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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE CIRUGIA GENERAL
Análisis comparativo del score de Alvarado versus el score de la
respuesta inflamatoria en apendicitis (AIR) para la predicción
diagnóstica de apendicitis aguda en pacientes adultos sometidos a
apendicectomía en el servicio de Cirugía General del Hospital San
Francisco de Quito en el periodo de junio a noviembre del 2016.
Informe final en investigación presentado como requisito para optar por el
Título de Especialista en Cirugía General.
Autores: Jiménez Merino Jorge Edilson
Roca Chávez Carlos Antonio
Tutor: Dr. Msc. Ronnal Patricio Vargas Córdova
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Jorge Edilson Jiménez Merino y Carlos Antonio Roca Chávez, en
calidad de autores del trabajo de investigación: “ANÁLISIS COMPARATIVO
DEL SCORE DE ALVARADO VERSUS EL SCORE DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA EN APENDICITIS (AIR) PARA LA PREDICCIÓN
DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES ADULTOS
SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL
PERIODO DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2016” autorizamos a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que
nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad
con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la
Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizamos a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el art. 144 de la Ley
Orgánica de educación Superior.
Firma:
---------------------------------------
Jorge Edilson Jiménez Merino
CC.N° 1103722177
Firma: ----------------------------------------
Carlos Antonio Roca Chávez
CC.N° 1311342347
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Yo, Ronnal Patricio Vargas Córdova en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por JORGE
EDILSON JIMÉNEZ MERINO y CARLOS ANTONIO ROCA CHÁVEZ;
cuyo título es: ANÁLISIS COMPARATIVO DEL SCORE DE ALVARADO
VERSUS EL SCORE DE AIR EN LA PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA DE
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES ADULTOS SOMETIDOS A
APENDICECTOMIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERIODO DE JUNIO A
NOVIEMBRE DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista
en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido
a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo
que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Msc. Ronnal Patricio Vargas Córdova.
DOCENTE – TUTOR
CC.N° 1102976956
iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS
pág.
DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ......... iii
ÍNDICE DE CONTENIDOS ....................................................................... iv
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................... viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................ ix
ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................. x
RESUMEN................................................................................................ xi
ABSTRACT .............................................................................................. xi
CAPÍTULO I ...............................................................................................1
1. INTRODUCCIÓN...................................................................................1
1.1 Antecedentes del Problema ..............................................................2
1.2 Planteamiento del Problema .............................................................3
1.3 Formulación del problema ................................................................3
1.4 Interrogante de investigación ............................................................4
1.5 Hipótesis de la investigación.............................................................4
1.6 Objetivos de la investigación ............................................................4
1.6.1 Objetivo General ........................................................................4
1.6.2 Objetivos Específicos .................................................................5
1.7 Justificación de la Investigación ........................................................5
v
CAPÍTULO II ..............................................................................................7
2. MARCO REFERENCIAL .......................................................................7
2.1 Apendicitis Aguda. Definición. ..........................................................7
2.2 Descripción y anatomía ....................................................................7
2.2.1 Consideraciones anatómicas......................................................7
2.2.2 Vascularización apendicular .......................................................8
2.2.3 Ubicación apendicular ................................................................8
2.3 Etiopatogenia. ..................................................................................9
2.4 Epidemiología .................................................................................11
2.5 Presentación Clínica .......................................................................11
2.6 Examen Físico ................................................................................12
2.7 Diagnóstico .....................................................................................13
2.7.1 Diagnóstico por Imagen ............................................................15
2.7.2 Pruebas de Laboratorio. ...........................................................18
2.7.3 Laparotomía y/o Laparoscopia Diagnóstica ..............................18
2.8 Diagnóstico Diferencial ...................................................................19
2.9 Sistemas de Valoración Diagnóstica. ..............................................20
2.9.1 Puntuación de Alvarado ...........................................................21
2.9.2 Puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) .....23
2.10 Clasificación de Apendicitis Aguda ...............................................25
2.11 Tratamiento ..................................................................................26
2.11.1 Analgesia preoperatoria .........................................................26
2.11.2 Antibióticos preoperatorios .....................................................26
2.11.3 Antibióticos postoperatorios....................................................26
2.11.4 Apendicectomía ......................................................................27
2.11.5 Complicaciones del tratamiento quirúrgico .............................28
vi
2.11.6 Tratamiento antibiótico sin cirugía. .........................................28
CAPÍTULO III ...........................................................................................29
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................29
3.1 Diseño de la investigación ..............................................................29
3.2 Matriz de variables .........................................................................29
3.3Operacionalización de las variables.................................................30
3.3 Universo. ........................................................................................31
3.4 Población y Muestra. ......................................................................31
3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión ...................................................32
3.4.1 Criterios de Inclusión ................................................................32
3.4.2 Criterios De Exclusión ..............................................................32
3.5 Técnicas, Instrumentos y Estandarización. .....................................33
3.6 Procedimiento de recolección de datos ..........................................34
3.7 Procedimiento para el análisis de datos .........................................35
3.8 Consideraciones bioéticas ..............................................................36
CAPITULO IV ..........................................................................................37
4. MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................37
4.1 Materiales y recursos utilizados ......................................................37
4.1.1 Recursos Humanos. .................................................................37
4.1.2 Recursos Físicos y Materiales ..................................................37
4.1.3 Cronograma de Actividades. ....................................................38
CAPÍTULO V ...........................................................................................39
5. RESULTADOS ....................................................................................39
vii
5.1 Características demográficas e incidencia de apendicitis aguda ...39
5.2 Determinar la incidencia de los distintos grados de apendicitis aguda
de acuerdo al reporte definitivo de histopatología. ................................40
5.3 Distribución general y las puntuaciones más frecuentes de las
escalas de Alvarado y AIR en la población de estudio. ........................41
5.4 Correlación de la escala de AIR y la Escala de Alvarado en
pacientes con Apendicitis inicial versus NO inicial por resultado
histopatológico y grupos etarios. ..........................................................42
5.5 Capacidad discriminativa entre apendicitis complicada vs. no
complicada. ..........................................................................................44
5.6 Características individuales de las escalas. ....................................47
CAPITULO VI ..........................................................................................50
6. DISCUSIÓN .........................................................................................50
CAPITULO VII .........................................................................................55
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................55
7.1 Conclusiones ..................................................................................55
7.2 Recomendaciones ..........................................................................56
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .........................................................57
ANEXOS .................................................................................................63
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Grupos de edad. ........................................................................39
Tabla 2. Grupos por sexo. .......................................................................40
Tabla 3. Correlación de las puntuaciones de Alvarado y AIR en pacientes
adultos con apendicitis inicial y No inicial.. ...............................................43
Tabla 4. Correlación de las puntuaciones de Alvarado y AIR en pacientes
adultos con apendicitis complicada y No complicada.. .............................45
Tabla 5. Resumen de las características evaluadas por las escalas de
Alvarado y AIR. ........................................................................................49
ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Diagnóstico de apendicitis por histopatología. .........................40
Gráfico 2. Distribución general de los puntajes en la escala de Alvarado 41
Gráfico 3. Distribución general de los puntajes en la escala AIR .............41
Gráfico 4. Comparación de los puntajes de los scores de Alvarado y AIR
en apendicitis inicial y No inicial. ..............................................................42
Gráfico 5. Curva ROC que evalúa la capacidad discriminativa de las
escalas de Alvarado y AIR para apendicitis inicial y No inicial .................44
Gráfico 6. Comparación de los puntajes de las escalas de Alvarado y AIR
en apendicitis complicada y No complicada .............................................45
Gráfico 7. Curva ROC que evalúa la capacidad discriminativa de las
escalas de Alvarado y AIR para apendicitis complicada. .........................46
Gráfico 8. Frecuencia de los componentes de la escala de Alvarado. .....47
Gráfico 9. Frecuencia de los componentes de la escala AIR. ..................48
x
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A. Hoja de Recolección de Datos. ................................................64
Anexo B. Consentimiento Informado. ......................................................65
Anexo C. Autorización para realización de trabajo de titulación en el
Hospital San Francisco de Quito. .............................................................68
Anexo D. Aprobación del Protocolo de Investigación. ..............................65
xi
TEMA: “Análisis comparativo del Score de Alvarado versus el Score de la
Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) para la predicción diagnóstica
de apendicitis aguda en pacientes adultos sometidos a apendicectomía en
el servicio de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito en el
periodo de Junio a Noviembre del 2016”.
Autores: Jorge Edilson Jiménez M.; Carlos Antonio Roca Ch. Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova.
RESUMEN
A nivel mundial, la apendicitis aguda es hoy en día el principal motivo de interconsulta al servicio de Cirugía General. En las últimas décadas, se han propuesto varias puntuaciones de valoración clínica para la detección temprana de dicha patología. La puntuación que con mayor frecuencia se utiliza es la de Alvarado; sin embargo, las nuevas revisiones indican que la eficacia de la misma para predecir el diagnóstico de apendicitis aguda es baja. Se ha presentado evidencia actual que revela que la puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. El presente trabajo tuvo como objetivo determinar la precisión diagnóstica de la puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) frente a la puntuación de Alvarado para el diagnóstico clínico de la apendicitis aguda, para lo cual se realizó un estudio de tipo epidemiológico, transversal, prospectivo y analítico. Las variables a estudiarse fueron: características demográficas de los pacientes, parámetros de la puntuación de Alvarado, parámetros de la puntuación de AIR y el diagnóstico definitivo de apendicitis mediante histopatología. En la significancia estadística se consideró un valor de p <0,05. Como resultado se encontró que la puntuación de AIR demostró mejor capacidad diagnóstica para apendicitis aguda, con rendimiento total del 88.9% frente a la de Alvarado con 74.6%. En conclusión: Se demostró la eficacia y utilidad de la puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) en el diagnóstico clínico de apendicitis aguda, a fin de establecer un algoritmo diagnóstico apropiado y aplicable en el servicio de Cirugía General.
PALABRAS CLAVES: APENDICITIS AGUDA / PUNTUACIÓN ALVARADO / PUNTUACIÓN AIR / APENDICECTOMÍA.
xii
TITLE: “Comparative analysis of the Alvarado score, against the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score, in the diagnostic prediction of acute appendicitis in adult patients subjected to appendectomies at the General Surgery Service of San Francisco de Quito Hospital, throughout the period between June and November 2016”.
Authors: Jorge Edilson Jiménez M.; Carlos Antonio Roca Ch. Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova.
ABSTRACT
Worldwide, acute appendicitis is nowadays the main cause for admittance to General Surgery Services, which is why in the last decades, several clinical assessment scales have been proposed for the early detection of the pathology. The most frequently used is the Alvarado score; however, new reviews indicate that its effectiveness in predicting acute cases of appendicitis is low. Nevertheless, there is current evidence that reveals that the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score is highly sensitive and specific in the diagnosis of acute appendicitis. This work had the goal of determining the diagnostic accuracy of the AIR score, compared to the Alvarado score, for clinically diagnosing acute appendicitis, for which it conducted an epidemiological, cross-sectional, prospective and analytical study. The studied variables were: demographic characteristics of patients, parameters in the Alvarado score, parameters in the AIR score, and the definitive diagnosis of appendicitis through histopathological assessment. Statistical significance was set at a value of p<0.05. As a result, it was found that the AIR score had a better diagnostic accuracy for predicting acute appendicitis, with an overall performance of 88.9%, compared to the Alvarado score’s 74.6%. In conclusion, the effectiveness and usefulness of the AIR score in the clinical diagnosis of acute appendicitis is here evidenced, seeking to establish an appropriate diagnostic algorithm applicable to General Surgery Services.
