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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TITULO DE MÉDICO
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO
ISQUÉMICO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR.
ABEL GILBERT PONTÓN PERIODO 2016
AUTOR: Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé
TUTOR: DR. Luis Enrique López-Chávez Díaz
GUAYAQUIL, MAYO 2017
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN
PERIODO 2016
AUTOR(ES) Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Dr. Luis Enrique López-Chávez Díaz
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO:
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE
PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía Vascular, Medicina Interna.
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Diabetes Mellitus, complicaciones, Pie diabético, Pie
diabético isquémico, amputación..
RESUMEN/ABSTRACT
La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más importante hoy en día a nivel
mundial y constituye una de las principales causas de muerte en el Ecuador. En relación a
la complicación del pie diabético el año 2011 se registraron 700 casos de pacientes con
úlceras en las extremidades inferiores, de los cuales fueron amputados 500 de éstos
pacientes. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer la magnitud de la patología del
pie diabético isquémico en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón durante
el año 2016, determinándose que la prevalencia del pie diabético de 174 pacientes
estudiados 64 ingresaron con diagnóstico de pie diabético isquémico que corresponde al
37%. Se determinó que el sexo masculino fue predominante con el 59% y la edad
III
prevalente fue de 18 a 64 años con el 64%. El tiempo de evolución de la diabetes mellitus
previo al desarrollo de pie diabético isquémico fue mayor a 10 años con el 59%. El
principal tratamiento quirúrgico instaurado fue amputación con el 86%, de los cuales las
amputaciones menores constituyen el 53%. La tasa de mortalidad evidenciada en el
estudio fue del 13%.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0985935395
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 042288086 – 042510913 – 042513546
E-mail: http://www.fcm.ug.edu.ec/
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA.
CERTIFICADO DE AUTORÍA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a PRISCILLA
JAZMINSANDOYA BERNABÉ ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico.
__________________________ _________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________________________
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
V
Guayaquil, 9 de mayo de 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado LUIS ENRIQUE LÓPEZ-CHÁVEZ DÍAZ, tutor del trabajo
de titulación CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO
ISQUÉMICO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT
PONTÓN PERIODO 2016 certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado
por PRISCILLA JAZMÍN SANDOYA BERNABÉ con C.I. No. 092727275-7, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial parala obtención del título de
MÉDICO, en la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto parasu
sustentación.
DR. LUIS ENRIQUE LÓPEZ-CHÁVEZ DÍAZ
DOCENTE TUTOR
C.I. Nº. 095990808-8
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, PRISCILLA JAZMÍN SANDOYA BERNABÉ con C.I. No. 092727275-7, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN
PERIODO 2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
PRISCILLA JAZMÍN SANDOYA BERNABÉ
C.I. Nº.092727275-7
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD
E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de
obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras
creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación
como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos
de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir
relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
VII
AGRADECIMIENTO
Hoy al culminar una etapa en mi formación agradezco primeramente a Dios y a la
Virgen santísima por darme la fuerza y sabiduría para lograr mis objetivos y por
haberme guiado a lo largo de este sueño que ya está cerca de hacerse realidad.
Agradezco a mi familia pilar fundamental de mi vida, a mis padres, hermanas, sobrinos,
tíos, primos quienes me han brindado su apoyo incondicional y siempre han tenido un
sabio consejo para animarme e inspirarme a continuar a lo largo de mi carrera, a todos
aquellos que están y a los que no están físicamente pero que desde el cielo me han
ayudado a ser la persona que soy hoy.
Principalmente agradezco a mi madre por ser el motor principal de este sueño quien a
pesar de las circunstancias y pruebas que Dios nos ha puesto en la vida nunca se ha
dado por vencida y me ha impulsado a seguir adelante para ser una persona de bien y
una profesional.
A mi padre por trabajar toda su vida para que no nos falte nada, porque a pesar de la
distancia siempre se ha preocupado de que estemos bien y por apoyarme a cumplir esta
meta.
Agradezco a mis queridas amigas quienes son también mi familia, con las que empecé
este sueño y por las que el camino ha sido ameno, por ser siempre incondicionales y por
aún formar parte de mi vida.
A todos los que formaron parte de mi vida estudiantil, conocidos y amigos que me dio
la medicina a quienes siempre recordaré con especial cariño.
A mi Universidad y maestros que a lo largo del camino compartieron sus conocimientos
gracias por incentivarnos el amor y respeto por la medicina y los pacientes.
A mi tutor por tener la disposición y paciencia para guiarme en este trabajo que
significa el final de una etapa en mi carrera.
A todos muchas gracias.
Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé.
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a la Virgen santísima quienes me han iluminado y me han
dado la fortaleza necesaria para llegar hasta aquí.
Dedico con mucho amor este logro a mi familia, mi pilar fundamental, que aunque
hemos pasado por muchas pruebas Dios siempre nos ha permitido salir adelante,
siempre unidos en las buenas y en las malas. Por brindarme su amor y apoyo siempre,
por ser mi mayor motivación e inspirarme a siempre seguir adelante dando lo mejor de
mí y nunca darme por vencida, y por los cuales hoy puedo culminar esta etapa en mi
carrera.
Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé
IX
“CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO
ISQUÉMICO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL
GILBERT PONTÓN PERIODO 2016”
Autor: Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé
Tutor: Dr. Luis Enrique López-Chávez Díaz
RESUMEN
La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más importante hoy en día a nivel
mundial y constituye una de las principales causas de muerte en el Ecuador. En relación
a la complicación del pie diabético el año 2011 se registraron 700 casos de pacientes
con úlceras en las extremidades inferiores, de los cuales fueron amputados 500 de éstos
pacientes. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer la magnitud de la patología
del pie diabético isquémico en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón
durante el año 2016, determinándose que la prevalencia del pie diabético de 174
pacientes estudiados 64 ingresaron con diagnóstico de pie diabético isquémico que
corresponde al 37%. Se determinó que el sexo masculino fue predominante con el 59%
y la edad prevalente fue de 18 a 64 años con el 64%. El tiempo de evolución de la
diabetes mellitus previo al desarrollo de pie diabético isquémico fue mayor a 10 años
con el 59%. El principal tratamiento quirúrgico instaurado fue amputación con el 86%.
La tasa de mortalidad evidenciada en el estudio fue del 13%.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, complicaciones, Pié diabético, Pie diabético isquémico,
amputación.
X
“CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH ISCHEMIC
DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN PERIOD 2016”
Author: Priscilla Jazmín Sandoya Bernabé
Advisor: Dr. Luis Enrique López-Chávez Díaz
ABSTRACT
Diabetes mellitus is the most important metabolic disease in the world today and is one
of the leading causes of death in Ecuador. Regarding the complication of the diabetic
foot in 2011, 700 cases of patients with ulcers in the lower extremities were recorded, of
which 500 of these patients were amputated. The objective of this study is to show the
magnitude of the pathology of the ischemic diabetic foot at the Abel Gilbert Pontón
Specialty Hospital during the year 2016, determining that the prevalence of the diabetic
foot of 174 patients studied 64 were admitted with ischemic diabetic foot diagnosis that
corresponds to 37%. It was determined that the male sex was predominant with 59%
and the prevalent age was 18 to 64 years with 64%. The time course of diabetes mellitus
prior to the development of ischemic diabetic foot was greater than 10 years with 59%.
The main surgical treatment was amputation with 86%. The mortality rate evidenced in
the study was 13%.
Keywords: Diabetes Mellitus, complications, diabetic foot, ischemic diabetic foot,
amputation.
