos y Proceso de Enfermería
El proceso de Enfermería proporciona la base para la toma
de decisiones en todas las fases de los cuidados de enfermería.
Es importante relacionar el proceso con los registros de datos
porque el profesional de Enfermería visualiza de manera global
la situación, decide, actúa y luego observa los resultados. Si
cada profesional de enfermería realiza intervenciones dist intas,
esto traería inconvenientes en la evolución del paciente así como
43
inseguridad e incomodidad en el mismo, lo idóneo es que se
realicen acciones similares y se obtengan los mismo resultados
posit ivos en beneficio del paciente y esto se logra con el plan de
cuidados.
En un ambiente extraño, con personas desconocidas que
realizan actividades no famil iares, y a menudo incómodas, el
paciente intenta obtener seguridad en cualquier t ipo de rutina. El
enfermo espera que cierto procedimiento sea efectuado por la
misma persona, de la misma manera y a una hora predecible. A
menudo los cambios en el procedimiento son perturbadores para
el individuo. Es imperativo que los pasos de cualquier
procedimiento, en especial los que están personalizados o se
relacionan directamente con el enfermo, se documentan en
detalle en el plan de cuidados al paciente de manera que cada
profesional los efectúe del mismo modo. No obstante, la
descripción detallada de cómo practicar un cambio de apósito
aparece escrita en el plan de cuidados y no en las hojas de
evolución de enfermería.
En las hojas de enfermería deben de escribirse, cantidad,
color, consistencia y olor del material de drenaje se puede
agregar un comentario en cuanto a la tolerancia del paciente al
procedimiento.
Tipos de Registros del Personal de Enfermería
Los tres principales sistemas de registros de datos son:
los registros orientados al origen, los orientados al problema y
los registros por computadora.
44
Los registros orientados al origen según Wolf ref iere
que: reciben dicho nombre debido a que la información se
organiza y se presenta de acuerdo con su origen y es aquel en
que cada uno de los grupos de personal de salud registra sus
datos en forma separada. Se establece una sección para los
médicos, otra para el personal de Enfermería. Las anotaciones
se registran en orden cronológico. Ejemplos de formas e
información en los registros orientados al origen.
Forma Información
Historia de Enfermería
Datos de identif icación del paciente, motivo de ingreso, etc. Todo lo relacionado a la historia de enfermería.
Hoja Gráfica
Signos vitales. Peso diario. Ingestión y excreción de líquidos.
Notas de Enfermería
Señalamientos en los que especif ica la atención de enfermería que recibe el paciente, incluido lo relativo a instrucción, y su respuesta a la misma. Señalamientos que describen el estado y progreso del paciente, o la ausencia de tal progreso hacia la recuperación. Descripciones de los síntomas que aquejan al paciente y la forma en que hace frente o no a ellos. Descripciones de observaciones pert inentes del paciente.
Lista de Verif icación de información diversa.
Aquí conviene aclarar que la existencia de esta hoja depende de la normativa del hospital, no todos t ienen
45
contemplado el l levar esta información. La información que se registra esquematiza de la siguiente manera: Fecha Turno Comentarios 15/03 7/1 Dieta: completa ¿Qué tanto comió? No desayuna normalmente. Orina: Normal. Fecha Turno ComentariosEvacuaciones: no ha evacuado desde hace 48 horas. Visita médico: Dr. M.J. González a las 9:00 a.m. Valoración de rutina. Drenaje: Tipo: Sonda nasogástrica: Se observa contenido gástrico de color verde.
Hoja de medicamentos
Nombre de los medicamentos preescritos que se le administran al paciente. Dosis, vía, hora en que se administró el medicamento. Firma legible de la persona que administró el medicamento.
Hojas para registrar datos por aparatos y sistemas
Todo lo relacionado con el examen físico. En la valoración inicial se colocan datos normales y anormales. En las valoraciones siguientes sólo los datos anormales.
Registros orientados hacia el problema: Es un registro
organizado según los problemas específ icos de los pacientes y
dif ieren de las notas de enfermería orientadas al origen. No sólo
en formato sino también en cuanto a criterio. Los registros
orientados al problema se centran en el estado del paciente.
Este registro está constituido por: l ista de problemas, plan de
46
cuidados, notas de progreso, resultados esperados, alergias,
reacciones, notas de progreso narrativas, hojas de f lujo, notas
cuando se da el alta. Se dan ejemplos sobre la información en
cada uno de los registros.
Forma Información
Base de datos
Resumen de la valoración inicial que incluye: perf i l del estado de salud del paciente. Historia social Resultado de las pruebas de diagnósticos.
Lista de problemas
Especif ica los aspectos principales que requieren del cuidado de Enfermería, enunciados como, diagnósticos de Enfermería.
Nota de progreso narrativas
Según Iyer nos dice que las notas en este t ipo de registro deben estar estructuradas con las siglas SOAPIER donde: S= Signif ica la información subjetiva que refiere el paciente. O= Observaciones objetivas hechas por los profesionales. A= Valoración o evaluación realizada por los profesionales. P= Planes u objetivos de acción relacionados con los problemas del paciente. I= Intervenciones realizadas para solucionar los problemas. E= Evaluación de la eficacia de las intervenciones de enfermería. R= Revisión de cualquier cambio en las intervenciones de enfermería.
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Hojas de f lujo
Se usan las hojas de f lujo para registrar información que se vigila a lo largo de un periodo. Esta información brinda datos para comparaciones del estado de salud del paciente desde el momento de su ingreso, complicaciones en su ingreso, complicaciones en su hospitalización y evolución en el t iempo.
Notas cuando se da de alta
Las notas de alta son registros que se hacen al momento de terminar la atención e incluyen la información siguiente: la fecha de resolución de cada problema usando la clave SOAPIER, los envíos del paciente a otros especialistas. Recomendaciones para problemas no resueltos o solucionados de manera parcial.
Registros por computadora: Según Smith – Duell; las
computadoras se han convert ido en un instrumento valioso para
documentar la atención al paciente. Un sistema común se centra
en los parámetros f isiológicos del individuo. La computadora
puede determinar de manera automática muchos datos, así como
actualizarlos con frecuencia, estos incluyen pruebas de
hematología y química, gases arteriales, gasto cardíaco, signos
vitales, presiones venosas centrales entre otras.
Otro sistema de computación registra, almacena y reintegra
muchos fragmentos de datos respecto al paciente, que deben
comunicarse a todo el hospital para que el individuo reciba
atención óptima. Ejemplo para notif icar al departamento dietético
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sobre las necesidades de la dieta, a farmacia, a central de
suministro, etc.
Además permite la transcripción en cuanto a los cuidados
del paciente y la comunicación entre departamentos. La
computadora puede proporcionar material de referencia para los
problemas comunes de enfermería. Ejemplo la matriz puede
mostrar los signos y síntomas relacionados con diabetes
mell i tus. La enfermera (o) puede actualizarse rápidamente en
relación con el estado del paciente. La uti l ización de la
computadora se ha hecho más común y sus usos posibles están
expandiéndose. Si la recompensa a éste aprendizaje consiste en
mejor cuidado de enfermería, entonces el t iempo se habrá
aprovechado bien.
Reglas para realizar Registros de Enfermería Significativos
Mary Philpott expresa que el objetivo primordial de los
registros es asegurar la continuidad de los cuidados del
paciente. Además de la protección legal de la práctica
profesional. Esta protección depende de la calidad con que se
haya elaborado las anotaciones, y para comprobar esto hay que
asegurarse que cumpla con las siguientes reglas.
• Siga la polít ica hospitalaria sólo en los registros adecuados.
Anote fecha y hora antes de cada anotación.
• Haga sus anotaciones sólo en los registros adecuados.