KEYWORDS: ACUTE APPENDICITIS / ALVARADO SCORE / AIR SCORE / APPENDECTOMY.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in
Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda ha sido y es el principal motivo de consulta en los
servicios de cirugía general del mundo. En Estados Unidos, cada año se
registran 250.000 casos de apendicitis. La incidencia de la apendicitis
aguda es de 10 casos por cada 100.000 habitantes. Además se reporta
una prevalencia del 7%. Se ha demostrado que existe cierta
predisposición familiar. En los últimos años se ha evidenciado una
disminución en la frecuencia de apendicitis en los países occidentales,
posiblemente relacionado a los cambios en la ingesta de fibra dietética.
Se ha asociado una mayor incidencia de apendicitis en poblaciones con
baja ingesta de fibra (1).
El diagnóstico clínico de apendicitis aguda no es fácil, en muchos de los
casos el examen físico no es concluyente y son necesarios exámenes
complementarios de imagen y de laboratorio, lo que conlleva una
inversión económica importante. Se han propuesto nuevos marcadores
inflamatorios que permitan el diagnóstico temprano de apendicitis a un
menor costo, pero su utilidad todavía no ha sido comprobada. El
identificar correctamente a los pacientes que padecen apendicitis aguda
de entre todos los pacientes que acuden con dolor abdominal agudo a la
emergencia, se convierte en un verdadero reto incluso para cirujanos
experimentados. En la valoración médica se tiene como objetivo brindar
tratamiento temprano mediante una evaluación clínica completa y
solicitando exámenes complementarios de acuerdo a la necesidad
particular de cada paciente, de manera que tanto usuario como prestador
de salud se sientan conformes con la atención brindada (2).
2
En base a la dificultad para tener un diagnóstico preciso, se han
propuesto varias escalas de valoración clínica. Dentro de éstas, la más
difundida históricamente es la puntuación de Alvarado descrita
originalmente en 1986, la misma que evalúa variables clínicas, examen
físico y biometría hemática. Anteriormente contaba con una buena
aceptación entre especialistas en cirugía general, al momento mucha
evidencia ha demostrado que su uso no es favorable ya que su
sensibilidad es baja en relación a otras herramientas diagnósticas (3).
Se ha propuesto la aplicación de una escala de puntuación para la
predicción clínica de la apendicitis aguda que cuenta con una alta
sensibilidad a la que se denominó puntuación de la Respuesta
Inflamatoria en Apendicitis (AIR por sus siglas en inglés), que combina los
parámetros clínicos de la puntuación de Alvarado con predictores
bioquímicos más específicos de respuesta inflamatoria sistémica como la
incorporación de los niveles séricos de la proteína C- reactiva. Más allá de
las especificaciones mencionadas, la puntuación AIR es fácilmente
aplicable, lo que la convierte en una herramienta de amplia difusión y por
tanto, permite valorar con mayor precisión los casos de apendicitis con un
diagnóstico oportuno (4).
1.1 Antecedentes del Problema
La apendicitis aguda una de las patologías más frecuentes, presentadas
en los centros de atención hospitalaria, que a pesar de una disminución
significativa en los últimos años en lo que respecta a mortalidad, en la
actualidad aún persiste la presentación de un considerable número de
complicaciones, relacionada a perforación, peritonitis, formación de
abscesos, pileflebitis, producto de la demora en los diagnósticos con
instauración de tratamientos en etapas avanzadas, esto a ubicado
dentro de las cinco causas más comunes de litigios exitosos de mala
práctica médica.
3
Por lo antepuesto surge la necesidad de proponer una herramienta útil
que mejore el diagnóstico temprano, que sea sencilla y fácil de aplicar,
dirigida especialmente a médicos jóvenes quienes han de decidir si su
paciente con dolor en la fosa iliaca derecha, debe ser operado o no.
1.2 Planteamiento del Problema
En el servicio de urgencias del Hospital San Francisco de Quito no existe
un protocolo para el diagnóstico de apendicitis aguda que incluya una
puntuación de valoración clínica. A partir de esto, surge la duda sobre la
necesidad de aplicar una de las herramientas disponibles a nivel mundial
para la valoración clínica de la apendicitis aguda.
El presente trabajo pretendió consolidar la utilidad y aplicabilidad de la
puntuación AIR como herramienta diagnóstica en nuestra población, con
el fin de reducir la prevalencia de apendicectomías negativas en la
institución, a su vez como consecuencia disminuir los gastos de recursos
económicos y la exposición innecesaria de los pacientes a intervenciones
quirúrgicas. Dicho estudio tomó lugar en el servicio de Cirugía General del
Hospital San Francisco de Quito en el periodo Junio a Noviembre del
2016.
1.3 Formulación del problema
El Hospital de San Francisco de Quito, siendo un hospital de segundo
nivel, perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, atiende a
un número importante de pacientes adultos con patologías abdominales
que obligan a investigar posibles cuadros de apendicitis aguda, que
requieren de tratamiento quirúrgico. Sin embargo al no contar con una
herramienta de puntuación diagnóstica que sea de gran utilidad dentro del
protocolo de atención, nos vemos en la necesidad de comparar dos de las
escalas más utilizadas a nivel mundial, para determinar la de mayor
4
efectividad que nos permita identificar a los pacientes con dicho
diagnóstico y brindar el tratamiento de forma oportuna.
1.4 Interrogante de investigación
¿La puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) es
superior a la puntuación de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis
aguda en pacientes adultos sometidos a apendicectomía en el servicio de
Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito en el periodo de
Junio a Noviembre de 2016?
1.5 Hipótesis de la investigación
La puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR) tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la puntuación de Alvarado para el
diagnóstico clínico de apendicitis aguda en pacientes adultos sometidos a
apendicectomía en el servicio de cirugía general del Hospital San
Francisco de Quito en el periodo Junio – Noviembre de 2016.
1.6 Objetivos de la investigación
1.6.1 Objetivo General
Determinar la precisión diagnóstica de la puntuación de Respuesta
Inflamatoria en Apendicitis (AIR) respecto a la de la puntuación de
Alvarado para el diagnóstico clínico de la apendicitis aguda en el servicio
de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito en el periodo
Junio – Noviembre de 2016.
5
1.6.2 Objetivos Específicos
Determinar las características demográficas de edad y sexo
relacionadas con la incidencia de apendicitis aguda.
Determinar la frecuencia de los distintos grados de apendicitis
aguda de acuerdo al reporte definitivo de histopatología.
Describir la distribución general y las puntuaciones más frecuentes
de los scores de Alvarado y AIR en la población de estudio.
Establecer el valor diagnóstico de la escala de AIR y la Escala de
Alvarado en pacientes con apendicitis inicial y apendicitis no inicial
(supurativa, necrótica y perforada).
Relacionar los scores de Alvarado y AIR con la precisión
diagnóstica de apendicitis aguda complicada.
Describir los componentes individuales de las escalas diagnósticas
AIR y Alvarado, para establecer los parámetros más frecuentes.
1.7 Justificación de la Investigación
Este trabajo de investigación es necesario para determinar una
herramienta de diagnóstico que sea aplicable en la valoración de
pacientes con sospecha de apendicitis aguda que acuden a los servicios
de urgencias a nivel nacional. En base a los resultados obtenidos, se
establece un algoritmo diagnóstico aplicable a los pacientes con dolor
abdominal de posible origen apendicular. A su vez permite discernir con
mayor precisión los candidatos a apendicectomía de emergencia y los
candidatos a manejo clínico y expectante. De manera complementaria se
busca disminuir la tasa de apendicectomías negativas o blancas, el riesgo
innecesario de complicaciones quirúrgicas y anestésicas; por lo tanto
disminuir el gasto institucional.
6
Asimismo, este estudio es conveniente para los médicos residentes tanto
del servicio de Urgencias como del servicio de Cirugía General, debido a
que con la aplicación de una herramienta diagnóstica adecuada se logrará
una sospecha clínica más precisa que ayude a seleccionar con mayor
exactitud aquellos pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente.
Por otro lado, este trabajo de investigación tendrá efectos positivos en el
sector de la investigación y la salud, debido a que los resultados
obtenidos permitieron demostrar que la aplicación de la puntuación AIR
brinda precisión diagnóstica en apendicitis aguda, lo cual mejorará la
atención de salud a nivel público y privado en nuestro país.
Es además, un reconocimiento para las instituciones promotoras de la
investigación científica como es el caso de la Universidad Central Del
Ecuador y el Hospital San Francisco de Quito.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Apendicitis Aguda. Definición.
La Apendicitis Aguda, es la inflamación del apéndice vermiforme
(estructura vestigial unida a la base del ciego), siendo una de las causas
más comunes del abdomen agudo con indicación para un procedimiento
quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo (1).
2.2 Descripción y anatomía
2.2.1 Consideraciones anatómicas
El apéndice vermiforme es una extensión del ciego similar a una lombriz,
y por esta razón se la ha llamado apéndice vermiforme. La longitud
promedio es de 8 a 10 cm (rango de 2 – 20 cm). Aparece durante el
quinto mes de gestación y presenta múltiples folículos linfoides en su
mucosa. Dichos folículos aumentan en número cuando los individuos
alcanzan una edad entre 8 a 20 años (1).
El apéndice está contenido dentro del peritoneo visceral que forma la
serosa, y su capa muscular exterior es longitudinal y derivado de la taenia
coli; la, capa muscular interior más profunda es circular. Debajo de estas
capas se encuentra la capa submucosa, que contiene tejido linfoepitelial.
La mucosa se compone de epitelio columnar con pocos elementos
glandulares y células neuroendocrinas argentafines (1).
8
Las taenia coli convergen en la zona posteromedial del ciego, que es el
sitio de la base del apéndice. El apéndice discurre en una hoja serosa del
peritoneo llamada mesoapéndice, dentro de la cual está contenida la
arteria apendicular, que se deriva de la arteria ileocólica. A veces, una
arteria apendicular accesoria (que deriva de la arteria cecal posterior)
puede ser encontrada (1).
2.2.2 Vascularización apendicular
La arteria apendicular, que surge de la arteria ileocólica nutre al apéndice
cecal. Pasa por detrás del íleon terminal para alcanzar el apéndice a
través del mesenterio apendicular. Hay que tener en cuenta que esta es
una de la arteria final y representa la totalidad del suministro de sangre de
ese órgano. La infección aguda del apéndice puede resultar en trombosis
de esta arteria, con inevitable gangrena y luego perforación. Esto está en
contraste con la colecistitis aguda, donde el rico suministro de sangre
colateral a la vesícula biliar, a través de los vasos que pasan de la arteria
hepática derecha en el lecho de la vesícula biliar, asegura la rareza de la
gangrena de la vesícula biliar, incluso si la arteria cística ha sido
trombosada en el proceso inflamatorio. El drenaje venoso es a través de
las venas ileocólicas y la vena cólica derecha en la vena portal; drenaje
linfático se produce a través de los nodos ileocólicas a lo largo del
trayecto de la arteria mesentérica superior a los nodos celíacos y cisterna
del quilo (1) (5).
2.2.3 Ubicación apendicular
El apéndice no tiene posición fija. Se origina 1.7-2.5 cm por debajo del
íleon terminal, ya sea en una ubicación dorsomedial (más común) desde
el fondo cecal, directamente al lado del orificio ileal, o como una abertura
en forma de embudo (2-3% de los pacientes). El apéndice tiene una
localización retroperitoneal en el 65% de los pacientes y puede descender
9
a la fosa ilíaca en el 31%. De hecho, muchos individuos pueden tener un
apéndice situado en el espacio retroperitoneal; en la pelvis; o detrás de la
terminal del íleon, ciego, colon ascendente, o el hígado. De este modo, el
curso del apéndice, la posición de la punta, y la diferencia en la posición
apendicular cambia considerablemente hallazgos clínicos, la contabilidad
de los signos y síntomas de la apendicitis no específicos (1) (5).
