Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
INCIDENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR EN PACIENTES
CON SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL DE CUALQUIER
ETIOLOGÍA QUE INGRESAN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE DE 2001.
JUAN CARLOS TORRES LUGO
BARQUISIMETO, 2004
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA
INCIDENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR EN PACIENTES
CON SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL DE CUALQUIER
ETIOLOGÍA QUE INGRESAN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE DE 2001.
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Medicina de Emergencia
Por: JUAN CARLOS TORRES LUGO
Barquisimeto, 2004
3
INCIDENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR EN PACIENTES
CON SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL DE CUALQUIER
ETIOLOGÍA QUE INGRESAN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE DE 2001.
Por: JUAN CARLOS TORRES LUGO
_______________________________
Dr. Antonio Franco Useche
Tutor
Barquisimeto, 2004
4
INCIDENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR EN PACIENTES
CON SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL DE CUALQUIER
ETIOLOGÍA QUE INGRESAN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE DE 2001.
Por: JUAN CARLOS TORRES LUGO
Trabajo de Grado Aprobado
_________________________________
Dr. Antonio Franco Useche
Tutor
_________________________________
Jurado
_______________________________
Jurado
Barquisimeto, de del 2004
5
DEDICATORIA
A mi hijo Juan Carlos, estimulo de
lucha y superación.
A mi esposa Nelly por su ayuda y
apoyo incondicional en alcanzar esta
meta que hoy satisface mi vida.
6
AGRADECIMIENTO
? A Dios Padre Todopoderoso por acompañarme siempre.
? A la UCLA por abrirme sus puertas y darme la oportunidad de formarme
como especialista en medicina de emergencia.
? A mi familia razón de ser y triunfo.
? Al Dr. Ruy Darío Medina quien gracias a el es realidad el Postgrado de
medicina de emergencia.
? A los pacientes razón de ser de todo médico.
? Al Hospital Universitario “Antonio María Pineda”
? A los adjuntos de la Emergencia del Hospital Universitario “Antonio María
Pineda” quien con sus conocimientos y su guía me enseñaron a manejar los
pacientes de la emergencia con eficiencia y entusiasmo a todos ellos mil
gracias.
? A mis compañeros de Postgrado por su apoyo y su amistad.
? A la linda ciudad de Barquisimeto por su hospitalidad.
? A todos mil Gracias.
Juan Carlos
7
INDICE
Pág. DEDICATORIA......................................................................................................... AGRADECIMIENTO ……………………………………………………………… INDICE DE CUADROS............................................................................................ RESUMEN…………………………………………………………………………. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................
v vi viii ix 1
CAPITULO I EL PROBLEMA.................................................................................
Planteamiento del Problema....................................................... Objetivos ...................................................................................
General .................................................................................. Específicos ............................................................................
Justificación de la Investigación ………………....................... Alcance y Limitaciones………………………………………..
3 3 4 4 4 4 5
II MARCO TEÓRICO........................................................................... Antecedentes de la Investigación…….................................... Bases Teóricas.........................................................................
6 6 7
III MARCO METODOLÓGICO............................................................ Tipo de Estudio……................................................................. Población y Muestra..................................................................
Procedimiento………………………………………………… Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos.................... Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos.......................
11 11 11 12 12 13
IV RESULTADOS ……………………………………………………
14
VI CONCLUSIONES …………………………….…………………...
20
VII RECOMENDACIONES…………………...……………………...
22
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................... ANEXOS.....................................................................................................................
A: CURRICULUM VITAE……........................................................................ B: CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL………………..… C: INSTRUMENTO DE RECOLLECCION DE DATOS…………………….
23 25 26 27 28
8
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG.
1 Pacientes con sangrado digestivo superior según género y edad.
14
2 Pacientes según genero edad y causa de sangrado digestivo
superior…………………………………………………………..
16
3 Pacientes según causa de sangrado digestivo superior y
recidiva…………………………………………………………..
18
4 Pacientes según causa de sangrado y presencia de
complicaciones…………………………………………………..
19
9
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA
INCIDENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR EN PACIENTES
CON SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL DE CUALQUIER
ETIOLOGÍA QUE INGRESAN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE DE 2001.
Autor: Juan Carlos Torres Lugo.
Tutor: Antonio Franco Useche.
RESUMEN
Con el propósito de determinar la frecuencia de sangrado digestivo superior en pacientes con hipertensión portal, se diseñó una investigación descriptiva de corte transversal, para lo cual se estudiaron 144 pacientes, observándose como resultados más relevantes el predominio de sangrado digestivo superior en hombres, con una razón hombre mujer 2,8 a 1; con respecto a la edad de las personas afectadas el promedio se ubicó alrededor de 64,7 años. Al diagnosticar las causas se determinó que la úlcera gástrica fue la que se presentó en mayor porcentaje (34,7%); en relación con las recidivas, éstas se observaron en 40% de los pacientes con hemorragias debidas a hipertensión portal, siendo éste el mayor porcentaje observado entre todas las causas de sangrado diagnosticadas, es de hacer notar que esta causa fue la que presentó mayor porcentaje (50%) de pacientes complicados. Se puede concluir que las hemorragias digestivas superiores debidas a hipertensión portal tienen una baja expresión entre las causas de sangrado digestivo, pero los sangrados por esta causa, cursan con recidivas en mayor cantidad de casos y tienen una evolución tórpida por los volúmenes de sangre perdidos.
