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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA
Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
“RIESGO ANESTÉSICO MORA”
Monografía previa a la obtención del Título de Médico
Investigador:
Sra. Ana Yajaira Jara Zúñiga
Director:
Dr. Ramiro Machuca Bravo
2011
2
CUENCA –ECUADOR
DEDICATORIA
Dedico mi monografía con mucho cariño a mis padres quienes a lo largo de
mi vida han velado por mi bienestar y educación, siendo mi apoyo en todo momento.
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un
solo momento de mi capacidad. Es por ellos que soy lo que soy ahora, me dieron la
vida y que han estado conmigo en todo momento. Gracias por todo papá y mamá por
darme una carrera para mi futuro y creer en mí, por siempre apoyarme y brindarme
su amor.
También a mi hija Paula Sofía quien me prestó el tiempo que le pertenecía
para terminar mi carrera y me motivo siempre con su sonrisa, a mi esposo y a todas
las personas que me ayudaron a seguir adelante y poder llegar a realizar mis sueños y
metas.
3
AGRADECIMIENTO
Mis más sinceros agradecimientos están dirigidos hacia la Universidad
Católica de Cuenca quien me abrió sus puertas y me dio la oportunidad de seguir mi
sueño y una carrera, a todos los catedráticos y médicos a quienes debo gran parte de
mis conocimientos, gracias por sus enseñanzas y paciencia
Al Dr. Ramiro Machuca Bravo, quien fue mi director de monografía, al Dr.
Juan Mateus, quienes con su ayuda desinteresada, me brindaron información
relevante para la realización de esta monografía. Pero, principalmente mi
agradecimiento está dirigido hacia mis padres, quienes fueron y son un pilar
fundamental para que culmine con mi carrera universitaria.
.
4
ÍNDICE
PRELIMINARES Página
CARÁTULAS ………………………………………………………….. I
DEDICATORIA ………………………………………………………….. II
AGRADECIMIENTO ………………………………………………….. III
ÍNDICE ………………………………………………………………….. IV
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………….. VI
CONTENIDOS
CAPÍTULO I:
VISITA PREANESTÉSICA
1.1 Concepto ……………………………………………………. 1
1.2 Evaluación Preoperatoria ……………………………………. 1
1.2.1 Anamnesis ……………………………………………. 3
1.2.2 Examen Físico ……………………………………. 3
1.2.3 Exámenes Complementarios ……………………………. 4
1.3 Consentimiento Informado ……………………………………. 4
CAPÍTULO II
RIESGO OPERATORIO
1.1 Concepto ……………………………………………………. 6
1.1.1 Mortalidad Anestésica ……………………………………. 7
1.1.2 Morbilidad Anestésica ……………………………………. 7
1.1.3 Evento nocivo ……………………………………………. 8
1.2 Clasificaciones ……………………………………………………. 9
5
CAPÍTULO III
RIESGO ANESTÉSICO MORA
3.1 Concepto …………………………………………………… 13
3.2 Escala …………………………………………………………… 13
3.2.1 Edad …………………………………………………… 15
3.2.2 Trastornos del peso …………………………………… 19
3.2.3 Hipersensibilidad …………………………………………. 22
3.2.4 Medicamentos previos …………………………………. 23
3.2.5 Antecedentes Quirúrgicos …………………………………. 26
3.2.6 Antecedentes Patológicos Personales …………………. 29
3.2.7 Vía Aérea ………………………………………………… 32
3.2.8 Tolerancia al esfuerzo ………………………………… 38
3.2.9 Tipo de cirugía ………………………………………… 40
3.2.10 Tiempo de cirugía ………………………………… 42
CONCLUSIONES ………………………………………………… 45
ANEXOS ………………………………………………………… 47
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………… 55
6
INTRODUCCIÓN
En el camino para la culminación de mis estudios superiores, está la
realización de la monografía, la cual es un requisito para alcanzar un título de tercer
nivel. Por eso, en el proceso de elección del tema, buscaba uno que abarque el
manejo global del paciente prequirúrgico, es así, que me enfoqué en la visita
preanestésica y puntualmente, en el Riesgo Anestésico, para que de esta manera se
pueda evaluar, desde otro punto de vista, la complejidad del acto anestésico de cada
paciente.
La valoración preanestésica de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía
es de vital importancia, ya que nos facilita la evaluación del estado de salud actual
del paciente, proporciona un perfil de riesgo clínico y además, se puede decidir si
está indicado realizar más pruebas diagnósticas antes de la intervención para poder
optimizar el estado médico.
Actualmente, esta valoración anestésica previa a la cirugía se la realiza a
través de la historia clínica, exploración física, revisión de las pruebas
complementarias e interconsultas a especialistas dependiendo del caso; posterior a
esto, se prescribe la medicación necesaria y se establece el grado de riesgo
anestésico, el cual permite prevenir y reducir los resultados adversos, es decir, la
morbimortalidad de las intervenciones quirúrgicas.
7
Para evaluar la probabilidad de que se presenten eventos adversos durante el
acto quirúrgico, se utiliza en la actualidad, la escala de estado físico de la American
Society of Anesthesiologists (ASA), la cual permite de forma rápida, repetible y
sencilla, encasillar al paciente en una probabilidad de presentar algún evento adverso.
Pero ésta, al tratarse de una evaluación del estado físico, no toma en cuenta todos los
parámetros que pueden ocasionar peligro anestésico, como por ejemplo: la
valoración de la hipersensibilidad a diferentes drogas o el tipo de cirugía a la que va
a ser sometido, y que afectan tanto al paciente, como al acto quirúrgico.
Con estas bases se evalúa un auténtico riesgo anestésico que permitirá hablar
con certeza y obtener una información adecuada no solo para el personal médico sino
también a los pacientes y sus familiares, también preveer el evento adverso y
efectuar un mejor manejo anestésico, disminuir la ansiedad ante lo ignorado y lo que
significa confiar la vida en manos de un desconocido, es decir, someterse a la
anestesia y a la cirugía.
En el transcurso del internado recabe información acerca de algunas escalas
que han sido ideadas con este propósito, pero que no han sido ejecutadas ni
estandarizadas por su complejidad. Pero entre ellas está la escala de riesgo anestésico
Mora que fue emitida por el Dr. Daniel Mora García, en México en el año 2005, la
cual abarca diez parámetros valorables en la historia clínica y que evalúa un riesgo
anestésico de forma simple.
8
CONTENIDO
CAPÍTULO I
VISITA PREANESTÉSICA
Tras concluir con mis estudios superiores, me he dado cuenta de lo
importante que es la valoración preanestésica, ya que ésta, constituye la base clínica
y el marco de la planificación preoperatoria, así como también, es el primer contacto
que tiene el anestesiólogo con los pacientes para dispersar dudas y ver la necesidad
de realizar nuevos exámenes o prescribir medicación dependiendo del caso.
1.4 CONCEPTO
La valoración preanestésica, durante el paso de los años, ha cambiado su
contexto. Antes mal llamada visita preanestésica, tenía el fundamento de dar el visto
bueno a un paciente para cirugía, hecho que es utilizado de forma inadecuada, porque
implica incorrectamente que el paciente no presentará ninguna complicación
postoperatoria. Éste suceso era estimado de tal manera para evitar problemas
médico-legales, pero al no existir hasta el día de hoy anestesia ideal, pueden existir
varios resultados adversos en el transcurso del acto anestésico.i
Es por eso, que se debe precisar un plan anestésico previo a cualquier
intervención, y ésto se logra a través de la valoración preanestésica, la cual incluye la
revisión de la historia clínica y el examen físico, que constituyen el núcleo central de
los procesos diagnósticos y de tratamiento.
1.5 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria representa un cúmulo de información, por lo que
debe ser empleado mediante un esquema mental o escrito (Cuadro 1), para obtener
una información lo más completa y clara posible.
9
Cuadro 1. Evaluación anestésica preoperatoria de rutina*
Historia Clínica Problema actual
Otros problemas conocidos
Antecedentes de medicación Alergias
Intolerancia a fármacos
Terapéutica actual (prescrita/no
prescrita)
No terapéutica (alcohol/tabaco)
Ilícita
Antecedentes quirúrgicos y partos previos
Antecedentes familiares
Repaso de aparatos y sistemas General (incluye nivel de actividad)
Respiratorio
Cardiovascular
Renal
Gastrointestinal
Hematológico
Neurológico
Endócrino
Psiquiátrico
Ortopédico
Dermatológico
Última ingesta
Examen físico Signos Vitales
Vías respiratorias
Corazón
Pulmones
Extremidades
Examen neurológico
Evaluación de laboratorio
Clasificación ASA
10
*Anestesiología Clínica, G Edgard Morgan Jr., Moged S. Mikhail, Manual Moderno, Segunda
Edición en inglés, México D:F: 1999 páginas: 5-8
1.5.1 ANAMNESIS
La obtención de la historia clínica marca el comienzo de la relación médico-
paciente, y uno de sus principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente
considera un problema y obtener la información lo más exacta posible, llegando
algunas veces a desarrollar un sexto sentido en cuanto a la fiabilidad del paciente. Al
mismo tiempo, darse cuenta de que el paciente de forma inconsciente o intencionada
suprime información, resume ciertas experiencias o les da menos importancia de las
que podría corresponderles.
Una forma de evitar estos problemas durante la recolección de datos es
generando un ambiente de sinceridad con el paciente, a través de la confianza sin
sobrepasar límites y respetando las diferencias culturales, discapacidades o las
edades en el caso de que existieran.
Desde el primer momento se debe presentar personalmente al paciente,
especificando con claridad el nombre y el papel que se va a desempeñar en el acto
quirúrgico. Se deben realizar preguntas claras, asegurándose que el paciente
entiende con exactitud las palabras y las acciones que se desea expresar.