2.3 Etiopatogenia.
La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos
inflamatorios que implican las vísceras huecas. La inflamación inicial de la
pared apendicular es seguida por la isquemia localizada, perforación, y el
desarrollo de un absceso contenida o peritonitis generalizada. Se ha
propuesto la obstrucción apendicular como la causa principal de la
apendicitis (6) (7). La obstrucción es frecuentemente implicada, pero no
siempre identificada. Un estudio de pacientes con apendicitis mostró que
no fue elevada presión intraluminal en sólo un tercio de los pacientes con
apendicitis no perforada (8).
La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas
fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y
tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos pacientes con un
fecalito tienen un apéndice normal histológicamente y la mayoría de los
pacientes con apendicitis no tienen un fecalito (8). Cuando la obstrucción
del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un
aumento de la presión luminal e intramural, lo que resulta en la trombosis
y la oclusión de los vasos pequeños en la pared apendicular, y la estasis
del flujo linfático. A medida que el apéndice se llena de sangre, se
estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la
médula espinal en T8-T10, que conduce a dolor abdominal periumbilical
central o vago. El dolor localizado bien se produce más tarde en el curso
cuando la inflamación implica el peritoneo parietal adyacente (7).
10
El mecanismo de obstrucción luminal varía dependiendo de la edad del
paciente. En el joven, la hiperplasia folicular linfoide debido a una
infección se piensa que es la causa principal. En pacientes de edad
avanzada, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por la
fibrosis, fecalitos, o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma, o mucocele).
En las zonas endémicas, los parásitos pueden causar obstrucción en
cualquier grupo de edad (8).
Una vez obstruido, el lumen se llena de moco y se distiende, con el
consiguiente aumento de la presión luminal e intramural. Esto resulta en la
trombosis y la oclusión de los vasos pequeños, y la estasis del flujo
linfático. Como resultado, la pared del apéndice se vuelve isquémica y
luego necrótica (8). El sobrecrecimiento bacteriano se produce en el
apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos predominan al inicio del
curso, mientras que la infección mixta es más común en las apendicitis
avanzadas (9). Los organismos comunes que participan en la apendicitis
gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli, Peptostreptococcus,
Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas. La afluencia de
neutrófilos causa una reacción fibrinopurulenta en la superficie serosa, la
irritación del peritoneo parietal circundante. Esto resulta en la estimulación
de los nervios somáticos, provocando dolor en el sitio de la irritación
peritoneal (10).
Durante las primeras 24 horas después que los síntomas se desarrollan,
aproximadamente el 90% de los pacientes desarrollan inflamación y
quizás necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción
luminal puede ser un predictor de la perforación de un apéndice con
inflamación aguda. Los fecalitos son seis veces más comunes que los
verdaderos cálculos en el apéndice, pero los cálculos se asocian más a
menudo con apendicitis perforada o un absceso periapendicular (45%)
que los fecalitos (19%). Esto es probablemente debido a la rigidez
verdadera de los cálculos en comparación con los fecalitos (8).
11
Una vez que se producen inflamación y necrosis significativa, el apéndice
está en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos
localizados o peritonitis difusa. El curso de tiempo de perforación es
variable. Un estudio demostró que 20% de los pacientes desarrollaron
perforación en menos de 24 horas después de la aparición de los
síntomas. El 65% de los pacientes en los que el apéndice estaba
perforado habían tenido síntomas durante más de 48 horas (11).
2.4 Epidemiología
La apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y 30
años. Existen reportes de una incidencia mayores a 200 casos por cada
100.000 habitantes por año, con una relación hombre/mujer de 1,4:1. Una
persona tendrá durante toda su vida un riesgo de padecer apendicitis del
8,6% en el caso de los varones; y las mujeres tendrán un riesgo global del
6,7% (8).
2.5 Presentación Clínica
Menos del 50% de los pacientes reportaron tener todos los siguientes
signos y síntomas clásicos de apendicitis (12):
Dolor abdominal que comienza en mesogastrio (dolor abdominal
periumbilical) y migra al cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca
derecha) a medida que avanza el proceso inflamatorio,
intensificándose durante las siguientes 24 horas.
Sensibilidad a la palpación en la fosa ilíaca derecha.
Náuseas o vómitos.
Fiebre.
12
Aunque se considera un síntoma clásico, el dolor migratorio sólo se
produce en el 50 al 60% de los pacientes con apendicitis. Las náuseas y
vómitos, si ocurren, generalmente siguen al inicio del dolor. Los síntomas
relacionados con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el
transcurso de la enfermedad.
Síntomas atípicos asociados con variaciones anatómicas en la ubicación
del apéndice (12):
Dolor lumbar derecho con apéndice retrocecal.
Dolor suprapúbico, polaquiuria o diarrea con el apéndice subcecal
o pélvico.
Vómitos o diarrea con el apéndice preileal o retroileal.
2.6 Examen Físico
Los primeros signos de apendicitis suelen ser sutiles. Puede haber fiebre
que alcance los 38° C. El examen físico puede no revelarse en las
primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están
inervados con fibras somáticas de dolor. Sin embargo, a medida que
avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal superpuesto
causa sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en el examen abdominal (8).
Los pacientes con un apéndice retrocecal, pueden no mostrar una
sensibilidad localizada marcada en el cuadrante inferior derecho, ya que
el apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal anterior.
Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el
diagnóstico, pero estos hallazgos tienen una amplia variación en su
sensibilidad y especificidad por lo que se sugiere que se utilicen con
precaución para ampliar o estrechar un diagnóstico diferencial.
13
Los signos físicos comúnmente descritos incluyen (8):
● Punto doloroso de McBurney, se describe como unárea de sensibilidad
máxima en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea
imaginaria que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior derecha
hasta el ombligo (sensibilidad 50 a 94%, especificidad 75 a 86%).
● El signo de Rovsing, se refiere al dolor que se genera en el cuadrante
inferior derecho al realizar presión en el cuadrante inferior izquierdo, por
desplazamiento de los gases desde el colon sigmoides hacia la región
ileocecal, produciendo dolor por distensión del ciego. Es indicativo de la
irritación peritoneal local derecha (sensibilidad del 22 al 68%,
especificidad del 58 al 96%).
● El signo del Psoas, está asociado con apéndice de posición retrocecal.
Esto se manifiesta por dolor en el cuadrante inferior derecho al realizar
extensión pasiva del músculo iliopsoas con extensión de cadera
(sensibilidad del 13 al 42%, especificidad del 79 al 97%).
● El signo obturador está asociado a apéndice de localización pélvica.
Esta prueba se basa en el principio de que el apéndice inflamado puede
estar en contacto con el músculo obturador derecho. Se flexiona la cadera
y la rodilla derecha del paciente seguido por la rotación interna de la
cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior derecho
(sensibilidad 8%, especificidad 94%).
2.7 Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis aguda se hace generalmente de la
anamnesis y el examen clínico; se apoya en los resultados de laboratorio
14
y/o de imágenes. El paciente con dolor abdominal agudo debe someterse
a un examen físico completo. Las mujeres deben someterse a un examen
pélvico. Un examinador experimentado puede hacer el diagnóstico
correcto de apendicitis sin la necesidad de estudios de imagen. Varios
estudios han encontrado la exactitud diagnóstica de la evaluación clínica
por sí sola del 75 al 90% (13) (14). Pacientes en los que se considera la
apendicitis aguda como diagnóstico extremadamente probable después
de la evaluación por un médico con experiencia deben pasar directamente
a la apendicectomía sin más pruebas radiológicas.
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser difícil y una demora puede
resultar en tasas de perforación de hasta el 80%. Sin embargo, hay
evidencia que contrasta con esta teoría. Drake y cols, evaluaron los
patrones de perforación entre los pacientes mayores de 18 años que
fueron sometidos a apendicectomía. De un total de 9048 adultos
sometidos a una apendicectomía, el 15,8% estuvo perforada. Ellos
demostraron que el aumento del tiempo desde la presentación hasta la
intervención quirúrgica no es un predictor de la perforación (odds ratio =
1,0 [IC del 95%, 0,99-1,01]); Los factores asociados con un mayor riesgo
de perforación fueron: el sexo masculino (RR 1,24; IC del 95%: 1,08 a
1,43), edad avanzada (RR 1,04; IC del 95%: 1,08 a 1,43), tres o más
enfermedades comórbidas (RR 2,8; IC del 95%: 1.36- 3,49). En
conclusión, no hubo asociación entre la perforación y el tiempo en el
hospital antes de la cirugía entre los adultos tratados con apendicectomía
(15).
Los desafíos clínicos para establecer un claro diagnóstico incluyen: niños
menores de 3 años de edad; los adultos mayores de 60 años de edad;
mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo, debido al
desplazamiento del apéndice por el útero y los cambios resultantes en la
exploración física (16).
15
2.7.1 Diagnóstico por Imagen
Técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la
ecografía se utilizan cada vez más para apoyar el diagnóstico clínico de
apendicitis aguda. Aunque algunos estudios sugieren que el aumento del
uso de la imagen ha reducido la tasa de apendicectomías negativas, sin
embargo muchos cirujanos deben proceder con la exploración quirúrgica,
en ausencia de estudios de imagen, si hay una fuerte sospecha clínica
para la apendicitis (17) (18).
Hay evidencia de que los estudios de imagen no mejoran la precisión
diagnóstica global de la apendicitis aguda. La precisión diagnóstica de un
cirujano con experiencia es comparable a la imagen de TC en la
evaluación de pacientes con una presentación equívoca de la apendicitis
aguda (19). Las diferencias en los estudios pueden, en parte, deberse a la
experiencia de los cirujanos y las poblaciones que se evalúan. Un estudio
prospectivo de 2763 pacientes encontró que la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de las evaluaciones
preoperatorias incluyen (13):
La ecografía: 99.1%, 91.7%, 96.5%, y 97.7%, respectivamente.
La tomografía computarizada: 96.4%, 95.4%, 95.6%, y 96.3%,
respectivamente.
El examen clínico: 99%, 76.1%, 88.1%, y 97.6%, respectivamente.
El diagnóstico por imagen no es necesario cuando el diagnóstico clínico
de apendicitis aguda es casi seguro. El diagnóstico por imagen se debe
realizar cuando el diagnóstico de apendicitis se sospecha clínicamente
pero no está claro. Puede ser útil en niños, adultos mayores, o mujeres en
edad fértil con una presentación poco clara. Del mismo modo, en los
16
pacientes con comorbilidades como diabetes, obesidad e
inmunodepresión pueden tener una mayor incidencia de presentación
atípica de apendicitis aguda. Estas poblaciones son más propensas a
presentar síntomas poco claros como el dolor abdominal vago (12).
Sobre la base de las revisiones retrospectivas, las mujeres adultas tienen
dos veces más probabilidades que los hombres de tener una
apendicectomía no terapéutica, por lo tanto, pueden beneficiarse de una
tomografía computarizada preoperatoria si el diagnóstico es incierto. Una
revisión retrospectiva de 1425 pacientes consecutivos sometidos a una
apendicectomía, ha encontrado que las mujeres adultas evaluadas con
una tomografía computarizada preoperatoria tuvieron una tasa de
apendicectomía no terapéutica significativamente menor en comparación
con las mujeres adultas sin este estudio previo (21 frente al 8%). En
hombres o niños, la TC no modifica esta tasa (17).