Anote fecha y hora antes de cada anotación.
49
• Firme con su nombre y apell ido de manera legible y coloque
las iniciales de su título.
• Registre en orden cronológico, de forma que no pueda
alterarse el orden.
• No borre ni escriba entre líneas.
• Escriba las informaciones tan pronto como sea posible,
después de haber administrado los cuidados. No lo escriba
por adelantado, ni deje anotaciones importantes para el f inal
del turno. Cuanto mayor r iesgo tenga una situación mayor
esfuerzo debe hacer para dejar constancia de inmediato.
• Escriba las notas sólo de los pacientes que usted cuide. No
permita que nadie más registre su valoración o actuación
(una excepción la constituyen las urgencias tales como la
reanimación Cardiopulmonar, donde un profesional de
enfermería puede registrar los cuidados administrados por
otros. Esto es aceptable porque la persona que hace el
registro también está implicada en el procedimiento y por lo
tanto t iene un conocimiento personal del mismo.
• Anote los datos percibidos: lo que usted puede ver, oír, oler
o tocar. Los registros efectivos son objetivos.
• Elimine los prejuicios de sus notas. El prejuzgar o etiquetar
a un paciente puede inducir a que se administraron cuidados
50
de dudosa calidad y la interpretación de las anotaciones
pueden ser de registros ineficaces.
• No generalice. Si el paciente t iene problemas para dormir
evite términos vagos tales como: “ha pasado una mala
noche” sea específ ico. Escriba “durmió desde las 1 hasta las
4:00 a.m.”
• Util ice el enfoque orientado a los problemas. Identif ique y
describa el problema, el tratamiento empleado y la
respuesta del paciente.
• Asegure la continuidad. Anote los problemas tal como
ocurrieron, las resoluciones usadas y cualquier cambio en el
estado del paciente.
• Registre su valoración cuando se observan efectos
secundarios debidos a medicamentos administrados.
• Anote cualquier hallazgo anormal, las directr ices que dio el
médico y las acciones que emprendió. Escriba la fecha y
hora de visita del médico.
• En el caso que se sospeche que el paciente es susceptible
de suicidio, el profesional de enfermería debe asegurarse de
documentar lo siguiente:
51
- Anote informaciones directas del paciente sobre
pensamiento, intenciones, planes y motivos de la idea
suicida.
- Registre información de la famil ia o amigos que expresen
preocupación acerca de la intención del paciente de
autolesionarse.
- Registre datos relativos a los factores de riesgo del
paciente, como antecedentes de intentos de suicidio y
describir los en forma detal lada.
- Registre las acciones que toma para retirar artículos de la
habitación que el paciente podría usar para lesionarse.
- Registre que usted notif icó sus preocupaciones al médico,
la respuesta de éste y las acciones a seguir.
• No crit ique en los registros a otros profesionales de la
salud. Ejemplo los dedos del pie derecho del paciente que
sobresalen del vendaje de yeso están cianóticos y fríos.
Aparentemente el turno de noche no comprobó su
circulación. En caso de someterse a juicio esta situación, se
darían pruebas de confl icto entre los profesionales y les
resultaría más fácil a los abogados desarrollar el caso.
• Anote cualquier comentario hecho por un paciente o familiar
sobre una posible demanda contra un profesional de la
salud. Estas anotaciones pueden constituir una importante
prueba en una posterior demanda judicial.
52
• Anote cualquier acto del paciente que pudiera contr ibuir a
lesionarse. Debe anotar: negación o incapacidad del
paciente para proporcionar una información exacta o
completa de su salud, antecedentes, medicación o
tratamiento recibido. Cuando el paciente no cumple con las
prescripciones médicas o de Enfermería (Ejemplo negarse a
seguir las restricciones de la dieta). Salió de la cama sin
pedir ayuda, después que usted le halla informado que debe
l lamarla para pedir le ayuda, entonces anote claramente sus
instrucciones y todo lo que el paciente hace a pesar de ello.
Cuando el paciente anuncia su plan de abandonar el
hospital, usted deberá determinar porque desea irse, y
notif icárselo al jefe inmediato de enfermería y al médico. En
el caso de que usted descubra que el paciente se fugó del
hospital, notif íquelo a la supervisora, al médico y a la
policía, las notas que usted redacte deberán incluir la hora
en que descubrió que el paciente no estaba los intentos
realizados para hallarle y las personas a las que se les
notif icó.
La calidad del registro de enfermería garantiza la atención
y continuidad de cuidados que el personal de enfermería le
preste al paciente y por ello deben contener los principios
técnicos referidos por Marriner (1996) relacionados con: a.
claridad, b. Simplicidad; c. Momento y pertenencia; d.
Credibil idad.
a. La Claridad: Este principio alude, a la exactitud con la que
la enfermera (o) debe redactar el registro. Esto según
53
Marriner (ob.cit) debe ser explícito para quien lea el informe
o registro “evidencia el qué, cómo, porqué, cuándo, quién y
dónde de cualquier acontecimiento relacionado con el
enfermo, pues sin éstas aclaraciones las enfermeras (os) no
pueden comunicarse” (p.270). Así también la claridad en el
registro requiere que sea preciso para eliminar la
subjetividad.
b. La Simplicidad: Es un principio muy importante en la
claridad del registro, por ello la enfermera (o) debe
realizarlo con palabras sencil las de fácil comprensión,
breves y completas.
c. Momento y Pertinencia: Este principio señala Marriner
(1996) es fundamental para la continuidad de atención del
individuo debido a que en el momento en que acontece algo
en el paciente se debe registrar con precisión evitándolas
ambigüedades y omisiones.
d. Credibilidad: Uno de los principios más importantes en la
calidad del registro, se refiere a la credibil idad, lo cual
requiere que la información esté centrada con exactitud en
la situación confrontada por el paciente, por ello la
enfermera (o) debe cuidar las impresiones o ambigüedades
o supuestos cuando describe en el registro los aspectos
relativos al enfermo.
En relación a los fundamentos teóricos expuestos se puede
concluir que el registro sobre el cl iente es una relación de la
historia de su salud, situación actual, tratamiento y evolución.
54
Posee característ icas de legalidad por ello es altamente
confidencial.
Además Krom (1994) acota que el registro es el mecanismo
que cumple una serie de f ines como son: “la comunicación, la
documentación legal, la investigación, las estadísticas, al
educación, la auditoria y la planif icación de los cuidados del
paciente para garantizar la continuidad de la atención (p.129).
Dada la importancia que t iene el registro, es necesario que
se cumplan las pautas para su uso, por ello es necesario que
cada anotación l leve: fecha y hora no sólo por razones legales,
sino para la seguridad de los cuidados, debe tener acceso
restr ingido, se deben realizar con t inta oscura para garantizar su
permanencia legible, debe ser f irmado por la enfermera (o) que
lo realizó, evitar errores y en caso contrario escribir encima la
palabra error junto con las iniciales del nombre.
Por otra parte es esencial que los registros sean precisos y
correctos, registrando sólo la información relativa al problema de
salud del cl iente.
Antecedentes Del Estudio
La revisión bibliográfica realizada permit ió obtener
importantes estudios referidos al registro o notas de enfermería
en la atención al paciente.
En este sentido Arráez (1994) realizó un estudio con diseño
de campo t ipo descript ivo no experimental con el objetivo de
55
establecer la relación existente entre el registro de enfermería y
la calidad en la continuidad de atención al paciente hospitalizado
en el área de medicina del Hospital Central de San Felipe Estado
Yaracuy. La muestra quedó integrada por 258 miembros del
personal de Enfermería a quienes les aplicó un cuestionario con
preguntas de respuestas múlt iples obteniendo los siguientes
resultados: el 64% del personal de enfermería señala que no le
satisface realizar registros de enfermería debido a que le restan
t iempo para realizar actividades relacionadas con la satisfacción
de necesidades al paciente. El 36% de los encuestados prefieren
comunicar los aspectos relativos a la continuidad de cuidados al
paciente en el momento de entrega y recibo de turnos. Estos
resultados según el autor del estudio que la ausencia de un
registro las actividades cumplidas en la atención del paciente
inciden en la calidad de atención que se le brinda al enfermo.
