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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS
EXTREMOS DEL ÁREA ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
QUE RECIBIERON TRATAMIENTO KINÉSICO
VERÓNICA BOSCH MITJANS
JAVIERA PAZ RODRÍGUEZ DEL VALLE
Santiago, Chile
2007
ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS
EXTREMOS DEL ÁREA ORIENTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA
QUE RECIBIERON TRATAMIENTO KINÉSICO
Tesis Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
VERÓNICA BOSCH MITJANS JAVIERA PAZ RODRÍGUEZ DEL VALLE
2007 DIRECTOR DE TESIS: Klga. Alejandra Marín Palma PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia Ortiz Zuñiga
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la
Tesis de Licenciatura presentada por el candidato:
Verónica Bosch Mitjans Javiera Paz Rodriguez del Valle
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para
optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de
Tesis rendido el
(fecha).......................................................................................................
DIRECTOR DE TESIS
Klga. Alejandra Marín Palma FIRMA ...................................................
COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE FIRMA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………..........…………………………………………………
A los que más quiero en el mundo...
A mi mamá Verónica
A mi papá Enrique
A mis hermanos Javier y Andrés
Y a ti Cristian
Por ser todos un apoyo permanente en mi vida
Gracias...
Vero
Con todo el amor del mundo y mi corazón,
A mis amigos
A las Chikas Fifí
A mi amor Alejandro
A mi mamá, mi papá y mis hermanos
A Dios…
Javi
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecerle a los niños que participaron en las evaluaciones y a sus
padres que tuvieron la voluntad y se hicieron el tiempo para llevarlos y así poder
evaluarlos...
A las secretarias y profesionales del Servicio de Medicina Física del CRS
Cordillera por hacernos un espacio en donde poder trabajar...
A nuestra profesora de tesis por enseñarnos mucho más de lo que sabíamos...
A mi compañera de tesis por toda la paciencia que tuvo...
A Cristian por su apoyo en todo momento...
Y a todos los que hicieron que este proyecto pudiera hacerse realidad
Vero
A los padres y niños que participaron de nuestro estudio
A toda la unidad de medicina física del CRS, a la Ale y a la Bego por ayudarnos
y aconsejarnos todo el tiempo…
A mi compañera por toda su entrega y dedicación en este proyecto…
A mis amigas las Chikas Fifí (Male, Vero, Pau, Naty, Cami, Vane, Rouse, Pám,
Dina y Javi I), Mauro, Juanjo, Chiko y Javier por todo su apoyo, cariño, alegría y
optimismo, ya que sin ellos nada de esto hubiese sido posible…
A Alejandro y a mi familia por todo su amor incondicional…
Y a Dios por hacer esto realidad.
Javi
INDICE
página
Resumen i
Abstract ii
Abreviaturas iii
Introducción 1
Marco teórico 4
El prematuro en Chile 4
Características del Prematuro 5
Desarrollo Psicomotor 7
Estimulación e Intervención Temprana 9
Plan de Acción Kinésico CRS Cordillera 12
EDPPI 13
Diseño de investigación 16
Variables 16
Materiales y Métodos 19
Población de Estudio 19
Instrumentos de Recolección de Datos 20
Recursos 20
Procedimiento 21
Resultados 22
Análisis de datos 29
Discusión 31
Conclusión 35
Proyecciones 36
Referencias bibliográficas 37
Anexos 42
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Página
Figura 1: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
nacidos entre las 24 y 27 semanas de edad gestacional. 23
Figura 2: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
nacidos entre las 28 a 33 semanas de EG. 23
Figura 3: Número de niños que presentan retraso en el DSM
global y por áreas según semanas de edad gestacional. 23
Figura 4: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
que al nacer pesaron entre los 500-1000grs. 24 Figura 5: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
que al nacer pesaron entre los 1000-1680grs. 24
Figura 6: Del total de niños con retraso del DSM global se
muestran los porcentajes correspondientes a aquellos de
mayor y de menor peso al nacer. 24
Figura 7: Distribución porcentual de los grados de ACC, según
los resultados de la evaluación Vojta. 25
Figura 8: De los niños con evaluación Vojta se presenta el
Número de niños con y sin retraso del DSM global según
el grado de ACC. 26
Figura 9: Distribución de niños en cuanto a la intervención kinésico
que reciben o recibieron. 26
Figura 10: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
que fueron intervenidos kinesicamente a través de ejercicios
(n=10). 27
Figura 11: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global
que fueron intervenidos kinesicamente a través de ejercicios y
Vojta (n=8). 27
Figura 12: Distribución porcentual de la patología de mayor
Incidencia en la muestra (HIV). 27
Figura 13: Distribución porcentual del grado de HIV. 27 Tabla 1: Nº y Porcentaje de niños según retraso del DSM global. 22 Tabla 2: Nº y porcentaje de niños con y sin retraso en el área
postural. 66
Tabla 3: Nº y porcentaje de niños con y sin retraso en el área de
coordinación. 66
Tabla 4: Nº y porcentaje de niños con y sin retraso en el área social. 66
Tabla 5: Nº y porcentaje de niños con y sin retraso en el área de
lenguaje. 66
Tabla 6: Nº y porcentaje de niños con y sin retraso según grado de HIV 28
i
RESUMEN
En este estudio se realizó una evaluación del desarrollo psicomotor en
prematuros del Hospital Dr. Luis Tisné que recibieron intervención kinésica y
que al momento de la evaluación tenían entre 16 y 29 meses de edad
corregida, con el fin de detectar la presencia de retraso en su desarrollo. Éste,
se refiere a la progresiva adquisición de habilidades por parte del niño en las
diferentes áreas del desarrollo durante los primeros años de vida. Se realizó un
estudio descriptivo, no experimental y transversal.
Se utilizó la Escala de Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia, con
la que se evaluó un total de 20 niños. Se analizó en forma descriptiva otros
antecedentes de los prematuros, como su edad gestacional, peso al nacer,
patología de base de mayor incidencia, tipo de intervención kinésica y
Alteración de la coordinación Central
Los resultados mostraron que 25% (n=5) de la muestra presentó retraso
del desarrollo psicomotor. De esto se concluye que un gran porcentaje de niños
muestra un desarrollo normal a pesar de haber presentado riesgo de sufrir
alteraciones de éste. Si bien la herramienta de evaluación permitió determinar el
retraso en los niños no permite determinar la calidad de la actividad motriz de
éstos, dificultando la posibilidad de realizar terapia en base a sus resultados.
ii
ABSTRACT
In this study the neuromotor developmento of pre-term babies born in Dr
Luis Tisne Hospital that received or are receiving kinesic intervention and at the
time of de evaluation had between 16 to 29 months of corrected age were
evaluated. The purpose of this study was to identify the presence of delay in the
neuromotor development. The neuromotor development is the progressive
acquisition of skills that are part of the normal development of a child during his
first years of life. It is a descriptive and transversal study.
The tool used to evaluate the neuromotor development was the “First
Infancy Psychomotor Development Scale”. It was used to evaluate 20 children.
Other information from the children’s medical records was analyzed in a
descriptive way. The gestational age and weight at birth, pathology of greater
incidence, type of kinesic intervention and Central Coordination Disturbance
were considered.
The results showed that 25% (n=5) had delay in their neuromotor
development. The study concludes that a large percentage of children showed
normal development despite having more risk for alterations. On the other hand
the tool used for the evaluation of this development makes it impossible to
determine the quality of motor activity, hampering the ability to perform therapy
on the basis of it´s results.
iii
ABREVIATURAS
ACC: alteración de la coordinación central
DSM: desarrollo psicomotor
EC: edad corregida
EDPPI: Escala del Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia
EEDP: Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor
EG: Edad Gestacional
FR: Factor de Riesgo
Grs: Gramos
HIV: Hemorragia Intraventricular
IT: intervención temprana
L / NL: logrado / no logrado
LPV: Leucomalacia Periventricular
MINSAL: Ministerio de Salud
N°: Número
RN: Recién Nacido
RNPT: Recién Nacido Pre - Término
SN: Sistema Nervioso
SNC: Sistema Nervioso Central
UCI: Unidad De Cuidados Intensivos
1
INTRODUCCIÓN
La prematuridad en el país y en el mundo ha aumentado debido a los
avances tecnológicos y médicos que permiten que niños que nacen con muy
bajo peso o con muy pocas semanas de gestación logren sobrevivir ya que se
les da la oportunidad de una atención adecuada y necesaria. Sin embargo, es
reconocido que mientras menor sea el peso al momento de nacer, mayor es el
riesgo de muerte y de presentar morbilidad. Esto predispone al niño a posibles
secuelas del desarrollo, que eventualmente podrán interferir con su adecuado
enfrentamiento a las distintas exigencias y desafíos que le propone este mundo
y su sociedad (Resnick y col. 1987; Doménech y col. 2002, Erikson y col. 2003,
Larroque 2004).
En Chile desde el año 2000 el MINSAL implementa un programa que realiza
un seguimiento de todos los prematuros de menos de 1500 grs. de peso al
nacer y/o menores de 32 semanas de EG, considerados prematuros de alto
riesgo (Morgues y col 2004). Según antecedentes del año 2004 nacieron en
Chile 2.230 prematuros con estas características (DEIS 2004). Con la
implementación del programa de seguimiento se busca entregarle a estos niños
una adecuada atención en el servicio de salud durante los primeros 7 años de
su vida con el fin de pesquisar a tiempo alteraciones del DSM o alguna otra
patología, permitiéndoles así recibir atención oportuna (Doménech y col. 2002;
Morgues y col 2004).
El DSM es la progresiva adquisición de habilidades biológicas, psicológicas y
sociales en el niño. Es de carácter progresivo y naturalmente irreversible. Es
por medio de éste adecuado desarrollo que se adquieren diversas habilidades
2
que le permiten a cada individuo enfrentar de forma eficiente los desafíos que le
propone el entorno. (Chavez 2003).
El kinesiólogo es uno de los profesionales que puede intervenir favoreciendo
el DSM durante el periodo de seguimiento por medio de la IT. Con esta
actividad se busca prevenir alteraciones del DSM o participar en su tratamiento
cuando éstas ya se han diagnosticado. Esto se inicia en la UCI con los cuidados
del desarrollo, posturales y ambientales, luego se continua favoreciendo la
actividad motora del niño prematuro desde que deja la UCI hasta que logra
caminar, o el tiempo que sea necesario frente a una secuela. Para esto la IT se
realiza coincidentemente con el periodo de mayor plasticidad neuronal, en los
primeros meses de vida, favoreciendo y facilitando la formación de conexiones
neuronales y por ende el aprendizaje (Als y col. 2004; Blauw-Hospers y col.
2005). En esta instancia se busca desarrollar el movimiento, que es o debiera
ser algo innato, propio de un bebé o niño durante los primeros meses y años de
vida, ya que es una de las herramientas fundamentales para el aprendizaje de
nuevas y más complejas conductas necesarias para enfrentar los desafíos de la
sociedad (Blauw-Hospers y col 2005).
El aprendizaje por medio del DSM se facilita cuando se dan las condiciones
adecuadas considerando un sistema nervioso indemne y estímulos variados y
adecuados para el niño según su edad. Esto no se da siempre en los niños
prematuros, haciendo necesario una ayuda externa y precoz para facilitar un
adecuado DSM (Doménech y col. 2002).
Es por esto que surge la interrogante sobre qué ocurre con el DSM de niños
prematuros de alto riesgo que reciben tratamiento kinésico. A partir de esta
interrogante surge el propósito de “describir el desarrollo psicomotor de
prematuros de menos de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32
3
semanas de gestación, nacidos en el Hospital Dr. Luís Tisné, que reciben o
recibieron tratamiento kinésico, evaluados entre los 16 y 29 meses de edad
corregida”
Objetivo General
- Determinar el DSM de los RNPT nacidos en el hospital Dr. Luis Tisné
que reciben o recibieron intervención kinésica.
Objetivos Específicos
- Determinar la edad de desarrollo global con la EDPPI de Brunet y Lezine
en niños prematuros de alto riesgo que tengan entre 16 y 29 meses de
edad corregida.
- Determinar la presencia o ausencia de retraso en el DSM global en los
niños.
