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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS DE GRADO
Previa la Obtención del Título de
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS
DE EDAD EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL LATACUNGA
AUTOR:
Liliana Cecilia Jácome Zambonino
TUTOR:
Dr. Nelson Laica.
AMBATO-ECUADOR
2012
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Graduación sobre el Tema ―VALORACIÓN
Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS DE EDAD EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL
LATACUNGA‖. De Jácome Zambonino Liliana Cecilia egresada de la Carrera de
Medicina, considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador designado
por el H. Consejo Directivo.
Ambato, Septiembre del 2012
EL TUTOR
Dr. Nelson Laica.
iii
AUTORIA DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN
Los criterios emitidos en el Trabajo de Graduación:
―VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS
DE EDAD EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL LATACUNGA‖, como también los contenidos, ideas, análisis,
conclusiones y propuestas son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como
autor de trabajo de grado.
Ambato, Septiembre del 2012
El AUTOR
Liliana Cecilia Jácome Zambonino
iv
DEDICATORIA
Dedicó este trabajo de Tesis a las personas más importantes en mi vida, a mi
Padre por ser el mejor papá del mundo, a mi Madre por ser una gran mujer que
con su sabiduría ha sabido guiar a sus hijos por el mejor camino, a mis hermanos
por su apoyo incondicional, y a mi preciosa hija Luisa.
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por permitirme llegar hasta este un escalón mas
en mi etapa profesional, a mi familia que de una u otra manera estuvieron a mi
lado dándome el apoyo que necesitaba y a mi Tutor de Tesis Dr. Nelson Laica por
guiarme para permitirme presentar este Trabajo Investigativo.
vi
ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS
Tabla de contenido
Portada
Aprobación del tutor…………………………………………………….………………..i
Autoría del Trabajo de Graduación ........................................................................ ii
Dedicatoria ............................................................................................................ iii
Agradecimiento .................................................................................................... iv
Índice general ....................................................................................................... v
Resumen ejecutivo .............................................................................................. vi
Introducción ........................................................................................................ viii
CAPÍTULO 1
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema...……………………………………………...…..1
1.1.1 Formulación del problema…………………………………………….………3
1.1.2 Delimitación del problema………………………………………..……………3
1.2 Objetivos………………………………………………………...…………..……3
1.2.1 Objetivo general..………………………………………..………..………3
1.2.2 Objetivos específicos.…………………………………………....……….3
1.3Justificación…………………………………………………………...................4
CAPÍTULO 2
MARCO TEÓRICO
2.1Antecedentes Investigativos………………………………………………….....7
2.2Fundamentación Teórica………………………………………………...…….10
2.2.1 Dolor……….…………………………………………………………….………10
2.2.1.1 Definición………………………………………………………….….……..10
2.2.1.2 Clasificación………………………………………………………..….…….11
2.2.1.3 Neurofisiología del desarrollo del dolor…………………………….…….15
2.2.1.4 Fisiopatología…………………………………………………………..…...16
2.2.2 Valoración del dolor……………………………………………………............22
2.2.2.1 Instrumentos de medida del dolor………………………………..…....…23
vii
2.2.2.2 Entrevistas estructuradas…………………………………..……..………29
2.2.2.3 Escalas de valoración…………………………………………….……….30
2.2.2.3.1 Escalas visuales analógicas……………….…………….………32
2.2.2.4 Utilización de los diferentes métodos………………………..………….38
2.2.3 Manejo del dolor……………………….………………………........…………39
2.2.3.1 Generalidades……………………………………………………..…….…39
2.2.3.2 Tratamiento farmacológico…………………………………..…………...42
2.2.3.3 Fármacos y medidas coadyuvantes……………….……………………..63
2.3 Hipótesis……………………………………………………………….….…………...68
2.4 Variables………………………………………………………………..………………68
CAPÍTULO 3
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Modalidad de la investigación……………………………..….……………..69
3.2Tipos de investigación…………………………………………………........70
3.3 Población y muestra……………………………………………………..........70
3.3.1 Población…………………………………………………………………70
3.3.2 Muestra……………………………….…………………………….……71
3.4 Métodos, técnicas e instrumentos……………………………………….…..72
3.5 Interpretación de resultados (gráficos y cuadros)……………………………….74
3.5.1 Guía de observación dirigida a los usuarios externos en el servicio de
emergencia del HPGL, referente a la aplicación de la escala LLANTO
…………………………………………………………………………….…...45
3.5.2 Guía de observación dirigida a los usuarios internos (médicos y
enfermeras) que laboran en el servicio de emergencia del HPGL, para
recabar información acerca de la valoración y manejo del dolor en
niños…………………………………………………………………………...65
3.6 Verificación de Hipótesis.........................……………………………………...93
3.7 Conclusiones y Recomendaciones………………………………………...94
CAPÍTULO 4
MARCO PROPOSITIVO
viii
4.1 Tema……………………………………………………………………............96
4.2Introducción……………………………………………………..……….…….97
4.2.1Objetivo general ……………………………..…………….…………100
4.2.2Objetivos específicos…………………………………………….........100
4.3 Análisis de Factibilidad…………………………………………..………...…101
4.4 Fundamentación Científica – Teórica…………………………………...….101
4.5 Modelo Operativo……………………………………………………….…….102
PROPUESTA
CAPITULO V MARCO ADMINISTRATIVO
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo No. 1 Encuestas Anexo No. 2 Guía de Observación
ix
Resumen ejecutivo.
¨Valoración y manejo del dolor agudo en niños de 1 a 6 años de edad en el
servicio de emergencia en el Hospital Provincial General Latacunga¨.
Se realizó una investigación del tipo cuali - cuantitativa, con un diseño de campo,
bibliográfica – documental. Se trabajó con una muestra de 384 niños de edades
comprendidas de 1 a 6 años, los cuales acudieron al servicio de emergencia del
HPGL por presentar dolor, durante los meses de enero a junio del 2012. Para este
estudio se utilizaron dos guías de observación una dirigida a los usuarios internos
(médicos y enfermeras) del HPGL, y otra dirigida a los usuarios externos (niños y
niñas con dolor), para conocer cómo están valorando, diagnosticando y tratando
el dolor en niños. Para conocer el nivel de intensidad que experimentaron los
niños se aplicó la escala de valoración de dolor pediátrico LLANTO, donde se
obtuvo los siguientes resultados; el 23% de los pacientes que acuden con dolor a
emergencia es por odinofagias, seguido por dolor a causa de abdomen agudo en
un 18%. Una vez aplicada la escala LLANTO, se determinó que el 48% de los
pacientes presenta dolor moderado, el 28% dolor leve y el 24% de dolor intenso.
Dentro de los métodos para valorar dolor en pacientes pediátricos el 43% de los
encuestados no utilizan ningún método de valoración y en un 92% indica que no
conoce ninguna escala de valoración para dolor pediátrico. Solo el 33% de los
encuestados contestan adecuadamente el abordaje terapéutico del dolor leve.
Palabras clave: niños, dolor agudo, valoración, escalas de valoración, manejo del
dolor.
x
Executive Summary.
¨ Assessment and management of acute pain in children 1-6 years old in the
emergency service at the Provincial General Hospital Latacunga ¨.
We conducted a qualitative type research - quantitative, with a field design,
literature - documentary. We worked with a sample of 384 children aged 1 to 6
years, who attended the emergency service HPGL reporting pain during the
months of January to June 2012. For this study we used two observation guides
one directed to internal users (doctors and nurses) of HPGL, and another for
external users (children with pain) to know how they are assessing, diagnosing
and treating pain children. To know the level of intensity that children experienced
was applied rating scale CRYING pediatric pain, which yielded the following
results, 23% of patients presenting with pain odynophagiaemergency is followed
by pain from acute abdomen in 18%. Once applied CRYING scale, we determined
that 48% of patients have moderate pain, mild pain, 28% and 24% of severe pain.
Among the methods to assess pain in pediatric patients, 43% of respondents do
not use any method of valuation and 92% indicated that knows no rating scale for
pediatric pain. Only 33% of respondents answered adequately the therapeutic
approach of mild pain.
Keywords:children, acute, valuation, rating scales, painmanagement.
1
Introducción
El dolor es una experiencia emocional o sensorial desagradable asociada a un
daño tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de
comportamiento, que puede ser causado por enfermedad del paciente,
tratamientos realizados o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
A pesar de que el dolor es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de
Urgencias Pediátricos diversos estudios realizados en las urgencias pediátricas
(como p ej. el realizado por Drendel y col. Pain assessment for pediatric patients
in the emergency medicine. Pediatrics 2006; 117:1511-1518. PedriaticEmergCare
2005; 21: 298-305) demuestran que el dolor es infravalorado e infratratado.
En la edad pediátrica la valoración del grado de dolor es difícil debido a su
dificultad para expresarse o la falta de capacidad de comprensión que tienen para
identificar el mismo, ya que, además de ser un fenómeno biológico se ve
influenciado también por aspectos psicológicos y del entorno infantil que
repercuten y pueden provocar reacciones dolorosas diferentes.
El control del dolor es un tema vital en cualquier servicio de emergencias
pediátricas. Para optimizar su manejo se requiere de su valoración desde el
puesto de triage y ser sometido a revaloraciones constantes durante la estancia
del paciente en emergencia.
En la guía clínica ―Reconocimiento y evaluacióndel dolor agudoen los niños‖ se
menciona la importancia de incorporar la evaluación del mismo como un signo
vital más. Cuando es posible obtener la intensidad del dolor por parte del
paciente, ésta se considera la mejor aproximación para su diagnóstico y manejo,
de lo contrario es necesaria la utilización de instrumentos de medida de dolor en
niños.
2
El tipo más común de dolor experimentado por los niños es el dolor agudo como
resultado de lesión, enfermedad, o, en muchos casos, los procedimientos
médicos necesarios. La valoración del dolor no es un elemento aislado, sino que
forma parte importante de su manejo integral, junto con la implementación de
intervenciones apropiadas y revaloraciones.
Rajasagaram y cols. En su estudio demostraron que el personal de enfermería
subestima la intensidad del dolor con respecto a lo que el padre o el mismo niño
expresa acerca de la misma, por lo tanto; esto conllevaría un diferente abordaje
terapéutico.
A la hora de valorar el dolor en niños debemos ser lo más objetivos posibles y hay
varios factores que debemos tener en cuenta como son la edad del paciente, el
desarrollo neurológico que es distinto en cada grupo de edad, las diferencias
individuales en la percepción del dolor y las diferencias en la forma de expresar el
dolor. Existen varios métodos validados que tienen en cuenta estos factores como
son las escalas de valoración del dolor.
Debido en parte a las características de los Servicios de Urgencias (alta demanda
asistencial que requiere prontitud en la atención médica) el aspecto de valoración
y tratamiento del dolor está altamente descuidado, no existiendo estudios en
nuestro medio que apliquen las escalas de valoración del dolor desde el puesto
de triage y demuestren la eficacia de éstas en el control del dolor en los niños.
Actualmente, se disponen de varias escalas de valoración del dolor en niños que
han sido adoptadas por muchos hospitales alrededor del mundo como elemento
principal dentro de la primera valoración en triage. La medición ideal del dolor
debe ser sensible, libre de sesgos, válida, simple, exacta, fiable y barata.
3
El dolor pediátrico agudo se puede aliviar de manera efectiva en 90% de los
pacientes, pero no se hace en 80% de los casos
Para el tratamiento del dolor agudo en la edad pediátrica, los fármacos
antinflamatorios no esteroideos (AINE), salicilatos, paracetamol y opioides de
variada potencia son los más utilizados según la OMS. En América Latina el
consumo de analgésicos opioides es dramáticamente pobre, lo cual afecta
igualmente el manejo del dolor severo y los cuidados paliativos en pediatría.
4
CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
En la última década, ha habido un creciente interés en el manejo del dolor
pediátrico, a pesar de estos avances aún hay muchos niños que sufren
innecesariamente por falta de un adecuado tratamiento, el mal manejo del dolor
agudo repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica el tratamiento
en el corto plazo aumentando la cantidad de fármacos y costos, por otro lado,
favorece además la cronificación del dolor, y a largo plazo trae consecuencias
psicológicas, como ansiedad, miedo, alteraciones del sueño y del
comportamiento.(María Eliana Eberhard F., 2004)
El dolor pediátrico agudo se puede aliviar de manera efectiva en 90% de los
pacientes, pero no se hace en 80% de los casos. Para el tratamiento del dolor
agudo en la edad pediátrica, los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE),
salicilatos, paracetamol y opioides de variada potencia son los más utilizados
según la OMS.
En América Latina el consumo de analgésicos opioides es dramáticamente pobre,
lo cual afecta igualmente el manejo del dolor severo y los cuidados paliativos en
pediatría. En países como Argentina se utilizan medicamentos como la asociación
de midazolam y ketamina para la sedación y analgesia de procedimientos
dolorosos fuera del quirófano.
Existen más de 40 instrumentos creados para medir el dolor pediátrico. Los niños
y niñas pequeños (entre los 4 y los 10 años) suelen preferir las escalas gráficas,
5
de éstas, la FPS-R (Faces PainScale-Revised) es la que cumple con la mayor
cantidad de criterios de selección y es la más utilizada en Europa. El uso de
escalas visual-análogas (EVA), requiere de una importante capacidad de
abstracción, de hecho, se ha reportado que hasta un 11% de los menores de 10
años fallan al querer completarla.
El Hospital Universitario La Paz (Madrid) han validado la escala LLANTO, la
primera, y de momento, única herramienta en Español que mide el nivel de dolor
agudo en niños de forma rápida y sencilla. (J. Molina1), (María Ana Tovar, 2005),
(Dres. María C. Claro*, nov./dic. 2006), (Granizo, 2008), (Comin, 2011).