Los siguientes hallazgos sugieren apendicitis aguda en la TC abdominal
estándar (20) (21):
Diámetro apendicular mayor > 6 mm con un lumen ocluido.
Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm).
Cambios en la grasa periapendicular.
Realce de la pared apendicular.
Apendicolito (observado en aproximadamente el 25% de los
pacientes).
La sensibilidad y especificidad de la TC con contraste oral e intravenoso
para la apendicitis aguda es de 91 a 98 y de 75 a 93%, respectivamente.
El aire en el apéndice o un lumen lleno de contraste en un aspecto normal
del apéndice prácticamente excluye el diagnóstico. Sin embargo, un
apéndice no visualizado no descarta la apendicitis. Esto es
particularmente importante recordar en pacientes que han tenido síntomas
17
durante una corta duración, ya que los cambios inflamatorios mínimos
solamente pueden estar presentes en el cuadrante inferior derecho (22)
(23).
Una ventaja de una exploración completa abdominal por tomografía, es
que permite la visualización de todo el abdomen. Un diagnóstico
alternativo se encuentra en hasta el 15% de los pacientes. Por otra parte,
una TC puede ayudar en el plan de tratamiento para los pacientes con
una masa abdominal palpable, como aquellos en los que un flemón o
absceso apendicular pueden haberse desarrollado. Estas características
son más probables en pacientes que se presentan después de tener
síntomas prolongados (12) (24).
Por otro lado, la ecografía es fiable para confirmar el diagnóstico clínico
de apendicitis aguda, pero no es fiable para excluir el diagnóstico (25). La
precisión está disminuida en los pacientes obesos. Al menos ocho
hallazgos ecográficos sugestivos de cambios inflamatorios internos del
apéndice se han descrito. El hallazgo ecográfico más preciso para la
apendicitis aguda es un diámetro apendicular> 6mm con una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo del 98%
(26). En varios informes, la sensibilidad y especificidad de la ecografía en
el diagnóstico de apendicitis oscilaron desde 35 hasta 98% y el 71 a 98%,
respectivamente (17) (27).
Las ventajas de la ecografía en comparación con la TC incluyen:
Los resultados pueden ser obtenidos de manera más eficiente.
No hay exposición a la radiación.
Sin uso de agentes de contraste por vía intravenosa o intestinales.
Las desventajas incluyen:
Menor precisión diagnóstica.
Menos probable que revele un diagnóstico alternativo preciso.
18
Es dependiente del operador.
Los desafíos técnicos (pacientes con gran panículo adiposo y/o
abundante cantidad de gas intestinal).
2.7.2 Pruebas de Laboratorio.
Las pruebas de laboratorio cumplen una función de apoyo en el
diagnóstico de apendicitis. No hay prueba de laboratorio o combinación
de pruebas que sean marcador absoluto para la apendicitis (24) (28).
Un conteo sanguíneo completo con diferencial se debe obtener, pero no
se puede utilizar para confirmar o descartar el diagnóstico de apendicitis.
La leucocitosis leve y un desplazamiento a la izquierda pueden estar
presentes en la apendicitis aguda, así como otras etiologías agudas de
dolor abdominal; por lo tanto, no confirman el diagnostico llegando incluso
hasta estar ausentes (12).
Aunque leves elevaciones de la bilirrubina sérica (bilirrubina total>1,0
mg/dl) se han señalado a ser un marcador de perforación apendicular con
una sensibilidad del 70% y una especificidad del 86%, la prueba no es
discriminatoria y por lo general no es útil en la evaluación de pacientes
con sospecha de apendicitis aguda (29).
2.7.3 Laparotomía y/o Laparoscopia Diagnóstica
La tasa de apendicectomías no terapéuticas aceptables varía
dependiendo de la edad y el sexo del paciente. Por ejemplo, en hombres
jóvenes sanos con dolor en el cuadrante inferior derecho, la tasa de
apendicectomías negativas debe ser inferior al 10%, mientras que una
tasa cercana al 20% es razonable en las mujeres jóvenes en los que otros
procesos de la pelvis pueden hacer un diagnóstico preciso más difícil (por
ejemplo, enfermedades inflamatorias pélvicas, absceso tubo-ovárico,
19
etc.). No existen diferencias significativas en la apendicectomía no
terapéutica cuando se compara la laparoscopia vs la cirugía abierta; pero
si se observó una tasa baja de apendicectomías negativas en algunos
centros que utilizan una estrecha observación en el hospital (30).
2.8 Diagnóstico Diferencial
Dentro del diagnóstico diferencial se deben investigar aquellas afecciones
que contribuyen al dolor abdominal agudo simulando un cuadro
apendicular (31):
Condiciones quirúrgicas:
Obstrucción intestinal (por ejemplo, obstrucción del intestino
delgado u obstrucción del intestino grueso)
Vólvulo de sigma
Colecistitis aguda
Úlcera péptica perforada
Diverticulitis colónica
Diverticulitis de Meckel
Hematoma de la vaina del recto
Abscesos del músculo psoas.
Condiciones médicas:
Pancreatitis aguda
Adenitis mesentérica
Gastroenteritis (colitis)
Neumonía
Ileítis terminal (enfermedad de Crohn)
Cetoacidosis diabética en adultos
Neuralgia postherpética
Porfiria (por ejemplo, porfiria intermitente aguda)
20
Condiciones ginecológicas
Embarazo ectópico
Ruptura de folículo ovárico / quiste
Torsión ovárica
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)
Condiciones urológicas
Cólico renal (nefrolitiasis)
Pielonefritis aguda
Torsión testicular
Epididimitis
Infección del tracto urinario (ITU)
2.9 Sistemas de Valoración Diagnóstica.
Un sistema de puntuación clínica (escala), estima la probabilidad de
apendicitis en un paciente y debe ayudar en el proceso de toma de
decisiones para el tratamiento debido a su diseño simple y aplicación. Hay
una serie de razones para utilizar los sistemas de puntuación en el
manejo de los casos de apendicitis. Una puntuación clínica puede ser
adecuada como un instrumento para la selección de pacientes para la
cirugía inmediata, un examen más detenido con las técnicas de imagen, u
observación. La puntuación puede repetirse durante la observación activa
e influir en la decisión de operar.
Hay que subrayar que la intención del sistema de puntuación no es
establecer un diagnóstico primario de apendicitis, sino simplemente para
discriminar objetivamente cuando hay incertidumbre. Otra razón para usar
tal sistema de puntuación es describir mejor los pacientes que están
incluidos en los estudios clínicos y de ese modo facilitar la comparación
21
de resultados. Muchos estudios realizados en pacientes con apendicitis
sufren de sesgo de selección (4).
Un sistema de puntuación objetiva validada podría reforzar jurídicamente
las decisiones tomadas en la sala de emergencia y podría evitar la
responsabilidad por negligencia. La mayoría de las reclamaciones
implican un diagnóstico equivocado o retraso en el diagnóstico, y las
trampas más comunes incluyen falta de documentación.
2.9.1 Puntuación de Alvarado
El sistema de puntuación más conocida a nivel mundial, es la puntuación
o escala de Alvarado, reportada por primera vez en 1986 y se basa en el
peso de varias variables significativas que se presentan en pacientes con
apendicitis aguda. Otras variaciones en la escala de Alvarado también se
han desarrollado, pero no son muy diferentes. Estos sistemas de
puntuación no disfrutaron de amplia aplicación debido a sus propiedades
discriminatorias subóptimas (12).
A pesar que la escala de Alvarado es la herramienta de diagnóstico más
utilizada para el diagnóstico de apendicitis, el juicio clínico sigue siendo
primordial. Por ejemplo, una escala de Alvarado modificado de baja
puntuación (<4) es tiene menor sensibilidad que el juicio clínico de los
cirujanos experimentados. Existen varios estudios que demuestran que la
escala de Alvarado modificada con un valor bajo es menos sensible en
comparación con el juicio clínico estructurado (sensibilidad 72 frente al
93%) (8).
La escala modificada de Alvarado asigna una puntuación a cada uno de
los siguientes criterios de diagnóstico (12):
Dolor migratorio en fosa ilíaca derecha (1 punto).
Anorexia (1 punto).
22
Náusea o vómitos (1 punto).
Sensibilidad en la fosa ilíaca derecha (2 puntos).
Dolor de rebote en la fosa ilíaca derecha (1 punto).
Fiebre> 37.5 ° c (1 punto).
Leucocitosis (2 puntos).
Desviación a la izquierda en el hemograma (1 punto).
Una puntuación baja del score de Alvarado (<5) tiene más utilidad
diagnóstica para "descartar" la apendicitis que una puntuación alta (≥7) lo
hace para "establecer" el diagnóstico (12).
En una revisión sistemática, el 99% de los pacientes con apendicitis
aguda tuvo una puntuación de ≥5. Sin embargo, una alta puntuación (≥7)
solo tuvo una sensibilidad global del 82% y especificidad del 81%. La
escala de Alvarado es más precisa en los hombres, pero sobrepredice la
probabilidad de apendicitis aguda en las mujeres en todos los grupos de
riesgo (32).
Una guía de manejo basada en el total del puntaje de la escala de
Alvarado incluye:
Un paciente con una puntuación de 0 a 4 podría considerarse que
tiene un bajo riesgo de apendicitis y sería dado de alta con el
asesoramiento de regresar si no hubo mejoría en los síntomas.
Un paciente con un resultado de 5 a 6 sería admitido para la
observación y reevaluación. Si el resultado sigue siendo el mismo
después de 12 horas, se recomienda la intervención quirúrgica.
Un paciente de sexo masculino con una puntuación de 7 a 9
procedería a la apendicectomía.
23
Un paciente que no está embarazada con una puntuación de 7 a 9
se sometería a la laparoscopia diagnóstica, a continuación,
apendicectomía si está indicada por los hallazgos intraoperatorios.
Debido a los desafíos del diagnóstico de apendicitis aguda en las
mujeres, algunos autores han abogado por laparoscopia diagnóstica para
minimizar la alta tasa de falsos negativos en las mujeres
independientemente de la puntuación, mientras que otros han sugerido el
uso de la tomografía computarizada para ayudar con el diagnóstico de los
pacientes con una presentación clínica equívoca y una puntuación de
entre 4 a 6 (33).
2.9.2 Puntuación de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR)
Varios otros sistemas de puntuación se han descrito también, pero
ninguno es normalmente de uso común. Una revisión sistemática de
varios sistemas de puntuación publicados mostró una sensibilidad
diagnóstica del 53 al 99% y una especificidad del 30 al 99%. Como regla
general, la adición de estas ayudas en la decisión a juicio clínico tiene el
potencial de mejorar la especificidad y dar lugar a tasas más bajas de
falsos positivos en el diagnóstico de apendicitis aguda, pero la ayuda en
la decisión no se puede determinar de forma definitiva o excluir la
posibilidad de apendicitis (34).
Ciertos parámetros que no son considerados en el score de Alvarado se
añadieron a una nueva escala de valoración diagnostica publicada en
2008 denominada score de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis (AIR
por sus siglas en ingles). Debido a que el score de Alvarado no incluye la
cuantificación de proteína C reactiva sérica (PCR), ésta puntuación fue
diseñada para superar estos inconvenientes (35).
En el 2012, De Castro y cols., determinaron una sensibilidad del 96% y
especificidad 85% para el score AIR. Esto corresponde a valor predictivo
positivo (VPP) de 88% y valor predictivo negativo (VPN) de 95% (36).