- Determinar el porcentaje de niños que son derivados a los distintos
métodos de intervención kinésica.
- Identificar la presencia o ausencia de retraso del DSM global en los niños
evaluados, según las variables descritas a continuación:
o Peso al nacer
o EG
o ACC
o Patología de mayor incidencia en la muestra (HIV)
o Tipo de Intervención kinésica
4
MARCO TEÓRICO
El prematuro en Chile
Prematuro es un RN de EG inferior a 37 semanas (Naberhaus y col. 2004).
En Chile nacen aproximadamente 250.000 niños vivos. De éstos un 5,3% nace
pesando menos de 2.500 grs. y un 1,3% pesa menos de 1500grs. o nace antes
de las 32 semanas de EG. Según antecedentes del año 2004 nacieron 2.230
niños prematuros de muy bajo peso al nacer, que corresponden al rango entre
110 – 1.499 grs. (Anexo 2) (DEIS 2004). De éstos, presentan mayor morbilidad
y mortalidad aquellos con más bajo peso al nacer, siendo el riesgo de morir 36
veces mayor en el grupo de menos de 750 grs. con respecto al grupo entre
1.250 y 1500 grs. (Morgues y col. 2002)
El bajo peso al nacer y una menor EG se relacionan inversamente con la
incidencia de secuelas del desarrollo que aparecen durante la infancia. Es por
esto que se consideran factores de riesgo para un desarrollo motor adecuado.
(Resnick y col. 1987; Doménech y col. 2002, Erikson y col. 2003, Larroque
2004).
Países desarrollados cuentan con medidas políticas, normativas y legales
que llevan a organizar los sistemas asistenciales para entregar atención
temprana a los problemas del desarrollo infantil. En consecuencia, siguiendo el
ejemplo, durante el año 2000 el MINSAL de Chile diseñó e implementó un
modelo de seguimiento ambulatorio para los niños de muy bajo peso al nacer.
Para esto se desarrollaron las “Recomendaciones técnicas para el seguimiento
del prematuro menor de 1500 grs. y/o menor de 32 semanas al nacer en Chile”.
Este consiste en un protocolo de seguimiento que acompaña al niño hasta los 7
5
años de edad (Anexo 3). Este seguimiento continuo busca controlar al niño
durante este periodo de su vida para dar cobertura a sus necesidades, mejorar
su calidad de vida durante su desarrollo favoreciendo su inserción a la vida
(Morgues y col 2002). Con esto se ha logrado coordinar las intervenciones entre
los niveles primario y terciario del Sistema Nacional de Salud, determinando el
momento del alta.
Las causas de un parto prematuro son múltiples y entre estas se pueden
encontrar causas de origen maternal, fetal y/o iatrogénicas (Anexo 4)
(Narberhaus y cols. 2004). En muchos casos la causa de prematuridad es
inexplicable y puede ocurrir que se combinan varios de los factores anteriores
como agentes causales (Rizzardini 1999).
Características del Prematuro
El desarrollo neuronal de todo RN comienza desde la 3°- 4° semana de
gestación y continúa hasta la adultez, identificándose principalmente en él, dos
periodos. El primero incluye la neurulación, proliferación, migración y
diferenciación, las que se controlan por factores genéticos y epigenéticos,
originando estructuras neurales sensibles a influencias externas. El segundo
periodo es una reorganización que incluye el crecimiento dendrítico y axonal,
sinaptogénesis y cambios en la sensibilidad de los neurotransmisores. Este
proceso termina con la mielinización de los circuitos. Dentro de los sistemas
motores, el sistema subcortical (medial) encargado principalmente del control
de la postura y de la función antigravitatoria, es decir, del tono extensor, se
mieliniza precozmente entre las 24 y 34 semanas de EG en dirección
ascendente hacia el tronco cerebral. Por otro lado el sistema cortical (lateral),
encargado de las funciones motoras finas voluntarias, se mieliniza más tarde,
entre la semana 32 de gestación y los 2 años de edad, en dirección
6
descendente hacia la medula espinal. Los sistemas sensoriales también
presentan un desarrollo conocido según la EG del niño durante el embarazo
(Anexo 5) (Avilés 2004, Amiel-Tison 2001).
En cuanto a las características propias del prematuro es importante destacar
que debido a su condición presentan una importante inmadurez anatómica y
funcional, predisponiéndolo a diversas complicaciones (Anexo 6).
El SNC en particular es uno de los más inmaduros en el recién nacido de
bajo peso, donde las experiencias anormales, ya sea de privación o de
sobrestimulación, pueden alterar la organización del desarrollo de este sistema,
siendo el periodo más vulnerable entre las 28 y 40 semanas de gestación
debido al rápido crecimiento cerebral y a la diferenciación neuronal, momento
en el cual, puede ocurrir el nacimiento anticipado del niño (Amiel-Tison 2001).
En el RNPT el tono muscular va aumentando con el paso de los días, pero
hasta las 28 semanas el niño está en una posición totalmente pasiva. Se
observan además: pobres reflejos de succión y deglución; pobre regulación del
sistema respiratorio por ausencia de control neurológico hasta las 27 semanas
provocando importantes trastornos respiratorios; gran desarrollo de la matriz
germinal, facilitando la aparición de lesiones hemorrágicas ventriculares, las
que ponen en riesgo el desarrollo futuro y la vida del prematuro. (Rizzardini
1999).
Es reconocido que los estudios epidemiológicos sitúan a la prematuridad
entre las causas mas frecuentes de discapacidades de origen cerebral,
afectando a 1 por cada 1000 nacimientos. Las alteraciones en el intercambio
gaseoso y los trastornos hemodinámicos serán el origen de patologías
hemorrágicas ventriculares graves en los días posteriores al nacimiento (Anexo
7
7). Estas lesiones son particularmente destructivas en el prematuro, ya que el
tejido cerebral aún es poco estructurado y por lo tanto es muy frágil y si bien es
cierto que los tejidos dañados están destinados a desaparecer por la presencia
de estructuras transitorias en relación a la maduración del SNC, esto no quiere
decir que éstas lesiones no tendrán consecuencias (Amiel-Tison 2001). A su
vez, estas anomalías del desarrollo de origen cerebral se asocian a un amplio
abanico de síntomas que incluyen alteraciones motoras propias de la parálisis
cerebral (hemiplejia, diplejia, tetraplejia), retraso mental, epilepsia, déficit de
atención, defectos auditivos y defectos visuales entre otros (Marret 2000),
Los problemas posturales más frecuentes del prematuro se resumen en:
posición asimétrica de la cabeza, deformación plagio cefálica, postura global
extensora, tono extensor y asimetría, extremidades superiores en posición de W
(retracción, abducción y rotación externa de hombros con adducción escapular),
extremidades inferiores en posición de M (abducción y rotación externa de
caderas, flexión de rodillas, torsión de tibias y eversión del tobillo) y paladar
ojival (Anexo 8) (Amiel-Tison 2001).
Desarrollo Psicomotor
El DSM es un proceso a través del cual el niño adquiere un sin número de
habilidades que le permiten enfrentar su medio de la forma más adecuada
posible. Le permiten establecer vínculos con otros y comunicarse con ellos. En
este proceso de desarrollo existen cambios y evolución en las condiciones
orgánicas y funcionales de los individuos (Chavez 2003) que se realizan desde
la concepción hasta la madurez, con una secuencia similar en todos los niños,
pero con un ritmo variable. (Poó 2006)
8
El SN humano tiene la habilidad de percibir, procesar, almacenar y ejecutar,
en respuesta a la información que recibe del medioambiente interno y externo.
Para la progresiva adquisición de estas habilidades se ha dejado de lado el
modelo determinista en donde Gessel y Amartruda proponen que los factores
genéticos y constitucionales ejercen la más importante influencia sobre el
desarrollo y por ende se puede predecir el futuro del niño. En la actualidad hay
evidencia que invita a apoyar el modelo transicional en donde tanto el niño, su
plasticidad, su biología y su ambiente (hábitos de crianza, tiempo compartido
con la madre, calidad y cantidad de los recursos económicos disponibles y
otros), son primordiales en su proceso de desarrollo (Sánchez 2003, Avaria
2005).
Se describe la inteligencia sensorial y motora que posee un niño como el
resultado de su herencia, de la interacción con el ambiente y del uso progresivo
de experiencias adquiridas. Por esto una entrega adecuada de estímulos tanto
en cantidad, calidad y tiempo, permitirán entregarle nuevas experiencias al niño
incentivando el desarrollo de su inteligencia sensorial y motora. Si se le
proponen desafíos adecuados que logren generar interés por parte del niño
este logrará desarrollar una respuesta adaptativa, o sea un aprendizaje.
(Chavez 2003)
La meta del DSM es el control del propio cuerpo hasta ser capaz de sacar de
él, todas las posibilidades de acción y expresión que a cada uno le sean
posible. Ese desarrollo implica un componente externo (la acción), pero también
un componente interno o simbólico (la representación del cuerpo y sus
posibilidades de acción). Esto da como resultado la capacidad de controlar,
dirigir e inhibir voluntariamente los movimientos corporales para su adecuada
utilización y para la adaptación de actividades que requieren coordinación
motora gruesa, fina y lateralidad (Palacios, Marchesi, Coll 2002).
9
Durante el desarrollo aumenta la interacción con el ambiente. Esta se
caracteriza por periodos de complejidad creciente en los que el niño cuenta con
más y mejores recursos adaptativos. Esto significa una mayor independencia
para el logro de las funciones básicas e incremento en sus recursos, lo que le
permite utilizar estrategias diversas en la interacción y adaptación a los cambios
y desafíos del ambiente (Chavez 2003)
En el caso de los RNPT si bien se ha disminuido la mortalidad infantil gracias
a los esfuerzos a nivel nacional en conjunto con los avances tanto en el
conocimiento médico como en lo tecnológico, estos pequeños siguen siendo de
alto riesgo desde el punto de vista del DSM, presentando mayor incidencia en
problemas psicomotores y de integración sensorial. (Morgues 2002).
Las alteraciones del DSM se definen como las desviaciones transitorias o
definitivas de los componentes anatómicos, funcionales o del comportamiento
de los niños. Estas alteraciones se producen por una agresión de variada
magnitud, que hace al organismo expresar una disfunción o variación en sus
constantes de organización o de funcionamiento como ser vivo (Sánchez 2003),
influenciado por los distintos periodos de éste desarrollo (Anexo 9) (Avaria
2005).
Estimulación e Intervención Temprana
La estimulación temprana e IT buscan durante los primeros años de vida,
principalmente los primeros tres, entregar al niño una adecuada exposición a
experiencias, favoreciendo su DSM. (McCarton y col 1997). Es importante que
sea durante los primeros años de vida ya que sobretodo en el primer año hay
gran plasticidad neuronal, caracterizada por una intensa actividad en cuanto a
10
migración neuronal, crecimiento dendrítico y formación de sinápsis, haciendo al
niño particularmente sensible a su ambiente (Blauw-Hospers y col. 2005).
La estimulación temprana busca favorecer todo tipo de experiencias que el
niño necesita para su desarrollo, mientras que la IT requiere de un diagnóstico
previo y un análisis de los factores de riesgo para establecer el tipo de manejo
adecuado, planificando una intervención individual para cada niño en particular,
según los problemas del desarrollo que presente (Chavez 2003).
Es una “...técnica terapéutica que pretende aportar, de una forma elaborada,
todos los estímulos que espontáneamente intervienen en la madurez del niño
(actuando paralelamente a dicha maduración), con el fin de estimular interacción y
facilitar suplencias para favorecer el desarrollo de niños con deficiencias o expectativas
de las mismas.” (Doménech J y col. 2002)
Ésta incluye aproximaciones motoras para facilitar el desarrollo del RNPT en
ésta área. Este acercamiento al prematuro le permite a éste una adecuada
experiencia sensorial. Esta intervención se realiza por medio de la facilitación
de experiencias perceptivas y de hábitos. Consiste en una estimulación
secuencial que le va abriendo espacio al niño para experimentar nuevas
sensaciones entregadas por el medio que lo rodea que le permitirán un
adecuado DSM (Doménech y cols. 2002). Se busca lograr el máximo desarrollo
integral del niño en cuanto a sus capacidades mentales, emocionales, sociales
y físicas considerando como antecedente el riesgo biológico ya presente en el
niño prematuro.