Palabras clave : Sangrado digestivo superior, Hipertensión portal.
10
INTRODUCCION
El sangrado digestivo superior (SDS) es una entidad nosológica aguda que tiene
su origen por encima del ángulo de Treiz, ha sido clasificada según el volumen de
sangre perdida como leve cuando la presión arterial es superior a 100 mmhg y el
pulso inferior a 100 pulsaciones por minutos, grave o masiva cuando la tensión
arterial es inferior a 100 mmhg y el pulso superior a 100 pulsaciones por minutos,
otros aspectos a considerar para identificar una SDS como grave o masiva son, que el
paciente presente hipotensión ortostática, necesite de dos o más bolsas de sangre o
concentrados globulares para su estabilización, así como signos de shock
hipovolemico. Otra forma de clasificar los SDS es según la presencia o no de
hipertensión portal.
Esta patología afecta a personas de cualquier edad o género, aunque la mayor
cantidad de casos se registran en hombres mayores de 60 años; con respecto a su
origen puede deberse a lesiones de la mucosa del esófago o varices esofágicas,
lesiones de la mucosa gástrica o varices gástricas y lesiones de la mucosa duodenal.
Entre los síntomas más característicos de la enfermedad se mencionan la hematemesis
y la melena.
La evolución de esta patología depende del volumen de sangre que pierda el
paciente y de la premura con que este responda a los signos de alarma que de la
magnitud del sangrado, es por eso que la mortalidad registrada por esta causa oscila
de 5 a 20%, siendo las lesiones varicosas las que producen hemorragias masivas y
generan mayor numero de decesos.
Entre los factores implicados en la génesis de las patologías de base se han
reportado el uso prolongado de antiinflamatorio no esteroideos (AINES), la presencia
de Helicobacter pylori, estrés e hipertensión portal; con respecto a esta última se dice
que es el aumento de la presión hepatoportal desde la vena esplénica hasta las venas
suprahepáticas, siendo la causa más frecuente de hipertensión portal la cirrosis
hepática. (González y col, 2002)
11
Es importante destacar que en el servicio de emergencia del Hospital
Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto no hay estudios previos sobre
la frecuencia de SDS debidos a hipertensión portal, se realizó un estudio que tuvo
como objetivo determinar la frecuencia de sangrado digestivo superior en pacientes
con hipertensión portal de cualquier etiología, para lo cual se diseñó una
investigación descriptiva de corte transversal en la que se estudiaron 144 pacientes,
los cuales fueron hospitalizados en forma consecutiva desde julio a Diciembre 2001.
El SDS es una patología que demandan tiempo y muchos insumos para su
diagnóstico y tratamiento Aabakken (2001), además de poner riesgo la estabilidad
hemodinámica del paciente debido a las complicaciones, tales como hipotensión
ortostática, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, cougulopatias y shock
hipovolemico. Otro aspecto que justifica la realización del estudio, son las pocas
investigaciones sobre esta patología. Por otra parte en el servicio de emergencia es el
lugar donde se inician las acciones terapéuticas y por lo tanto el médico debe tener
suficientes evidencias sobre la frecuencia de las causas del SDS lo que le permitirá
asumir conductas médicas oportunas y eficaces que serán la diferencia entre la
supervivencia o el deceso de estos pacientes.
Se espera que este estudio sirva de base para futuras investigaciones que
incorporen otros aspectos relacionados con el SDS, además de ser un aporte para la
elaboración de protocolos sobre diagnóstico y tratamiento de dicha patología.
12
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El sangrado digestivo superior (SDS) es una causa frecuente de ingreso a la
emergencia de los hospitales o unidades de cuidados intensivos, debiendo ser
evaluados por Emergenciologos, Internistas, Gastroenterólogos y Cirujanos. Los
ingresos por estas causas se estiman en 100 ingresos por cada 100.000 adultos/año
Meier (1999) y su importancia viene dada por la mortalidad que genera, puesto que
se ubica entre 5 a 20%.
De los pacientes que ingresan a los servicios de emergencia 30 a 32% son
pacientes que cursan con síndrome de hipertensión portal, donde 50 a 60% de los
casos, son por cirrosis hepática teniendo como expresión clínica varices esofágicas,
llegándose a presentar en 10 a 15% de los pacientes sangrado digestivo, siendo éste
en 40% de los casos de gran magnitud asociándose a una alta mortalidad. El SDS
debida a hipertensión portal recidivan en 30 y 50% de los pacientes y cede
espontáneamente en 30% de éstos. (González y col, 2003; Chassaignon y col, 2003)
Se estima que un paciente ingresado por HDS debida a hipertensión portal tiene una
estancia hospitalaria entre 7 a 14 días y su tratamiento tiene un costo de 14 mil a 17
mil dólares. (Cromnwell, 2003)
Con respecto al sagrado digestivo superior no debido a hipertensión portal, estas
presentan una mortalidad de 4.1%, cede espontáneamente en 70% de los casos, la
estancia hospitalaria promedio es de 14 días y la causa predominante es la ulcera
peptica.
Estas patologías afectan predominantemente a hombres, mayores de 60 años que
pueden tener como patología de base una afección gastrointestinal u otra patología
sistémica.
13
En vista de que desde el año 1996 no se realizan estudios sobre esta patología en
el hospital “Antonio María Pineda”, se planteó realizar este estudio.