24
El score AIR incorpora las siguientes características a evaluar (37):
Vómito (1 punto).
Sensibilidad en fosa iliaca derecha (1 punto).
Rebote:
‒ Ligero (1 punto).
‒ Moderado (2 puntos).
‒ Intenso (3 puntos).
Temperatura >38,5°C (1 punto).
Leucocitos:
‒ 10.000 - 14900/mm3 (1 punto).
‒ >15.000/mm3 (2 puntos).
Neutrófilos:
‒ 70 - 84% (1 punto).
‒ >85% (2 puntos).
PCR sérica:
‒ 1 -4.9 mg/dl (1 punto).
‒ >5,0 mg/dl (2 puntos).
Un score AIR de entre 0 a 4 puntos indica bajo riesgo de apendicitis
aguda; entre 5 a 8, riesgo moderado; y de 9 en adelante indica alto riesgo
para apendicitis aguda, en donde la recomendación es apendicetomía
inmediata.
25
2.10 Clasificación de Apendicitis Aguda
Existen múltiples clasificaciones en relación a las características de la
apéndice cecal definidas con el estudio histopatológico de la pieza
quirúrgica, una de las más difundidas es la descrita por grados y se
correlaciona con la fisiopatología del proceso inflamatorio apendicular
(11).
1) Apendicitis Inicial, Congestiva o Catarral.
2) Apendicitis Flemonosa o Supurativa.
3) Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.
4) Apendicitis Perforada.
Otras clasificaciones se basan en la presencia o ausencia de
complicaciones propias de la apendicitis aguda:
- Apendicitis simple o no complicada: En ausencia de gangrena,
perforación o absceso.
- Apendicitis complicada.- Se determina por la presencia de al menos una
complicación:
Absceso
Gangrena
Perforación
Consideramos necesario plantear una clasificación donde se pueda
diferenciar de una apendicitis inicial (catarral o congestiva) de aquellas
que demuestran cambios histopatológicos significativos como apendicitis
en fases supurativas, necróticas y perforadas (Apendicitis no inicial).
26
2.11 Tratamiento
2.11.1 Analgesia preoperatoria
La administración de morfina y otros analgésicos opioides de forma
temprana para el alivio del dolor abdominal agudo en adultos, se asocia a
una reducción no significativa de la intensidad del dolor sin enmascarar
los resultados del examen físico o deteriorar el diagnóstico (38).
2.11.2 Antibióticos preoperatorios
Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de
la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía. La
flora del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios gramnegativos y
anaerobios. Los pacientes deben recibir antibióticos profilácticos dentro
de 60 minutos antes de la incisión inicial (38).
En pacientes con apendicitis aguda no complicada, una sola dosis de
antibiótico preoperatorio para la profilaxis de la herida quirúrgica es
adecuada. Las directrices establecidas por la Medical Letter y el Surgical
Care Improvement Project sugieren las siguientes opciones para los
procedimientos colorrectales: una dosis única de Ampicilina / sulbactam (3
g. IV); cefazolina (2 o 3 g. si el paciente pesa más de 120 kg.) o cefoxitina
(1 a 2g. IV). En pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas se
recomienda: Ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina o aztreonam más
metronidazol (38).
2.11.3 Antibióticos postoperatorios
Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico
debe revisarse una vez que se disponga de los resultados de cultivo y
susceptibilidad antibiótica. La recuperación de más de un organismo debe
27
sugerir una infección polimicrobiana incluyendo anaerobios, incluso si no
se aíslan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura
anaeróbica debe ser continuada. La terapia combinada con una
cefalosporina de segunda o tercera generación o una fluoroquinolona más
metronidazol es adecuada para la mayoría de los paciente (38).
La duración óptima de los antibióticos postoperatorios no está
determinada, pero la mayoría de los estudios apoyan un período mínimo
de 3-5 días para los pacientes adultos con apendicitis complicada. Las
medidas de uso común para determinar cuándo se pueden interrumpir los
antibióticos intravenosos incluyen de los siguientes (38):
Normalización del recuento de glóbulos blancos, y
Período de 24-48 horas sin fiebre
2.11.4 Apendicectomía
La apendicectomía abierta o convencional representaba el patrón oro
para el tratamiento de apendicitis aguda, pero en la actualidad la
apendicectomías laparoscópicas ha demostrado ser un procedimiento
seguro, con excelentes resultados, permitiendo una hospitalización más
corta y rápida recuperación postoperatoria, asociada a menor dolor (31)
(38).
La apendicectomía laparoscópica tiene ventajas en pacientes con
diagnóstico incierto, embarazadas, obesos y pacientes de edad
avanzada. Sin embargo debido a que la laparoscopia tiene sus
limitaciones, la elección de apendicectomía convencional o laparoscópica
es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal,
capacidad de la institución, severidad de la enfermedad y otros factores
(31) (38).
28
Si un apéndice normal se descubre durante la laparoscopia por sospecha
de apendicitis, la decisión de extirpar el apéndice debe basarse en un
escenario clínico individual (38).
2.11.5 Complicaciones del tratamiento quirúrgico
La complicación más común después de la apendicectomía es la infección
(ya sea una simple infección de la herida o un absceso intraabdominal).
Ambos ocurren típicamente en pacientes con apendicitis perforada; Son
muy raros en aquellos con apendicitis no complicada. Se utilizan
esquemas de antibióticos de amplio espectro para minimizar la incidencia
de infecciones postoperatorias. No se ha establecido que la práctica del
cierre primario diferido sea beneficiosa. La apendicectomía por
laparoscopia presenta menor incidencia de infección de la herida
quirúrgica (38).
2.11.6 Tratamiento antibiótico sin cirugía.
El tratamiento con antibióticos sin cirugía puede tratar con éxito la
apendicitis aguda no complicada en algunos adultos, pero se asocia con
una tasa de complicaciones de 5% -15% (peritonitis o absceso
intraabdominal) y una tasa de recurrencia del 15% al 30% a 1 año. Ser
reservado para los pacientes que no pueden someterse a cirugía (38).
La apendicectomía de intervalo no es rutinariamente necesaria después
del tratamiento exitoso no operatorio de la apendicitis, pero debe
realizarse para pacientes con síntomas recurrentes (38).
29
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación
Proyecto de investigación de tipo epidemiológico, transversal, prospectivo
y analítico.
3.2 Matriz de variables
Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca.
Variables
Independientes
• Score de Alvarado
• Score AIR
• Apendicitis Aguda.
Variables Dependientes
Variables
Moderadoras
• Edad.
• Sexo.
30
3.3Operacionalización de las variables
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA CONDICIÓN
EDAD. Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Edad en Años 15 – 34 años 35 – 54 años 55 – 74 años ≥ 75 años
Cuantitativa continúa.
SEXO. Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Fenotipo Masculino Femenino
Cualitativa nominal, dicotómica
SCORE DE ALVARADO
Predictor clínico de apendicitis aguda que subdivide a los pacientes de acuerdo a la probabilidad de diagnóstico.
Presencia o ausencia
Bajo 1 – 4 puntos. Moderado 5 – 6 puntos. Alto 7 – 10 puntos.
Cualitativa Ordinal
SCORE AIR Predictor clínico de apendicitis aguda que utiliza factores clínicos del score de Alvarado, añade la PCR sérica. Subdivide a los pacientes de acuerdo a la probabilidad de diagnóstico.
Presencia o ausencia
Bajo 1 – 4 puntos. Moderado 5 – 6 puntos. Alto 7 – 10 puntos.
Cualitativa Ordinal
DG. DE APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico determinado de acuerdo a las características anatomopatológicas reportadas de la pieza quirúrgica extraída.
Anatomo-patología
1. Inicial 2. Supurativa 3. Necrótica 4. Perforada
Cualitativa nominal.
Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca.
31
3.3 Universo.
Todos los pacientes mayores de 15 años de edad sometidos a
apendicectomía que acuden al servicio de Cirugía General del Hospital
San Francisco de Quito durante el periodo Junio – Noviembre de 2016.
3.4 Población y Muestra.
La población intervenida quirúrgicamente por apendicectomía en el año
2015 en el Hospital San Francisco de Quito fue de 813 pacientes. Se
tomará este valor como referencia para el cálculo de la muestra mediante
la siguiente fórmula, de estimación de proporción para universo finito.
En donde:
n: 813
p: probabilidad de ocurrencia (7%) = 0,07
Z: intervalo de confianza (95%) = 1,96
e = error de inferencia del 3% = 0,03
Reemplazando:
n = _813 x (1,96)2 x 0.07 x 0.93 .
(813-1) x (0.03)2 + (1,96)2 x 0.07 x 0.93
n = _813 x 3.84 x 0.07 x 0.93 .
812 x 0.0009+ 3.84 x 0.07 x 0.93
32
El tamaño mínimo de la muestra para el presente estudio es de 207
pacientes. Sin embargo, con una probabilidad de pérdida de la muestra
del 10% la misma aumentó a 227 pacientes.
3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión
3.4.1 Criterios de Inclusión
Pacientes de sexo masculino y femenino
Todas las etnias
Todo nivel socioeconómico
Todo lugar de residencia
Apendicectomía convencional o laparoscópica
Pacientes mayores de 15 años.
Atendidos por urgencias
Firma voluntaria del consentimiento informado.
3.4.2 Criterios De Exclusión
Pacientes menores de 15 años.
Mujeres embarazadas.
n = _203.24 .
0.98
n = 207.22 = 207
33
Recibido analgésicos, antieméticos o antibióticos
Enfermedades hematológicas que cursen con leucocitosis.
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes con enfermedades inflamatorias concomitantes que
alteren los valores de PCR sérica.
Mortalidad o complicaciones clínico-quirúrgicas que dificulten o
interfieran con la evaluación de las variables.
Pacientes que no acepten ser parte del estudio.
3.5 Técnicas, Instrumentos y Estandarización.
A todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión se les aplicará
las dos puntuaciones de valoración clínica tanto de Alvarado como AIR
(ver. Anexo A). Para la recolección de muestras de laboratorio se utilizará
la técnica de extracción descrita a continuación: se localizará la vena del
paciente al cual le haremos la extracción de sangre. La vena a elegir
depende del criterio y la formación del profesional de laboratorio clínico.
Una vez obtenida la vena, se realizará la limpieza de la zona con una
torunda de algodón con alcohol etílico y se espera a que seque para
después colocar el torniquete en sentido proximal al sitio elegido para la
venopunción. En todos los pacientes se realizará la extracción mediante
Vacutainer, en el cual se colocará la aguja de extracción en la capucha.
Una vez preparado el kit de extracción se puncionará introduciendo la
aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45 grados y enseguida se
introduce el tubo de tal manera que haga presión para que salga la
sangre, y se retira el torniquete. Al llenarse el tubo, se retira el mismo y la
aguja y en enseguida se comprime el área de venopunción con una
torunda de algodón. El equipo de laboratorio clínico para el procesamiento
de las muestras es marca Mindray modelo BS480.
34
La recolección de datos será efectuada por los autores, previo a la
autorización de los pacientes mediante la firma del consentimiento
informado y se llenará el formulario de recolección de datos.
Una vez decidida la conducta quirúrgica, el tipo de técnica a utilizar será a
juicio y criterio del cirujano, el cual identificará la presencia o ausencia de
apendicitis aguda macroscópicamente visible. De ser positivo, se
completará el formulario de recolección de datos, caso contrario se
confirmará o descartará mediante estudio histopatológico.
