UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST-

QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED

ABDOMINAL ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON

BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO 2015 –

ENERO 2016.

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO

PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL

AUTOR:

NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA

TUTOR:

DR.FERNANDO BERMUDEZ CEDEÑO

GUAYAQUIL - ECUADOR

2016 - 2017

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

“FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA

PARED ABDOMINAL ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO

2015 –ENERO 2016” AUTOR/ ES: REVISOR(ES)/TUTOR(ES):

Nuñez Pincay Elizabeth Julieta. Dr. Fernando Bermúdez

INSTITUCIÓN: FACULTAD:

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CIENCIAS MEDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA.

PALABRAS CLAVE / KEYWORD: HERNIAS.

RESUMEN/ABSTRACT:

Las hernias de pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes en el país,

constituyendo un serio problema socioeconómico. En los últimos años han pasado de ser

considerada unos temas mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en

el objetivo final. En el Ecuador no se han realizado investigaciones para determinar las

características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que son sometidos a tratamiento

quirúrgico, y su impacto en los resultados, lo que ha imposibilitado al sistema de salud para crear

estrategias y protocolos que permitan realizar un correcto diagnóstico para brindar el tratamiento

adecuado, lo que causa complicaciones médicas, psicológicas, sociales, y reduce la calidad de vida

del paciente.

Esta investigación es descriptiva transversal realizada en servicio de Cirugía del Hospital León

Becerra de Milagro en el periodo correspondiente a enero 2015 – enero 2016. Se recogió datos

clínicos, epidemiológicos y resultados de tratamiento quirúrgico. Los resultados demuestran que

dentro de los factores clínicos y epidemiológicos la edad presenta asociación significativa con la

presencia de complicaciones, así como la presencia de comorbilidades y el tipo de abordaje

quirúrgico, mismos que deben ser valorados con especial cuidado previamente.

III

Nº DE REGISTRO

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0980789106

E-mail:

elizita1008@hotmail.com

CONTACTO CON LA

INSTTUCION:

Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera de Medicina.

Teléfono: 042288086 – 042510913 – 042513546.

Correo: www.fcm.ug.edu.ec

IV

Guayaquil, 10 de mayo del 2017.

CERTIFICADO DEL TUTOR

Habiendo sido nombrado Bermúdez Cedeño Fernando, tutor del trabajo de

titulación FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST –

QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR

EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO

2015 – ENERO 2016. Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado

por la Srta. Núñez Pincay Elizabeth Julieta, con C.I. No. 1203164205, con mi

respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de

MEDICO, en la Carrera de MEDICINA Facultad de CIENCIAS MEDICAS, ha

sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para

su sustentación.

TUTOR

______________________________

DR. FERNANDO BERMUDEZ

C.I. 0904898889

V

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO

EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA

OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA con C.I. No. 1203164205,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST – QUIRURGICAS

EN PATOLOGIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR EN EL

HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO 2015 –

ENERO 2016.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.

114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una

licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente

obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga

uso del mismo, como fuera pertinente.

__________________________________________

NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.

C.I. No. 1203164205

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

VI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Núñez Pincay Elizabeth

Julieta ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito

parcial para optar POR EL GRADO DE MÉDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL.

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA.

VII

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y a mi familia.

A Dios, por haber llenado mi vida de luz, por guiarme y cuidarme en cada

momento, por darme fortaleza y confianza para no decaer, por haberme

bendecido con una hermosa familia.

A mis padres por su amor, por velar siempre por mi bienestar, por mi educación,

por ser mi fuerza en cada paso que doy, por su intachable ejemplo de vida.

A mis hermanos, por darme su apoyo incondicional.

A mis abuelitos y tíos por su preocupación y palabras de aliento en momentos

difíciles.

Gracias de todo corazón.

Elizabeth Julieta Nuñez Pincay.

VIII

AGRADECIMIENTO

A Dios por darme la oportunidad de realizar mi meta, a mis padres por su apoyo

incondicional.

A la Universidad Estatal por permitirme realizar mis estudios superiores, al Hospital

León Becerra Camacho de Milagro por autorizar la recopilación de información

necesaria.

Un agradecimiento especial al Dr. Fernando Bermúdez por su generosidad al brindarme

la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica para la concreción de

este trabajo.

Agradezco a todas las personas que directa o indirectamente colaboraron para la

culminación de este proyecto.

Elizabeth Julieta Nuñez Pincay.

IX

FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES

POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED

ABDOMINAL ANTERIOR EN ELE HOSPITAL LEON BECERRA

PERIODO 2015 -2016.

AUTORES: NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.

TUTOR: DR. FERNANDO BERMUDEZ.

RESUMEN

Las hernias de pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes en el

país, constituyendo un serio problema socioeconómico. En los últimos años han pasado

de ser considerada unos temas mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se

ha convertido en el objetivo final. En el Ecuador no se han realizado investigaciones

para determinar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que son

sometidos a tratamiento quirúrgico, y su impacto en los resultados, lo que ha

imposibilitado al sistema de salud para crear estrategias y protocolos que permitan

realizar un correcto diagnóstico para brindar el tratamiento adecuado, lo que causa

complicaciones médicas, psicológicas, sociales, y reduce la calidad de vida del paciente.

Esta investigación es descriptiva transversal realizada en servicio de Cirugía del

Hospital León Becerra Camacho en el periodo correspondiente a los años 2015 – 2016.

se recogió datos clínicos, epidemiológicos y resultados de tratamiento quirúrgico. Los

resultados demuestran que dentro de los factores clínicos y epidemiológicos la edad

presenta asociación significativa con la presencia de complicaciones, así como la

presencia de comorbilidades y el tipo de abordaje quirúrgico, mismos que deben ser

valorados con especial cuidado previamente.

PALABRAS CLAVES: HERNIAS

X

FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES

POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED

ABDOMINAL ANTERIOR EN ELE HOSPITAL LEON BECERRA

PERIODO 2015 -2016.

AUTHOR: NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.

ADVISOR: DR. FERNANDO BERMUDEZ.

ABSTRACT

Abdominal wall hernias are one of the most frequent pathologies in the country,

constituting a serious socioeconomic problem. In recent years they have gone from

being considered a better studied subject and where excellence in treatment has become

the ultimate goal. In Ecuador, no research has been conducted to determine the clinical

and epidemiological characteristics of patients undergoing surgical treatment, and their

impact on the results, which has made it impossible for the health system to create

strategies and protocols that allow a correct Diagnosis to provide the appropriate

treatment, which causes medical, psychological, social complications, and reduces the

quality of life of the patient.

This cross - sectional descriptive study was carried out in the Surgery Service of the

Leon Becerra Camacho Hospital during the period corresponding to the years 2015 -

2016. Clinical, epidemiological data and results of surgical treatment were collected.

The results show that, within clinical and epidemiological factors, age presents a

significant association with the presence of complications, as well as the presence of

comorbidities and the type of surgical approach, which should be assessed with special

care.

KEYWORDS: HERNIAS

- 11 -

INDICE

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ........ II

CERTIFICADO DEL TUTOR .......................................................................... IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ........... V

DEDICATORIA .............................................................................................. VII

AGRADECIMIENTO ..................................................................................... VIII

RESUMEN ....................................................................................................... IX

ABSTRACT ...................................................................................................... X

INDICE ........................................................................................................ - 11 -

INTRODUCCION ....................................................................................... - 15 -

CAPITULO I ............................................................................................ - 16 -

EL PROBLEMA…………………………………………………………………- 16 -

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... - 16 -

1.2. JUSTIFICACION…………………………………………………………..- 17 -

1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………..- 17 -

1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA:…………………………………….- 17 -

1.5. OBJETIVOS:………………………………………………………………- 18 -

1.5.1. OBJETIVOS GENERALES. ....................................................... - 18 -

1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. ..................................................... - 18 -

1.6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN……………………………………- 18 -

CAPITULO II ............................................................................................. - 19 -

MARCO TEORICO…………………………………………………………….- 19 -

2.1. DATOS HISTORICOS................................................................... - 19 -

2.1.1. HISTORIA ANTIGUA: ................................................................ - 19 -

- 12 -

2.1.2. HISTORIA CLASICA: ................................................................. - 19 -

2.1.3. HISTORIA MODERNA: .............................................................. - 20 -

2.2. ANATOMIA DE PARED ABDOMINAL. ......................................... - 21 -

2.3. EMBRIOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL. .............................. - 21 -

2.4. ESTRUCTURAS MUSCULO APONEUROTICAS. ........................ - 21 -

TRANSVERSO DEL ABDOMEN. ........................................................ - 22 -

OBLICUO MENOR O INTERNO. ......................................................... - 23 -

OBLICUO MAYOR O EXTERNO. ........................................................ - 23 -

RECTO DEL ABDOMEN ..................................................................... - 23 -

OTROS MÚSCULOS LARGOS. .......................................................... - 24 -

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS Y LIGAMENTOS DE LA PARED

ABDOMINAL. ....................................................................................... - 24 -

2.5. FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL.................................... - 26 -

2.6. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ........................................ - 26 -

2.7. FACTORES DE RIESGO .............................................................. - 26 -

2.8. CLASIFICACIÓN………………………………………………………….- 28 -

Por su localización: .............................................................................. - 28 -

2.8.1.HERNIAS INGUINALES: ............................................................. - 28 -

2.8.2. HERNIA UMBILICAL .................................................................. - 30 -

2.8.3HERNIAS EPIGÁSTRICAS. ......................................................... - 32 -

2.8.4 HERINIAS INGUINALES: ............................................................ - 33 -

2.8.5. HERNIA INCISIONALES: ........................................................... - 34 -

2.9. INDICACIONES ............................................................................ - 37 -

2.10. CONTRAINDICACIONES ........................................................... - 37 -

2.11. COMPLICACIONES. ................................................................... - 38 -

2.11.1. COMPLICACIONES LOCALES ............................................... - 38 -

2.11.2.COMPLICACIONES GENITOURINARIAS ................................ - 40 -

2.12. RECURRENCIA .......................................................................... - 41 -

- 13 -

CAPITULO III ............................................................................................ - 42 -

METODOLOGIA………………………………………………………………..- 42 -

3.1 MÉTODO. ...................................................................................... - 42 -

3.1.1 Tipo de investigación................................................................... - 42 -

3.1.2 Diseño de investigación. ............................................................. - 42 -

3.1.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. ................ - 42 -

3.2 MATERIALES ................................................................................ - 42 -

3.2.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................. - 42 -

3.2.2 RECURSOS FÍSICOS................................................................. - 43 -

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................... - 43 -

3.4. VIABILIDAD .................................................................................. - 43 -

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ....................................................... - 43 -