Vizcaya (1994) en estudio de campo no experimental
realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr.
Francisco Antonio Risquez de Valencia planteó como objetivo
analizar las causas que inciden en la continuidad de cuidados en
pacientes adultos. A través de una guía de observación aplicada
a 28 miembros del personal de enfermería en los diferentes
turnos de trabajo evidenció que no realizan registros o notas de
las observaciones que demuestren las condiciones del paciente,
las reacciones presentadas a la terapia suministrada ni los
cuidados e indicaciones que puedan quedar pendientes para ser
realizados en el turno de trabajo subsiguiente.
Zerpa (1995) planteó como objetivo en su estudio de campo
descriptivo transversal determinar la satisfacción del personal de
56
enfermería del Hospital Clínico de Caracas relacionada con la
elaboración de registros de las observaciones de enfermería. A
través de un muestreo probabilíst ico al azar encuestó a 32
profesionales de enfermería, donde el 58% reflejaron baja
satisfacción ante la elaboración de registros de observaciones de
enfermería, el 26% demostró satisfacción por informes de t ipo
verbal al momento de entregar o recibir la unidad. La autora,
ante estos resultados recomendó a las autoridades la realización
de unas jornadas de sensibi l ización orientadas a promover la
elaboración de los registros por ser un medio comunicativo
importante para la calidad de atención al paciente.
Alarcón (1996) realizó un trabajo investigativo de t ipo y la
satisfacción laboral de las enfermeras de atención directa en el
Hospital General de San Juan de los Morros Estado Guárico. La
muestra quedó integrada por 80 miembros del personal de
enfermería que cumple funciones de atención directa en las
unidades de medicina, cirugía, obstetr icia, pediatría y
emergencia en turnos de 7 a.m. a 1 p.m., 1 p.m. a 7 p.m., 7 p.m.
a 7 a.m. y con diferentes niveles de formación académica. Los
resultados reflejaron que los aspectos relativos a la importancia,
ut i l idad e implicaciones en la calidad de atención al paciente
aumenta el nivel de satisfacción laboral al personal de
enfermería. En relación a los registros, los resultados reflejaron
que los encuestados (80%) consideran que es un factor de vital
importancia para la atención del paciente.
Hernández y potros (1998) realizaron un estudio enmarcado
en el diseño de campo tipo descriptivo con el objetivo de
determinar la “Calidad del Registro en la hoja de evolución de
57
enfermería por parte del profesional de enfermería de atención
directa en el área de cirugía del Hospital Universitario Dr. José
María Vargas de San Cristóbal. La población la constituyeron 40
profesionales de enfermería y 133 hojas de evolución de
enfermería contenidas en las historias de los pacientes. Los
resultados del análisis demostraron las deficiencias en la calidad
de los registros en la hoja de evolución de enfermería por
incumplimiento de normas relativas a su elaboración.
Por su parte Angulo y otros (1998) quienes realizaron un
estudio de naturaleza descriptiva retrospectiva con el objeto de
analizar “El Registro de Enfermería como elemento esencial en la
atención directa del niño hospitalizado en el área clínica de
pediatría médica del Hospital Central de San Cristóbal. La
población la constituyeron 250 historias de niños hospitalizados
durante los años 1997 – 1998 en el área de pediatría. Los
resultados demostraron la existencia de deficiencia en la
elaboración de los registros, escritura i legible, no se realizan
examen céfalo caudal, presentan pocas enmiendas y los datos
administrativos se l levan bien en algunas categorías.
Igualmente Rondón y Otros (1999) mediante la aplicación
de un diseño investigativo no experimental descriptivo de corte
longitudinal con el objeto de determinar la calidad de los
registros de evolución de enfermería en función de la continuidad
de la atención del neonato de alto r iesgo en la Unidad de
neonatología del Instituto Autónomo del Hospital Universitario
Los Andes en el Mes de Septiembre del año 1999. La población
la integraron 7 registros que reunían criterio de inclusión y
mediante la revisión consecutiva delas hojas de evolución de
58
enfermería. Los resultados evidenciaron deficiencias en la
capacitación específ ica sobre atención de enfermería neonatal.
Los antecedentes vinculados a la investigación constituyen
un importante aporte referencial y bibl iográfico para la
realización del presente trabajo poniendo en relieve que existe
un marcado pronunciado interés en la realización de
investigación vinculados a los registros de enfermería.
Girabent Cauta, C. (1997), Lugar de Trabajo: NC, Institut
Dexeus, Barcelona. El objetivo del trabajo es describir la
creación de un documento único y normalizado para todas las
unidades asistenciales del hospital, que sirva para programar y
planif icar las actividades de enfermería y que refleje la normativa
vigente legal. Para el lo se vio en la necesidad de crear una
documentación que se adaptara a sus necesidades. Se
constituyó una comisión formada por personal de enfermería del
Servicio de Traumatología para trabajar en el diseño del nuevo
registro. El resultado ha sido la creación de un documento que
consta de una sola hoja plegada t ipo trípt ico y que está prevista
para recoger información de un paciente ingresado en el Servicio
de Traumatología por una estancia de 10 días.
Como conclusiones; después de dos años de
implementación del nuevo registro de enfermería en la Unidad de
Traumatología se resaltan los siguientes aspectos:
• Aumento de recogida de datos por parte de enfermería.
59
• Mejora en los planes de cuidados de enfermería en la
Unidad.
• Mayor facil idad en la comunicación entre el equipo de
enfermería.
• Aumento de la motivación de la formación del personal
con respecto al PAE.
• Simplif icación de las tareas burocráticas del personal con
relación a la asistencia.
• Garantía con relación a todos los aspectos legales y
éticos de los cuidados.
• Disminución de los errores en la trascripción de la
información.
• Conocer la eficacia y eficiencia de las acciones de
enfermería.
Jiménez, González y Hernández (2001) realizaron estudio
que correspondió a una investigación de t ipo descript ivo con
diseño de campo, con el propósito fundamental de determinar la
calidad del registro de enfermería relacionado con la atención del
cuidado del paciente asist ido en la Unidad de Emergencia
General del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. La
población en estudio quedó consti tuida por 18 profesionales de
enfermería encuestándolas en su totalidad. Para recolectar la
información se diseñaron dos instrumentos, uno de ellos fue un
60
cuestionario contentivo de 20 ítems con dos alternativas de
respuestas para recopilar la información de los sujetos
integrantes de la población.
El otro instrumento fue una l ista de cotejo con 12 ítems
para determinar la calidad de registro en sus aspectos técnicos.
La validez de contenido de ambos instrumentos se realizó
mediante el criterio de expertos y la confiabil idad a través del
coeficiente de Alpha de Crombach. Los datos analizados con
estimación de frecuencias absolutas, porcentuales y promedio
aritmético según categoría de respuestas. Los resultados
demostraron que los profesionales de enfermería le conceden
importancia a la realización del registro sin embargo el 49% se
consideran de poca importancia su aplicación en la Unidad de
Emergencia General.
Respecto a la calidad del registro del 92% se caracterizan
por ser poco legibles, el 53% de los registros son de escasa
extensión y de contenido inexacto. Ante estos resultados se
presentan algunas recomendaciones orientadas al mejoramiento
de la calidad del registro a f in de contribuir a la atención
eficiente del enfermo asist ido en Emergencia General.