3.6 Procedimiento de recolección de datos
Siguiendo el proceso pertinente se solicitó autorización a la Dirección
Médica, Jefe de Docencia, y Jefe del Servicio de Cirugía General del
Hospital San Francisco de Quito para que se nos otorgue acceso a las
historias clínicas electrónicas.
Se revisaron las historias clínicas de pacientes mayores de 15 años con
diagnóstico de apendicitis aguda, atendidos en el servicio de emergencias
y valorados por el servicio de Cirugía General, sometidos a intervención
quirúrgica que se enmarcaron dentro de los criterios de inclusión y
exclusión fueron considerados.
La información se recolectó de los datos del formulario 008, de los
exámenes de laboratorio y de los demás componentes de la historia
clínica de los pacientes; a cada uno de los cuales se les asignó un
identificador para mantener su confidencialidad. Ésta información su
extrapolada a la hoja de recolección de datos (ver Anexo A).
35
3.7 Procedimiento para el análisis de datos
Los valores de las variables se reportaron como promedios (+/-
Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos
intercuartílicos (Q25 –Q75), las variables cualitativas se reportan como
porcentajes y sus frecuencias absolutas.
Las comparaciones para variables cuantitativas se realizaron previa
prueba de Kolmogorov-Smirnov y gráfico normal quantile-quantile (normal
QQ plot) para verificar cumplimiento de los requisitos de normalidad. Las
comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o pruebas
no paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de
normalidad. Las variables discretas se compararon usando pruebas de
independencia con Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher se usó en
caso necesario.
Se usó modelos de regresión logística binaria para explorar la asociación
entre las variables a estudiar y su capacidad predictiva, el modelaje
estadístico se realizó sobre una muestra aleatoria que contenía el 70% de
las observaciones y se realizó pruebas de validación interna (cross
validation) con el restante 30% (el punto de aleatorización se fijó en 7, se
reservaron las bases usadas), los modelos se seleccionaron de acuerdo a
los principios de parsimonia usando los criterios de Akaike (Akaike
information criterion (AIC), finalmente se seleccionó el modelo que
brindara el mayor valor predictivo con el menor valor de AIC.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos
valores inferiores al 5% (p<0.05).
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®.
Los análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico "R"
(2016; R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
36
Austria.URL https://www.R-project.org/) y sus paquetes informáticos
“epiR” (Stevenson, 2016), “ROCR” (Sing T, 2005) y “caTools” (Tuszynski
J, 2015). (39) (40).
3.8 Consideraciones bioéticas
Para la realización del presente estudio, se cuenta con la aprobación del
comité de bioética y del departamento de Docencia Investigación del
Hospital de San Francisco de Quito. Además, este proyecto respetará las
normas éticas de investigación en humanos que constan en la declaración
de Helsinki, para lo cual se diseñó un consentimiento informado tomando
el modelo sugerido por la OMS, mismo que será firmado por los y las
pacientes sujetos del estudio (ver Anexo B).
En todo momento el paciente tendrá la potestad de abandonar el estudio,
y para mantener la confidencialidad de la información, se asignará a cada
paciente un código numérico para la recolección de datos y sus
respectivos análisis.
37
CAPITULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Materiales y recursos utilizados
4.1.1 Recursos Humanos.
Director de tesis: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova.
Asesor metodológico: Lcdo. José Madero.
Investigadores: Dr. Jorge Edilson Jiménez Merino; Dr. Carlos Antonio
Roca Chávez.
4.1.2 Recursos Físicos y Materiales
CANTIDAD. ÍTEM. VALOR UNITARIO USD.
VALOR TOTAL USD.
1 Laptop 850 850
1 Impresora inkjet
color
300 300
6 Cartuchos de tinta 40 240
210 Biometría hemática
y PCR
8,50 1912,5
4 Resma de papel A4 5 20
1 Internet 40 40
12 Encuadernación 6 72
1 Gastos varios 1500 1500
Valor total 4934,5
Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca.
38
4.1.3 Cronograma de Actividades.
FASES DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
2016 2017
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Selección del Tema
X
Revisión Bibliográfica
Elaboración del Protocolo
Desarrollo de la Investigación
Recolección de Datos Aplicados Mediante Tablas Estadísticas
Resultados y sus Análisis
Entrega de Informe Final
Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca.
39
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
El estudio compara las escalas de Alvarado y AIR, fue realizado en el
Hospital San Francisco de Quito a pacientes atendidos e intervenidos
quirúrgicamente por diagnóstico de apendicitis, durante el período de Junio
a Noviembre del 2016. Se recopiló la información de 227 pacientes
mayores de 15 años, 17 pacientes fueron eliminados del análisis por estar
dentro de los criterios de exclusión, por lo que se dispuso de 210 casos
para el análisis final.
5.1 Características demográficas e incidencia de apendicitis aguda
Los rangos etarios en la muestra fueron amplios y se extendieron desde los
15 a mayores de 65 años de edad. En relación a los grupos de edad, el
48,6% corresponde al grupo de 25 - 44 años (ver Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes apendicectomizados, por grupos de edad. Hospital San Francisco de
Quito, Junio - Noviembre 2016.
Grupos de edad Pacientes
Número Porcentaje
15 - 24 años 63 30,0 25 - 44 años 102 48,6 45 - 64 años 41 19,5
65 y más 4 1,9
Total 210 100,0
Fuente: Historias clínicas, AS400 Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca
De los 210 pacientes en estudio, se encontró que el 54,3% correspondió al
sexo masculino que predominó discretamente sobre el femenino (ver Tabla
2).
40
Tabla 2. Pacientes apendicectomizados, por sexo. Hospital San Francisco de Quito, Junio
- Noviembre 2016.
5.2 Determinar la incidencia de los distintos grados de apendicitis
aguda de acuerdo al reporte definitivo de histopatología.
Los resultados reportados por histopatología se consideraron estándar para
la clasificación entre los scores. Se reportó 43 pacientes con apendicitis de
tipo “inicial”, 104 “supurativa”, 24 “necrótica” y 39 con “perforación”,
correspondientes con el 20.5%, 49.5%, 11.4% y 18.6% respectivamente
(ver Gráfico 1).
Sexo Pacientes
Número Porcentaje
Femenino 96 45,7
Masculino 114 54,3
Total 210 100,0
Fuente: Historias clínicas, AS400 Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca
Gráfico 1. Diagnóstico de apendicitis por reporte histopatológico definitivo, el tipo “supurativo” predominó en la presente muestra de estudio seguido por el tipo “inicial” y “perforado”, un menor porcentaje se reportó como “necrótica”.
41
5.3 Distribución general y las puntuaciones más frecuentes de las
escalas de Alvarado y AIR en la población de estudio.
Los puntajes en la escala de Alvarado en nuestra muestra varió desde 3
puntos a 10 puntos siendo los puntajes de 8 y 7 puntos los más frecuentes
con el 28.1% (n=59) y 25.7% (n=54) de los casos (ver Gráfico 2).
El score de AIR también varió ampliamente entre 3 y 12 puntos, los valores
más frecuentes para este score fueron de 9 y 10 puntos con el 23.3%
(n=49) y 17.6% (n=37) de los casos (ver Gráfico 3).
Gráfico 2. Distribución general de los puntajes para la escala de Alvarado en la muestra de estudio,
los puntajes más frecuentes se hallan entre 8 y 7.
Gráfico 3. Distribución general de los puntajes para la puntuación AIR en la muestra de estudio, los puntajes más frecuentes se hallan entre 9 y 10.
42
5.4 Correlación de la escala de AIR y la Escala de Alvarado en
pacientes con Apendicitis inicial versus NO inicial por resultado
histopatológico y grupos etarios.
Se realizó un análisis para determinar la capacidad discriminativa de las
escalas de Alvarado y AIR para diferenciar una apendicitis inicial de
aquellas que demostraban cambios histopatológicos significativos como
apendicitis supurativa, necrótica y perforada (“Apendicitis no inicial”).
En la escala de Alvarado se observó que no presentó una fuerte asociación
para determinar apendicitis inicial, mientras que en la escala AIR se
observó una tendencia marcada a presentar puntajes bajos en las
apendicitis iniciales y puntajes altos en las apendicitis “no iniciales” (ver
Gráfico 4 y Tabla 3).
Gráfico 4. Comparación de los puntajes de las escalas de Alvarado (izq.) y AIR (der.) de acuerdo al tipo de apendicitis reportado en el histopatológico, el traspasamiento es más evidente en la escala de Alvarado que en el de AIR. (Apendicitis inicial vs Apendicitis no inicial (supurativa, necrótica y perforada).
No se encontró diferencias significativas en las edades de pacientes en las
categorías reportadas. Sin embargo, evaluado por sexo se halló una tasa
muy superior de apendicitis con inflamación inicial en mujeres (29.2%;
43
n=28) comparado con varones (13.2%), esto representó una diferencia del
16.0% más en este grupo (IC 95%: 4.0% a 28.0%; p<0.001).
Tabla 3. Correlación de las puntuaciones de “Alvarado” y “AIR” en pacientes adultos con
apendicitis inicial y No inicial. Hospital San Francisco de Quito, Junio - Noviembre 2016.
Variable Apendicitis inicial N=43
Apendicitis NO inicial
N=167
P
Edad (años) 31 (22 – 42) 31 (23 – 43) 0.63 Sexo masculino (n; %) 15 (34.9%) 99 (59.3%) <0.001 Score Alvarado (puntos) 6 (5 – 8) 7 (7 – 8) <0.01 Score AIR (puntos) 6 (5 – 7) 9 (8 – 10) <0.0001 Fuente: Historias clínicas, AS400 Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca Notas: Los valores se expresan como mediana (q25 -q75); frecuencia (%). Apendicitis complicada (apendicitis necrótica o perforada); apendicitis no complicada (apendicitis inicial o supurada).
Ambas puntuaciones mostraron mejor poder discriminativo entre apendicitis
inicial vs no inicial. La puntuación de Alvarado, con su mejor punto de corte
(7 puntos) presentó un rendimiento total de 74.6% (Sens: 82.0%; Esp:
46.2%; VPP: 85.4%; VPN:40.0%; AUC: 0.70), la puntuación AIR demostró
mejor capacidad discriminativa para apendicitis no inicial con puntajes
iguales o superiores a 6, con un rendimiento total del 88.9% (Sens: 94.0%;
Esp: 69.2%; VPP: 92.2%; VPN: 75.0%; AUC: 0.91), (ver Gráfico 5).
44
Gráfico 5. Curva ROC que evalúa la capacidad discriminativa de las escalas de “Alvarado” y “AIR” para apendicitis no inicial. La capacidad discriminativa fue mejor para la escala AIR en comparación con Alvarado, con valores superiores a 6 puntos (AUC: 0.91).
5.5 Capacidad discriminativa entre apendicitis complicada vs. no
complicada.
La tasa de apendicitis complicada en la muestra de estudio fue del 30%
(n=63) y se consideró a las variedades “necrótica” y “perforada”. La escala
de Alvarado demostró una mayor dispersión entre los grupos de apendicitis
complicada comparada con las no complicadas, mientras que la escala de
AIR mostró cierta tendencia a presentar puntajes mayores en aquellas
apendicitis finalmente valoradas como complicadas (ver Gráfico 6).