Posteriormente comprobar si el paciente entiende lo ocurrido y lo que se procura
transmitir o si tienen alguna pregunta con respecto al acto anestésico. Si él y su
familia están preparados para hacer frente a la situación.
1.5.2 EXAMEN FÍSICO
11
Para completar la historia clínica se debe realizar la exploración física, que
busca como propósito encontrar los trastornos evidenciados en la anamnesis. Ésta se
realiza de forma organizada a través de un esquema por aparatos, específicamente de
los trastornos del paciente o sistemas específicos, como puede ser la exploración de
nervios sensitivos si se va a realizar un procedimiento de un bloqueo regional.
1.5.3 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
También tenemos dentro de la valoración preanestésica, la revisión de los
exámenes de laboratorio pertinentes e interconsultas a especialidades dependiendo de
la edad, patología concomitante del paciente o por lo general los exámenes de rutina
que se realizan en nuestros días en la mayoría de las instituciones del país (Cuadro
2).
Cuadro 2. Examen de laboratorio preoperatorio de rutina en pacientes asintomáticos aparentemente
sanos*
Hematócrito o concentración de hemoglobina
Todas las mujeres menstruantes
Todos los sujetos > 60 años
Todos los individuos que tienen probabilidad de
experimentar hemorragia significativa y pueden
requerir transfusión
Concentración sérica de glucosa y creatinina
(BUN) Todos los pacientes >60 años
Electrocardiograma Todos los pacientes > 40 años
Radiografía de Tórax Todos los pacientes >60 años
*Anestesiología Clínica, G Edgard Morgan Jr., Moged S. Mikhail, Manual Moderno, Segunda Edición en inglés,
México D:F: 1999 páginas: 5-8
Además de informar adecuadamente al paciente, es la oportunidad de
educarlo y motivarlo en relación a su estado físico; así como también, para
recomendarle el abandono del tabaco o un refuerzo nutricional. De esta manera se
pueden disminuir de forma radical la duración de la estancia y costos hospitalarios, y
12
al mismo tiempo, como consecuencia posterior aumentaría sustancialmente la
calidad de vida.
1.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ulteriormente, proporcionada y comprendida la información, se debe concluir
la valoración con la signatura del consentimiento informado, el cual debe ser
específico para el acto anestésico. Ésta se concibe como la aceptación por parte de un
enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de tener
la información adecuada para incluirse libremente en la decisión clínica.
Uno de los principios fundamentales en el consentimiento informado es la
autonomía, que tiene gran importancia en la práctica médica actual. Es obligación del
facultativo informar al paciente de forma adecuada y franca los potenciales riesgos y
beneficios del manejo anestésico que se va a efectuar; igualmente, de los exámenes
auxiliares de diagnóstico que podrían ser utilizados.
El propósito del consentimiento informado es preparar y comunicar al
paciente, para considerar de forma equilibrada, los beneficios y las desventajas del
acto anestésico propuesto con el fin de que el paciente tome una decisión fundada y
logre aceptar o rechazar dicho procedimiento.
El uso adecuado de este documento previene o disminuye la posibilidad de
errores, descuido o negligencia, conjuntamente posibilita en el médico su autocrítica.
Pero su principal propósito es establecer la autonomía del paciente, promover su
derecho a la autodeterminación y proteger su condición como un ser humano que se
respeta a sí mismoii
13
Este registro se convierte en un documento médico-legal, en el sentido que
puede ser utilizado para tales motivos, por lo que la legilibilidad siempre es
fundamental. Al tratarse de un menor de edad, discapacitado o anciano se debe
nombrar un tutor legal que se responsabilice y recordar la frase que dice: “si no lo ha
documentado, no lo ha hecho”.
CAPÍTULO II
RIESGO OPERATORIO
1.3 CONCEPTO
La valoración preanestésica es la posibilidad de encasillar al paciente en un
probable riesgo de presentar un evento adverso. De esta manera podremos llegar a
una clasificación de los pacientes en procesos de morbimortalidad anestésica, lo que
nos permitirá tener una visión global del paciente y de las consecuencias que pueden
presentarse, constituyendo éste, uno de los puntos claves de la evaluación
preanestésica.
A pesar de ser un riesgo lo relacionado con el acto quirúrgico (cirugía y
anestesia), el paciente decide aceptarlo con la confianza de obtener un beneficio que
produzca una mejoría en el caso un cáncer de mama o la curación de su patología,
como en una apendicetomía, para que de esta forma se logre el restablecimiento de
una función perdida o el alivio del dolor y, en otros casos, como se experimenta
actualmente, una elevación de la autoestima gracias a la cirugía plástica.
14
Para una mejor comprensión debemos conceptualizar algunos términos; así
como el riesgo, definido como la posibilidad de sufrir un daño ante un hecho que
implica amenaza o peligro, lo que nos lleva a tener una visión general de una lesión
específica y potencial.
Debido a que no existe hasta la actualidad una anestesia perfecta o elixir
mágico para el manejo de los pacientes, desde que se realizó la primera anestesia se
ha encontrado un riesgo en el acto anestésico con una consecuente mortalidad y
morbilidad relacionada a la misma, que en la actualidad por todos los avances
científicos y las pautas de seguridad que han sido establecidas, ha disminuido.
Para hablar de riesgos operatorio debemos tener claro el significado de
mortalidad y morbilidad anestésica. Estos conceptos quedaron establecidas en el
Simposium Internacional de la ASA que fue celebrado en la ciudad de Boston en el
año de 1984 y son:
1.3.1 MORTALIDAD ANESTÉSICA:
Es el fallecimiento que se presenta antes de la recuperación completa de los
efectos del fármaco o fármacos administrados para facilitar un procedimiento,
aliviar el dolor u otra condición, o que se presenta como accidente cuando todavía el
paciente se encuentra bajo los efectos de los medicamentos. Ésta puede estar
relacionada a la anestesia o ser independiente de la misma como por ejemplo: ligada
al procedimiento quirúrgico, patología previa del paciente, causas desconocidas. iii
1.3.2 MORBILIDAD ANESTÉSICA:
Es la consecuencia inesperada o indeseable de la administración de la
anestesia. Se la ha clasificado según su implicación en el paciente en:
15
Menor: cuando se presentan alteraciones moderadas en el paciente sin que
causen modificaciones permanentes ni alargamiento de su estancia en el
centro sanitario.
Media: si las alteraciones son relevantes y probablemente puedan alargar su
estancia hospitalaria; y finalmente,
Mayor: cuando las alteraciones son graves en el paciente y presentan secuelas
permanentes.
Con estos indicios llegamos al concepto de “riesgo operatorio”, definido como
la probabilidad de que ocurra un evento nocivo o la muerte, tanto en el período
transquirúrgico, como también en el perioperatorio, y que va a depender de factores
relacionados a la anestesia, a la cirugía, al quirófano y al paciente.iv
1.3.3 EVENTO NOCIVO
El evento nocivo, determinado como el suceso específico o el mecanismo; por
ejemplo: la depresión respiratoria o broncoaspiración, que constituyeron el inicio de
la complicación y que llevo como última consecuencia al resultado adverso,
integrando este daño o injuria final que sufre el paciente, a un daño cerebral,
incapacidad, o muerte.v
Estos eventos en la actualidad, son pauta para múltiples demandas contra los
médicos de todas las especialidades, tanto gineco-obstetras, cirujanos,
anestesiólogos, etc. Es por eso que se han realizado varios estudios para poder
explicar, entender y preveer estos eventos, muy particularmente en anestesiología por
ser una especialidad en la que la valoración al grupo de profesionales no puede ser
realizada por el índice de curación y se los debe evaluar por la menor
morbimortalidad.
Cuadro 3. Eventos nocivos *
16
EVENTO NOCIVO PORCENTAJE %
Cardiovascular (paro cardíaco, arritmia, IAM,
hipovolemia, anafilaxis, ICC, ACV) 29.88
Respiratorio (depresión respiratoria,
broncoaspiración, dificultad respiratoria,
obstrucción del tubo endotraqueal, bronco o
laringoespasmo, neumotórax, obstrucción de la
vía aérea)
26.43
Evento del sistema nervioso periférico 14.94
Sistema nervioso central (daño cerebral,
limitaciones visuales) 4.59
Otros sistemas (secuelas quemaduras, sepsis,
hipertermia maligna) 5.74
No relacionado con la anestesia (caída de la
camilla). 18.39
*Manuel Galindo Arias, Morbimortalidad por anestesia, Revista Colombiana de Anestesiología,
http://www.docstoc.com/docs/3144186/Morbimortalidad-en-anestesia, 2003
Analizando este cuadro, podemos darnos cuenta que en su mayoría pueden
ser evitados si tenemos la precaución de realizar una adecuada valoración
preanestésica y así, tener con claridad la posibilidad de tener un potencial riesgo para
prevenirlo o evitarlo, por lo que la historia clínica puede llegar a ser nuestra mejor
compañera en el caso de ser elaborada de forma óptima. Sino, simplemente será
considerado como el más riguroso adversario.
Ésto nos indica que sería primordial para prevenir la mayoría de los posibles
eventos nocivos, obtener una valoración adecuada del paciente previo al acto
anestésico, pues nos permitiría preveer el tipo de monitoreo que requerirá cada
paciente o la necesidad de algún monitoreo especial, dependiendo de la complejidad
del procedimiento que se va a realizar; y lo más importante, es que debemos utilizar
apropiadamente el monitor, analizando correctamente la información que nos aporta
y actuando consecuentemente.
1.4 CLASIFICACIONES
17
Por lo emitido, podemos decir que es fundamental dentro de la valoración
preanestésica, el conocer de forma adecuada el riesgo anestésico de cada paciente.
Para este propósito se han expuesto varias escalas que nos permiten ubicar a los
pacientes según un riesgo.