Objetivos
Objetivo General
Determinar la frecuencia de sangrado digestivos superior en pacientes con
hipertensión Portal de cualquier etiología, en el período julio - diciembre 2001
Objetivos Específicos
1. Determinar frecuencia por sangrado digestivo superior según su
etiología.
2. Determinar la frecuencia de sangrado digestivo superior según la edad,
género y causa del sangramiento.
3. Realizar un análisis comparativo entre la mortalidad ocurrida en
pacientes con hipertensión portal y la ocurrida por otras causas de
sangrado digestivo alto.
4. Evaluar cual grupo de pacientes cursa con la mayor frecuencia de
complicaciones y recidivas.
Justificación de la Investigación
En vista de que en el servicio de emergencia del Hospital Universitario “Antonio
María Pineda” de Barquisimeto no hay estudios previos sobre la frecuencia de SDS
debido a hipertensión portal y considerando que SDS es un tema interesante de
estudiar, ya que es un motivo frecuente de consulta a los servicios de emergencia,
demanda una gran inversión de recurso y tiempo para su manejo y control, además de
la mortalidad que se le atribuye. De allí la importancia de realizar investigaciones que
14
aporten datos sobre su frecuencia, principales causas y evolución, contribuyendo así a
que el médico especialista en medicina de emergencia asuma conductas terapéuticas
de choque que garanticen la sobre vida del paciente.
Alcance y Limitaciones
Se espera que este estudio sirva de base para otras investigaciones donde se
pueda profundizar en el conocimiento de estas patologías, además de aportar datos a
los servicios de emergencia y gastroenterología para la elaboración de protocolos de
diagnóstico y tratamiento en estas entidades nosológicas.
Entre las limitaciones se pueden mencionar: (a) Un alto porcentaje de los
pacientes ingresó en muy malas condiciones lo que dificultó la realización de la
gastroduodenoscopia (b) Otros pacientes que ingresaron en fin de semana y fueron
estabilizados hemodinámicamente, por su evolución satisfactoria fueron egresados sin
realizarse la gastroduodenoscopia (c) La negación de algunos pacientes para la
realización de la prueba diagnóstica.
15
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
El sangrado digestivo superior (SDS) es un cuadro clínico de gran trascendencia
médica, por la proporción de pacientes que son afectados y por la multiplicidad de
causas que la generan; es por esto que diversos investigadores han abordado este
tópico en la búsqueda de evidencias que favorezcan una mejor comprensión de estas
entidades nosológicas, entre los que se pueden citar a Jiménez y col. (1998) quienes
reportan un predominio de casos (53%) de SDS por úlcera gastroduodenal ,siendo
más afectados los hombres de 61 años o más. En cuanto a los sangrados debidos a
hipertensión portal, estos afectaron a 17,4% de los pacientes, registrándose el mayor
número de casos en hombres sexagenarios. Por otra parte existen evidencias que la
mortalidad por hemorragia debida a esta causa, se ubica entre 5 a 33%, y que las
recidivas se presentan en 29% de los pacientes. Así mismo evidenciaron que se
requieren para la estabilización del paciente la transfusión de 4 unidades de derivados
hematicos. Con respecto al procedimiento diagnóstico se practicó la endoscopia
superior en 95% de los casos. (Chalasani y col, 2003).
Cromnwell y col. (2003) estableció una clasificación de los servicios de
emergencia en función al número de pacientes con sangrado digestivo superior por
hipertensión portal estableciendo un volumen bajo si ingresan menos de 12
pacientes/años, volumen medio si ingresan de 12 a 17 pacientes/años y volumen alto
si hospitalizan a más de 17 pacientes/años.
Sanz y col. (1999) en un estudio realizado en el Hospital General Universitario
de Guadalajara refieren que los SDS afectan mayoritariamente (59,2%) a hombres,
los cuales tienen una media de 65 años, siendo las gastroduodenopatías la causa más
frecuente de sangrado.
16
Palomino y col (1997) en una investigación realizada en un hospital militar de
Cuba reporta que las SDS se presenta en 69% de hombres, en 61% de los pacientes
el sangrado se debió a ulcera péptica, el grupo erario más afectado (61,9%) fue el de
menores de 60 años; en relación a los síntomas predominantes estos fueron la
hematemesis (28%) y la melena (65%) y se registraron 4,5% de defunciones.
Zaltman y col (2002), en su investigación titulada Sangrado digestivo superior en
un hospital de Brasil, observó que 68% de los pacientes afectados son masculinos,
con un promedio de 54 años de edad, la ulcera péptica afectó a 35% de los pacientes
y en 20,4% la causa fue varices esofágicas, con respecto a las unidades de
hemoderivados necesarios para estabilizar al pacientes esta fue de 2 unidades.
En Venezuela hay publicadas dos experiencias previas una del Hospital
“Domingo Luciani” y otra del Hospital Central de Valera que refieren en líneas
generales un comportamiento del SDS similar al descrito en la literatura.
Canache (1995) realizó un estudio en el servicio de gastroenterología del
Hospital Antonio María Pineda, donde evidenció que el SDS es más frecuente en
hombres entre 21 y 45 años de edad, la causa de hemorragia más frecuente fue la
úlcera gástrica y el sangrado digestivo superior debido a hipertensión portal, sólo se
presentó en 3% de los casos. Los decesos se registraron en 5% de los pacientes.
En el presente estudio se incorporaron como variables la etiología del sangrado
por género, edad, recidivas y complicaciones.
