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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Ana Libonaty Diaz
Barquisimeto, 2013
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina de Emergencia
Autor: Ana Libonaty Diaz. Tutor: Vilma I. Mosquera.
Barquisimeto, 2013
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RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR
DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: Vilma I Mosquera de Lameda.
Cédula de Identidad N°: V-7. 366.552.
Teléfono: 0414-5162996-(0426-5518399).
DATOS ACADÉMICOS
Médico Cirujano. UCLA. 1995.
Medicina de Emergencia. UCLA. 2006.
Especialista I (IV Nivel): 2006.
Maestría en Educación Mención Ciencias de la Salud
CARGO ACTUAL
Médico Adjunto del Servicio de Emergencia, del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) “Dr. Pastor Oropeza”. Desde 2010 hasta la
actualidad.
Médico Adjunto Coordinador del Servicio de Emergencia, del Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) “Dr. Pastor Oropeza”. Desde
2013.
Primer Vocal de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y
Desastre desde el 2007-2013.
OTROS
Participación en congresos como conferencista.
Tutora: trabajo de investigación de Postgrado.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
MECHANICAL COMPLICATIONS OF VENOUS CATHETERIZATION CENTRAL IN THE PATIENTS OF EMERGENCY SERVICE
UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Autor: Ana Libonaty Diaz. Tutora: Vilma Mosquera de Lameda
ABSTRACT
In order to determine the frequency of mechanical complications of central venous access inpatient emergency service University Central Hospital Dr. Antonio Maria Pineda, will conduct a cross sectional study. Central venous catheterization is the more invasive procedure used in critically ill patients in both emergency rooms as Intermediate Care Units and Intensive, this will take into account the type of complications associated with central venous (jugular, subclavian, femoral), the complication rate by age and gender, the relationship between the time of catheter use and the identification of the entities associated nosocomial central venous access, the study population is non-probabilistic every patient intentional is a central venous catheterize in the emergency area. Given that our emergency service experience there central venous catheterization and no previous publications on this aspect work were conducted to identify the type and frequency of mechanical and possible factors favoring the emergence of these and develop protocols aimed at inducing on them and decrease the frequency of complications in our patients.
Keywords: Mechanical complications Central Venous Catheterization
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Autor: Ana Libonaty Díaz. Tutora: Vilma Mosquera de Lameda
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la frecuencia de complicaciones mecánicas del acceso venoso central de los pacientes hospitalizados en el servicio de emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, se realizó un estudio descriptivo transversal. La cateterización venosa central es el procedimiento invasivo más usado en pacientes críticamente enfermos tanto en las salas de Emergencia como en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos, para ello se tomó en cuenta el tipo de complicaciones asociadas al abordaje venoso central ( yugular, subclavia, femoral), la frecuencia de complicaciones según la edad y genero, la relación entre el tiempo de uso del catéter y la identificación de las entidades nosocomiales asociadas al abordaje venoso central, la población objeto de estudio será de tipo no probabilístico intencional de todo paciente que se le cateterice una vía venosa central en el área de emergencia. Dado en que en nuestro servicio de emergencia existe la experiencia de la cateterización venosa central y no hay publicaciones previas sobre este aspecto se realizara un trabajo para identificar el tipo y la frecuencia de las complicaciones mecánicas, así como posibles factores favorecedores de la aparición de estos y elaborar protocolos encaminados a inducir sobre ellos y disminuir la frecuencia de complicaciones en nuestros pacientes. Palabras Clave: Complicaciones mecánicas, Cateterismo venoso central.
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INTRODUCCIÓN
La cateterización de una vía venosa central (VVC) se define como la inserción
de un catéter biocompatible en el espacio intravascular central o periférico (Andrews
2003) y es uno de los procedimientos invasivos más usados en pacientes críticamente
enfermos, tanto en las salas de emergencia como en las unidades de cuidados
intermedios e intensivos (Joynt 2000 y Polderman 2002).
Por lo general, lo realizan médicos residentes y especialistas, y aun en manos
expertas puede estar asociado a fallos y complicaciones (Joynt 2000 y Drewett 2000).
La necesidad de abordar una vena profunda obedece a varias razones: aportar fluidos
y medicamentos cuando no hay o se ha agotado el capital venoso periférico, para
administrar drogas vasoactivas o soluciones irritativas, para la nutrición parenteral
con soluciones hiperosmolares, para implantar marcapasos, para el monitoreo de la
presión venosa central (PVC), el monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de
Swan-Ganz, el monitoreo metabólico cerebral y para realizar técnicas de depuración
extra renal (Agee 1992). Las venas profundas habitualmente abordadas son las
yugulares internas, las subclavias y, en menor frecuencia, las femorales (Joynt 2000,
Lucey 1999 y Cowl 2000).
En ocasiones no es posible la cateterización venosa a través de las vías
habituales de acceso debido a inestabilidad hemodinámica, respiratoria y/o
neurológica del paciente, o bien porque los catéteres previos han favorecido la
formación de zonas fibroticas que dificultan la introducción de los mismos. El
conocimiento de otra vía de abordaje alternativa que sea segura y fácil de realizar
debe ser del dominio de todos los médicos encargados del cuidado del paciente
críticamente enfermo. (Olivar 1997).
El sitio de inserción de un catéter venoso central (CVC) depende de la
experiencia y del entrenamiento que tenga el médico, como también de los factores
presentes en el paciente, como lo son: la edad, peso, presencia de patologías
cervicales, condición anatómica y alteraciones respiratorias entre otros.
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Existen complicaciones asociadas cateterismo venoso central, entre las que
incluyen: localización aberrante del catéter, perforación de la vena o de la arteria que
resulta en hemotórax, hidrotórax o extravasación de liquido hacia los tejidos
periféricos, neumotórax, taponamiento cardiaco, hematoma o infección local, flebitis,
embolismos, daños a estructuras adyacentes (nervio o arteria), sepsis, trombosis
venosa, obstrucción de la vena cava superior, trombosis de la punta de catéter,
perforación de la tráquea, infarto cerebral por lesión de la carótida, reacción a
pirógenos, eventración diafragmática por lesión del nervio frénico, calcificaciones
entre otros. (Raad 1998).
Al terminar de realizar el procedimiento, es esencial realizar una radiografía de
tórax para confirmar la localización central de la punta del catéter y la ausencia de
complicaciones torácicas. Debe reducirse el mínimo tiempo de permanencia del
catéter venoso central, con el objeto de evitar la sepsis a partir de dicho acceso. (Tan
2000).
En el Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, es muy frecuente el cateterismo venoso
central en los pacientes críticamente enfermos y no se encontró estudios ni
publicaciones previas sobre este aspecto, además se conoce poco acerca de los
aspectos técnicos y complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central, por lo
que este estudio busca determinar la frecuencia y los tipos de complicaciones
mecánicas asociadas al catéter venoso central.
La investigación constará de seis Capítulos. El Capítulo I presentará el
Planteamiento del Problema, los Objetivos de la Investigación, Objetivo General y
Objetivos Específicos. El Capítulo II referente al Marco Teórico donde se desglosan
los Antecedentes de la Investigación, Bases Teóricas y Definición de Términos. El
Capítulo III incluirá el Marco Metodológico y señalará el Tipo y Diseño de la
investigación, Población y Muestra, Técnicas e Instrumentos de Recolección de
Datos. El Capítulo IV Resultados, Capítulo V Discusión y por último el Capítulo VI
Conclusiones y Recomendaciones, finalizando con las Referencias y los anexos.
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CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La canalización de una vía venosa central es hoy en día un procedimiento de
frecuente ejecución en los centros hospitalarios, debido al incremento de pacientes
graves o que requieren terapéutica intravenosa durante largo tiempo. Por lo que el
conocimiento de los diferentes accesos centrales para los pacientes críticamente
enfermos debe ser obligatorio para todo el personal médico encargado de su atención,
con el objeto de realizarlo en forma fácil y segura, minimizando los riesgos
relacionado con dicho procedimiento. Los riesgos a correr son mínimos si se guardan
rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones, además del
conocimiento de la anatomía del sitio de la punción. Debe realizarse siempre en
perfectas condiciones de asepsia, y evitar múltiples intentos en un mismo sitio.
Las complicaciones derivadas de la vía venosa central se encuentran ligadas a la
técnica de cateterización, la vía elegida, la enfermedad del paciente, el medio donde
se lleva a cabo, el tiempo de permanencia, así como la experiencia del personal que la
realiza (Hamton 1988 y Montejo 1986).