Pero estas no han sido fácilmente reproducibles, ni estandarizadas por su
complejidad. Es así, que la categorización del estado físico ASA perdura hasta la
actualidad y tiene amplia acogida por su utilidad y sencillo esquema; asimismo es la
escala que nos permite de una manera, aunque sea inespecífica, hablar de un
probable riesgo.vi
Fue creada en el año de 1941, cuando se vió la necesidad de ubicar a los
pacientes en una escala que permita valorar un riesgo, por lo que Saklad la ideó.
Inicialmente constituida por siete categorías, las dos últimas refiriéndose a pacientes
de emergencia. Posteriormente fue modificada en 1961, por Dripps et-al, llamándolo
sistema de puntuación del estado físico dejándola en cinco categorías y aumentando
la letra E en caso de tratarse de una cirugía de emergenciavii,viii
.
Como la escala no incluye consideraciones sobre la intervención propuesta
como tiempo, complejidad, ni la habilidad del cirujano, es muy difícil que con esta
escala se pueda hablar de un riesgo operatorio, por lo que fue evitada
voluntariamente.
La American Society of Anesthesiology en 1978, revisa la clasificación
emitida y ejecuta reformas en la misma, considerando seis categorías de estado
físico, desde entonces se estandarizo y es el sistema que se utiliza en la actualidad y
lo detallamos a continuación:ix
.
18
Estado físico I. Paciente sano, sin trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. El
proceso patológico por el cual se realiza la operación es localizado y no entraña
ningún compromiso sistémico, por ejemplo: colecistitis no complicada en un
paciente previamente sano.
Estado físico II. Paciente con enfermedad sistémica leve, o moderada, controlada y
no incapacitante, o con edades menor de un año o mayor de 80 años. Puede o no
relacionarse con la causa de la intervención. Por ejemplo: paciente embarazada que
será sometida a cesárea por sus cambios sistémicos fisiológicos.
Estado físico III. Paciente con enfermedad sistémica grave incapacitante, que puede
o no estar relacionada la patología con la causa de la intervención quirúrgica. Por
ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y
macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor
pectoris, infarto antiguo del miocardio, etc.
Estado físico IV. Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede
corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardíaca, respiratoria y
renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes
mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
Estado físico V. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de
vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico (actus
extremi). Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico
severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo
19
pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como
medida heroica con anestesia muy superficial.
Estado físico VI. Paciente clínicamente con muerte cerebral. Comatoso, el cual es
atendido con medidas de soporte, para la obtención de sus órganos para transplante.
Recordemos que se añade el sufijo E o U a cualquiera de los estados físicos,
cuando se trata de cirugía electiva o de urgencia respectivamente, lo que implica
ausencia de ayuno y preparación preoperatoria.
Su simplicidad es uno de sus puntos fuertes, pero también es una de sus
limitaciones. El marcador no hace distinción entre los trastornos de los diferentes
sistemas o la naturaleza de los trastornos dentro del mismo sistema. Más bien,
proporciona un número único para representar la gravedad sistémica de la condición
médica del paciente en general.
También en la unidad de cuidados críticos, la elaboración de índices de la
estratificación del riesgo también ha sido popular. Éstos incluyen el índice de
comorbilidad de Charlson, mortalidad probabilidad de modelo y APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Sin embargo, la puntuación de
estos sistemas, se centra en los trastornos con una elevada morbilidad y mortalidad
que no necesariamente plantean un alto riesgo, como otras condiciones en el período
perioperatorio agudo (por ejemplo, el índice de Charlson ofrece resultados de 1 y 6
para el infarto de miocardio previo y maligno metastásico, respectivamente)x.
Por la importancia y la falta de predictores puntuales para evaluar el riesgo,
he analizado algunas escalas que nos permitan hacerlo. Una nueva escala, propuesta
por facultativos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en Perú en el año
2000, que proponen una escala de valores de riesgo quirúrgico de cada uno de los
20
órganos vitales y otros factores adicionales de riesgo como: edad, nutrición,
infección, etc.
Pero bajo mi punto de vista, lamentablemente, a pesar de ser una escala
completa, es muy complicada y se requiere tanto de especialistas como de exámenes
de laboratorio para poder validar cada uno de los sistemas evaluados. Además se
refiere a un riesgo quirúrgico, y no anestésico.
Finalmente, pude revisar la escala de riesgo anestésico Mora, la cual incluye
datos de la historia clínica y el examen físico relevantes para el acto anestésico que
nos parece adecuada para la valoración de riesgo y la detallaremos con detenimiento
en el siguiente capítulo.
CAPÍTULO III
RIESGO ANESTÉSICO MORA
3.1 CONCEPTO
Después de analizar algunas escalas emitidas para valorar riesgo, me encontré
la siguiente, que al ser una escala ordenada, puede ser estandarizada. Además puede
ser sencilla de emplear y no requiere de varias normas nemotécnicas para ser
recordada.
21
Esta escala fue emitida por el Dr. Daniel Mora García en México en el año
2005, basada en la revisión de parámetros encontrados en la historia clínica. Con un
lenguaje simple, podemos predecir un riesgo anestésico. Concomitantemente permite
valorar el estado general del paciente.
3.2 ESCALA
Estos parámetros han sido considerados, porque pueden alterar la respuesta a
las técnicas manejadas comúnmente en anestesiología; además, según el autor, puede
ser utilizada para todas las edades.
El Dr. Daniel Mora propone la valoración de 10 parámetros medibles, de fácil
recolección y los relaciona con cuatro grupos etarios:
Cuadro 4. Valoración de riesgo anestésico Mora-México *
Parámetros de medición Grupos etarios
Edad en años 5 a 45 2 a 5 – 46 a 65 1 - 66 a 75 P, RN, > 75
Obesidad (IMC) < 30 30-35 36-40 Dn, > 40
Hipersensibilidad No Atopia Alergia a
drogas
Anafilaxia/asma
Número de drogas. T/E 0 1-3 3-5 ≥ 5
Vía aérea difícil I II III IV
Enfermedad previa No 1 2 C/V ≥ 3
Tolerancia al esfuerzo 7 MET > 5-7 4-5 <4 - EMB. T
Antecedentes anestésicos-
quirúrgicos
No 1-2 3-4 ≥ 5
Tipo de cirugía Pequeña Menor Mediana Mayor-urgente
Duración de cirugía (horas) < I 1 2-3 > 3
Puntuación total 0 1 3 9
*Mora GD. Valoración de Riesgo Anestésico Mora-México: Una Propuesta Razonada en Evidencias.
Anest Mex 2005; 17:23-27
22
P=Prematuro. RN= Recién nacido hasta la edad menor de 1 año.
Dn= Desnutrición.
T/E: Tabaquismo y etilismo. Tres 3 puntos más por cada uno, aparte del puntaje por
el número de drogas.
C/V = Compromete la vida. Enfermedad que por sí sola pone en peligro la vida. Se
califica con 9 puntos por cada enfermedad. Ej: infarto + enfisema + falla renal =27
puntos.
EMB:/T = Embarazo a término. Nueve puntos.
Nota: No olvidar que paciente con tres factores de riesgo para ser coronario, deberá
considerarse como tal mientras no se demuestre lo contrario, y por lo tanto,
considerarse como poseedor de C/V. (Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, vida
sedentaria, dislipidemia, diabetes, estrés, hipertensión arterial, edad > 45 años).
Cuadro 5. Relación de la puntuación-posible evento adverso*
Puntuación/Riesgo Grado Posibilidad de evento adverso
de 0 – 3 I 1 / 200,000
de 4 – 9 II 1 / 100,000
de 10 – 18 III 1 / 10,000
de 19 – 36 IV 1 / 1,000
de ≥ 37 V 1 / 100
*Mora GD. Valoración de Riesgo Anestésico Mora-México: Una Propuesta Razonada en Evidencias.
Anest Mex 2005; 17:23-27
Cada uno de estos parámetros han sido estudiados por diferentes autores,
encontrando una mayor incidencia de morbimortalidad tras presentar alguno de ellos.
Es así, que el Dr. Mora los reúne dentro de esta escala, para preveer todos los
aspectos que conllevan a presentar un evento adverso anestésico en el acto
quirúrgico, los mismos que analizaremos a continuación.
23
3.2.1 EDAD
Las edades extremas como recién nacidos, prematuros y mayores de 75 años,
son consideradas de mayor mortalidad por las diferentes características fisiológicas
de estos grupos etarios.
En el neonato, en particular el niño prematuro, se encuentra en una situación
límite; de manera que cualquier tipo de estrés no suele tolerarlo bien. Esta
vulnerabilidad puede estar relacionada con la dificultad técnica del cuidado de los
pequeños pacientes, la inmadurez de sus órganos, su alta tasa metabólica, su alta
relación superficie corporal/peso y la facilidad de cometer errores en el cálculo de las
dosis farmacológicas que predisponen a un mayor riesgo.
A nivel pulmonar, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el
colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de
sufrimiento respiratorio. A nivel del sistema nervioso central, por la escasa
coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la
semana 34 de gestación, se hace difícil la extubación por el riesgo de aspiración.
La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral, es la responsable de
las crisis de apnea (apnea central). La apnea puede ser también consecuencia de la
obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en combinación con la apnea
central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular
tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos
cerebrales (hemorragia intraventricular). También pueden ocurrir infartos de la
sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas aún mal
conocidas. xi
24
Otro factor al que están propensos los lactantes prematuros es a la sepsis y la
meningitis. Son cuatro veces más frecuentes en los RN prematuros que en los
nacidos a término. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de
colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión
cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas.
La superficie corporal de los recién nacidos es excepcionalmente grande en
relación con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas
inferiores a las del ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y les resulta
difícil mantener su temperatura corporal.
La función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y
diluir la orina son menores que en el recién nacido a término. Además, cuanto más
pequeño sea el paciente en el momento de la cirugía (en semanas de EDC), más
frecuente es la aparición de apnea. Como la mayoría de los órganos se están todavía
desarrollando rápidamente durante el primer mes de vida (44 semanas EDC), es
razonable retrasar la cirugía electiva durante este período.