En un estudio realizado reporta que el 91% de los pediatras de Atención Primaria
y un 75% de los hospitalarios no aplican ningún método para valorar el dolor de
sus pacientes, aproximadamente el 64% de pediatras no realizan un seguimiento
fiable del dolor infantil, independientemente de los grupos de edad, sexo o lugar
de trabajo. (I. Riaño Galán, 1998).
En el Hospital Provincial General de Latacunga, la valoración y manejo del dolor
en el paciente pediátrico en la mayoría de los casos va encaminado a un
tratamiento etiológico propio de la patología y no como un tratamiento propio para
el dolor, no existe un método aplicable, tampoco hay la aplicación de una escala
determinada de valoración de dolor.
El no aplicar una escala determinada para la valoración del dolor, conllevaría a
una alteración fisiológica del paciente, e incluso un coste elevado para los
familiares y para el estado de insumos.
6
1.1.1 Formulación del problema.
¿Cómo influye la utilización de la escala LLANTO en el abordaje diagnóstico y
terapéutico del dolor pediátrico?
1.1.2 Delimitación del problema.
Objeto de estudio:Dolor en pediatría.
Campo de acción: Escala de valoración del dolor en pediatría.
Área:Emergencia – Pediatría.
Temporal: Enero – Junio 2012
Espacial: La investigación se realizó en elHospital Provincial General Latacunga
en el área de emergencia, Cantón Latacunga Provincia de Cotopaxi, en pacientes
pediátricos entre 1 y 6 años de edad que acudieron al servicio de emergencia por
presentar dolor agudo, en el período de enero a junio del año 2012.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Valorarel dolor agudo en los niños de 1 a 6 años de edad que acuden al servicio
de emergencia del HPGL, mediante la ―escala LLANTO‖ para mejorar su abordaje
diagnóstico y terapéutico.
1.2.2 Objetivos específicos
1. Fundamentar científicamente:Dolor agudo, escalas de valoración, manejo
del dolor.
7
2. Diagnosticar la situación actual del dolor de los niños de 1 a 6 años en el
Hospital Provincial General Latacunga.
3. Identificación de las escalas de valoración del dolor en los niños de 1-6
años de edad, para un manejo terapéutico adecuado.
4. Implementar una escala estandarizada para manejo del dolor en niños de 1
a 6 años de edad del HPGL
1.3 Justificación
El tratamiento del dolor durante muchos años ha sido un elemento de segundo
plano. En épocas pasadas se prefería el manejo primario de la etiología por ideas
erróneas de que el niño tiene una supuesta inmadurez biológica de su sistema
nervioso, que es incapaz de recordar experiencias dolorosas y que tiene un
umbral más alto para el dolor.
A través del estudio de la neurofisiología y desde el punto de vista anatómico
podemos decir que, entre las 24 y las 29 semanas de gestación, se puede dar por
finalizado el desarrollo de las vías nociceptivas del feto, y hacia las 30 semanas
de la misma, está completada la mielinización hacia el tálamo y la corteza
cerebral, por lo que las vías anatómicas y neurosensoriales necesarias para la
percepción dolorosa serán funcionales desde esos momentos.
El recién nacido (RN) tiene los componentes anatómicos y funcionales para la
percepción del dolor y se postula que los procedimientos dolorosos pueden tener
efectos prolongados en su desarrollo neurológico y psicosocial.
Al hablar del dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta razones
anatómicas y físicas. Se sabe que la percepción del dolor además de ser un
fenómeno biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del
8
entorno infantil, que repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que
una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.
En el RN, las vías neurosensoriales necesarias para la transmisión nociceptiva
están anatómica y funcionalmente intactas. Tanto en el neonato como en el
adulto, las fibras C no mielinizadas transmiten la información nociceptiva
periférica. La transmisión nerviosa en fibras A-delta incompletamente mielinizadas
está retardada, hasta que la mielinización se complete postnatalmente.
La búsqueda de métodos que permitan medir el dolor que sienten los niños, es un
objetivo fundamental en la práctica pediátrica. La medición ideal del dolor debe
ser sensible, libre de sesgos, válida, simple, exacta, fiable y barata. Con este
estudio pretendemos que las escalas de valoración del dolor en niños sean
estandarizadas e incluidas dentro de protocolos de manejo del dolor en los
servicios de emergencia pediátricos.
Esta investigación es útil ya que se pretende determinar la forma en que se está
valorando y abordando el diagnóstico y tratamiento del dolor en niños, con la
aplicación correcta de una escala de valoración de dolor pediátrico determina para
un grupo de edad específico.
La importancia científica de la investigación es principalmente conocer si influye o
no la aplicación de una escala de valoración del dolor en niños y así determinar si
mejora o no su abordaje diagnóstico y terapéutico, lo que nos ayudara a identificar
las mejores acciones que se debe tomar al momento de valorar y tratar el dolor en
niños.
9
La investigación es original, por ser la primera de este tipo que se realiza en el
Hospital Provincial General de Latacunga. Se ha revisado la biblioteca del
Hospital y los registros de investigaciones anteriores, se espera que la presente
investigación sirva de base para futuros trabajos y se tome en consideración lo
expuesto para mejorar la valoración y el abordaje diagnóstico y terapéutico del
dolor pediátrico, y así mejorar la calidad de vida de los niños.
10
CAPITULO II MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes investigativos
Se ha realizado varios estudios referentes a esta investigación tales como:
Tema: Escala LLANTO: instrumento español de medición del dolor agudo en la
edad preescolar.
Autor: F. Reinoso-Barbero∗, A.I. Lahoz Ramón, M.P. Durán Fuente, G. Campo
García e L.E. Castro Parga.
Lugar:Realizado en la Unidad de Dolor Infantil, Servicio de Anestesiología
Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España, año 2011.
Este estudio fue diseñado para validar en 54 niños españoles, de 1 mes a 6 años
de edad, una nueva escala de valoración de dolor agudo, la escala LLANTO,
comparando sus puntuaciones con las obtenidas con la escala CHEOPS. La
escala LLANTO fue estudiada en su validez y su reproducibilidad. Se estudió el
comportamiento de los niños en laUnidad de Recuperación Post Anestésica
(URPA) inmediatamente antes y después de la administración del pertinente
tratamiento analgésico. Tres observadores (un médico experimentado, un
residente en formación y una enfermera) valoraron con las dos escalas la
conducta de los niños simultáneamente pero de modo independiente uno del otro.
La escala LLANTO presentó una correlación aceptable entre los distintos
observadores (0,809, 0,686 y 0,908; p<0,0001). La escala LLANTO presentó una
adecuada validez discriminante (p<0,002) diferenciando las dos situaciones de
pre y postadministración de analgesia. Ambas escalas mostraron un alto nivel de
correlación (0,804; p<0,0001) evidenciando la adecuada validez convergente de la
escala LLANTO. El análisis k de concordancia demostró un nivel perfecto de
coincidencia entre la escala LLANTO y la escala CHEOPS que se correspondió
con unas adecuadas sensibilidad (96%) y especificidad (87%). En base a estos
11
hallazgos, podemos recomendar la escala LLANTO como un instrumento válido,
reproducible y práctico de medición del dolor agudo en los niños preescolares en
entorno hispanoparlante.
Tema: Valoración de la escala de dolor de caras-revisada (faces painscale-
revised) para evaluar la intensidad del dolor pediátrico en niños castellano
parlantes.
Autor:Miró J, Huguet A, Nieto R, Paredes S, Baos J.
Publicado: en Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12: 407-416.
El objetivo principal de esta investigación era determinarlas propiedades
psicométricas de la versión españolade la Faces PainScale-Revised (FPS-R)
como medida de laintensidad de dolor en niños castellano parlantes.
Material y método: Para evaluar la validez y fiabilidad de la escala se utilizarondos
muestras independientes. La primera formada por119 niños y adolescentes
hospitalizados por motivos diferentes.Se les preguntó acerca de su estado
afectivo utilizandola escala afectiva facial (EAF) y acerca de la intensidadde su
dolor utilizando la FPS-R y la escala analógica decolor (EAC). La segunda
muestra estaba formada por 231escolares. En este caso se les pidió que se
imaginaran enocho situaciones dolorosas e hipotéticas, y que estimasenel nivel
de intensidad de dolor asociado a cada una utilizandola FPS-R y la EAC.
Resultados: En el grupo de sujetos hospitalizados, los informes sobrela intensidad
del dolor fueron muy similares, independientementede si se utilizaba la FPS-R o la
EAC, los índicesde correlación entre 0,82 y 0,91. La relación entre laintensidad de
dolor y el estado afectivo de los niños tambiénfue significativa estadísticamente (r
= 0,33, p < 0,01).En el grupo de escolares, los índices de correlación se
situaronentre 0,79 y 0,94. Los valores de la fiabilidad testretest en el inventario de
acontecimientos dolorosos fueronsignificativos y se situaron entre 0,43 y 0,67.
12
Conclusiones: En general, los resultados de este trabajo aportan unasprimeras
evidencias sobre la fiabilidad y la validez de convergenciay de criterio de la EDC-
R. Más aun, los datos recogidossugieren que, independientemente de la edad
y/oel sexo de los participantes, estos prefieren la escala de carasa la escala
analógica de color. © 2005 Sociedad Españoladel Dolor. Publicado por Arán
Ediciones, S. L.
Tema: Opinión de los pediatras sobre el dolor infantil
Autor: I. Riaño Galán, B. Mayoral González1, G. Solís Sánchez2, G. Orejas
Rodríguez-Arango, S. Málaga Guerrero.
Objetivo: Valorar la sensibilidad y los conocimientos de un colectivo de pediatras
sobre del manejo del dolor infantil.
Sujetos y métodos: Estudio descriptivo realizado a través de encuesta por correo
a los 686 miembros de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y
León. La encuesta contiene 95 preguntas dirigidas a investigar si los profesionales
consideran que tienen adecuados conocimientos sobre el dolor, sensibilidad ante
el mismo, destreza en su objetivación y práctica clínica habitual en su manejo.
Resultados: Se recibieron 157 encuestas contestadas (23%). La formación
recibida para el manejo del dolor es considerada escasa o inexistente en el 90%
de las respuestas. El 69% cree que tiene conocimientos adecuados para el
manejo del dolor agudo y el 12% para el manejo del dolor crónico. El 65%
manifiesta desconocer métodos de valoración del dolor. El 82 % nunca ha
aplicado ninguno. El 42% asegura no conocer ninguna directriz para el manejo del
dolor en niños, y al 75% le parecerían útiles para la práctica clínica diaria. En la
práctica clínica, el 42% valora que atiende el dolor de forma poco o nada
satisfactoria.
13
Un alto porcentaje considera necesaria la analgesia previa a la realización de
algunos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (punción lumbar,
canalización venosa, punción arterial y otros), con diferencias significativas según
grupos de edad, sexo y lugar de trabajo de los encuestados. El fármaco más
empleado en el tratamiento del dolor agudo leve es el paracetamol (88%), para el
dolor agudo intenso, el metamizol (58%) y para el dolor crónico intenso, el
paracetamolcodeína(37%). Sólo el 48 % afirma haber utilizado opioides para
eltratamiento del dolor.
Conclusiones: Parece existir un exceso de confianza en los pediatras
encuestados respecto a sus habilidades para el tratamiento del dolor agudo, si
bien reconocen escasa formación para su valoración con consecuencias prácticas
en el manejo del mismo. El empleo de opioides es muy bajo. Se necesita
formación acerca del tratamiento del dolor en niños.
2.2 Fundamentación teórica
2.2.1 Dolor
2.2.1.1 Definición
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como
―una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión
tisular real o potencial, o que se describe como la ocasionada por dicha lesión o
cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de
conducta.(1,3)
14
En la Edición (22.a) del Diccionario de la Real Academia Española, basado en su
etimología latina (dolor-oris) la define como: ―aquella sensación molesta y aflictiva
de una parte del cuerpo por causa interior o exterior‖ y también como ―un
sentimiento, pena o congoja que se padece en el ánimo‖. (Española., 2001)
2.2.1.2 Clasificación
Han sido muchos los intentos de clasificar los diferentes tipos de dolor,
proponiéndose clasificaciones basadas en la etiología, expectativa de vida, según
la región afectada, la intensidad, y el tiempo de duración entre otras.
El Subcomité de Taxonomía de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor) ha dado la siguiente clasificación: (4,6)
Según su etiología:
Dolor genético o congénito.
Dolor postraumático, postquirúrgico, quemado.
Dolor infeccioso, parasitario.
Dolor inflamatorio, inmune.
Dolor por cáncer.
Dolor tóxico, metabólico.
Dolor degenerativo, mecánico.
Dolor disfuncional.
Dolor de origen desconocido.
Dolor psicológico.
Según la expectativa de vida:Donde existen básicamente dos tipos de dolor:
El maligno, que es el producido a consecuencia del cáncer o del Sida.
El benigno, mal denominado, ya que no puede considerarse como tal a
ningún tipo de dolor y que estaría representado por aquellos procesos que
no comprometen la supervivencia del individuo.
15
Según la región afectada:Según el Subcomité de Taxonomía de la IASP se
puede distinguir:
Dolor de cabeza, cara y boca.
Dolor de la región cervical.
Dolor de la parte superior de la espalda y miembros superiores.
Dolor de la región torácica.
Dolor abdominal.
Dolor bajo de espalda, columna lumbar, sacro y coccígeo.
Dolor de miembros inferiores.
Dolor pélvico.
Dolor anal, perianal y genital.
Dolor que afecta a más de tres regiónes.
Según su evolución:
Dolor agudo: Consecuencia inmediata de la activación de los sistemas
nociceptivos por una noxa. Desaparece con el periodo normal de curación.