Se demostró en un estudio reciente que la calidad de los estímulos en niños
prematuros puede influenciar significativamente su función y estructura
cerebral. (Als y col 2004), lo que favorecería un adecuado desarrollo motor y
cognitivo.
11
Es por esto que la IT en el RNPT se plantea objetivos como estimular la
adquisición de los hitos posturales como plataforma de acción de movimientos
específicos, estimular la sensorialidad con el fin de delimitar segmentos
corporales del entorno e incorporación progresiva de los mismos al
conocimiento propioceptivo, estimular las habilidades motrices y la
propiocepción para la estructuración espacial y facilitar la elaboración de
esquemas motores con diferentes referencias sensoriales. También se propone
estimular la visión y audición como pilares de aprendizajes básicos que requiere
la coordinación motriz. Además se pretende facilitar la deglución para una
posterior elaboración de la articulación del lenguaje y estimular la participación
de la familia en la intervención. (Doménech y cols. 2002)
Es importante destacar que esta intervención no sólo va en beneficio del
niño. Es también fundamental para la familia de éste ya que permite fortalecer
la relación entre padres e hijo y desarrollar la confianza de éstos en cuanto a su
capacidad de cuidado hacia el niño. Se reconoce que la interacción con la
familia puede favorecer o dificultar el desarrollo motor (Resnick y col. 1987;
Berlin y col 1998; Doménech y col. 2002). En aquellos programas de IT para
menores de 3 años en que se involucró a los padres y a la familia, se observó
que el desarrollo integral del niño en las habilidades social, comunicacional,
adaptativa y motora se veía favorecido (Shonkoff y col 1987, Bennett y col
1991). Además la participación de los cuidadores permite que las acciones de
intervención se integren a las rutinas de cuidado y acciones cotidianas para el
niño, como la alimentación, higiene, cambios de posición, desplazamientos y
sobretodo, al juego (Chavez 2003)
En relación a lo anterior se ha determinado que intervenciones prolongadas
y con una importante participación de los padres han presentado mayores y
12
mejores efectos sobre el DSM. Además aquellas intervenciones en donde el
objetivo es la estimulación de una conducta motora activa por parte del niño, ha
tenido efectos positivos sobre el desarrollo motor. Si bien aún hay controversia
en cuanto a los tipos de intervención y sus resultados en cuanto al desarrollo
motor, queda abierta la posibilidad de intervenir con distintas herramientas y
métodos (Blauw-Hospers y col 2005).
Las limitaciones que presenta la IT es que en general los problemas que el
RNPT puede desarrollar más adelante no serán evidentes al momento de la
intervención. Es por esto que los objetivos propuestos en esta etapa para la
intervención y tratamiento tienen un enfoque preventivo frente a la posibilidad
de que aparezcan alteraciones en el DSM. Un segundo punto es que una parte
de la población de riesgo no va a presentar alteraciones del desarrollo por ende
parte de las intervenciones serían innecesarias. (Doménech y col. 2002; Blauw-
Hospers y col. 2005)
Plan de acción kinésico en el CRS Cordillera
La falta de atención por parte de los profesionales de salud, en el desarrollo
de patrones de movimiento y posturas alteradas, pueden crear tanto a corto,
como a largo plazo, problemas funcionales motores y de integración sensorial,
incluso en ausencia de patologías cerebrales evidentes. (Amiel-Tison 2001).
El plan de seguimiento comienza a partir del alta de la UCI. Se resguarda el
desarrollo sensorio motor trabajando según las necesidades de cada niño,
buscando corregir sus trastornos posturales, facilitando el procesamiento
sensorial y el control motor. Se hace un seguimiento del niño hasta que este
logra una marcha segura a medida que se apoyan sus déficit en cada etapa,
13
sobre todo en aquellos niños con más problemas (distonías, alteración de la
coordinación y dificultad antigravitatoria).
A todos los niños prematuros nacidos en el Hospital Dr. Luis Tisné se los
evalúa por medio del método Vojta (Anexo 10) con el cual se determina el grado
de ACC, lo que permite determinar el enfoque terapéutico (Terapia Vojta y/o
ejercicios psicomotores) en cada caso. Este se subdivide en ACC: mínima o
normal, leve, moderada, grave y severa (Anexo 11). Por medio del Test de
Munich se evalúa el DSM del niño hasta el año y luego se utiliza el EEDP para
después del año determinar la evolución. Además se realiza un importante
trabajo de educación a las madres y padres para que la estimulación tenga
continuidad en el hogar.
Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia
A principios de 1900, mientras que a nivel de teorías explicativas, los
trabajos de Piaget, Wallon y Guillaume, dominaban la psicología de la primera
infancia, no existían en la práctica escalas rigurosas y de aplicación simple que
evaluaran el DSM de la primera infancia, sólo se encontraba la escala de
pruebas de Izard y Simon 1916, la que no era muy confiable, ya que no
entregaba verificación estadística y la valoración de sus pruebas era muy vaga.
De esta forma, en el año 1942 se hizo perentoria la creación de dicha escala,
debido a las investigaciones de la época, para la observación del desarrollo
normal de la primera infancia y el diagnóstico de posibles retrasos. (Brunet y
Lezine, 1964).
Basándose principalmente en los trabajos de Arnold Gessel desde 1919,
hasta la publicación y reedición del “Diagnóstico del Desarrollo” en 1947, y en
los trabajos de Charlote Bühler que en 1932 propone el “Klein Kinder Tests”, las
14
autoras Odette Brunet e Irene Lezine crearon la EDPPI. Su finalidad fue crear
una escala rigurosa de fácil aplicación pese a las condiciones de examen,
muchas veces desfavorables. Crear una herramienta compuesta por pruebas
claras, con técnicas sencillas y material de fácil acceso, que provocara
conductas inmediatas e inequívocas. Además se agregaron una serie de
preguntas dirigidas a la madre o padre (o cuidador/a del niño) sobre las
conductas que no pueden ser obtenidas artificialmente durante la evaluación,
pero que son fácilmente observables en los comportamientos cotidianos y que
son cruciales en el desarrollo de los niños. Así modificaron y escogieron a partir
de los estudios ya mencionados, las pruebas más significativas por edad y para
cada serie funcional, con la intención de tipificar y calibrar el instrumento de
manera tal que para cada nivel de edad existiese la misma cantidad de
pruebas, debido a que en la escala de Arnold Gesell el número de éstas era
muy variado entre una edad y otra. (Brunet y Lezine 1964)
En el año 1948 publicaron en Enfance la EDPPI que se caracteriza por:
- Su Aplicación rápida y sencilla
- Permite calcular inmediatamente la edad de desarrollo, permitiendo
identificar la presencia o ausencia de retraso tanto del DSM global como
de éste por áreas.
- Material poco costoso y de fácil reproducción
- La reducción al máximo de la influencia del examinador, gracias a una
representación de los test de forma ordenada.
Esta escala evalúa un DSM global y cuatro áreas éste:
- P: control postural o Motriz
- L: lenguaje
- C: coordinación oculo-motriz o de adaptación a los objetos
- S: relaciones sociales y personales (se engloba la conciencia de sí
mismo, y con los demás, la adaptación a situaciones sociales y juegos)
15
Retraso del DSM global o según áreas se define como una diferencia
mayor o igual a un mes con respecto a la edad cronológica o en el caso de los
RNPT con respecto a la EC. Cada edad evaluada se compone por 10 ítems, 6
de las conductas provocadas por el evaluador y 4 preguntas dirigidas a la
madre o padre (o cuidador/a del niño).
La estandarización se realizó en Francia con 1.500 niños, en los cuales,
se encontraban porcentajes similares de hombres y mujeres en cada nivel
examinado. Además la escala se compuso de una población variada y
representativa de una determinada media de la población urbana. Los límites
por edad que se seleccionaron finalmente correspondieron a los que el 78% o
más de la población acertaba. Eran conductas que casi no aparecían en el mes
anterior y que marcaban verdaderamente una etapa de maduración
característica de una determinada edad. Otorgándole así la validez a la escala.
La objetividad de la escala es alta, ya que se elaboró un manual de
administración muy preciso y una batería de materiales específica. Además el
criterio de puntuación es estricto ya que sólo se presentan dos alternativas y
éstas no dependen del criterio del evaluador, sino de los criterios previamente
establecidos. Finalmente para medir la confiabilidad de esta herramienta, se
utilizó el método Test-Retest, encontrándose una correlación de un 0.85 entre
las dos series de resultados. (Brunet y Lezine 1964)
16
MATERIALES Y METODOLOGÍA
Diseño de Investigación
La investigación es descriptiva y pretende medir la condición en que se
encuentra el DSM global de la población muestral.
Tipo de Estudio
Es un estudio no experimental, transversal, descriptivo. No experimental, ya
que no se manipulan las variables, transversal ya que los datos se recogerán en
un momento único y descriptivo porque se medirán las variables de manera
independiente (Hernández, Fernández 1998). Variables
La variable que se midió fue:
- La edad de desarrollo global según la EDPPI
El resto de las variables que fueron descritas junto al DSM se obtuvieron a
través de la ficha del paciente y corresponden a las siguientes:
o Peso al nacer
o EG
o ACC
o Patología de mayor incidencia en la muestra (HIV)
o Tipo de Intervención kinésica
17
Definición De Variables
Definición conceptual
- Edad de desarrollo global: Es la edad que representa un niño al ser
evaluado con la EEDPI. Esta no necesariamente debe concordar con la
edad cronológica del niño. Indica la edad del niño acorde a sus
habilidades posturales, de coordinación, de lenguaje y sociales.
- Intervención kinésica: La IT, en este caso entregada por el kinesiólogo,
busca durante los primeros años de vida, principalmente los primeros
tres, entregar al niño una adecuada exposición a experiencias,
favoreciendo su DSM. Esto se logra a través de distintas técnicas como
el método Vojta y/o ejercicios psicomotores (McCarton y col 1997).
- ACC: La evaluación Vojta permite determinar las desviaciones con
respecto a las respuestas esperables de las reacciones posturales. Se
pueden describir cuantitativamente según el número de patrones
globales o parciales anormales que aparecen, tomando como referencia
patrones ideales. Se describe la ACC normal, leve, moderada, severa y
grave.
- HIV: Es una congestión y hemorragia en la zona germinativa, seguida
por una ruptura del epéndimo y de hemorragia intraventricular
propiamente tal. (Anexo 7)
- Edad gestacional: semana en la que el RN nace.
- Peso al nacer: masa en grs. del RN al momento de nacer.
18
Definición Operacional
- Edad de desarrollo global: esta variable se midió a través de la EDPPI en
donde cada ítem corresponde a 1 punto desde el primer hasta el décimo
mes, a 2 puntos el duodécimo mes, a 3 puntos desde el décimo quinto
hasta el duodécimo cuarto mes y a 6 puntos el décimo tercer mes. Se
suma el total de puntos según cada prueba aprobada en los distintos
meses y se ubica el puntaje total en la tabla de correspondencia entre las
puntuaciones y las edades. Desde esta tabla se obtiene la edad de
desarrollo global.
- Intervención kinesica: método o técnica utilizada.
- ACC: Se obtiene con el método de evaluación Vojta.
- HIV: Se determinó presencia o ausencia del diagnóstico en la ficha
clínica.
- Edad gestacional: antecedente en la ficha clínica del RN.
- Peso al nacer: antecedente en la ficha del clínica RN
Variables desconcertantes:
- Desconocimiento de antecedentes del desarrollo por parte del
acompañante del niño.
- Ambiente adecuado para cada niño al realizar la evaluación del DSM.
- Colaboración del niño durante la evaluación (evitar que tenga hambre y
sueño durante la evaluación)
- Estado emocional del niño al momento de la evaluación.
- Ausencia de la madre o cuidador/a durante la evaluación.
19
Población de Estudio
Niños nacidos en el Hospital Dr. Luís Tisné que hayan sido prematuros
de menos de 1.500 gramos y/o menores de 32 semanas de EG, que
actualmente tengan entre 16 y 29 meses de edad corregida, y que reciban o
hayan recibido intervención kinésica en el servicio de Medicina Física del CRS
Cordillera. Se excluyen aquellos niños nacidos de un embarazo gemelar.