El servicio de emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” cuenta con una experiencia acumulada de más de 14 años utilizando el
abordaje venosa central, sin embargo, se ha observado que muchas de las
complicaciones relacionados con este procedimiento han pasado desapercibidas, son
los médicos residentes y especialistas quienes realizan la cateterización venosa
central, y no existe registros de complicaciones, por lo que se plantean las siguientes
interrogantes: ¿es conveniente determinar la frecuencia de complicaciones del
cateterismo venoso central según edad y género? e igualmente ¿determinar las
indicaciones frecuentes del uso del cateterismo venoso central?, ¿será útil determinar
los tipos de inserción frecuentes del catéter venoso central y las complicaciones
mecánicas del procedimiento?, aún más, ¿determinar las complicaciones más
frecuentes del cateterismo venoso central?
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Por tanto no existiendo trabajos anteriores que respondiesen a estas
interrogantes se plantea la realización de esta investigación de tipo prospectivo
descriptivo para determinar la frecuencia y los tipos de complicaciones mecánicas del
cateterismo venoso central en los pacientes hospitalizados del Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en
Barquisimeto, Estado Lara, desde 15 de enero de 2013 hasta 15 de febrero de 2013
Como un aporte de mejoramiento continuo que a futuro permita elaborar protocolos
encaminados a mejorar la atención de los pacientes que acuden a esta institución.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia y los tipos de complicaciones mecánicas del
cateterismo venoso central en los pacientes hospitalizados del Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la frecuencia de complicaciones del cateterismo venoso central
según edad y género.
2. Determinar las indicaciones frecuentes del uso del cateterismo venoso central.
3. Determinar los tipos de inserción frecuentes del catéter venoso central.
4. Determinar las complicaciones mecánicas más frecuentes del cateterismo
venoso central
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
A consecuencia del incremento de pacientes graves o que requieren terapéutica
intravenoso durante largo tiempo, actualmente el abordaje venoso central es un
procedimiento de frecuente ejecución en los centros hospitalarios. Los riesgos
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inherentes al procedimiento han disminuido debido a que la calidad de los catéteres
ha mejorado considerablemente, al igual que las técnicas de inserción se han
depurado. Aun así, la morbilidad asociada con la implantación y la permanencia de
un catéter venoso, continúa siendo considerable.
La prevención de las complicaciones potenciales, es un tema de sumo interés, en
especial las relacionadas con la infección y las complicaciones mecánicas, que
justifica en forma general esta investigación, además, realiza un aporte en la
experiencia metodológica, que permite crear el sustento de supervisión,
entrenamiento continuo y métodos de autoevaluación dirigido a los profesionales y
estudiantes universitarios, aportando herramientas de mejoramiento permanente,
Asimismo, el aporte académico está sustentado en la formación de contenidos
específicos al personal, relacionado con la terapia intravenosa y la creación de
protocolos y guía de actuación, con las cuales homogeneizar y estandarizar los
distintos momentos de instauración, vigilancia o actuación relacionada con la terapia
intravenosa.
Este trabajo sigue la línea de investigación de la Universidad Centro Occidental
Lisandro Alvarado permitiendo llegar a un compromiso entre la seguridad del
paciente y la minimización la morbilidad y mortalidad, además de acortar la estancia
hospitalaria y los costos asociados a cada proceso. Es de esta forma, no existiendo
otros estudios con este enfoque se justifica esta investigación, que se realiza el enlace
universidad y hospital en alcanzar mayor eficiencia y eficacia en la atención de
pacientes que acuden a ésta institución
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CAPITULO II
ANTECEDENTES.
El primer catéter venoso central fue insertado hace más de cuarenta años. Desde
entonces, han recorrido un largo camino de modificaciones y mejoras en su forma,
materiales y técnicas de colocación. Aubaniac en 1952, publicó el primer trabajo
sobre catéteres y 1953, el radiólogo Stockholm dio a conocer la técnica de Seldinger
después de utilizarla para acceder a una vía central.
Martin 1999, realizó un estudio de 266 cateterismos centro venosos percutáneos
a 210 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital Pediátrico Provincial Docente de Sancti Spíritus (Cuba), en un período de 2
años, y se detectaron 20 complicaciones mecánicas que representaron el 7,5 % de los
casos. Los niños comprendidos entre 5 y 14 años fueron los que con mayor
frecuencia presentaron complicaciones, y fue el acceso venoso por vía yugular el de
mayor tanto por ciento. Ninguna de estas complicaciones resultó fatal. Se estima que
este estudio pudiese ayudar a continuar introduciendo la utilización del abordaje
centro venoso percutáneo en el manejo del paciente pediátrico grave, sobre la base
criterios rigurosos y valorando riesgos y beneficios que este proceder pueda reportar.
Triolet y colaboradores 2003 analizaron los abordajes venosos profundos en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto
García" durante 4 meses. Se realizaron 128 intentos de abordajes, falló el 25,75 % y
se complicó inmediatamente el 10,4 %. Se determinó que la medicación endovenosa
con medición de la presión venosa central, fue la causa fundamental de intentos de
abordaje venoso central (AVC). Las complicaciones del abordaje yugular fueron: la
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punción arterial (8 pacientes) y el hematoma venoso del cuello (5 pacientes) y del
abordaje de la subclavia: el neumotórax (1 paciente). No se detectaron asociaciones
entre fallos y complicaciones de la vía intentada con la categoría del médico.
Lorente y colaboradores (2003). Realizan un estudio prospectivo y
observacional, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital
Universitario de Canarias en España. El estudio incluyó 2.018 pacientes. El número
de catéteres venosos centrales (CVC) y días de duración cateterismo fueron: a nivel
mundial, 2595 y 18999; subclavia, 917 y 8239; yugular, 1390 y 8361; femoral, 288 y
2399. Catéteres relacionados con las infecciones locales la incidencia fue
estadísticamente superior para femoral que para yugular (15,83 frente a 7,65, p
<0,001) y subclavia (15,83 frente a 1,57, p <0,001) accesos, y los más altos para
yugular que para el acceso subclavia (7,65 frente a 1,57, p <; 0.001). Catéteres
relacionados con bacteriemia densidad de incidencia fue estadísticamente superior
para femoral que para yugular (8,34 frente a 2,99, p = 0,002) y subclavia (8,34 frente
a 0,97, p <0,001) accesos, y los más altos para yugular que para el acceso subclavia
(2,99 frente a 0,97, p = 0,005). Conclusión: los resultados sugieren que el orden de
punción, para reducir al mínimo la infección relacionada a CVC, debe ser subclavia
(de primer orden), la yugular (de segundo orden) y de la vena femoral (tercer orden).
Pasián y colaboradores., 2005. Realizan un estudio prospectivo observacional,
no ramndomizado, titulado Incidencia de Complicaciones Asociadas a los Catéteres
Venosos Centrales. En el se concluye que la incidencia de complicaciones fue del
6.93% (p=0.318). La vena subclavia fue el lugar de mayor incidencia
(9.09%p=0.65). Al 75.2%, se les administró antibiótico profilaxis, estos presentaron
complicaciones en 3 pacientes (p=0.04). La profilaxis, no mostró ventajas en la
aparición de complicaciones (RR=1.1-IC=0.96-0.36). Pero la fiebre se presentó
mayormente en el grupo sin profilaxis (8%VS1.3%p=0.08). Si bien el uso de CVC
está asociado con complicaciones, mostrándose el factor tiempo como un elemento de
riesgo, el antibiótico profilaxis no mostró beneficios significativos.
Caballero 2002, realiza un estudio prospectivo-descriptivo, donde se practicó la
punción percutánea subclavicular de la vena subclavia comparándolos con los
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accesos venosos central mediante flebotomías de las venas basílicas y yugular
externa, en pacientes críticamente enfermos que acudieron al Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto Estado Lara. Los cuales ameritaron la
realización de dicho procedimiento debido a: requerir de monitoreo hemodinámica,
administración de líquidos hiperosmolares durante la nutrición parenteral, infusión de
drogas dopaminergicas o para cumplir medicamentos endovenosos en pacientes con
difícil abordaje venoso periférico.