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ...................................................... - 43 -

3.6. DEFINICIÓN DE VARIABLES. ..................................................... - 44 -

3.6.1. VARIABLES INDEPENDIENTES DE INVESTIGACION............. - 44 -

3.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACION .......... - 44 -

TABLA 1…………………………………………………………………………- 45 -

TABLA 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………- 46 -

CAPÍTULO IV ............................................................................................ - 47 -

RESULTADOS Y DISCUSIONES……………………………………………- 47 -

RESULTADOS…………………………………………………………………- 47 -

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .......................... - 47 -

GRÁFICO N° 1………………………………………………………………….- 47 -

GRAFICO Nº 2 ..................................................................................... - 49 -

GRÁFICO N° 3..................................................................................... - 50 -

GRÁFICO N° 4..................................................................................... - 51 -

GRÁFICO N° 5..................................................................................... - 52 -

GRÁFICO N° 6..................................................................................... - 53 -

- 14 -

DISCUSION…………………………………………………………………….- 55 -

CAPÍTULO V…………………………………………………………………......- 57 -

CONCLUSIONES……………………………………………………………..- 57 -

CAPÍTULO VI ............................................................................................ - 58 -

RECOMENDACIONES………………………………………………………..- 58 -

BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... - 59 -

- 15 -

INTRODUCCION

Las hernias de la pared abdominal constituyen unos de las patologías y está aceptado

que lo ideal es operar las hernias en forma electiva con el fin de evitar la alta

morbimortalidad que conlleva. Han pasado de ser considerada uno de los procesos

mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo

final. No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la prevalencia

de hernias de pared abdominal. La variabilidad de los informes publicados es en verdad

asombrosa si se toma en cuenta la frecuencia con la que afectan a la población las

hernias de pared abdominal y su efecto socioeconómico concomitante.

La falta de criterios objetivos para establecer de manera consistente el diagnóstico

preciso. La investigación tiene un enfoque cualitativo, analítico, retrospectivo, y se

incluyeron a los pacientes con diagnóstico de hernia de pared abdominal que fueron

intervenidos quirúrgicamente en el periodo 2015- 2016.

Para la recolección de datos se utilizó un formulario diseñado a propósito de este

estudio, que permitió recopilar información puntual de las Historias Clínicas en el

registro de estadística del Hospital León Becerra, confirmado con el registro de

pacientes intervenidos que se realiza en sala de operaciones. Se revisaron las Historias

Clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y se determinaron las

características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de hernia de

pared abdominal que tuvieron resolución quirúrgica, tomando en cuenta factores

profesionales del paciente, tecnológicos y administrativos, abarcando grupos etarios,

además de su frecuencia, por sus tasas de recidivas de mortalidad.

- 16 -

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se señalan numerosos factores predisponentes para presentar patologías en la pared

abdominal anterior, como puede ser la disposición defectuosa de las fibras de tejido de

colageno en su trayecto de uno a otro lado del abdomen, así como una desucación

defectuosa a este nivel. Las hernias acompañan al ser humano desde el principio de los

tiempos; las numerosas técnicas que se han empleado para su corrección y las que han

surgido en los últimos decenios confirman que el problema no está totalmente resuelto.

Son más frecuentes las hernias inguinales del lado derecho. La proporción de hernias

inguinales entre varones y mujeres es de 7:1. En Estados Unidos se practican cada año

alrededor de 750000 herniorrafias inguinales, en comparación con 25000 femorales,

166000 umbilicales, 97000 incisionales y 76000 hernias diversas de la pared abdominal.

En ecuador en el Hospital de estudio Leon Becerra de la cuidad de Milagro su mayor

recurrencia de pacientes adultos fluctuando en edades entre 40 y 50 años que acuden al

área de consulta externa por presentar masas palpables dolorosas en región

inguinopelvica.

Considerar la prevalencia según los grupos etarios la aparición frecuente de patologías

en pared abdominal anterior, como las siguientes; Hernia Umbilical ( 3 meses a 15

años); Hernia Inguinal ( 35 a 50 años de edad); Hernia Incisional ( 65 a 75 años de

edad).

- 17 -

1.2. JUSTIFICACION.

Esta investigación está motivada por la importancia que representa el diagnostico, la

evaluación, y correcto tratamiento dentro de patologías de la pared abdominal anterior,

tomando en cuenta que de un correcto diagnóstico depende la calidad de vida del

paciente.

Beneficia a los pacientes, personal de salud y al servicio de Cirugía ya que permite

mejorar el nivel de atención, facilita el manejo individualizado de los pacientes

brindando calidad durante todo el procedimiento desde su ingreso hasta el egreso del

hospital.

El desarrollo de este trabajo de titulación ayudara para mejorar el manejo de protocolos

quirúrgicos, cuantificando el número de pacientes con hernias y determinar el aumento

de insumos hospitalarios que demande cada intervención quirúrgica.

1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

AREA: CIRUGIA

CAMPO: EMERGENCIA

TEMA DE INVESTIGACION: “FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES

POST-QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL

ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO

ENERO 2015 – ENERO 2016”.

1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA:

¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones post-quirúrgicas en patologías de

la pared abdominal anterior en el Hospital León Becerra de Milagro periodo enero

2015- enero 2016.

- 18 -

1.5. OBJETIVOS:

1.5.1. OBJETIVOS GENERALES.

Determinar los factores de riesgo y complicaciones post-quirurgicas en patologías de la

pared abdominal anterior en el Hospital León Becerra de Milagro periodo enero 2015 a

enero 2016.

1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Determinar las variables epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de hernia

de pared abdominal

2. Enumerar las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de hernia de

pared abdominal

3. Buscar las complicaciones de los pacientes con hernias de pared abdominal

4. Determinar el tipo de procedimiento quirúrgico que se realiza a los pacientes con

diagnóstico de hernia de pared abdominal.

1.6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las variables epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de hernia

de pared abdominal?

2. ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de hernia de

pared abdominal?

3. ¿Cuáles son las complicaciones de los pacientes con hernias de pared abdominal?

4. ¿Cuáles son el tipo de procedimiento quirúrgico que se realiza a los pacientes con

diagnóstico de hernia de pared abdominal?

- 19 -

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. DATOS HISTORICOS.

2.1.1. HISTORIA ANTIGUA:

Durante el s. XVIII Le Dran (1685-1770), hijo de cirujano, y reputado profesor de la

Charité, publicó en 1742 su tratado, donde considera a las hernias ventrales como una

entidad diferente de las umbilicales, epigástricas y de la línea alba, indicando que se

forman generalmente a ambos lados de los resistentes músculos rectos del abdomen, y

resalta su relación con los embarazos múltiples. Cita además que existe un tipo de

hernias ventrales que son más peligrosas porque aparecen externamente o bajo los

músculos rectos y pueden pasar inadvertidas, pero nunca utiliza el término lateral ni

semilunar en su obra. (GODERICH,2015)

La Chaussee (1727-1808) en 1746, publicó el primer caso originado por un traumatismo

abdominal, y distinguió 3 tipos: 1) las que ocurren a través de la línea alba, por arriba y

por abajo; 2) las de la región epigástrica lateral y 3) las de la región hipogástrica lateral,

causadas por la separación de las fibras de los músculos transversos y oblicuos. Estas

hernias ventrales tipo 3 las considera siempre de origen traumático, y remarca su

situación sobre el borde externo de los músculos rectos del abdomen.

2.1.2. HISTORIA CLASICA:

Sir Astley Paston Cooper, en 1804, fue el primer autor en postular una teoría

etiopatogénica, señalando como el sitio de producción de las hernias laterales a los

forámenes vasculares que existen en la pared abdominal para dar paso a las ramas

colaterales de los vasos epigástricos. Cuando estos orificios sean congénitamente

mayores de lo normal, y los vasos se hallen rodeados de tejido adiposo, se puede formar

una hernia a través de ellos (Teoría vascular). Esta teoría tiene como debilidad el que

pocas veces podemos apreciar vasos atravesando el defecto y acompañando al saco

herniario. Cooper sigue clasificando a estas hernias con el nombre de ventrales8 .Más

tarde, en Leipzig en 1844, Ludwig Mancke, publica un estudio titulado por primera vez

como hernia ventral lateral, donde partiendo de un caso personal detalla muy bien

aspectos de la clínica y del tratamiento, pero sin advertir su relación con la línea

semilunar. (DÍAZ, J. 2012)

- 20 -

Ambroise Reignier (1789), autor desconocido hasta hoy, la publicación de la primera

tesis doctoral, donde se describe el siguiente mecanismo patogénico: una predisposición

anatómica, la presencia de pequeños pelotones de grasa subperitoneal que penetran en

los intersticios de entre las fibras aponeuróticas del músculo transverso, en la parte

inferior de la línea semilunar, atraviesan los orificios para formar las hernias, y al

quedar situadas entre los oblicuos se las denomina hernias intra-parietales. Un año

después de la aportación de Terrier, Fritz Mackrocki, reúne 86 casos de hernias

laterales, ofreciendo una estadística interesante, y destacando como causas frecuentes a

los traumatismos y la obesidad extrema. (GODERICH,2015)

2.1.3. HISTORIA MODERNA:

A los conocimientos del viejo continente, donde destacan los primeros estudios sobre

cadáveres, se suman ahora las aportaciones nuevas que llegan del otro lado del atlántico.

Son los cirujanos americanos quienes recogen en este siglo, el testigo del saber en el

campo de la pared abdominal. La aportación fundamental de la primera década todavía

nos llega de París, donde en 1907, Thevenot y Gabourd, realizan un interesante trabajo

sobre 10 cadáveres, analizando las variantes de la ramificación de los vasos

epigástricos. Describen un sitio constante de formación de estas hernias (como había

afirmado Molliére) que se corresponde con una predisposición anatómica por fuera del

músculo recto, en una línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior, y

que representa el orificio de entrada de la rama perforante de la epigástrica, de unos 4

mm de diámetro (Teoría de la perforante vascular). (DÍAZ, J. 2012)

Tres años más tarde Alfred Stühmer, dermatólogo alemán, publica un estudio donde

esquematiza todas las localizaciones de estas hernias, y llama a la más frecuente “punto

de Thévenot y Gabourd” (Tabla 3). Ese mismo año, Wilhelm von Steimker, descubre en

el curso de una autopsia, la asociación de una hernia semilunar intraparietal no palpable,

con otra inguinal bilateral y otra supravesical. Un año antes (1909), William Bradley

Coley, describe una hernia traumática intersticial erróneamente confundida con otra

inguinal asociada, con un retraso diagnóstico de 1 año. El autor destaca la importancia

de una cuidadosa exploración física para poder palpar hernias ocultas24. Vingtrinier

Barthélemy en 1919, publica otra teoría original, en la que considera que: cuando la

vaina posterior del músculo recto no es adherente, no está reforzada por los ligamentos

de Hesselbach y de Henle, y la arcada de Douglas es más alta, en el ángulo de dicha

arcada con el borde del recto se produce un nicho por donde atraviesan las hernias. A.