Tipo de muestreo La muestra estuvo compuesta por 20 niños voluntarios que asistieron a la
unidad de Medicina Física del CRS Cordillera durante los meses de Julio-
Octubre del 2007 que formaban parte de la población de estudio. De estos, 10
eran damas y 10 varones. Fue una muestra no probabilística o dirigida simple,
de tipo de sujetos voluntarios. (Hernández, Fernández 1998)
Este rango de edad se establece, ya que a los 16 meses de edad
corregida el niño se encuentra en un periodo de marcha libre (Pallás 2000), lo
que le permite ampliar sus posibilidades de desarrollo ya que puede andar
sobre sus pies y explorar sin límites el mundo que lo rodea. Por otra parte, si
bien el fin de la corrección de edad es a los 2 años, es decir 24 meses de EC,
por razones de tiempo y asistencia de los pacientes a las evaluaciones la
muestra se debió ampliar a niños de hasta 29 meses de EC, obteniéndose así
un n=20
Instrumentos de Recolección de Datos
- Ficha clínica del paciente.
- Ficha de Evaluación (Anexo12)
- Hoja de registro del EDPPI (Anexo 13)
- EDPPI
20
La elección de la escala EDPPI como instrumento de evaluación, se
seleccionó, debido a que si bien no existen diferencias significativas entre esta
escala y la EEDP (escala utilizada actualmente en nuestro país), debido a la
categorización extra que presenta la escala EEDP (riesgo), un gran porcentaje
de niños que tienen un retraso en la edad de desarrollo mayor a un mes, se
clasifican en la categoría de riesgo y no en la de retraso como sería en el
EDPPI. (Martínez, Urdangarín 2005)
Recursos
Se consideraron como recursos humanos a aquellos niños nacidos en el
Hospital Dr. Luís Tisné, que hayan sido prematuros de menos de 1.500 gramos
y/o menores de 32 semanas de EG que actualmente tengan entre 16 y 29
meses de edad corregida, y que hayan recibido intervención kinésica. Además
participó un médico pediatra neonatólogo, un kinesiólogo y un estadístico.
Del mismo modo fue necesario contar con recursos físicos para llevar acabo
la toma de mediciones que se realizó en una sala habilitada para aplicar el test
en la unidad de Medicina Física del CRS Cordillera. Se contó con los materiales
de la batería del test (Anexo 14), fichas de evaluación y hojas de registro.
Procedimiento
El estudio contó con dos evaluadoras. Mientras una aplicaba el test la
otra completaba la ficha de registro. Ambas tuvieron una capacitación previa
para adquirir una adecuada destreza en el uso de la EEDPI y ser corregidas por
la tutora en el uso y aplicación de éste, resolviendo dudas en conjunto. Para
esto se evaluaron 4 niños que no cumplían con los criterios de la población. La
participación de los niños se hizo efectiva una vez que se aprobó el
consentimiento informado entregado a la madre, padre o cuidador/a del niño.
Posteriormente se procedió a llenar la ficha de evaluación.
21
Antes de evaluar se calculó la edad cronológica y la EC del menor. Una
vez obtenidos estos datos se comenzó a evaluar a partir del mes
correspondiente a la EC en meses. Según el protocolo del test, lo ideal es que
la madre, padre o cuidador/a estuviera presente durante la evaluación. En caso
de fracaso en alguna de las pruebas o preguntas, el evaluador continuó con los
meses inferiores hasta llegar a un mes en que el niño cumplía todas las
pruebas. Del mismo modo se continuó con las pruebas superiores hasta llegar
al mes en que el menor fracasara en la totalidad de las pruebas.
Los diferentes resultados obtenidos en las pruebas y preguntas, fueron
clasificados en términos de “logrado o no logrado” (como lo indica el test), y se
asignaron puntajes predeterminados a los mismos, para finalmente calcular la
edad de desarrollo global y parcial de cada área, utilizando las tablas
correspondientes de la escala (Brunet y Lezine 1964).
Finalmente, los puntajes obtenidos, tanto global como parcialmente,
fueron comparados con la EC del niño para determinar la presencia o ausencia
de retraso en el DSM.
22
RESULTADOS
La información recolectada se ingresó a una base de datos construida en
el programa Excel, donde fue tabulada y analizada. Los resultados se presentan
en figuras y tablas.
En la tabla 1 se muestra la cantidad de niños con y sin retraso del DSM
global según los resultados del test y su porcentaje en relación a la muestra
total, observándose un gran porcentaje de niños sin retraso.
Tabla 1: Número y Porcentaje de niños según retraso del DSM global
EDPPI
Nº %
Retraso 5 25
Sin Retraso 15 75
Total 20 100
23
Las figuras 1 y 2 muestran el porcentaje de niños con y sin retraso del
DSM, según las semanas de EG, divididos en dos grandes grupos, menores
(n=11) y mayores o iguales a 28 semanas (n=9). De esto se desprende que a
mayor EG el porcentaje de retraso de los niños disminuye.
Figura 3: Número de niños que presentan retraso en el DSM global y por áreas, según
semanas de EG. (DSM G: DSM global; P: postural; C: coordinación; S: Social; L: Lenguaje)
36%
64%
Retraso Sin Retraso
11%
89%
Retraso Sin Retraso
Figura 1: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global nacidos entre las 24 y 27 semanas de edad gestacional.
Figura 2: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global nacidos entre las 28 a 33 semanas de edad gestacional.
4
1
7
1
5
0
5
2
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Número de niños
DSM G P C S L
Área del DSM
24- 27 semanas de edadgestacional28-33 semanas de edadgestacional
24
Figura 4: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global que al nacer pesaron entre los 500-1000grs.
Figura 5: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global que al nacer pesaron entre los 1000-1680grs.
La figura 3 muestra el número de niños con retraso tanto en el DSM
global como por áreas, según la EG al momento de nacer. Se observa que hay
mayor retraso en aquellos de EG menor. Esto se observa en el DSM global y
en todas las áreas, destacándose una mayor diferencia en las áreas postural y
de coordinación.
En las figuras 4 y 5 se observa el porcentaje de niños que presentaron
retraso y los que no según los dos grandes grupos de pesos encontrados (500
a 1000 grs. y 1000 a 1680 grs.). Se muestra un mayor porcentaje de niños con
retraso para aquellos niños con menor peso nacer (n=9).
Figura 6: Del total de niños con retraso del DSM global se muestran los porcentajes
correspondientes a aquellos de mayor y de menor peso al nacer.
33%
67%
Retraso Sin Retraso
18%
82%
Retraso Sin Retraso
60%
40%
500-1000 grs 1000-1680 grs
25
De la Figura 6 se observa como el mayor porcentaje de niños con retraso
corresponde a aquellos con más bajo peso al nacer, representando un 60% del
total de niños con retraso del DSM global.
Las tablas 2, 3, 4 y 5 (Anexo 15), destacan los porcentajes y números de
niños con y sin retraso en las distintas áreas evaluadas por el test, en relación a
los dos grandes grupos de pesos registrados al nacer. Se observa que los
mayores porcentajes de niños con retraso del DSM en las distintas áreas son
aquellos que pertenecen al grupo de más bajo peso, mientras que por otro lado
los mayores porcentajes de niños sin retraso del DSM en las distintas áreas se
encuentran en aquellos niños con mayor peso al nacer. Específicamente en el
área de desarrollo postural se puede observar que el porcentaje de niños con
retraso supera al de aquellos sin retraso en el grupo de niños de más bajo peso
al nacer. De este mismo grupo se puede desprender que en las áreas de
coordinación y social éstos porcentajes se acercan entre ellos, bordeando
ambos el 50%.
25%
10%
40%
25%
Sin evaluación leve moderada severa
Figura 7: Distribución porcentual de los grados de ACC, según los resultados de la evaluación
Vojta
26
La Figura 7 representa en porcentajes la distribución de los niños
evaluados, en relación a su diagnóstico de la ACC. Se observa que un 25% de
los niños no poseían antecedentes de haber sido evaluados. Se destaca el alto
porcentaje de niños que presentan ACC moderada, mientras que el resto de las
distribuciones porcentuales son relativamente similares entre sí.
Figura 8: De los niños con evaluación Vojta se presenta el número de niños con y sin retraso
del DSM global según el grado de ACC.
La figura 8 muestra la cantidad de niños con y sin retraso, en relación al
diagnóstico de ACC. Cabe destacar que en los diagnósticos más críticos, el
número de niños con retraso es mayor, mientras que en los diagnósticos leves,
es mayor el número de niños que no presentan retraso.
0
2 2
6
3
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Núm
ero
de n
iños
leve moderada severa
ACC
sin retraso
retraso Alteración de la Coordinación Central según evaluación Vojta
27
Figura 11: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global que fueron intervenidos kinésicamente a través de ejercicios y Vojta (n=8).
Figura 10: Porcentaje de niños con y sin retraso del DSM global que fueron intervenidos kinésicamente a través de ejercicios (n=10).
Figura 9: Distribución de niños en cuanto a la intervención kinésica que reciben o recibieron.
La figura 9 representa la distribución de los niños evaluados que fueron
intervenidos según los distintos métodos de intervención kinésica.
Las figuras 10 y 11 muestran los valores porcentuales de los niños con y
sin retraso del DSM, en relación al tipo de intervención kinésica. Se destaca que
el porcentaje de niños que presenta retraso del DSM y que fueron derivados a
terapia conjunta (ejercicios psicomotores y Vojta) es mayor que el porcentaje de
niños que se derivaron a la intervención sólo con ejercicios psicomotores.
10%
90%
Retraso Sin Retraso
10
8
2
Ejercicio Vojta y Ejercicios Sin antecedentes
50%50%
Retraso Sin Retraso
28
Figura 12: Distribución porcentual de la patología de mayor incidencia en la muestra (HIV)
Figura 13: Distribución porcentual del grado de HIV presente en la muestra
En la figura 12 se muestra el porcentaje de niños que presentó HIV como
patología previa, siendo ésta la de mayor incidencia en la muestra. Por su parte,
la figura 13 describe desde el total de niños que presentaron esta patología el
porcentaje correspondiente a los distintos grados.
La tabla a continuación muestra tanto el número como el porcentaje de
niños con y sin retraso según el grado de severidad de la HIV. Se observa que
para el grado más crítico de HIV el 100% de los niños evaluados presentó
retraso, en comparación con el nivel más leve donde sólo se observó retraso en
un 20% de los niños. Tabla 6: Número y porcentaje de niños con y sin retraso, según grado de HIV.
HIV I % HIV III % Retraso 1 20 3 100
Sin Retraso 4 80 0 0
Total 5 100 3 100
2
108
Sin información No presentaron HIVHIV
62%
38%
HIV I HIV III
29
ANÁLISIS DE DATOS
De los 20 niños de la muestra un 75% no presentó retraso del DSM global
mientras que el restante 25% si presentó. De éstos niños (n=5), se observó un
promedio de retraso de 6,5 meses, variando éste en un rango de 1,55 a 10,8
meses, con una amplitud de variable de 9,25 meses.
El 50% de los niños evaluados (n=20) reciben o recibieron intervención
kinésica basada fundamentalmente en ejercicios. Un 40% tenía en su ficha
antecedentes de haber recibido intervención kinésica que combinaba ejercicios
con terapia Vojta. En cuanto al porcentaje restante no se encontraron
antecedentes sobre la intervención recibida.
En el grupo de aquellos que presentaron un peso menor de 1000 grs. (n=9)
al nacer se encontró un 33% de niños con retraso, mientras que en el grupo de
≥ 1000 grs. (n=11) al nacer se encontró sólo un 18%.
En el grupo de aquellos de EG menor a 28 semanas (n=11) se encontró un
36% de niños con retraso del DSM, mientras que en el de los ≥ 28 semanas
(n=9) se encontró sólo un 11%.
En cuanto al total de niños con registros de haber sido evaluados con el
método Vojta (n=15), un 13,3% presentaba una ACC leve, de los cuales
ninguno presentó retraso del DSM. Un 53,3% presentó una ACC moderada con
un 25% de niños con retraso. Por último un 33,4% presentó una ACC severa de
los cuales había un 60% de niños con retraso.