La pulsioximetría ayudaría a definir la gravedad de la desaturación, y la
monitorización electrocardiográfica ayudaría a definir los episodios de bradicardia
que pueden reducir el flujo sanguíneo cerebral. El cuidado neonatal está lleno de
peligros, cambios súbitos, respuestas inesperadas y problemas congénitos
desconocidos.
25
En niños menores de 1 año la incidencia de complicaciones es más alta que
en niños de más edad. Estas complicaciones están relacionadas con la oxigenación, la
ventilación, el control de las vías respiratorias, la respuesta a los agentes anestésicos
y a la medicación, y son más frecuentes en pacientes ASA II y IV.
Las intervenciones de urgencia fueron factores predictivos de mortalidad. Los
episodios previos más frecuentes fueron bradicardia e hipotensión, luego la
obstrucción de vías respiratorias y el laringoespasmo.
Otra de las edades que generan complicaciones o tienen mayor incidencia de
eventos adversos en el acto anestésicos son los pacientes mayores de 75 años, que
igualmente por sus características fisiológicas como disminución progresiva de la
función celular, resulta en una pérdida de rendimiento de los órganos. Todas las
células pierden su capacidad para responder a la lesión y finalmente mueren.
Analizaremos los cambios fisiopatológicos normales (cuadro 9) que se
presentan en las personas de la tercera edad, todos estos posibles cambios deben ser
considerados por los anestesiólogos.
Cuadro 6. Cambios fisiopatológicos en personas de la tercera edad*
Sistemas Cuales cambios Consecuencias
Pulmonar Disminución de la
distensibilidad del tórax
Aumento del espacio muerto,
volumen residual y volumen de
cierre
Disminución VEF1
Disminución de las células de
conducción
Disminución de la respuesta a
catecolaminas
Mayor vulnerabilidad a la
hipoxia e insuficiencia
pulmonar
Menor eliminación de
secreciones
PCO2 mayor a 50mmHg
Cardiovascular Aumento de la rigidez del árbol Mayor riesgo de arritmias
26
arterial
Disminución de la
distensibilidad del VI y de la
actividad refleja vaso motora
cardiacas
Mayor vulnerabilidad a
pérdidas de volumen
Mala respuesta a sobrecargas de
volumen
Fácil hipotensión postural
Renal Menor tasa de filtración (30%)
Disminución de la capacidad
para concentrar y diluir
Disminución de la formación
NH4
Mayor riesgo Necrosis tubular
aguda
Menor excreción de ciertos
fármacos
Mayor vulnerabilidad a los
cambios bruscos en el volumen
sanguíneo
Menos defensa en acidosis
Mayor riesgo de Insuficiencia
renal aguda
Nervioso Menor respuesta a la renina en
la hipovolemia
Disminución de la
autorregulación del flujo
sanguíneo del cerebro
Disminución de las reservas de
acetilcolina
Mayor vulnerabilidad a la
isquemia cerebral por
hipotensión
Mayor riesgo de confusión
mental con fármacos
anticolinérgicos
*Alejandro Membreño-Padilla CUIDADOS PREOPERATORIOS BÁSICOS Y AUN ESPECIALES EN
PACIENTES DE LA TERCERA EDAD, REV MED POST UNAH Vol. 7 No. 1 Enero-Abril, 2002.
Cualquier alteración de la homeostasis es bien tolerada por los adultos más
jóvenes, pero podría precipitar el declive funcional en la población de edad
avanzada.
En la actualidad algunos factores como el aumento de la esperanza de vida, la
mayor seguridad de la anestesia y ciertas técnicas quirúrgicas menos invasivas, han
permitido que un mayor número de pacientes geriátricos se consideren candidatos a
ser intervenidos.
27
El riesgo quirúrgico y el pronóstico de los pacientes de 65 o más años
depende sobre todo de cuatro factores: 1) la edad, 2) la situación fisiológica del
paciente y las enfermedades coexistentes clase de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), 3) del carácter urgente o programado de la cirugía, y 4) del
tipo de procedimiento.
Aunque la edad ha demostrado ser un factor predictivo de un riesgo
quirúrgico elevado, su efecto no se puede separar del estado físico ASA o de la
comorbilidad subyacente. Es probable que la asociación entre la edad y este riesgo se
relacione con el proceso de envejecimiento y su progresiva disminución de la reserva
funcional orgánica.
En conclusión, la decisión de operar no debería basarse sólo en la edad, sino
que debería reflejar una valoración de la relación riesgo-beneficio en cada caso
concreto.
3.2.2 TRASTORNOS DEL PESO
Existen varios trastornos del peso que pueden afectar al acto anestésico. Entre
ellas ésta la anorexia, la bulimia, la obesidad, que en la actualidad son patologías
muy frecuentes encontradas en adolescentes, mujeres y hombres jóvenes
Los hábitos que, para el control de peso, tienen las pacientes con anorexia
nerviosa y bulimia, dan lugar a numerosos cambios fisiopatológicos que pueden
llegar afectar al acto anestésico y son atribuibles a la reducción del aporte calórico y
a las prácticas de vómitos, uso de laxantes o diuréticos y ejercicio excesivo.
Enumerados a continuación por los sistemas alterados.xii
28
Metabólicos Gastrointestinales Cardiovasculares (por
pérdida de peso)
· Hipotermia, deshidratación.
· Alteraciones electrolíticas
(hipokaliemia, hiponatremia,
hipocalcemia, hipofosfatemia,
hipomagnesemia, alcalosis
hipoclorémica).
· Hipercolesterinemia e
hipercarotenemia.
· Hipoglucemia debida al
déficit de precursores para la
gluconeogénesis.
· Disminución de las proteínas
de vida media corta
(transferrina, prealbúmina y
proteína transportadora del
retinol).
· Disminución de IgG, IgA y
factores del sistema del
complemento C3 y C4 en los
casos agudos.
· Déficit de vitaminas y
minerales, principalmente Ca,
Fe y Zn.
Complicaciones secundarias a
la disminución de la ingesta:
- Estreñimiento.
- Diarrea sanguinolenta.
- Retraso en el vaciamiento
gástrico.
- Síndrome de la arteria
mesentérica superior.
- Discreta elevación de las
transaminasas por infiltración
grasa y a la necrosis del hígado.
· Complicaciones secundarias
a los hábitos purgativos:
- Alteraciones
hidroelectrolíticas.
- Ruptura gástrica.
- Esofagitis, esófago de Barret.
- Síndrome de Mallory-Weiss.
- Alteraciones del intestino
grueso: atonía, esteatorrea,
alteración permanente de la
función del colon por laxantes.
- Erosión del esmalte dental.
- Hipertrofia parotídea.
- Pancreatitis.
- Litiasis biliar.
· Disminución de la masa
muscular cardíaca, que se
asocia a disminución de la
tensión arterial y de la
frecuencia cardíaca.
· Alteración de la respuesta al
ejercicio.
· Arritmias secundarias a
alteraciones electrolíticas.
· Alteraciones
electrocardiográficas: QT
alargado (puede ser causa de
muerte). Alteración de la onda
T. Bajo voltaje. Alteración de
la conducción.
· Insuficiencia cardíaca
congestiva, más frecuente en
las pacientes adultas que en las
adolescentes.
· Derrame pericárdico.
· Prolapso de la válvula mitral.
Dermatológicas (por pérdida
de peso)
Endocrinológicas (por
pérdida de peso)
Óseas (por pérdida de peso)
· Acrocianosis.
· Piel seca y amarillenta
(hipercarotenemia).
· Pelo y uñas quebradizas.
· Presencia de lanugo.
· Caída del cabello.
· Edemas.
· Signo de Russell (callosidades
en el dorso de la mano causadas
por el trauma repetido de los
incisivos centrales al
provocarse el vómito).
· Retraso del crecimiento y talla
· Retraso de la pubertad.
· Amenorrea por disfunción
hipotalámica, por pérdida de
peso, grasa corporal, estrés y
ejercicio excesivo.
Alteración hipotalámica:
- Amenorrea.
- Alteración de la sensación de
saciedad.
- Alteración de la
termorregulación.
- Diabetes insípida.
· Función tiroidea: T4 normal o
disminuida, disminución de T3,
y aumento de la rT3.
· Hipercortisolismo por pérdida
del ritmo circadiano.
· Osteopenia secundaria a
deficiencia estrogénica,
aumento de glucocorticoides, y
malnutrición. Cuando ocurre en
la adolescencia no se alcanza el
pico de masa ósea, lo cual
coloca a estas pacientes en
situación de riesgo elevado de
padecer osteoporosis (no
aparece en bulimia nerviosa
normoponderal).
· Fracturas patológicas y
aplastamientos vertebrales.
Hematológicas (por pérdida
de peso)
Renales (por pérdida de peso) Neurológicas (por pérdida de
peso)
· Médula ósea hipocelular.
· Anemia normocroma,
normocítica o ferropénica.
· Leucopenia con neutropenia y
linfocitosis relativa.
· Trombopenia.
· Alteraciones de las
· Uremia prerrenal.
· Incapacidad para concentrar la
orina.
· Fallo renal crónico o agudo.
· Atrofia cortical.
· Convulsiones.
· Neuropatía periférica.
29
subpoblaciones linfocitarias.