XI
INDICE
Contenido REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ................................................. II
CERTIFICADO DE AUTORÍA ................................................................................................. IV
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR .............................................................................. V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ............................................. VI
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ VII
DEDICATORIA ...................................................................................................................... VIII
RESUMEN .................................................................................................................................. IX
ABSTRACT ................................................................................................................................. X
INDICE ....................................................................................................................................... XI
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 13
CAPITULO I ............................................................................................................................... 15
EL PROBLEMA .......................................................................................................................... 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................... 15
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 17
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 19
1.4 Evaluación del problema ................................................................................................... 19
1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 20
1.6 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 20
1.6.1 OBJETIVOS GENERALES .................................................................................................. 20
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................. 20
1.7. HIPOTESIS ......................................................................................................................... 20
CAPÍTULO II ............................................................................................................................. 21
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 21
2.1. DEFINICIÓN ....................................................................................................................... 21
2.2. ETIOLOGÍA ........................................................................................................................ 22
Factores de riesgo ................................................................................................................... 24
2.3. FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................................. 25
2.4. CLASIFICACIÓN ................................................................................................................. 29
2.5. EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO ................................................................................... 32
2.6. TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO .................................................................................. 37
XII
2.6.1. Tratamiento general ...................................................................................................... 37
2.6.2 Tratamiento local ........................................................................................................... 38
2.6.3 Tratamiento farmacológico ............................................................................................ 38
2.6.4. Tratamiento quirúrgico ................................................................................................. 40
CAPÍTULO III ............................................................................................................................ 43
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................... 43
3.1. MATERIALES ..................................................................................................................... 43
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………………………………………………………………43
3.3. VIABILIDAD………………………………………………………………………………………………………..…………45
3.4.VARIABLES…..…………………………………………..…………………………………………………………………..46
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 48
ANALISIS Y RESUTADOS ...................................................................................................... 48
4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO .......................................................... 48
Gráfico Nº 1 ............................................................................................................................. 48
4.2. SEXO ................................................................................................................................. 49
Gráfico Nº2 .............................................................................................................................. 49
4.3. EDAD ................................................................................................................................. 50
Gráfico Nº3 .............................................................................................................................. 50
4.4. TIEMPO DE EVOLUCIÓN ................................................................................................... 51
Grafico Nº4 .............................................................................................................................. 51
4.5. DIAS DE HOSPITALIZACIÓN .............................................................................................. 52
Grafico Nº5 .............................................................................................................................. 52
4.6. TRATAMIENTO QUIRURGICO ........................................................................................... 53
Gráfico Nº6 .............................................................................................................................. 53
4.7. CONDICIONES DE EGRESO ................................................................................................ 54
Grafico Nº7. ............................................................................................................................. 54
CAPITULO V ............................................................................................................................. 55
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................... 55
5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 55
5.2. RECOMENDACIONES. ....................................................................................................... 56
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………………………………………………58
13
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más importante que hoy en día se da
en la sociedad a nivel mundial; según la OMS en el mundo hay más de 347 millones de
personas con diabetes; más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de
ingresos bajos y medios; según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima
causa de mortalidad en 2030. (ALAD, 2013)
En Ecuador, la diabetes mellitus se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen
vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad de vida en la población; aquí
según la información del Anuario de Nacimientos y Defunciones publicado por el
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en 2013 se registraron 63.104
defunciones generales, las principales causas de muerte son la Diabetes mellitus y
enfermedades hipertensivas, con 4.695 y 4.189 casos respectivamente. Constituyendo la
principal causa de muerte en mujeres con 2.538 casos. (INEC, 2013)
En relación a la complicación del pie diabético el año 2011 se registraron 700 casos de
pacientes con úlceras en las extremidades inferiores, de los cuales fueron amputados
500 de éstos pacientes. (BUEN VIVIR, 2013-2017)
Se debe considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de amputación no
traumática en miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
los criterios que definen a una persona diabética consiste en unas cifras de glucosa en
sangre igual o superior a 126mg/dl, que la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5%
o que la glucemia en un test de sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200
mg/dL. (Álvarez-Guisasola, Blanco-Tarrio, & Sanchez-Jiménez, 2012)
Se estima que entre el 90 a 95% de los pacientes afectos de diabetes mellitus
corresponden al subtipo 2, que implica la resistencia de tejidos periféricos a la acción de
la insulina y su secreción inadecuada. Uno de los problemas secundarios más graves,
dado el efecto en la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los
pies de estos pacientes, como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos
entidades crónicas: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. (Del Castillo,
Fernandez, & Del Castillo, 2014).
14
El manejo de estas complicaciones debe ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el
fin de reducir potencialmente la morbimortalidad relacionada con las infecciones, la
necesidad de una larga estancia hospitalaria y las amputaciones. Desafortunadamente, el
manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayoría de las veces, tal vez secundario a
un mal entendimiento de los enfoques diagnóstico y terapéutico; de aquí la necesidad
realizar un diagnóstico oportuno y adecuado para lograr reducir el índice de
amputaciones y la morbimortalidad médica, mejorando la calidad de vida de los
pacientes diabéticos con complicaciones crónicas.
15
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad el crecimiento demográfico y el proceso de globalización, han llevado a
la sociedad a modificar su estilo de vida como medio de adaptación, convirtiéndose esto
en factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas como la Diabetes
Mellitus tipo 2 (DM2), definiéndola como un trastorno metabólico de múltiples
etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica y trastornos del metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultado de los defectos en la secreción y/o en
la acción de la insulina. (ALAD, 2013)
Según la American Diabetes Association son criterios diagnósticos para DM2: HbA1C
≥6,5%, glucemia en ayunas ≥126mg/dl, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
(2 horas después de una carga de 75 gr de glucosa oral) ≥200mg/dl, un paciente con
síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso
inexplicable) y una glucemia al azar ≥200mg/dl. (ADA, Standards of Medical Care in
Diabetes, 2016)
Considerando la DM2 como un problema de salud pública de alto costo y prevalencia,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2011, estimo en 285 millones la
población de diabéticos en el mundo, sin embargo, las estadísticas de la OMS 2013,
reportaron 347 millones de personas diabéticas. En Centro y Sudamérica, se reporta que
aproximadamente 25.100.000 personas de la población adulta padecían diabetes en el
año 2010.
La (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2013) habla de Prediabetes,
caracterizado por: glucemia en ayunas alterada (GAA) 100-125mg/dl y a las dos horas
de PTOG 140-199mg/dl. La prediabetes puede mantenerse, revertir al estado de
glucemia normal o progresar a DM2, siendo esto último más frecuente, debido a
cambios ambientales negativos. Asimismo, se han descrito diferentes factores de riesgo
para el desarrollo de DM2, los cuales se pueden clasificar como no modificables, entre
ellos la edad, sexo, raza y antecedentes heredofamiliares de diabetes de primera o
segunda línea y modificables, que corresponden a los hábitos de alimentación (exceso
de hidratos de carbono simples, grasas), sobrepeso y obesidad, según el Índice de Masa
16
Corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 y mayor a 30kg/m2 respectivamente, y según el
perímetro de la circunferencia abdominal mayor a 90 cm para mujeres y mayor a 94 cm
para los hombres, y sedentarismo.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF, 2012) estimó que “más de 371 millones
de personas vivían con dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas mueren a
causa de la misma. Por otro lado a nivel mundial se estima que para el año 2030 el
número de personas diabéticas se incremente a 439 millones, lo que representa el 7.7%
de la población adulta (de 20 a 79 años de edad) del mundo.”
El Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos (CGCOP, 2011) menciona: “La
Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia con un alto costo
social y un gran impacto sanitario determinado por el desarrollo de las complicaciones
agudas y crónicas que producen una disminución de la calidad de vida de los pacientes
con diabetes”.
Debemos tener en cuenta que las probabilidades de que un paciente diabético sufra
amputación en miembros inferiores son elevadas. Concretamente, las estimaciones de
amputaciones sufridas en estos pacientes hablan de un 5% para los pacientes con
diabetes mellitus tipo I y el 7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo II, en los 30
primeros años de diagnóstico de esta patología. (Del Castillo, Fernandez, & Del
Castillo, 2014)
Hasta el 50% de los diabéticos pueden desarrollar durante su vida una úlcera en pie.
Blanes, y col (2011) en su “Documento de consenso sobre el tratamiento de las
infecciones en el pie del diabético” refiere: “La diabetes es la causa más frecuente de
amputación de la extremidad inferior en Europa y EE.UU. La tasa anual de
amputaciones ajustada por edad es del 82 por 10.000 diabéticos. Estos enfermos tienen
entre 15 y 40 veces más posibilidades de requerir una amputación que los no diabéticos,
y los hombres al menos un 50% más que las mujeres. Los diabéticos con una úlcera en
el pie requerirán una amputación en el 14-20% de las ocasiones y a su vez la úlcera del
pie es la precursora de más del 85% de las amputaciones de las extremidades inferiores
en estos pacientes.” (Del Castillo, Fernandez, & Del Castillo, 2014)
17
Después de la amputación de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera
y/o la amputación contralateral a los 2-5 años es del 50%. La supervivencia de los
pacientes diabéticos amputados es significativamente peor que la del resto de la
población, y aún menor si han sufrido otra amputación previa. Solo el 50 y 40% de los
pacientes sobreviven a los 3 y 5 años de una amputación, respectivamente, y el
pronóstico empeora conforme se eleva el nivel donde se realiza la misma. (Mesa y
otros, 2010-2013)
En Latinoamérica los estudios sobre prevalencia, incidencia, discapacidad, días
laborales perdidos y costos por hospitalización a causa del pie diabético y sus
complicaciones son escasos y diversos. En los estudios nacionales reportados por
Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, el rango de amputaciones del pie secundario a la
Diabetes Mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de todas las causas de
amputaciones. (Mesa y otros, 2010-2013)
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
En Ecuador, la diabetes está afectando a la población con tasas cada vez más elevadas.
Según la encuesta ENSANUT, la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59
años es de 1.7%. Esa proporción va subiendo a partir de los 30 años de edad, y a los 50,
uno de cada diez ecuatorianos ya tiene diabetes. La alimentación no saludable, la
inactividad física, el abuso de alcohol y el consumo de cigarrillos, son los cuatro
factores de riesgo relacionados directamente con las enfermedades no transmisibles,
entre ellas la diabetes.
Encuesta ENSANUT demuestra que la prevalencia de la obesidad está aumentando en
todos los grupos de edad. 3 de cada 10 niños en edad escolar presenta sobrepeso y
obesidad. 1 de cada 4 niños en edad preescolar es pequeño para su edad y el porcentaje
del sobrepeso se ha duplicado en las últimas tres décadas. 2 de cada 3 ecuatorianos entre
los 19 y 59 años tiene sobrepeso y obesidad, lo que constituye un serio problema de
salud pública.
Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) correspondientes al
año 2013, “la diabetes mellitus representa la primera causa de mortalidad seguida de las
18
enfermedades hipertensivas. Estas dos están íntimamente relacionadas; la diabetes
puede producir complicaciones como: la hipoglucemia, hiperglucemia con cetoacidosis,
retinopatía, nefropatía, neuropatía periferia, pie diabético, amputaciones y la muerte.”