Función de protección biológica. Hiperactividad del SNA. Escasos síntomas
psicológicos. Buena respuesta al tratamiento habitual.Su duración suele ser
inferior a los seis meses. No es difícil de diagnosticar, se debe a la estimulación
de estructuras nerviosas y sus mecanismos de producción habitualmente a través
de las vías del dolor son bien conocidos.(Raquel Sobrado Rojo (Urgencias HVC))
Dolor crónico: Persistente, que puede perpetuarse por un tiempo prolongado
después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. No función de protección
biológica. Importantes síntomas psicológicos. Refractario al tratamiento
habitual.Con frecuencia constituye la propia enfermedad, persiste al menos un
mes más que la lesión que lo causó y permanece más de seis meses una vez que
16
desaparece ésta. No suelen ser eficaces los tratamientos convencionales y con
frecuencia causa depresiones.(Raquel Sobrado Rojo (Urgencias HVC))
Según su fisiopatología:
Dolor nociceptivo: Consecuencia de una lesión somática o visceral.
Dolor somático:Bien localizado, punzante, agudo, pulsante y compresivo, afecta
a piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Reflejo de la lesión
subyacente. Sensación clara y precisa.(Raquel Sobrado Rojo (Urgencias HVC))
Dolor visceral: Consecuencia de la distensión de un órgano hueco. Vago,
mallocalizado, se extiende mas allá de los órganos lesionados y puede referirse a
la superficie del organismo en zonas distantes a la víscera que los origina. Se
acompaña de reacciones motoras y vegetativas reflejas.(Raquel Sobrado Rojo
(Urgencias HVC))
Dolor neuropático: Consecuencia de la lesión y alteración de la transmisión de la
información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central y periférico.
El dolor central no tiene distribución dermatomaly el periférico (o dolor por
desaferentación) sí; la sintomatología es un dolor intenso, ardoroso, punzante,
lancinante o como picadura. Puede producir sintomatología de índole simpática
manifestada por dolor urente, hiperalgesia, disestesia y alodinia; con signos en el
área afectada, por ejemplo, irritabilidad vasomotora, eritema, palidez, edema,
sudoración (fría-caliente) y, posteriormente, atrofia.(Morales)
Dolor psicógeno: No se objetiva ningún tipo de lesión orgánica que explique el
dolor. Diagnóstico de exclusión.(Morales)
17
Gráfico 1: clasificación patológica del dolor
Fuente: (Morales)
Según la intensidad
Leve: Puede realizar actividades habituales.
Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento
con opioides menores.
Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
2.2.1.3 Neurofisiología del desarrollo del dolor
El desarrollo del sistema nociceptivo
La nocicepción comprende específicamente al componente sensodiscriminativo
del dolor, que permite la activación de unos mecanismos de alerta y defensa,
tanto somático como vegetativo. Estos componentes van a estar presentes en los
neonatos, aunque de un modo acorde con las características de inmadurez y
18
plasticidad neuronal que presenta el sistema nervioso en etapas del desarrollo.
(12,20)
En la semana sexta de gestación se inician las conexiones entre neuronas
sensoriales y las células en el asta dorsal de la médula espinal. En la semana 20ª
ya están presentes los receptores sensoriales en superficies cutáneas y mucosas
y se han desarrollado el número final de neuronas. A las 24 semanas se
completan las conexiones sinápticas entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza.
En la semana 30ª nos encontramos con la mielinización definitiva de las vías
dolorosas del tronco encefálico y el tálamo, más una madurez total de la corteza.
(14,20)
La piel del RN tiene una densidad de terminaciones nerviosas nociceptivas mayor
que la piel del adulto, en el recién nacido los neurotransmisores excitatorios son
abundantes, mientras que los inhibitorios son escasos, y se observa un
incremento en la excitabilidad del asta dorsal de médula espinal con un aumento
en la sensibilidad al dolor.(10)
Tabla 1: desarrollo neurológico
Fuente: (Morales)
19
2.2.1.4 Fisiopatología
En el RN, las vías neurosensoriales necesarias para la transmisión nociceptiva
están anatómica y funcionalmente intactas. En el neonato, como en el adulto, las
fibras C no mielinizadas transmiten la información nociceptiva periférica. La
transmisión nerviosa en fibras A-delta incompletamente mielinizadas está
retardada, no bloqueada, hasta que la mielinización se complete
postnatalmente.(11)
La percepción del dolor y los mecanismos que ésta pone en marcha forman parte
del sistema de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Son muy
variadas las estructuras nerviosas que participan en la percepción de la
experiencia dolorosa. Entre el sitio donde actúa la noxa y la senso-percepción de
dicho daño se producen una serie de eventos fisiológicos que en conjunto se
llaman: nocicepción. (25)
La nocicepción comprende cuatro etapas (26):
Transducción
Transmisión
Modulación
Percepción
Transducción
Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores sensoriales
específicos llamados nociceptores. La transducción es el proceso por el cual los
20
estímulos nocivos son convertidos en un potencial de acción a nivel de los
nociceptores.(25)
Los nociceptores, morfológicamente son terminaciones nerviosas libres de fibras
Ad(mielínicas) y C (amielínicas), sus cuerpos celulares de origen se localizan en
ganglios sensoriales de los pares craneanos V,VII, IX y X o en los ganglios de la
raíz dorsal, y se conocen como neuronas de primer orden.(25)
Las fibras Ad poseen un diámetro de 2 a 5 mm y una velocidad de conducción de
12 a 30 m/seg, por lo tanto transmiten la sensación de ―dolor rápido‖ o dolor
primario, mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada).(27)
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias cutáneas que conforman un
nervio periférico; tienen un diámetro de 0,4 a 1,2 mm y una velocidad de
conducción de 0,5 a 2 m/seg, transmiten la sensación de dolor secundario,
desencadenando acciones de protección y descanso. (27)
Cabe mencionar además que existen receptores silentes o dormidos, que se
encuentran en diferentes tejidos y se vuelven activos durante la inflamación,
despolarizándose ante estímulos que normalmente no ocasionan dolor, como por
ejemplo el mover una articulación inflamada.(23)
Cuando se aplica un estímulo lesivo como puede ser la presión, la temperatura o
una descarga eléctrica, este produce una despolarización del nociceptor que va
permitir la conducción de dicho estímulo hasta la médula espinal. Además, y de
forma simultánea se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que
favorece la transmisión del dolor y que se traduce en la liberación de mediadores
del dolor y de la inflamación en el entorno de la zona lesionada. El otro
21
mecanismo es antagónico y favorece la inhibición de la respuesta dolorosa
mediante la liberación de sustancias dispuestas para ese fin. (26)
Las sustancias que intervienen en la nocicepción e inflamación pueden provenir
de tres orígenes:
De las células dañadas: H+, ATP y kalikreína.
De las células inflamatorias: los macrófagos (citoquinas como el TNF, ILs),
los mastocitos (histamina, serotonina) y las plaquetas (serotonina).
De los propios nociceptores: se liberan péptidos como la sustancia P,
sustancia relacionada con el gen de la calcitonina y neurocinina A. (27)
Transmisión
Es el proceso a través del cual el potencial de acción se propaga de manera
centrípeta y ascendente a través de las vías del sistema nervioso periférico y el
sistema nervioso central. (26)
La primera sinapsis de la vía de la nocicepción se halla en el asta dorsal de la
médula espinal o en los núcleos sensoriales de los pares craneanos
correspondientes. La sustancia gris del asta dorsal de la médula espinal
comprende diez capas (láminas) histológicas descritas por Rexed en 1952(28)
(Figura 1). Las astas posteriores estarían conformadas por las capas I-VI y las
anteriores por las VII-IX. La lámina X es la pericanalar.
22
Figura 1: Láminas de Rexed. Tomado: MARTA FERRANDIZ MACH,
Fisiopatología del dolor, UNIDAD DEL DOLOR, Hospital de la Santa Creu
Barcelona
Los estímulos nociceptivos procedentes de la periferia transportados por los
aferentes nociceptivos primarios (fase presináptica), sinaptan sobre las neuronas
nociceptivas específicas (fase postsináptica), allí mediante la liberación de
sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interacción con
receptores específicos se producirá la activación de estas células. De esta
manera, el impulso nociceptivo puede ser transmitido a centros nerviosos
superiores por medio de las vías ascendentes o quedar bloqueado en la médula
espinal, dependiendo de influencias excitadoras o inhibitorias.(27)
La mayor parte de las fibras ascendentes involucradas en la nocicepción se
encuentran en el cuadrante ventrolateral de la médula espinal, formado por tres
tractos diferentes: espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico.(27)
El haz espinotalámico es la vía más importante en el humano (alrededor del 90%
de todas las vías ascendentes) y el de mayor participación en la nocicepción.
Esta vía pueden organizarse funcionalmente en dos sistemas diferentes, el haz
neoespinotalámico y el haz paleoespinotalámico. (29) (figura 2).
23
El neoespinotalámico constituido exclusivamente por la parte lateral del haz
espinotalámico asciende directamente hasta los núcleos laterales del tálamo. Es
por lo tanto una vía de transmisión rápida y específica que nos ayuda a
determinar la localización e intensidad de los estímulos dolorosos.(23)
El paleoespinotalámico está formado por la parte medial del haz espinotalámico y
los haces espinorreticular y espinomesencefálico. Termina en la formación
reticular de la médula espinal, bulbo, protuberancia y mesencéfalo, sustancia gris
periacueductal y núcleos mediales del tálamo e intralaminares, para proyectarse
al hipotálamo y el sistema límbico. Conduce la información sobre el dolor
quemante, persistente y poco localizado, constituyendo el componente
afectivoaversivo del dolor y sus proyecciones pueden alterar las funciones
respiratoria, circulatoria y endocrina. (26)
Figura 2: Haz neo y paleoespinotalámico. Tomado de: CARREGAL Alfonso,
Fisiología de la nocicepción y de sus mecanismos reguladores
24
Modulación
Es la capacidad de los sistemas analgésicos endógenos de modificar la
transmisión del impulso nervioso.(29) Las vías descendentes regulan el dolor a
nivel del asta dorsal. La sustancia gris periacueductal del mesencéfalo es una
pequeña área de sustancia gris que rodea el canal central que recibe aferencias
de hipotálamo, corteza cerebral y tálamo. Neurotransmisores como la sustancia
P, GABA o la somatostatina median la inhibición de la descarga de las
neuronasespinotalámicas. Hay también un sistema inhibitorio mediado por la
norepinefrina, serotonina y opioides endógenos, que actúan por las encefalinas y
la beta-endorfina.
Este sistema modulador tiene varios niveles de actuación, de manera que la
intensidad de la señal trasmitida desde la periferia, queda modulada e incluso
completamente inhibida. Esta modulación controla que el dolor sea soportable,
una vez cumplida su función de alerta, localización y toma de decisión.
Percepción
La percepción es el proceso por el que la transducción, la transmisión y la
modulación interactúan con la psicología del paciente para crear la experiencia
emocional. (26). Tradicionalmente se considera que el área somestésica primaria
es uno de los principales sitios donde se percibe el dolor, es activada cuando se
presentan estímulos dolorosos y es asociada a estados patológicos de dolor.
Esta activación está modulada por factores cognoscitivos que alteran la
percepción del dolor, incluidos la atención y la experiencia previa.
25
2.2.2 Valoración del dolor
En la actualidad no existe una técnica uniforme, ampliamente aceptada y fácil de
administrar para evaluar el dolor en los niños, sobre todo en los más pequeños.
La evaluación del dolor debe estar de acuerdo con:
La etapa de desarrollo del niño
La severidad y cronicidad de la enfermedad
El procedimiento médico o quirúrgico
El ambiente.
La evaluación es la piedra angular del manejo del dolor. Cuando éste se evalúa
con seguridad, hay un ―punto de principio‖ bien definido para determinar la
naturaleza y el grado de dolor y evaluar la efectividad de las intervenciones para
aliviarlo.
2.2.2.1 Instrumentos de medida del dolor
Métodos auto-informesautoevaluativos, autovalorativos, psicológicos o
cognitivos.
Con ellos se cuantifica el dolor a través de las expresiones que el niño manifiesta;
requieren un mínimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los
menores de 4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en los mayores de 7 años
podemos decir que son muy válidos. Esta utilización por edades no es tan
estricta, ni los límites de edad debemos aplicarlos de modo tan exactos; por otra
parte, muchas veces es necesario, y además muy útil, usar una combinación de
diversos métodos.
26
Métodos comportamentales o conductuales
Estánbasados en la observación de la respuesta en cuanto al comportamiento del
niño ante el dolor; pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del
niño, es decir, constatando la expresión facial, el llanto que pueda tener, si hay
gritos, si existe el reflejo de retirada. Son útiles para aplicar a los lactantes y niños
muy pequeños.Son útiles en la etapa pre verbal del niño, es decir, en los menores
de 24 meses.
Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta
el niño cuando tiene el dolor, su agitación, nerviosismo y, aunque por la edad
sean mínimas, también valoraremos las expresiones verbales que manifieste el
niño, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el niño pequeño,
habiéndose podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre.
Con estos datos se han establecido escalas como la de CHEOPS (Children´s
Hospitalof Eastern PainScale)diseñada para evaluar el dolor postoperatorio en
niños o muy parecida la de FLACC aplicable a niños hasta 4 años o a niños
mayores que no colaboran, en la que se miden la expresión facial, la posibilidad
de consolar al niño, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas.
Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos cambios del comportamiento
como la Neonatal FacialCodingSystemcon la que se intenta medir el dolor en el
recién nacido que valora nueve elementos: hacer pucheros, cerrar los ojos con
fuerza, el abombamiento de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con la
boca, apertura de los labios, contracción de la lengua, temblores del mentón y del
pliegue nasolabial. Cuando el dolor sea recurrente, nos interesará sobre todo
comprobar cómo repercute en la actividad habitual del niño, como por ejemplo en
sus hábitos o juegos.
27
Tabla 2 : Métodos conductuales de valoración del dolor
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Tabla 3: Escala conductual para niños de 1 mes a 4 años.