Finalmente, con respecto a la patología de mayor incidencia (HIV) en los
niños evaluados (n=20), se encontró que 40% de la muestra presentó dicha
30
patología, dentro de los cuales el 62% presentó HIV grado I y el porcentaje
restante HIV grado III. De los niños con HIV grado I sólo 20% presentó retraso
mientras que en aquellos con HIV grado III el 100% presentó retraso del DSM.
31
DISCUSIÓN
De los resultados obtenidos se observa una leve incidencia de niños con
retraso del DSM. Al analizar de forma más detallada dicho retraso y las
características de los niños que lo padecen, concordamos al igual que otros
autores (Resnick y col. 1987; Doménech y col. 2002, Erikson y col. 2003,
Larroque 2004, Olhweiler 2002) en el alto riesgo que supone para un RNPT en
relación a su desarrollo motor normal presentar un bajo peso al nacer,
sobretodo si es menor a 1.500 grs., y/o una EG menor a 32 semanas.
Dado que el desarrollo intrauterino tiene un orden cronológico para la
evolución de los distintos sistemas, la inmadurez de éstos hace más complejo el
trabajo de adaptación que debe realizar el RNPT para enfrentar un nuevo
ambiente. Es así como los RN de término desde el momento de nacer
comienzan a adaptarse al medio ambiente y cumplen de manera normal los
hitos del desarrollo, mientras que los RNPT necesitan más tiempo y adecuada
estimulación para lograr la madurez necesaria y recién en ese momento,
comenzar una adecuada adaptación al medio y lograr un buen DSM.
(Doménech y cols. 2002, Morgues 2002, Chavez 2003 y Avaria 2005).
De esto se entiende que la evaluación e IT en los niños de alto riesgo es
crucial para detectar posibles alteraciones futuras y dar el máximo de beneficios
potenciales. (Edwards 2005), debido a que los periodos de mayor plasticidad
neuronal se ubican entre los dos a tres meses antes de la edad de término y
seis a ocho meses después de ésta (Blauw-Hospers y cols. 2005).
De los casos observados, se destacan tres de ellos, donde su retraso del
DSM global supera los 7 meses y medio, y son éstos los que trasladan el
32
promedio de retraso hacia la derecha, ya que el resto de los niños con retraso
(n=5), no superó los 2 meses de desfase. Esto se debe a que los primeros
presentaron patologías de base de mayor gravedad, dejando secuelas que
alteraron su DSM normal, como fue parálisis cerebral con hidrocefalia operada
en dos de los casos y leucomalasia periventicular en el tercer caso.
Por su parte, los resultados de la presencia o ausencia de retraso del DSM
en relación a la patología HIV muestran una tendencia concordante con la
literatura, en la cual, los grados menores (I y II) en la mayoría de los casos no
dejan secuelas posteriores en los niños ya que se reabsorben
espontáneamente; mientras que el grado avanzado (III y IV) en un gran
porcentaje de los casos sí deja secuelas ya que además de la hemorragia,
existe un bloqueo del líquido céfalo raquídeo y complicaciones por su
asociación con lesiones tisulares como leucomalasia peri ventricular. (Amiel-
Tison 2001).
De las posibles secuelas que puede producir dicha patología, se encuentra
la parálisis cerebral (Gardner 2005), alcanzando un porcentaje de incidencia del
44% en los niños que presentaron HIV III y IV, y un 16% en los que presentaron
HIV I y II. Más aún, esta secuela posee un porcentaje de incidencia a nivel
nacional en los prematuros de un 12% a 15%. (Hübner 2002).
Esto es posible de observar en el análisis de datos donde un bajo porcentaje
de niños presentan retraso del DSM habiendo presentado HIV I; mientras que el
100% de los niños que tuvieron HIV III presentaron retraso, siendo éstos
mismos los casos que presentaban Parálisis Cerebral, explicándose los valores
extremos en las evaluaciones del DSM.
33
En cuanto a los resultados obtenidos sobre el DSM global, relacionados a la
ACC, se observa como aquellos niños con una mayor severidad en la ACC son
los que presentaron patologías diagnósticas más complejas, asociándose a su
vez con un mayor retraso en su DSM. Por lo tanto, podemos decir que la
herramienta de evaluación de la ACC, cumplió con el objetivo de detectar el
riesgo de presentar un desarrollo motor anormal del niño RNPT, antes de que
se manifieste la alteración motora de forma evidente (Vojta1995).
En referencia a los datos sobre los distintos tipos de intervención kinésica se
puede decir que del grupo que recibió tratamiento a través de dos herramientas
terapéuticas (n=8), ejercicios psicomotores y Vojta, el 50% de los niños
presentó retraso del DSM. Mientras que en el grupo intervenido sólo con
ejercicios, un 10% presentó retraso. Esto se puede atribuir a que los niños más
complejos, es decir, aquellos que presentan mayores problemas motrices, de
desarrollo e injurias en el SNC son los que se intervienen con un mayor número
de herramientas kinésicas, entregándole así más posibilidades de desarrollar de
la mejor forma posible las habilidades que en ellos se presentan disminuidas.
Con respecto a la herramienta de evaluación utilizada, la elección de ésta se
fundamentó en que el EDPPI es la base del test estandarizado en Chile (EEDP)
y además no presenta categorías intermedias entre la presencia y ausencia de
retraso como el EEDP, el que incorpora la clasificación de riesgo, la que a su
vez es de muy amplio espectro. (Martínez, Urdangarín 2005)
No obstante, la EDPPI si bien posee sólo dos clasificaciones de retraso y no
retraso, en la categoría de niños con retraso también se puede encontrar un
amplio rango donde se incluyen todos aquellos niños que presentan un desfase
de un mes o más con respecto a su EC (en el caso de los RNPT), por lo que no
se hace la diferencia entre un niño que posee 30 días de retraso (1 mes) y otro
34
que posee 300 días de retraso (10 meses). A causa de esto es que se cree
necesario idear una clasificación que desglose la categoría de retraso en sub-
categorías para especificar la gravedad de dicho retraso y de esta forma
enfocar mejor la intervención.
Por otra parte, a pesar de que la escala tiene la facultad de discriminar el
DSM según cada área en forma separada y así lograr entregar información más
detallada del niño, en algunas ocasiones puede errar en la categorización de la
respuesta a las pruebas, ya que como en el caso de F.P., donde a pesar de
presentar una hemiparesia el DSM en el área de coordinación fue bien
catalogada, ya que el niño fue capaz de utilizar la extremidad menos afectada
para realizar las pruebas, sin dar uso a la otra extremidad. Por lo tanto, se dejan
fuera ítems importantes como lo es la bilateralidad, o bien la existencia de
preferencia, aunque la lateralidad se define posteriormente entre los 5 y 6 años.
También en el caso de la marcha esta se puede sobrevalorar, ya que una
vez que se alcanza se clasifica como un hito en los meses mayores del test,
aumentando el puntaje global y el obtenido en el área postural.
35
CONCLUSION
Del presente estudio se puede decir entonces que un 25% presentó retraso
del DSM. Se observa también que hay un gran porcentaje de niños que no
presentó retraso de éste a pesar de haber nacido en condiciones de riesgo para
que esto ocurriera.
Los RNPT al momento de nacer, presentan una inmadurez de todos los
sistemas, por lo que su primera tarea como individuos es adaptarse a un
ambiente para el cual no se encuentra preparado. Es por esto que su principal
objetivo es invertir toda su energía en adaptarse a este nuevo ambiente, por lo
que se retrasa cronológicamente el inicio de su desarrollo. En cuanto a la IT
esta debe comenzar desde el momento que nace el niño. Si bien esta actúa
sobre lo sensorial y lo motor, no hay que olvidar que los problemas que
presentan los RNTPT no son sólo motores y sensoriales, sino también
respiratorios, de estabilidad hemodinámica, etc. por lo tanto la intervención
debe ser multisistémica.
En cuanto al test utilizado se concluye que para una utilidad terapéutica
desde un enfoque kinésico, si bien determina la presencia de retraso o no del
DSM según las pruebas aprobadas, no hace un mayor análisis en cuanto a la
forma de aprobar, por lo que no identifica la calidad de la respuesta. Para la
intervención kinésica esto es sumamente importante y necesario ya que para
poder plantearse objetivos de tratamiento se necesita saber mucho más que si
el niño aprobó o no una determinada prueba para una determinada edad, ya
que lo que importa es cómo, por qué y para qué lo hizo así.
36
PROYECCIONES
Del presente estudio descriptivo se pueden desprender diversas hipótesis.
Una de ellas permitiría encontrar una posible correlación entre la presencia de
retraso del DSM y las ACC en sus distintos grados de severidad. Podría permitir
un diagnóstico más precoz del retraso del DSM. Se podría analizar una muestra
de más niños que actualmente reciban algún tipo de intervención kinésica y
evaluarlos utilizando la EDPPI.
Por otra parte estos resultados son de gran utilidad para el servicio de salud
donde fueron obtenidos (CRS Cordillera y Hospital Dr. Luis Tisné), ya que se
aportan datos para el policlínico de seguimiento, viéndose que ha ocurrido con
los niños respecto a su DSM y así relacionarlo con su historia de vida. En
relación al punto anterior, un nuevo estudio podría comparar la evolución de los
menores utilizando la EEDP y EDPPI, permitiendo analizar la sensibilidad para
evaluar retraso de estas herramientas de manera de permitir un adecuado
diagnóstico de retraso del DSM en RNPT, pudiendo aprovecharse la plasticidad
neural presente durante los primero años de vida para intervenir.
También es importante establecer la incidencia de secuelas en las diferentes
unidades de neonatología, para mejorar y ajustar procesos a nivel nacional, con
el gran objetivo de nacer con las mismas o semejantes posibilidades en
cualquier lugar. Así como que las posibilidades de manejo posterior con IT
también sean accesibles para todos o la gran mayoría, en donde el manejo sea
de alta resolutividad de manera uniforme también a nivel nacional. Todo esto se
logra a través de investigación y análisis, en donde estos pequeños estudios de
tesis aportan con un grano de arena a un objetivo de mayor envergadura.
37
Finalmente, dado el grado de acierto que presentó la evaluación Vota, al
determinar el riesgo de presentar alteraciones posteriores en los niños y que
esto se corroboró tanto en las patologías que presentaron, como en la
alteración de su DSM, creemos interesante realizar investigaciones que
propongan este método como una evaluación de forma de diagnosticar el
posible retraso o alteración en un niño antes de que se establezca claramente,
y de esta forma poder intervenir precozmente con el fin de obtener mejores
resultados.
38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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43
ANEXOS
Anexo 1: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo..................................................................................... cédula de identidad Nº.................................., (padre, madre, tío/a, apoderado/a, hermano/a, etc) ...................................del paciente ......................................................................., cédula de identidad Nº …………………declaro haber recibido toda la información con respecto a este estudio, cuyo propósito es evaluar el desarrollo psicomotor del niño/a que me acompaña a través de la Escala de Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia de Brunet-Lezine, la cual tiene una duración aproximada de 45 minutos que se le aplicará al niño/a en sólo una oportunidad y cuyos datos serán manejados confidencialmente y que no intervendrá con el tratamiento ni con la evolución del niño. Además declaro haber tenido la opción de negarme a ser parte de este estudio o retirarme en cualquier momento, con la certeza de que no tendría ninguna consecuencia negativa ni pérdida de derechos; pudiendo manifestar todas mis inquietudes y que éstas me fueron resueltas satisfactoriamente. Por lo tanto, sabiendo que esto no le provocará ningún daño al niño/a sino más bien, será un aporte para ayudar en su desarrollo psicomotor acepto participar voluntariamente de esta investigación, a cuyos resultados podré acceder a partir del mes de diciembre del presente año mediante la ubicación de sus autoras, Verónica Bosch Mitjans y Javiera Paz Rodríguez del Valle, alumnas de IV año de la carrera de Kinesiología de la Universidad de Chile (09-2303559, 08-1905520).