(MSP, 2013)
De los 14 millones de habitantes en el Ecuador, alrededor del 5% de la población mayor
de 18 años en ciudades pequeñas y el 7% en Quito y Guayaquil padecen de diabetes,
según la Federación Ecuatoriana de Diabetes (Fediabetes). Mientras que según la OMS,
347 millones de personas padecen de esta enfermedad, de las cuales el 80% vive en
países desarrollados. (MSP, 2013)
Entre las complicaciones crónicas de la diabetes se dará mayor importancia al pie
diabético por ser el objeto de estudio y del cual no se encuentra muchos datos en el país.
En el Ecuador en el año 2011 se registraron 700 casos de pacientes con úlceras en las
extremidades inferiores, de los cuales fue preciso amputar a 500 de éstos pacientes.
En respuesta a esta dramática realidad, en la actualidad el MSP, ha implementado
unidades de atención integral para el manejo del pie diabético en 10 unidades de salud :
Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil (Guayas), Hospital Rafael Rodríguez
Zambrano y Hospital Miguel H. Alcivar (Manabí), Hospital Gustavo Domínguez de
Santo Domingo de los Tsáchilas, Hospital Isidro Ayora (Loja), Hospital Vicente Corral
Moscoso (Azuay), Hospital Docente de Riobamba (Chimborazo), Hospital San Vicente
de Paul de Ibarra (Imbabura), Hospital Enrique Garcés y Hospital Eugenio
Espejo(Pichincha). Con la finalidad de proporcionar tratamiento de las úlceras de pie
diabético y evitar las amputaciones de los miembros inferiores. (MSP, 2013)
Con ello se aspira lograr un manejo integral de la enfermedad que permita la
disminución de casos y complicaciones, principalmente la presentación de pie diabético
isquémico a través del diagnóstico precoz y la referencia adecuada en las unidades de
primer nivel de salud y así lograr que mejore la calidad de vida de las personas con esta
enfermedad
19
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
Campo: Epidemiológico y salud publica
Área: Medicina Interna
Tema: CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN
PERIODO 2016
Geográfica: Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
De espacio: Enero – Diciembre. 2016
1.4 Evaluación del problema
Se considera que el problema es evaluado por los siguientes aspectos:
Delimitado: Esta investigación será realizada en el Hospital Guayaquil, ya que existe
una gran población que padece de esta enfermedad.
Evidente: La investigación está orientada a la búsqueda de la verdad sobre la diabetes y
una de sus más graves complicaciones como es el pie diabético
Concreto: La necesidad de minimizar la diabetes, sus consecuencioas y complicaciones
en los pacientes del Hospital Guayaquil ubicada en la 29 y Oriente
Relevante: La ejecución de este proyecto es de gran importancia para concientizar a la
ciudadanía.
Contextual: Las estrategias integradas en la investigación permiten establecer estándares
de garantía en la información plasmada en la misma.
Factible: Se realizarán encuestas con el objetivo de extraer lo importante de los datos,
exponiéndolos en tablas y gráficos, más un análisis proyectado a las conclusiones de la
investigación.
20
1.5 FORMULACION DEL PROBLEMA
* IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS EN PARTICULAR DEL
PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVOS GENERALES
DETERMINAR LA CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON PIE
DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR. ABEL GILBERT PONTÓN PERIODO 2016
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
*Relacionar el tiempo de enfermedad y la aparición de pie diabético.
*Identificar el grado de pie diabético isquémico.
*Cuantificar la prevalencia del pie diabético isquémico en pacientes del Hospital Abel
Gilbert Pontón durante el periodo 2016.
*Analizar los factores de riesgo principales en el pie diabético isquémico.
1.7. HIPOTESIS ¿Tuvieron algunos pacientes con pie diabético algún tipo de amputación.
21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN
Definimos pie diabético (PD) como el conjunto de síndromes en los que la existencia de
neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a
microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede devenir en
amputaciones. (Del Castillo, Fernandez, & Del Castillo, 2014)
El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como “la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la
neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados
de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia
mantenida” (Setacci, de Donato, & Setacci, 2009)
La diabetes mellitus como la primera causa de amputación no traumática en miembros
inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los criterios que definen
a una persona diabética consiste en unas cifras de glucosa en sangre igual o superior a
126mg/dl, que la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5% o que la glucemia en un
test de sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200 mg/dL. (Álvarez-Guisasola,
Blanco-Tarrio, & Sanchez-Jiménez, 2012)
Los problemas en el pie representan la causa más común de complicaciones y
hospitalizaciones en la población diabética. “Se estima que aproximadamente el 15% de
los pacientes con DM desarrollarán una úlcera en el pie o pierna durante el transcurso
de la enfermedad. La complicación última es la amputación que en el 85% de los casos
está precedida por una úlcera, representando entre el 40% y el 60% de las amputaciones
no traumáticas a nivel hospitalario”. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
Además, el riesgo de ulceración y amputación es mucho mayor en pacientes diabéticos
comparado con pacientes no diabéticos: el riesgo de un individuo diabético de
desarrollar una úlcera en el pie es mayor del 25% y se estima que cada 30 segundos se
22
realiza una amputación de miembros inferiores en algún lugar del mundo como
consecuencia de la diabetes. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
(Rincón y col, 2012) En la Revista Venezolana de endocrinología y metabolismo en su
artículo “Evaluación y tratamiento del pie diabético” refiere:
“La úlcera del pie constituye una de las complicaciones más frecuentes de los
individuos con diagnóstico de DM apareciendo en un 15% de los pacientes diabéticos,
quienes tienen 15 a 40 veces más riesgo de amputación en comparación con los no
diabéticos, y los hombres, al menos 50% más que las mujeres. La incidencia anual total
es de 2-3% y de 7% en los pacientes con neuropatía. Después de una amputación en la
extremidad inferior, la incidencia de una nueva úlcera y/o amputación contralateral a los
2-5años es del 50% y la sobrevida luego de una cirugía radical será del 50% y 40% a los
3 y 5 años, respectivamente.”
La diabetes mellitus, que padecen 347 millones de personas en el mundo, también es
alta en territorio ecuatoriano, donde es la principal causa de muerte general, según el
más reciente informe presentado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
(INEC, 2013)
En el año 2011 se registraron 700 casos de pacientes con úlceras en las extremidades
inferiores, de los cuales fueron amputados 500 de los pacientes. (MSP, 2013)
2.2. ETIOLOGÍA
Dentro de la posible etiología distinguimos:
a) Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que en un
enfermo diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión.
b) Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesión.
c) Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabético establecido
van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización.
d) Factores predisponentes: la etapa inicial del pie diabético comienza por la
combinación de atrofia progresiva en musculatura más la sequedad en la piel asociada
con isquemia en diferente grado. En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará
lugar a una úlcera.
De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el
primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales
23
la primera afectación se produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la
sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica. La combinación de esos elementos
ocasiona acortamiento en los tendones alterando la distribución de carga que soporta el
pie. A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos
en garra o en martillo, además de engrosamiento de la piel del pie que provoca
restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y
gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcifican y se altera la
presión arterial a nivel de las arterias tibiales. (Del Castillo, Fernandez, & Del Castillo,
2014)
b) Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un
traumatismo mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparición de
úlcera o necrosis del tejido. En cualquier caso, su aparición dependerá de:
- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.
- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.
b1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y
químicos. El traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y
aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50%
de nuevos casos de todos los tipos de úlcera.
El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura
excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies
cerca de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena
caliente; o de no proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo
químico suele producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo
exponente es el ácido salicílico.
b2) Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya
mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o
cualquier limitación en la movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de
24
la presión plantar máxima en la zona, ocasionando la formación de callosidades, que
pueden devenir como lesiones pre-ulcerosas. (Del Castillo, Fernandez, & Del Castillo,
2014)
c) Factores agravantes: las úlceras neuropáticas suelen sobreinfectarse por
microorganismos de diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como
estafilococos, estreptococos, entre otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo
suficientemente profundas, organismos aerobios y anaerobios como Escherichia coli y
Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden llegar a invadir los tejidos
profundos ocasionando cuadros como celulitis y artritis séptica. (Del Castillo,
Fernandez, & Del Castillo, 2014)
Factores de riesgo
(Rodriguez & González, 2013) en su artículo “Caracterización de pacientes con pie
diabético” mencionan: “El pie diabético es el resultado de la interacción de factores
sistémicos o predisponentes (neuropatía, macroangiopatía y microangiopatía) sobre los
que actúan factores externos, ambientales o desencadenantes (modo de vida, higiene
local, calzado inadecuado). Ambos, predisponentes y desencadenantes, unidos a los
agravantes (la infección), propician la aparición de callosidades y úlceras, así como a su
desarrollo y perpetuación.”
En relación a los factores de riesgo las guías (ALAD, 2013) de Pie Diabético y
Diabetes/metabolism, hacen referencia a lo siguiente:
❖ Historia de ulcera previa y/o amputaciones.
❖ Duración de diabetes mayor de 10 anos.
❖ Mal control metabólico (Hemoglobina A1c> 7.0%).
❖ Sexo masculino.
❖ Polineuropatía diabética (especialmente aquellos con deformidades neuropáticas
y limitación de movilidad articular).