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
LLANTO es el acrónimo de cinco parámetros conductuales o fisiológicos que
previamente han sido relacionadas con el dolor agudo en niños (llanto, actitud,
normorrespiración, tono postural y observación facial). La escala LLANTO fue
estudiada en su validez y su reproducibilidad.
28
En esta escala observacional LLANTO, el personal de salud (médicos y
enfermeras) tiene que escoger en cada uno de los cinco parámetros que situación
se corresponde a la del paciente, asignando a cada parámetro con valores de 0 a
2, de tal modo que la puntuación total oscilará entre la mínima 0 (ausencia de
dolor o no dolor) y la máxima 10 (dolor máximo posible).
La puntuación permite distinguir tres niveles de dolor:
Dolor leve: puntuaciones de 1 a 3
Dolor moderado: puntuaciones de 4 a 6
Dolor intenso: puntuaciones de 7 a 10
Tabla4: Escala LLANTO.
PARAMETRO 0 1 2
Llanto No llora Consolable o
intermitente
Inconsolable o
continuo
Actitudpsicológica Tranquilo o
dormido
Expectante o
intranquilo
Agitado o histérico
Normorrespiración Regular o
pausada
Taquipnéico Irregular
Tono postural Relajado Indiferente Contraído
Observación
facial
Contento o
dormido
Serio triste
29
Métodos fisiológicos o biológicos
Se realiza la valoración de los cambios funcionales producidos en el organismo
por la mediación neuroquímica producida como respuesta a la experiencia
dolorosa, como por ejemplo si hay variación de la frecuencia cardíaca, de la
frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensión arterial. Son útiles para
cualquier edad.
Son múltiples las alteraciones que el dolor puede producir en las diversas
funciones del niño, que son más o menos medibles, veamos algunas
agrupándolas por aparatos y sistemas orgánicos:
Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un aumento del tono
simpático, lo que origina mayor producción de catecolaminas y en este
área aparece taquicardia, hipertensión arterial, aumento del gasto
cardíaco y aumento del consumo de oxígeno por el miocardio.
En el aparato respiratorio se origina disminución de la ventilación, con
riesgo de hipoxemia.
En el aparato urinario aparece retención de orina.
Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad a nivel de estómago
e intestino con náuseas y vómitos por un íleo.
Por lo que se refiere al sistema endocrinometabólico: la elevación de
catecolaminas y de las hormonas catabólicas ocasiona un aumento del
metabolismo y un aumento del consumo de oxígeno.
A nivel neurológico se constata un aumento de la presión
intracraneal.No debemos olvidar las alteraciones psicológicas, sobre
todo la aparición de reacciones de ansiedad y miedo.
30
La medición de esas modificación sirven para valorar las variaciones producidas
por el dolor en parámetros como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la transpiración y las
alteraciones hormonales. Una ventaja de estas medidas es que son válidas para
cualquier edad. Como dijimos, en la práctica lo más conveniente es realizar
mediciones que utilicen los medios fisiológicos junto a los conductuales, con una
puntuación preestablecida.
Tabla 5: Métodos fisiológicos-conductuales de valoración del dolor
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
31
Métodos proyectivos
Valoración por autorrepresentación; Poco usados en la práctica, basados en
interpretación sobre láminas donde hay dibujos de un niño, o se le pide al niño
que haga un dibujo de sí mismo, sobre el cual sitúa dónde y también cuánto le
duele, usando para esto último diferentes colores, pues existen trabajos que
muestran que el color rojo o el negro son los más utilizados para representar el
dolor. Para su utilización hace falta que el niño tenga ya un buen desarrollo
cognitivo.
Figura 3, Gancedo García C, Malmierca Sánchez F, Hernández-Gancedo C,
Reinoso Barbero F.Pediatria Integral, Valoración del dolor en Pediatría, 2008,
tomo 2
Entrevistas estructuradas
Estas entrevistas solo se pueden usar en niños ya mayorcitos y en adolescentes,
son muy sencillas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al cuarto de
hora, sirven para conocer la información que sobre el dolor tiene el niño y como
evaluar el dolor que manifiesta. En teoría son útiles pues, con una serie de
preguntas, se pretende evaluar de un modo completo la posible existencia de
dolor y como se siente, sin centrarse en los aspectos cuantitativos. En el
32
denominado ―ThePediatricPainQuestionnaire‖, se hacen al niño las siguientes
preguntas sobre el dolor:
Dime tres cosas que en algún momento te han producido dolor.
Se presenta una lista de palabras al niño y se le pide que rodee las
palabras que describen el dolor.
Dime de qué color es el dolor.
Dime cómo te sientes cuando tienes dolor.
Acuérdate del peor dolor que hayas tenido. ¿Cómo fue? ¿Cómo te
sentiste?
Cuando tienes dolor, ¿qué es lo que te ayuda a sentirte mejor?
¿Crees que tiene algo bueno el dolor?
¿En este momento sientes dolor?
Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibujo con el perímetro de una figura
humana para que marque la zona donde le duele.
2.2.2.3 Escalas de valoración.
En la práctica diaria son las más utilizadas, hay numerosos modelos, muchos de
ellos variaciones personales sobre las de otro autor. Con ellas el niño puede
trasmitir diferente información sobre aspectos del dolor, como duración e
intensidad del mismo, a veces sobre su localización y si la utilización es correcta
sobre la respuesta obtenida si se ha aplicado algún tratamiento analgésico. Una
vez más de forma didáctica, las escalas se agrupan en dos tipos, las numérico-
verbales y las visuales analógicas.
33
2.2.2.3.1 Escalas numéricas verbales
En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numéricos que
suelen ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que van desde nada de dolor,
hasta dolor intenso. Entre estas escalas numérico-verbales se pueden situar las
siguientes, alguna de las cuales se encuentran dibujadas en el protocolo de
valoración utilizado en el Hospital Niño Jesús de Madrid.
Escala numérica del dolor: Consiste en una línea continua con intervalos
regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los niños evalúan su dolor
designando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el máximo dolor posible, sin
embargo la máxima valoración de la escala sigue siendo ascendente desde cero,
pero hasta cinco o hasta siete.
Escala Likert: Esta escala tiene 5 niveles cada uno de ellos va unido a una
palabra: nada, poco, medio, bastante, máximo, sobre ellas el niño refleja el
aumento de grado de dolor que percibe.
Escala de los vasos: Con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5,
coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el máximo
dolor, para que el niño señale el más acorde con el dolor que siente.
FIGURA 3: Escala de valoración del dolor de los vasos.
Tomado de Whaley y Wong, 1987
34
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Termómetro del dolor: Consistente en un dibujo del termómetro clásico de
mercurio con una numeración ascendente de 0 a 10, para que el niño coloree el
nivel del termómetro de acuerdo a su percepción del dolor que padece.
FIGURA 4: Termómetro del dolor. Tomado de Wicks-Nelson e Israel, 1997
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
2.2.2.3.1 Escalas visuales analógicas
Útiles para niños mayores de 4 años, o edades parecidas como diremos más
adelante; tienen la ventaja de que no hace falta que el niño comprenda bien los
números o las palabras unidas al dolor; algo importante es que la escala que se
utilice esté bien validada.
Escalas de dibujos faciales (Facial scale): Probablemente son las más
extendidas, las más utilizadas y siempre presentes en los protocolos que usan
diversos métodos de medida de dolor. Están formadas por dibujos de una cara,
generalmente hechos por niños, expresando diferentes grados de dolor, para que
35
el niño elija el más feliz posible o el más triste posible de acuerdo con el dolor que
siente; usadas también para medir la ansiedad.
Se valora el dolor sobre un cierto número de dibujos de caras, generalmente entre
5 y 10, realizadas con distintos gestos mímicos de bienestar o malestar, situados
de manera progresiva desde bienestar a malestar, es decir, desde ausencia de
dolor a dolor intenso, explicándole al niño lo que significa, se le pide que valore su
dolor indicando cuál es la cara que mejor le representa.
FIGURA 5: Escala de dibujos faciales
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Escala Facial de Dolor (Faces PainScale) de Wong-Baker, el número de caras
que utiliza son seis, suele acompañarse cada cara de una graduación numérica
para convertir la cara que indica el niño en un número; la puntuación de las seis
caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y
8-10 dolor intenso.
Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que además de la
forma de expresión de los dibujos suelen variar el número de caras, y su uso
depende muchas veces de la experiencia tenida con cada una y de la validación
que tienen.
36
Escala de las siete caras: Elaborada por el Prince of WalesChildren´s Hospital
de Australia, desde los años 90, muy difundidas por las siete caras que dibujan y
que igualmente expresan diversos intervalos de confort o disconfort
Escala de las nueve caras: Formada por nueve caras claramente diferenciadas,
cuatro de ellas expresan diversas y descendentes expresiones de confort,
seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuación otras
cuatro que de modo ascendente muestran cada vez mayor grado de disconfort; se
les asocia una valoración numérica que facilita la cuantificación del dolor y que ha
sido medidos con diversos estudios comprobándose que puede ser utilizado por
niños desde los 5 años de edad de una manera similar a la escala visual
analógica de 10 cm.
FIGURA 6: Escala de las nueve caras
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Escala de los < Ay> o de Oucher: Desarrollada por Beber y cols. Escala
numérica vertical con seis fotografías de un niño con diferentes muestras de dolor
creciente, desde la más tranquila a la mas intensa que se le ve gritando de dolor,
cada una de las caras está unida a un número que va del 0 al 100, pudiendo usar
el niño, bien los números, si comprende bien las cifras, bien señalando la cara,
pues se utiliza con niños de 3 a 12 años.
37
FIGURA 7: Escala de Oucher
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Escala visual analógica: consiste en una línea de 10 cm, en uno de los extremos
se sitúa ―nada de dolor‖, y en el otro el ―peor dolor que puedas tener‖, una vez
comprobado que el niño comprende la escala, lo que se pretende es que sitúe su
dolor sobre ella; se puede utilizar tanto para medir el dolor que el niño siente
como para medir el alivio del mismo debido a la evolución espontánea o
posterapéutica. Sobre esta escala hay evidencia de que existe una correlación
significativa con los indicadores conductuales (24).
La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa
poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de
colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas
descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente
reproducible.(24)
38
Figura8 . Diseño estándar de
escala visual análoga de 10 cm.
Escala análoga visual de la ansiedad: Se trata de una escala gráfica de 10
centímetros delongitud con los extremosmarcados como ―muytranquilo‖ (0 cm)
y ―muy nervioso‖ (10 cm) o condos carascon expresiones faciales opuestas
unidas por una línea sin referencias numéricas.
Escala frutal analógica: En la que se representan frutas de diversos tamaños
que se sitúan en orden creciente. El niño elige la fruta según el tamaño del dolor,
relacionando el tamaño de la fruta con el del dolor, lo que le resulta fácil al ser
dibujos conocidos, situando la intensidad más o menos grande del dolor que
siente, con el tamaño mayor o menor de la fruta.
39
FIGURA 9: Escala frutal analógica.
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
Escala de los colores de Eland: Escala con ocho colores que representan
distintas intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor dolor
posible, el niño elige el color de acuerdo con la situación ascendente en la que
están colocados.(11)
Escala visual analógica de color: Emplea la mayor cantidad de color elegida por
el niño como reflejo de la cantidad de dolor que siente; realizándolo sobre un
paralelogramo con la parte inicial de color mas estrecha que va creciendo hasta el
extremo contrario donde está la parte mas ancha de color.(9)
FIGURA 10: Escalavisual analógica de color
FUENTE: Fuente: Gancedo C., Malmierca F., Hernández C., Reinoso F.
Valoración del dolor en Pediatría.
40
Escala de las fichas de póker: El juego consiste en cuatro cartas de baraja
conteniendo puntos blancos y rojos, diseñadas de tal forma que el máximo son
cuatro puntos rojos, los cuales suponen el mayor dolor posible; el niño debe elegir
el color con el número de puntos, que según él representan el dolor que siente;
muy útil desde los 3 a los 13 años.
2.2.2.4 Utilización de los diferentes métodos
Generalmente usaremos los diferentes métodos de medida del dolor en función
de la edad del niño, y aunque no creemos conveniente fijar unas edades exactas,
se puede considerar las siguientes normas de modo orientativo:
De 1 mes a 3-4 años: métodos conductuales.
De 3-4 a 7 años: escalas autovalorativas cotejando con conductuales.
Mayores de 7 años: escalas autovalorativas.
Si se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad menor.
Los métodos conductuales se pueden usar en niños mayores con
conciencia disminuida o déficit neurológico.
La utilización de los diferentes instrumentos según la edad, dependerá del nivel
evolutivo del niño, adaptada de Chambers y MacGrath. Incluso en la utilización de
los métodos autoevaluativos, como las escalas de intervalos, debemos tener en
cuenta el desarrollo cognitivo dependiendo de la edad, por lo que de manera
teórica se hacen tres grupos más o menos flexibles. Se considera que ente los 5 y
7 años el niño no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno y él mismo, no
define el dolor, más bien lo expresa como algo o alguna cosa.(10)
De 7 a 10 años los niños suelen empezar a diferenciar entre ellos y los demás,
hablando del dolor como una sensación. A partir de los 11 años ya diferencian
41
entre ellos y los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea de tipo físico o
psíquico. Por otra parte, es importante traducir las escalas en puntuaciones que
se adapten a la escalera analgésica para el control del dolor de la OMS; de ese
modo, iremos prescribiendo los diferentes procedimientos analgésicos subiendo
los escalones según aconseja la OMS, en función del grado de dolor que hemos
cuantificado(1); aunque las escalas tiene puntuaciones diferentes, estas suelen ir
de 0 a 10 y podrían escalonarse del siguiente modo.(8)
0: no hay dolor
1-3: sería un dolor leve
4-7: sería un dolor moderado
Más de 7: hay dolor grave
2.2.3 Manejo del dolor
2.2.3.1 Generalidades
Los principios para la administración de analgésicos son:
Establecer una dosis adecuada, ajustarla a cada persona y administrarla
de acuerdo a la farmacología y edad del paciente.