Bases Teóricas
Teoría de la Práctica Eficaz de Enfermería por Ida Jean Orlando
La Teoría de Enfermería de Orlando resalta la relación
recíproca que se establece entre el paciente la enfermera.
61
Ambos se ven afectados por lo que hace o dice del otro. Así,
Orlando se erigió en una de las primeras teorías de la enfermería
que hacía hincapié en los elementos del proceso de enfermería y
en la trascendental importancia que adquiría la part icipación del
paciente en este proceso. También estimula el desarrollo de las
enfermeras como personas capaces de pensar con lógica y de
matizar las órdenes de los facultat ivos.
Orlando sostenía que la búsqueda de hechos en la
observación de las situaciones de enfermería había inf luido en
ella desde mucho antes del desarrollo de su teoría, la cual había
surgido de la conceptualización de estos hechos. Su objetivo
f inal era hallar un principio que ayudara a organizar la
enfermería profesional, es decir, una función diferenciada de
esta disciplina.
Orlando ha aportado una contr ibución de primera magnitud
al desarrol lo teórico y práctico de la enfermería. Sus
conceptualizaciones responden a los criterios de una teoría
porque consigue presentar conceptos, interrelaciones que
muestran una visión sistemática de los fenómenos de la
enfermería; también especif ica la autora las relaciones entre los
conceptos, explica lo que sucede durante el proceso de
enfermería y porqué, recomienda cómo controlar los fenómenos
de enfermería y ofrece medios para obtener, a part ir de este
control, predicciones sobre los resultados, como Fitzpatr ick y
Whall, opinan que ninguno de los modelos sobre enfermería
alcanza un nivel de especif icidad suficiente, la Teoría de Orlando
ha logrado una merecida reputación gracias a su aplicación en la
práctica, la formación y la investigación.
62
Fuentes Teóricas
Orlando no reconoce la inf luencia de ninguna fuente teórica
en el desarrollo de su teoría, tampoco se incluyen bibliografías
en sus publicaciones.
Aplicación de Datos Empíricos
Orlando sintetizó los hechos observados para desarrollar
su teoría. Asegura que ésta ha resultado válida y que la ha
aplicado en sus trabajos con pacientes y enfermeras y en la
formación de estudiantes. Orlando recopiló una amplia cantidad
de datos antes de construir sus enunciados teóricos. Uti l izó un
proceso de investigación, si bien aplicó una metodología
científ ica en sus análisis cuantitat ivos.
Supuestos Principales
Casi todos los supuestos de Orlando son implícitos, ya que
no expresan con claridad de donde proceden, no existe
dramatización al respecto.
Enfermería
El principal supuesto de Orlando sobre la enfermería es
que esta disciplina debería desarrollarse como una profesión
diferenciada con un funcionamiento autónomo. Aunque
63
históricamente ha evolucionado en paralelo a la medicina y aún
mantiene una estrecha relación con esta ciencia, la enfermería y
la práctica médica son profesiones marcadamente separadas.
Estos supuestos se reflejan en la definición dada por
Orlando de la función de la enfermería profesional.
Orlando afirma que ”la función de la enfermería profesional
se conceptualiza como la averiguación y la satisfacción de la
necesidad de ayuda inmediata del paciente. Es responsabil idad
de la enfermera ver que “se cubren las necesidades de ayuda del
paciente, ya sea directamente por la propia actividad o de forma
indirecta, reclamando la asistencia de otras personas.
Esta idea puede desarrol larse más en profundidad a part ir
del enfoque de Orlando sobre el proceso de enfermería que
según la propia autora, estaría compuesto por 3 elementos
básicos:
1. La conducta del paciente.
2. La reacción de la enfermera.
3. Las acciones de enfermería diseñadas en beneficio del
paciente. La interacción mutua de estos elementos
conforman el proceso de enfermería.
Otro supuesto establece que las enfermeras deben ayudar
a los pacientes a aliviar su malestar físico o mental y que no
deben aumentar su sensación de incomodidad. Este supuesto se
64
refleja en el concepto de mejoría de la conducta del paciente
como resultado esperado de las acciones de enfermería.
Orlando se preocupa por ofrecer una asistencia directa a
las personas en cualquier situación en que se encuentran con el
ánimo de evitar, al iviar, reducir o curar su sensación de
prepotencia.
Persona
Orlando asume que la persona se manif iesta con acciones
verbales y no verbales. Este supuesto se evidencia en el acento
dado por las autoras a los elementos conductuales. Orlando
admite que las personas son capaces de satisfacer su propia
necesidad de ayuda en algunas situaciones, pero sufren cuando
se sienten incapaces de ello. En esta idea se basa la afirmación
de que las enfermeras profesionales deberían preocuparse sólo
por las personas que son incapaces de satisfacer sus
necesidades de forma independiente. También sostiene que cada
paciente es único e individual en su respuesta y que una
enfermera profesional debe saber reconocer que un mismo
comportamiento los pacientes dist intos podría ser signo de
necesidades marcadamente diferentes.
Salud
Orlando define la salud, pero supone que la inexistencia de
malestar físico o mental y los sentimientos de conformidad y
bienestar contr ibuyen a ella.
65
Entorno
Orlando tampoco define el entorno. Supone no obstante,
que se produce una situación típica de enfermería, cuando se
establecen un contacto ante la enfermera y el paciente y ambos
perciben, piensan, sienten y emprenden acciones como
respuesta a situaciones inmediatas; por otra parte, sostiene que
un paciente puede reaccionar, con incomodidad ante algunos
aspectos del entorno que fueron diseñados con f ines
terapéuticos y de ayuda.
Afirmaciones Teóricas
Orlando considera que la función profesional de la
enfermería consiste en averiguar y cubrir necesidades
inmediatas de ayuda de los pacientes. Esta función se cumple
cuando la enfermera descubre y satisface estas necesidades.
Por tanto, la teoría de Orlando se centra en la manera de lograr
una mejoría en la conducta del paciente.
Una persona se convierte en un paciente que necesita
cuidados de enfermería cuando t iene necesidades de ayuda
insatisfechas a las que no puede responder por sí mismo, debido
a l imitaciones físicas, una reacción negativa al entorno o
experiencias que le impiden comunicar estas necesidades.
Orlando asegura que tales l imitaciones en la capacidad del
paciente para satisfacer sus necesidades se producen con mayor
probabil idad cuando éste se encuentra bajo asistencia o
supervisión médica. Así las restr icciones que Orlando impone
66
con frecuencia en el concepto de paciente pueden verse como
una función de los impedimentos que t ienen las personas a la
hora de cubrir sus necesidades.
Los pacientes sufren incomodidad o sienten desamparo
como consecuencias de necesidades de ayuda insatisfechas
entre la duración del t iempo en que el paciente experimenta
necesidades insatisfechas y el grado de incomodidad que se
produce. De ahí que en toda su teoría se haga especial hincapié
en la importancia de lo inmediato.
El valor de la disciplina del proceso de enfermería reside
en la posibil idad de determinar si el paciente está sufr iendo o no
y de averiguar que t ipo de ayuda requiere para aliviar su estado.
Si esta investigación, la enfermera no podrá disponer de una
base de datos f iables que respalda su acción.
Formación
La Teoría de Orlando constituye un marco conceptual que
engloba el proceso que debe aplicar la enfermería profesional,
los registros realizados por Orlando de este proceso suponen
una importante contr ibución en el campo de la formación de
enfermería. Orlando concluyó que el entretenimiento en la
disciplina del proceso es necesario para que los profesionales
pudieran controlarlo y propiciar una mejoría en la conducta del
paciente. En consecuencia desarrolló un registro del proceso
como instrumento que facil i tará la auto evaluación. Para
determinar si se había aplicado o no la disciplina del proceso.