❖ Enfermedad arterial periférica (la claudicación puede estar ausente en 1 de 4
pacientes).
❖ Retinopatía, nefropatía.
❖ Insuficiente educación diabetológica.
25
❖ Condiciones sociales de deprivación: vivir solo.
❖ Dificultad con el acceso al sistema de salud.
❖ Fumadores.
❖ Fricción de un pie enfermo por calzado inadecuado
❖ Callos no tratados
❖ Callos tratados inadecuadamente
❖ Daños en el pie por trauma inadvertido (por ej: al caminar descalzo o común
calzado nuevo)
❖ Quemaduras (por ej: utilización de bolsa de agua caliente, caminar descalzo en
las infecciones en la uña (onicomicosis, paroniquia)
❖ Lesiones (úlceras) por decúbito prolongado
❖ Alteraciones ortopédicas (dedos en garra, hallux valgo, pie cavo, dedos en
martillo,
❖ Vascular (insuficiencia arterial: presión de oxígeno transcutánea< 30 mmHg
❖ Neurológico (NDP):
❖ Neuropatía sensitiva (insensibilidad al monofilamento de Neuropatíamotora
❖ Neuropatíaautonomica (Mesa y otros, 2010-2013)
2.3. FISIOPATOLOGÍA
Según la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) la causa de la
aparición del Pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática
inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y
previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración en el pie.
(CGCOP, 2011)
El conocimiento de la fisiopatología del pie diabético es esencial para obtener resultados
no tan sólo eficaces, sino también eficientes en su prevención y tratamiento.
Cuando un enfermo diabético desarrolla una úlcera en el pie, ésta tiene en principio
limitadas probabilidades de cicatrizar con facilidad; más de infectarse y que esta
26
infección difunda y que, con relativa facilidad, conduzca a una gangrena que suponga
finalmente la amputación.
En la fisiopatología del PD existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la
isquemia y la infección.
La Neuropatía predispone a los microtraumatismos inadvertidos. La isquemia es
secundaria a las lesiones arterioescleróticas. Desde el punto de vista fisiopatológico, la
ateromatosis arterial en el enfermo diabético no presenta elementos diferenciables con
respecto al no diabético, pero sí una determinada mayor prevalencia en su morfología y
su topografía: frecuentemente las lesiones son multisegmentarias y afectan al sector
fémoro-poplíteo y tibio-peroneo de forma bilateral. La infección, es secundaria a las
alteraciones inmunológicas y a la situación de isquemia descrita. (CGCOP, 2011)
Neuropatía Diabética
La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la Diabetes Mellitus,
afectando al 50% de los pacientes con más de 15 años de evolución de la enfermedad.
No obstante, estos porcentajes pueden ser aún mayores dependiendo de los métodos
diagnósticos que se utilicen en su detección, elevándose a valores de entre el 80% y el
90% en pacientes diagnosticados con instrumentos de evaluación de la velocidad de
conducción nerviosa, en laboratorios de electrofisiología. (Beneit Montesinos, 2010-
2011)
Un estudio realizado en España en 1998 reveló que aproximadamente el 25% de los
diabéticos españoles sufren neuropatía, de los cuales el 90% era diabéticos tipo 2. La
prevalencia de la enfermedad aumentaba con la edad y el tiempo de padecimiento de la
diabetes. Asimismo los pacientes diabéticos con neuropatía tenían un riesgo tres veces
superior de padecer úlceras en los pies que aquellos diabéticos que no lo eran.
La neuropatía diabética es la causa principal del pie diabético. La presencia de
neuropatía está presente en el 85% de los pacientes que sufren úlceras en los pies,
provocando frecuentemente otras complicaciones relacionadas con la misma, como la
presencia de deformidades, las alteraciones biomecánicas o el pie de Charcot.
La polineuropatía periférica simétrica y distal es la forma más común de neuropatía
diabética, representando aproximadamente el 75% de todas las afectaciones. Esta
manifestación afecta fundamentalmente al componente sensitivo y, en menor medida, al
motor y al autonómico. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
27
Infección
La presencia de infección constituye un factor agravante de estas lesiones, pero no suele
ser la causa de la lesión, salvo en las lesiones producidas por un traumatismo punzante.
No todas las úlceras de los pies del diabético se infectan, pero cuando la infección
aparece peligran tanto el miembro como, a veces, la vida del paciente. Todas las heridas
abiertas se encuentran colonizadas superficialmente, frecuentemente incluso por
microorganismos patógenos como “S. Aureus”, por lo que puede ser difícil hacer un
diagnóstico microbiológico. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
Se acepta como criterio clínico de infección la secreción purulenta o, al menos, dos
signos o síntomas de inflamación (calor, rubor, tumor, dolor e induración). Asimismo,
la presencia de tejido friable, la cavitación bajo la superficie de la herida y el olor fétido,
sugieren presencia de infección. Los síntomas generales de infección normalmente están
ausentes, pero, si aparecen, sugieren la presencia de infección grave.
Las infecciones en el pie diabético afectan a tejidos blandos y óseos provocando
infecciones necrosantes y osteomielitis. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
La osteomielitis es la complicación séptica más frecuente en el síndrome del pie
diabético. Se estima que entre el 50% y el 60% de las infecciones de las úlceras de pie
diabético cursan con infección ósea, y de éstas del 10% al 30% requieren amputación.
La causa desencadenante de amputación en el pie diabético es la infección, más que la
isquemia, provocando el 90% de las mismas, especialmente por un diagnóstico y
tratamiento tardíos. (Aragón-Sánchez, 2010)
Enfermedad Vascular Periférica
La enfermedad vascular periférica se estima que está presente en el 8 y el 13% de los
diabéticos, aumentando su prevalencia a medida que aumentan los años de
padecimiento de la enfermedad, presentándose en alguna manifestación clínica o
subclínica en todos los diabéticos de más de 25 años de evolución.
El proceso etiopatogénico de la enfermedad vascular periférica en el diabético está
relacionado con la presencia de diferentes factores de riesgo como la hipertensión
arterial, el tabaquismo y la hiperlipemia que, sumados a la hiperglucemia, facilitarían el
proceso aterogénico en el endotelio vascular, dando lugar a la arteriosclerosis. La
afectación macroangiopática del diabético no tiene ninguna diferencia estructural a la
28
del no diabético, sin embrago en el paciente diabético es más precoz, más evolutiva y
más extensa. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
La presencia de enfermedad vascular periférica en el paciente diabético agrava el
proceso ulceroso y lo precipita a veces a la amputación, ante la imposibilidad de un
tratamiento que revierta la isquemia del miembro inferior. De hecho, si el paciente no es
susceptible de cirugía de revascularización distal, el pronóstico es siempre pobre. De
esta manera, se calcula que, mientras en el no diabético solamente un 9% de los
pacientes con lesiones arteriales oclusivas de miembros inferiores llegarán a desarrollar
úlceras o gangrena distal, en la población de diabéticos esta cifra puede ascender hasta
un 40%. (Londoño, Yepez, Gaviria, & Fernández, 2012)
Respecto de la localización anatómica de la oclusión, existirá una preponderancia de la
afectación infrainguinal. El patrón característico de la afectación arterial del paciente
diabético será el de una afectación extensa de arterias tibiales, con femoral superficial y
poplítea generalmente conservadas, con permeabilidad de arterias pedias y peronea
distal y con arcadas plantares conservadas. La arteria femoral profunda,
fundamentalmente en su porción proximal, también será localización habitual de la
afectación. Esta peculiar distribución anatomopatológica de la oclusión arterial permite,
sin embargo, encontrar con relativa frecuencia un vaso receptor a nivel tibial o pedio,
que facilita la cirugía de revascularización. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
Tradicionalmente la enfermedad vascular en el paciente diabético se ha descrito en una
doble vertiente: macro y microangiopatía. Es importante recalcar que no existe una
microangiopatía oclusiva distal en el paciente diabético que limite las posibilidades o
resultados de la revascularización de estas extremidades. Este concepto erróneo parte
del clásico estudio necrópsico de Goldenberg en 1959 y aunque posteriores estudios
anatomopatológicos y funcionales demostraron la inexactitud de dicho concepto, la
creencia de la existencia de una microangiopatía oclusiva se ha mantenido vigente
durante muchas décadas, siendo la responsable de muchas amputaciones no indicadas.
Es importante aclarar que la microangiopatía diabética consiste en una afectación
funcional y no estructural, que cursa con un engrosamiento de la membrana basal, lo
que afectará en cierta medida a los procesos celulares, con aumento de la permeabilidad
capilar, provocando trastornos en la respuesta inflamatoria y en los procesos de
inmunidad inespecífica. (Beneit Montesinos, 2010-2011)
29
2.4. CLASIFICACIÓN
En lo referente a la clasificación de los grados clínicos de pie diabético, se recomienda
en el diagnóstico clínico del pie diabético la utilización de las clasificaciones de
Meggitt-Wagner y/o de la Universidad de Texas, otorgando un grado "A" a esta
recomendación. (González, Mosquera, Quintana, Perdomo, & Quintana, 2012)
Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético
La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente junto con la clasificación de
Texas el sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita
por primera vez en 1976 por Meggitt , pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este
sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados. (González, Mosquera,
Quintana, Perdomo, & Quintana, 2012)
❖ Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
❖ Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no
tejidos subyacentes.
❖ Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
compromete el hueso o la formación de abscesos.