Bases Teóricas
El sangrado digestivo superior es una entidad clínica de presentación aguda o
crónica, de etiología múltiple que aparece como complicación de patologías
digestivas o de enfermedad sistémica, que obliga al médico de emergencia a
establecer de entrada un diagnóstico sindromatico. Entre las causas del sangrado se
mencionan la gastritis erosiva, úlcera duodenal, úlcera gástrica, síndrome de Mallory
Weiss, malformaciones arteriovenosa, esofagitis por reflujo, neoplasias gástricas
17
(adenocarcinoma), divertículo duodenal o yeyunal, hemofilia, discrasia sanguínea y
varices por hipertensión portal entre otros. (Palomino y col, 1997).
De las causas antes citadas las más frecuentemente involucradas en los sangrados
son las gastropatías (gastritis, úlcera gástricas o duodenal) y las varices esofágicas.
(Lázaro y col, 2003)
Entre los factores implicados en la génesis de las patologías de base se han
reportado el uso prolongado de antiinflamatorio no esteroideos (AINES), la presencia
de Helicobacter pylori, estrés e hipertensión portal; con respecto a esta última se dice
que en la mayoría de los casos es debida a cirrosis hepática. (González y col, 2003)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica y progresiva del hígado en la que
existe destrucción y regeneración de las células del parénquima hepático, con
formación de nódulos de regeneración y fibrosis, lo que conlleva a un aumento de la
presión portal, resistencia al flujo venoso con la consiguiente formación de
circulación colateral y varices esofágicas.
Los sangrados causados por hipertensión portal se presentan como consecuencia
de la ruptura de una varice gastroesofágica Carvalho et al (2000); la ruptura de las
varices se produce como consecuencia del adelgazamiento de las paredes de la varice,
compromiso de los factores de coagulación producto de la enfermedad hepática y a la
elevación de la presión de la circulación hepatoportal por encima de 18 mmHg, por
una marcada resistencia al flujo sanguíneo de la microcirculación hepática, otro factor
que favorece la subida de presión portal es la hiperemia secundaria a vasodilatación
arteriolar, así como el aumento de la volemia, lo que produce un aumento de flujo
sanguíneo.
La hipertensión portal se clasifica según el lugar donde se produce la resistencia
al flujo sanguíneo como postsinusoidal, sinusoidal y presinusoidal. (Ver anexo B)
Las varices gastroesofágicas se producen con mayor frecuencia en la unión del
estómago con el esófago, ya que en este punto confluyen la circulación venosa con el
trayecto submucoso de los vasos, hay ausencia de tejido de sostén y la presión
negativa del tórax, aunado a la existencia de vasos perforantes que comunican las
varices con colaterales periesofágicas. (González y col 2003)
18
Los síntomas del sangrado digestivo superior agudo, son comunes para todas las
causas y entre los más frecuentes se pueden citar, la hematemesis, que es el vómito de
sangre fresca de color rojo rutilante o rojo oscuro, lo que orienta sobre la ubicación
del origen del sangrado, que debe estar localizada por encima del ángulo de Treitz; la
melena que consiste en la evacuación de heces de color negro, que resultan de la
digestión de la sangre en el tracto digestivo, este síntoma se presenta en 90% de los
casos de sangrado digestivo superior; otro de los síntomas es la hematoquecia que
corresponde con una evacuación de sangre roja rutilante, que se produce en
sangrados digestivos altos por un transito intestinal acelerado.
Además de los síntomas antes descritos también se presentan manifestaciones de
inestabilidad hemodinámica que se expresan como hipotensión ortostatica, disnea,
angina de pecho e hipotensión sistólica con cifras inferiores a 100 mmHg. (Carvalho
et al, 2000)
Los sangrados digestivos afectan frecuentemente a pacientes masculinos
mayores de 60 años (Montero y col, 1999)
Con respecto al procedimiento diagnóstico, se mencionan radiología,
arteriografía selectiva y el de elección según la bibliografía consultada, es la
endoscopia digestiva superior, que permite clasificar las lesiones ulcerosas según
signos clínicos como grado I presencia de petequias o equimosis, grado II erosión,
grado III lesiones con relevancia clínica de úlcera gástrica/duodenal, y grado IV
hemorragia digestiva o perforación de úlcera gastroduodenal. (Lanza y col, 1979).
Existen otros criterios de clasificación propuestos por Forrest que establecen que
un sangrado esta activo: Si se visualiza un vaso con sangrado en jet (Forrest Ia) si el
sangrado es en capa (coagulo rojo) (Forrest Ib). Si el sangrado es resiente: vaso
visible (coagulo oscuro) (Forrest IIa).Vaso con coagulo adherido (Forrest IIb). Fondo
blanco sin coagulo ni vaso visible (lesión cubierta con fibrina) (Forrest IIc). Lesión
sin estigma de sangrado (Forrest III). Esta clasificación establece que un sangrado por
varices esofágicas esta activa si esta presente una varice sangrante o hay un coagulo
rojo sobre la varice y hubo un sangrado reciente por la presencia de puntos rojos,
coágulos planos o restos hemáticos difusos (Zaltman y col, 2002)
19
Además de los criterios endoscopicos antes mencionados, la literatura refiere
criterios de severidad del sangrado, entre los que se señalan sangrado en un paciente
mayor de 60 años, tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, recidiva del
sangrado así como presencia de patologías asociadas tales como insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal, hepatopatías y coagulopatías.