- 21 -

Augé y René Simon, en 1921, coleccionan 58 casos y destacan que la presión

intraabdominal es fundamental como agente causal. Un año después, Jackson K.

Holloway, llama la atención sobre el hecho de que la línea de Spiegel tiene una anchura

variable según cada individuo, no es fija geométricamente, y propone hablar de “área

semilunar”. (GODERICH,2015)

2.2. ANATOMIA DE PARED ABDOMINAL.

El abdomen es la porción del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, en mamíferos,

que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torácica por el

diafragma.

La cavidad abdominal está recubierta interiormente por una membrana llamada

peritoneo. En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo.

Gran parte del contenido la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo,

localizadas en los 2/3 frontales del abdomen.

Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son

intraabdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprenden las vértebras lumbares, el

sacro y los huesos ilíacos.

2.3. EMBRIOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL.

La incurvación ventral de las hojas del mesodermo lateral hace que se forme la cavidad

celómica abdominal.

La hoja esplacnopleural rodea al derivado del endodermo y mantiene su unión con la

pared posterior, formando el “meso” (mesenterio, mesogastrio, mesocolon) que es por

donde entrará el aporte vascular y nervioso.

2.4. ESTRUCTURAS MUSCULO APONEUROTICAS.

a) Músculo oblicuo externo.

b) Músculo oblicuo interno.

c) Músculo oblicuo interno accesorio o de Chouke.

d) Músculo transverso abdominal.

e) Músculos rectos del abdomen.

f) Músculo piramidal del abdomen.

- 22 -

g) Vaina de los músculos rectos abdominales.

h) Línea blanca y ombligo.

i) Regiones pararectales.

La pared antero-lateral se asemeja a una ancha cincha transversal fijada por sus dos

extremos a la columna lumbar y provista en su parte central por una corredera formada

por las aponeurosis de los músculos o línea blanca. La cincha está constituida por 3

músculos anchos superpuestos: de la superficie a la profundidad: oblicuo mayor

(superficial), oblicuo menor (medio) y transverso (profundo). La corredera vertical

resulta de la disposición de los 3 músculos anchos entorno a los rectos mayores. La

función de la cincha es disminuir la distancia costo-pubiana, para así disminuir la

capacidad en este sentido. Estos planos están revestidos superficialmente por

tegumentos y profundamente por peritoneo. (GODERICH,2015)

TRANSVERSO DEL ABDOMEN.

Dado su nombre a causa de la dirección que toman sus fascículos y está situado debajo

del oblicuo menor. Este tipo de músculo es carnoso en su parte media y tendinoso en

sus extremidades, representa una ancha lámina cuadrilátera que se extiende desde la

columna vertebral a la línea blanca, simulando un semicírculo hueco dirigiendo su

concavidad a las vísceras abdominales. (DUMÉNIGO, 2013)

Nace en la cara interna de los 6 últimos arcos costales, del vértice de las apófisis

transversas de las 4 primeras vértebras lumbares y del sector interno de la cresta iliaca,

1/3 externo de la arcada crural. Este músculo se continúa con la aponeurosis anterior del

transverso en límite músculo aponeurótico denominado línea semilunar o de Spiegel,

presentando dos ramas: una superior, que es casi totalmente retro rectal hasta nivel

umbilical; y otra rama inferior, que es para rectal. Después sus fibras tendinosas

terminan en su mayoría en la línea blanca, menos las más inferiores que luego de pasar

en forma de puente con las fibras del oblicuo menor por encima del cordón espermático

o el ligamento redondo, terminan formando el ligamento conjunto. Está revestido por

fascia transversalis, más resistente abajo y adelante, donde forma la pared posterior del

canal inguinal (zona más débil). Esta inervado por los nervios intercostales VII-XII,

nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal.

- 23 -

OBLICUO MENOR O INTERNO.

El oblicuo menor o interno se halla situado inmediatamente por debajo del oblicuo

mayor, este es un músculo de características de ser aplanado y muy ancho se extiende

desde la región lumboiliaca a las últimas costillas, a la línea blanca y al pubis.

Su función no difiere mucho en la del oblicuo mayor ayudando como músculo espirador

flexionando el tórax y comprimiendo las vísceras abdominales; desde el punto de vista

de los movimientos es flexor y rotador del tórax. (DÍAZ, J. 2012)

OBLICUO MAYOR O EXTERNO.

El oblicuo mayor del abdomen es llamado así debido a la dirección oblicua que toman

sus fibras, es un músculo ancho, irregularmente cuadrilátero, situado en la parte

anterolateral del abdomen. Este es el más superficial de todos los músculos anchos.

Se origina en la cara externa y borde inferior de las 7-8 últimas costillas. Sus fibras

tendinosas terminan pasando por delante del recto hacia la línea media para formar parte

de la línea blanca, estas fibras terminan en el pubis por intermedio de los pilares del

orificio superficial del conducto inguinal y en la arcada crural (a la que contribuyen a

formar), por encima es abdomen y por debajo muslo. (GODERICH,2015)

Dentro de sus acciones se encuentran la de movilidad por medio de contracciones

permitiendo bajar las costillas, flexionan el tórax sobre la pelvis y comprimen las

vísceras abdominales.

RECTO DEL ABDOMEN

Se encuentra situado inmediatamente por fuera de la línea media, sus características son

de ser un músculo acintado, más ancho y más delgado por arriba que por abajo que se

extiende desde el pubis al esternón y a las costillas medias .

Se extiende desde las costillas 5-7 y el apófisis xifoides hasta el pubis. Es un músculo

largo dividido por tres o cuatro tendones intermedios, que se marcan claramente en las

personas que tienen poco tejido subcutáneo. Se encuentra en un estuche tendinoso

formado por las aponeurosis de los 3 músculos anchos. Pasan por delante o por detrás

del músculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por

delante de los rectos hay la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la mitad del

interno, mientras que por detrás encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso,

la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la línea arqueada de

- 24 -

Douglas) todas las aponeurosis de los músculos abdominales son anteriores, mientras

que posteriormente sólo hay la fascia transversal y el peritoneo. (GODERICH,2015)

Su acción se basa en tomar como punto fijo el pubis para poder flexionar el tórax

(espirador y flexor del tórax); cuando toma de punto fijo las costillas logra flexionar la

pelvis sobre el tórax de esta forma contribuye en aumentar la presión intrabdominal

ayudando en la expulsión de la orina, del material fecal en la defecación en expulsión de

contenido estomacal en el vómito y del contenido del útero en el parto .

Esta inervado por los nervios intercostales (VII-XII) y el nervio iliohipogástrico

(n- abdominogenital mayor). En su interior se encuentra el anillo umbilical.

OTROS MÚSCULOS LARGOS.

El músculo piramidal del abdomen es un músculo que se encuentra en la parte antero-

inferior del abdomen, delante del recto mayor; es aplanado, triangular de vértice

superior. Se inserta, por abajo, entre la sínfisis y la espina del pubis; por arriba, en la

línea blanca entre el pubis y el ombligo. Su inervación por lo general es única, dada por

el duodécimo nervio intercostal; pero existen ocasiones en las cuales puede provenir de

nervios de la región inguino-abdominal.

El músculo cremáster es un músculo que se encuentra en el pliegue de la ingle y bolsas

testiculares. Se inserta, por arriba, en el ligamento de Poupart, cresta del pubis y vaina

del recto del abdomen; por abajo en las bolsas testiculares. Lo inerva el nervio

genitocrural. Su función es la de retraer el testículo. (DÍAZ, J. 2012)

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS Y LIGAMENTOS DE LA PARED

ABDOMINAL.

La fascia transversalis está dispuesta entre el peritoneo parietal y la cara profunda del

músculo transverso. Tapiza toda la extensión de la cara profunda de la pared abdominal.

Es la pared más importante para la reparación de hernias. Conceptualmente, separa la

pared abdominal de la grasa peritoneal, junto con las demás fascias. Acompaña a la

arteria epigástrica.

Presenta una zona de refuerzo llamada ligamento de Hesselbach, que sigue un trayecto

en "S" desde la arcada de Douglas hasta el centro de la arcada crural a nivel del orificio

profundo del conducto inguinal al que contribuye a formar. (DUMÉNIGO, 2013)

- 25 -

Uno de los ligamentos más resistentes del cuerpo se lo conoce como ligamento de

Cooper que se comprende como el resultado de la unión de un mismo punto de varias

láminas fibrosas. Se inserta en la Cresta Pectínea hasta la eminencia ileiopectínea. Se le

usa como punto de apoyo en la reparación quirúrgica de las hernias inguinales. Se forma

de la fusión de las siguientes estructuras:

- Tendón del músculo pectíneo

- Ligamento de Gimbernat

- Fascia trasversalis

- Ligamento de Colles

- Ligamento de Henle

- Tendón conjunto

Ligamento de Henle.- Es una reflexión del estuche de los rectos a la altura del

triángulo de Hesselbach y la fascia transversalis. Se dirige hacia la cresta pectínea.

Como función se presenta en el refuerzo la pared posterior del anillo inguinal.

(GODERICH,2015)

Ligamento de Colles.- Es una proyección del fascículo superior del músculo oblicuo

mayor del lado contrario. Refuerza el pilar posterior del anillo inguinal (del lado

contrario) (DÍAZ, J. 2012)

Las aponeurosis de los 3 músculos anchos forman una especie de vaina por delante y

por detrás de los músculos rectos. En el borde interno de la vaina, las tres aponeurosis

se fusionan entre sí y con las del lado opuesto, en toda la longitud xifopubiana, para

constituir a la línea blanca (DUMÉNIGO, 2013)

Dentro de esta vaina están contenidos:

Recto Mayor del Abdomen: tendido desde los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice

xifoides, al borde superior y la cara anterior del pubis. En su sector umbilical, presenta

algunas inserciones que se insertan en la línea blanca (DUMÉNIGO, 2013)

Piramidal del Abdomen: músculo inconstante tendido desde el pubis a la línea blanca,

por delante del recto mayor.