❖ Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre
con osteomielitis.
❖ Grado 4: Gangrena localizada.
❖ Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.(Wagner, 1983)
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
❖ Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
❖ Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
❖ Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
❖ Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada
❖ Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o
hueso
❖ Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
❖ Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
❖ Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
30
❖ Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
❖ Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
❖ Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
❖ Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso
profundo. (Oyibo, Tarawneh, & Nguyen, 2001)(Lavery, Armstrong, & Vela,
1998)(Watkinsr, 2003)
En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia crónica
de los miembros inferiores en cuatro grados clínicas. Su carácter práctico hace que se
siga utilizando en la actualidad en Europa. (España Caparrós, 2010)
❖ Grado I: A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra
asintomático, ya sea porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se
han desarrollado mecanismos de compensación a expensas de arterias
colaterales.
❖ Grado II: Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al
fracasar los mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a
la deambulación por hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a
nivel de masas gemelares y el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer
algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos
este grupo en dos subgrupos:
▪ II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150 m.
▪ II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
❖ Grado III: Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele
localizar en dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con
la elevación de la extremidad y mejora con el declive de la misma.. Se acompaña
de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida, aunque a veces,
con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
❖ Grado IV: Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad
y con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser
lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los
pacientes que desarrollan síntomas. (España Caparrós, 2010).
31
La clasificación fisiopatológica diferencia entre úlcera neuropática no isquémica y
úlcera de origen isquémico, existiendo frecuentemente una superposición de ambos
parámetros.
La más utilizada es la de Edmonds, que diferencia úlcera neuropática y úlcera
neuroisquémica. (Pou, Blanes, & Ortiz, 2002)
Tipo de Lesiones Las lesiones de pie diabético pueden ser neuropáticas (55%), isquémicas (10%) o
neuroisquémicas (35%) dependiendo del factor etiológico implicado en su desarrollo.
(Beneit Montesinos, 2010-2011)
Neuropática Neuroisquémica Isquémica
Sensibilidad Afectada Afectada Intacta
Localización Áreas de presión
(interdigital, talón)
Periférica (cantos
pie dedos, antepie)
Periférica (pulpejo)
Piel peri lesión Hiperqueratosis Sana o frágil a
plano
Frágil a plano /
cianosis
Lecho Tejido de
granulación/
Esfacelo
Esfacelo/ pálido Pálido / Necrótico
Coloración Normal Palidez/ cianosis Palidez / Cianosis
Temperatura Normal Normal o
disminuida
Disminuida
Raspado Sangra No sangra o muy
leve
No sangra/ muy
leve
Dolor No No Si
Pulsos Conservados Ausentes Ausentes
Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica
• Pulsos palpables
• Indolora
• Generalmente sobre zonas de presión
• Aumento de flujo sanguíneo
• Tejido calloso ++
• Índice de presión > 1,1
• Ausencia de pulsos
• Dolorosa
• Localización inespecífica
• Disminución del flujo
• Tejido de granulación mínima
• Índice de presión < 1,1
32
2.5. EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Con la exploración del pie diabético lo que se pretende es prevenir que un pie de riesgo
que aun no presenta lesiones pueda llegar a ser un pie con presencia de ulceraciones.
(Bonilla, Planell, Hidalgo, Lázaro, & et, 2011)
Anamnesis
En la entrevista que se debe realizar al paciente, se debe indagar en busca de
información sobre:
Diabetes
Realizando preguntas al paciente como:
❖ ¿Qué tipo de diabetes padece?
❖ ¿Desde cuándo?
❖ ¿Qué tipo de tratamiento tiene?
❖ ¿Cumple bien el régimen terapéutico?
❖ Comprobar el último registro de hemoglobina glicosilada
❖ ¿Tiene antecedentes familiares?
Neuropatía
Para descartar cualquier problema relacionado con esta patología es necesario preguntar
al paciente si tiene o ha tenido (González, Clinidial, & Serena, 2011)
❖ Parestesias: sensaciones de hormigueo, calor, quemazón o adormecimiento
❖ Disestesias: disminución o exageración de la sensibilidad
❖ Dolor: si aumenta por las noches y mejora al caminar
❖ Edemas en sus miembros inferiores
❖ Afectación motora: si ha padecido inestabilidad o debilidad esquelética
❖ Si hay presencia bilateral o unilateral
Enfermedad Arterial Periférica
Preguntando a los pacientes por la presencia de:
❖ Claudicación intermitente
❖ Cambios de coloración
❖ Frialdad en los pies
❖ Úlceras previas
❖ Dolor incluso en reposo
❖ Si el dolor mejora con la pierna colgando o aumenta al elevar la misma.
33
❖ Si le cicatrizan bien las heridas (Bonilla, Planell, Hidalgo, Lázaro, & et, 2011)
Otras patologías
Preguntando al paciente si padece alguna de las siguientes enfermedades,
frecuentemente relacionadas con la diabetes:
❖ Hipertensión arterial
❖ Colesterol
❖ Obesidad
❖ Cardiopatía
❖ Retinopatía
❖ Nefropatía
❖ Accidentes cerebro‐vasculares (Bonilla, Planell, Hidalgo, Lázaro, & et, 2011)
Exploración dermatológica
(Castro & col, 2009) en su “Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie
diabético” con relación a la exploración dermatológica refiere: “Debe incluir la
inspección de la piel de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial, lateral
y posterior.
❖ Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades,
deformidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, eccema y
dermatitis; atrofia del tejido celular subcutáneo, color y tono cutáneos; ausencia
de vello en el dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales.
❖ Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia.
❖ Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis, paroniquia.
❖ Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, en garra o
martillo
❖ Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino; atrofia de la
musculatura interósea
❖ Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la
mano.”
Exploración de la neuropatía
❖ Exploración de la neuropatía sensitiva y motora.
- Sensibilidad Táctil Superficial:
- Táctil Epicrítica (Algodón o pincel)
34
- Algésica (Pinprick).
- Térmica (Barra térmica o elemento metálico/plástico del Diapasón).
- Sensibilidad Profunda Consciente.
- Vibratoria (Diapasón graduado de Rydell-Seiffer 128 Hz).
- Barestésica o presora (Monofilamento de Semmes-Weinstein de 5,07
mm).
- Artrocinética (Movimientos de flexión dorsal y plantar de los dedos).
❖ Sensibilidad Profunda Inconsciente.
- Tono muscular (Debilidad muscular).
- Reflejos Rotulianos y Aquileo.
- Alteraciones en la exploración de la musculatura extrínseca del pie.
- Deformación (Pie cavo, dedos en garra).
❖ Exploración de la neuropatía autónoma.
- Estado de la piel (Sequedad cutánea, fisuras, bullosis).
- Sudoración (Presencia de anhidrosis).
- Presencia de edema distal.
- Presencia de artropatías (Pie de Charcot). (CGCOP, 2011)
Exploración vascular
(Romero, 2010) en su artículo “Enfermedad arterial periférica” refiere: “El
Cuestionario de Edimburgo. Permite valorar la presencia de claudicación intermitente.
Ésta se define como la aparición de dolor en la parte posterior de pantorrillas, muslos o
glúteos, que aparece al caminar y desaparece con el reposo, pero a medida que se
incrementa el grado de enfermedad arterial periférica, el dolor puede aparecer incluso
en reposo”.
Inspección de la extremidad
Debemos observar y registrar el color pálido de la piel, puede existir coloración
cianótica o rubicunda (rubor isquémico), la temperatura, la presencia de lesiones, llene
capilar lento o ausente, la ausencia de vello cutáneo y atrofia de la piel o las uñas.
Examen de pulsos: Femoral, poplíteo, tibial posterior y pedia.
Cuadros clínicos:
El Ministerio de Salud de Chile (2006) en su “Norma Clínica Manejo Integral del Pie
Diabético” en relación a los cuadros clínicos de la EAP refiere: “Claudicación
intermitente: dolor de masas musculares de la pierna, que se presenta al caminar, a una
35
distancia dada, que se repite en forma similar cada vez que se realiza el ejercicio,
obligando a la persona a detenerse y descansar. Esta presentación es infrecuente en
personas diabéticas. (MS Chile, 2013)
Claudicación invalidante: similar al anterior, pero la incapacidad de caminar interfiere
con la vida diaria del individuo, como por ejemplo, acceder al baño, moverse dentro del
hogar, etc.”… “Isquemia crítica: existencia de ulceración o dolor de reposo asociado a
ausencia de pulsos, persistente más de 15 días, que no cede con medidas analgésicas y/o
manejo de la herida. Se recomienda evaluación especializada en forma precoz.
Al evaluar los pulsos pedios y tibiales posteriores, se debe recordar que la existencia
clara de uno de los dos es suficiente para asegurar la perfusión del pie y excluir una
enfermedad arterial significativa, excepto que exista úlcera crónica que no responda a
manejo médico óptimo (buena adherencia el tratamiento) y dolor de reposo”. (MS
Chile, 2013)
Medición del ITB (índice tobillo-brazo)
(Castro & col, 2009) refiere: “La relación entre la presión arterial maleolar y la presión
arterial en el brazo se conoce como índice tobillo brazo o índice de Yao. El índice
tobillo brazo es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad. Sin
embargo, entre 5 a 10% de los pacientes con diabetes tiene calcificación de la media
arterial o esclerosis de Mönckeberg. Esta circunstancia da lugar a valores falsamente
elevados debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas.”