Elaborar un programa estricto para prevenir el dolor (nunca PRN).
Dar instrucciones escritas para medicamentos múltiples.
Dar instrucciones para dolor recurrente
Advertir sobre efectos secundarios y tratar de prevenirlos.
Elegir la vía oral siempre que sea posible
Realizar revisiones y reevaluaciones continuamente.
Mantener un programa analgésico lo más sencillo posible.
42
Pauta de dosificación: Debe establecerse para regular utilizando formulaciones
pediátricas, siempre que sea posible, y teniendo en cuenta que las respuestas
farmacodinámicas y farmacocinéticas pueden diferir, en niños muy pequeños, de
las observadas en adultos y niños mayores.
El régimen óptimo de dosificación sería aquel que permita mantener al niño
confortable y sin dolor, con la menor incidencia de reacciones adversas. No deben
emplearse regímenes "a demanda", ya que el control del dolor cuando
desaparece la analgesia es mucho más problemático (mayor incidencia de
reacciones adversas, menor aceptación por el paciente, y necesidad de utilizar
dosis mayores) que mantener un nivel de analgesia estable; a no ser que se
instaure un sistema de analgesia controlada por el paciente, que sólo podrá
emplearse en niños con edad suficiente para comprender esta técnica.
Vía de administración: dependerá del medicamento, de la intensidad del dolor y
de los posibles efectos adversos.
Cuando el dolor es de intensidad leve o moderada, es preferible la vía oral,
reservándose la administración rectal para pacientes que presenten
náuseas y/o vómitos.
La vía parenteral se empleará cuando sea la única alternativa para la
administración, o cuando no resulta eficaz la administración enteral.
Otra posibilidad es administrar el analgésico a través de una vía IV ya
existente.
Deberá evitarse, en lo posible, la administración IM, ya que suele ser
dolorosa y presenta una absorción variable; además, los niños mayores
tienden a negar que tienen dolor si para aliviarlo hay que causarle más
dolor.
43
La administración de opiáceos potentes (morfina) vía subcutánea puede
realizarse incluso por infusión continua para pequeños volúmenes, cuando
sea difícil mantener un acceso IV; siendo desaconsejable emplearla en
tratamientos a largo plazo, ya que las inyecciones son dolorosas y la
absorción errática. Adicionalmente, para la administración IV de opiáceos
potente es preferible la administración en infusión continua mejor que en
bolos, ya que esta última técnica requiere administraciones más frecuentes
de pequeñas dosis, que pueden dificultar la analgesia.
Cuando se requiera alcanzar una analgesia potente es aconsejable que
sea realizada por personal experimentado (pediatras, anestesistas), en
centros hospitalarios, por los problemas que pudieran derivarse.(CADIME,
Año 1996. Volumen 12 n23)
Los métodos farmacológicos consisten en la administración de analgésicos,
realizados según los enfoques de la OMS: (29)
Esquema analgésico según la intensidad del dolor:
Dolor leve: AINE +/- Adyuvantes
Dolor moderado: Opioides débiles + AINE +/- Adyuvantes
Dolor severo: Opioides fuertes + AINE +/- Adyuvantes
Para obtener un tratamiento analgésico exitoso, la piedra angular debe ser la
administración deAINE´s y de ahí despegar con o sin adyuvantes hasta llegar al
último peldaño de la escalera analgésica de la OMS.
44
Gráfico 2: Escalera analgésica de la OMS
Fuente: Woodruff, R . Dolor por cáncer,definiciones, clasificaciones y causas. P.4-
10, 1998.
2.2.3.2 Tratamiento farmacológico.
Analgésicos: Existen dos principales grupos de analgésicos que actúan tanto a
nivel periférico como los AINES y otros a nivel central como los opiáceos.
AINES (antiinflamatorios no esteroideos)
Los únicos AINES aprobados por la FDA para usar en pediatría son el ibuprofeno,
el naproxén y el tolmectín.(23)
Definición: Grupo heterogéneo de compuestos que comparten ciertas acciones
terapéuticas y efectos colaterales. La mayoría de los componentes de este grupo
45
comparten las tres acciones que lo definen (analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria).
Mecanismo de acción.
El mecanismo de acción de los AINEs se basa en la inhibición de la producción de
un conjunto de mediadores celulares que intervienen en diferentes procesos
inflamatorios, tanto patológicos como fisiológicos. Estos mediadores,
prostaglandinas y tromboxanos, se producen por acción de la ciclooxigenasa, la
COX-1 y la COX-2.
La COX-1 interviene en el control de múltiples funciones fisiológicas, como:
vasodilatación arterial, sobre todo renal, activación plaquetaria, aumento de la
secreción de moco y reducción de la secreción acido gástrico. La COX-2 regula la
producción de sustancias que controlan tanto funciones patológicas como
fisiológicas: aumento de la sensibilidad al dolor, aumento de la temperatura
corporal por efecto pirógeno y vasodilatación en las zonas donde se produce el
proceso inflamatorio.
Entre los AINE, algunos fármacos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros
en cambio actúan sobre ambas formas de la enzima. De ello se deduce que los
efectos, terapéuticos o tóxicos, pueden ser diferentes.
Acción farmacológica
Analgésica y antipirética: que se relaciona con el uso clínico a dosis
bajas, generalmente únicas o durante cortos periodos de tiempo.
Antiinflamatoria: que se manifiesta a dosis mayores y de forma pautada y
continuada.
Antiagregante plaquetario: acción no compartidaen la misma medida por
todos los AINES, consecuencia de la inhibición de la COX-1.
46
Uricosúrica: solo apreciable con algunos AINES (fenilbutazona,
sulfinpirazona, y dosis altas de salicilatos) (7).
Clasificación:
Salicilatos
El ácido acetil salicílico (AAS) es el fármaco más importante del grupo.
Efectos: Antiinfalmatorio, antitérmico y analgésico. Alteran el metabolismo
de la glucosa, la eliminación del ácido úrico y producen efecto
antiagregante plaquetario.
Reacciones adversas: Las más frecuentes se localizan en el tracto
gastrointestinal. También destacan las reacciones alérgicas, aunque no
son muy frecuentes. Entre ellas destaca la capacidad de producir cuadros
asintomáticos.
Indicaciones:
Tratamiento del dolor moderado, no visceral
Tratamiento de algunos síndromes articulares por el efecto analgésico y
antiinflamatorio (artritis reumatoide, artrosis, tendinitis…)
Tratamiento de la fiebre
Profilaxis de las trombosis, prevención de IAM y de accidentes cerebro
vasculares.
Riesgos: Hay que evitar la administración de estos fármacos en pacientes
con predisposición hemorrágica, con úlcera gastroduodenal o con
antecedentes de alergia al AAS. Debe evitarse el consumo de cualquier
salicilato en los 5-7 días previos a una intervención quirúrgica.
47
Paraaminofenoles
Fármacos: Paracetamol
Efectos: Efecto antipirético, es algo menos analgésico que el AAS, y no
presenta actividad antiinflamatoria ni antiagreganteplaquetario.
Reacciones adversas: Poco riesgo de alteraciones digestivas ni sobre la
agregación plaquetaria. Puede producir un aumento reversible de las
enzimas hepáticas.
Con dosis altas pueden aparecer mareos y excitación.
Indicaciones: Tratamiento del dolor y de la fiebre, sobre todo en pacientes
con úlcera, riesgo de sangrado o en niños para evitar el síndrome de Reye.
Estasustituyendo al AAS por sus menores efectos adversos como
analgésico, pero no puede utilizarse como antirreumático dado que no
posee actividad antiinflamatoria.
Pirazolonas
Fármacos: Metamizol, fenilbutazona
Efectos: Son fármacos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Alteran
menos la agregación plaquetaria y tienen menos efectos nocivos sobre la
mucosa gástrica. Poseen un ligero efecto relajante muscular, por lo que
son útiles en dolores de tipo cólico.
Reacciones adversas: Los efectos más graves asociados con estos
fármacos sonagranulocitosis y anemia aplasica. No lesionan la mucosa
gástrica salvo que se utilicen dosis altas. Pueden producir hipotensión,
sudoración profusa y mareo con la administración intravenosa rápida por
su efecto relajante muscular. También pueden producir alteraciones
renales y pueden potenciar los efectos depresores del SNC de otros
fármacos.
Indicaciones: Son útiles en el tratamiento del dolor y de la fiebre.
Fenilbuzatona se utiliza también en el tratamiento de las lesiones
48
articulares de origen autoinmune, como la espondilitis anquilopoyética o la
artritis reumatoide, así como en los ataques de gota.
Derivados del ácido propionico
Fármacos: Naproxeno, ibuprofeno
Efectos: Son fármacos analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y con
actividad antiagreganteplaquetario, aunque en general son menos potentes
que el AAS.
Indicaciones: Se utilizan principalmente en la dismenorrea, los dolores
postoperatorios y en los dolores cólicos.
Otros:
Derivados del ácido acético: Indometacina, ketorolaco, diclofenaco,
aceclofenaco. (Efecto similar al AAS en cuanto a su actividad analgésica)
Derivados del Oxicam: Piroxicam y Meloxicam.
Su uso está en discusión, hasta ahora no se aprueba en niños
o Efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio
AINES usados en pediatría no autorizados por la FDA.
Indometacina: 1-3 mg/kg/día en dos o tresdosis. Dosis máxima 200
mg/día
Fenoprofeno:40-50 mg/kg/día en cuatrodosis. Dosis máxima 3,2
g/día
Ketoprofeno: 3-50 mg/kg/día en tres ocuatro dosis. Dosis máxima
300 mg/día
Meclofenamato: 4-7 mg/kg/día en tres dosis.Dosis máxima 300
mg/día
49
Fenoprofeno: 4-6 mg/kg/día en 2 dosis.Dosismáxima 400 mg/día
Piroxicam: 3-6 mg/kg/día una sola dosis
Diclofenaco : 2,3 mg/kg/día 3-4 dosis. Dosismáxima 200 mg
Dosis pediátricas.
Tabla 6: Dosificación de agentes no opioides
Fuente: (Molina Garicano, Sagaseta de Ilúrdoz, Busto Aguirreurreta, Lezaún
Burgui, & Cía Armendáriz, 2003)
Efectos adversos
Los efectos adversos son debidos en gran parte a la inhibición de la enzima
ciclooxigenasa-1 constitutiva y son frecuentes sobre todo en ancianos. Entre
estas reacciones adversas destacan:
Lesiones gastrointestinales: Son frecuentes manifestaciones menores como
pirosis, dolor gástrico, gastritis, diarrea, estreñimiento, dispepsia, nauseas y
50
vómitos. Pero la más preocupante es su capacidad de producir úlceras gástricas y
gastritis hemorrágica. Muchas veces son úlceras que no producen ninguna
sintomatología, es decir, sin dolor, y su única manifestación es la presencia de
melenas o síntomas de hemorragia, como hipotensión o mareos y palidez. Existen
diferencias entre la capacidad ulcerogénica, siendo los más agresivos el AAS y la
indometacina, mientras que el paracetamol y los inhibidores selectivos de la COX-
2 son muy poco ulcerogénicos. Las lesiones se producen con independencia de la
vía de administración. (2)
Alteración del sistema nervioso central: Pueden producir cefalea, mareo,
insomnio y a veces depresión y confusión. (4)
Alteración de la función renal: La ausencia de prostaglandinas impide el efecto
vasodilatador de estas sobre la arteria renal. Si la situación renal está deteriorada
previamente puede presentarse insuficiencia renal aguda. Además los AINE
pueden producir la llamada neuropatía analgésica, por lesión directa del tejido
renal, especialmente con el uso crónico. Pueden inducir retención de agua, sodio
e hiperpotasemia. (1,2)
Reacciones alérgicas: Se ha descrito diferentes tipos de reacciones, desde una
leve urticaria hasta cuadros graves en forma de asma, shock anafiláctico o
angioedema. Pueden ser reacciones cruzadas, por lo que habrá que evitar estos
fármacos si existe historia previa de alergia. (2)
Reacciones hematológicas: Las más frecuentes son las hemorragias
producidas por la actividad antiagreganteplaquetario de estos fármacos, aunque
también se ha descrito la aparición de anemia hemolítica, leucopenia y
trombocitopenia. (2)
51
Otros: Pueden producir hipertensión arterial porque favorece la retención de agua
y sodio en el riñón, aparecen con menor frecuencia alteraciones hepáticas o
mielodepresión. (2)
Síndrome de Reye
Es un daño cerebral (encefalopatía) súbito (agudo) y problemas con la función
hepática decausadesconocida.El síndrome se ha presentado con el uso de ácido
acetilsalicílico (Aspirina) para tratar lavaricela o la gripe en los niños. Sin embargo,
se ha vuelto muy raro, ya que el ácido acetilsalicílico ya no se recomienda para su
uso rutinario en niños.(15)
Principales medicamentos aines
Paracetamol (PCT) o acetaminofeno es una droga analgésica y antipirética, sin
propiedades antiinflamatorias.
La eficacia y seguridad del PCT en niños ha sido bien establecida, sobre todo en
comparación con aspirina, se absorbe rápidamente, alcanzando su nivel
plasmático máximo a las 2 horas, con una vida media de 2-4 horas. Se metaboliza
en el hígado, donde un 90% es sulfatado y glucoronizado, eliminándose
finalmente a través de la orina. Del 10% restante, la mitad es excretado
directamente a nivel renal y la otra mitad metabolizado por el sistema citocromo
P450, produciendo una sustancia intermedia, N-acetyl-p-benzoquinona (NAPQI),
altamente reactiva y electrofílica, responsable de la toxicidad del PCT.(29)
La dosis recomendada del PCT es de 10-15 mg/kg/dosis 1, con un tope de
80 mg/kg/día.