En la presente investigación se abordaron los sangrados digestivos superiores por
todas las causas desde el punto de vista de la variable epidemiológica de persona, se
asumió como criterio de complicación de la hemorragia propuesto por González y col
(2003), y se empleó como criterio de clasificación de sangrado activo o reciente los
propuestos por Forrest.
20
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
El presente estudio es un diseño de investigación epidemiológico que según su
finalidad es descriptivo, ya que utiliza los datos con la intención de describir una
patología, por su dirección temporal es transversal, en vista de que los datos de cada
sujeto se tomaron en un momento en el tiempo; por la asignación de los factores de
estudio es observacional, debido a que no hay manipulación o asignación de factores
(Argimon, 2000).
Población y Muestra
Población
El universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron con
diagnóstico de Sangrado Digestiva Superior (SDS) al servicio de Emergencia del
Hospital Universitario “Antonio María Pineda” en lapso julio a diciembre 2001.
Muestra
La muestra fue no probabilística accidental, ya que estuvo conformada por
los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia, en quienes se confirmó
por anamnesia, clínica y gastroduodenoscopia el diagnóstico de SDS, y dieron su
consentimiento para formar parte del estudio. La muestra quedó conformada por
144 pacientes; quienes fueron seleccionados según fueron ingresando. Una vez
conformada la muestra, se trabajó con un nivel de confianza de 95% un margen
de error de 6,28%.
21
Procedimiento
Para la realización del estudio, se procedió a solicitar la autorización al jefe del
servicio de emergencia, una vez obtenida, se definieron los criterios clínicos y
endoscopicos para confirmar que un paciente era un caso de SDS. Finalizada esta
fase, se elaboró un instrumento que consta de cinco partes. Una vez acordados los
criterios y diseñado el instrumento se procedió a aplicarlo a los pacientes que
formaron parte de la muestra.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Para la recolección de la información se consultó a una fuente primaria como es
el paciente o sus familiares. Para asentar la información recolectada se elaboró una
encuesta que consta de cinco partes: En la primera parte datos de identificación del
paciente, en la segunda signos y síntomas de SDS, en la tercera diagnóstico de
ingreso, en la cuarta diagnóstico de egreso y en la quinta destino y tratamiento (ver
anexo C); este instrumento fue anexado a cada historia de los pacientes
seleccionados.
Los pacientes fueron sometidos a endoscopia superior, sin medicación previa y
posterior a la estabilización hemodinámica; el endoscopio empleado fue un equipo
GIF D10, GIF K10, GIF XP10 y se consideraron lesiones responsables de sangrado
tanto activo como recientes, o aquellas lesiones sin estigma de sangrado reciente,
pero que constituían la única lesión potencialmente sangrante en un estómago con
restos hemáticos.
El sangrado se clasificó como complicada si ameritó transfusión de más de dos
unidades sangre o derivados hematicos (González y col, 2003) y con relación a las
recidivas se estableció como criterio que el paciente presentara un sangrado digestivo
en las 72 horas siguientes al ingreso y después de haber cesado el sangrado inicial.
(Zaltman y col, 2002)
22
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
Los datos recogidos fueron procesados con el programa SPSS versión 11.5 para
Windows, generándose cruces de variables presentadas en cuadros de datos de
asociación, empleando como medidas de resumen los porcentajes, promedios y
desviación estándar, calculándose como pruebas de significancia estadística la
diferencia de medias para muestras independientes, habiéndose fijado como nivel de
significancia una probabilidad de 0,05.
23
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Pacientes con sangrado digestivo superior según género y edad.
GENERO TOTAL MASCULINO* FEMENINO**
EDAD(años)
N % N % N*** %
15 – 24 07 6.5 01 2.7 08 5.6
25 – 44 35 32.7 03 8.1 38 26.4
45 – 64 38 35.5 11 29.7 49 34.0
> 65 27 25.2 22 59.5 49 34.0
TOTAL 107 100.0 37 100.0 144 100.0
Fuente: Datos propios. __ __ __ * χ = 51,9 s = 18 ** χ = 65 s = 17 p = 0.0001 *** χ = 55,3 s = 18,7
El presente cuadro permite visualizar que en la muestra predominaron las
personas mayores de 45 años con un promedio de edad de 55,3 años; dato que difiere
de la casuística presentada por Taruselli y col (1998), el cual fue de 64,7 años; con
respecto al género predominaron los pacientes masculinos 107 (74%). En los
hombres predominaron los pacientes con edades comprendidas entre 25 y 64 años
(60.7%), mientras que en el género femenino se observa un predominio de las
pacientes mayores de 45 años (89.2%). También se puede decir que los sangrados
digestivos ocurren en personas que tienen edad alrededor de los 51 años en el caso de
los hombres, los cuales tienen una diferencia de trece años con respecto al promedio
de edad de las pacientes femeninas (65 años) y esta diferencia se presenta con una
24
probabilidad de ocurrencia de 0,0001 lo que la hace significativa desde el punto de
vista estadístico.
Al comparar estos hallazgos con la literatura, se aprecia una concordancia ya que
los sangrados digestivos superiores se presentan con una razón hombre mujer 2: 1
Hierro y col (1999), siendo en el presente estudio esta razón hombre mujer de 2,8:1.