Técnica para realizar el ITB
1. Reposo de 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino).
2 .Medición Presión Braquial:
Manguito humeral.
• Sonda doppler continuo de 8 MHz en la flexura del codo sobre el pulso (parte
interna).
• Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparición de flujo.
• Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica.
3 .Medición Presión Tobillo:
• Manguito de presión por encima del tobillo.
36
• Sonda doppler continuo de 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia (ángulo
entre 45 y 60º).
• Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparición de flujo.
• Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica.
(Romero, 2010)
Interpretación del ITB
Fuente: Tomado de Guía clínica basada en evidencia
para el manejo del pie diabético 2009
Fuente: Tomado de Enfermedad arterial periférica 2010
Indicaciones del ITB
❖ < 50 años diabéticos y con otro factor de riesgo aterosclerótico (tabaco,
dislipidemia, hipertensión arterial o hiperhomocisteinemia).
❖ 50-69 años fumadores o diabéticos.
Índice tobillo-brazo Significado
0.90 a 0.70 Leve
0.69 a 0.40 Moderada
< 0.40 Severa
SUGESTIVO DE
NORMALIDAD 0,9-1,2
Si no presenta clínica ni exploración
compatible con EAP, repetir a los 2-3 años.
En caso de duda, derivar al especialista
aunque se den valores entre 0,9-1,1.
SUGESTIVO
DE EAP < 0,9
1. Optimizar el control de los factores de
riesgo.
2. Inicio del tratamiento médico y
ergométrico.
3. Normas de autocuidado de pies y
revisiones periódicas.
4. Control anual.
Derivar al especialista si:
· ITB< 0,5.
· Claudicación invalidante.
· Dolor en reposo.
· Úlcera o gangrena.
SUGESTIVO DE
CLASIFICACIÓN > 1,25
1. Optimizar el control de los factores de
riesgo cardiovascular e iniciar el
tratamiento médico (descartar diabetes e
insuficiencia renal crónica).
2. Normas de autocuidado de pies y
revisiones periódicas.
3. Control anual y derivar si clínica.
37
❖ 70 años.
❖ Síntomas sugestivos de claudicación intermitente o dolor isquémico en reposo.
❖ Pulsos anormales en miembros inferiores.
❖ Aterosclerosis conocida (coronaria, carotidea o renal). (Romero, 2010)
Pruebas complementarias.
Como pruebas complementarias básicas podremos realizar:
- Analítica: HbA1c
VSG (Para descartar infección).
PCR (Para descartar infección).
- RX simple (Para descartar artropatías u osteopatías, debido a lesiones
anteriores). (CGCOP, 2011)
2.6. TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
(Vaquero, 2012) con relación al tratamiento del pie diabético refiere: “La
recomendación número XIV del Consenso de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular sobre Pie Diabético establece, con un nivel de evidencia tipo 1 que la
corrección metabólica, el control de los factores de riesgo y el reposo funcional de la
zona afectada constituyen las medidas básicas esenciales en el tratamiento del pie
diabético.”
2.6.1. Tratamiento general
Educación diabetológica
(Catalá, y otros, 2013) en su publicación “Organización de la educación diabetológica
en la Comunitat Valenciana” en el Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes
de la Comunitat Valenciana 2006-2010, con respecto a la educación diabetológica
refiere: “La educación diabetológica es un proceso continuo dirigido a la adquisición de
conocimientos, técnicas y habilidades que permitan modificar actitudes y hábitos, con la
finalidad de optimizar el control metabólico, prevenir las complicaciones y mejorar la
calidad de vida.”
38
Control metabólico:
Para evaluar el control metabólico será necesaria la realización de glucemias en ayunas,
2 horas después de la ingestión de alimentos y antes de acostarse. Se considerará un
buen control metabólico cuando las glucemias en ayunas oscilen entre 4 y 6 mmol/L y
las posprandiales de 2 horas, entre 4 y 7,8 mmol/L y la determinación de hemoglobina
glucosilada (menor de 6,5 %avalará un buen control metabólico. (Llanes, y otros, 2010)
Es de vital importancia realizar un control adecuado de los factores de riesgo a través de
una educación diabetológica eficiente.
Ejercicio
Caminar ha sido el tratamiento no quirúrgico más recomendado a los pacientes con
isquemia no crítica en los últimos 40 años. El tipo de ejercicio es variable no existiendo
evidencia concluyente sobre cuál es la mejor forma en que se realice el ejercicio, la
recomendación es la terapia de marcha (caminar distancias conocidas diariamente) en la
cual el paciente pueda controlar las distancias. La evidencia demuestra hasta un 230%
de mejoría en la distancia de marcha. (Julio & Galleguillos, 2009-2010)
2.6.2 Tratamiento local
El manejo local de la úlcera así como la selección de la técnica de abordaje de la misma
y el proceso de desbridamiento va a depender de varios factores, entre ellos: la etiología,
las características morfológicas y la forma de presentación clínica de la úlcera. Cuando
la infección afecta capas superficiales, el tratamiento local con limpieza y desbridación
mecánica es usualmente suficiente. Sin embargo, la presencia de infección severa
requiere desbridamiento quirúrgico; este último está indicado en abscesos profundos,
fascitis necrotizante, gangrena gaseosa y síndrome compartimental. En ausencia de
isquemia el desbridamiento será extenso con la finalidad de remover la mayor cantidad
de tejido necrótico; en presencia de isquemia, el drenaje de abscesos y tejido necrótico
se debe realizar luego de procedimientos de revascularización. (Rincón & Otros, 2012)
2.6.3 Tratamiento farmacológico
Infección
Rincón y col (2012) en relación al tratamiento de la infección refiere: “El primer
aspecto a tomar en cuenta para elegir el antibiótico adecuado es conocer los aspectos
microbiológicos o gérmenes más comúnmente aislados en úlceras de pacientes
39
diabéticos, ya que la instauración inicial del tratamiento se hará de forma empírica hasta
obtener los resultados de los cultivos de secreción.
La mayoría de las infecciones leves son monomicrobianas siendo suficiente el uso de
antibióticos con alta biodisponibilidad oral, dentro de los cuales se incluye: amoxicilina-
ácido clavulánico, fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina), clindamicina,
trimetropin-sulfametoxazol y linezolid. La mayor parte de estas infecciones sólo
requiere 1 ó 2 semanas de tratamiento, debiéndose evaluar al paciente cada 48 a 72
horas. Las úlceras moderadas y severas usualmente son polimicrobianas, requieren
hospitalización y la administración de terapia antibiótica parenteral:
Fluoroquinolonas + Metronidazol
Cefalosporinas de tercera generación + Metronidazol
Piperacilina-Tazobactam o Carbapenémicos + Linezolid o Vancomicina
Ertapenem + Linezolid o Vancomicina
Tigeciclina + Fluoroquinolonas o Amikacina
Al elegir una terapia determinada, debe tomarse en cuenta la función renal del paciente
y el potencial efecto nefrotóxico de estos fármacos. La duración del tratamiento en
infecciones severas oscila entre 3 y 4 semanas y debe ir acompañado de un adecuado
control metabólico.
Neuropatía
El dolor neuropático afecta aproximadamente 16% de los pacientes con DM y trae
consigo importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente. La Sociedad
Americana de Neurología, la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y
Electrodiagnóstico y la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación
recomiendan la siguiente terapia farmacológica para el tratamiento del dolor
neuropático, con el aval de la Asociación Americana de Diabetes: Nivel de evidencia A:
Pregabalina 300–600 mg/día. Nivel de evidencia B: Gabapentin: 900–3600 mg/día,
Amitriptilina: 25–100 mg/día, Venlafaxine: 75 – 225 mg/día, Duloxetine: 60 – 120
mg/día, Dextrometorfano: 400 mg/día, Morfina, Tramadol: 210 mg/día, Capsaicina
crema 0,075% QID. (Rincón & Otros, 2012).
40
Enfermedad vascular periférica
Rincón y col (2012) presenta una sintesis muy práctica del tratamiento de la EVP y
refieren al respecto: “El objetivo principal en el tratamiento de la úlcera neuroisquémica
es aliviar el dolor, mejorar función y calidad de vida de los pacientes, esto se logra al
incrementar la circulación microvascular. El cilostazol, un inhibidor de la
fosfodiesterasa, a dosis de 100 mg dos veces al día, puede ser usado si la isquemia está
asociada a claudicación intermitente, proporcionándole al paciente mejoría en la
distancia al caminar, siempre y cuando la localización de la úlcera lo permita (nivel de
evidencia A: “El ácido acetilsalicílico (dosis de 75-162 mg/día) y otros antiagregantes
plaquetarios como el clopidogrel (75 mg/día) son importantes en el tratamiento a largo
plazo en pacientes con enfermedad arterial obstructiva en miembros inferiores pues
reduce el riesgo de eventos aterotrombóticos, mejorando el curso o la evolución de la
isquemia crítica. La decisión de revascularización de un paciente con claudicación debe
estar basada en la severidad de los síntomas, incapacidad para realizar actividades de
trabajo o actividades cotidianas, falla del tratamiento médico, ausencia de otras
enfermedades.”
2.6.4. Tratamiento quirúrgico
- Revascularicación:
- La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de
microangiopatía), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que
sólo se difiere la amputación.
- La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con
opciones de éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5
años.