La razón por la que la obesidad abdominal o central se asocia con el
desarrollo de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y resistencia a la insulina,
se atribuye parcialmente a la grasa abdominal (o visceral), que tiene un metabolismo
más activo que la grasa subcutánea. La grasa visceral libera ácidos grasos no
esterificados que contribuyen a un estado proinflamatorio. xiii
También aumenta el riesgo anestésico por la dificultad de ventilación e
intubación de la vía aérea, ya que cursan con cuadros de apnea del sueño, con menor
capacidad de respuesta ante la hipoxia por su incremento de masa en el tórax y
aumento de la presión dentro del abdomen.xiv
Para diagnosticar y clasificar a los pacientes de este tipo se utilizan métodos
simples y estandarizados mediante la medición del peso y la talla: Se emplean los
índices para valorar el grado y el tipo de obesidad presente como es el Índice de
Masa Corporal, que se define como una medida de relación que existe entre el peso
en kilogramos y la talla en metros al cuadrado, y clasifica el estado nutricional del
paciente de la siguiente manera:
Cuadro 7. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud del estado nutricional de acuerdo con el IMC.*,**
Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC
Clasificación IMC (kg/m2)
Valores principales Valores adicionales
Infrapeso <18,50 <18,50
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez acceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
30
Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00
Preobeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obeso ≥30,00 ≥30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34,99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00
*Estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos. ** Comité de Expertos de la
OMS sobre la obesidad: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
consultation on obesity. WHO technical report series, 894. Ginebra (Suiza): Organización Mundial de
la Salud, 2004.
De la misma manera se valora los pliegues cutáneos, el índice cintura-cadera,
o se puede realizar la impedancia bioeléctrica que nos permitirá evaluar con mayor
precisión el problema del paciente obeso.
Al enfrentarnos ante un paciente obeso debemos considerar que este puede
estar asociado a comorbilidades, como la hipertensión, la hipercolesterolemia, la
diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular,
los cálculos biliares.
3.2.3 HIPERSENSIBILIDAD
Cuando un paciente va a ser sometido a cualquier acto anestésico, implica la
administración de medicamentos. Muchos de éstos probablemente sean colocados
por primera vez en el paciente, por ello se debe tener precaución en conocer la
historia de alergias del paciente.
31
La anafilaxia durante la anestesia puede aparecer como colapso
cardiovascular, obstrucción de las vías respiratorias, enrojecimiento o edema de la
piel.
Los desencadenantes de anafilaxia mediada por IgE más frecuentes en el
entorno perioperatorio son relajantes neuromusculares, látex, antibióticos,
barbitúricos y opioides. Típicamente la clínica aparece en los primeros 30 minutos de
anestesia cuando la causa es por relajantes musculares e hipnóticos, mientras que
después de 30 minutos suele ser debido a antibióticos, látex, etc. El látex es el
responsable del 17% de anafilaxias perioperatorias.
Los agentes bloqueantes neuromusculares (por ejemplo: succinilcolina), el
propofol, ketamina y los opioides pueden causar la liberación no inmunológica de
histamina de los mastocitos y producir un síndrome clínico similar a la anafilaxia.
Los antibióticos, la protamina, y transfusiones de sangre, que son
administrados de forma rutinaria durante cierto tipo de operaciones pueden producir
una variedad de reacciones sistémicas.
Alrededor del 75% de las reacciones de hipersensibilidad perioperatoria
parece deberse a los relajantes musculares, especialmente rocuronio y vecuronio, con
una mortalidad del 3 al 6%, por lo que deben ser reportadas para un control en el
futuro y para adoptar medidas de desensibilización.
32
Estas recomendaciones precisan los grupos de pacientes de riesgo, los
pacientes en los que está justificada una prueba alergológica previamente a la
anestesia, las pruebas diagnósticas a realizar durante el accidente y, posteriormente,
la técnica de las pruebas cutáneas y su interpretación, la premedicación y el
tratamiento del shock anafiláctico.
3.2.4 MEDICAMENTOS PREVIOS
Toda droga implica un riesgo y un cambio en la homeostasis del ser humano.
El hecho de que un paciente este ingiriendo más de dos fármacos para control de su
patología, nos indica que puede ser portador de una patología de difícil control;
además, que pueden existir complicaciones de sinergismo o antagonismo con las
nuevas drogas que le serán aplicados en el momento del procedimiento anestésico.
Se ha documentado que mientras mayor número de fármacos ingiera, se incrementa
la probabilidad de reacción farmacológica.
Entre los retos a los que debe hacer frente el médico al abordar aspectos
relativos a la medicación para los pacientes quirúrgicos, se encuentra la respuesta del
paciente al estrés relacionado con la intervención, las enfermedades subyacentes del
paciente y el grado de control que le proporciona el tratamiento continuo; así como la
probabilidad de que haya un periodo en el cual el tratamiento por vía oral no sea una
opción.xv
Debido a que se conoce que algunas medicaciones influyen en el riesgo
quirúrgico o las decisiones quirúrgicas, por ejemplo: agentes antiagregantes
plaquetarios, anticoagulantes, ciertos tratamientos hormonales y agentes
fitoterapicos, es importante obtener una lista completa de la medicación del paciente,
incluidas las medicaciones de venta sin receta y los suplementos dietéticos. Así se
podría realizar un ajuste de las dosis o la interrupción de ciertas medicaciones que
tienen la posibilidad de causar complicaciones previamente a la intervención.
33
Existen medicaciones para las que la vigilancia terapéutica puede
proporcionar información importante acerca de las dosis subterapéuticas o
supraterapéuticas y deben comprobarse en el perioperatorio los niveles séricos de la
digoxina, teofilina, fenitoína, carbamazepina y litio.
Por ésto debe ser documentada el tipo de medicación que el paciente esté
utilizando rutinariamente para adquirir medidas preventivas, como puede ser el
suspender o rotar los fármacos para evitar mayores eventos adversos en el
transquirúrgico.
Otros medicamentos que se deben tomar en cuenta son los agentes utilizados
para el asma y/o la enfermedad obstructiva, ya que si se presenta un broncoespasmo
por estimulación del tubo endotraqueal puede que no responda a broncodilatadores y
sea necesario utilizar esteroides intravenosos. El tratamiento de las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva puede seguir los mismos principios aplicados en
el tratamiento de las exacerbaciones agudas.
Los fármacos de mayor controversia y que pueden ocasionar eventos
adversos son los agentes antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. El ácido
acetilsalicílico por su inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria causa una
disfunción plaquetaria irreversible, lo que puede ocasionar hemorragia
intraoperatoria; las heparinas fraccionadas al usarlas como profilaxis de la trombosis
venosa profunda, nos da un mayor riesgo de presentar un hematoma epidural al
realizar un bloqueo neuroaxial.
34
Algunos agentes que son utilizados sin precaución son los anti-inflamatorios
no esteroidales, que pueden tener efectos nocivos no solo a nivel plaquetario sino
también sobre la función renal; estos efectos pueden acentuarse en el período
perioperatorio, lo cual es otro motivo por el que debe suspenderse y registrarse el
tratamiento con estos fármacos en este momento.
Otra consideración que debemos tener, es que algunos de los pacientes no
podrán reanudar la vía oral tras la cirugía. Es por ésto que se debe conocer cuales
fármacos utilizados crónicamente por el paciente pueden causar síndrome de
abstinencia, como los agentes antiparkinsonianos o antipsicóticos, que causarán
síntomas como el síndrome neuroléptico maligno con confusión, rigidez, fiebre.xvi
O
el caso de los anticonvulsivantes que por sus efectos depresivos reducen la dosis
necesaria de agentes anestésicos.
Actualmente, la ingesta de medicación crónicamente sin prescripción médica
es muy frecuente, sobretodo de fármacos como los fitoterápicos que contienen
hierbas u oligoelementos que pueden alterar el equilibrio del organismo y que por la
concepción del paciente de creerlos naturales no les da la relevancia necesaria.xvii
Por ejemplo: ginkgo biloba, ajo que altera la coagulación, aumentando el
riesgo de discrasia sanguíneas durante el acto quirúrgico; la echinacea se utiliza
para potenciación de la función inmunitaria pero en realidad a largo plazo produce
inmunosupresión, por lo que existe un riesgo teórico de que se presenten problemas
en relación a la cicatrización postoperatoria; la valeriana se utiliza como sedante y
afecta los requisitos de anestesia, además, se ha documentado su capacidad de
provocar abstinencia aguda cuando se interrumpe su consumo.xviii
35
Es esencial obtener la historia preoperatoria precisa de la utilización de los
medicamentos y deben incluir remedios de venta libre o aquellos fármacos con
propiedades anticolinérgicas, así podríamos reducir los efectos adversos en ésta
población vulnerable.
3.2.5 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Durante la visita preanestésica se toma en consideración los antecedentes
quirúrgicos y anestésicos, ya que dependiendo de la existencia o no de éstos,
nosotros podemos tener un panorama de los eventos adversos que pudieron ocasionar
a nuestro paciente, así como también el tipo de cirugía a la que fue sometido, con sus
respectivas consecuencias quirúrgicas y anestésicas.
Así por ejemplo, una cefalea postpunción dural (CPPD), la cual puede
presentarse tras puncionar la duramadre y la aracnoides poniendo en riesgo al
paciente en desarrollar una CPPD, de hecho es la más frecuente complicación de la
anestesia neuroaxial.
Dentro de los factores desencadenantes de ésta patología están: la edad entre
15-35 años, el género femenino y el embarazo. Pero estudios más recientes han
señalado que existen otros factores predisponentes para la CPPD como lo son: la
dirección de la punta de la aguja al momento de la punción y el antecedente previo
de CPPD.
Las náuseas y vómitos postoperatorios constituyen una complicación
frecuente de la cirugía, de la anestesia y analgesia con opioides. Su frecuencia
alcanza valores tan altos como el 20 y 50% lo cual ha propiciado que se le llame el
pequeño gran problema, el desafío final de la terapéutica anestésica o el gran
problema para la cirugía ambulatoriaxix
36
Esta falta de atención quizá sea debida también a la falta de conocimiento u
olvido de conceptos básicos y de la fisiopatología de estos términos. A pesar de que
con frecuencia se presentan en asociación, la náusea, las arqueadas y los vómitos no
son sinónimos.