- 26 -

2.5. FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Los músculos rectos oblicuos mayores y oblicuos menores funcionan como una unidad

para flexionar el tronco hacia adelante o hacía los lados. La rotación del tronco se lleva

a cabo por la contracción del músculo oblicuo mayor y el oblicuo menor contralateral,

por ejemplo la rotación del tronco hacia la derecha se produce por la contracción del

músculo oblicuo mayor izquierdo y el oblicuo menor derecho. Además, los cuatro

grupos musculares (es decir, los músculos rectos, oblicuos mayores, oblicuos menores y

transversos del abdomen) participan en elevación de la presión intrabdominal. Si se

relaja el diafragma cuando está contraída la musculatura abdominal, la presión que

ejercen los músculos del abdomen provoca la expulsión de aire de los pulmones, o tos si

esta contracción es forzada. Por consiguiente, estos músculos abdominales son los

principales músculos de la respiración. Si se contrae el diafragma cuando esta contraída

la musculatura abdominal (maniobra de Valsalva), el incremento de la presión

abdominal ayuda en presión abdominal como la micción, la defecación y el parto.

(GODERICH,2015)

2.6. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Se puede definir una hernia como una protrusión del contenido de la cavidad abdominal

a través de defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El

contenido protruido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el

saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco

herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon.

Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se

habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia

irreductible o atascada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarcelación compromiso

de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar, en ese caso se habla de

una hernia estrangulada. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego,

colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. (DUMÉNIGO, 2013)

2.7. FACTORES DE RIESGO

Sexo: es más común en los hombres que en las mujeres.

Grandes esfuerzos: por la actividad física del paciente, trabajo o deporte. Adoptar la

postura erguida en la marcha supone el traslado del peso visceral desde la zona

centroabdominal bien protegida, hacia las ingles más inferiores y débiles. Además,

- 27 -

llegados a la etapa adulta se elevan objetos pesados con cierta frecuencia (algunas

personas todos los días), lo cual implica un aumento de la presión intraabdominal, y,

consecuentemente, aumento de las fuerzas de tensión sobre las estructuras anatómicas

de contención visceral (GODERICH,2015)

Aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la micción,

alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros.

Factores genéticos

Fibrosis quística

Criptorquidia

Sobrepeso y obesidad (IMC > 35)

Constipación crónica

Hiperplasia prostática

En las hernias incisionales a los factores mencionados se agrega:

Técnica quirúrgica (incisión, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al

procedimiento, no adherencia a evidencias científicas)

Infección herida operatoria

Diabetes

Inmunosupresión y pacientes oncológicos

Edad avanzada (> 65 años): Se basa en los datos epidemiológicos que apuntan a una

mayor frecuencia de esta patología en la edad adulta. La teoría se fundamenta en la

existencia de músculos gruesos que actúan como una barrera al desarrollo de la hernia.

Cuando existe una atrofia muscular, como en la vejez, el volumen del músculo

circundante es menor y permite que la presión intraabdominal favorezca la herniación.

Esta teoría explica la mayor incidencia de las hernias en ancianos, independientemente

del sexo. Además en la mujer, sea cual sea su edad, la masa muscular suele ser menor,

lo que puede explicar que ante cualquier condición que aumente la presión

intraabdominal se favorezca la aparición de hernias (embarazo, obesidad, etc.).

- 28 -

Complicaciones pulmonares postoperatorias (DUMÉNIGO, 2013)

Hipoalbuminemia

Colagenopatías: El aumento de presión abdominal bien tolerado en personas sanas

puede provocar la aparición de hernia en personas que presentan una alteración

adquirida del colágeno. Al igual que otros tejidos del organismo, el colágeno se halla en

un equilibrio dinámico de constante síntesis y degradación paralela, procesos

bioquímicos, metabólicos o tóxicos, pueden actuar en los fibroblastos para producir un

colágeno patológico que no tiene una resistencia adecuada.

2.8. CLASIFICACIÓN

Las hernias se clasifican en primer lugar por su localización anatómica y en segundo

lugar por su forma de presentación clínica. (GODERICH,2015)

Por su localización:

2.8.1.HERNIAS INGUINALES:

La hernia inguinal es una patología frecuente y requiere de cirugía; la causa se

desconoce todavía, se ha establecido una anormalidad en la integridad de la pared

abdominal en el área inguinal. Es un problema de salud pública con importante

implicancias sociales y laborales

El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal. A su vez las hernias inguinales

se dividen en directas u oblicuas internas cuando el contenido herniario protruye de

forma medial a los vasos epigástricos; e indirectas u oblicuas externas, cuando

protruyen de forma lateral a los vasos epigástricos. Las indirectas son las más frecuentes

dentro de este grupo y su recorrido es por dentro del cordón inguinal pudiendo llegar

hasta el escroto (hernia inguino-escrotal). Actualmente la clasificación más usada es la

del Dr. Arthur Gilbert 1989 (Modificada por Rutkow en 1993).

Está basada en conceptos anatómicos y funcionales establecidos en el intraoperatorio:

1. Presencia o ausencia de saco herniario.

2. Tamaño y competencia del anillo profundo.

3. Integridad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach.

La hernia inguinocrural es aún hoy en día, al comienzo del siglo XXI, una patología que

podemos diagnosticar simplemente con la exploración clínica, con el examen directo del

- 29 -

paciente. Muchos dolores inespecíficos en esa región o, incluso, algo más altos son

debidos al inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es muy importante

explorar bien los orificios herniarios. (GODERICH,2015)

Es el primer gesto que debe hacer un cirujano frente a un cuadro de oclusión intestinal;

muchos de ellos, en mujeres gruesas son debidos a una «traicionera» hernia crural

desconocida y estrangulada. Una buena exploración nos permitirá diferenciar otras

patologías de la región como la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño

que pueden aparecer en afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodking,

metástasis, algunas enfermedades venéreas y también como reacción a infecciones de

piel o heridas tórpidas en el miembro inferior.

Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia inguinoescrotal, la transiluminación

de la región con una linterna potente es positiva para el primero y no veremos traspasar

la luz en la hernia, aunque algunas veces los dos procesos coexistan. Muchas veces la

simple inspección de la zona es suficiente para el diagnóstico, relieves en la piel o

asimetrías, que aparecen tanto en reposo como haciendo toser al paciente. Conviene

inspeccionar y explorar al paciente de pie.

El examen físico en el hombre es más sencillo por la constitución anatómica de la

región. El dedo del examinador, mejor con el paciente de pie, aunque puede hacerse en

decúbito supino, se coloca en la parte más baja del escroto en el hombre, invaginando el

mismo hacia el conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a

través del anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el interno, haciendo en ese

momento que el paciente haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de

nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, en forma de una masa alargada y elíptica,

si se trata de una hernia indirecta. (DÍAZ, J. 2012)

La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a través del

orificio inguinal interno y la sensación de choque con nuestro dedo proviene de la pared

posterior. Muchas veces es difícil, si no se tiene demasiada experiencia, diferenciar

entre estos dos tipos de hernia y se han descrito errores de apreciación en más del 50 %

de los cirujanos que las exploran. La reductibilidad de una hernia debe comprobarse

siempre con el paciente en decúbito. La inspección de la región nos puede orientar en

pacientes delgados hacia el diagnóstico de hernia crural, por el relieve que aparecerá en

dicha zona tras hacer toser al paciente. (GODERICH,2015)

- 30 -

La región crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo externo del

conducto crural difícilmente puede percibirse por palpación en ausencia de hernia, pero

debemos notar la propulsión del saco en nuestros dedos con la hiperpresión abdominal

provocada, si la hay. Es más clara la situación cuando se trata de hernias incarceradas o

estranguladas, ya que se palpan con una mayor facilidad. (DUMÉNIGO, 2013)

La localización exacta está en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal,

por debajo de este e inmediatamente a continuación de la arteria hacia el escroto en el

hombre o los labios mayores en la mujer. Para explorar bien la región, primero hay que

delimitar el ligamento inguinal identificando la espina iliaca anterosuperior y la espina

del pubis. A medio camino aproximadamente entre estos dos puntos percibiremos las

pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento.

Si colocamos nuestro dedo índice de la mano derecha encima de la arteria femoral

derecha del paciente a explorar, el de en medio quedará encima de la vena femoral, el

anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. La posible hernia

crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en el hombre. No ocurre lo

mismo con la exploración de la región inguinal en el sexo femenino; no es tan fácil

como en el hombre, porque no resulta posible invaginar los labios, pero por palpación

del ligamento inguinal y del pubis, puede localizarse exactamente el orificio inguinal

externo con el dedo índice. Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe percibir

el saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto. Las situaciones de

incarceración o estrangulación no deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia

indirecta incipiente resulta muy difícil de descubrir; es útil, a veces, colocar nuestra

mano abierta a nivel del anillo interno; al toser la enferma se puede percibir en la palma

de nuestra mano un impulso cuando el saco herniario desciende a través del extremo

superior del conducto. Esta misma maniobra resulta útil en el varón, cuando un anillo

externo muy pequeño impide introducir el dedo en el conducto. (DÍAZ, J. 2012)

2.8.2. HERNIA UMBILICAL

El cordón umbilical, constituye la unión entre un nuevo ser y su progenitora, a través

del mismo pasan los elementos necesarios para la mantención de la vida. Luego del

nacimiento, este cordón umbilical se vuelve inviable, liberando al recién nacido para su

propia vida y entra en un proceso de atrofia. La contracción en el útero de la inserción

del cordón umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, este proceso de

cicatrización es secundario a la trombosis de los vasos umbilicales, principalmente de la

- 31 -

vena; si este proceso se detiene antes de completarse el cierre del anillo umbilical, se

producirá una hernia. (GODERICH,2015)

Las hernias umbilicales adquiridas también surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y

se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se incarceran y estrangulan.

Ciertas condiciones propician el nacimiento asociado a hernia umbilical como

Prematurez, Sx de Down, Sx de Beckwith-Wiederman o hipotiroidismo congénito,

ascitis, hidrocefalia, entre otras. En el adulto se observa hasta un 20% en pacientes

cirróticos, que si se complican con ascitis aumentará la incidencia a un 25%.

En esta como en todas las hernias, es difícil dar cifras exactas por la variedad según

grupos poblacionales y países, donde los registros estadísticos no son homogéneos y

todos los cirujanos no tienen los mismos conceptos sobre los tipos de hernia. Se estima

que entre el 10 y 20 % de los recién nacidos tienen hernia umbilical, con un evidente

predominio en la raza negra, donde puede alcanzar hasta un 26 %. En los adultos, las

cifras en el continente americano giran en torno al 14 % y en Europa, al 7 %. Dentro de

estos valores se ha podido establecer que solo entre 6 al 12% del total de las hernias son

admitidas en los servicio de cirugía general para su reparación. (DÍAZ, J. 2012)

Lo que sí es evidente su mayor frecuencia en los recién nacidos, con una disminución en

la población infantil y un nuevo incremento entre los 40 y 60 años de la vida,

estableciendo también una proporción entre sexos es aproximadamente de 2:1, a favor

de las mujeres sobre los hombres.