45
Gráfico 6. Puntajes de las escalas de Alvarado (izq.) y AIR (der.) de acuerdo al tipo de apendicitis reportado en el histopatológico, en ambos casos se evidencia un traspasamiento solo discernible en los extremos de puntaje. (No complicada: inicial y supurativa; Complicada: necrótica y perforada)
Se evidenció diferencias de edad entre los grupos de apendicitis
complicada vs no complicada, los primeros presentaron en general 6 años
más (IC 95%: 1 a 10 años; p=0.02), el sexo masculino también predominó
en este grupo, aunque la diferencia fue apenas limítrofe (p=0.06). De igual
manera se evidenció diferencias en el puntaje medio obtenido por ambos
scores (Alvarado y AIR), sin embargo, solo la diferencia de puntuación en el
score de AIR alcanzó diferencia estadística entre los grupos de acuerdo a
su hallazgo histopatológico (ver Tabla 4).
Tabla 4. Correlación de las puntuaciones de “Alvarado” y “AIR” en pacientes adultos con
apendicitis complicada y No complicada. Hospital San Francisco de Quito, Junio -
Noviembre 2016.
Variable Apendicitis complicada
N=63
Apendicitis NO complicada
N=147
P
Edad (años) 35 (27 – 49) 29 (22 – 40) 0.02 Sexo masculino (n; %) 41 (65.1%) 73 (49.7%) 0.06 Score Alvarado (puntos) 8 (7 – 8) 7 (6 – 8) 0.06 Score AIR (puntos) 10 (9 – 11) 8 (6 – 9) <0.001 Fuente: Historias clínicas, AS400 Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca
Notas: Los valores se expresan como mediana (q25 -q75); frecuencia (%). Apendicitis complicada (apendicitis necrótica o perforada); apendicitis no complicada (apendicitis inicial o supurada).
46
La puntuación de Alvarado demostró muy poco poder discriminativo entre
apendicitis complicada vs. no complicada, con su mejor punto de corte (7
puntos) su rendimiento total fue de 54% (Sensibilidad (Sens): 63.2%;
Especificidad (Esp): 50.0%; Valor predictivo positivo (VPP): 35.3%; Valor
predictivo negativo (VPN):75.9%; AUC: 0.61). El uso de la puntuación AIR
demostró un incremento en la capacidad discriminativa de apendicitis
complicada (puntajes iguales o superiores a 10) con un rendimiento total
del 65.1% (Sens: 47.4%; Esp: 72.7%; VPP: 42.9%; VPN: 76.2%; AUC:
0.75) (ver Gráfico 7).
Gráfico 7. Curva ROC que evalúa la capacidad discriminativa de las escalas de “Alvarado” y “AIR” para apendicitis complicada. La capacidad discriminativa fue mejor para la escala AIR con valores superiores a 10 puntos (AUC: 0.75).
47
5.6 Características individuales de las escalas.
Los scores de Alvarado y AIR valoran componentes distintos o en
diferentes puntos de corte, para los componentes del score de Alvarado los
hallazgos más frecuentes fueron el dolor-sensibilidad en cuadrante inferior
derecho con el 94.3% seguidos de la desviación izquierda en la formula
leucocitaria 86.2%, el incremento de leucocitos sobre 10.0(x 1000 K/ml)
84.8% y el dolor o defensa a la maniobra de rebote (Blumberg) 83.8% (ver
Gráfico 8 y Tabla 5).
Gráfico 8. Frecuencia en la presencia de componentes de la escala de “Alvarado” registrados en la muestra de estudio.
48
Para el score de AIR los más frecuentes fueron la presencia de dolor en el
cuadrante inferior derecho con el 100.0% de los casos, se encontró
también una gran cantidad de pacientes con valores de “PCR >=5 mg/dl”
con el 72.9%, vómito (67.6%) al igual que las alteraciones en la formula
leucocitaria de acuerdo a sus puntos de corte, ver Gráfico 9 y tabla 5.
Gráfico 9. Frecuencia en la presencia de componentes de la escala “AIR” registrados en la muestra de estudio.
49
Tabla 5. Resumen de las características evaluadas por las escalas de Alvarado y AIR en
pacientes adultos sometidos a apendicectomía en el servicio de cirugía general del
Hospital San Francisco de Quito en el periodo de junio a noviembre del 2016.
Componentes Alvarado AIR
N (%) N (%)
Vómito … … 142 (67.6%)
Náusea o vómito 142 (67.6%) … …
Anorexia 42 (20.0%) … …
Dolor en el cuadrante inferior derecho (*) 198 (94.3%) 210 (100.0%)
Migración de dolor 156 (74.3%) … …
Dolor al rebote o defensa 176 (83.8%) … …
Ligero … … 46 (21.9%)
Medio … … 84 (40.0%)
Fuerte … … 80 (38.1%)
Aumento de la temperatura (**) 42 (20.0%) 42 (20.0%)
Leucocitos con desviación izquierda 181 (86.2%) … …
Polimorfonucleares
70 – 84% … … 105 (50.0%)
>=85% … … 85 (40.5%)
Leucocitosis
>10.0 (x 1000 K/ml) 178 (84.8%) … …
10.0 – 14.9 (x 1000 K/ml) … … 92 (43.8%)
>=15.0 (x 1000 K/ml) … … 96 (45.7%)
Proteína C Reactiva (PCR)
1 - 4.9 mg/dl … … 51 (24.3%)
>=5 mg/dl … … 153 (72.9%)
Fuente: Historias clínicas, AS400 Elaboración: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Carlos Roca Notas: Sensibilidad en CID para Alvarado; Temperatura para: Alvarado (>37.5%); AIR (>38.5%).
50
CAPITULO VI
6. DISCUSIÓN
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 35 años, en el grupo
etario de 25 a 44 años, lo cual contrasta con la epidemiologia reportado por
Humes, en el 2006 y Kollar, en el 2014, los cuales indican una mayor
incidencia en pacientes entre 10 y 20 años; en nuestros resultados se
encontró una edad promedio mayor, debido a que el Hospital San
Francisco pertenece al Seguro Social Ecuatoriano, donde su mayor
afluencia de paciente pertenece a adultos en edad laboral y no se
incluyeron a pacientes menores de 15 años.
En relación a los grupos por género, se obtuvo un leve predominio del sexo
masculino, en comparación con el sexo femenino (proporción de 1.2:1), lo
cual está acorde con lo descrito por Humes, en el 2006 y Martin, en el
2016 que reportaron una proporción de Hombres a Mujeres de 1.4:1. En la
literatura revisada no se encuentra una explicación concreta para que la
frecuencia sea ligeramente mayor en varones que en mujeres.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial; de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el
cirujano, y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la
enfermedad en que es abordado el paciente; en nuestro estudio se
encontró que el 20.5% correspondió a la fase inicial o también denominada
catarral, 49.5% en fase supurativa, 11.4% necrótica y el 18.6% perforada,
al comparar con los resultados reportados por Pittman-Waller en el 2000, la
apendicitis supurativa fue la más reportada (40%); según otro estudio,
realizado por Ospina, en el 2010 (48,50%) de las apendicitis
51
correspondieron a la misma fase supurativa, lo cual concuerda con
nuestros hallazgos.
Se observó en la muestra de nuestro estudio, la distribución de las
puntuaciones más frecuentes de las dos escalas. Se reportó que en la
escala de Alvarado las puntuaciones variaron desde 3 a 10 puntos siendo
los puntajes de 8 y 7 puntos los más frecuentes con el 28.1% y 25.7% de
los casos, respectivamente. Esto es comparable a lo reportado por
Velázquez en el 2010, en su evaluación prospectiva de la Escala de
Alvarado en donde se encontró que el 67% de los pacientes obtuvieron
una puntuación igual o mayor a 7, el 22% entre 5 - 6 puntos y el 10% igual
o menor a 4 puntos. En la escala AIR, también varió ampliamente entre 3
y 12 puntos, los valores más frecuentes fueron de 9 y 10 puntos con el
23.3% y 17.6% de los casos, respectivamente. Von-Mühlen en el 2015,
reportó en su estudio, que los criterios de puntuación de AIR fueron en
promedio de 8, su valor mínimo de 5 y el máximo de 12.
Castro en el 2012, en su trabajo sobre la evaluación de la puntuación de
respuesta inflamatoria de la apendicitis, señaló que un resultado mayor de
4 puntos evidencia una sensibilidad similar para la escala de AIR y la
escala de Alvarado (93% vs. 90% respectivamente), pero con una
especificidad mucho mayor (85% vs 55% respectivamente). Esto
corresponde a un valor predictivo negativo de 95% para la puntuación de
AIR en comparación con el 90% de la escala de Alvarado. De esta manera,
demostraron que la puntuación de AIR tiene una buena discriminación
estadística para los pacientes con apendicitis aguda, superando a la escala
de Alvarado.
Ambas escalas estudiadas, presentaron poder discriminativo entre
apendicitis inicial (catarral) versus apendicitis no inicial (supurativa,
necrótica y perforada). La escala de Alvarado, con su mejor punto de corte
(7 puntos) presentó un rendimiento total de 74.6%, mientras que la escala
52
de AIR demostró mejor capacidad discriminativa con puntajes iguales o
superiores a 6, con un rendimiento total del 88.9%, su curva ROC es
significativa AUC=0.91 (máximo posible=1.0). No existen estudios
disponibles que evalúen ambas escalas de predicción diagnóstica para
distinguir entre etapas iniciales de las no iniciales de apendicitis aguda, lo
cual podría ser de utilidad para el planteamiento de otros trabajos en los
que se podría considerar a pacientes con apendicitis iniciales que
presenten comorbilidades y alto riesgo quirúrgico, instaurando tratamiento
clínico en base a antibióticos. Di Saverio en el 2010 en un estudio
prospectivo denominado Tratamiento No Operatorio de la Apendicitis
Aguda (NOTA por sus siglas en inglés), con un total de 159 pacientes con
puntuación media de AIR de 5 y una puntación media de Alvarado de 5,
con sospecha de apendicitis no complicada, se sometieron a tratamiento
antibiótico con amoxicilina / ácido clavulánico. La tasa de fracaso a corto
plazo (menor de 7 días) fue del 11,9%, se concluyó en que los antibióticos
en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda no complicada, son
seguros y eficaces, pueden evitar una apendicectomía innecesaria,
reduciendo la tasa de operación, los riesgos quirúrgicos y los costos
generales. Después de 2 años de seguimiento, las recurrencias de dolor
abdominal de cuadrante inferior derecho son inferiores al 14%.
La tasa de apendicitis complicada en la muestra de estudio fue del 30%
(n=63) y se les consideró a las variedades “necrótica” y “perforada”. Al
valorar la capacidad discriminativa (diagnóstica) de las escalas de Alvarado
y AIR entre apendicitis complicada y no complicada, se encontró que
ambas tuvieron una capacidad discriminativa pobre; la escala de Alvarado
apenas alcanzó un rendimiento de 54%, poco más del 10% sobre el azar
(AUC=0.61). La escala de AIR presentó un discreto incremento de la
capacidad discriminativa de estas dos condiciones, con un rendimiento
general de 65.1% y un AUC=0.75.
53
Las puntuaciones fueron diseñados inicialmente para diagnosticar
apendicitis aguda en pacientes con dolor abdominal en cuadrante inferior
derecho, ya que ambos scores dan un puntaje al menos moderado a
componentes inflamatorios como fiebre, leucocitosis y PCR, diferenciar
cuadros que ya desarrollan respuesta inflamatoria aunque sea mínima es
más difícil de alcanzar
Las puntuaciones de Alvarado y AIR valoran componentes distintos o en
diferentes puntos de corte, para los componentes del score de Alvarado los
hallazgos más frecuentes fueron el dolor-sensibilidad en cuadrante inferior
derecho con el 94.3% seguidos de la desviación izquierda en la formula
leucocitaria 86.2%.