Así definimos a la náusea como la sensación subjetiva,
desagradable experimentada en la garganta y epigastrio asociada a la necesidad
inminente de vomitar.
En cambio, las arqueadas son definidas como la contracción rítmica de los
músculos respiratorios, incluyendo el diafragma y músculos abdominales sin
expulsión de contenido gástrico. Y el vómito como la expulsión forzada del
contenido gástrico a través de la boca.
El proceso del vómito se inicia con una inspiración profunda, movimientos
antiperistálticos y aumento de la salivación. La glotis se cierra para proteger la vía
aérea y se relaja el esfínter gastroesofágico, los músculos del tórax y la pared
abdominal se contraen, el diafragma desciende vigorosamente aumentando así la
presión intraabdominal y el contenido gástrico es expulsado al esófago y hacia fuera
a través de la boca.
La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios es aproximadamente de
9-10% en la sala de recuperación y se puede incrementar a un 30% o más durante
las próximas 24 horas.
37
La etiología de las náuseas y vómitos es multifactorial. Se citan factores
fisiológicos, patológicos y farmacológicos, los cuales a su vez están relacionados con
la edad, sexo, historia previa de náuseas y vómitos postoperatorios, mareos
relacionados con el movimiento y pacientes no fumadores.xx
La patología más temida de presentar un efecto adverso a los anestésicos
administrados es la hipertermia maligna, definida como un síndrome hipermetabólico
que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición y/o
administración de un agente anestésico desencadenante y se mencionan como
agentes causales con mayor frecuencia de asociación el halotano, enflurano,
isoflurano, desflurano, sevoflurano, y la succinilcolina.xxi
Otra patología que alarma a los anestesiólogos por acumulación de tóxicos es
la nefropatía, debido a la liberación de grandes cantidades de flúor inorgánico propio
de los mismos.
3.2.6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
En el preoperatorio es necesario advertir la presencia de patologías previas,
así como también si son de reciente diagnóstico o si se trata de patologías mal
controladas.
La presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial,
hipotiroidismo, artritis reumatoidea, etc., son considerados importantes por su
afectación sistémica, que alteran la homeostasis de los pacientes de forma crónica, lo
38
que conlleva a mayor incidencia de eventos adversos que pueden ser infarto agudo de
miocardio, hipertensión postoperatoria, crisis tiroidea, etc..
Varios estudios han encontrado que los eventos adversos pulmonares
encontrados son atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés
respiratorio y el derrame pleural.
Los factores de riesgo para las complicaciones pulmonares postoperatorias en
relación con el estado respiratorio incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), el tabaquismo, la producción de esputo preoperatorio y la neumonía, disnea
y el apnea obstructiva del sueño. El apnea obstructiva del sueño (AOS) se asocia con
un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. En los pacientes con AOS
sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o de rodilla, el 39% de los pacientes con
AOS (frente al 18% en el grupo de control) pueden desarrollar una complicación
pulmonar o cardiaca grave.xxii
Otra de las patologías que pueden afectar en el postoperatorio y presentar
complicaciones pulmonares son los factores de riesgo relacionados con el estado
neurológico, como son alteraciones del sensorio y accidente cerebrovascular anterior.
Otros factores de riesgo para presentar complicaciones pulmonares son los
asociados con el estado de los líquidos e incluyen insuficiencia cardíaca congestiva,
insuficiencia renal aguda y la transfusión sanguínea. Los pacientes con estas
condiciones están en mayor riesgo de manifestar edema pulmonar y derrame pleural,
que pueden dar lugar a las atelectasias, neumonía e incluso insuficiencia respiratoria.
39
La hipertensión o hipotensión perioperatoria ocurre en aproximadamente el
25% de los pacientes hipertensos sometidos a cirugía. Dos predictores preoperatorios
para presentar eventos hipertensivos incluyen: la etapa preoperatoria de hipertensión
(presión diastólica >110 mmHg o la PA sistólica >180mmHg) y el tipo de cirugía
(resección de aneurisma de aorta abdominal y cirugía vascular periférica).
La gravedad de la elevación de la presión arterial, la duración del control, el
uso de medicamentos antihipertensivos, presencia de daños a los órganos o de
etiología no habitual (por ejemplo feocromocitoma), pueden también influir en el
riesgo de desarrollar hipertensión o hipotensión perioperatoria.
Las arritmias cardíacas son comunes en el período perioperatorio y la mayoría
son benignas. La hipercapnia, hipoxia, hipopotasemia, acidosis y aumento de la
anemia tienen un potencial arritmogénico, especialmente cuando se desarrollan en
asociación con la anestesia general.xxiii
Los pacientes con patologías perioperatorias asociadas como neumonía
bacteriana, bacteriemia, embolia pulmonar, hemorragia gastrointestinal y el accidente
cerebrovascular tuvieron un mayor riesgo de acontecimientos de arritmias
supraventriculare (ASV) perioperatorio. Otros factores predisponentes comunes
transoperatorios fueron el equilibrio positivo de fluidos, hipokalemia,
hipomagnesemia e hipoxemia. xxiv
Las causas comunes de arritmias ventriculares graves en el período
perioperatorio incluyen la isquemia miocárdica aguda, hipoxemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia y los catéteres venosos centrales. xxv
40
Por lo dicho, se debe evaluar detenidamente la historia de una enfermedad
cardíaca previa, como puede ser la presencia de angina de pecho, infarto agudo de
miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, arritmias o la
enfermedad valvular cardíaca. En pacientes con una historia confirmada, el consultor
debe determinar la gravedad y la estabilidad de la angina, infarto de miocardio
cuando se produjo y el tratamiento clínico o la intervención que se hizo en ese
momento o posteriormente.
Distintos factores de riesgo para la enfermedad de arteria coronaria y,
consecuentemente complicaciones cardíacas postoperatorias, son la diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo. Los diabéticos, en particular los que
requieren insulina, son más propensos a tener enfermedad vascular.
La capacidad de los médicos para estratificar adecuadamente el riesgo
preoperatorio de estos pacientes y desarrollar una estrategia de intervención va a
depender de cada paciente y de la patología asociada.
Al igual que los pacientes con hipertiroidismo, el paciente con hipotiroidismo
tiene afectado múltiples órganos y sistemas, y abarca un amplio espectro clínico.
Además, la optimización de los pacientes con disfunción renal debe no sólo
considerar la función renal preexistente, sino también el posible riesgo de lesión
renal aguda en el período perioperatorio.
Debemos saber diferenciar otras posibles causas de cefalea no relacionada
con la técnica anestésica como: migraña, preeclampsia, pseudotumor cerebral,
hemorragia intracraneal, tumor cerebral de rápida expansión, hipoglicemia,
41
hipomagnesemia y trombosis del seno longitudinal superior. Ésta última patología
ocurre en 1/ 6000 partos y empeora al tercer día con un cuadro convulsivo
generalizado. xxvi
La evaluación preoperatoria debería esforzarse en identificar y corregir los
factores de riesgo modificables. La comunicación entre el equipo de atención
primaria, médico internista, cirujano y anestesiólogo debe garantizar la investigación
oportuna y adecuada. A pesar de la optimización, los pacientes con enfermedad
concomitante tienen un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad
durante el período perioperatorio. Estos riesgos deben ser comunicados a la paciente
o al servicio de enfermeria para que se puedan hacer las decisiones médicas
oportunas.
3.2.7 VÍA AÉREA
La vía aérea constituye el acceso por la que el aire ingresa a los pulmones
para lograr un intercambio gaseoso y oxigenar a los tejidos, lo que es vital para
mantener y preservar la vida. El manejo de la vía aérea es crítico y de urgencia para
el anestesiólogo desde que se realizan anestesias generales con relajación muscular y
ventilación mecánica.
Hay que valorar la vía aérea mediante signos predictivos, que se los realiza en
la evaluación preanestésica, por medio de la historia clínica o signos clínicos
predictivos de dificultad de ventilación y/o intubación.
Todos estos se valoran de forma rutinaria por el anestesiólogo y valoran
básicamente la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación
42
de los ejes que se puede conseguir.xxvii
Entre estos tenemos Patil Aldreti, Cormack-
Lehane, distancia esternomentoniana, distancia interincisivos y la capacidad de
protrusión mandibular que los analizaremos de forma concisa.
Patil Aldreti: Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides
(escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada y boca
cerrada en tres grados:
Grado I: > 6.5cm
Grado II: 6.0 – 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
Gráfico 1. Distancia tiromentoniana
43
Cormack-Lehane: Valora el grado de dificultad para la intubación
endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que
se visualicen.
Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.
Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.
Grado III: Sólo se observa la epiglotis.
Grado IV: No se ve la epiglotis.
Gráfico 2. Laringoscopia directa, grados Cormack-Lehane
44
Distancia Esternomentoniana: Valora la distancia de una línea recta que va
del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa
extensión y boca cerrada.
Clase I. Más de 13 cm
Clase II. De 12 a 13 cm
Clase III. De 11 a 12 cm
Clase IV. Menos de 11 cm
Gráfico 3. Distancia esternomentoniana
Distancia interincisivos: Distancia que existe entre los incisivos superiores e
inferiores, con la boca completamente abierta.
Gráfico 4. Distancia interincisivos
45
Clase I: más de 3 cm.
Clase II: 2.6 a 3 cm.
Clase III: 2 a 2.5 cm.
Clase IV: menos de 2 cm.
Capacidad de protrusión mandibular: Se lleva el mentón hacia delante lo
más posible.
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la
arcada dental superior.
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura
superior, es decir, quedan a la misma altura.
Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no
pueden tocar la arcada dentaria superior.
Grafico 5: Protrusión mandibular
46
Mallampati: Finalmente, el factor predictor considerado en la escala de
Mora, es la escala de Mallampatixxviii,xxix
, que se fundamenta en la observación de las
estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo en posición sentada y sin
fonación, la cual se ha encontrado que tiene una sensibilidad del 60%, especificidad
70% y un valor predictivo de acierto del 13%.