BASES TEÓRICAS
La canalización venosa central (CVC) es una técnica cuyo empleo está
creciendo progresivamente a nivel hospitalario debido al aumento de la edad,
comorbilidad y gravedad de los pacientes hospitalizados. Algunas de las indicaciones
de la CVC incluyen nutrición parenteral total (NPT), administración de fármacos con
alta osmolaridad, antibioterapia a largo plazo, quimioterapia, drogas vasoactivas,
hemodiálisis, monitorización hemodinámica o imposibilidad de acceso venoso
periférico. Desafortunadamente, el incremento de la CVC se acompaña de un
aumento en las complicaciones secundarias que aparecen en más del 15% de los
pacientes (McGee 2003), algunas potencialmente mortales.
El primer catéter venoso central fue insertado hace más de cuarenta años. Desde
entonces, han recorrido un largo camino de modificaciones y mejoras en su forma,
materiales y técnicas de colocación. Aubaniac en 1952, publicó el primer trabajo
sobre catéteres y en 1953 el radiólogo Stockholm dio a conocer la técnica de
Seldinger después de utilizarla para acceder a una vía central.
Una de las aportaciones más importantes la hicieron Broviac en 1973 y
Hickman en 1979 cuando descubrieron y utilizaron los primeros catéteres de silicona,
que en la actualidad, se insertan a miles de pacientes que requieren tratamientos
largos y ambulatorios.
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ASPECTOS PARA DETERMINAR LA METODOLOGÍA Y EL
PROCEDIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL.
La obtención de una vía venosa es una rutina casi obligatoria en pacientes
hospitalizados, existen diversos métodos y procedimientos para lograr su instalación
y en la elección de los mismos se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos:
1. Características del paciente (edad, biotipo, visibilidad de trayectos venosos,
estado de conciencia).
2. Tipo de patología y duración estimada de la necesidad de vía venosa central.
3. Procedimientos quirúrgicos, anestésicos o diagnósticos que se indiquen al
paciente.
4. Características especiales de soluciones parenterales o medicamentos que se
vayan a administrar, (pH, concentración y osmolaridad).
5. Volumen y velocidad de infusión de una solución que se precise administrar
en función del tiempo.
6. Necesidad de abordar venas centrales.
Indicaciones de la vía venenosa central.
Las indicaciones de la canalización de una vía venosa central son las siguientes:
1. Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosa periférica no es
suficiente (para conseguir una velocidad de infusión mayor de 500 ml/ min se
necesita un dilatador de grueso calibre). Sin embargo la necesidad de aporte
de volumen en una resucitación, por sí sola no es indicación de canulación
venosa central.
2. Hidratación: parenteral en pacientes con desequilibrio hidro-electrolítico,
pacientes a quienes se indica suspensión de la vía oral.
3. Administración de sustancias hiperosmolares (nutrición parenteral, dextrosa
hipertónica, etcétera).
4. Administración de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina).
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5. Monitorización hemodinámica (PVC, PCP y gasto cardíaco).
6. Establecimiento de una vía venosa de urgencias.
7. Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.
8. Ausencia de red periférica accesible (Shock, trombosis, obesidad).
9. Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como a la
terapéutica.
10. Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación de marcapasos
provisional.
11. Plasmaféresis.
12. Hemodiálisis.
Factores que incrementan el riesgo de complicaciones.
Las complicaciones de la CVC se pueden clasificar en dos grandes grupos:
mecánicas e infecciosas, existiendo diferentes factores de riesgo asociados a cada
complicación:
Cuadro 1
Factores de riesgo para la aparición de complicaciones del cateterismo venoso
central.
FACTORES DE RIESGO
MECÁNICAS INFECCIOSAS
Dependientes del catéter.
Material (cloruro de polivinilo y polipropileno. más trombogénicos) Diámetro del catéter/diámetro vena
Catéter multilumen.
Dependientes del paciente
Enfisema/EPOC Obesidad mórbida Trombopenia/coagulopatía Catéter previo en la misma zona Cirugía previa en la zona de inserción. Radioterapia en la zona de inserción. Fractura clavicular (subclavia). Ventilación mecánica (PEEP elevada)
Neutropenia Tratamiento inmunosupresor (no corticoides) Neoplasias Ingreso en UCI NPT Shock Ventilación mecánica
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Hipovolemia (> riesgo embolia aérea)
Dependientes del lugar de inserción.
Neumotórax y hemotórax: > subclavia Hematoma local: femoral > yugular > subclavia Trombosis: > femoral y < subclavia Punción arterial: > femoral y < subclavia
Femoral > yugular > subclavia Hematoma o trombosis en el lugar de punción
Dependientes de la técnica de inserción, y mantenimiento del catéter
Experiencia del médico encargado Punciones múltiples.
Tiempo de permanencia del catéter Medidas de asepsia inadecuadas.
Fuente: Polderman K, Girbes A. (2002). Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intens Care Med
Factores de riesgo
1. Factores dependientes del catéter. El material condiciona sus características de
rigidez y trombogenicidad. Poliuretano, polietileno, cloruro de polivinilo,
polipropileno, teflón y silicona son algunos de los materiales más empleados,
siendo los de silicona y poliuretano los más blandos y menos trombogénicos.
Las vías con más de una luz se asocian con mayor riesgo de infección asociada a
catéter (IAC) por su elevada manipulación (Polderman 2002).
2. Factores dependientes del paciente. La patología de base (enfisema), obesidad
mórbida, alteraciones anatómicas (fractura clavicular), alteraciones de la
coagulación, la ventilación mecánica y la CVC previa en el lugar de inserción
(Mansfield y col 1994) incrementan el número de complicaciones mecánicas. La
inmunosupresión, la NPT, el ingreso en UCI y el shock duplican el riesgo de IAC
(Polderman 2002).
3. Factores dependientes del lugar de inserción. Debe individualizarse en cada
paciente según la indicación y situación clínica. Los catéteres centrales
insertados por vía periférica a través de venas del brazo (basílica o cefálica)
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presentan un alto índice de trombosis y sólo el 25%-40% alcanzan una posición
central, si bien tienen mínimo riesgo de complicaciones graves (Duerksen 1999).
La vena subclavia es de difícil compresión en casos de sangrado y se asocia con
mayor porcentaje de complicaciones agudas potencialmente graves como el
neumotórax y el neumotórax, por lo que se debe evitar en casos de coagulopatía
y patología respiratoria. Sin embargo, es la vía de elección si la duración
prevista es superior a 5 días por su menor índice de trombosis, IAC (Reed et. al.
1995 y Merrer y col. 2001) y mayor comodidad. La vena yugular interna se
asocia con una mayor frecuencia de punción arterial (6,3%-9,4%) (McGee 2003),
hematoma local e infección ((Polderman 2002) en comparación con la subclavia,
aunque es una de las localizaciones más utilizadas. La vena femoral es incómoda
y presenta la mayor frecuencia de complicaciones mecánicas menores: punción
arterial (9%-15%) 1, hematoma local (3,8%-4,4%) (McGee 2003) y trombosis
(21,5%) (Merrer y col. 2001), así como el mayor riesgo de IAC por el alto grado
de humedad local y de contaminación cutánea bacteriana inguinal. A su favor se
puede comprimir con facilidad y no interfiere con las maniobras de resucitación.
4. Factores dependientes de la técnica de inserción, cuidado y mantenimiento del
catéter. La inexperiencia del médico (menos de 50 canalizaciones) duplica el
riesgo de complicaciones mecánicas (McGee 2003). La necesidad de múltiples
punciones incrementa el riesgo de hematoma local, lesión de estructuras vecinas
e IAC, por lo que se recomienda no realizar más de dos intentos por médico. La
infección aumenta si no se toman las máximas precauciones de esterilidad
durante el procedimiento. De igual forma, el mantenimiento, limpieza y
manipulación del catéter, apósito, sistemas de infusión y conexiones debe
realizarse de forma escrupulosa, siendo el lavado de manos el punto clave (León
et al 2004).
Por último, el tiempo de permanencia de la vía se relaciona directamente
con la IAC, siendo el riesgo a partir del tercer día del 3%-5%, incrementándose
hasta el 5%-10% a partir del séptimo día (Polderman 2006 y Reed et. al. 1995).
18
A pesar de esto no se recomienda la práctica del recambio rutinario del catéter en
ausencia de signos de infección (León et al 2004).
Complicaciones mecánicas.