....................................................... (Firma padre o cuidador)
Santiago, .......... de ...................... de 2007
Evaluadoras
.................................................. ….…........................................ Verónica Bosch Mitjans Javiera Paz Rodríguez del Valle
44
Anexo 2: Nacidos vivos de menos de 1500 gramos al nacer, según tramos de
peso y Servicio de Salud de Residencia. Chile, 2004 (DEIS 2004)
Servicio de Salud de Residencia
Tramos de peso al nacer (gramos) Total 110-
499 500-999 1.000-1.499
Chile 5.47% 37.04% 57.48% 100% Chile 122 826 1,282 2,230 Arica 3 9 17 29 Iquique 0 13 26 39 Antofagasta 1 26 49 76 Atacama 3 11 29 43 Coquimbo 6 39 35 80 Valparaíso San Antonio 3 18 35 56 Viña del Mar Quillota 7 48 68 123 Aconcagua 1 12 22 35 Metropolitano Norte 7 46 65 118 Metropolitano Occidente 9 51 87 147 Metropolitano Central 4 45 77 126 Metropolitano Oriente 7 58 110 175 Metropolitano Sur 12 68 90 170 Metropolitano Sur Oriente 15 69 128 212 Libertador B.O'Higgins 10 59 64 133 Del Maule 2 47 66 115 Ñuble 2 16 24 42 Concepción 11 41 33 85 Arauco 2 12 16 30 Talcahuano 3 12 30 45 Bio Bío 1 11 35 47 Araucanía Norte 0 8 10 18 Araucanía Sur 1 33 44 78 Valdivia 3 21 29 53 Osorno 5 9 21 35 Llanquihue, Chiloé y Palena 3 22 54 79 Aisén 1 0 7 8 Magallanes 0 22 11 33
45
Anexo 3: Recomendaciones para el seguimiento (Plan Auge y Prematurez)
Acciones Extrahospitalarias (Seguimiento hasta los 7 años: Poli y
Consultorios):
- Consulta pediátrica y/o neonatológica.: 6 el primer año, 3 el segundo año
y 6 controles entre los 2 y 7 años.
- Consulta de enfermera.: 6 el primer año; 3 al segundo año y 6 controles
entre los 2 a 7 años. (Incluye Evaluación del Desarrollo psicomotor)
- Evaluaciones neurológicas: 7 durante el seguimiento de 7 años.
- Evaluaciones oftalmológicas: 3 evaluaciones durante el seguimiento de 7
años. Incluye rehabilitación y prótesis visuales. ( Lentes )
- Evaluaciones otorrinolaringológicas: 2 evaluaciones durante el
seguimiento de 7 años. Incluye 1 audiometría. En caso de sordera
requerirá consulta frecuente a otorrino; uso de prótesis auditiva según
edad y daño. Apoyo fonoaudiológico (Estudios nacionales refieren un 3%
de sordera sensorioneural bilateral y un 11% de unilateral y conductiva en
estos prematuros).
- Rehabilitación en centro especializado del niño con daño: neuromuscular,
sensorioneural y cognitivo.
- Evaluación por Broncopulmonar: En caso de ser un niño con DBP
(Displasia Broncopulmonar) (28% de los niños beneficiados) requerirá de
gran vigilancia (18 controles, con 9 en el primer año durante los 7 años) y
la implementación de oxígeno domiciliario en un pequeño porcentaje de
ellos (aproximadamente 5% de ellos)
- Material técnico- educativo, Auxiliar paramédico
- Vacunación antigripal en la campaña de invierno a senescente y
población de alto riesgo respiratorio. ( A futuro se deberá evaluar la
posibilidad de cubrir con Inmunización pasiva por Ej.: Anti VRS en los
prematuros de gran riesgo de morir por enfermedades respiratorias, DBP
y que frecuentemente se hospitalizan)
46
Anexo 4: Causas de parto de pretérmino (Narberhaus y cols. 2004).
Maternas
Enfermedades generales Infecciones graves
Nefropatías Cardiopatías Hepatopatías Endocrinopatías Hemopatías
Afecciones obstétricas y ginecológicas
Infertilidad previa Embarazos seguidos Gran multiparidad Amenaza aborto en primer trimestre Toxemia gravídica Alteraciones cervicales uterinas Mioma uterino Hidramnios Traumatismos en el embarazo Placenta previa Desprendimiento precoz de placenta
Causas sociales Nivel socioeconómico deficiente Trabajo corporal intenso Intoxicaciones Toxicomanías, tabaquismo, alcoholismo Traumas psíquicos Alimentación deficiente, peso disminuido
Otras Edad inferior a 20 años o superior a 40 Parto prematuro habitual
Fetales Gemelaridad Malformaciones CongénitasCromosomopatías Primogénitos
Iatrogénicas Inducción precoz del parto Cesáreas Electivas
47
Anexo 5: Maduración de SNC (Amiel-Tison 2001, Avilés 2004, Avaria 2005)
Neurulación: El primer evento es la formación de la notocorda, que ejercerá un
papel inductor para formar la placa y el tubo neural, el que se cerrará por su
extremo rostral el día 24 y caudal el día 27 de gestación
Proliferación: También llamada neurogénesis, ocurre entre e 2° y 4° mes de
gestación en la matriz germinativa peri ventricular, a excepción de las neuronas
de la corteza granulosa (que se multiplican en la migración), y las células del
sistema olfatorio que se mantienen en regeneración constante. El número de
neuronas generadas por el feto, es entre un 30% y un 70% superior a las que
existen el ser humano adulto, ya que el porcentaje restante de células pasa por
un proceso de apoptosis. Si en este proceso se aumenta o disminuye la
proliferación neuronal por injurias, se originan cuadros de microcefalia o a la
inversa, megalencefalias.
Migración: Entre el 3° y 5° mes, las neuronas son guiadas por procesos gliales
en base a señales químicas, como moléculas de adhesión celular y factores de
crecimiento neural. Muchos problemas, tanto intrauterinos, como peri natales,
(infección, falta de oxígeno, exposición a alcohol o drogras psicotrópicas)
pueden alterar la migración de neuronas y la expresión del material genético
para muchas funciones, causando anormalidades como la lisencefalia o la
heterotopia subcortical en banda, entre otras.
Organización: Este proceso comienza al final de la mielinización, en el cual las
neuronas van estableciendo circuitos neuronales de complejidad creciente. Este
proceso además de ser regulado genéticamente, es sensible a los cambios
ambientales, que es la base más importante de la plasticidad del sistema
nervioso, conocido como “neuroplasticidad”, referida al desarrollo normal,
48
aprendizaje y recuperación de lesiones. Las interconexiones neuronales que
son determinadas genéticamente son principalmente las dedicadas al control de
la respiración, ritmo cardiaco, regulación de la temperatura y los reflejos,
porción que depende del medio ambiente es principalmente influenciable en los
primeros años de vida, en la que si se aplica la estimulación adecuada, se
puede desarrollar el máximo potencial de cada ser humano. Éstas son las áreas
de asociación, que pueden ser modificadas incluso en la edad adulta.
Mielinización: Es fundamentalmente un hecho post natal que ocurre en ciclos y
con una secuencia ordenada. De esta forma, las estructuras más antiguas
tienen una maduración más rápida y precoz que las más recientes
filogenéticamente. Dentro de los sistemas motores, el sistema subcotical
(medial), formado por las vías retículoespinal, vestíbuloespinal y tectoespinal,
encargado principalmente del mantenimiento de la postura y la función
antigravitatoria, es decir, del tono extensor, se mieliniza precozmente entre las
24 y 34 semanas de edad gestacional en dirección ascendente hacia el tronco
cerebral; mientras que el sistema cortical (lateral), formado por las vías
corticoespinales, encargadas de las funciones motoras finas voluntarias, se
mieliniza más tarde, entre la semana 32 de gestación y los 2 años de edad en
dirección descendente hacia la medula espinal.
Neurotransmisores: El GABA (ácido gamma-aminobutírico) en el adulto es un
neurotransmisor inhibitorio, pero se ha descrito que durante el desarrollo del
sistema nervioso, puede actuar como un factor trófico, influyendo en procesos
como la proliferación, migración, diferenciación, maduración de las sinapsis y
apoptosis. De esta forma, las características funcionales del receptor de GABA
en el cerebro inmaduro son diferentes e incluso opuestas a lo demostrado en el
cerebro del adulto.
49
Desarrollo de los Sistemas Sensoriales (Amiel-Tison 2001)
Sistema Táctil
Se inicia a las 8 semanas de edad gestacional en la zona peri oral y se extiende
a todo el cuerpo a las 20 semanas de gestación. Se encarga de proveer al RN,
los reflejos básicos para la alimentación y el desarrollo de habilidades motoras
orales y manipulativas. Además es el encargado de establecer el primer vínculo
emocional entre madre e hijo.
Sistema Organizador
Se inicia a las 9 semanas de edad gestacional con la descarga de receptores
articulares y musculares. En una etapa posterior, se encarga de desarrollar la
capacidad de tolerar diversas posiciones y de ejecutar reacciones de
enderezamiento contra gravedad.
Sistema Vestibular
Desde las 24 semanas de gestación los receptores del oído interno comienzan
a informar sobre los movimientos del cuerpo en relación al espacio y en relación
a la fuerza de gravedad. Este sistema es responsable del reflejo de Moro y de
favorecer el dominio del movimiento en el espacio.
Sistema Visual
A la semana 24 de gestación ya se encuentran desarrolladas las estructuras
anatómicas necesarias para la visión, pero recién entre las semanas 32 y 34
comienza la percepción de la luz, para finalmente entre la semana 38° y 40°
aparecer la visión cercana de alto contraste y el reconocimiento facial.
Sistema Auditivo
Comienza su desarrollo entre las semanas 5° y 6° de gestación, para hacerse
funcional alrededor de las 25 semanas.
Sistema Olfatorio y Gustativo
Se cree que este sistema es funcional y está desarrollado antes del nacimiento,
y en conjunto con el sistema táctil, es responsable del vínculo afectivo madre-
hijo.
50
Anexo 6: Morbilidad Característica Del Prematuro (Rizzardini 1999) Sistema Respiratorio Depresión respiratoria al nacer
Síndrome de dificultad respiratoria Displasia Broncopulmonar Crisis de Apnea Respiración Periódica
Sistema Cardiovascular Bradicardia Hipotensión Persistencia del ductus arterioso Disminución del flujo renal
Control térmico Inestabilidad térmica Enfriamiento, sobrecalentamiento
Trastornos metabólicos Hipoglicemia Acidosis metabólica Hipoxemia Hipocalcemia
Sistema Nervioso Pobres reflejos de succión y deglución Escasa respuesta a estímulos que regulan la respiración Encefalopatía hipoxicoisquémica Encefalopatía bilirrubínica Retinopatía
Sistema Gastrointestinal Escasa capacidad gástrica Menor capacidad digestiva Enterocolitis Necrotizante
Sistema Renal Menor filtración Menor dilución y concentración Retención de hidrogeniones
Sistema Hematopoyético Anemia Trombocitopenia Hipoprotrombinemia Trastornos de la coagulación
Sistema Inmunológico Infección por oportunistas Sepsis
51
Anexo 7: Patologías Hipóxico-Isquémicas (Amiel-Tison 2001, Annibale y cols
2003)
Hemorragia Intraventricular (HIV): Es una congestión y hemorragia en la zona
germinativa (grupo de células inmaduras muy vascularizadas), seguida por una
ruptura del epéndimo y de hemorragia intraventricular propiamente tal. Existe
además un bloqueo en la circulación del líquido céfalo raquídeo (LCR),
provocando una hidrocefalia con hiperpresión. No presenta signos neurológicos
característicos, se da rara vez después de las 33 semanas de gestación, y se
clasifica en 4 grados, según su gravedad:
- Grado I: hemorragia limitada a la zona germinativa e intraventricular
mínima
- Grado II: HIV uni o bilateral sin distensión de los ventrículos laterales
- Grado III: HIV abundante con distensión de los ventrículos laterales
- Grado IV: Hemorragia intra parenquimal
El riesgo de secuelas en los Grados I y II es muy bajo, ya que se reabsorben en
algunas semanas. Esto no es así en los grados III y IV, donde el cuadro se
complica tanto por el bloqueo del LCR, como por la frecuente asociación con
lesiones titulares como leucomalasia peri ventricular. Más aun, el grado IV es
producto de una patogenia diferente, donde la hemorragia ocurre por un
aumento de la presión venosa y hemorragia de las mismas venas terminales,
probablemente como consecuencia de una HIV de menor grado.