Descrito inicialmente con tres grados y modificada posteriormente por
Saamsong y Young en cuatro grados de la siguiente manera:
Grado 1: se visualiza las fauces, úvula y paladar blando.
Grado 2: se distingue la úvula y paladar blando.
Grado 3: observamos la base de la úvula y paladar blando.
Grado 4: solo vemos paladar duro.
Gráfico 6. Clasificación esquemática de la escala Mallampati
47
Esta escala es la estándar utilizada en el manejo clínico para valorar vía aérea
difícil en la mayoría de los hospitales, pero para un diagnóstico más certero, se debe
evaluar conjuntamente con el resto de parámetros mencionados.
3.2.8 TOLERANCIA AL ESFUERZO
Un elemento importante considerado en esta escala es la tolerancia al
esfuerzo, que nos indica de forma indirecta el estado del sistema cardiovascular del
paciente. De forma puntual, cómo se encuentra su reserva cardiovascular, porque la
mayoría de los anestésicos alteran este sistema produciendo bradicardia, hipotensión,
arritmias, etc.
Como concepto tenemos que la tolerancia es el tiempo o número de
repeticiones que el sujeto puede efectuar con una carga predeterminada o una carga
considerada como mínima o normal para una determinada población y en la que la
limitante está localizada a nivel central o periférico, que es la acidosis metabólica
provocada por el esfuerzo limitando o inhibiendo los mecanismos bioquímicas
generadores de energía.
48
La reserva funcional cardiovascular es un excelente predictor de futuros
eventos adversos. Se la define en el Consumo Metabólico de Oxígeno (MET). En la
actualidad, se ha venido incorporando una serie de test de terreno simple para hacer
una buena y frecuente evaluación funcional de pacientes con enfermedades
cardiorrespiratorias.
La Capacidad Funcional puede considerarse como una definición
convencional que manifiesta las posibilidades que tiene el organismo para
enfrentarse con el medio en que se desarrollan sus actividades. La gran mayoría de
autores coinciden y están de acuerdo en que la capacidad de trabajo físico equivale al
consumo de oxígeno máximo (VO2 máx.), que es el parámetro más utilizado y
práctico en la evaluación de la resistencia.
Uno de los indicadores que se utilizan para evaluar la capacidad funcional es
el consumo máximo de oxígeno. Es el parámetro que informa la capacidad de
utilización del oxígeno por el tejido muscular y por los demás tejidos del organismo.
Cada persona tiene una capacidad limitada para el consumo de oxígeno, ésto es lo
que se conoce como consumo máximo de oxígeno; por esta razón, es que se utiliza
como criterio de evaluación la actitud física y el control del entrenamiento de
deportistas o de personas sometidas a esfuerzos físicos.
La valoración de este indispensable parámetro fisiológico puede ser enfocada
desde pruebas de laboratorio o de terreno. Si se puede disponer de un laboratorio
para su evaluación, se podrán utilizar métodos directos (mediante espirometría y
analizadores de gases), de gran costo económico y sofisticado equipamiento; o
métodos indirectos mediante ergómetros basados en establecer la relación lineal
entre la carga de trabajo y al frecuencia cardíaca.
49
El valor promedio para el VO2 máx. en los hombres es de 45ml/kg/min. y en
las mujeres de 35ml/kg/min.; el valor en reposo de VO2 máx. es de 250ml/kg./min.
(3,5-4,0 ml/kg/min.); durante el ejercicio el consumo máximo de oxígeno para una
un adulto sedentario sano es de 1700ml/kg/min (aproximadamente 7 veces el valor
normal de reposo), para un deportista bien entrenado el VO2 máx. puede ser de
5800ml/kg/min. o más, es decir, puede aumentar aproximadamente 23 veces su valor
normal en reposo.
El VO2 máx. es superior en personas jóvenes y va disminuyendo
fisiológicamente con la edad (aproximadamente 1% por año). Sin embargo, las
personas que se mantienen activas y que realizan ejercicios de forma habitual tienen
una pérdida menor y pueden disfrutar de características físicas similares a una
sedentaria 10-15 años más joven. Al hacer ejercicios físicos, el consumo metabólico
de oxígeno por el organismo va aumentando en proporción directa al esfuerzo
realizado en un tope que corresponde al VO2 máx.
De aquí la importancia de abordar el funcionamiento del sistema de aporte de
oxígeno a los tejidos, a partir de la integración de los subsistemas sanguíneos
cardiovascular, respiratorio y metabólico, que en esencia contribuye al aparato
vegetativo indispensable para asegurar la actividad motora del adulto. xxx
Con estos conceptos encontramos que mientras más limitación a la actividad
tenga un paciente, éste tendrá menor reserva cardiovascular, lo que nos genera un
mayor riesgo de presentar un evento adverso transquirúrgico, que probablemente
puede manifestarse desde la inducción con una isquemia miocárdica, que pasa
desapercibida y puede crear complicaciones en el postoperatorio inmediato
50
3.2.9 TIPO DE CIRUGÍA
Muchos aspectos de la anestesia han sido recalcados, pero la mayor parte del
tiempo no tomamos en cuenta los factores propios de la cirugía, que también
implican un riesgo. Es así, que denota mayor implicación al ser sometido a una
cirugía cardíaca que a una cirugía laparoscópica de vesícula, en la que no habrá una
amplia exposición quirúrgica ni extensa pérdida sanguínea.
Por eso, son importantes los conceptos del tipo de cirugía. El American
College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) ha dividido en
cirugías de bajo, intermedio y alto riesgo, en sus directrices para la evaluación
preoperatoria de los pacientes que tienen enfermedad cardiacaxxxi
, pudiendo
clasificarla como mayor, mediana o menor, de acuerdo con la gravedad de la
enfermedad, con las partes del cuerpo que vayan ha ser afectadas, con la complejidad
del procedimiento y el tiempo de recuperación esperado.
La cirugía mayor es aquella en las que el tiempo de recuperación puede ser
largo y exigir la permanencia en la unidad de cuidados intensivos o varios días de
hospitalización. Pueden ser realizadas en cabeza, cuello, tórax y abdomen. Después
de estos procedimientos existe un riesgo mayor de que se presenten eventos
nocivosxxxii
.
Ejemplos de este tipo de cirugía son: extirpación de tumores cerebrales,
reparación de malformaciones óseas en el cráneo y la cara, reparación de cardiopatías
congénitas, transplante de órganos y reparación de malformaciones intestinales. En
niños pueden ser además: reparación de anomalías de la espina dorsal, corrección de
51
problemas en el desarrollo fetal de los pulmones, los intestinos, el diafragma y el
ano, etc.
La cirugía menor se la considera cuando el tiempo de recuperación es corto y
el paciente puede retomar rápidamente sus actividades normales. Pueden ser
consideradas las cirugías ambulatorias, las cuales no se requieren hospitalización y
los pacientes retornan a sus hogares en el mismo día. En este tipo de cirugía la
presencia de eventos adversos es extraño.
Ejemplos de este tipo de cirugías son excéresis de quistes sebáceos, excéresis
de uña encarnada, cateterismo venoso, traqueostomía, biopsia de ganglio. En niños:
miringotomias, reparación de hernias, reparación de fracturas de huesos, etc.
Otros conceptos que son considerados en la valoración por Mora es la
urgencia de la cirugía que se va a realizar. Este tipo de cirugía se realiza como
resultado de una necesidad médica urgente, como en el caso de la reparación de una
malformación cardíaca congénita que ponen en peligro la vida del paciente o la
reparación de órganos internos lesionados luego de un accidente.
Operaciones con sitios de incisión cerca del diafragma, como la cirugía
torácica y abdominal superior, se asocian con el mayor riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias.
Por ésto, la estadificación del tipo de cirugía es importante para preveer los
eventos adversos que pueden presentarse en el período perioperatorio, además, la
52
valoración de este tipo de patologías nos servirá para determinar si la reducción de
los eventos adversos entre los pacientes de alto riesgo mejora los resultados, y acorta
la duración de la estancia hospitalaria.
3.2.10 TIEMPO DE CIRUGÍA
Consideramos el tiempo quirúrgico porque el someter al paciente a la
exposición prolongada de anestésicos, deriva en complicaciones de toxicidad,
incrementando la morbimortalidad del acto anestésico, así como también, se toma en
cuenta la habilidad del cirujano o la aplicabilidad de la técnica quirúrgica utilizada,
datos que no son tomados en consideración en el estado físico ASA.
La duración del acto quirúrgico toma también importancia con el
advenimiento de cirugías ambulatorias, y la necesidad de generar un ambiente
propicio para una recuperación adecuada el mismo día de la cirugía con los menores
eventos adversos.
De esta manera, la duración de la cirugía ha sido considerado como un factor
de riesgo junto con otros como: edad, género, incidencia de presentar náusea y
vómito postoperatorio (NVPO), ésta es autolimitada y se la asociado con otras serias
complicaciones postquirúrgicas como dolor incisional, formación de hematomas,
dehiscencia de suturas, ruptura esofágica, neumotórax bilateral
Dentro de los eventos adversos por actos anestésicos prolongados que pueden
presentarse están las complicaciones pulmonares postoperatorias, varios estudios
demuestran que existe una incidencia creciente de este tipo de complicaciones, con
una duración mayor de la anestesia especialmente de 2-6 horas xxxiii
.
53
Las infecciones, dependiendo del tipo de cirugía, por ejemplo las atelectasias
que es considerada una de la complicación postoperatoria más frecuente e
importante, es casi siempre originada por la retención de secreciones bronquiales o
por alteraciones del surfactante, a lo que contribuye la combinación de otros factores
(espasmo muscular reflejo, la contractura involuntaria de los músculos torácicos y
abdominales, el íleo paralítico, hipoventilación por miedo al dolor).