Las hernias umbilicales en el adulto habitualmente son adquiridas por cambios

estructurales y biomecánicos en la pared abdominal, o persisten desde la infancia

pudiéndose asociar a hernias inguinales o crurales, también con carácter familiar.

Recientemente y como consecuencia del desarrollo de la cirugía laparoscópica, se

informa de una causa más, una hernia incisional en el ombligo, reportándose hasta en el

12% de los casos con la introducción del trocar umbilical. De hecho, el uso de trócares

de menor calibre, la sutura de la aponeurosis o la introducción del trocar en un sitio

fuera del fondo del ombligo han disminuido su incidencia al 0.77%.

Cuadro clínico

Como en todas las hernias, se llega al diagnóstico por el síntoma dolor o el signo tumor.

En los pacientes delgados, el tumor es fácil de observar o palpar, pero en los obesos,

que padecen más frecuentemente esta enfermedad, muchas veces se dificulta la

- 32 -

visualización y palpación. La hernia indirecta es más difícil de diagnosticar, e incluso se

puede confundir con las hernias epigástricas, que son las que se palpan más allá de 2,5

cm del borde superior del anillo umbilical. (GODERICH,2015)

En el momento de realizar la anamnesis se debe precisar si es muy sintomática o no,

porque hay hernias que tienen grasa preperitoneal o epiplón en su interior, y pueden

ocurrir dos cosas: se incarceran y los pacientes nunca refieren dolor pero sí se observan

y por esto se hace el diagnóstico y, por otro lado cuando no ocupan completamente el

anillo herniario y este las pellizca, las estructuras antes mencionadas producen dolor,

pero no se ve el tumor y se hace difícil el diagnóstico.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta en el interrogatorio es la coincidencia de la

hernia umbilical y la litiasis vesicular, sobre todo en mujeres multíparas y obesas, en las

que el diagnóstico se hace más engorroso sobre todo cuando en las crisis se producen

vómitos que tienden a que el intestino o el epiplón ocupe el anillo umbilical permeable

por el aumento de las presiones positivas (DÍAZ, J. 2012)

2.8.3HERNIAS EPIGÁSTRICAS.

Las fibras aponeuróticas son un tipo de tendón que se encuentran en la zona del

abdomen que se encuentra por encima del ombligo. Estas fibras se encuentran

entrecruzadas, lo que hace que sean muy resistentes y mantengan fuerte la zona del

abdomen. En el caso de que una persona padezca una hernia epigástrica, el

entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas no es uniforme y las fibras se encuentran

más separadas entre sí. Esto aumenta las posibilidades de que se produzca un desgarro

en la zona.

Hay que destacar que el entrecruzamiento de fibras es de origen congénito, es decir,

nacemos con ello. Por lo tanto, si la pared abdominal no está bien formada desde que

nacemos, provocará poco a poco su debilitamiento y consecuentemente formará la

hernia epigástrica.

Cuadro Clínico:

Como principal síntoma de la hernia epigástrica podemos destacar el abultamiento

herniario que percibimos en la zona entre el esternón y el ombligo. Este abultamiento,

además, es el que permite al especialista el diagnóstico de la hernia. En el momento en

el que el paciente realiza algún esfuerzo abdominal, la hernia se puede hacer más

evidente aumentando el tamaño del bulto.

- 33 -

Otro de los síntomas a destacar de la hernia epigástrica puede ser el dolor, que puede ser

de leve a moderado, haciéndose más intenso con la práctica de ejercicio, tos, palpación

de la hernia, etc. En este caso, podríamos decir que el dolor que causa la hernia

epigástrica va asociado al esfuerzo que realiza el paciente. (DÍAZ, J. 2012)

Por otro lado, en muchos casos la hernia epigástrica no causa dolor al paciente, sino que

solamente se observa la protuberancia al realizar algún esfuerzo. Aunque no produzca

dolor, ésta debe ser igualmente revisada por un especialista para evitar mayores

complicaciones. (GODERICH,2015)

En algunos casos la hernia epigástrica puede incarcerarse o estrangularse, esto es, puede

quedar atrapada o atorada en el orificio herniario e incluso provocar una falta de riego

sanguíneo en la zona. En estos casos la hernia provoca dolores severos al paciente y es

necesario visitar cuanto antes al especialista, puesto que se requiere cirugía para reparar

este problema. Es por este motivo por el que es necesario reparar quirúrgicamente la

hernia cuanto antes, ya que más tarde podría haber complicaciones intraoperatorias o

podría requerir una operación de urgencia. (DUMÉNIGO, 2013)

El estreñimiento podría ser otro de los síntomas, debido a la obstrucción de parte del

intestino que protruye en el saco herniario.

2.8.4 HERINIAS INGUINALES:

Es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil

del conducto inguinal. Sólo una operación quirúrgica puede resolver

una hernia inguinal. Hay dos tipos de hernias inguinales, una directa y la otra indirecta.

Son eventos comunes y la reparación de hernias inguinales es la operación más

frecuente en la práctica quirúrgica.

Hernia Inguinal Directa:

En las hernias inguinales directas el contenido abdominal, en concreto el intestino

delgado pasa a través de una debilidad de lamusculatura abdominal y protruye en el area

del triángulo de Hesselbach. Las hernias directas se presentan como una tumefacción

ovalada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto. Por lo general, no recorren por

el conducto inguinal.2 Son las menos frecuentes, siendo un 0.5% de las hernias

inguinales con una recidiva post operatoria de 1%.3 Son más comunes en adultos

mayores de 45 años.

- 34 -

Hernia Inguinal Indirecta:

Las hernias inguinales indirectas se producen cuando el contenido abdominal protruye a

través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del canal inguinal,

paralelas al cordón espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto. Son las

hernias inguinales más frecuentes, con un posible factor genético y muy comunes en los

niños. Pueden ocurrir en mujeres y cuando son completas producen hernias

inguinales labiales. (DUMÉNIGO, 2013)

Diagnostico:

El diagnóstico de una hernia inguinal está fundamentado en la historia clínica y el

examen físico de la ingle. Rara vez se requieren exámenes adicionales para confirmar

el diagnóstico. En ciertos casos un ultrasonido o un TAC se justifican, en particular para

descartar un hidrocele.

Cuadro Clínico:

Generalmente no hay síntomas. Algunas personas tienen molestia o dolor. La molestia

puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. Tarde o temprano,

la queja más común es una protuberancia que es sensible y está creciendo.

Cuando una hernia se agranda, se puede atascar dentro del orificio y perder su riego

sanguíneo, lo cual se denomina estrangulación. Los síntomas incluyen:

Náuseas y vómitos

No ser capaz de eliminar gases o tener evacuaciones intestinales

Cuando esto sucede, se necesita una cirugía de inmediato.

Tratamiento:

Es quirúrgico en prácticamente todos los casos. Solamente en pacientes que no puedan

ser intervenidos se puede recomendar un braguero de contención herniaria. El

postoperatorio suele durar unas 24-48 horas. (GODERICH,2015)

2.8.5. HERNIA INCISIONALES:

Hernia se define como la protrusión de peritoneo parietal (que puede acompañarse de

vísceras intra-abdominales) a través de un anillo anatómicamente débil de la pared

abdominal. Hernia Incisional o eventración crónica (> 30 días) puede definirse como

cualquier defecto de la pared abdominal con o sin aumento de volumen, en el área de

- 35 -

una cicatriz operatoria (zona u orificio de la pared abdominal debilitada

quirúrgicamente), perceptible o palpable por examen clínico y en casos excepcionales

imagenológicamente. Se dice que representa el fracaso en la reconstrucción de la pared

abdominal en una cirugía. (DUMÉNIGO, 2013)

Fisiopatología:

En toda eventración, existen 3 elementos importantes: a) el anillo: formado por bordes

musculares y/o aponeuróticos retraídos e invadidos por tejido fibroso. b) el saco: cuando

se inicia la separación músculo aponeurótica, las fibras que fueron disgregadas son

invadidas por tejido conjuntivo fibroso, que se adhiere a la cara profunda de la cicatriz

cutánea constituyendo el fondo de saco (aspecto peritoneal en cara interna). c) el

contenido: es variable, pudiendo haber epiplón, vísceras, intestino delgado y grueso, etc.

La dehiscencia de alguna de las capas de la pared abdominal, ocurre en general en la 1º

semana del post operatorio, coincidiendo con el apogeo de la fase inflamatoria y

cologenolisis. El problema básico en la reparación primaria es la tensión a la que se ve

sometida la línea de sutura. Si la tensión es mayor de 1,5 kg, habrá disminución de la

oxigenación local de los tejidos, alterándose la polimerización y entrecruzamiento de las

fibras colágenas, dando lugar a un tejido cicatrizal desorganizado que favorece la

dehiscencia. (DUMÉNIGO, 2013)

Cuadro Clínico:

En general los pacientes consultan por dolor crónico en cicatriz, con aumento de

volumen evidente en la zona. A veces surge espontáneamente el antecedente de

infección de herida operatoria, o bien hay registro de esta. Los exámenes

imagenológicos (TAC y/o Ecotomografía Abdominal) no son de rutina, se reserva sólo

para casos difíciles. El diagnóstico es clínico. El examen físico se realiza con el paciente

sentado o se solicita que haga valsalva. Si el anillo es grande, se observa un

“movimiento paradójico de la hernia” (hernia bajará en inspiración y subirá en

espiración).

- 36 -

Tratamiento:

El tratamiento es quirúrgico. Existen 4 alternativas de reparación:

1. Sutura Aponeurótica Simple: las técnicas incluyen el cierre aponeurótico simple, la

técnica de Mayo (cierre con superposición de bordes aponeuróticos), técnica de “keel”

(el saco se reduce y se realiza sutura invirtiendo bordes aponeuróticos y aproximando

músculos rectos a la línea media) y las incisiones de relajación en el borde bilateral de la

vaina de los rectos. Estas técnicas, presentan altas tasas de recurrencia (25-50%). Se

cree que esto está dado por la excesiva tensión a la que quedan sometidos los bordes

aponeuróticos con producción de colágeno de mala calidad debido a la isquemia.