52
Anexo 8: Problemas posturales frecuentes del prematuro (Amiel-Tison 2001)
- Posición asimétrica de la cabeza: relacionada con el aplanamiento craneal,
tortícolis, inclinación lateral del tronco y preferencia en la orientación y función
visual.
- Deformación plagiocefálica: es la deformación craneal por haber estado
expuesto a una posición mantenida. La dolicocefalia se refiere a un
aplanamiento lateral, con cabeza elongada en el plano antero-posterior. Esta
deformación se relaciona con la elongación en el mismo plano de uno de los
canales semicirculares del oído interno, lo que favorece las respuestas de
extensión global típicas del prematuro, sumándose a las dificultades
mecánicas para mantener una cabeza de esas características morfológicas en
la línea media.
- Postura global extensora: se postula que se debe a la prolongada posición en
decúbito supino debido a una sobrestimulación de los receptores táctiles y
propioceptivos en la región dorsal del tronco y las extremidades y al
desbalance generado por la mayor actividad extensora del sistema medial.
- Tono extensor y asimetría: se sugiere que el feedback sensorial temprano es
incorporado a las redes neurales en desarrollo, fortaleciéndose las más
usadas y debilitándose las menos usadas.
- Extremidades superiores en posición de W (retracción, abdución y rotación
externa de hombros con adducción escapular): tiene un impacto negativo en
el desarrollo sensoriomotor en lo que se relaciona con la orientación de las
extremidades hacia la línea media y la coordinación ojo-mano.
53
- Extremidades inferiores en posición de M (abducción y rotación externa de
caderas, flexión de rodillas, torsión de tibias y eversión del tobillo): son
resultantes de la posición de descanso sobre la superficie de apoyo y este
patrón puede causar retraso en la adquisición del gateo y de la marcha.
- Paladar ojival: se relaciona con la intubación prolongada. Este a futuro puede
causar problemas de alimentación, en la emisión de algunos sonidos y en un
desarrollo mental alterado
54
Anexo 9: Periodos de Alteración del Desarrollo (Avaria 2005, Sánchez 2003)
Periodo Vulnerable: Es la etapa de crecimiento y maduración acelerada del
SNC. Hay exposición a una serie de noxas en donde el resultado puede ser la
no adquisición, retraso o desviación en la adquisición de habilidades, o bien, en
menor medida, la pérdida de funciones adquiridas.
Periodo Crítico o Sensible: Son los momentos en la maduración del sistema
nervioso, en el que se establecen las condiciones necesarias para lograr una
determinada función. Si las estructuras involucradas en una función se
encuentran privadas de estímulos ambientales, necesarios para su desarrollo,
esta función no se logrará de manera adecuada, aunque estos estímulos se
presenten en periodos posteriores.
Ventanas de Oportunidad: Se refiere a la posibilidad de inducir un mayor
número de conexiones y sinapsis a través de técnicas de estimulación.
Obteniendo importantes implicancias desde el punto de vista educacional.
Factores de Riesgo: Son los factores capaces de modular el crecimiento infantil.
Se denominan factores de riesgo biológico, el peso al nacer de 1500 gramos o
menos, edad gestacional de 32 semanas o menos y aquellos que se asocian
directamente con procesos mórbidos. Riesgos ambientales son aquellos
derivados de las condiciones socioculturales y afectivas, incluyendo las
condiciones medioambientales, los hábitos de crianza, el tiempo compartido con
la madre, la calidad y cantidad de los recursos económicos disponibles, los
cambios culturales y de valores, entre los que destacan las normal culturales, la
modificación en el tipo y componentes actuales de la familia y los conceptos de
salud, enfermedad y desarrollo del niño. De esta forma, es un sistema de redes
que se integran, ya que un determinado factor constituye una perturbación o un
defecto a distancia, pero no se convertirá en efecto si no se asocia con otros
factores que lo promuevan o con condiciones de vulnerabilidad que faciliten
dicha alteración.
55
Anexo 10: Evaluación y Terapia Vojta (Vojta 1995, 2005)
Vojta es un método para el tratamiento de alteraciones motoras descrito por
el Dr. Vojta. Consiste en desencadenar dos mecanismos automáticos de
locomoción refleja que pueden ser desencadenados en el SNC de todo ser
humano. Estas son la reptación y el volteo reflejo. Su objetivo es activar y
mejorar los mecanismos motores y posturales automáticos necesarios para la
realización de la función motora: la locomoción bípeda y la prensión radial
manual. Esto se logra a partir de la activación de la locomoción refleja que se
caracteriza por ser cíclica, rítmica y coordinada entre los segmentos corporales,
activación que se obtiene en determinadas posturas y se desencadenan con un
pequeño estímulo de presión en una zona de activación. A través de esta
activación, el cerebro reacciona con una respuesta motora global, pero
diferenciada en todo el cuerpo que tiene carácter de locomoción. Con esto se
logra que cada una de las extremidades participe cumpliendo una función
diferente en cada momento del ciclo. Ejemplo: por un lado está la extremidad de
apoyo con el consecuente enderezamiento del cuerpo sobre ella mientras que
así la otra extremidad queda libre para hacer el movimiento del paso. Al ponerle
resistencia a este movimiento, se mantiene en el tiempo la respuesta motora
global y se hace más intensa. Con esta activación global se busca activar los
elementos básicos de la función motora normal que son: la mantención de la
columna vertebral alineada y extendida, la alineación de todas las
articulaciones, los movimientos diferenciados de las extremidades y de la
cabeza, el despliegue de las manos y otros. Además contienen en sí los
mecanismos automáticos de enderezamiento, facilitación de la formación de
bases de apoyo y control del centro de gravedad dentro de la base, así como en
movimiento fásico de las extremidades equilibrio necesarios para la acción
motora. Los patrones de reptación refleja y volteo reflejo se pueden enseñar a
los padres y es necesario hacerlo y que estos logren realizar adecuadamente
56
dichos patrones, ya que lo ideal es poder aplicarlos al niño 3 a 4 veces al día en
sesiones de 10 a 15 minutos.
Se puede utilizar en las siguientes lesiones y patologías:
1. En las lesiones neurológicas cerebrales: con la terapia Vojta se activan las
áreas motoras cerebrales, influyendo sobre el enderezamiento del cuerpo,
el equilibrio y los movimientos intencionales. Estos tres elementos están
siempre alterados en la patología neuromotora, y mejoran o se recuperan
con este tratamiento. El grado de mejoría depende de la gravedad de la
lesión y de la capacidad de "reorganización" cerebral.
2. En las lesiones medulares: al activar los patrones de la locomoción refleja
de Vojta se activan también los circuitos sensoriomotores y los de las vías
eferentes de la médula, incluyendo las zonas medulares afectadas, las
raíces nerviosas y los grupos musculares dependientes de ellas (siempre
que la lesión no sea completa).
3. En las neuropatías periféricas: este mismo estímulo eferente medular
puede ser utilizado para el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica,
las paresias del nervio ciático, u otras.
4. En las alteraciones musculares o articulares: el objetivo es aprovechar
terapéuticamente la actividad muscular (isotónica e isométrica) provocada
al desencadenar el patrón de locomoción refleja y su efecto sobre las
distintas articulaciones.
Esta terapia se puede aplicar a todas las edades, pero está especialmente
indicada en la edad infantil.
1. En las primeras semanas y meses de vida: para activar el desarrollo
motor normal en los niños con riesgo de desarrollo patológico (Parálisis
cerebral, retrasos del desarrollo, hipotonías, etc) y como tratamiento
57
precoz de todas las patologías motoras detectadas tempranamente:
asimetrías posturales, lesiones medulares o de plexo, displasias de
cadera, malformaciones, deformidades, etc. En ese tiempo la capacidad
de reorganización del cerebro y de recuperación funcional de todo el
organismo es muy grande, y es posible evitar la fijación de posturas o
patrones motores anormales.
2. En todas las otras edades (preescolar, escolar y juvenil): no solo en el
tratamiento de lesiones neuromotoras, sino también en las alteraciones
ortopédicas (escoliosis, rehabilitación postquirúrgica, deformidades de
extremidades, alteraciones posturales, etc), e incluso en los jóvenes y
adultos con patología motora: hemiplejia, paraplejia, traumatismos
craneales, etc.
El diagnóstico por medio del método Vojta permite detectar la posibilidad de
presentar un desarrollo motor anormal del niño de RNPT, antes de que se
manifieste la alteración motora de forma evidente en el 3º o 4º trimestre.
Las desviaciones con respecto a las respuestas esperables de las
reacciones posturales se pueden describir cuantitativamente en el número de
patrones parciales anormales que aparecen. Para ello hay que partir de la
calidad óptima de la configuración del patrón global, es decir, de “patrones
ideales”.
Si en una reacción postural no aparece el “patrón ideal”, se califica a esa
reacción postural como “no ideal”. Basta para ello con que solo esté alterado un
patrón parcial. Los motivos para que aparezca una desviación del patrón normal
pueden ser múltiples. La probabilidad de una alteración patológica en desarrollo
aumenta, sin embargo, con el número de patrones parciales alterados. Cuanto
mayor sea el número de patrones parciales anormales encontrados en una
reacción, mayor es la probabilidad de encontrarlos también alterados en otras
(o en todas) las reacciones posturales.
58
En este caso, el SNC tiene bloqueado parcialmente su acceso, desde las
aferencias provocadas por las reacciones posturales, al “reservorio” innato de
sus patrones motores y posturales pertenecientes a la ontogénesis humana.
Por ello hablamos de “alteración de la coordinación central” (ACC).
Desde un punto de vista pragmático de cara a la terapia se distingue entre:
ACC mínima 1 - 3 reacciones posturales anormales.
ACC leve 4 - 5 reacciones posturales anormales
ACC moderada 6 - 7 reacciones posturales anormales
ACC severa además alteración del tono muscular.
59
Anexo 11: Intervención Kinésica, Evaluación y Tratamiento en el CRS Cordillera
60
Anexo 12: Ficha de evaluación
Antecedentes Personales
Nombre:__________________________ RUT: ______________- __
Fecha de Nacimiento:___/___/ 20___
Fecha de aplicación del Test: ___/___/2007
Sexo: _____M ____F
Peso al Nacer: ______grs.
Edad Gestacional: ______ semanas
Nombre madre o acompañante: _____________________________
Patologías previas:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ACC: ______________
Método de Intervención Kinésica:_________________________
Evaluación
Edad Cronológica: __________meses ___________días.
Edad Corregida: _________meses __________días.
Edad de Desarrollo: _________meses __________días.
Edad por Área:
- Postural: _______meses _______días.
- Coordinación: _______meses _______días.
- Lenguaje: _______meses _______días.
- Social: _______meses _______días.
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Anexo 13: Hoja de registro del EDPPI: (Brunet y Lezine, 1964)
EDAD ITEM L/NL POND OBSERVACIONES
1 MES
1 P Sentado, levanta la cabeza de vez en cuando , vacilando
2 P Boca abajo, levanta la cabeza vacilando 3 P Boca abajo, mantiene las piernas flexionadas y hace
movimientos de reptación
4 C Reacciona al ruido de una campanilla 5 C Sigue momentáneamente el movimiento del aro,
hasta los 90º
6 S Fija su mirada en el rostro del examinador 7 P Aprieta el dedo colocado en su mano 8 L Emite pequeños sonidos guturales 9 S Deja de llorar al aproximarse a él o al hablarle 10 S Reacciona con movimientos de succión antes de
darle pecho o el biberón
2 MESES
1 P Sentado, mantiene la cabeza derecha durante un momento.
2 P Boca abajo, levanta la cabeza y los hombros 3 P Boca arriba, sostiene la cabeza cuando se le sienta,
mediante tracción sobre los antebrazos
4 C Sigue con la vista a una persona que se desplaza 5 C Sigue el movimiento del aro describiendo un ángulo
de 180º
6 S Responde con una mímica al rostro del examinador 7 P Si se le deja de lado, la madre lo encuentra boca
arriba
8 L Emite varias vocalizaciones 9 S Se inmoviliza o vuelve la cabeza cuando se le habla 10 S Sonríe a los rostro conocidos
3 MESES
P 1 Sentado, mantiene la cabeza derecha P 2 Boca abajo, se apoya en los antebrazos C 3 Mira un cubo colocado sobre la mesa C 4 Sostiene el sonajero y lo agita con un movimiento
involuntario
C 5 Vuelve la cabeza para seguir un objeto S 6 Responde con una sonrisa cuando el examinador le
sonríe.