Con respecto al dato teórico de que los SDS predominan en las personas mayores
de 60 años, este dato concuerda con lo observado en los resultados presentados ya
que más del 34% de las pacientes eran mayores de 60 años (Hierro y col 1999;
Montero y col, 1999).
25
Cuadro 2
Pacientes según genero edad y causa de sangrado digestivo superior
VARICES ESOFÁGICAS
GASTRITIS EROSIVA
ULCERA GASTRICA
ULCERA DUODENAL
GENERO EDAD(años)
N % N % N % N % 15 – 24 - - - - - - 02 8.7 25 – 44 02 20.0 08 26.7 09 27.3 12 52.2
MACULINO
45 – 64 05 50.0 06 20.0 06 18.1 05 21.7 > 65 01 10.0 05 16.7 09 27.3 - - 25 – 44 - - 02 6.7 - - 02 8.7 45 – 64 01 10.0 04 13.2 04 12.1 01 4.3 > 65 01 10.0 05 16.7 05 15.2 01 4.3
FEMENINO
TOTAL 10 100.0 30 100.0 33 100.0 23 100.0 Fuente: Datos propios.
La distribución de los pacientes con sangrado digestivo superior por género,
edad y origen del sangrado permite apreciar que en todas las causas de sangrado
diagnosticadas, predominó, el género masculino (80%, 63.4%, 72.7%, 82.6%); es
importante acotar que el sangrado por hipertensión portal se presentó en menor
frecuencia en ambos géneros (8 y 2 pacientes respectivamente). Así mismo se puede
decir que en las mujeres no se presentaron casos en personas menores de 25 años, a
diferencia del género masculino donde se presentaron 2 casos de sangrado
digestivo superior por úlcera duodenal. En los pacientes masculinos los casos por
varices esofágicas, gastritis erosiva, y úlcera duodenal registraron el mayor número
de casos entre los 25 a 64 años, excepto en la úlcera gástrica donde una cantidad
similar de casos se presentaron en pacientes con 25 a 44 años y mayores de 65 años;
con relación a las pacientes estas difieren de los hombres, ya que la mayor cantidad
de casos se presentaron en mayores de 45 años y la única patología en la que difieren
en cuanto a la distribución etaria es la úlcera duodenal, puesto que la mayor cantidad
de casos se observaron en menores de 25 años.
26
Los SDS se presentan entre 38 a 60% por causa de las úlceras gástrica y
duodenal, 10 a 18% por varices esofágicas (Hierro y col, 1999; Montero y col, 2003;
Chassaignon y col, 2003; Church y col, 2003), estas estadísticas coinciden con los
resultados obtenidos en la investigación donde la mayor proporción correspondió a
úlcera gástrica (34,7%) y 10,4% a pacientes con varices esofágicas.
Con relación a la edad y la ubicación de la lesión sangrante Makela y col (1991)
reportan que los sangrados ubicados en esófago son más frecuentes en personas
menores de 50 años y las gástricas más frecuentes en personas mayores de 70 años,
los hallazgos del presente estudio no coinciden con el patrón reportado por este autor,
ya que tanto los sangrados de ubicación gástrica como la esofágica tienen una
distribución etaria parecida; en relación al sangrado de ubicación duodenal Church y
col (2003) refiere que estas ocurren en personas jóvenes y esta afirmación coincide
con lo observado, ya que la úlcera duodenal fue en la única que se registraron
pacientes menores de 44 años.
27
Cuadro 3
Pacientes según causa de sangrado digestivo superior y recidiva.
RECIDIVA SI NO
TOTAL CAUSAS DEL SANGRADO N % N % N % VARICES ESOFAGICAS
04
40.0
06
60.0
10
100
GASTRITIS EROSIVA
05
16.7
25
83.3
30
100
ULCERA GASTRICA
06
18.8
26
81.2
32*
100
ULCERA DUODENAL
07
30.4
16
69.6
23
100
TOTAL
22
23.2
73
76.8
95
100
Fuente: Datos propios. * Se excluyó un paciente por fallecimiento
Las causas de sangrado digestivo superior como toda patología puede
evolucionar a la curación o recidiva, en la muestra estudiada 23.2% de los pacientes
en quienes se confirmó el diagnóstico por endoscopia presentaron recidiva del
cuadro hemorrágico, lo que coincide con lo reportado por Meier y col (1999) quienes
refieren que las recidivas en pacientes con sangrado digestivo superior se presentan
en 20% de los casos. Es de hacer notar que sólo un paciente en los que se precisó el
origen del sangrado falleció, mientras que de los pacientes en los que no se confirmó
el diagnóstico se presentaron 4 decesos. Lázaro y col (2003) refiere que por cada 100
SDS se registran entre 5 a 20 decesos, mientras que Montero y col (2003), reporta una
mortalidad de 4.5%, cifra similar (4.1%) a la reportada por De Abajo y col (2001).
Con respecto a las recidivas por patología se aprecia que en el caso de varices
esofágicas se presentaron 40% de recidivas, en pacientes con diagnóstico de úlcera
28
duodenal recidivaron 30.4% y en aquellos casos de gastritis erosiva y úlcera gástrica
recidivaron 16.7 y 18.8% respectivamente. En los SDS por varices, la literatura
consultada refiere, que las recidivas se presentan entre 30 a 50% de los casos
(González y col, 2003), mientras en las úlcera péptica se dan en 34% de los pacientes
(Bleau, 2002).