67
Definición De Términos
Responsabilidad de la Enfermera: “Cualquier ayuda que el
paciente pueda requerir para satisfacer sus necesidades
(es decir, para asegurar su bienestar físico y mental, en la
medida de lo posible al t iempo que recibe cierta forma de
tratamiento o supervisión médica”. “Ver que se cubre la
necesidad de ayuda del paciente, ya sea directamente por
la propia actividad o por medios indirectos, mediante la
ayuda de otras personas”.
Conducta que presenta el paciente: Cualquier
comportamiento observable, verbal o no verbal.
Reacciones Inmediatas: Incluyen las percepciones,
pensamientos y sentimientos individuales de la enfermera y
del paciente.
Disciplina del proceso de enfermería : Abarca la
comunicación por parte de la enfermera al paciente acerca
de su reacción inmediata, identif icando claramente que se
trata de un elemento que corresponde a la enfermera y
solicitando su validación o corrección. Mejoría: Signif ica evolucionar a mejor, sacan provecho,
uti l izar ventajosamente.
Acción de enfermería automática: Toda aquella que se
decide por razones ajenas a la necesidad inmediata del
paciente.
68
Acciones de Enfermería Deliberada: Es aquella que se
decide tras identif icar una necesidad del paciente y con el
f in de satisfacerla.
Comunicación: El registro es el vehículo por medio del cual
se comunican los miembros del equipo sanitario. Permite a
los miembros del equipo de diferentes turnos transmitir
datos signif icativos del cl iente a otros miembros.
Documentación Legal: El registro es una documentación
legal aceptado en un juicio como prueba de haber brindado
cuidados de calidad, el mismo debe ser anotado con
normas, siendo objetivo, preciso, completo, oportuno. Los
registros del hospital pueden proteger al enfermero (a) en
los documentos dist intos ante cualquier procedimiento
legal.
1. Antes de que la demanda llegue a los tr ibunales
(Vista preliminar).
2. Durante el juicio: Los abogados pueden uti l izar los
registros del hospital para demostrar al juez o al jurado
los hechos o que el testigo mientras o que no recuerda los
hechos correctamente. En general cualquier testigo que
pueda ser admitido como evidencia para probar un hecho
también puede uti l izarse para cuestionar la credibi l idad de
un testigo.
69
Investigación: La información que t iene el registro puede
ser un instrumento valioso para indagar. Un registro hecho,
hace t iempo ayuda en un problema actual. Los pacientes a
menudo disponen de información incompleta de una
patología pasada y de una terapéutica, pero los registros
revelan generalmente datos exactos, tal vez olvides por los
pacientes.
Estadísticas : La estadística que surge de estos medios
ayuda al centro hospitalario a prevenir y a planif icar las
necesidades futuras.
Educación : Proporciona una visión completa del paciente,
la patología y los cuidados que se le dan también se usan
para la formación de las enfermeras, los médicos, los
dietistas y otros profesionales.
Auditoria: También se emplean para controlar la calidad de
los cuidados que el cl iente recibe y la competencia de cada
persona implicada en el procedimiento, una auditoria
determina la asistencia en estos profesionales y a menudo
es retrospectivo sobre la atención que ya se ha prestado.
Planificación de los cuidados del cliente: Todo el equipo
de salud uti l iza los datos del registro para planif icar los
cuidados del cl iente.
Código Deontológico de Enfermeras (os): Conjunto de
normas de conductas para la profesión de Enfermería
adaptadas por la American Nurse Association en 1976.
70
Ética: Ciencia o estudio de los valores y principios morales,
incluidos las ideas de anatomía, beneficencia y justicia.
Evolución: Proceso gradual, ordenado y continuo, de
cambio desarrollo desde un estado a otro.
Evolución de Enfermería: Es el formato donde se registran
los datos signif icativos observados en la evolución del
paciente, que no aparecen registrados en otras hojas del
expediente clínico. Este viene a sustituir la hoja de
“Reporte de Enfermería”. Proceso de Enfermería: Es un proceso continuo, constante
e integrado por diferentes etapas ordenadas lógicamente,
que t iene como propósito y objetivo determinar y cubrir los
requerimientos del paciente no sólo desde una dimensión
física o biológica, sino también desde la perspectiva
psicológica, sociológica, cultural y espiritual. Además
cuenta con la base teórica que t iene una amplia base de
conocimientos, incluyendo ciencias y las humanidades, sus
etapas son: Valoración, Diagnóstico, Planif icación,
Ejecución y Evaluación.
Teorías: Es el marco de referencia que contiene un conjunto
de construcciones hipotéticas, definiciones y proposiciones
relacionadas entre sí, que ofrece un punto de vista
sistemático y coherente de los fenómenos en estudio que
especif iquen las relaciones diferentes.
71
Teoría de Enfermería: Marco Organizativo de conceptos y
f ines diseñados para guiar la práctica de la enfermería.
73
Operacionalización de Variables
Variable Dimensiones Indicadores Ítems
Datos
Demográficos
-Edad -Sexo -Nivel Académico -Egresado de la Universidad
1 1 1 1
Conocimiento
-Proceso de Enfermería -Concepto de Registro de
Enfermería -Contenido del Registro de
Enfermería -Redacción del Registro de
Enfermería -Implicaciones Éticas y
Legales -Importancia del Registro de
Enfermería
7 1
3
1
2
1
-Existencia por Turno: Profesionales Auxil iares
-Cantidad: Suficiente Insuficiente
-Cantidad Recomendada por Turno
1
1
1
Factores
que influyen
en el
registro
Recursos:
Humanos
Materiales
-Papelería Existencia por Turno Calidad Cantidad
1 1 1
74
CAPITULO III
El siguiente capítulo describe el t ipo de estudio y diseño de
la investigación, así como la población y la muestra sobre la cual
se trabajó, el método y técnica de recolección de los datos,
procedimientos y el análisis e interpretación de los resultados en
el estudio de:
“Cuales son los factores que inf luyen en el cumplimiento de la realización del Registro de Enfermería (SOAPE) en el área de observación de la Unidad de Emergencia General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda”
MARCO METODOLÓGICO
Tipo De Investigación
Tomando en consideración los objetivos generales y
específ icos presentados en el planteamiento del problema, así
como las variables que se manejan y las metas que se persiguen,
podemos señalar que ésta investigación es de t ipo prospectivo
transversal.
Según Canales (1993), los estudios descript ivos son la
base y punto inicial de otros y son aquellos que están dir igidos a
determinar “como es” o “como está” la situación de las variables
que deberán estudiarse en una población en presencia o
ausencia de algo, la frecuencia con la que ocurre un fenómeno
75
(prevalencia o incidencia) y en quienes, donde y cuando se está
presentando determinado fenómeno (2000) p. 138.
De acuerdo a los problemas y los objetivos planteados en
el proyecto de investigación es de t ipo descript ivo por cuanto
permite efectuar la descripción, análisis e interpretación de las
interrogantes planteadas; se considera transversal por que la
información es obtenida en un mismo momento, o sea, una sola
vez, no hay seguimiento (material mimeografiado recopilado por
el Lic. Sira).
Población Y Técnicas De Recolección De Datos
Universo y Muestra: En este sentido, Canales lo define
como “Conjunto de Individuos y Objetivos de los que se desea
conocer algo en una investigación”. En virtud de esto, la
población del presente estudio está definida por (12) Licenciadas
(os) en Enfermería, 35 Auxil iares de Enfermería y 01 Bachil ler
Asistencial, con un total de 48 enfermeras distribuidas en los
diferentes turnos de trabajo 7/1 – 1/7 – 7/7 adscrito al
departamento de enfermería del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” pertenecientes a la Unidad de
Emergencia General.