Su incidencia global varía entre el 5%-19% 1, siendo las más frecuentes la
punción arterial, el hematoma local, la trombosis y el neumotórax. La canalización
guiada por eco doppler, especialmente en niños y durante la cateterización de la vena
yugular interna, reduce el riesgo de complicaciones mecánicas y aumenta el éxito en
la colocación (Randolph 1996), si bien requiere entrenamiento y un equipo
ecográfico. Entre las complicaciones descritas encontramos:
1. Punción arterial. Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes
arterias; así la incidencia de punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y
8%, apareciendo en el 1 % de los casos un hematoma complicado. Es más
frecuente (7%) en la punción de yugular por vía posterior. La incidencia de
punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%. Como consecuencia de esta
punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar
en el que se sitúe, causará diferentes problemas como dificultad en la
ventilación si comprime tráquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó
impedir el acceso venoso. (Gallieni 1995 y Rider 1994).
Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por
ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos de
coagulación. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, cuando se
lacera el vaso y no se detecta el sangrado, este es masivo o compromete estructuras
vitales (hemotórax), pudiendo causar la muerte del paciente. (Whitman 1996).
La punción de la yugular interna aún en caso de existir coagulopatía no presenta
severas complicaciones por lo que es razonable usarla como vía cuando el paciente
presente estos trastornos ya que normalmente la hemostasia por presión del lugar de
punción (si se punciona carótida) suele ser suficiente. Sin embargo, no está no se está
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exento de otras complicaciones graves: desgarro arterial, hemotórax, ictus por
punción y trombosis carotídea, fístulas arteriovenosas y pseudoaneurisma.
2. Hematoma local. La coagulopatía y las punciones múltiples son los factores
más importantes de sangrado durante el procedimiento (Doerfler 1996 y
Teichgräber 2003). Si el recuento plaquetario es ≤ 50.000 se recomienda que
la técnica se realice por un médico experto y transfundir plaquetas
previamente. La compresión traqueal con obstrucción de la vía aérea es una
de las complicaciones más temidas. A su vez, la aparición de hematoma local
incrementa el riesgo de IAC.
3. Trombosis venosa. Su incidencia es muy alta, oscilando entre el 33%-67% en
pacientes portadores de vías centrales de más de una semana de duración
(Timsit 1998), aunque el porcentaje de trombosis clínicamente significativas
es muy inferior (0%-5%) (Polderman 2002). El riesgo de trombosis depende
del paciente, del lugar de inserción (femoral > yugular > subclavia), del
catéter (trombogeneicidad, tamaño), de la duración de la vía y de la dificultad
en la canalización. A su vez, la presencia de trombosis relacionada con
catéter incrementa el riesgo de IAC (Timsit 1998). Los factores relacionados
con la aparición de trombosis son:
(a) La realización de dos o más venipunciones para localizar la vena, por
traumatismo repetido de la íntima.
(b) El tipo de líquido infundido, siendo más frecuente la trombosis en la infusión
de NPT.
(c) El material de fabricación y las características físicas del catéter.
(d) La posición de la punta del catéter en una posición demasiado alta en la vena
cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquiocefálico.
(e) Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompañan a tumores malignos,
quimioterapia, NPT, éctasis venosa y compresiones excesivas.
El signo inicial que nos hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la
incapacidad de aspirar sangre. En tal caso debemos descartar que se deba al apoyo de
la punta contra la pared, de ser así, se resolvería con movimientos del miembro
20
superior, de la cabeza, o con maniobras de Valsalva. En ocasiones, este signo puede
estar ausente ya que la oclusión alrededor del catéter no interfiere en la función de
éste. La trombosis puede ser asintomática o manifestarse además, por edema,
hinchazón, dolor y enrojecimiento, siendo menos comunes las parestesias y el
entumecimiento. También se hará más visible la circulación colateral. Además puede
dar síntomas específicos de la vena afecta, como un síndrome de vena cava superior
con plétora facial, hinchazón e incluso dificultades en la vía aérea. Los émbolos son
raros, así como la extensión a las venas cavas. Una complicación muy rara de la
cateterización venosa central es la aparición de trombos en VD por extensión ó
migración desde el catéter (es más frecuente en cava superior o AD) pudiendo ser útil
el control ecocardiográfico para su detección.
La complicación más grave que se puede producir es el embolismo pulmonar,
que se produce en menos del 10% de las trombosis, y la ya mencionada trombosis de
la vena cava.
Ante la sospecha de trombosis, bien por la clínica o por la aparición de
problemas de infusión o reflujo con el catéter, se deberá de confirmar inmediatamente
ya que su rápido reconocimiento mejora el pronóstico. La venografia con contraste
es el método diagnóstico de elección, los tres signos más indicativos de trombosis
son: a) Defecto de relleno intravascular, b) desaparición de la vena principal
estudiada y aparición de circulación colateral en la zona y c) presencia de estenosis
irregulares en la pared del vaso.
Si el trombo es significativo hay que anticoagular. Se utiliza la heparina sódica
intravevosa durante 3-5 días y la anticoagulación oral durante otros 3 meses. La
terapia trombolítica está indicada, sopesando los riesgos en casos de trombosis
recientes, sintomáticas o progresivas a pesar del tratamiento con heparina. Cuando la
trombosis es asintomática y el catéter sigue permeable, su extremo no está englobado
en el trombo y puede seguir usándose pero con anticoagulación para evitar su
progresión.
21
4. Neumotórax. Es la entrada de aire en el espacio pleural por lesión durante las
maniobras de venopunción subclavia o yugular interna. Puede aparecer de
inmediato o retrasarse 48 horas o más, por lo que son necesarios controles
radiológicos periódicos para detectar su aparición (no hay que olvidar que el
neumotórax secundario a una punción venosa puede tardar en aparecer en
enfermos oncológicos hasta 6 días). La sintomatología es muy variable, los
pacientes pueden no presentar síntomas, pero es frecuente la aparición de
dolor torácico, disnea y tos. Solo en raras ocasiones puede llegar a causar
neumotórax a tensión manifestándose con disminución bilateral del murmullo
vesicular, hipotensión, ingurgitación yugular, ansiedad, etc.
Son factores predisponentes la existencia de enfisema, y la ventilación
mecánica sobre todo con PEEP. Cuando aparece esta complicación queda
excluida la posibilidad de punción contralateral (Whitman 1996). El tratamiento
varía desde la simple observación con controles radiológicos periódicos, al
emplazamiento de un tubo torácico. La decisión entre ambas alternativas es en
ocasiones difícil. En los estudios existentes al respecto se pone de manifiesto que
la mayoría de los neumotórax son pequeños, menores del 30% del volumen
pulmonar.
En general, un neumotórax menor del 30% que disminuye en las sucesivas
radiografías realizadas en las siguientes 24 horas no precisa ser drenado. Si se
decide poner un tubo torácico debe documentarse la reexpansión del tejido
pulmonar; y si esto no se consigue añadiendo succión máxima será necesaria la
recolocación del tubo. Siempre es necesario tratamiento inmediato para salvar la
vida del paciente en el caso de neumotórax a tensión insertando un tubo torácico
en el segundo espacio intercostal en línea medioclavicular. Su incidencia global
varía entre el 0%-15%, aunque en pacientes sin factores de riesgo asociados su
frecuencia es < 0,5% para la yugular interna y < 3% para la subclavia (McGee
2003 y Polderman 2002). Posiblemente estas cifras sean menores si el
procedimiento de CVC es realizado o supervisado por médicos con experiencia.
22
5. Arritmias cardíacas. La aparición de arritmias, durante la colocación, es un
hecho frecuente (del 12 al 77 %). Su aparición se relaciona con la entrada del
catéter en cavidades derechas, por lo que son más frecuentes en la
cateterización de arteria pulmonar. La mortalidad es baja, pero hasta un 4 %
de los pacientes presentan taquicardia ventricular y más raro fibrilación
ventricular, por ello, es aconsejable la monitorización electrocardiográfica
durante las maniobras de inserción.
6. Obstrucción del catéter. Se desarrolla gradualmente por trombosis de la luz.
Una maniobra de Valsalva o una pequeña movilización de la vía suele servir
para facilitar la aspiración de sangre. Si esto no es suficiente, pueden
infundirse bajas dosis de fibrinolíticos a través de la luz bloqueada o pasar una
guía a través del catéter (Polderman 2002 y Teichgräber 2003).