Cuadro 4
Pacientes según causa de sangrado y presencia de complicaciones
COMPLICACIONES
SI NO TOTAL CAUSAS DEL
SANGRADO N % N % N % VARICES ESOFAGICAS
05
50
05
50
10
100
GASTRITIS EROSIVA
08
26.7
22
73.3
30
100
ULCERA GASTRICA
07
21.2
26
78.8
33
100
ULCERA DUODENAL
06
26.1
17
73.9
23
100
TOTAL
26
27.4
69
72.6
95
100
Fuente: Datos propios.
Al clasificar a los pacientes según la presencia de complicaciones por entidad
patológica, se observa que los sangrados por varices esofágicas se complicaron en
una proporción (50%) que sobrepasa el porcentaje de complicaciones (27.4%)
registradas por todas las causas, hallazgo que concuerda con lo reportado por la
literatura.
29
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Los sangrados digestivos son una entidad nosológica de etiología múltiple que
por su forma aparatosa de presentarse, obligan al paciente a consultar a los servicios
de emergencia, donde el éxito de las acciones emprendidas por los equipos de guardia
dependerán de la disponibilidad de recursos terapéuticos y diagnósticos, así como de
la autodeterminación del paciente para colaborar con los estudios necesarios para su
estabilización hemodinámica, no obstante cabe destacar la necesidad de contar con
evidencias locales que orienten con respecto a las características de estas entidades,
aspectos que son aportados por el presente estudio donde se pone de manifiesto que la
mayoría de personas afectadas tienen una edad que esta alrededor de 55.3 años, son
del sexo masculino, la edad donde más se presentaron casos fue a partir de los 45
años y la edad de los hombres difiere en forma significativa de la de las mujeres.
En el caso de los sangrados digestivos debidos a hipertensión portal este afecta
más a los hombres mayores de 45 años y un cuarenta porciento de los casos requiere
más de 2 bolsas de sangre o sus derivados para estabilizar su estado hemodinámico.
En relación a las etiologías estas resultaron ser la úlcera gástrica y la gastritis
erosiva. El SDS por varices registradas en la Emergencia del Hospital “Antonio
María Pineda” tiene una frecuencia de ocurrencia similar a la reportada en la
literatura.
El sangrado digestivo superior como otras patologías evoluciona hacia la
curación de la patología de base, mejoría clínica, recaída o muerte. El presente
estudio puso en evidencia que todas las patologías que cursan con sangrado digestivo
superior presentaron recidiva del cuadro hemorrágico, pero que estas se presentaron
en mayor porcentaje en los pacientes con varices esofágicas y úlcera duodenal. Con
relación a los decesos, solo se registraron cinco defunciones de las cuales una
correspondió a un paciente con ulcera gástrica, en los otros casos no se pudo
confirmar el diagnóstico.
31
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Con base a los hallazgos antes presentados se recomienda:
- Al servicio de Emergencia continuar la línea de investigación sobre
sangrado digestivo superior incorporando nuevos elementos que permitan
profundizar en la comprensión y manejo de estas patologías.
- A los servicios de Emergencia y Gastroenterología, para que con base a
estos hallazgos se elaboren protocolos para el diagnóstico y tratamiento de
estas entidades nosológicas.
- A los directivos del hospital, para que con base a los hallazgos del
presente estudio, se dote al servicio de Emergencia de equipos
(endoscopio y radiología invasiva) para el diagnóstico oportuno de estas
patologías, ya que según la literatura consultada se debe precisar el
diagnóstico del 88% de los casos en la emergencia de los hospitales para
así optimizar el manejo de estos pacientes.
32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Aabakken, L. 2001. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy. Jan;33(1):16-23. Argimon, J y col.2000. Métodos de Investigación Epidemiológica Clínica y Epidemiológica. Segunda. Editorial Harcourt. Madrid España. Bender, A. 2004. Hemorragias Digestivas Altas y Bajas. Cátedra de Cirugía Hospital San Roque Córdova Argentina. URL:http://www.eco.uncor.edu/docentes/ bender/index.htm (Consulta: Febrero 10, 2004) Bleau, BL. 2002. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointestinal Endosc. 56 (1): 1 – 6. Canache, C. 1995. Aspectos Epidemiológicos clínicos Endoscopico de la Hemorragia Digestiva Superior Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Antonio María Pineda Barquisimeto. Carvalho E, et al. 2000 Gastrointestinal Bleeding Journal of Pediatric # 7 vol. 2 p.p. 135 – 146. Chassaignon, C y col. 2003. Upper gastrointestinal haemorrhage in Emergency Departments in France: causes and management. European Journal of Emergency Medicine; 10(4):290-295 Church y col. 2003. Ulcers and Nonvariceal Bleeding. Endoscopy. 2003 Jan; 35(1):22-6 Cromwell DM. y col. 2003. Hospital Experience and Outcomes for Esophageal Variceal Bleeding. Int J Qual Health Care.Apr;15(2):139-46. De Abajo F. y col. 2001. Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation Associated with Low-dose Aspirin as Plain and Enteric-coated Formulations. BMC Clinical Pharmacology 2001, 1:1 Fernández, A. 2004. Hemorragia Digestiva Alta. Protocolos del Servicio de Medicina Interna. URL: http://www.medicaexpress.com/cirugia/default.htm. (Consulta: Febrero 10, 2004) González, M. y col. 2003. Principios de Urgencias, Emergencia y Cuidados Críticos: Hemorragias Digestivas. URL:http://www.uninet.edu/tratado/c0302i.html (Consulta: Febrero 13, 2004)