Para el score de AIR los hallazgos más frecuentes fueron la presencia de
dolor en el cuadrante inferior derecho con el 100.0% de los casos, se
encontró también una gran cantidad de pacientes con valores de “PCR >=5
mg/dl” con el 72.9%. Andersson en el 2004, en su meta-análisis sobre la
relación entre el diagnóstico clínico y de laboratorio de apendicitis, encontró
que cuando coexisten un elevado recuento de glóbulos blancos y elevación
de los niveles de proteína C reactiva, se produce un aumento de hasta
cinco veces la probabilidad de diagnóstico positivo para apendicitis aguda.
Von-Mühlen y cols., en su estudio realizado en el 2015, reportó que el dolor
en la fosa ilíaca derecha se presentó en el 95% de los pacientes. El vómito
se informó en el 51,7% y la temperatura mayor a 38,5ºC en sólo el 27,9%
de los pacientes. No existió neutrofilia marcada (neutrófilos segmentados
mayor a 85%) en pacientes con apendicitis inicial en el 95% de los casos,
sin embargo cuando se analizó la apendicitis complicada, se observó un
marcado predominio de neutrófilos en el 60% de los pacientes. Al analizar
el valor de la PCR, en los casos de apendicitis inicial, éste se mantuvo
entre 1 – 4,9 mg/dl en el 95% de los casos, y por encima de 5 mg/dl en el
60% de los casos complicados (apendicitis perforadas). Se concluyó en
que la puntuación de AIR es útil para diagnosticar apendicitis aguda, siendo
54
que los niveles elevados de PCR sérico y la neutrofilia (segmentados
>85%), son importantes en el diagnóstico y la estratificación del estadio
evolutivo de la enfermedad.
55
CAPITULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 35 años, con una
frecuencia ligeramente mayor en varones que en mujeres.
La apendicitis en fase supurativa representó 49.5%, de todos los
reportes anatomopatológicos.
Para la capacidad discriminativa de las puntuaciones para valorar
apendicitis iniciales y no iniciales (supurativa, necrótica y perforada), se
evidenció que AIR alcanzó puntajes entre muy buenos a excelentes, su
rendimiento fue de 88.9%, mientras que Alvarado alcanzó el 74.6%.
La capacidad discriminativa (diagnóstica) de las puntuaciones de
Alvarado y AIR entre apendicitis complicada y no complicada. Ambos
scores tuvieron una capacidad discriminativa pobre.
Valorando los distintos componentes de las escalas de puntuación se
pudo evidenciar que el hallazgo más frecuente fue el dolor en
cuadrante inferior derecho con el 100%, tanto para AIR como para
Alvarado. Seguido de la desviación a la izquierda en la fórmula
leucocitaria (86.2%) en la puntuación de Alvarado; mientras que para la
puntuación de AIR, se encontró valores de PCR superiores a 5 mg/dl
en el 72.9% de los pacientes.
56
7.2 Recomendaciones
Se recomienda la aplicación de la puntuación de AIR, ya que
constituye una herramienta útil en el diagnóstico clínico de la
inflamación del apéndice cecal, en fases iníciales lo que incidirá en el
diagnóstico temprano, conduciendo a un tratamiento oportuno, evitando
complicaciones.
Establecer la puntuación de AIR dentro del algoritmo diagnóstico para
pacientes con dolor en fosa iliaca derecha atendidos en el servicio de
Emergencia y Cirugía General, para lo cual se debe vincular en el
formato de las historias clínicas, facilitando la conducta médica en la
toma de decisiones.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant
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63
ANEXOS
64
Anexo A. Hoja de Recolección de Datos.
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
CODIGO PACIENTE EDAD SEXO FECHA
PUNTUACIÓN DE ALVARADO (PUNTOS)
MIGRACIÓN DEL DOLOR ( ) 1
ANOREXIA ( ) 1
NAUSEA Y VOMITO ( ) 1
SENSIBILIDAD EN FOSA ILIACA DERECHA ( ) 2
DESCOMPRESION DOLOROSA (BLUMBERG) ( ) 1
ALZA TERMICA ( ) 1
LEUCOCITOSIS ( ) 2
DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA DE LA FORMULA DIFERENCIAL ( ) 1
PUNTUACION TOTAL
PUNTUACION AIR (PUNTOS)
VOMITO ( ) 1
DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA ( ) 1
REBOTE O DEFENSA MUSCULAR LIGERA ( ) 1
MEDIA ( ) 2
FUERTE ( ) 3
TEMPERATURA > 38,5°C ( ) 1
POLIMORFONUCLEARES 70 - 84% ( ) 1
> 85% ( ) 2
LEUCOCITOSIS (MM3) 10.000 - 14.900 ( ) 1
> 15.000 ( ) 2
PCR SERICA (MG/DL) 1 - 4,9 ( ) 1
5 O MAS ( ) 2
PUNTUACION TOTAL
APENDICITIS AGUDA
CONFIRMADA POR EL CIRUJANO ( )
CONFIRMADA POR HISTOPATOLÓGICO ( )
DESCARTADA POR HISTOPATOLÓGICO ( )
65
Anexo B. Consentimiento Informado.
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA RECOLECCIÓN
DE DATOS DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN TITULADO “ANÁLISIS
COMPARATIVO DEL SCORE DE ALVARADO VERSUS EL SCORE DE AIR EN
LA PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES
ADULTOS SOMETIDOS A APENDICECTOMIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERIODO DE
JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2016.”
Este formulario de consentimiento informado se dirige a todos los pacientes con
diagnóstico clínico de apendicitis aguda que acuden al servicio de Cirugía General
(urgencias) del Hospital San Francisco de Quito y que se les invita a participar en la
investigación ya mencionada en el encabezado de este documento.
INVESTIGADORES: Dr. Jorge Edilson Jiménez Merino; Dr. Carlos Antonio Roca
Chávez.
ORGANIZACIÓN: Instituto Superior de Investigación y Postgrado de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador
INTRODUCCIÓN
Estimado usuario del Hospital de San Francisco de la ciudad de Quito, reciba usted un
afectuoso saludo. Mediante el presente nosotros, Jorge Edilson Jiménez Merino y Carlos
Antonio Roca Chávez, médicos postgradistas de 4° año de la especialidad de Cirugía
General del Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, le
informamos que estamos realizando un estudio acerca de la apendicitis aguda, entidad
que en nuestro país es muy común. En el presente estudio de investigación, usted será
encuestado y además se obtendrá información de su historia clínica. La participación en
este estudio es voluntaria, teniendo usted la potestad de abandonar el estudio cuando lo
desee. Previo a la firma de este documento, usted puede consultar con una tercera persona
de su preferencia y tomar el tiempo que considere necesario para reflexionar si desea ser
partícipe de este estudio de investigación.
Los datos se recolectarán en un formulario que va adjunto a este documento, le rogamos
analizarlo, y de tener inquietudes con respecto al mismo, le pedimos de favor notificarnos
para poder aclararlas.
PROPÓSITO
El propósito de esta investigación es comparar la exactitud diagnostica del score de
Alvarado en comparación con el score AIR para predecir apendicitis aguda y de esta
manera poder determinar la conducta terapéutica en pacientes con sospecha clínica de
apendicitis aguda.
PROCEDIMIENTO
Esta investigación incluirá una única toma de muestra de sangre para la valoración
preoperatoria, así como una encuesta dirigida hacia usted y la evaluación de los datos
otorgados por el cirujano y el patólogo. Posterior al tratamiento quirúrgico se realizará un
66
seguimiento diario de su evolución postoperatoria, hasta el día del alta hospitalaria y una
vez obtenido el resultado histopatológico definitivo, se correlacionará el mismo con los
hallazgos clínicos y de laboratorio.
Durante el desarrollo de esta investigación usted será valorado por médicos especialistas
en cirugía general, y recibirá todos los servicios que generalmente recibe un paciente
participen o no de este estudio. Tanto si elige participar o no, continuarán todos los
servicios que reciba en esta casa de salud y nada cambiará. Usted puede cambiar de idea
más tarde y dejar de participar aun cuando haya aceptado antes.
RIESGOS PARA LA SALUD.
Durante el estudio, los riesgos a su salud son mínimos ya que es una investigación
observacional. Además de las complicaciones ya informadas a usted por el cirujano con
respecto al procedimiento quirúrgico, al realizarse la extracción de sangre existe la
posibilidad de que presente las siguientes complicaciones: dolor local, sangrado o
hematoma, inflamación transitoria, punción arterial o nerviosa. En el caso de que ocurra
uno de estos efectos adversos, será tratado de inmediato por personal especialista del
hospital. Trataremos de disminuir las posibilidades de que ocurra este hecho, pero si algo
inesperado ocurre, le proporcionaremos la atención oportuna y de calidad.
BENEFICIOS.
Si usted participa en esta investigación, puede que no haya beneficio para usted, pero es
probable que su participación nos ayude a encontrar una respuesta a la pregunta de
investigación. Puede que no haya beneficio para la sociedad en el presente estado de la
investigación, pero es probable que generaciones futuras se beneficien de los resultados
obtenidos del mismo.
CONFIDENCIALIDAD.
Toda la información proporcionada por usted y obtenida de su historia clínica es
absolutamente confidencial, y solamente tendrá acceso a la misma el personal que
desarrolla esta investigación. La información acerca de usted que se recogerá durante la
investigación será puesta fuera de alcance y nadie sino los investigadores tendrán acceso
a verla. Cualquier información acerca de usted tendrá un número en vez de su nombre.
Solo los investigadores sabrán cuál es su número y se mantendrá la información
encerrada en cabina con llave. No será compartida ni entregada a nadie.
SOCIALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS.
Los resultados obtenidos al finalizar esta investigación serán comunicados a las
autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador
además pueden ser socializados ampliamente mediante publicaciones y conferencias
científicas, en ningún momento los resultados de esta investigación serán socializados
con fines comerciales.
67
DERECHO A NEGARSE O RETIRARSE.
Usted no tiene por qué tomar parte en esta investigación si no desea hacerlo. Puede dejar
de participar en la investigación en cualquier momento que quiera. Es su elección y todos
sus derechos serán respetados.
A QUIÉN CONTACTAR.
Si tiene cualquier pregunta puede hacerlas ahora o más tarde, incluso después de haberse
iniciado el estudio. Si desea hacer preguntas más tarde, puede contactar a:
Jorge Edilson Jiménez Merino
Av. Napo y Velasco Ibarra S6-206
Teléfono 0993780724
e-mail:[email protected]
Carlos Antonio Roca Chávez
Av. Andrés Pérez y Pablo Charpantier S11-25
Teléfono 0997612661
e-mail: [email protected]
Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por el departamento de docencia e
investigación del Hospital San Francisco de Quito y por el Instituto Superior de
Investigación y Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, organismos cuya tarea
es asegurarse de que se protege de daños a los participantes en la investigación.
RESPUESTA AL TEXTO:
He leído y comprendido el presente documento, he tenido la posibilidad de formular
preguntas con respecto a la investigación propuesta, las mismas que han sido aclaradas
por el investigador, por lo tanto, consciente de lo propuesto, acepto de manera libre y
voluntaria mi participación en el estudio planteado, informado que puedo retirarme del
mismo en cualquier momento, sin tener perjuicio para mi persona o quienes me rodeen.
Nombre del Investigador________________________
Firma del Investigador _________________________
Fecha
Nombre del Participante________________________
Firma del Participante _________________________
68
Anexo C. Autorización para realización de trabajo de titulación en el Hospital San Francisco de Quito.
69
70
Anexo D. Aprobación del Protocolo de Investigación