Muestra: Según Canales: Es parte o subconjunto de la
población que constituye el universo en estudio, considerando
los objetivos y los propósitos del estudio, se estima que es
76
conveniente evaluar al personal profesional que labora en la
Unidad de Emergencia General del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, se decide encuestar a un número
total de 12 l icenciadas (os) en enfermería, siendo estos
distr ibuidos en los diferentes turnos de 7/1 – 1/7 – 7/7.
Por lo tanto el t ipo de muestreo aplicado al objeto de
estudio es de t ipo no provabilíst ico, éste t ipo de muestreo no
sigue el proceso aleatorio, por lo que no t iene las característ icas
de los otros ni mucho menos puede considerarse que la muestra
sea representativa de una población, se caracteriza por que el
investigador selecciona su muestra siendo algunos criterios
identif icados para los f ines del estudio que le interesa realizar.
Instrumento Para La Recolección De Datos
Cada uno de los dist intos instrumentos de recolección de
datos según Sabino, representan los procedimientos de
recolección necesaria para conocer las bases de una
problemática y extraer de ello las debil idades y las fortalezas
(2000 p. 123).
El instrumento empleado para la recolección de datos fue
un cuestionario de observación el cual se diseño en atención a
los objetivos de la investigación para que a part ir de ello forme
las dimensiones que dieron origen a los indicadores de las
variables en estudio. El mismo esta estructurado en forma
cerrada constituido por 21 ítemes con respuesta de una sola
alternativa, estructurado en tres secciones distr ibuidos de la
siguiente manera:
77
La primera parte consta de una serie de preguntas
relacionadas con los datos biodemográficos del personal que
profesional que labora en la unidad de estudio.
La segunda parte consta de una serie de preguntas de
selección única, relacionados a proceso de enfermería y
contenido, redacción, implicaciones éticas legales, e importancia
del registro de enfermería SOAPE con el f in de medir el nivel de
conocimiento.
La tercera parte consta de dos cuadros que permit irán
identif icar las necesidades de recursos humanos y materiales
existentes en la emergencia general.
Así mismo es importante resaltar que la aplicación de dicho
instrumento, esta bajo la responsabil idad de los autores de la
investigación con el propósito de descartar datos relevantes que
pudieran ser de importancia para el estudio de la investigación.
Confiabilidad Del Instrumento
Para referirnos a la confiabil idad del instrumento se
aplicará una prueba piloto a cinco profesionales de enfermería
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
para decidir acerca de las necesidades de reestructuración,
modif icación o eliminación de algunos itemes, si es necesario.
Para ello tomamos el autor Hernández, que refiere:
78
“La confiabil idad es el grado en que su aplicación repetida al mismo sujeto u objeto produce iguales resultados (2000 p. 212)”
Procedimientos Para La Recolección De Datos
Después de haber elaborado el instrumento se procedió a
efectuar la recolección de datos de acuerdo a los siguientes
procedimientos:
1.- Se envía correspondencia a:
• Dirección del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” dir igida a (Dra. Linda Amaro).
• Jefe de Emergencia General (Dr. Ruy Medina).
• Jefatura de Enfermería (Lic. Nelly Infante).
• Coordinadoras de Emergencia General (Lic. Xiomara
Gudiño y Lic. Zobeida Barrios).
Con el f in de informarles sobre la aplicación de un
instrumento t ipo encuesta para la realización de un trabajo de
investigación t i tulado: Factores que inf luyen en el cumplimiento
de la realización del registro de enfermería (SOAPE) en el área
de observación de la Unidad de Emergencia General del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto.
Octubre – Noviembre 2003.”
Una vez lograda la aceptación, se procedió a la aplicación
de la prueba piloto y posteriormente la aplicación del instrumento
a las profesionales de enfermería que laboran en los diferentes
79
turnos de trabajo de (7/1 – 1/7 – 7/7), evaluándose el mismo con
un valor de 1 a 15 puntos en su total idad y se estableció como
criterio definir Bueno – Regular – Deficiente según la siguiente
escala: 12 – 15= Bueno; 6 – 11= Regular; ≤ a 5= Deficiente.
80
CAPITULO IV
Representación gráfica de datos biodemográficos.
Gráfico Nº1: Datos biodemográficos según edad y género del
personal Profesional de Enfermería que labora en la Unidad
de Emergencia General del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
0
10
20
30
40
50
60
%
femeninomasculino
Del 100% del personal profesional que labora en la Unidad
de Emergencia General del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” área de observación, el promedio según la
edad, está comprendida entre un mínimo de 27 años de edad y
un máximo 49 años y según el género el 99% es sexo femenino y
el 1% pertenece al sexo masculino.
81
Gráfico Nº2: Nivel académico según Institución de Egreso del
Personal Profesional de enfermería que labora en la Unidad
de Emergencia General del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
60
10
10
10
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lic. T.S.U.
%
CAUCVLUZUCLAULA
Del 100% del Personal Profesional encuestado, el 20% es
Técnico Superior en Enfermería, siendo el 10% egresado del
Tecnológico “Cecil io Acosta” y un 10% egresado de la
Universidad Central de Venezuela. Un 80% Licenciados en
Enfermería, siendo egresados el 60% de la Universidad de Los
Andes, un 10% de la Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”, y el 10% de la Universidad del Zulia.
Cuadro Nº 1: Nivel de conocimiento que t iene el Personal
Profesional de Enfermería sobre Registro SOAPE de la
82
Unidad de Emergencia General en el Área de
Observación del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
Correctas Incorrectas Total Categorías del Nivel de
Conocimiento No. de Itemes No. % No. % No. %
Proceso de Enfermería 7 0 - 7 63 11 100
Registro 1 5 45 6 55 11 100
Contenido 3 3 27 7 63 11 100
Redacción 1 4 36 6 55 11 100 Implicaciones Ético Legales 2 5 45 6 55 11 100
Importancia 1 7 63 4 36 11 100
Del total del personal encuestado con el nivel de
conocimiento sobre Registro SOAPE, se obtuvieron los
siguientes resultados: Proceso de Enfermería se obtuvo el 63%
de las respuestas incorrectas y ninguna correcta, en cuanto a
Registro de Enfermería 43% de las respuestas correctas y un
55% de respuestas incorrectas, en cuanto a contenido 27% de
respuesta correctas y 63% de respuestas incorrectas, en cuanto
a redacción 36% de respuestas correctas y 55% de respuestas
incorrectas, implicaciones ético-legales 45% de respuestas
correctas y 55% de respuestas incorrectas, importancia 63% de
respuestas correctas y 36% de respuestas Incorrectas
83
Cuadro Nº 2: Nivel de conocimiento que t iene el Personal
Profesional de Enfermería sobre Registro SOAPE de la
Unidad de Emergencia General en el Área de
Observación del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
Calificación Obtenida
Número %
12 – 15 2 18
6 – 11 9 82
≤ 5 0 -
Total 11 100
Del total de encuestas aplicadas al Personal Profesional
de Enfermería que labora en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación el mismo se ubica en un 18% en nivel
de conocimiento Bueno, mientras que el 82% se considera en un
nivel de conocimiento Regular.
84
Gráfico Nº3: Distr ibución del Personal Profesional de Enfermería
según turnos y profesión de la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
0
1
2
3
4
5
6
7/1 1/7 7/7
%
PROFESIONALESAUXILIARES
Del total de encuestas realizadas del Personal Profesional
de Enfermería de la Unidad de Emergencia General en el Área de
Observación del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” el promedio del personal existente por turnos y profesión
es de 2 profesionales y 5 auxil iares.