Puede provocar toxicidad si se administra:
52
En una dosis única superior a 50 mg/kg
En dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática (hepatitis agudas
virales y hepatopatías crónicas como atresia biliar intrahepática, colestasia
familiar intrahepática y metabolopatías entre otras)o si se alcanza la dosis
tóxica de 150 mg/kg/día
La toxicidad de PCT responde a la unión del NAPQI con las macromoléculas del
hepatocito, lo que desencadena stress oxidativo y la subsiguiente necrosis
hepatocelular. En condiciones habituales NAPQI es conjugado rápidamente con
glutatión, con lo cual forma cisteína y mercaptano, metabolitos no tóxicos que son
eliminados a través de la orina y bilis. Cuando ocurre una sobredosis de PCT, las
otras vías se saturan y una mayor proporción de PCT va a la vía del citocromo.
Así, al repletarse las reservas de glutatión por exceso de NAPQI, éste se acumula
provocando la temida hepatotoxicidad.(21)
El N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto de elección, fundamentalmente por ser
bien tolerado y porque se ha demostrado que puede aportar beneficio terapéutico
iniciando su administración hasta 24 horas tras la ingesta de paracetamol (se
obtienen mejores resultados si la administración se inicia antes de las 15 horas
post-ingesta).(18)
En niños, el volumen de la solución de glucosa al 5% para la infusión debe ser
ajustado en base a la edad y peso para evitar la congestión vascular pulmonar.
(Protocolo elaborado por Servicio de Farmacia, 2009)
Preparar solución estándar: 50ml NAC 20% + 200ml SG5%_ solución NAC
40mg/ml.
D* = 150mg/kg iv 15min _ 3,75ml x kg en 15min.
D2 = 50mg/kg iv 4h _ 1,25ml x kg en 4h.
53
D3 = 100mg/kg iv 16h _ 2,5ml x kg en 16h.
Metamizol: Es un fármaco básicamente analgésico y antitérmico. A dosis altas
puede igualar el efecto obtenido con dosis bajas de opioides (ejemplo 6-8 mg
morfina, 50-75 mg meperidina). Sus efectos analgésicos son secundarios a
acciones periféricas y centrales. Inhibe la COX de las plaquetas de forma
competitiva con lo que su acción sobre los parámetros hemostáticos es poco
importante. Ejerce un ligero efecto espasmolítico sobre la fibra muscular lisa, lo
que le hace útil en dolores de tipo cólico.
La acción analgésica es dosis dependiente. Dosis diaria oral 575 mg /6-8 horas e
IV 2 gr /6-8 horas.
Puede provocar agranulocitosis (incidencia de 5-8 casos por millón de habitantes;
este riesgo en mayor en la mujer y se incrementa con la edad) y anemia aplásica.
La acción sobre la mucosa gástrica es escasa.
Ibuprofeno: primero en comercializarse. Como analgésico se ha utilizado en
dolor agudo leve o moderado, como la dismenorrea. En el dolor crónico se ha
empleado se en la artrosis y en la artritis reumatoidea. La dosis analgésica es de
400-600 mg/6-8 h VO. En adultos, en niños dosis de 10 mg/kg/dosis/6-8h VO. Los
efectos indeseables más frecuentes son los gastrointestinales, que pueden
afectar al 10 % de los pacientes.
Narcóticos (Opioides)
Definición: Los narcóticos son derivados de los opiáceos. Son analgésicos más
potentes y se usan cuando los analgésicos comunes no hacen efecto.
Acción farmacológica
Efectos mediados principalmente por los receptores u.
54
SNC
Analgesia:
Sin alteración de la conciencia.
Supra e infrarraquídea
Inhibición de la liberación de sustancia P.
Somnolencia.
Embotamiento mental.
Cambios en el estado de ánimo:
Tranquilidad
Euforia
En personas sin dolor
o Disforia
o Nauseas, vómito
Depresión respiratoria
o Disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2
o Disminución de la frecuencia respiratoria (bulbo)
Disminución de la actividad física y rigidez muscular
Hipotálamo:
Disminución o aumento de la temperatura corporal
Disminución de la liberación de GnRH
Convulsiones
Disminución de la tos: por efecto directo en el centro de la tos.
Náuseas y vómito: por acción directa en la ZQG.
Tracto gastrointestinal:
Disminución de la motilidad gástrica (retardo del vaciamiento).
Disminución de la secreción biliar, pancreática e intestinal.
Aumento sostenido del tono del musculo liso.
Disminución de la secreción de agua y electrolitos por el enterocito.
Constipación (espasmo sostenido del musculo liso, disminución del
contenido de agua de las haces).
Aumento del tono del esfínter de Oddi – cólico biliar.
55
Aparato cardiovascular:
Hipotensión ortostática por:
Vasodilatación periférica
Inhibición de los reflejos de los barorreceptores.
Empeoramiento del shock en pacientes con shock hipovolémico.
Musculo liso
Vejiga y uréter:
Aumento del tono del musculo liso.
Inhibición del reflejo de la micción
Útero:
Prolongación del trabajo de parto.
Piel:
Vasodilatación periférica.
Enrojecimiento de la cara, cuello y tórax.
Sudoración
Prurito (mediado por liberación de histamina y no por receptores opioides).
Mecanismo de acción
Los opiáceos producen analgesia principalmente por la unión a las membranas
celulares presinápticas y postsinápticas en el sistema nervioso central a través de
receptores específicos de opioides acoplados a la proteína G y actúan a través de
un segundo mensajero (adenosinamonofosfato cíclica) o de los canales de K+,
dando lugar a la inhibición de la neurona por una disminución de la liberación de
neurotransmisores excitadores de las terminaciones presinápticas o por la
hiperpolarización de la neurona postsináptica.(31)
56
Los receptores de opioides se clasifican como m, k y d. El receptor m se subdivide
en las subclases m1, que media en la analgesia supraespinal y en la
dependencia, y m2, que media en la depresión respiratoria, en la alteración de la
motilidad intestinal, en la sedación y en la bradicardia.(21)
Los opiáceos más comúnmente usados actúan a través de la interacción con el
receptor m1 para producir analgesia.
Péptidos opioides endógenos:
Existen varias familias
Encefalinas
Endorfinas
Dinorfinas
Nociceptina/orfanina
Endomorfinas
Cada familia se deriva de un polipéptido diferente.
Tiene una distribución en el SNC característica
Receptor u
La mayoría de los fármacos usados en clínica son relativamente selectivos sobre
estos receptores.
Endomorfinas
Efectos mediados
Analgesia supraespinal y medular
Depresión respiratoria
Inhibición de la motilidad intestinal
Aumento del apetito
Miosis
57
Sensación de bienestar
Sedación
Incremento de la liberación de prolactina y GH
Inhibe la liberación de acetilcolina y dopamina
Receptores k (kappa)
Tiene ligando endógeno: Dinorfina A.
Efectos mediados:
Analgesia (menor que por receptores u).
Disminución de la motilidad intestinal.
Sedación
Disforia
Desorientación
Despersonalización
Aumento del apetito
Diuresis
Receptores d (delta)
Ligando endógeno: Encefalina
Efectos mediados:
Analgesia (menor que por receptores u).
Aumento del apetito
Incremento de la liberación de GH
Disminución de la liberación de dopamina.
Clasificación
Los opiáceos se pueden clasificar utilizando diferentes criterios:
Origen: naturales, sintéticos, semisintéticos.
58
Estructura química: fenantrenos, fenilpiperidinas, benzomorfanos,
morfinanos.
Potencia: menores y mayores.
Tipo de interacción con el receptor: afinidad por los receptores (u, k y
d), y eficacia (agonistas, antagonistas, agonistas parciales, agonistas-
antagonistas)
Duración de acción: corta, ultracorta, retardada.
A continuación describimos dos tipos de clasificaciones, la primera basada en la
afinidad por los receptores y eficacia, y la segunda basada en la potencia de los
opiáceos.
Opiáceos según la afinidad por los receptores y eficacia.
Agonistas puros
Agonistas parciales
Agonistas-antagonistas y
Antagonistas.
Agonistas puros. Son los opiáceos que se comportan como agonistas muy
preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre los receptores m.Así mismo,
muestran la máxima actividad intrínseca. Ejemplo: morfina, heroína, petidina,
metadona, fentanilo y sufentanilo.(16)
Agonistas parciales. Son opiáceos que actúan sobre receptores alfa con
actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros, por lo que en presencia de
uno de estos últimos pueden comportarse también como antagonistas. Algunos
autores colocan a estos fármacos en el grupo agonistas- antagonistas mixtos.
Ejemplo: buprenorfina.(16)
59
Agonistas – antagonistas mixtos. Son los opioides capaces de actuar sobre
más de untipo de receptor opioide, concretamente el m y el k, pero sobre el k se
portan como agonistas, mientras que sobre el receptor μ lo hacen como agonistas
parciales o incluso como antagonistas. La analgesia se consigue mediante la
actividad de ambos receptores. Ejemplo: nalorfina, pentazocina, butorfanol y
nalbufina.(16)
Antagonistas puros.Son opiáceos que muestran afinidad por los receptores
opioides pero carecen de actividad intrínseca; su afinidad se extiende a los tres
tipos de receptores opioides principales, si bien es mayor por m que por k y d.
Ejemplo: naloxona, naltrexona y diprenorfina.(16)
Clasificación según su potencia.
Opioides menores: Opioides mayores
-Tramadol - Morfina
-Dextropropoxifeno - Metadona
-Codeína - Meperidina
-Dihidrocodeína - Oxicodona
- Fentanilo
- Buprenorfina
Tabla 7: Opioides
60
Dosis pediátrica
Tabla 8: Dosificación de analgésicos opioides
Fuente: (Molina Garicano, Sagaseta de Ilúrdoz, Busto Aguirreurreta, Lezaún
Burgui, & Cía Armendáriz, 2003)
Efectos adversos
Depresión respiratoria
Sedación
Náuseas
Vómitos
Prurito
Retención urinaria
Íleo
Estreñimiento
Otros efectos menos comunes son la disforia, las alucinaciones, las convulsiones
y los movimientos mioclónicos. Existe una importante variabilidad en los perfiles
de los efectos secundarios de los diferentes analgésicos opiáceos. En presencia
de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiáceo diferente puede dar
lugar a una disminución de los efectos secundarios.
61
Principales medicamentos
Morfina:La morfina se puede administrar a través de múltiples vías (intravenosa,
oral, subcutánea, en aerosol, intratecal, epidural e intraarticular).
Se metaboliza en el hígado a morfina-3-glucurónido (inactiva) y a morfina-6-
glucurónido (activa), que son excretadas por el riñón. En general, la vida media de
eliminación es más larga y el aclaramiento se reduce en los neonatos en
comparación con los niños mayores y los adultos. (7)
En los neonatos la unión de la morfina a proteínas es menor, lo que permite que
penetre en el cerebro una mayor proporción de morfina no unida, incrementando
así el riesgo de depresión respiratoria.
La vida media de eliminación y el aclaramiento alcanzan los valores de los adultos
a los 2 meses de edad. La concentración plasmática óptima de morfina necesaria
para lograr la analgesia en niños es variable.
Analgésico de potencia moderada estructuralmente relacionado con la codeína,
proporciona analgesia a través de su unión débil al receptor opiáceo m y por
inhibición central de la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Tiene una afinidad por los receptores opiáceos de aproximadamente 6.000 veces
menos potente que la morfina, pero un metabolito activo proporciona los efectos
analgésicos opiáceos principales, que son sólo cuatro veces menos potentes que
los de la morfina.(17)
62
Es metabolizado por el sistema CYP2D6. En neonatos y lactantes la actividad de
la CYP2D6 aumenta con la madurez, así que, aunque el genotipo sea de propio
de personas en las que se metaboliza ampliamente a esta edad, debe
considerarse que estos pacientes tienen un fenotipo lento de respuesta al
tramadol hasta que mejore la función hepática.(11)
Como un analgésico atípico con unión a receptores opioides, el tramadol tiene un
perfil de efectos secundarios disminuido respecto a la sedación, a la depresión
respiratoria y a la dependencia en comparación con otros agonistas de los
receptores opiáceos.
Existe una alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, hasta del 50%,
lo que limita su utilidad, otros efectos secundarios son mareos, prurito y
estreñimiento. El tramadol se asocia a convulsiones, por lo que debe evitarse en
pacientes con antecedentes conocidos de actividad convulsiva o traumatismo
craneal. En general, el tramadol es seguro y eficaz, y puede ser usado para aliviar
el dolor de leve a moderado en niños.(17)
Fentanilo: Opiáceo sintético que es 100 veces más potente que la morfina. Es
altamente lipofílico, lo que ocasiona una importante penetración en el cerebro.
Tiene una corta duración de acción debido a la redistribución desde el plasma a
los tejidos del organismo. Una vez que estos sitios están saturados, la vida media
de eliminación es bastante larga (2337137 min en lactantes de 3 a 12 meses de
edad, 244779 min en niños y 129742 min en adultos).(2,6)
63
Se une mucho a la a1-glicoproteína ácida plasmática. Los neonatos poseen
niveles reducidos de a1-glicoproteína ácida plasmática, lo que da lugar a niveles
más altos de fentanilo no unido libre.
Se metaboliza a metabolitos inactivos en el hígado mediante glucuronidación y
son excretados por el riñón. Debido a su potencia, a su estabilidad hemodinámica
y a su breve duración de acción en pequeñas dosis, el fentanilo es un analgésico
atractivo en los procedimientos breves y dolorosos en niños, especialmente en el
marco de la unidad de cuidados intensivos.
Administración: intravenosa, epidural, nasal, transmucosa y transdérmica,
administrado en bolo actúa en los lugares de la médula espinal con un efecto
analgésico segmentario, mientras que una infusión epidural actúa a nivel
supraespinal y no de manera segmentaria.