- Revascularización quirúrgica, puentes femoro-poplíteos con prótesis
sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida,
safena in-situ o puentes mixtos.
- Revascularización percutánea, angioplastía o Stent, de malos
resultados a largo plazo en territorio distal. (Julio & Galleguillos,
2009-2010)
41
- Amputaciones
- Menores:
Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de
modificaciones relativamente simples del calzado.
- Amputación digital: Necrosis circunscrita a región acra.
- Amputación transfalángica: Lesión localizada en falange media y distal.
- Amputación transmetatarsiana: Lesión de varios dedos y sus espacios
interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar surco metatarso-falángico de la planta del pie.
- Amputación atípica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir
una infección o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la función
pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.
La cirugía inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando rescatar
lo más posible. (MS Chile, 2013)
- Mayores:
Requieren de ortesis para lograr una rehabilitación adecuada, la amputación de
muslo requiere 10 veces más gasto energético para movilizarse que la
infrarotuliana. Para elegir el nivel óptimo tiene que considerarse: El índice
tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplíteos, las condiciones de la
piel etc.
- Amputación supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies
diabéticos Wagner V.
- La amputación de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en
pie diabético.
- Amputación infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y
usar menos energía para la marcha con prótesis, habitualmente la practicamos
con un colgajo músculo-cutáneo posterior y está indicada en fracasos de
amputaciones transmetatarsianas en pacientes no revascularizables.
42
- Desarticulación de rodilla: Se puede usar como amputación de aseo, no la
usamos como amputación definitiva.
- Amputación supracondilea: Rápida de practicar y de buena evolución,
aunque le significa al paciente un mayor gasto energético para usar la prótesis.
(MS Chile, 2013)
43
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE INVESTIGACION
El estudio se llevará a cabo en el hospital Guayaquil, obteniéndose la información del
departamento de pie diabético de la unidad durante el periodo 2016.
3.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada y más grande del
Ecuador. La población total alcanza los 2684016 habitantes dentro de su área
metropolitana. Dada la importancia económica e industrial de la ciudad, la población
consolidada en toda su extensión puede llegar hasta 3113725 habitantes, que es el Área
Metropolitana de Guayaquil.
La composición etnográfica de Guayaquil es la siguiente:
Mestizos (66,8%)
Blancos (11,4%)
Afroecuatorianos (13,9%)
El presente estudio investigativo se realizara en la siguiente entidad hospitalaria
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón ubicado en la parroquia Febres
Cordero, en el suburbio de la ciudad de Guayaquil.
3.1.3. PERIODO DE INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación corresponde al intervalo de tiempo que dura el internado
rotativo, siendo las fechas establecidas desde enero 2016 a diciembre del 2016.
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1.universo
El universo corresponde a todos los pacientes con pie diabético atendidos durante el
periodo enero 2016 a diciembre 2016.
44
3.1.4.2.muestra
Todos los pacientes con diabetes mellitus y pie diabético que acudieron a la consulta.
Para la muestra, ha sido calculado la muestra “Mínima Necesaria” que el estudio
necesita para que tenga la validez externa suficiente en el caso de que la tasa de
respuesta a través de la encuesta por correo electrónico sea insuficiente y no alcance
dichos valores. En este caso se utilizará una muestra por conveniencia y se realizará
nuevamente la encuesta de manera directa cara a cara.
En base a estudios previos se usa una Prevalencia del 61,8%, en pacientes con
complicaciones crónicas de la DM, y con una precisión del 7,1% y estableciendo un
intervalo de confianza del 95% se deberá contar con una muestra de 150 pacientes del
Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil.
Se espera que un aproximado del 15-20% de las Historias clínicas presenten datos
insuficientes para nuestro estudio, por lo que se necesita mínimo 24-36 Historias
clínicas extras para conseguir el objetivo deseado de muestra a alcanzar.
45
Se utilizará estadística descriptiva para las variables socio-demográficas. Los tests
estadísticos a utilizar serán como se describe a continuación; para las variables
categóricas será el Chi cuadrado y la Prueba de la t o de Mann-Withney para las
variables numéricas sean estas paramétricas o no paramétricas, respectivamente.
3.1.5. VIABILIDAD
El proyecto es viable porque cuenta con el consentimiento de los directivos de la
Universidad de Guayaquil y para asegurar la calidad del estudio, será sometido a la
revisión de un comité de ética solicitando la respectiva aprobación.
3.2. MÉTODO
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Investigación No Experimental, Descriptivo.
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Estudio Observacional, de corte transversal.
3.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.3.1.Criterios de Inclusión
• Pacientes con diabetes mellitus
• Pacientes con pie diabético isquémico.
46
3.2.3.1.1. Criterios de Exclusión
• Pacientes que no tenga diabetes mellitus
• Pacientes con problemas de pie diabético neuropático
3.2.3.2. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DEPENDIENTES DIMENSIONES MEDICIÓN
TIPO DE
VARIABLE
Pacientes con pie
diabético isquémico
Grado de pie
diabético Cuestionario Categórica
Pacientes que
tuvieron que ser
amputados
Cuestionario Categórica
VARIABLES
INDEPENDIENTES DIMENSIONES MEDICION
TIPO DE
VARIABLE
Pacientes diabetes
mellitus
Complicaciones
crónicas de la
diabetes
Cuestionario Cualitativa
Complicaciones
más frecuentes de
pie diabético
Cuestionario Cualitativa
VARIABLES
INTERMITENTES DIMENSIONES MEDICION
TIPO DE
VARIABLE
Factores de riesgo
Edad Cuestionario Cuantitativa
Sexo Cuestionario Categórica
Obesidad Cuestionario Categórica
47
3.2.4. INSTRUMENTO
Recolección de datos del departamento estadístico del Hospital Abel Gilbert Pontón
Computadoras
Programas estadísticos
Personal encargado de la recolección de los datos
Impresoras
Personal encargado de la tabulación de los datos
3.2.5. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos están basados
en la declaración de Helsinki, y el informe Belmont descrito en las guías de Buena
Práctica Clínica (GCP) de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. (NIH, 2014)
Es debido a ello que este estudio será sometido a revisión del protocolo por un comité
de bioética que apruebe la ejecución del mismo. Además se solicitará el Consentimiento
informado del comité de ética previo a la realización del estudio.
48
CAPITULO IV
ANALISIS Y RESUTADOS
4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Cuadro Nº 1
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO
PIE DIABÉTICO
ISQUÉMICO
PIE DIABÉTICO
NEUROINFECCIOSO
TOTAL 174 64 110
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Gráfico Nº 1.- Grafico porcentual del total de pacientes que fueron diagnosticados con pie diabético
isquémico en el HAGP de enero a diciembre de 2016.
INTERPRETACION DEL GRÁFICO Nº 1
La investigación realizada en el Hospital De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón
incluyó 174 pacientes con diagnostico de pie diabético de los cuales 64 (37%)
correspondieron a pacientes con pie diabético isquémico, mientras 110 (63%) pacientes
presentaron pie diabético neuroinfeccioso.
37%
63%
PIE DIABÉTICO
ISQUÉMICO NEUROINFECCIOSO
49
4.2. SEXO Cuadro Nº2
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO FEMENINO MASCULINO
TOTAL 64 26 38
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Gráfico Nº2.- Gráfico porcentual de acuerdo al género de los pacientes con pie diabético isquémico.
INTERPRETACIÓN GRÁFICO Nº2
La investigación aborda 64 pacientes de los cuales en el gráfico se puede observar que
el mayor número de pacientes corresponde al sexo masculino con 38 casos es decir el
59% sin tener una diferencia estadística significativa con el sexo femenino que presentó
26 casos que corresponde al 41%, en los que se evidencia que el sexo masculino tiene
mayor predisponibilidad para presentar pie diabético isquémico.
41%
59%
SEXO
FEMENINO MASCULINO
50
4.3. EDAD Cuadro Nº3
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO
ADULTOS
18-64
ADULTOS
MAYORES
>65
TOTAL 64 41 23
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Gráfico Nº3.- Gráfico porcentual de acuerdo a la edad de los pacientes con pie diabético isquémico.
INTERPRETACIÓN DEL GRÁFICO Nº3
Se estudiaron dos grupos de edad: los adultos de 18 años a 64 años y los adultos
mayores de 65 años en adelante. De los 64 pacientes estudiados el mayor número de
pacientes fue del grupo de adultos entre 18 y 64 años de edad con 41 (64%) mientras el
grupo de adultos mayores presenta 23 (36%). El resultado difiere de la literatura puesto
que según estudios la edad más común de pie diabético isquémico es en pacientes
adultos mayores.
64%
36%
EDAD
18-64 AÑOS >65 AÑOS
51
4.4. TIEMPO DE EVOLUCIÓN Cuadro Nº4
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO DM <10 AÑOS DM >10 AÑOS
TOTAL 64 26 38
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Grafico Nº4.- Gráfico porcentual de acuerdo al tiempo de evolución de diabetes mellitus en los pacientes
con pie diabético isquémico.
INTERPRETACIÓN DEL GRÁFICO Nº4.
En el gráfico se puede apreciar que 38 pacientes que corresponde al 59% tienen un
diagnóstico de diabetes mellitus mayor a los 10 años y 26 pacientes es decir el 41% tiene
una evolución de la enfermedad menor a los 10 años. El tiempo promedio de evolución de
la enfermedad fue de 17 años.