85
Gráfico Nº4: Existencia del Personal de Enfermería
según cantidad y profesión
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Licenciadas (os)en Enfermería
Auxiliares enEnfermería
%
SUFICIENTEINSUFICIENTE
Del total de encuestas aplicadas del Personal Profesional
de Enfermería que labora en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación el 100% manifestó que tanto el
Personal Profesional y Auxil iar son insuficiente.
86
Gráfico Nº5: Opinión del Profesional en Enfermería sobre la
disponibil idad de papelería en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
010
20304050
607080
90100
HOJAS DEE V OLUCI ON
HOJAS DE CONT ROLDE SI GNOS V I T ALE S
HOJAS DE CONT ROLDE LI QUI DOS
HOJAS DET RAT AM I E NT OS
HOJAS DE CONT ROLDE P ARAM E T ROSV E NT I LAT ORI OS
%
SI ( EX IST EN C IA )N O ( EX IST EN C IA )
Del total de encuestas aplicadas del Personal Profesional
de Enfermería que labora en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación el 90% manifestó que existía
disponibil idad de papelería las cuales eran hojas de tratamiento
y del resto no se dispone
87
Gráfico Nº6: Opinión del Profesional en Enfermería sobre la
disponibil idad de la cantidad de la papelería en la Unidad de
Emergencia General en el Área de Observación del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
0102030405060708090
100
SUFICIENTE INSUFICIENTECANTIDAD
%
SUFICIENTEINSUFICIENTE
Del total de encuestas aplicadas del Personal Profesional
de Enfermería que labora en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación el 90% manifestó que la cantidad de
papelería era suficiente y el 20% dijo que era insuficiente.
88
Gráfico Nº7: Opinión del Profesional en Enfermería sobre la
disponibil idad en relación a la calidad de la papelería en
la Unidad de Emergencia General en el Área de
Observación del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto
Octubre – Noviembre 2003
0102030405060708090
BUENO REGULAR MALO CALIDAD
%
BUENOREGULARMALO
Del total de encuestas aplicadas del Personal Profesional
de Enfermería que labora en la Unidad de Emergencia General
en el Área de Observación el 80% manifestó que la calidad de la
papelería es buena, el 10% dijo que es regular y el otro 10% que
es malo.
89
CAPITULO V
Conclusiones
El análisis de los resultados permite l legar a las siguientes
conclusiones:
Los datos biodemográficos demostraron que la población en
estudio se caracteriza por:
1. Del 100% del personal profesional que labora en la
Unidad de Emergencia General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” área de
observación, el promedio según la edad, está
comprendida entre un mínimo de 27 años de edad y
un máximo 49 años y según el género el 99% es sexo
femenino y el 1% pertenece al sexo masculino, con
un nivel académico de 20% Técnico Superior en
Enfermería, siendo el 10% egresado del Tecnológico
“Cecil io Acosta” y un 10% egresado de la Universidad
Central de Venezuela. Un 80% de Licenciados en
Enfermería, siendo egresados el 60% de la
Universidad de Los Andes, un 10% de la Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”, y el 10% de la
Universidad del Zulia.
2. El nivel cognit ivo del Personal Profesional de
enfermería part icipantes del estudio destaca: :
90
- En cuanto a Proceso de Enfermería se obtuvo el
63% de las respuestas incorrectas y ninguna
correcta.
- En cuanto a Registro de Enfermería (SOAPE)
Concepto: 43% de las respuestas correctas y un
55% de respuestas incorrectas.
- Contenido 27% de respuesta correctas y 63% de
respuestas incorrectas.
- Redacción 36% de respuestas correctas y 55%
de respuestas incorrectas.
- Implicaciones ético-legales 45% de respuestas
correctas y 55% de respuestas incorrectas,
- Importancia 63% de respuestas correctas y 36%
de respuestas Incorrectas
3. Con respecto a recursos humanos la población en
estudio refir ió que existen dos profesionales de
enfermería por turno y 5 Auxil iares
4. En cuanto a la disponibil idad de papelería el 90% de
las encuestadas manifestó que solo existía hojas de
tratamiento y del resto no se dispone.
91
5. En cuanto a la cantidad de papelería el 90% del
personal encuestado manifestó que hay suficiente
papelería en cuanto a hoja de tratamiento.
6. En cuanto a la calidad de la papelería el 90% del
personal encuestado refiere que la papelería en
cuanto a hoja de tratamiento es de buena calidad, el
10% refiere que la calidad es regular y el otro 10%
refiere que es de mala calidad.
Recomendaciones
1. A la Coordinación de la Emergencia General, impartir
tal leres de actualización en cuanto al proceso de
enfermería y realización del registro (SOAPE).
2. Motivar al personal profesional que establezcan un t ipo
de registro adecuado a la unidad de emergencia general,
contribuyendo de esta manera impartir una información
oportuna y eficaz del estado clínico del paciente al
equipo de salud, con el f in de evitar implicaciones éticas
legales.
3. A la Coordinación de la Emergencia General realizar la
estimación del personal o actualización de la misma, con
el f in de incrementar el número de personal profesional y
auxil iar de enfermería para mejorar la calidad de
atención.
92
4. A la coordinación de Emergencia General, motivarse a
seguir realizando trabajo de investigación sobre
Registros de Enfermería (SOAPE), con la f inalidad de
establecer una polít ica hospitalaria para el cumplimiento
del mismo de carácter obligatorio en las diferentes
unidades, por ser un documento legal que respalda las
acciones y procedimientos ejecutados por el profesional
de Enfermería.
5. Dar a conocer a la coordinación de enfermería los
resultados de este estudio, de manera que permita la
reflexión ante la problemática planteada, con el propósito
de establecer en acción conjunta con los profesionales de
enfermería los mecanismos pert inentes para lograr su
solución a corto plazo, destacando la importancia que
t iene la elaboración de registro sobre los pacientes
asist idos en la Unidad de Emergencia General.
93
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Las Enfermeras de Atención Directa en el Hospital General de San Agustín de Los Morros. Guárico.
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Satisfacción del Personal de Enfermería. Universidad Central de Venezuela. Caracas.
Zambrano, N. y Rebolledo, D. Manual de Administración de los
Servicios de Enfermería. Barquisimeto 2001.
96
ANEXOS
97
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL. “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA PROGRAMA DE ENFERMERIA.
A continuación se les presenta un instrumento tipo encuesta, que consta de 21 preguntas con respuesta de una sola alternativa, lo que permitirá el análisis de un trabajo de investigación que tiene como titulo: Factores que influyen en la realización del registro de enfermería (SOAPE) en el área de Observación de Emergencia de Adultos del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio Maria Pineda”. Octubre – Noviembre 2003
La información suministrada será anónima por lo que se le agradece que responda con toda sinceridad las preguntas, ya que el resultado obtenido podría ser beneficioso para dicha unidad.
Angulo, Soyelis Collazos, Martha Timaure, Yelys
98
INSTRUCCIONES: Este instrumento consta de tres partes, estructurados de la forma siguiente:
La primera parte consta de una serie de preguntas relacionada con los datos biodemograficos.
La segunda parte consta de una serie de preguntas de selección única, relacionadas a proceso de de enfermería y contenido, redacción, implicaciones éticas legales, importancia del registro de enfermería SOAPE.
La tercera parte consta de dos cuadros que permitirán identificar las necesidades de recursos humanos y materiales existentes en la emergencia
Las opciones de respuesta serán marcadas con una (x) indicando las respuestas que usted considere correcta.
Al momento del llenado de la encuesta si presenta alguna duda puede dirigirse a la persona quien le facilito el instrumento.