El fentanilo está disponible en una preparación de matriz azucarada para su
administración transmucosa. Esta se ha utilizado como premedicación en
procedimientos dolorosos, con un tiempo de latencia de 20 min y una duración de
2 h.
A veces se utiliza en pacientes con tolerancia a los opiáceos que padecen cáncer
o enfermedad de células falciformes y que tienen frecuentes episodios de dolor
agudo. La administración transmucosa es más eficiente que la oral porque evita
el metabolismo de primer paso hepático de la vía oral, que reduce la
disponibilidad del fentanilo en un 25 a 33%, proporciona una buena analgesia,
pero la incidencia de náuseas con esta modalidad es problemática. (14)
64
También disponible como parche para la administración transdérmica, pero no es
apropiado o recomendado para el tratamiento del dolor agudo en pacientes
pediátricos, debido a la dificultad de calcular la dosis efectiva de forma rápida y
segura.
Los parches de fentanilotransdérmico (12, 5, 25, 50, 75 y 100 mg/h) tienen una
duración de 2 a 3 días. El parche tiene un tiempo de latencia largo pero también
una duración prolongada que persiste después de retirarlo.
Pentazocina: La pentazocina es un hipoanalgésico potente de la serie de las
benzazocinas (benzomorfano). Luego de la administración intramuscular o
subcutánea de una dosis de 30mg la analgesia ocurre generalmente a los 15 o 20
minutos, mientras que se observa a los 2 o 3 minutos cuando la vía es
intravenosa. La analgesia dura generalmente de 3 a 4 horas. La pentazocina
antagoniza débilmente los efectos analgésicos de la morfina, meperidina y
fenazocina. Además produce reversión parcial de la depresión cardiovascular,
respiratoria y psíquica inducida por la morfina y la meperidina. Esta droga tiene
aproximadamente 1/50 de la actividad narcótico antagonista de la nalorfina y
posee también actividad sedante. (14)
Indicaciones:Dolor moderado o severo: en cirugía: procesos traumáticos y
ortopédicos y en trastornos o procedimientos urológicos, en obstetricia: alivio del
dolor durante el parto y el posparto. La pentazocina puede también emplearse
como medicación preoperatoria o preanestésica, como complemento de la
anestesia quirúrgica y para el alivio del dolor posoperatorio. (14)
Dosificación: Adultos: vía intramuscular, subcutánea o intravenosa, 30mg, cada 3
a 4 horas, en caso de ser necesario. Dosis diaria máxima 360mg.
65
Naloxona: Antagonista de todos los receptores opiáceos. Se utiliza de forma
urgente para la depresión respiratoria en dosis de hasta 10 mg/kg por vía
intravenosa. También puede utilizarse para antagonizar el prurito, así como las
náuseas y los vómitos inducidos por opiáceos (infusión de 0,25–0,5 mg/kg/h).
Se metaboliza en el hígado y tiene una vida media de eliminación de 60 min.
Tiene una vida media más corta que los agonistas m que pretende contrarrestar,
es obligada la vigilancia continua del paciente.
El síndrome de abstinencia grave puede producirse cuando la naloxona se
administra a pacientes dependientes de opiáceos. La metilnatrexona no cruza la
barrera hematoencefálica debido a la sustitución por un grupo metilo altamente
polar en el compuesto de estructura similar a la de la naltrexona. (13)
2.2.3.3 Fármacos y medidas coadyuvantes:
Medidas coadyuvantes en niños.
Varios métodos no farmacológicos pueden ser usados para aliviar el dolor, miedo
y ansiedad, incluyendo entrenamiento para relajación, imaginación guiada,
autohipnosis y un rango de medios físicos terapéuticos. En general, estos
enfoques tienen buena efectividad y excelente seguridad. Por ejemplo, estudios
de manejo de cefalea crónica en la niñez informan de una mayor efectividad de
los métodos cognitivos y conductuales frente a cualquier tratamiento
farmacológico. (6,7)
66
Estos métodos también son útiles ya que los niños pueden generalizarlos a
nuevas situaciones. Así, un niño que tiene cáncer y que aprende autohipnosis o
imaginación guiada para reducir el estrés por punciones lumbares, puede aplicar
esta habilidad ante venipunturas o para permanecer inmóvil y calmado mientras
recibe tratamientos de radiación o estudios por imágenes. En contraste, las
técnicas no farmacológicas pueden no servir para algunos niños y no deberían ser
usados como una excusa para retirar los analgésicos cuando son apropiados.
Los enfoques físicos para el dolor incluyen uso de programas de ejercicios
condicionantes aeróbicos y de fortalecimiento, así como estimulación eléctrica
nerviosa transcutánea(TENS). Muchos niños con dolor crónico
musculoesquelético llegan a estar inactivos y desmotivados. El ejercicio parece
tener beneficios específicos relacionados al funcionamiento muscular y postura, y
beneficios más generales relacionados a la mejora de la imagen corporal,
mecánica corporal, sueño y ánimo. (6)
La TENS puede ser ensayada para muchas formas de dolor localizado. Es
bastante segura, aunque la evidencia de eficacia en diversas situaciones es
controversial. En neonatos e infantes pequeños sometidos a procedimientos
dolorosos breves, la sucrosa oral provee alguna analgesia y excelente seguridad;
la sucrosa no debería ser usada en lugar de medicaciones analgésicas cuando
éstas sean necesarias y apropiadas. En general, el distrés de los procedimientos
médicos puedeser disminuido por un enfoque amplio para hacerdel hospital o el
ambiente del consultorio un lugar menos ominoso o terrible para los niños.(6)
67
Tabla 9: manejo no farmacológico del dolor
Estrategias cognitivas apropiadas para la edad
Fármacos coadyuvantes
Definición: Se denominan fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor o
coanalgésicos, a las drogas cuya acción farmacológica principal no es la
analgesia pero que, debido a su mecanismo de acción particular, se los utiliza
generalmente en forma complementaria en el tratamiento del dolor. Estas
medicaciones pueden tratar síntomas que acompañan a la experiencia dolorosa o
directamente complementan la acción analgésica.
Estos fármacos se usan en todos los escalones del tratamiento del dolor y otorgan
importantes mejorías a los pacientes.(21)
Fármacos más utilizados como coadyuvantes en el tratamiento del dolor:
Antidepresivos tricíclicos
Anticonvulsivantes
Ansiolíticos
Neurolépticos
Corticoides
Anfetaminas
Laxantes
68
Antieméticos
Anestésicos locales
Otros (calcitonina, bifosfonatos, baclofen)
Antidepresivos: indicados en dolor neuropático.
Antidepresivos tricíclicos: inhibición de la recaptación de noradrenalina y
serotonina y acción en el sistema opioide.
Fármacos: imipramina 10-75 mg/24h, amitriptilina 10-75 mg/24h, clorimipramina
10-25 mg/24h, nortriptilina 25-50 mg/24h, doxepina 50-75 mg/24 h.(20)
ISRS: Inhibición de la recaptación de serotonina.
Fármacos: citalopram 20-30 mg/24h, fluoxetina 20-30 mg/24h, paroxetina 20-30
mg/24h.
Neurolépticos: Bloqueo de receptores dopaminérgicos, colinérgicos,
noradrenérgicos, histamínicos y serotoninérgicos. Indicados en dolor neuropático.
Fármacos: levomepromacina 10-400 mg/24h, clorpromacina 25-500 mg/24h,
flufenacina 1-10 mg/24h, perfenacina 8-64 mg/24h, tioridacina 10-200 mg/24h,
haloperidol 0.5-30 mg/24 h.(20)
Benzodiacepinas:Agonistas GABA. Indicados en dolor agudo con gran
componente de ansiedad, dolor crónico con aumento de la ansiedad o trastornos
del sueño
El coanalgésico más utilizado es el Midazolam (dormicum):
Ampolla de 3 cc con 15 mg 1 cc = 5 mg 1 mg = 0,2 cc
Efecto hipnótico sedante, ansiolítico y amnésico.
69
Acción: Inicio a los 2 minutos (5 a 10 si vía intranasal)
Duración: 15 minutos.
Vida media: 1 hora
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, distonía.
Indicaciones:
Para técnicas de exploración, diagnóstico o tratamiento
Coadyuvante en tratamiento del dolor
Sedación corta o mantenida
Sedación corta:
Pauta iv: 0.2 mg (0.04 cc)/kgr/dosis iv. Repetir si preciso.
Pauta intranasal: 0.4 mg (0.08 cc)/Kgr/dosis intranasal.
Sedación mantenida:0.1 mg (0.02 cc)/Kgr/hora en perfusión iv. Ajustar
ritmo según respuesta.
Antídoto:Flumacenil (Anexate: 0,1 mgr por cada cc.)
Dosis única (NO por kg) de 0,2 mgr. (2 cc.) iv.
Anticonvulsivantes: Indicados en dolor neuropático.
Tabla 10: Anticonvulsivantes utilizados en dolor neuropático.
Corticoides: Indicados en dolor cuya causa sea la inflamación y dolor oncológico
(compresión medular, neuropatías, edema postradioterapia, cefalea por aumento
de la presión intracraneal, metástasis óseas).
Equivalencias: 25 mg cortisona = 20 mg hidrocortisona = 5 mg prednisona = 5 mg
prednisolona = 2 mg parametasona = 0.6 mg betametasona = 0.6 mg
dexametasona.
70
Dosis iniciales: dexametasona 2-6 mg/24h, prednisona 20-60 mg/24h,
betametasona 1-2.5 mg/24h.
Bifosfonatos: Indicados en pacientes con destrucción ósea aumentada (enf.
Paget, osteoporosis, patología ósea tumoral) y calcificaciones y osificaciones
ectópicas.
Baclofeno:Agonista GABA. Indicado en el tratamiento de la espasticidad
muscular.
Dosis: inicio con 5 mg / 8-12 h, mantenimiento con 30-90 mg / 24 h.
Otros:Anestésicos locales, sales de litio, psicoestimulantes (anfetaminas,
cafeína),
capsaicina, crema EMLA, orgoteína, etc.
2.3 Hipótesis
¿Con la aplicación correcta de la ―escala LLANTO‖en los niños de 1 a 6 años de
edad que acuden al servicio de emergencia del HPGL se mejorara su abordaje
diagnóstico y terapéutico?
2.4 Variables
Variable independiente
Escalas de valoración
Variable dependiente
Abordaje diagnóstico y terapéutico
71
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO
3.1. Modalidad de la investigación
Método
Estudio cuasi experimental, descriptivo, comparativo, prospectivo y transversal
para analizar la valoración y tratamiento del dolor agudo en niños.
CUANTITATIVA
Diseño cuasi experimental: Hay intervención al menos en una variable
independiente para observar efectos en una o más variables dependientes. Los
grupos de comparación no se establecen en el transcurso del experimento, están
formados con anterioridad.
Diseño transversal: Diseños para caracterizar momentos específicos en los
fenómenos. Su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar
incidencia e interrelación en un momento dado.
CUALITATIVA
Descriptiva: porque describe el qué y el cómo ocurre los hechos y la solución que
supone sea la adecuada.
72
Procedimiento utilizado
El estudio se realizó a lo largo de 6 meses (desde enero a junio del 2012), en el
Hospital Provincial General de Latacunga, institución que sirve de hospital de
referencia para la población de Cotopaxi tanto rural como urbana, para una mejor
representatividad de las diferentes áreas geográficas con elementos
socioculturales dispares.
3.2 Tipos de investigación
Bibliográfica: porque estudia y compila diversas fuentes.
De campo: porque realiza un estudio cuantitativo del comportamiento del objeto,
basado en opiniones de informantes y su interpretación valorativa.
Descriptivo: porque describe el qué y el cómo ocurre los hechos y la solución
que supone sea la adecuada.
Transversal: debido a que este estudio se realizó a lo largo de un tiempo de 6
meses
Experimental: debido a que hubo intervención en la variable independiente, la
aplicación de las escalas para valorar el dolor en los niños, y observar los efectos
que produce en la variable dependiente, en el manejo de la analgesia.
73
3.3 Población y muestra
3.3.1 Población
Niños y niñas de entre 1 a 6 años de edad que acudieron al servicio de
Emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga, con dolor como
síntoma principal o como síntoma acompañante referido por ellos o por su
cuidador.
3.3.2 Muestra
Se calculó el tamaño muestral según la fórmula:
Dónde:
Za2 = 1,962 (para un 95% de confianza) 3,84
p = proporción esperada (en este caso 50% = 0,50)
q = 1 – p (en este caso 1 – 0,5) 0,5
d = error estándar 5 % = 0,05
Obteniéndose n= 384
Criterios de inclusión
Los criterios para escoger los sujetos e incluirlos en el estudio fueron los
siguientes: a) rango de edad entre 1 y 6 años, b) patología de base, c)
otorgamiento de consentimiento verbal por parte de los padres.
74
Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión fueron: a) problemas familiares o sociales como:
separación del núcleo familiar, maltrato infantil, , b) enfermedad crónica del niño
(incluido problema oncológico), c) enfermedad grave del niño, d) enfermedades
crónicas en familiares cercanos o convivientes del niño, e) niños menores de 1
año y mayores de 6 años.
La población en estudio se realizó en un solo grupo de edad (1-6 años), con el
propósito de evaluar el efecto potencial de la edad en el dolor, y la capacidad
objetiva para percibir el dolor.
o Métodos, Técnicas e instrumentos de investigación
Métodos Técnicas Instrumentos
Métodos
Teóricos
Analítico-
Sintético
Inductivo-
Deductivo
Histórico-Lógico
Hipotético-
Deductivo
Sistémico
Modelación
Propias de la
Información
Científica
Fichas y
documentos
Electrónicos
75
Métodos
Empíricos
Recolección de
Información
Observación
Criterio de
Experto
Encuesta,
Entrevista
Tipo de
observación
Encuesta o
entrevista
Cuestionario
Guía de
entrevista
Técnica de
observación
Cuestionario o
guía de
entrevista
Instrumentos
Para este trabajo se utilizó tres instrumentos de trabajo que fueron:
Una guía de observación dirigida al personal médico y de enfermería que labora
en el servicio de emergencia del HPGL, para recabar información acerca de la
valoración y manejo del dolor en niños.