7. Malposición. La localización de la punta en una vena de pequeño calibre,
cavidades cardíacas o una trayectoria perpendicular al eje longitudinal de la
vena aumentan el riesgo de perforación, extravasación y trombosis. La
perforación de la cava o de las cavidades cardíacas puede originar un
hemotórax masivo o un taponamiento cardíaco, con alta mortalidad. La
realización rutinaria de una radiografía de tórax para evitar esta complicación
es un tema controvertido (Gray 1992), sobre todo si no ha habido problemas
durante la inserción. Si se opta por hacerla, la carina marca el límite inferior
de seguridad para situar la punta fuera del pericardio (Schuster 2000).
8. Embolismo aéreo. Su frecuencia es del 0,3% (Veseley 2001). Se produce por
la aspiración de aire a través de la vía central. Volúmenes de aire de > 100 cc
pueden ser fatales (Polderman2002), sobre todo si las burbujas pasan a la
circulación sistémica a través de defectos septales. Se recomienda que
durante la manipulación del catéter se mantengan cerradas las luces, colocar
las conexiones por debajo del nivel de la aurícula y evitar que el paciente
inspire cuando la luz del catéter queda abierta. Si el embolismo se produce
23
debemos colocar al paciente en posición de Trendelenburg con decúbito
lateral izquierdo, aspirar a través de la luz y administrar oxígeno al 100%
(McGee 2003).
9. Rotura y embolismo del catéter o de la guía. Es una complicación muy grave
que puede provocar obstrucción, perforación o trombosis de un vaso. Sus
causas incluyen: manipulación excesiva durante la canalización, material
defectuoso y «síndrome del pellizco » (pinch-off) (1% de las vías subclavias
de larga duración), que consiste en la compresión del catéter entre la clavícula
y la primera costilla, cuya expresión más grave es la rotura de la vía
(Teichgräber 2003). Según el tamaño del material embolizado puede ser
necesaria la extracción mediante cateterismo o cirugía.
10. Punción accidental de estructuras vecinas. En este apartado se incluyen,
además de la punción arterial, una miscelánea de complicaciones
dependientes del lugar de punción. Son infrecuentes, pero en ocasiones
graves. La CVC puede asociarse entre otras a neumotórax o
neumomediastino por lesión traqueal; hidrotórax por perforación pleural;
quilotórax por punción del conducto torácico; parálisis de cuerdas vocales,
diafragmática, síndrome de Horner o paresia de extremidades por lesión de
nervios; mediastinitis por perforación esofágica; lesiones tiroideas;
osteomielitis clavicular; peritonitis por perforación intestinal o urinoma por
perforación vesical (Polderman 2002).
En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la
ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la
realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.
Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el
procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden
ocurrir de forma tardía.
24
Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las
infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo
catéter deba permanece colocado por varios días.
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección
local. Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de
infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su
extremo (los 3 cms. distales).
Complicaciones infecciosas
La definición de “Sepsis o infección relacionada a CVC” ha sido por largo
tiempo motivo de controversia y confusión al momento de comparar resultados entre
los diferentes centros hospitalarios. Para algunos autores el término engloba
cualquier infección que se genere de la instalación y permanencia de un CVC, desde
una infección localizada a nivel del punto de inserción del catéter hasta una
septicemia. En tanto que para otros, especialmente de la literatura anglosajona, el
término sepsis relacionada a CVC hace referencia a un cuadro clínico caracterizado
por fiebre y calofríos que se presenta en un paciente sin otro foco séptico aparente y,
que usualmente cede con la remoción del catéter (Kehr 1999).
Este problema fue superado en gran medida luego que el Centro para el Control
de Enfermedades (CDC) de Atlanta USA, estandarizó los criterios para definir los
seis tipos de infecciones asociadas a CVC (Tabla 1), a saber:
1. Infección del sitio de salida del catéter
Se caracteriza por eritema, induración o secreción purulenta en el sitio de salida
del catéter. Se puede localizar hasta dos centímetros distante del sitio de salida de
éste. Las causas más comunes de la infección del sitio de salida son el cuidado
deficiente y la técnica inadecuada en el cambio de los apósitos. El tratamiento
consiste habitualmente en mejorar el cuidado del sitio de salida, antibióticos o
remoción del catéter. Las infecciones en el sitio de salida pueden prevenirse
25
evaluando este sitio con frecuencia, cuidándolo adecuadamente y usando antisépticos
para reducir el número de microorganismos de la piel.
2. Infección del reservorio del catéter
Se caracteriza por eritema y/o necrosis de la piel que cubre el reservorio del
implante o exudado purulento en el espacio subcutáneo donde se encuentra
implantado el reservorio, puede haber fiebre. Así como las infecciones del sitio de
salida, las infecciones de los catéteres implantados pueden ser causadas por un
cuidado deficiente o una técnica inadecuada en el cambio de los apósitos. Las
infecciones de los reservorios son tratadas frecuentemente mediante el cuidado local
de la piel y antibióticos suministrados sistémicamente e instilados en el reservorio del
dispositivo. La remoción del catéter puede ser necesaria, y en el bolsillo puede ser
útil colocar una gasa impregnada de antibióticos. Las medidas para prevenir las
infecciones en el catéter implantado incluyen: evaluación frecuente del sitio de
inserción del catéter, utilización de la técnica aséptica cuando se accede al catéter y la
aplicación de un apósito oclusivo cuando se esté utilizando.
3. Infección del túnel del catéter
Se caracteriza por eritema, ardor e induración de los tejidos que rodean al túnel
del catéter, a más de dos centímetros del sitio de salida de éste. Puede también haber
exudado purulento a la salida del túnel. Debido al deficiente flujo sanguíneo de la
fascia, los antibióticos usualmente no erradican la infección del túnel (Viall 1995),
por lo que el catéter muchas veces debe ser removido.
4. Colonización del catéter
Presencia de un número 15 UFC y/o 103 UFC/ml a nivel de la punta del catéter,
por técnica semicuantitativa de Maki3 y técnica cuantitativa de Cleri respectivamente,
en ausencia de síntomas y/o signos clínicos. El cultivo semicuantitativo se realiza
haciendo rotar la punta del catéter (5 cm) hacia adelante y atrás sobre la superficie de
una placa de agar sangre, por lo tanto proporciona información sobre los
26
microorganismos existentes a nivel de la superficie extraluminal de la punta del
catéter.
El cultivo cuantitativo se realiza inoculando la punta del catéter en un caldo de
cultivo y agitándolo con el objeto de desprender los microorganismos presentes, por
lo tanto proporciona información sobre los microorganismos existentes a nivel de la
superficie extra y endoluminal de la punta del catéter. La colonización del catéter no
se trata.
27
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE INVESTIGACION
El presente trabajo se enmarca bajo la concepción de un paradigma cuantitativo,
de tipo descriptivo, debido a que realiza una descripción general del entorno del
problema planteado, y como lo señala Hernández et al (1999), “el propósito del
investigador es describir situaciones y eventos”.
Además apoyado en una Investigación de Campo, debido a que en el presente
estudio la información requerida en la fase del diagnóstico, es recolectada
directamente de la realidad, así lo señala la UCLA (2000) “…es la aplicación del
método científico en el tratamiento de un sistema de variables y sus relaciones… con
la sustentación de los experimentos y observaciones realizadas”, siendo los datos
obtenidos directamente por el propio investigador en forma directa de la realidad,
basándose la investigación en datos originales o primarios, con el fin de interpretarlos
y explicarlos.
Y es de carácter transversal, tal como lo señala Ludewing de M. (1998)
“…describen la situación existente en un momento dado y no requiere observar
durante un período de tiempo a las personas estudiadas”.
En este estudio se determinará la frecuencia y los tipos de complicaciones
mecánicas del abordaje venoso central en los pacientes del servicio de emergencia del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Los estudios
28
transversales describen la situación existente en un momento dado y no requieren
observar durante un periodo de tiempo a las personas estudiadas. (Ludewing y otros,
1994).
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población que participará en la investigación es uno de los elementos
importantes en el marco metodológico. Según Ramírez (2004), "Población o universo
es la totalidad de individuos o elementos en los cuales pueden presentarse
determinadas características susceptibles a ser estudiadas".
Según Bolívar (2005), define la muestra como parte o subconjunto de la
población. Para efectos de este estudio la muestra fue el total de la población y
estuvo representada por todos los pacientes a quienes se le realizo un acceso venoso
central en la emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, y quienes dieron su consentimiento informado para ser participes en este
proyecto de investigación. (Anexo C).
PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
1. Autorización del Servicio de Emergencia. (Anexo B).
2. Consentimiento informado por escrito del paciente y/o familiares para
participar voluntariamente en el estudio.
3. Historia clínica del paciente.
TTÉÉCCNNIICCAA EE IINNSSTTRRUUMMEENNTTOO DDEE RREECCOOLLEECCCCIIÓÓNN DDEE DDAATTOOSS
Según Ruiz y otros (2002), los instrumentos de medición son "procedimientos
sistemáticos y estandarizados que permiten observar la conducta humana, a fin de
hacer inferencia sobre determinados rasgos, dimensiones o atributos".
29
La técnica de recolección de datos fue mediante la observación directa del
paciente en estudio además de datos obtenidos de fuente secundaria, la cual
corresponde a la historia clínica.
El instrumento está representado por una ficha elaborada (Anexo D), donde se
registraron los datos de cada uno de los pacientes y cuyo contenido está estructurado
de la siguiente manera.
Primera parte: Identificación, se anotará número de la ficha, nombres y
apellidos, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de historia, dirección, estado de
procedencia y fecha de ingreso y egreso.
Segunda parte: dado por los objetivos específicos del estudio.
TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
El registro de datos se llevo a cabo a través del llenado de una ficha como la
presentada en el Anexo D, posteriormente se relacionaron los resultados de
complicaciones mecánicas del abordaje venoso central en los pacientes del servicio
de emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Los
datos se resumieron en cuadros y gráficos y se expresaron en números absolutos y
porcentajes (%), dichos datos fueron procesados en el paquete estadístico SPSS
versión 18.0.
30
CAPÍTULO V
RESULTADOS
En este capítulo se presentan los resultados obtenidos de la aplicación del
instrumento, para determinar las complicaciones mecánicas del cateterismo venoso
central en los pacientes del servicio de emergencia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”.
Cuadro 1
Distribución de pacientes con Cateterismo Venoso Central en el Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, según el
género.
Género No % Masculino 11 55% Femenino 9 45% TOTAL 20 100%
Fuente: Instrumento Aplicado
31
Gráfico 1. Distribución de pacientes con Cateterismo Venoso Central en el Servicio
de Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, según
el género
En el cuadro 1 y gráfico 1 se puede evidenciar que los pacientes del género
masculino fueron a los que más se les realizo cateterismo venoso central con un 55%
con respecto al género femenino con un 45%.
Cuadro 2
Distribución de pacientes con Cateterismo Venoso Central en el Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, según la
edad.
EDAD No % 14-20 4 20 21-30 8 40 31-40 2 10 41-50 1 5 51-60 5 25
TOTAL 20 100% Fuente: Instrumento Aplicado
32
Edad
14-20 años21-30 años31-40 años 41-50 años 51-60 años
Gráfico 2. Distribución de pacientes con Cateterismo Venoso Central en el Servicio
de Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, según
la edad
En el gráfico 2 y el cuadro 2 se evidencia que los grupos etarios con mayor
frecuencia a quienes se les realizo cateterismo venoso central están comprendidos
entre los 21-30 años con un 40%, seguido de los de 51-60 años con 25%, luego el 10-
20 años con 20%, el de 31-40 años con 10% y finalmente los de 41-50 años con 5% .
Cuadro 3
Frecuencia de complicaciones del cateterismo venoso central según el género.
Género No de complicaciones % Masculino 2 67 Femenino 1 33 TOTAL 3 100
Fuente: Instrumento Aplicado
33
Complicaciones del cateterismo venoso central según el género
Masculino Femenino
Gráfico 3. Frecuencia de complicaciones del cateterismo venoso central según el
género.
En el gráfico 3 y el cuadro 3 se evidencia que según el género los pacientes
que presentaron complicaciones del cateterismo venoso central fue: un 67% para el
género masculino y un 33% para el femenino.
Cuadro 4
Frecuencia de complicaciones del cateterismo venoso central según la edad.
EDAD No de complicaciones % 10-20 1 33 21-30 2 67 31-40 0 0 41-50 0 0 51-60 0 0
TOTAL 3 100% Fuente: Instrumento Aplicado
34
Complicaciones del cateterismo venoso central según la edad
10-20 años21-30 años31-40 años 41-50 años 51-60 años
Gráfico 4. Frecuencia de complicaciones del cateterismo venoso central según la
edad.
En el gráfico 4 y el cuadro 4 se observa que la frecuencia de complicaciones
del cateterismo venoso central según la edad es: de 67% para edad comprendida entre
21-30 años y 33% para los comprendidos entre 10 a 20 años.
Cuadro 5 Distribución de las indicaciones más frecuentes del uso del cateterismo venoso
central.
Causas Nº % Medicación + medición de presión venosa central 20 100% Monitoreo hemodinámica invasivo Monitoreo metabólico cerebral Medicación pura Hemodiálisis Marcapaso transvenoso Imposibilidad de accesar vía venosa periférica
TOTAL 20 100% Fuente: Instrumento Aplicado
35
En el cuadro 5 evidencia que la principal causa que motivo realizar el abordaje
venoso central en el Servicio de Emergencia, con un 100% fue la medicación más
la medición de la presión venosa central.
Cuadro 6
Distribución de los tipos de inserción más frecuentes del cateterismo venoso central.
Tipos de Abordaje (Vía venosa abordada)
Nº %
Yugular Anterior 2 10% Yugular Media 1 5% Yugular Posterior 8 40% Subclavia 9 45% Femoral 0 0
TOTAL 20 100% Fuente: Instrumento Aplicado
Gráfico 5. Distribución de los tipos de inserción más frecuentes del cateterismo
venoso central.
36
En el gráfico 5 y cuadro 6 se observa que el tipo de inserción venoso central
realizado con mayor frecuencia fue la subclavia con un 45%, seguida de la yugular
posterior con 40%, luego la yugular anterior con 10% y por último la yugular media
con 5%, evidenciándose además que solo un 5% del total de los pacientes se abordo
la vía venosa izquierda y el 95% el abordaje derecho.
Cuadro 7
Distribución de las complicaciones mecánicas inmediatas de la cateterización venosa
central.
Complicación Nº %
Punción arterial 0 0 Neumotórax 3 15% Punción Venosa 0 0 Ninguna 17 85%
TOTAL 20 100% Fuente: Instrumento Aplicado
Gráfico 6. Distribución de las complicaciones mecánicas de la cateterización venosa
central.
37
En el cuadro 7 y gráfico 6 se observa que la complicación mecánica del abordaje
venoso central más frecuente fue el neumotórax con un 15%.
Cuadro 8
Distribución del intervalo en la aparición de las complicaciones del cateterismo
venosos central.
Complicaciones Nº % Inmediatas 1 5% Mediatas 1 5% Tardías 1 5% Ninguna 17 85%
TOTAL 20 100% Fuente: Instrumento Aplicado
Gráfico 7.- Distribución del intervalo de la aparición de las complicaciones del cateterismo venosos central.
En el gráfico 7 y cuadro 8 se puede evidenciar que las complicaciones del
cateterismo venoso central son del 5% para las inmediatas, mediatas y tardías,
destacando que las complicaciones inmediatas fueron a las 12 horas, las mediatas
entre 24 horas hasta los 7 días y las tardías en un lapso mayor a 7 días, y al 85% no
se le observo aparición de complicaciones.
38
Cuadro 9
Distribución de la localización del abordaje venoso central y su complicación
TIPOS DE ABORDAJE Yugular Subclavia Femoral Nº % COMPLICACIONES Anterior Media Posterior Punción arterial Hematoma local Trombosis venosa Neumotórax 2 1 3 100 Arritmia cardiaca Construcción del catéter
Mal posición del catéter
Embolismo aéreo Infección Punción de estructuras vecinas
Nº 2 1 % 67 33
Fuente: Instrumento Aplicado
En el cuadro 9 se observa que el neumotórax con un 100% fue la complicación
más frecuente y que los abordajes con mayor complicación fue la Yugular media con
67% seguida de la subclavia con un 33%.
39
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Los catéteres venosos centrales han llegado a ser esenciales en la práctica
médica de hoy. En este estudio descriptivo realizado en la emergencia del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda” se halló una frecuencia de utilización
de 100%. Se reporta que más del 15% de los pacientes con CVC tienen
complicaciones. En este estudio se hallaron complicaciones mecánicas en 3
pacientes (15%)
Este hallazgo puede explicarse por lo siguiente: el riesgo de complicaciones
mecánicas durante la inserción depende de los factores relacionados al paciente y
principalmente de la experiencia del médico como es conocido por todos.