I PARTE:
DASTOS BIOMOGRAFICOS: Complete en el espacio en blanco, según corresponda su condición personal:
SEXO: Femenino _________ Masculino__________ EDAD: __________
NIVEL ACADEMICO: _________________________
EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD:_______________________________
99
I I PARTE. En relación al proceso de enfermería y contenido, redacción, implicaciones éticas-legales e importancia del registro de enfermería SOAPE responda la serie de ítems que a continuación se les presenta, marque con una (X) la respuesta que usted considere correcta.
1.- El proceso de enfermería es: ( ) a.- La principal herramienta del trabajo del profesional de
Enfermería y se considera un documento legal. ( ) b.- Es un procedimiento de la practica de enfermería. ( ) c.- Es una técnica que emplea el profesional de
enfermería al momento de realizar un procedimiento. ( ) d.- Ninguna de las anteriores.
2.- El proceso de enfermería consta de las siguientes etapas: ( ) a.- Valoración- Ejecución. ( ) b.- Valoración- Planif icación y Evaluación. ( ) c.- Valoración- Diagnósticos y evolución ( ) d.- Valoración- Diagnostico-Planif icación-Ejecución-
Evaluación. ( ) e.- Ninguna de la anteriores.
3.- La etapa de valoración consta de: ( ) a.- Indagar sobre Antecedentes. ( ) b.- La segunda etapa del proceso de enfermería. ( ) c.- La primera etapa del proceso de enfermería. ( ) d.- Obtener datos subjetivos y objetivos.
100
( ) e.- Solo a, c y d son correctas. ( ) f .- Ninguna de las anteriores. 4.- El diagnostico de enfermería se considera: ( ) a.- Una teoría. ( ) b.- Proporciona informaciones coherentes y concisos. ( ) c.- Un juicio crit ico. ( ) d.- Permite el diseño, ejecución y evolución del plan de
cuidado. ( ) e.- Ninguna de las anteriores.
5.- La planificación consta de: ( ) a.- Medir signos vitales y cumplir tratamiento. ( ) b.- Cumplir las ordenes medicas. ( ) c.- Planif icar las actividades de acuerdo a las
jerarquización de las necesidades de usuario. ( ) d.- Solo a y b son correctas. 6.- La etapa de Ejecución: ( ) a.- Indica los resultados definitorio en la fase de
planif icación. ( ) b.- Es la cuarta etapa del proceso de enfermería. ( ) c.- Es el inicio y la terminación de la acciones necesarias. ( ) d.- a y c son correctas. ( ) e.- Todas son correctas. ( ) f .- Ningunas de las anteriores.
101
7.- La etapa de Evaluación consiste en: ( ) a.- Es la cuarta etapa fase del proceso de enfermería. ( ) b.- Planif icar las acciones de enfermería. ( ) c.- Ser un proceso continuo que determina los objetivos
alcanzados del paciente. ( ) d.- Valorar el progreso del cl iente, establecer medidas
correctivas si es necesario y revisar el plan de cuidado de enfermería
( ) e.- Solo c y d son correctas. ( ) f .- Todas son correctas. ( ) g.-Ninguna de las anteriores. 8.- El registro de enfermería consiste en: ( ) a.- Comunicar en forma precisa y oportuna el estado
clínico del paciente. ( ) b.- Constituir el segundo componente de la fase de
valoración. ( ) c.- Mantener la continuidad de los cuidados de
enfermería. ( ) d.- Solo a y c son correctas. ( ) e.- Todas son correctas.
102
9.- Un registro de Enfermería: ( ) a.- Describe de forma objetiva, sin prejuicio, valores,
juicios en opiniones personales. ( ) b.- Debe escribirse generalizando con palabras como
“bueno” “justo”, “normal” entre otras. ( ) c.- Puede contener indicativos repetición, borrones,
líquidos de corrección y espacios en blanco. ( ) d.- Solo a y b son correctas. ( ) e.- Ninguna de las anteriores. 10.- Los tipos de registro son: ( ) a.- SOAPE. ( ) b.- KARDEX. ( ) c.- Control de l iquido, control de signos vitales. ( ) d.- Ningunas de las anteriores. ( ) e.- Todas las anteriores. 11.- En cuanto a contenido del registro de enfermería: ( ) a.- Están escritas por profesionales de enfermería. ( ) b.- Se comienza después del primer contacto con el
cl iente. ( ) c.- Comprende las conclusiones f isiológicos, sociológica,
Psicológicas y culturales del individuo. ( ) d.- Todas son correctas. ( ) e.- Ningunas son correctas.
103
12.- El registro de enfermería debe ser redactado: ( ) a.-En t inta negra, azul y rojo. ( ) b.-En t inta negra y azul. ( ) c.- Por otra profesional que no haya trabajado con el
Paciente. ( ) d.- Con el nombre del paciente, fecha, hora, f irma e
indicaciones de últ ima hora. ( ) e.- Solo b y d son correctas. ( ) f .- Ningunas son correctas.
13.- En cuanto a implicaciones éticas legales: ( ) a.- Sirve como documentos legales. ( ) b.-No se usa en caso de l i t igación o demanda. ( ) c.-Sirve como prueba antes un tr ibunal. ( ) d.- Pueden implicar a los profesiones en caso de
brindar servicios insatisfactorio ( ) e.-Todas son correctas. 14.- Algunas consideraciones eticas a la elaboración de un
registro son: ( ) a.- Debe mantener acceso restr ingido. ( ) b.- Equidad. ( ) c.- Es permit ido registrar juicios realizados a otras
profesionales. ( ) d.- Todas son correctas. ( ) e.- Solo a y b son correctas.
104
( ) f .- Solo a y c son correctas.
15.- En cuanto a la importancia de registro de enfermería: ( ) a.- La continuidad del plan de cuidado al paciente. ( ) b.- El cumplimiento de las acciones dependiente e
independiente de enfermería ( ) c.- Realizar modif icaciones en el plan de atención
cuando sea necesaria. ( ) d.- Verif icar la relación enfermera – paciente. ( ) e.- La comunicación entre la enfermera y otros miembros
del equipo de salud. ( ) f .- Solo a y b son correctas. ( ) g.- Solo a, b y e son correctas ( ) h.- Todas son correctas
105
I I I PARTE RECURSOS HUMANOS:
A continuación se les presenta un cuadro con el f in de
conocer la cantidad de personas profesional y auxil iar de
enfermería que labora en el área de observación de emergencia
general en los diferentes turnos de trabajo. Seleccione la
cantidad exacta en las opciones que les presenta encerrándola
en un círculo
EXISTENCIA POR TURNO CANTIDAD
CANTIDAD QUE USTED RECOMIENDA POR
TURNO
Profes ionales Aux i l ia res Profes ionale
s Aux i l ia res
7/1
1/7
7/7
7/1
1/7
7/7
Suf ic iente
Insuf ic iente 7/
1 1/7
7/7
7/1
1/7
7/7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2_
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2_
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2_
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2_
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2_
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1_ 2-_
106
RECURSOS MATERIALES: A continuación se les presenta el siguiente esquema, el cual
debe identif icar de acuerdo a las opciones que usted considere.
EXISTENCIAPOR TURNO CALIDAD CANTIDAD
PAPELERIA SI NO Buena Regular Ma la Suf ic ien te Insuf ic iente
Hoja de evolución
de enfermería
Hoja de control de
signos vitales
Hojas de l íquidos
Hoja de tratamiento
Hojas de control de
parámetros venti la torio
![Legislaci.n Alimentaria.ppt [S.lo lectura]bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/indecula.pdf · Información “Datos que poseen significado” Fuente: Norma COVENIN- ISO](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/5a72bfff7f8b9a9d538de1b5/legislacin-alimentariappt-slo-lecturabibmeduclaeduveedocsbmuclatextocompletoindeculapdf.jpg)