Podrían utilizarse en defectos < 3 cm . (DUMÉNIGO, 2013)

2. Reparación con Malla mediante técnica abierta: los materiales protésicos deben ser:

químicamente inertes, no ser alterados por fluídos corporales, no producir reacción de

cuerpo extraño, no ser alergénico ni cancerígeno, ser capaz de resistir la tensión

mecánica y barato. Amid (1997) clasifica los materiales protésicos en:

• Tipo I con macroporos (> 75 mm): monofilamento de polipropileno (Marlex, Atrium)

y doble filamento de polipropileno (Prolene). (DÍAZ, J. 2012)

• Tipo II microporos (< 10 mm): Gorotex politetra fluoroetileno expandido (PTFE).

• Tipo III Mixtos: teflón, mersilene, surgipro, micromesh. (DUMÉNIGO, 2013)

• Otros: Vicryl (polyglactin q10). Las mallas pueden instalarse supra o sub

aponeuróticas, siendo fundamental que no queden en contacto con asas intestinales

(riesgo de fístula entero-cutánea u obstrucción intestinal). Las complicaciones se

reducen al utilizar PTFE o Vicryl, dado que producen menor reacción cuerpo extraño.

Idealmente las mallas irreabsorbibles deben ubicarse pre-peritoneales en contacto con

tejidos bien irrigados, facilitando su integración y disminuyendo el riesgo de infección

por la lejanía de la piel. También debe instalarse libre de tensión dado que el paciente

post anestesia recupera su tono muscular y además porque las mallas sufren retracción

de hasta un 25% por proceso cicatricial. Esta técnica se considera de elección, ideal para

hernias de 3 a 15 cms.

Su tasa de recurrencia varía entre 0 – 10% en seguimientos entre 26 – 90 meses con

polipropileno. Reparación con malla mediante técnica laparoscópica: En el 2003, se

publica por primera vez en Chile, una serie de pacientes operados por Rappoport y cols.

- 37 -

Recientemente Gamboa y cols. Realizaron un estudio en la PUC, observando a 21

pacientes entre 2006 y 2008 sometidos a Hernioplastía por vía laparoscópica. Un 10%

presentó complicaciones precoces menores (seromas, atelectasias) y un 10%

complicaciones menores tardías (dolor prolongado). Se siguió a 100% de pacientes por

14 meses con 0% de recidiva en ese período. No obstante, faltan estudios de

seguimiento a largo plazo para determinar si efectivamente la recidiva es menor o

similar respecto a la técnica abierta.

4. Técnica de separación de las partes: Útil en grandes hernias (> 15 cm). Su objetivo es

producir debilidad en la pared lateral del abdomen para disminuir la presión

intraabdominal y la tensión en la línea media. Se realiza una incisión 1 cm. Lateral a las

líneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas ilíacas,

luego se hace una disección roma hacia lateral entre oblicuo mayor y menor. Finalmente

se reseca tejido cicatricial del defecto herniario y se suturan los bordes mediales de las

vainas de los rectos.

2.9. INDICACIONES

La reparación busca eliminar la posibilidad de complicación del contenido herniario

(atascamiento, estrangulación, perforación de asas, etcétera), que obliguen a

intervenciones de urgencia que conllevan morbimortalidad importante.

2.10. CONTRAINDICACIONES

Todo paciente debe contar con exámenes básicos normales de acuerdo a lo exigido

según pautas de protocolo de cada establecimiento (hemograma, función renal, ECG).

Absolutas

Ascitis (DUMÉNIGO, 2013)

Foco séptico intercurrente (sobre todo cutáneo)

Cuadros respiratorios agudos Relativas

Cuadros médicos que contraindiquen la cirugía

Edad avanzada

Uropatía obstructiva

- 38 -

2.11. COMPLICACIONES.

El postoperatorio transcurre habitualmente sin incidentes. Se estimula al paciente a tener

una micción. Se puede recomendar suspensión escrotal para disminuir el edema y el

dolor. El paciente puede levantarse y caminar sin ayuda al cabo de pocas horas. El alta

en general se concede al primer o segundo día postoperatorio, sin embargo la tendencia

actual es disminuir este tiempo al máximo. El paciente no debe conducir un automóvil

hasta el décimo día.

2.11.1. COMPLICACIONES LOCALES

Infección:

La infección no debiese ser superior a un 2%. Su aparición es favorecida por seromas y

hematomas. Antes de la era de las prótesis, la cirugía herniaria era considerada una

cirugía limpia, de poco riesgo y en la que no era necesario el uso de antibióticos

profilácticos. Debido al advenimiento de la reparación con material protésico, esta

cirugía se consideró en forma errónea asociada a mayor riesgo de infección y se

comenzó a masificar el uso de antibióticos profilácticos.

Esto se basó en las primeras reparaciones realizadas, en las que se usó material de sutura

tipo multifilamento como lino o seda. Con el acto quirúrgico se alteran algunos de los

mecanismos de defensa del huésped, liberando radicales de oxígeno y enzimas, que

junto con las toxinas bacterianas aumentan el daño del tejido de la herida. Además, cada

tipo de bacteria libera productos metabólicos que tienden a producir destrucción tisular,

facilitando así la adherencia microbiana y la colonización. El contacto bacteriano con

biomateriales parece incrementar su resistencia a los antimicrobianos.

La posibilidad de un foco séptico dermatológico aumenta hasta en 4 veces las

posibilidades de infección. Esto debiese contraindicar la cirugía hasta corregir el factor

dermatológico, prolongandola espera de la cirugía hasta 2 meses, para lograr disminuir

el llamado microbismo latente.

Seroma:

Corresponde a una colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos

y algunos eritrocitos. El tamaño de la colección está relacionado con la cuantía de la

disección (daño venoso y linfático) y el tamaño de cavidades remanentes. Suele

asociarse a trauma tisular y a reacción a cuerpo extraño (prótesis). Existiría un

- 39 -

desbalance entre la magnitud del trauma tisular y la capacidad de reabsorción serosa de

capilares venosos y linfáticos. (DUMÉNIGO, 2013)

El seroma predispone a infección de herida operatoria, disminuye la capacidad

cicatricial y aumenta con esto la tasa de recurrencia herniaria. Se presentan al tercer o

cuarto día postoperatorio. La herida se observa con un aumento de volumen fluctuante,

abultada, pero no inflamada ni dolorosa.

Hematoma

Es una complicación evitable con una hemostasia prolija. Para prevenir el hematoma de

la herida se debe identificar y ligar 1 a 3 pequeñas venas (epigástricas superficiales) que

aparecen en el celular subcutáneo bajo la fascia superficial. Debido a daño de la arteria

cremasteriana y a las venas del cordón, se puede producir hematoma escrotal de carácter

más serio. Si éste es muy voluminoso, es preferible drenarlo, aunque rara vez se

encontrará el vaso que lo ocasionó. Si se infecta y se forma un absceso, es necesario el

drenaje quirúrgico inmediato.

Dolor postoperatorio

Se estima que hasta un 15 a un 20% de los pacientes sometidos a la reparación de una

hernia inguinal evolucionan con diversos grados de neuralgia postoperatoria,

parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6 meses luego de llevada a cabo la

reparación. No está claro si esto es producto de compromiso nervioso o de un proceso

inflamatorio del deferente. Los nervios abdominogenitales mayor y menor atraviesan el

músculo oblicuo menor a nivel del tercio externo de la ingle, situándose entre este y la

aponeurosis del oblicuo mayor. (DUMÉNIGO, 2013)

En el postoperatorio, el dolor, en realidad, no es frecuente y suele desaparecer

espontáneamente sin secuelas. Las causas más frecuentes son el atrapamiento o

pellizcamiento y el neuroma. (GODERICH,2015)

Parestesia

La lesión del nervio ilioinguinal suele traducirse en una parestesia en el hemiescroto en

el hombre y en el labio mayor en la mujer. El efecto es inmediato y debe buscarse el

primer día postoperatorio. Cuando en el acto operatorio se secciona o lesiona el único

nervio motor de la ingle, que es la rama genital del nervio genitocrural que inerva el

cremáster, pueden aparecer en el postoperatorio paresias que producen una inhibición en

- 40 -

la suspensión del testículo así como abolición del reflejo cremastérico. El nervio crural,

aunque no es una verdadera estructura de la ingle, si se lesiona produce la paresia de los

músculos de la cadera; su lesión requiere intervención quirúrgica con neurólisis del

mismo.

2.11.2.COMPLICACIONES GENITOURINARIAS

Retención urinaria

Es ocasionada por varios factores: exceso de líquido por vía parenteral que se prolonga

en el postoperatorio, más el uso de opiáceos y otros analgésicos. Se caracteriza por la

falta de emisión de orina después de las primeras 6-8 horas de postoperatorio. Parece

más frecuente después de la anestesia raquídea al utilizar drogas de acción atropínica o

excesivas dosis de analgesia. Se da en mayor frecuencia en pacientes añosos y con

problemas de obstrucción prostática. En los jóvenes parece que se produce por un

espasmo reflejo que se asocia con el dolor de la herida. Cuando aparece y no se

contrarresta con maniobras simples, como la posición de pie, hay que recurrir al sondaje

vesical durante 24 horas para resolver el problema.

Atrofia testicular / Orquitis isquémica

Probablemente una de las complicaciones más serias. Se caracteriza por un aumento de

volumen doloroso de la glándula al segundo o tercer día postoperatorio, con un grado

variable de dolor escrotal, acompañado de fiebre. Puede verse luego de reparaciones de

hernias recidivadas y primarias. La causa principal sería la sección y ligadura de las

pequeñas venas del cordón, como resultado de una disección muy meticulosa. Por

mucho tiempo se atribuyó esta complicación a la ligadura de la arteria espermática

(diámetro menor a 1 mm), difícil de dañar o comprimir por un estrechamiento excesivo

del anillo profundo.

Esterilidad

En pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral, debido a sección accidental

del conducto deferente. La sección del cordón espermático de manera deliberada es

excepcional y cada vez más rara, pero se lleva a cabo para cerrar por completo el

orificio inguinal interno. Pero generalmente se debe a una maniobra inadvertida y no

siempre conlleva una necrosis testicular, por lo que no se aconseja la orquiectomía

sistemática. La lesión del conducto deferente es más frecuente en las intervenciones de

hernias recurrentes por vía anterior. Cuando tiene lugar una sección de esta estructura

- 41 -

anatómica, hay que repararla mediante suturas muy finas de polipropileno, ayudándose

de un tutor intraluminal y el uso de lupas o microscopios que facilitan la reconstrucción

(80 a 90 % de repermeabilidad). (DUMÉNIGO, 2013)

2.12. RECURRENCIA

Quizás es la complicación más frustrante para cirujano y paciente. Para aceptar

resultados son necesarios, el paso del tiempo como prueba de éxito y la

reproductibilidad de una técnica (así como de sus resultados) por otros cirujanos. Por

perfecta que sea la técnica empleada siempre se encontrarán recurrencias. Las hernias

bilaterales tienen más probabilidades de sufrir recidivas que las unilaterales. Las

directas reaparecen con más frecuencia que las indirectas. Las hernias directas recidivan

como directas y las indirectas como indirectas.