33
Hierro, A. y col. 1999. Sangrado Digestivo Alto. Comportamiento Clínico. Instituto Superior de Ciencias Médicas La Habana. URL:http://fcmfajardo.sld.cu/ cev2002/trabajos/10_de_octubre/12sangramiento_digestivo/sangramiento.htm#_RESUMEN (Consulta: Febrero 10, 2004) Jiménez A. y col.1998. Hemorragias Digestivas Altas: Influencia de factores Meteorológicos. Emergencia 2000. Vol. 12 pp. 59 – 70 Lanza, FL y col. 1979. The Effectes of Ibuprofen, Indomethacin, Aspirin, Naproxen and Placebo on the Gastric Mucosa of Normal Volunters. Dig Dis Sci. 24: 823-828 Lázaro, J. y col. 2003. Hemorragias Digestivas Altas. Diagnóstico y Tratamiento. Salud Rural. Enero. Vol XX N° 1. URL: http://www.jarpyo.es/salud%20rural/ sr01/Diagnostico1.pdf. (Consulta: Febrero 10, 2004)
Makela, J. y col. 1991. Endoscopy for the Diagnosis of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Scand J Gastroenterol. Oct; 26(10):1082-8. Marcos, A. y col.2000. Epidemiología y Presentación de las Hemorragias Digestivas Altas en un Servicio de Urgencias. Emergencia 2000. Vol. 12 pp. 59 – 70 Meier, R y col. 1999. Treatment of Acute Novariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Digestion. 60 Suppl 2:47-52 Montero, F. y col. 1999. Hemorragia Digestiva Alta: No siempre Clínicamente Evidente en Urgencias. Emergencias. 11, 404 - 412 Palomino, A. y col. 1997. Experiencias en la Endoscopia de Urgencia en el Sangramiento Digestivo Alto. Revista Cubana Medicina Militar; 26(2):116-121 Taruselli, R. 1998. Hemorragias Digestivas Altas Graves. Sociedad de Cirugía del Uruguay. URL:http://www.cirugia-uy.com/rev70_34/04.htm (Consulta: Febrero 10, 2004) Zaltman, C. y col. 2002. Upper Gastrointestinal Bleeding in a Brazilian Hospital: a Retrospective Study of Endoscopic Records. Arq. Gastroenterol. vol.39 no.2 Sao Paulo Apr./ june.
34
ANEXOS
35
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES:
Nombres: Juan Carlos.
Apellidos: Torres Lugo.
Cédula de Identidad: 10.611.360
Teléfono: (0251) 2334279 – (0414) 5262267
DATOS ACADÉMICOS:
8 UNIVERSIDAD
Universidad de los Andes
Año: 1995
Titulo Obtenido: Medico Cirujano
8 POSTGRADO
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA) Postgrado de Medicina
de Emergencia.
Ingreso: Marzo 2000
Aspirante al Titulo: Especialista en Medicina de Emergencia
CARGOS DESEMPEÑADOS:
8 Medico Rural: Ambulatorio Rural la Mula Barinas Edo Barinas. Diciembre
1995 – Diciembre 1996.
8 Medico Interno: Hospital Nuestra Señora del Carmen. Barinitas Edo Barinas
Diciembre 1996 – Diciembre 1997.
8 Medico Residente de Terapia Intensiva. Hospital Central Luis Razetti. Barina
Edo Barinas. Diciembre 1997 – Diciembre 1998.
8 Residente de Postgrado en Medicina de Emergencia: Hospital Universitario
Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Edo Lara. Diciembre 2000 – Diciembre
2003.
36
ANEXO B
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Postsinusoidal - Suprahepática
• Insuficiencia cardíaca • Pericarditis constrictiva • Síndrome de Budd-Chiari
- Intrahepática
• Enfermedad veno-oclusiva • Hepatopatía alcohólica
Sinusoidal - Cirrosis alcohólica - Fibrosis sinusoidal por fármacos - Hiperplasia nodular regenerativa - Otras cirrosis - Esclerosis hepatoportal - Amiloidosis - Sarcoidosis - Hepatitis aguda grave
Presinusoidal - Intrahepática
• Cirrosis no alcohólica • Fibrosis hepática congénita • Esclerosis hepatoportal • Fibrosis portal por tóxicos • Sarcoidosis • Síndromes mieloproliferativos • Hiperplasia nodular regenerativa • Transformación nodular regenerativa • Esquistosomiasis
- Prehepática
• Obstrucción esplenoportal • Fístulas arteriovenosas • Aneurismas esplenoportales
37
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA
INTRODUCCIÓN
Estimado paciente la información que se le solicitará a continuación tiene como
propósito, servir de insumo para la ejecución del trabajo de grado titulado “Incidencia
de sangrado digestiva superior en pacientes con síndrome de hipertensión portal de
cualquier etiología, el cual será ejecutado por un residente del postgrado de Medicina
de Emergencia. Se le garantiza que se le preservará su intimidad, autodeterminación y
se evitará producirle daño.
I PARTE
Datos de Identificación: Genero ______ Edad ______
II PARTE
Signos:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Síntomas:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
III PARTE
Diagnóstico de Ingreso:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
38
IV PARTE
Diagnóstico de Egreso:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
V PARTE
Destino:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tratamiento:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