P 7 Coge y atrae hacia sí su sabanita. L 8 Balbucea con vocalizaciones prolongadas S 9 Se pone contento cuando ve el biberón o le van a dar
pecho.
S 10 Juega con sus manos, se las mira 4 MESES
P 1 Boca abajo, mantiene las piernas extendidas P 2 Boca arriba, levanta la cabeza y los hombros
mediante tracción de los antebrazos
C 3 Sentado, palpa el borde de la mesa C 4 Mira una pastilla colocada sobre la mesa C 5 Boca arriba, inicia un movimiento de prensión hacia el
aro
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4 MESES
C 6 Mueve el sonajero que se le ha colocado en la mano, mirándolo.
P 7 Se cubre la cara con su sabanita L 8 Vocaliza cuando se le habla S 9 Ríe a carcajadas S 10 Vuelve la cabeza inmediatamente hacia la persona
que le llama
5 MESES
P 1 Se mantiene sentado con un ligero apoyo P 2 Boca arriba, intenta quitarse el pañuelo de la cara. L 3 Da gritos de alegría C 3 Coge un cubo al contacto. C 4 Mantiene un cubo en su mano y mira al segundo. C 5 Tiende la mano hacia el objeto que se le ofrece. S 6 Sonríe ante el espejo P 7 Coge el sonajero que está al alcance de su mano. L 8 Da gritos de alegría S 9 Se destapa mediante movimientos de pataleo, se
coge la pierna o la rodilla
S 10 Ríe y vocaliza al manipular sus juguetes 6 MESES
P 1 Sostenido verticalmente (de pie) soporta una parte de su peso.
P 2 Boca arriba, se quita el pañuelo que tiene sobre la cabeza.
C 3 Coge el cubo colocado sobre la mesa ante su vista. C 4 Sostiene dos cubos, uno en cada mano y mira el
tercero.
C 5 Sentado, coge con una mano el aro que se balancea delante de él.
C 6 Golpea o frota la mesa con la cuchara. P 7 Permanece sentado bastante tiempo con apoyo. L 8 Hace gorgoritos S 9 Se coge los pies con las manos S 10 Distingue las caras conocidas de las desconocidas
7 MESES
P 1 Se mantiene sentado sin apoyo durante un momento. P 2 Sentado con apoyo, se quita el pañuelo que le cubre
la cabeza
C 3 Coge dos cubos, uno en cada mano. C 4 Coge la pastilla rastrillando. C 5 Levanta por el asa la taza invertida S 6 Tiende la mano hacia el espejo, acaricia su imagen. P 7 Se pasa los juguetes de una mano a otra L 8 Vocaliza varias sílabas, bien definidas. S 9 Se lleva los pies a la boca S 10 Puede comer una papilla espesa con la cuchara.
8 MESES
P 1 Se incorpora hasta quedar sentado (con una ligera tracción de los antebrazos)
P 2 Boca abajo, se quita el pañuelo que le cubre la cabeza.
C 3 Coge el tercer cubo soltando uno de los dos primeros. C 4 Coge la pastilla con la participación del pulgar. C 5 Busca la cuchara que se le ha caído.
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8 MESES
C 6 Observa con atención la campanilla. P 7 Estando boca arriba se vuelve boca abajo L 8 Participa en juegos como el “cucu” o el “escondite”. S 9 Juega a tirar sus juguetes al suelo. S 10 Juega a golpear dos objetos, uno contra otro.
9 MESES
P 1 Se sostiene de pie con apoyo
P 2 Sentado sin apoyo, se quita el pañuelo que le cubre la cabeza
C 3 Levanta la taza colocada boca abajo y coge el cubo situado debajo.
C 4 Coge la pastilla utilizando el pulgar y el índice C 5 Acerca el aro hacia si tirando del cordón C 6 Hace sonar la campanilla P 7 Sosteniéndolo por los brazos da algunos pasos L 8 Dice una palabra de dos sílabas S 9 Reacciona ante algunas palabras familiares S 10 Hace los gestos de adiós, gracias o aplaude, etc.
10 MESES
P 1 De pie y apoyado, levanta y apoya un pie C 2 Encuentra un juguete escondido debajo del pañuelo C 3 Mete un cubo en la taza o lo saca después de una
demostración.
C 4 Intenta coger la pastilla a través del frasco. C 5 Saca la pieza circular de su agujero C 6 Busca el badajo de la campanilla P 7 Se pone de pie, solo L 8 Repite los sonidos que oye S 9 Comprende una prohibición. S 10 Bebe en una taza o en un vaso.
12 MESES
P 1 Anda llevándole de la mano C 2 Coge el tercer cubo sin soltar los dos primeros C 3 Mete un cubo dentro de la taza C 4 Imita el ruido de la cuchara dentro de la taza C 5 Coloca bien la pieza circular en su agujero después
de una demostración.
C 6 Hace garabatos débiles después de una demostración.
P 7 De pie, se agacha para coger un juguete L 8 Dice 3 palabras S 9 Da algo cuando se le pide con palabras o gestos. S 10 Repite actos que han causado risa.
15 MESES
P 1 Anda solo.
C 2 Construye una torre con dos cubos. C 3 Llena la taza de cubos. C 4 Mete la pasilla del frasco. C 5 Coloca el círculo en su lugar cuando se le ordena. C 6 Hace garabatos cuando se le ordena P 7 Sube una escalera a “cuarto patas” L 8 Dice cinco palabras
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S 9 Señala con el dedo lo que desea
S 10 Bebe solo de un vaso o taza
18 MESES
P 1 Empuja la pelota con el pie
C 2 Construye una torre con tres cubos C 3 Pasa las páginas de un libro C 4 Saca pastillas del frasco C 5 Coloca la pieza circular después de girarle el tablero C 6 Nombra uno o señala dos dibujos P 7 Sube la escalera de pie dando la mano L 8 Dice, por lo menos, ocho palabras S 9 Utiliza la cuchara S 10 Pide su orinal
21 MESES
P 1 Da un puntapié a la pelota, después de una demostración
C 2 Construye una torre con cinco cubos C 3 Coloca cubos en fila, imitando un tren C 4 Pone tres cubos en tres sitios diferentes cuando se le
pide
C 5 Coloca las piezas circular y cuadrada en sus agujeros C 6 Señala cinco partes del cuerpo en el dibujo de la
muñeca
P 7 Baja la escalera cogido de la mano L 8 Asocia dos palabras S 9 Pide de beber y de comer S 10 Imita acciones sencillas de los adultos
24 MESES
P 1 Da un puntapié a la pelota cuando se le ordena C 2 Construye una torre de seis cubos C 3 Intenta doblar el papel en dos C 4 Imita trazos sin dirección determinada C 5 Coloca las tres piezas en el tablero C 6 Nombra dos o señala cuatro dibujos P 7 Sube y baja solo la escalera L 8 Construye frases de varias palabras S 9 Puede utilizar su nombre S 10 Ayuda a guardar sus juguetes
30 MESES
Intenta sostenerse sobre un pie C 2 Construye una torre de ocho cubos C 3 Construye un puente con tres cubos C 4 Imita un trazo horizontal y un trazo vertical C 5 Coloca las tres piezas después de girarle el tablero C 6 Nombra cinco o señala siete dibujos P 7 Puede transportar un vaso de agua sin volcarlo u
otros objetos frágiles
L 8 Emplea pronombres S 9 Ayuda a vestirse, se pone sus zapatillas S 10 No se orina en la cama por las noches
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Tabulación de datos para obtener los puntajes según área
P: Postural C: Coordinación L: Lenguaje S: Social
P C L S P C L S
9°
29 29
30 °
71 116 51 62
28 28 9 23 110
27 27 65 104 45 56
26 22 98
8°
26 25
24°
59 92 39
25 24 8 21 89 36 50
24 23 56 86
22 20 83 33
7° 23 21 19
21°53 80 30 47
22 20 7 18 77 27
21 19 17 50 74 24 44
6°
20 18
18°
71 21 41
19 17 6 16 47 68
18 16 65 18 38
15 15 44 62
5° 17 14 14
15°
59
16 13 5 13 41 56 35
15 12 12 53 15
4°
14 11 38 50 32
13 10 4 11 47
12 9
12°
44
8 10 35 42 29
3° 11 7 9 40 12
10 6 3 8 33 38 27
9 5 7 36
2°
8 4
10°
34
7 6 31 33 25
6 3 2 5 32 10
5 4 30 31 24
1°
4 2 30
3 1 3 2 1 2 1 1
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Anexo 14: Materiales del test EDPPI: (Brunet y Lezine, 1964)
− Una caja de cubos de madera en rojo vivo de 2.5cm de arista
− Una taza (de un cuarto, de aluminio o plástico)
− Una cuchara
− Una campanilla metálica brillante de 12cm de altura
− Un sonajero cualquiera de pequeño formato
− Un aro de madera rojo vivo de 13cm de diámetro atado a una cinta de
25cm
− Un espejo de 30x25cm
− Un trapo tipo pañuelo (no transparente)
− Una pastilla de 8mm de diámetro (como aspirina)
− Un lápiz grueso rojo o azul (10cm)
− Un block de 20x13cm
− Un frasco de vidrio de 9cm de alto con tapón de 2cm de diámetro
− Una pelota de colores vivos, tamaño medio
− Una tabla de encastrado, pintada en verde de 36x16x1cm, con tres
huecos: uno circular de 9cm de diámetro, uno triangular de 9cm de base
y otro cuadrado de 8cm de lado. Con las correspondientes piezas a
encajar, pintadas de negro, con un espesor de 1.5cm.
− Un libro de cuentos de 17x23cm con imágenes sencillas y atractivas
− Un cartón con una muñeca pintada de 25cm de alto
− Dos cartones blancos con dibujos en tinta, uno con 6 imágenes: perro,
zapato, taza, tren, cuchara, casa, reloj y un cuchillo
− Un juego de dibujos para copiar: un trazo vertical, trazo horizontal, una
circunferencia, un cuadrado, triángulo y rombo.
− Un rompecabezas que represente una niña en dos trozos y en cuatro
− Un dibujo representando un interior
− Hojas de papel (cuadrados de 15cm para doblar)
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Anexo 15: Tablas de porcentajes de niños con y sin retraso del DSM por área,
según peso al nacer.
Tabla 2: Nº y porcentajes de niños con y sin retraso en el área postural
PESO 500 -1000 grs. 1000 - 1680 grs. ÁREA POSTURAL POSTURAL R/NR Retraso Sin Retraso Retraso Sin Retraso
Nº 6 3 2 9 PORCENTAJE 67% 33% 18% 82%
Tabla 3: Nº y porcentajes de niños con y sin retraso en el área coordinación
PESO 500 -1000 grs. 1000 - 1680 grs. ÁREA COORDINACIÓN COORDINACIÓN R/NR Retraso Sin Retraso Retraso Sin Retraso
Nº 4 5 1 10 PORCENTAJE 44% 56% 9% 91%
Tabla 4: Nº y porcentajes de niños con y sin retraso en el área social
PESO 500 -1000 grs. 1000 - 1680 grs. ÁREA SOCIAL SOCIAL R/NR Retraso Sin Retraso Retraso Sin Retraso
Nº 4 5 3 8 PORCENTAJE 44% 56% 27% 73%
Tabla 5: Nº y porcentajes de niños con y sin retraso en el área lenguaje
PESO 500 -1000 grs. 1000 - 1680 grs. ÁREA LENGUAJE LENGUAJE R/NR Retraso Sin Retraso Retraso Sin Retraso
Nº 3 6 3 8 PORCENTAJE 33% 67% 27% 73%