41%
59%
TIEMPO
<10 AÑOS >10 AÑOS
52
4.5. DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
Cuadro Nº5
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO <15 DIAS >15 DIAS
TOTAL 64 45 19
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Grafico Nº5.- Gráfico porcentual de acuerdo al tiempo de hospitalización que cursaron los pacientes con
pie diabético isquémico.
INTERPRETACIÓN DEL GRÁFICO Nº5
En el gráfico se presenta los días de hospitalización que cursaron los pacientes con pie
diabético isquémico desde el momento de su ingreso. Se demuestra que 45 pacientes
(70%) cursaron menos de 15 días de hospitalización frente a 19 pacientes (30%) quienes
permanecieron más de 15 días hospitalizados.
70%
30%
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
<15 DIAS >15 DIAS
53
4.6. TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuadro Nº6
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO REVASCULARIZACIÓN
AMPUTACION
MENOR
AMPUTACIÓN
MAYOR
TOTAL 64 9 34 21
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Gráfico Nº6.- Gráfico porcentual del tratamiento quirúrgico que recibieron los pacientes con pie
diabético isquémico durante su hospitalización.
INTERPRETACIÓN DEL GRÁFICO Nº6.
Se puede observar en el gráfico el tratamiento quirúrgico al que fueron sometidos los
pacientes durante su hospitalización, se encontró que de ellos 9 (14%) pacientes
presentó la revascularización de la extremidad inferior afecta con resultados
satisfactorios, mientras que 34 (53%) pacientes necesitó amputación menor y 21 (33%)
pacientes fueron sometidos a amputación mayor.
14%
53%
33%
TRATAMIENTO
REVASCULARIZACIÓN AMPUTACIÓN MENOR AMPUTACIÓN MAYOR
54
4.7. CONDICIONES DE EGRESO
Cuadro Nº7
PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO EN EL HAGP
VARIABLE GRUPO
EVALUADO VIVO MUERTO
TOTAL 64 56 8
Fuente: Encuesta en el HAGP 2016
Elaborado por: Priscilla Sandoya B.
Grafico Nº7.- Gráfico porcentual de acuerdo a las condiciones de egreso de los pacientes con pie
diabético isquémico.
INTERPRETACIÓN DEL GRÁFICO Nº7.
El gráfico demuestra que la mortalidad del pie diabético isquémico durante el año 2016
fue del 13% que corresponde a 8 pacientes frente a 87% de 56 pacientes que egresaron
vivos del hospital luego de recibir el tratamiento durante su hospitalización.
87%
13%
EGRESO
VIVO MUERTO
55
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
1.- Los resultados del presente trabajo llevado a cabo con 174 pacientes con pie
diabético, hospitalizados en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en el
año 2016, pone en evidencia que la prevalencia del pie diabético isquémico se presentó
en 64 pacientes que corresponde al 37%.
2.- Se determino que el sexo masculino tuvo mayor prevalencia con el 59% frente al
sexo femenino con el 41%.
3.- En cuanto a la edad, a diferencia de lo que la literatura establece, el presente estudio
evidenció mayor incidencia en adultos entre 18 y 64 años con el 64% frente al 36% de
adultos mayores.
4.- El trabajo reveló que el 59% de pacientes presentaron un tiempo de enfermedad de la
diabetes mayor a 10 años, teniendo una media de 17 años para el desarrollo de pie
diabético isquémico.
5.- El tiempo de hospitalización predominante fue menor a 15 días con el 70%.
6.- El tratamiento instaurado fue mayoritariamente amputaciones con el 86%, de los
cuales el 33% necesitaron amputación mayor y solo el 13% tuvo posibilidades de
revascularización como tratamiento alternativo de salvataje de la extremidad.
7.- La mortalidad evidenciada en el estudio fue del 13%, frente al 87% de pacientes que
egresaron vivos, se puede establecer que esta cifra muestra una alta eficacia en cuanto al
tratamiento y pronóstico que reciben los pacientes.
56
5.2. RECOMENDACIONES.
Es indispensable que tengamos presente como personal de salud la importancia de la
prevención como principal recomendación, utilizando estrategias eficaces en la atención
primaria de salud que estén enfocadas al control de la patología de base y a la
prevención de factores de riesgo de pie diabético con medidas básicas que pueden
reducir el índice de amputaciones.
Es indispensable establecer un equipo multidisciplinario con la participación del médico
clínico, cirujano vascular, traumatólogo, cirujano plástico, medico fisioterapista,
psiquiatra, nutricionista y podólogo para el diagnostico precoz y tratamiento oportuno
del pie diabético.
Controlar los factores de riesgo en el diabético, con énfasis en el control glucémico
estricto, para evitar complicaciones tardías.
Se debería promover en la atención primaria de salud el control estricto de los factores de
riesgo para pie diabético y procurar el cambio de los factores modificables especialmente el
control metabólico para prevenir complicaciones.
Incorporar la educación diabetológica en nuestro arsenal terapéutico, de manera integral
con la participación del médico, paciente y familiares para asegurar el cumplimiento y
eficacia adecuados.
Capacitar al personal de salud en la atención primaria para realizar una evaluación integral
de los pacientes diabéticos con la finalidad de hacer un diagnóstico precoz de las
complicaciones crónicas como el pie diabético y brindar un tratamiento oportuno para evitar
en los pacientes estadios avanzados de la patología que generalmente terminan en un
procedimiento mutilante como es la amputación, que impactara en la calidad de vida del
paciente y sus familiares.
57
BIBLIOGRAFIA
ADA, A. D. (2013). Standards of Medical Care in Diabetes.
ADA, A. D. (2016). Standards of Medical Care in Diabetes.
ALAD, R. (2013). Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Latinoamerica.
Álvarez-Guisasola, F., Blanco-Tarrio, E., & Sanchez-Jiménez, J. (2012). Guía de Buena Práctica
Clínica en: Dolor neuropático en el paciente. Madrid: IMC.
Aragón-Sánchez, J. (2010). Treatment of diabetic foot osteomyelitis: A surgical critique.
Beneit Montesinos, J. V. (2010-2011). El Síndrome del “Pie Diabético”. Madrid.
Bonilla, T. E., Planell, M. E., Hidalgo, R. S., Lázaro, M. J., & et. (2011). Guía de protocolos de pie
diabético. Consejo general de colegios oficiales de podólogos.
BUEN VIVIR, P. N. (2013-2017). Objetivo 3. Mejorar la calidad de vida de la población. QUITO,
ECUADOR.
Castro, G., & col, y. (2009). Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético.
Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético .
Catalá, M., Girbés, J., Bataller, A., Gras, S., Sánchez, C., Girbés, J., et al. (2013). Manual de
educación diabetológica Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Retrieved
from http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5221-2008.pdf
CGCOP, C. G. (2011). GUÍA DE PROTOCOLOS DE PIE DIABÉTICO. Madrid.
Del Castillo, R. A., Fernandez, J., & Del Castillo, F. (2014). Guía de práctica clínica en el Pie
Diabético. Sevilla.
España Caparrós, G. (2010). Enfermedad Vascular Periférica: Isquemia de Miembros Inferiores.
In Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias. Madrid.
González, E., Clinidial, E., & Serena, L. (2011). Pie diabético. En: Manual de Urgencias
Quirúrgicas. Madrid.
González, Mosquera, Quintana, Perdomo, & Quintana. (2012). Ulceras de la Extremidad
Inferior. Documento de Consenso de la CONUEI .
IDF, I. D. (2012). International Federation of Diabetes. Diabetes Atlas.
INEC. (2013). ECUADOR EN CIFRAS. Retrieved from
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/diabetes-y-enfermedades-hipertensivas-entre-las-
principales-causas-de-muerte-en-el-2013/
58
Julio, R., & Galleguillos, I. (2009-2010). DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. REV.
MED. CLIN. CONDES .
Londoño, P. A., Yepez, M. D., Gaviria, M. O., & Fernández, D. Y. (2012). Caracterización de
pacientes con Isquemia Crítica Crónica de miembros inferiores. Revista CES Salud Pública .
Mesa y otros, M. J. (2010-2013). Guias ALAD de Pie Diabetico.
MS Chile. (2013). Norma clinica Manejo Integral del Pie Diabético. Retrieved from
http://www.ssmso.cl/protocolos/NormaClinicamanejointegraldepiediabeticoMinsal.pdf
MSP, M. D. (2013). Anuario de vigilancia epidemiológica de enfermedades crónicas 1994-2012.
Retrieved from http://www.salud.gob.ec
Pou, J., Blanes, I., & Ortiz, E. (2002). Diagnóstico diferencial entre la úlcera neuropática y la
neuroisquémica. In l. R. Marinel, & y. otros, TRATADO DE PIE DIABÉTICO. Madrid.
Rincón y col. (2012). Evaluación y Tratamiento del Pie diabético. Revista Venezolana de
Endocrinología y Metabolismo .
Rodriguez, & González. (2013). Caracterización de pacientes con Pie Diabético.
Romero, J. (2010). Enfermedad arterial periferica. MEDICAL DOSPLUS .
Sánchez, H. A., & col, y. (n.d.). GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIE DIABÉTICO.
Setacci, C., de Donato, G., & Setacci, F. (2009). Diabetic patients: epidemiology and global
impact. Siena.
Vaquero, C. (2012). Pie diabético. Valladolid.