Las hernias bilaterales operadas al mismo tiempo recidivan más que las operadas por

separado debido a que la tensión que ejercen los tejidos sobre las suturas es mucho

mayor en las reparaciones bilaterales simultáneas. Pero parece ser que el factor más

importante para evitar las recurrencias es la ausencia de tensión. También hay unos

factores determinantes como son la experiencia del cirujano, el conocimiento de la

anatomía y evitar la corrupción de las técnicas empleando modificaciones personales de

las mismas. Puede evaluarse la recurrencia desde un punto de vista individual,

siguiendo y examinando a cada paciente (plazo mínimo de seguimiento 3 años) o desde

un punto estadístico, para lo cual el cirujano debe seguir a todos sus pacientes y medir

los resultados estadísticos de su técnica de acuerdo a los resultados aceptados en la

actualidad. Pobres resultados deben ser interpretados como mala elección de la técnica o

como deficiente realización de ésta.

Actualmente ningún centro debería aceptar recurrencias mayores al 5%. De ser así la

técnica usada se debe cambiar. Sin embargo, no todos los centros llevan la estadística de

recurrencia herniaria, fundamental para establecer una autocrítica en cada centro

hospitalario. La recurrencia obliga a una reoperación, generalmente más dificultosa y

con menor posibilidad de éxito y mayores posibilidades de complicaciones, por

realizarse sobre un terreno anatómicamente alterado. (DUMÉNIGO, 2013)

- 42 -

CAPITULO III

METODOLOGIA

3.1 MÉTODO.

3.1.1 Tipo de investigación.

La presente investigación será un estudio descriptivo observacional realizado a los

pacientes del Hospital León Becerra Camacho de Milagro con diagnóstico de la

patología de la pared anterior (HERNIAS).

3.1.2 Diseño de investigación.

La presente investigación será un estudio no experimental, transversal y

retrospectivo.

3.1.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.

La tabulación y análisis de datos se la realizará en el programa SPSS; y la

elaboración de gráficos con las tablas de registro en el programa Microsoft Office Excel

2010. Los tipos de variables serán Cualitativas y Cuantitativas. Realizaremos medidas

de tendencia central (promedio, desviación estándar, porcentajes).

3.2 MATERIALES

3.2.1 RECURSOS HUMANOS

Investigador.

Tutor.

Estadística.

- 43 -

3.2.2 RECURSOS FÍSICOS

Computadora.

Impresora.

Papel bond.

Bolígrafos.

Programa estadístico.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

El universo lo constituirá los pacientes ingresados al Hospital León Becerra

Camacho de la cuidad de Milagro por patologías de la pared anterior. La población será

todos los pacientes que ingresan con diagnóstico de hernias de la pared periodo 2015-

2016.

3.4. VIABILIDAD

El presente trabajo de investigación es viable porque cursa con el apoyo de las

autoridades y el departamento de docencia del Hospital León Becerra Camacho y con

los recursos económicos del investigador. Los recursos humanos del trabajo de

investigación serán: investigador, tutor, secretaría de estadística. Los recursos materiales

serán: computadora, papel bond, bolígrafos, programa estadístico.

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Presencia de patología de la pared anterior abdominal , Historia clínica accesible

Información requerida completa.

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Paciente que fallece antes del estudio

Historia clínica no disponible y/o con información requerida incompleta

- 44 -

3.6. DEFINICIÓN DE VARIABLES.

3.6.1. VARIABLES INDEPENDIENTES DE INVESTIGACION

Hernias

3.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACION

Edad

Sexo

Alcohol

Nivel socio económico

Recurrencias

Retención urinaria

Atrofia testicular

- 45 -

TABLA 1.

VARIABLES.

VARIABLES NOMBRE DEFINICION ESCALA TIPO

Independiente

Hernias

Consiste en la pérdida de

sangre hacia la luz del

tubo digestivo e

Alta

Baja

Cualitativa

Dependiente

Edad

Tiempo vivido de una

persona desde su

nacimiento

30- 60

>60

Cuantitativa

Dependiente Sexo Características

fenotípicas.

Femenino

Masculino

Nominal

Dependiente Nivel

socioeconomico Nivel económico de la

persona

Alta

Media

Baja

Cuantitativa

Dependiente Recurrencia

Las veces que presenta

hernias

Si / no Cuantitativa

Dependiente Atrofia testicular

Si / no Cualitativa

- 46 -

TABLA 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTIVIDADES MAY

2016

JUN

2016

JUL

2016

AGOS

2016

SEPT

2016

OCT

2016

NOV

2016

DIC

2016

Planteamiento del tema de

investigación

Presentación y aprobación del

tema de investigación en el

hospital

Presentación y aprobación del

tema de investigación en la

Universidad.

Elaboración del anteproyecto

Revisión de la Literatura

Elaboración de técnicas de

recolección de datos.

Recolección de datos

Análisis e interpretación datos

Presentación de Anteproyecto final

- 47 -

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIONES.

RESULTADOS.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Nos revela que hay un total de 387 casos de patologías de la pared anterior entre el

periodo del 2015 – 2016 en el Hospital León Becerra de la cuidad de Milagro. La tasa

de incidencia tiene un descenso de 0.03 % durante el periodo 2015 relacionándolo con

el año 2014 que representa un 0.0.7%. La tasa de prevalencia representa 0.42% durante

el periodo 2015 se mantiene un alza no muy marcada con respecto al año 2014 que

representa 0.58%.

GRÁFICO N° 1.

REGISTRÓ DE VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS DE LAS PATOLOGIAS DE LA

PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA

Variables epidemiologicas TOTALES PORCENTAJE

Ocupación 98 25%

Genero 87 22%

Residencia 77 20%

Escolaridad 69 18%

Nivel socioeconómico 56 14%

TOTAL 387 100%

- 48 -

INTERPRETACION DE DATOS.

Según el estudio realizado en la investigación las variables epidemiológicas de las

patologías de la pared abdominal la de mayor incidencia es la ocupación con un 25%,el

genero con 22%,la residencia es otra variable de gran incidencia en esta patología con

un 20%, la escolaridad con una incidencia de 18%, nivel socioeconómico con un 14%.

25%

14%

18%

23%

20%

VARIABLES

OCUPACION

NIVEL SOCIOECONOMICO

ESCOLARIDAD

GENERO

RESIDENCIA

- 49 -

GRAFICO Nº 2

REGISTRO DE FACTORES PREDISPONENTES DE LAS PATOLOGIAS DE LA

PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA

INTERPRETACION DE DATOS.

Según el estudio realizado en la investigación de 387 de los factores de riesgos de

mayor incidencia es los grandes esfuerzos con un 26%, otro factor de gran incidencia es

el aumento de la presión abdominal con un 21%, el sobrepeso-obesidad con un 19%,

hiperplasia prostática con un 13%, constipación crónica con un 12% y la edad con un

9%.

26%

21%

19%

14%

12%

8%

FACTORES DE RIESGOS

grandes esfuerzos

aumento de la presionabdominal

sobrepeso - obesidad

hiperplasia prostatica

constipacion cronica

edad

FACTORES DE

RIESGO

FRECUENCIA PORCENTAJE

Grandes esfuerzos 102 26%

Aumento de la presión

abdominal

81 21%

Sobrepeso – obesidad 74 19%

Hiperplasia prostática 52 13%

Constipación crónica 46 12%

Edad 32 9%

Total 387 100%

- 50 -

GRÁFICO N° 3.

REGISTRO DE LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS PATOLOGIAS

DE LA PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

MASA 137 35%

DOLOR 130 34%

FIEBRE 80 21%

ESTREÑIMIENTO 40 10%

TOTAL 387 100%

INTERPRETACION DE DATOS.

En este estudio podemos verificar que las características clínicas de mayor prevalencia

fue la masa con un 35%, el dolor con un 34% siendo las de mayor prevalencia posterior

se encontró en caso de ser signo de infección presentando fiebre en un 21% de los casos

y el estreñimiento con un 10%

35%

34%

21%

10%

CARACTERISTICAS CLINICAS

MASA

DOLOR

FIEBRE

ESTREÑIMIENTO

- 51 -

GRÁFICO N° 4.

REGISTRO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS PATOLOGIAS DE LA

PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA PARED

INTERPRETACION DE DATOS:

Las complicaciones de mayor prevalencia son la recurrencia con un 24%, la infección

con un 22%, seroma con un 19% son los de mayor prevalencia también están el

hematoma con un 13% parestesia con un 11%, atrofia testicular con un 7% y la

esterilidad con un 4%

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

RECURRENCIA 92 24%

INFECCION 85 22%

SEROMA 73 19 %

HEMATOMA 50 13%

PARESTESIA 41 11%

ATROFIA TESTICULAR 29 7%

ESTERILIDAD 29 4%

TOTAL 387 100%

24%

22%

19%

13%

11%

7%4%

COMPLICACIONES

RECURRENCIAS

INFECCION

SEROMA

HEMATOMA

PARESTESIA

ATROFIA TESTICULAR

ESTERILIDAD

- 52 -

GRÁFICO N° 5.

REGISTRO DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE LAS

PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON

BECERRA DE MILAGRO

PROCEDIMIENTOS TOTAL PORCENTAJE

ABIERTA CON MALLA 138 36%

MULTIABIERTA SIN MALLA 73 19%

LAPARASCOPICA CON MALLA 117 30%

LAPARASCOPICA SIN MALLA 59 15%

INTERPRETACION DE DATOS.

En los tipos de procedimientos de mayor prevalencia fue la cirugía abierta con malla

con un 36%, laparoscópica con malla con un 30%, la cirugía abierta sin malla con un

19%, y la laparascopica sin malla con un 15%

36%

19%

30%

15%

PROCEDIMIENTOS

CIRUGIA ABIERTA CONMALLA

CIRUGIA ABIERTA SIN MALLA

LAPAROSCOPIA CON MALLA

LAPAROSCOPIA SIN MALLA

- 53 -

GRÁFICO N° 6.

REGISTRO DE LAS HERNIAS DE MAYOR PREVALENCIA EN EL

HOSPITAL LEON BECERRA

HERNIAS TOTALES PORCENTAJE

HERNIA INGUINAL

UNILATERAL SIN OBSTRUCION

NI GANGRENA

127 33%

HERNIA UMBILICAL SIN

OBTRUCION NI GANGRENA 124 32%

HERNIA INGUINAL BILATERAL

SIN OBSTRUCION NI GANGRENA 71 18%

HERNIA ABDOMINAL NO

ESPECIFICADA SIN OBTRUCION

NI GANGRENA

33 9%

HERNIA VENTRAL SIN

OBSTRUCION NI GANGRENA 32 8%

TOTALES 387 110%

- 54 -

INTERPRETACION DE DATOS.