La mayoría de los CVC en este estudio fueron colocados por residentes de la
especialidad (Medicina de Emergencia) y también por médicos rotantes (Cirugía,
Medicina Interna, Neurocirugía). Es conocido, como en cualquier otro
procedimiento, que el nivel de experiencia del médico reduce el riesgo de
complicaciones. Un médico que ha insertado 50 ó más CVC tiene 50% menos
probabilidades de tener complicaciones que el médico que colocó menos de 50
catéteres.
Por otro lado al género masculino fue al que más se le realizo el cateterismo
venoso central en el Servicio de Emergencia, registrándose un 55% del total de
pacientes y un 45% del género femenino, siendo los grupos etarios con mayor
frecuencia los comprendidos entre los 21-30 años con un 40%, seguido de los de 51-
60 años con 25%, 10-20 años con 20%, 31-40 años 10% y finalmente los de 41-50
años con 5% de pacientes.
40
En cuanto a la principal causa que motivo la realización del abordaje venoso
central en el Servicio de Emergencia, fue la medicación + medición presión venosa
central en un 100% Cabe acotar que la cateterización venosa se define como la
inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular, central o
periférico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutrición
parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagnósticas, entre otros.
Al hacer mención al tipo de abordaje venoso central realizado, la vía abordada
con mayor frecuencia fue la subclavia con un 45%, la yugular posterior con 40%,
yugular anterior con 10% y la yugular media con 5%, evidenciándose además que
solo un 5% del total de los pacientes se abordo la vía venosa izquierda, de resto el
95% fue la vía derecha.
Además, la incidencia de complicaciones mecánicas después de 3 ó más intentos
es 6 veces más que la tasa después del primer intento. En la literatura americana y
europea, se reportan complicaciones en el acceso de la vena yugular y subclavio tal
como punción arterial que va del 3,1 a 9,4%, hematoma de < 0,1 a 2,1% y
neumotórax entre <0,1 a 3,1%.
De las complicaciones inmediatas, según la vía venosa abordada sólo se
evidencio que el 85% de los pacientes presento Neumotórax, con un 10% de
abordaje de vena yugular media derecha y el 5% de Subclavia izquierda.
Destacando que el neumotórax consiste en la presencia de aire en la cavidad pleural;
entre el pulmón y la pared torácica y es causado por la punción accidental de la
membrana pleural con pérdida de su integridad dejando comunicados, a través de la
vía aérea, la atmósfera con el espacio pleural y por subsecuente paso de aire de la
atmósfera hacia la cavidad pleural.
Asimismo se puede acotar, que es una complicación frecuente de la inserción de
un Catéter Venoso Central, con una incidencia estimada de 1,5-3,1% para de acceso
subclavio (4, 5). Es raro en la cateterización de la vena yugular posterior, pero
también ocurre <0.1 a 0.2%, especialmente con punciones anteriores bajas o
posteriores.
41
Con relación a las complicaciones tardías, según la vía venosa abordada, no se
pudo observar complicaciones tardías de las misma, esto debido a que luego de su
estadía en el Servicio de Emergencia a los pacientes no se les pudo hacer
seguimiento, acotándose que el seguimiento y observación sólo se llevó a cabo
durante la estancia en el Servicio de la Emergencia del HCUAMP.
Por su parte, con referencia al tiempo de uso del catéter y aparición de las
complicaciones, las mismas se pudieron evidenciar en un 5% de los pacientes de
manera inmediatas (a las 12 horas), un 5% mediatas entre las 25 horas hasta los 7
días y un 5% tardías en un lapso mayor a 7 días, el 85% restante no se le pudo
observar ninguna aparición de complicaciones durante el lapso de observación
durante su estadía en el Servicio de Emergencia.
Según la localización del abordaje venoso central y su complicación, que sólo
se constató en el 25% de los pacientes presento arritmia cardiaca en un abordaje
venoso de la yugular posterior, y un 85% neumotórax con abordaje venoso de la
yugular media y de la subclavia.
Es de resaltar que las arritmias en relación con los CVC son producidas por
irritación mecánica de la superficie del endocardio, ocurren al contacto con las guías
o el catéter y se presentan casi siempre al instalar un CVC.
Sobre los médicos que realizaron el aborda venoso central el 85% lo hizo un
residente del postgrado en de Emergencia, 5% por residente de postgrado de
Cirugía, 5% por residente de postgrado Medicina Interna y el 5% restante lo llevó a
cabo un residente de postgrado de Neurocirugía.
Finalmente se puede exponer que las complicaciones según la vía y el médico
que realizo el abordaje venoso central, un 15% fue en la vía subclavia, 5% en la
yugular anterior y 5% en la yugular media, mientras que con respecto al médico que
realizó dicho abordaje un 15% fueron médicos residentes de postgrado en
emergencia y 5% médico residente de postgrado de medicina interna.
42
CAPITULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
1 La frecuencia de indicaciones y en edad y género, están relacionadas con la
morbilidad de los pacientes que en su mayoría acuden al centro asistencial, es
así que siendo un centro de referencia, con atención de pacientes
politrumatizados, en su mayoría jóvenes, estos fueron los que se les realizo el
abordaje de vía central y a quienes se observó complicaciones.
2 El cateterismo venoso central es un procedimiento necesario en pacientes que
habitualmente tienen una condición crítica. La técnica de ejecución requiere
entrenamiento, pero definitivamente se pueden alcanzar tasas de éxito de
inserción del catéter por paciente elevadas, es te procedimiento fue realizado
sin complicaciones en el 85% de los paciente estudiados.
3 Las complicaciones mecánicas de los Cateterismo Venosos Centrales como se
ha descrito, son frecuentes. Ninguna de las complicaciones fue fatal.
4 Las complicaciones más frecuentes (neumotórax, arritmias) requieren
prevención, diagnóstico precoz, por tanto una técnica rigurosa, adecuada
evaluación del paciente, uso de ultrasonografía y uso de radioscopía rutinaria
es parte de la atención eficiente y eficaz del paciente
5 El tipo de abordaje venoso central que más se realizó fue el abordaje de la
subclavia, seguido de abordaje de la yugular posterior. Con respecto a la
complicación inmediata según la vía venosa abordada viene a ser el
neumotórax.
6 Finalmente con respecto al mayor porcentaje de médicos que realizaron
estos abordajes venosos centrales en este servicio fueron residentes del
43
postgrado en Medicina de Emergencia, seguido por residentes del postgrado
de cirugía, medicina interna y neurocirugíaPara finalizar se puede decir que
las complicaciones mecánicas de los CVC son frecuentes, y pueden ser de
gran importancia y tener graves consecuencias para el paciente.
Afortunadamente las más severas son de rara ocurrencia, pero existen y por
eso siempre que se indica o instala un CVC, debe haber certeza de los
beneficios que se obtienen con su uso y de los riesgos que implica instalarlo.
Llevar la frecuencia de complicaciones a cero es imposible, pero se pueden
prevenir mediante una técnica rigurosa, adecuada evaluación del paciente, uso
de ultrasonografía y uso de radioscopia rutinaria.
RECOMENDACIONES
Se encontró poca incidencia de complicaciones mecánicas asociadas a la
colocación de catéteres venosos centrales para la administración de medicación +
medición PVC, se requiere de una estrecha supervisión para prevenir potenciales
complicaciones.
Se sugiere llevar a cabo estudios posteriores relacionados con las
complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central a un número mayor de
pacientes y con más tiempo de duración del mismo.
Por otro lado es importante hacer seguimiento a estos pacientes para verificar
las complicaciones tardías que pudiesen presentarse por el uso del catéter, en este
caso no se pudo tener conocimiento de este tipo de complicaciones debido a que la
observación y vigilancia de los pacientes así como el seguimiento solo se llevó a
cabo en el Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio
María Pineda” de Barquisimeto.
Este estudio es una invitación a la elaboración de muchos más, que evalúen la
educación en procedimientos médicos, aspecto que es por lo usual olvidado. Con
base en los resultados aquí encontrados, nos permitimos recomendar que los
44
procedimientos médicos, especialmente aquellos que impliquen intervencionismo,
deben ser supervisados estrictamente por alguien de mayor experiencia, en búsqueda
de la mayor seguridad posible para el paciente.