Un acto quirúrgico prolongado predispone a que el paciente tenga mayor
tiempo de exposición al aire ambiente, lo que ocasiona hipotermia, signo clínico de
difícil control una vez instaurado. La importancia de detectarla radica en que se la ha
correlacionado con un aumento de la morbilidad perioperatoria: alteraciones de la
coagulación, prolongación de la farmacocinética, acidosis metabólica, aumento de
incidentes cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones postoperatorias.xxxiv
Durante la primera hora de anestesia la temperatura central disminuye 1.6 °C,
a partir de la segunda hora la pérdida de calor es más lenta y durante la tercera hora
se pierde 1.1°C. Consecuentemente a la hipotermia, podemos encontrar escalofríos
que habitualmente los pacientes suelen comentar que son una de las experiencias más
desagradables del postoperatorio inmediato y muchos refieren que su aparición
aumenta el dolor durante dicho período.
Dadas las evidencias mencionadas podemos darnos cuenta la importancia que
existe el correlacionar al riesgo anestésico con el tiempo de cirugía. De esta manera,
se pueda evitar eventos nocivos y beneficiar al paciente con una mejor recuperación
y un alta precoz de la unidad de cuidados postoperatorios.
54
CONCLUSIONES
55
Después de terminado mi trabajo de investigación he podido observar algunas
conclusiones, las cuales voy a puntualizar y posteriormente detallaré cada una de
ellas.
La adecuada evaluación preanestésica es la base para un manejo integral del
paciente.
Una información detallada y veraz del procedimiento anestésico, tanto para el
paciente como para los especialistas, puede disminuir las demandas médico-
legales.
Un objetivo fundamental de la evaluación preanestésica es conseguir
encasillar al paciente en un nivel de riesgo anestésico.
La simplicidad del ASA es una característica ambigua.
Para evaluar el riesgo anestésico debemos citar factores tanto quirúrgicos,
anestésicos del paciente, los cuales incluyen la escala de riesgo anestésico
Mora. Es una escala similar a la de Aldvette que valora la recuperación del
paciente postanestesico
La escala de riesgo anestésico Mora debe ser aceptada y estandarizada porque
valora parámetros de uso cotidiano.
56
La valoración preanestésica es escencial para elaborar un plan de manejo
perioperatorio apropiado. Además, nos accede al paciente y familiares para conseguir
un laso de confianza, así como también mantener una comunicación adecuada con
ellos y otros especialistas en relación a los temores e inquietudes que envuelve el
acto anestésico, lo que nos permite educar e informar si estos son significativas o no.
En resumen, el riesgo anestésico Mora, es un instrumento de valoración
preanestésico estandarizable, preciso, que emite un verdadero riesgo anestésico y que
a través de su aplicación da pautas para evaluar integralmente al paciente, lo que
genera beneficios como la planificación de un protocolo de manejo anestésico
ajustado para cada sujeto y nos permite formular una información veraz a los
enfermos y sus familiares.
57
ANEXOS
58
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I. DATOS INFORMATIVOS:
1. TEMA:
Riesgo Anestésico Mora
2. DIRECTOR:
DR. Ramiro Machuca Bravo
3. INVESTIGADORA:
Sra. Ana Yajaira Jara Zúñiga
4. MÉTODO:
59
Método deductivo-inductivo
5. TÉCNICA:
Técnica bibliográfica
6. FUNDAMENTOS LEGALES:
En el camino para la culminación de mis estudios superiores, he tenido que
cumplir varios requisitos legales rigurosos para alcanzar éste título de tercer nivel.
Entre ellos, la aprobación de cinco años de estudios en la facultad de medicina, el
año de externado mientras cursaba el quinto año y un año de internado rotativo, tal
como la estipula el reglamento de la universidad. Otro requisito, es la realización del
diseño de la monografía, para la cual me siento preparada y cuyo tema es “Riesgo
Anestésico Mora”, el mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo,
para la previa obtención del Título de Médico.
II. JUSTIFICACIÓN
En el proceso de elección del tema, buscaba uno que abarque el manejo
global del paciente prequirúrgico. Es así, que me enfoque en la visita preanestésica y
puntualmente, en el riesgo anestésico y que de esta manera se pueda evaluar la
complejidad del acto anestésico de cada paciente.
Evaluar un auténtico riesgo anestésico, nos permitirá hablar con certeza y
obtener una información adecuada no solo para el personal médico, sino también
para los pacientes y sus familiares. Además, preveer el evento adverso y efectuar un
mejor manejo anestésico. Disminuir la ansiedad ante lo ignorado y lo que significa
confiar la vida en manos de un desconocido; es decir, someterse a la anestesia y a la
cirugía.
60
Actualmente, esta la valoración anestésica, previa a la cirugía, establece el
grado de riesgo anestésico, el que nos permite prevenir y reducir los resultados
adversos: la morbimortalidad de las intervenciones quirúrgicas.
III. OBJETIVOS:
1. GENERAL
Demostrar el beneficio de establecer un riesgo anestésico en la valoración
preanestésica en los pacientes sometidos a actos quirúrgicos mediante la escala de
riesgo anestésico Mora.
2. PARTICULARES
CAPÍTULO I
VISITA PREANESTÉSICA
Definir la importancia de la valoración preanestésica, recordando la forma de
evaluación para, obtener la información pertinente sobre los antecedentes médicos
del paciente con el fin de determinar sus necesidades prequirúrgicas, esta
información puede ser: DIRECTA o sea del mismo paciente o INDIRECTA que
seria a través de otra persona cercana al paciente
61
CAPÍTULO II
RIESGO OPERATORIO
Examinar la posibilidad de encasillar a un paciente en un probable riesgo de
presentar un evento adverso en un acto anestésico-quirúrgico, mediante varias
clasificaciones, analizando sus limitaciones y eficacia
CAPÍTULO III
RIESGO ANESTÉSICO MORA
Demostrar que la escala de Riesgo Anestésico Mora es sencilla de emplear.
Que mediante la revisión de los parámetros de la historia clínica y con un lenguaje
simple, podemos valorar el estado general del paciente, encasillándolo en 5 grados de
riesgo según 10 parámetros, los cuales son analizados.
IV. RECURSOS
1. ISTITUCIONALES
Universidad Católica de Cuenca; Unidad Académica de Medicina,
Enfermería y Ciencias de la Salud; Facultad De Medicina.
2. HUMANOS
Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca; Unidad
Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud; Facultad
de Medicina.
62
Dr. Ramiro Machuca Bravo, anestesiólogo, catedrático de la Facultad
de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca, director de mi
monografía.
Dr. Juan Mateus, médico anestesiólogo del Hospital Militar “HD III
DE TARQUI”
3. MATERIALES
Materiales de oficina y equipo de computo
Material bibliográfico
4. ECONÓMICOS
Autofinanciamiento
V. ESTRUCTURA
INTRODUCCIÓN
La respectiva introducción será realizada luego de haber concluido con el
proceso de investigación.
CONTENIDO
CAPÍTULO I
VISITA PREANESTÉSICA
1.1. Concepto
1.2. Evaluación Preoperatoria
63
1.2.1. Anamnesis
1.2.2. Examen Físico
1.2.3. Exámenes Complementarios
1.3. Consentimiento Informado
CAPÍTULO II
RIESGO OPERATORIO
2.1. Concepto
2.1.1. Mortalidad Anestésica
2.1.2. Morbilidad Anestésica
2.1.3. Evento adverso
2.2. Clasificaciones
CAPÍTULO III
RIESGO ANESTÉSICO MORA
3.1 Concepto
3.2 Escala
3.2.1 Edad
3.2.2 Trastornos del peso
64
3.2.3 Hipersensibilidad
3.2.4 Medicamentos previos
3.2.5 Antecedentes Quirúrgicos
3.2.6 Antecedentes Patológicos Personales
3.2.7 Vía Aérea
3.2.8 Tolerancia al esfuerzo
3.2.9 Tipo de cirugía
3.2.10 Tiempo de cirugía
CONCLUSIONES
La respectiva conclusión será realizada luego de haber concluido con el
proceso de investigación.
BIBLIOGRAFÍA
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de las Américas, Asociación española de bioética - Sociedad ecuatoriana de
bioética http://www.bioetica.org.ec/articulo_consentimiento.htm, acceso
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5ta edición original, páginas 4-14, 207-208
…………………………………………. …...…………………………..
SRA. ANA YAJAIRA JARA ZÚÑIGA DR. RAMIRO MACHUCA BRAVO
INVESTIGADORA DIRECTOR
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ii Marco Garcia, Consentimiento informado, Universidad Libre Internacional de las
Américas, Asociación española de bioética - Sociedad ecuatoriana de bioética
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iiiDra. Olga Burzaco, Valoración preanestésica. Riesgo anestésico, Consulta Difus.
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Olleta López L. Editores. Medicina preoperatoria al cuidado del paciente quirúrgico.
Venezuela: Editorial Mercadeo Global C.A: 2000, págs 15-21
v Manuel Galindo Arias, Morbimortalidad por anestesia, Revista Colombiana de
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70
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Performing perioperative optimization of the high-risk surgical patient, S. P. Tote and
R. M. Grounds,Br J Anaesth 2006; 97: 4–11
xxxiii Wong DH, Weber EC, Schell MJ, et al. Factors associated with postoperative
pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary
disease. Anesth Analg 1995;80:276-84.
xxxiv Hipotermia intraoperatoria no terapéutica: causas, complicaciones, prevención y
tratamiento (I parte), J. M. Campos Suárez, J. M. ZaballosBustingorri, Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 135-144
............................................................. ................................................................
SRA. ANA YAJAIRA JARA ZÚÑIGA DR. RAMIRO MACHUCA BRAVO
INVESTIGADORA DIRECTOR