Referente a este estudio las hernias de mayor prevalencia son la hernia inguinal

unilateral sin obtrucion ni gangrena presentadose 127 casos que es promedio a 33%,

seguida de hernia umbilical sin obstrucion ni gangrana 121 casos es decir 32%, hernia

inguinal bilateral sin obstrucion ni gangrena con 71 casos promedio de 18%, hernia

abdominal no especificada sin obstrucion ni gangrena con 33 casos promedio 9%,y por

ultimo la hernia ventral con obstrucion ni gangrena tiene 32 casos con un promedio de

8%

33%

32%

18%

9%

8%

HERNIAS

H. INGUINAL UNILATERAL

H. UMBILICAL SINOBSTRUCCION

H. INGUINAL BILATERAL

H. ABDOMINAL

H. VENTRAL

- 55 -

DISCUSION

Una hernia es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de

defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido

protruido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la

hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco herniario

son el intestino delgado, el epiplón y el colon. Según nuestro estudio hay un total de 387

casos de patologías de la pared anterior entre el periodo del 2015 – 2016 las variables

epidemiológicas de las patologías de la pared abdominal la de mayor incidencia es la

ocupación con un 25%,el género con 22%,la residencia es otra variable de gran

incidencia en esta patología con un 20%, la escolaridad con una incidencia de 18%,

nivel socioeconómico con un 14%, los factores de riesgos de mayor incidencia es los

grandes esfuerzos con un 26%, Las complicaciones de mayor prevalencia son la

recurrencia con un 24%, la infección En los tipos de procedimientos de mayor

prevalencia fue la cirugía abierta con malla con un 36%, laparoscópica con malla con un

30%, la cirugía abierta sin malla con un 19%, y la laparoscópica sin malla con un 15%.

En su comparativo en el Departamento de Cirugía del Hospital General San Juan de

Dios Se realizó un estudio de tipo observacional prospectivo transversal la frecuencia de

infección de heridas operatorias de hernias inguinales electivas durante el periodo del 1

de julio del 2010 al 31 de diciembre del 2012. Se presenta un estudio con una población

de 121 pacientes de los cuales el 26.44% (32) son del género femenino y el 73.55% (89)

son del género masculino, de los cuales el 7.43% (9) presentaban diabetes mellitus. De

los pacientes incluidos en este estudio el 7.43% (9) presentaron criterios clínicos de

infección de herida operatoria, el cual es alto comparado con la literatura de

complicaciones en hernioplastias inguinales así como de otros estudios los cuales

normalmente se encuentran entre el 1 y 2%. De ellos solamente un paciente (11%) con

diabetes mellitus presento infección, a pesar de que es conocido ampliamente de que

este tipo de pacientes corren más riesgos de morbilidad post operatorias. A la totalidad

de hernioplastias inguinales realizadas (100%) se les coloco malla de polipropileno. El

género mayormente afectado por infección de herida operatoria fue el masculino con un

66.66% (6). El grupo etario con mayor frecuencia de infección fue el de 41 a 45 años

con un 33.33% (3). Entre los signos clínicos para determinar infección los de mayor

frecuencia fueron rubor, dehiscencia y secreción purulenta. Entre las limitaciones de

- 56 -

este estudio se encuentra el ausentismo de los pacientes en sus consultas posteriores al

procedimiento quirúrgico al hospital General San Juan de dios, lo que podría manipular

los resultados al no haber más población de la cual sacar datos más exactos o verídicos.

Sin embargo el porcentaje de infección de herida es bastante alto si se compara con la

literatura en base a porcentajes de complicaciones para hernias inguinales

específicamente para la infección de herida operatoria. Así como de otros estudios

similares realizados en otros países

- 57 -

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

Nos revela que hay un total de 387 casos de patologías de la pared anterior entre el

periodo del 2015 – 2016 en el Hospital León Becerra de la cuidad de Milagro. La tasa

de incidencia tiene un descenso de 0.03 % durante el periodo 2015 relacionándolo con

el año 2014 que representa un 0.0.7%. La tasa de prevalencia representa 0.42% durante

el periodo 2015 se mantiene un alza no muy marcada con respecto al año 2014 que

representa 0.58%, las variables epidemiológicas de las patologias de la pared abdominal

la de mayor incidencia es la ocupación con un 25%,el genero con 22%,la residencia es

otra variable de gran incidencia en esta patología con un 20%, la escolaridad con una

incidencia de 18%, nivel socioeconómico con un 14%, los factores de riesgos de mayor

incidencia es los grandes esfuerzos con un 26%, otro factor de gran incidencia es el

aumento de la presión abdominal con un 21%, el sobrepeso-obesidad con un 19%,

hiperplasia prostática con un 13%, constipación crónica con un 12% y la edad con un

9%. Las características clínicas de mayor prevalencia fue la masa con un 35%, el dolor

con un 34% siendo las de mayor prevalencia posterior se encontró en caso de ser signo

de infección presentando fiebre en un 21% de los casos y el estreñimiento con un 10%.

Las complicaciones de mayor prevalencia son la recurrencia con un 24%, la infeccion

con un 22%, seroma con un 19% son los de mayor prevalencia también están el

hematoma con un 13% parestesia con un 11%, atrofia testicular con un 7% y la

esterilidad con un 4%

En los tipos de procedimientos de mayor prevalencia fue la cirugía abierta con malla

con un 36%, laparoscópica con malla con un 30%, la cirugía abierta sin malla con un

19%, y la laparascopica sin malla con un 15%

- 58 -

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES

Después de analizar los resultados de la investigación se consiguen las siguientes

recomendaciones:

Registrar adecuadamente los datos en las historias clínicas que permitan obtener

datos confiables para las investigaciones, garantizando estudios de calidad.

Capacitar adecuadamente al personal de salud para lograr un diagnóstico

oportuno de esta complicación y tratamiento adecuado.

Se debe evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de manera rutinaria, ya

que a lo largo del tiempo pueden ir variando y el paciente puede necesitar ayuda

para el mejor resultado del mismo.

Individualizar el tratamiento, adaptándole en mayor grado posible a las prácticas

individuales y actividades diarias del paciente, de igual forma a su cultura y

entorno familiar.

Brindar información progresiva y continuada, ya sea por escrito o utilizando un

lenguaje sencillo y fácilmente comprensible.

Evitar dispensaciones por largos periodos, para asegurar el retorno del paciente

al control médico.

Facilitar consejos en la consulta médica con lenguaje accesible.

Fortalecer la relación médico- paciente ya que este es un pilar fundamental tanto

en el tratamiento como en la prevención de complicaciones.

- 59 -

BIBLIOGRAFIA

1. SCHWARTZ, Principios de Cirugía, Hernias Inguinales, Editorial Mc Graw Hill,

Octava edición, Cap. 36, pág 1353 – 1392.

2. LOBATO, B.;FELICES, M. Patología Urgente de las Hernias de Pared Abdominal,

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. (en línea)

http://www.medynet.com, 26 de agosto, 2011.

3. ADELSDORFER, C.; SLAKO, M.; y otros.Complicaciones postoperatorias de la

serie prospectiva de pacientes con hernioplastia inguinal, en protocolo de

hospitalización acortada del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, Revista

Chilena de Cirugía. Volumen 59 – Nº 6, Diciembre, 2007; pág. 436 – 442. (en línea)

http://www.scielo.cl, 14 de agosto de 2011.

4. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago:

Minsal, Enero , 2008, (en línea)http://www.redsalud.gov.cl 30 de agosto de 2011.

5. SCHWARTZ, Principios de Cirugía, Pared del abdomen, epiplón, mesenterio y

retroperitoneo, Editorial Mc Graw Hill, Octava edición, Cap. 34, pág 13717 – 1328.

6. OCHOA, G.; POZO, P.; RODRÍGUEZ, B. Urgencias Quirúrgicas, Hernia

encarcelada, Primera edición, 2006, Pág. 500 – 507.

7. VISCIDO, G.; NAPOLITANO, D.; y otros.Análisis prospectivo de hernioplastías

umbilicales en adultos, Revista Chilena de Cirugía. Volumen 61 - Nº 1, Febrero, 2009;

pág. 44-47. (en línea) http://www.scielo.cl, 14 de agosto de 2011.

8. GODERICH, M.; PARDO, E.; PASTO, E.; Clasificación de las Hernias de la Pared

Abdominal: Consideraciones Actuales. Hospital Clínico-Quirúrgico

9. ACOSTA, F.; CALZADA, M; y otros. Diagnóstico y reparación de la Hernia

Umbilical, Guía de Práctica Clínica, Instituto Mexicano del Seguro Social, 2008. (en

línea)http://www.imss.gob.mx, 05 de agosto de 2011.

10. PERA, C. Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas, Tomo II,

Masson S.A. Barcelona, 1996, (en línea) http://www.saludlandia.com. 24 de agosto de

2011.

- 60 -

11. GODERICH, M.; PARDO, E.; PASTO, E.; Hernioplastias en las complicaciones

agudas de las hernias inguinocrurales, Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín

Castillo Duany”, MEDISAN 2007; (en línea) http://bvs.sld.cu, 30 de agosto de 2011.

12. GAC, P.; UHEREK, F.; DEL POZO, M. y otros, Hernia inguinal: un desafío

quirúrgico permanente, Cuad. Cir. 2001; volumen 15:pág 96-106 (en

línea)http://mingaonline.uach. 05 de agosto de 2011.

13. DUMÉNIGO, O.; DE ARMAS, B.; MARTÍNEZ, G.; GIL, A.;Hernioplastia

inguinal de Lichtenstein: la mejor opción, Rev Cubana Cir 2007; 46 (1), Hospital

Provincial Universitario Clinicoquirúrgico «Amalia SimoniArgilagos», Camagüey. (en

línea)http://bvs.sld.cu, 24 de agosto de 2011.

14. BARDAVID, C.; GUZMÁN, H.; ALBARRÁN, V.; Seis años de estudio: 537

hernioplastias inguinales libres de tensión, Revista Chilena de Cirugía, Volumen 56 –

Nº 5, Octubre 2004, pág. 453 –457 (en línea)http://www.cirujanosdechile.cl, 05 de

agosto de 2011. 15. DÍAZ, J.; GONZÁLEZ, R, Estudio comparativo de hernioplastía

laparoscópica TAPP vs. técnica abierta con malla vs. técnica abierta