45
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53
ANEXOS
54
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
55
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES
Nombre: Ana Libonaty
Apellidos: Díaz de Parra
Cédula de Identidad: V-10.778.413
Teléfono: 0416-1219076
DATOS ACADÉMICOS
Titulo de Pregrado
Instituto Universitario Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto-Lara. Año de graduación: 2005 Titulo recibido: Médico
Cirujano
Cargo actual
Residente de Segundo año de Postgrado: Medicina de Emergencia, Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Desde Enero 2009.
56
ANEXO B
AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
57
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN
CIENCIAS DE LA SALUD
Barquisimeto 08 de Noviembre 2012
Dra. Belkis Ramos Jefe del Servicio de Emergencia General Hospital Central Dr. “Antonio Maria Pineda” Barquisimeto-Lara Por medio de la presente otorgo a la Dra. Ana Díaz, mi autorización para la toma
de muestras concernientes al trabajo de investigación titulado COMPLICACIONES
MECANICAS DEL CATERERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES
DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
A desarrollarse en las instalaciones de este servicio durante su pasantía como
Residente de postgrado en Medicina de Emergencia.
____________________ Dra. Belkis Ramos
58
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
59
“LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN
CIENCIAS DE LA SALUD
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Ciudadano: ________________________________________________, C.I.
N°:__________________, doy mi consentimiento para participar en el trabajo de
investigación con fines de grado de la Dra. Ana Díaz, una vez conocido el propósito
de la misma, que lleva como título COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL
CATETERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES DEL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
.
Testigo Paciente
Declaro que obtuve de forma apropiada y voluntaria el Consentimiento libre e informado de este participante para su participación en el estudio
Firma del responsable_______________Lugar______________Fecha____________
60
ANEXO D
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
61
“LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN
CIENCIAS DE LA SALUD
COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ““DDRR.. AANNTTOONNIIOO MMAARRÍÍAA PPIINNEEDDAA””
II..--IIDDEENNTTIIFFIICCAACCIIÓÓNN:: Ficha N°:________
AAppeelllliiddooss yy NNoommbbrreess:: ____________________________________________________________________________________________
NNºº HHiissttoorriiaa:: __________________FFeecchhaa ddee NNaacciimmiieennttoo________________________ EEddaadd:: ____________________
SSeexxoo::________________________DDiirreecccciióónn______________________________________________________________________________
EEddoo.. DDee PPrroocceeddeenncciiaa______________________________FFeecchhaa ddee IInnggrreessoo:: ________________________________ FFeecchhaa
ddee EEggrreessoo::______________________________________
IIII..--OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL EESSTTUUDDIIOO:: 11.. CCaauussaass qquuee mmoottiivvoo llaa rreeaalliizzaacciióónn ddeell aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall..
CCAAUUSSAA MMeeddiiccaacciióónn ++ mmeeddiicciióónn PPVVCC MMoonniittoorreeoo hheemmooddiinnáámmiiccaa iinnvvaassiivvoo MMoonniittoorreeoo mmeettaabbóólliiccoo cceerreebbrraall MMeeddiiccaacciióónn ppuurraa HHeemmooddiiáálliissiiss MMaarrccaappaassoo ttrraannssvveennoossoo IImmppoossiibbiilliiddaadd ddee aacccceessaarr vvííaa vveennoossaa ppeerriifféérriiccaa..
i
22.. TTiippoo ddee aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall rreeaalliizzaaddoo..
VVIIAA VVEENNOOSSAA AABBOORRDDAADDAA DDEERREECCHHAA IIZZQQUUIIEERRDDAA YYUUGGUULLAARR:: AANNTTEERRIIOORR MMEEDDIIAA.. PPOOSSTTEERRIIOORR.. SSUUBBCCLLAAVVIIAA FFEEMMOORRAALL
33.. CCoommpplliiccaacciioonneess iinnmmeeddiiaattaass,, sseeggúúnn vvííaa vveennoossaa aabboorrddaaddaa..
VVIIAA VVEENNOOSSAA AABBOORRDDAADDAA
YYUUGGUULLAARR CCOOMMPPLLIICCAACCIIÓÓNN AAnntteerriioorr MMeeddiiaa PPoosstteerriioorr SSUUBBCCLLAAVVIIAA FFEEMMOORRAALL DDEERREECCHHAA IIZZQQUUIIEERRDDAA
PPuunncciióónn AArrtteerriiaall
NNeeuummoottóórraaxx
PPuunncciióónn VVeennoossaa
44.. CCoommpplliiccaacciióónn ttaarrddííaa ddeell aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall
VVÍÍAA VVEENNOOSSAA AABBOORRDDAADDAA
YYUUGGUULLAARR CCOOMMPPLLIICCAACCIIÓÓNN AANNTTEERRIIOORR MMEEDDIIAA PPOOSSTTEERRIIOORR SSUUBBCCLLAAVVIIAA FFEEMMOORRAALL DDEERREECCHHAA IIZZQQUUIIEERRDDAA
PPuunncciióónn AArrtteerriiaall
NNeeuummoottóórraaxx
PPuunncciióónn VVeennoossaa
ii
55.. TTiieemmppoo ddee uussoo ddeell ccaattéétteerr yy aappaarriicciióónn ddee llaass ccoommpplliiccaacciioonneess
66.. LLooccaalliizzaacciióónn ddeell aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall yy ssuu ccoommpplliiccaacciióónn.. AABBOORRDDAAJJEE VVEENNOOSSOO
YYUUGGUULLAARR SSUUBBCCLLAAVVIIAA
FFEEMMOORRAALL CCOOMMPPLLIICCAACCIIOONN AANNTTEERRIIOORR MMEEDDIIAA PPOOSSTTEERRIIOORR
PPUUNNCCIIOONN AARRTTEERRIIAALL HHEEMMAATTOOMMAA LLOOCCAALL TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA NNEEUUMMOOTTOORRAAXX AARRRRIITTMMIIAA CCAARRDDIIAACCAA OOBBSSTTRRUUCCCCIIOONN DDEELL CCAATTEETTEERR MMAALL `̀ PPOOSSIICCIIÓÓNN DDEELL CCAATTEETTEERR EEMMBBOOLLIISSMMOO AAEERREEOO IINNFFEECCCCIIOONN PPUUNNCCIIOONN DDEE EESSTTRRUUCCTTUURRAASS VVEECCIINNAASS..
CCOOMMPPLLIICCAACCIIOONNEESS TTIIEEMMPPOO DDEE
UUSSOO DDEELL CCAATTEETTEERR
((HHoorraass oo ddííaass))
IINNMMEEDDIIAATTAASS ((PPrriimmeerraass 2244hh))
MMEEDDIIAATTAASS ((2255 hh.. hhaassttaa 77 ddííaass))
TTAARRDDIIAASS ((mmaayyoorr ddee 77
ddííaass))
iii
77.. MMeeddiiccoo qquuee rreeaalliizzaa eell aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall..
88.. CCoommpplliiccaacciioonneess sseeggúúnn llaa vvííaa yy eell mmééddiiccoo qquuee rreeaalliizzaa eell aabboorrddaajjee vveennoossoo cceennttrraall..
EESSPPEECCIIAALLIISSTTAA RREESSIIDDEENNTTEE AAbboorrddaajjee VVeennoossoo
MMeedd..ddee EEmmeerrggeenncciiaa
MMeedd.. CCrriittiiccaa
OOttrroo MMeedd..ddee EEmmeerrggeenncciiaa
CCiirruuggííaa..
MMeedd.. CCrriittiiccaa
MMeedd.. IInntteerrnnaa
IInntteerrnn OOttrroo.. CCoommpplliiccaacciióónn
YYuugguullaarr AAnntteerriioorr MMeeddiiaa PPoosstteerriioorr SSuubbccllaavviiaa FFeemmoorraall
MMEEDDIICCOO EESSPPEECCIIAALLIISSTTAA RREESSIIDDEENNTTEE
AAbboorrddaajjee VVeennoossoo
MMeedd..ddee EEmmeerrggeenncciiaa
MMeedd.. CCrriittiiccaa
OOttrroo MMeedd..ddee EEmmeerrggeenncciiaa
CCiirruugg MMeedd.. CCrriittiiccaa
MMeedd.. IInntteerrnnaa
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