Otraguía de observación dirigida a los usuarios externos (niños y niñas de 1 a 6
años de edad que acudieron al servicio de emergencia por presentar dolor) del
HPGL.
Además se aplicó la escala LLANTO para valorar dolor agudo a todos los niños y
niñas de 1 a 6 años en el servicio de emergencia del HPGL.
76
3.5. Interpretación de resultados (gráficos y cuadros)
3.5.1 Guía de observación dirigida a los usuarios externos en el servicio de
emergencia del HPGL, referente a la aplicación de la escala LLANTO.
Tabla Nº11: Total de niños y niñas que acudieron al servicio de emergencia
con el síntoma dolor del HPGL, distribuida por sexo.
TOTAL DE NIÑOS Y NIÑAS QUE
ACUDIERON AL SERVICIO DE
EMERGENCIA CON EL SINTOMA
DOLOR DEL HPGL, DISTRIBUIDA
POR SEXO
Masculino 239 62%
Femenino 145 38 %
Total 384 100%
Gráfico Nº 3: Total de niños y niñas que acudieron al servicio de
emergencia con el síntoma dolor del HPGL, distribuida por sexo.
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios externos (niños con dolor de 1-6 años)
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que en el periodo de enero a junio del 2012 en el Hospital
Provincial General de Latacunga se han atendido 384 niños y niñas de 1 a 6 años
de edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma dolor, de las
cuales el sexo masculino es predominante en un 62 %, a diferencia del sexo
femenino que fue de un 38%.
239 145
MASCULINO FEMENINO
TOTAL DE NIÑOS Y NIÑAS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA CON EL SINTOMA
DOLOR DEL HPGL, DISTRIBUIDA POR SEXO
Series1
77
Tabla Nº12:Número de niños y niñas que acudieron al servicio de
emergencia con el síntoma dolor del HPGL, distribuidos por patología.
NUMERO DE NIÑOS Y NIÑAS QUE ACUDIERON AL
SERVICIO DE EMERGENCIA CON EL SINTOMA
DOLOR DEL HPGL, DISTRIBUIDOS POR
PATOLOGIA
Abdomen agudo 69 18 %
Odinofágia 87 23 %
Heridas 53 14 %
EDAS 42 11%
Fracturas 37 10 %
Contusión 28 7 %
Cefalea 26 7 %
Quemaduras 17 4 %
Otros 25 6 %
TOTAL 384 100 %
Gráfico Nº 4: Número de niños y niñas que acudieron al servicio de
emergencia con el síntoma dolor del HPGL, distribuidos por patología.
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios externos (niños con dolor de 1-6 años)
Elaborado por: Liliana Jácome.
Como se puede observar las tres causas más frecuentes por la quelos niños
presentaron dolor fue; las odinofagias en un 23%, seguido del dolor por abdomen
agudo que se presentó en un 18%, y el dolor por heridas en un 14%. Esto puede
beberse a que es un hospital de segundo nivel, y además sirve como punto de
referencia para toda la población de Cotopaxi.
6987
53 42 37 28 26 17 25
NUMERO DE NIÑOS Y NIÑAS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HPGL, DISTRIBUIDOS POR PATOLOGIA.
Series1
78
Tabla Nº13: Puntaje de la escala LLANTO aplicada a todos los niños de 1 a 6
años de edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma dolor
del HPGL
Gráfico Nº 5: Puntaje de la escala LLANTO aplicada a todos los niños de 1 a
6 años de edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma
dolor del HPGL
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios externos (niños con dolor de 1-6 años)
Elaborado por: Liliana Jácome.
Como se puede observar con la aplicación de la escala de valoración LLANTO
para el dolor agudo en niños de 1 a 6 años de edad, se obtuvo el mayor puntaje
entre 4 a 6, lo cual nos equivale a un dolor moderado en un 48%, comparado con
el dolor leve y moderado que tienen un porcentaje similar.
107
184
93
1 - 3 puntos (DOLOR LEVE)4 - 6 puntos (DOLOR MODERADO)7 - 10 puntos (DOLOR INTENSO)
PUNTAJE DE LA ESCALA LLANTO APLICADA A TODOS LOS NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS DE EDAD QUE ACUDIERON
AL SERVICIO DE EMERGENCIA CON EL SINTOMA DOLOR DEL HPGL
Series1
PUNTAJE DE LA ESCALA LLANTO APLICADA A TODOS
LOS NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS DE EDAD QUE ACUDIERON
AL SERVICIO DE EMERGENCIA CON EL SINTOMA
DOLOR DEL HPGL
1-3 puntos (DOLOR LEVE) 107 8 %
4-6 puntos (DOLOR MODERADO) 184 48 %
7–10 puntos (DOLOR INTENSO) 93 24 %
TOTAL 384 100%
79
Tabla Nº14: Medicación administrada a los niños y niñas de 1 a 6 años de
edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma dolor del
HPGL, por parte de los médicos residentes.
Gráfico Nº 6: Medicación administrada a los niños y niñas de 1 a 6 años de
edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma dolor del
HPGL, por parte de los médicos residentes
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios externos (niños con dolor de 1-6 años)
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que de los 384 pacientes pediátricos que presentaron dolor en
el servicio de emergencia, tan solo el 75% de los niños recibieron analgesia y un
25% de los niños no recibieron ningún tipo de analgesia. La OMS declara que
todo paciente indistintamente de la edad que presente dolor debe ser tratado el
dolor como tal, basándose en la escala analgésica del dolor de la OMS.
98165
68 457 1
MEDICACION ADMINISTRADA A LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 1 A 6 AÑOS DE EDAD QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA CON EL SINTOMA
DOLOR DEL HPGL, POR PARTE DE LOS MEDICOS RESIDENTES
Series1
MEDICACION ADMINISTRADA A LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 1
A 6 AÑOS DE EDAD QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE
EMERGENCIA CON EL SINTOMA DOLOR DEL HPGL, POR
PARTE DE LOS MEDICOS RESIDENTES
Ninguno 98 25%
Paracetamol 165 43%
Ibuprofeno 68 18 %
Metamizol 45 12 %
Ketorolaco 7 2 %
fentanil 1 0 %
TOTAL 384 100 %
80
3.5.2 Guía de observación dirigida a los usuarios internos (médicos y
enfermeras) que laboran en el servicio de emergencia del HPGL, para
recabar información acerca de la valoración y manejo del dolor en niños.
Tabla Nº15: ¿Con qué frecuencia atiende usted a pacientes pediátricos?
Gráfico Nº 7: ¿Con qué frecuencia atiende usted a pacientes pediátricos?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que en el personal de salud que labora en el servicio de
emergencia del HPGL, en un 58% atienden a pacientes pediátricos de forma muy
frecuente, y en 42% de forma frecuente.
75
0 0
Muy frecuente Frecuentemente Poco frecuente Ninguno
¿CON QUE FRECUENCIA ATIENDE USTED A PACIENTES PEDIATRICOS?
Series1
¿CON QUE FRECUENCIA ATIENDE
USTED A PACIENTES PEDIATRICOS?
Muy frecuente. 7 58 %
Frecuentemente. 5 42 %
Poco frecuente. 0 0 %
Ninguno 0 0%
TOTAL 12 100%
81
Tabla Nº 16: ¿Qué métodos de diagnóstico utiliza usted para valorar el dolor
en pediatría?
Gráfico Nº 8: ¿Qué métodos de diagnóstico utiliza usted para valorar el
dolor en pediatría.
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Un 42% de los usuarios internos (médicos y enfermeras) del servicio de
emergencia del HPGL, señalan que no utilizan ningún método de valoración para
el dolor pediátrico.
12
45
Auto-informes Observacionales o de conducta
Medidas fisiológicas
Ninguno
¿QUE METODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZA USTED PARA VALORAR EL DOLOR EN
PEDIATRÍA?
Series1
¿QUE METODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZA
USTED PARA VALORAR EL DOLOR EN
PEDIATRÍA?
Auto-informes 1 8 %
Observacionales o de
conducta
2 17 %
Medidas fisiológicas 4 33%
Ninguno 5 42%
TOTAL 12 100%
82
Tabla Nº 17: Si su respuesta fue escalas de valoración. ¿QUE TIPO DE
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR CONOCE USTED PARA LOS
PACIENTES PEDIÁTRICOS?
Gráfico Nº 9: Si su respuesta fue escalas de valoración. ¿QUE TIPO DE
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR CONOCE USTED PARA LOS
PACIENTES PEDIÁTRICOS?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se observa que en un 92% de los usuarios internos del servicio de emergencia
del HPGL, no conocen ningún tipo de escala de valoración para el dolor en niños.
02468
1012
Si su respuesta fue escalas de valoración. ¿QUE TIPO DE ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR CONOCE USTED PARA
LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS?
Series1
Si su respuesta fue escalas de valoración. ¿QUE
TIPO DE ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
CONOCE USTED PARA LOS PACIENTES
PEDIÁTRICOS?
Escala facial del dolor 1 8%
ninguno 12 92 %
TOTAL 12 100%
83
Tabla Nº 18:¿Qué escala de valoración del dolor practica usted en sus
pacientes pediátricos?
Gráfico Nº 10: ¿Qué escala de valoración del dolor practica usted en sus
pacientes pediátricos?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede ver que en un 50% de los usuarios internos (médicos y enfermeras) del
servicio de emergencia del HPGL, no practica ningún tipo de escala para valorar
dolor en niños.
10 0
5
0
6
Escala facial del
dolor
Escala FLACC
Escala LLANTO
EVA Escala OMS NO ELIGIERON
¿QUE ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR PRACTICA USTED EN SUS PACIENTES PEDIATRICOS?
Series1
¿QUE ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
PRACTICA USTED EN SUS PACIENTES
PEDIATRICOS?
Escala facial del dolor 1 8 %
Escala FLACC 0 0%
Escala LLANTO 0 0 %
EVA 5 42%
Escala OMS 0 0%
No eligieron 6 50%
TOTAL 12 100%
84
Tabla Nº19: ¿Cree usted necesaria la implementación de una escala de
valoración del dolor en pediatría?
GráficoNº 11: ¿Cree usted necesaria la implementación de una escala de
valoración del dolor en pediatría?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
El 83% de los usuarios internos del servicio de emergencia del HPGL, creen
necesario la implementación de una escala de valoración para el dolor pediátrico,
a diferencia de un 17% que no cree necesario la aplicación de una escala.
10
2
SI NO
CREE USTED NECESARIA LA IMPLEMENTACION DE UNA ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR EN
PEDIATRÍA?
Series1
CREE USTED NECESARIA LA IMPLEMENTACION DE
UNA ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR EN
PEDIATRÍA?
SI 10 83%
NO 2 17%
TOTAL 12 100%
85
Tabla Nº 20: ¿Cual escala de valoración del dolor pediátrico recomendaría
usted?
Gráfico Nº 12: ¿Cual escala de valoración del dolor pediátrico recomendaría
usted?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Como se puede observar en un 58% los usuarios internos recomiendan la escala
facial del dolor para valorar dolor en niños, seguido de un 17% de la escala EVA,
y de la escala LLANTO igual en un 17%, no recomiendan el resto de escalas lo
cual se puede deber al desconocimiento de estas.
7
1 2 2 0
Escala facial del dolor
Escala FLACC Escala LLANTO EVA Escala OMS
CUAL ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR PEDIATRICO RECOMENDARÍA USTED?
Series1
¿CUAL ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR
PEDIATRICO RECOMENDARÍA USTED?
Escala facial del dolor 7 58%
Escala FLACC 1 8%
Escala LLANTO 2 17 %
EVA 2 17%
Escala OMS 0 0%
TOTAL 12 100%
86
Tabla Nº21: El dolor leve se trata con:
Gráfico Nº 13: El dolor leve se trata con:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Del total de usuarios internos del servicio de emergencia tan solo el 33% de ellos
tratan el dolor leve de forma adecuada, y en 68% no lo trata así.
4
8
0 0 0
AINES AINES + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos menores + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos mayores +
medidas coadyuvantes.
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
EL DOLOR LEVE TRATA CON:
Series1
EL DOLOR LEVE SE TRATA CON:
AINES 8 67%
AINES + medidas coadyuvantes. 4 33%
AINES + narcóticos menores +
medidas coadyuvantes.
0 0%
AINES + narcóticos mayores +
medidas coadyuvantes.
0 0%
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
0 0%
TOTAL 12 100%
87
Tabla Nº 22: El dolor moderado trata con:
Gráfico Nº 14: El dolor moderado trata con:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que tan solo el 42% de los usuarios internos están tratando el
dolor moderado de una forma adecuada y el 58% de una forma inadecuada.
0
7
5
0 0
AINES AINES + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos menores + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos mayores +
medidas coadyuvantes.
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
EL DOLOR MODERADO SE TRATA CON:
Series1
EL DOLOR MODERADO SE TRATA CON:
AINES 0 0%
AINES + medidas coadyuvantes. 7 58%
AINES + narcóticos menores + medidas
coadyuvantes.
5 42%
AINES + narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
0 0%
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
0 0%
TOTAL 12 100%
88
Tabla Nº 23: El dolor grave trata con:
Gráfico Nº 15: El dolor grave trata con:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede ver que el dolor grave se esta tratando de una forma adecuada en un
83% los usuarios refieren que el dolor grave se trata con narcóticos mayores +
medidas coadyuvantes, pero esto no se ve relacionado con la administración de
analgésicos en el servicio.
0 0 02
10
AINES AINES + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos menores + medidas
coadyuvantes.
AINES + narcóticos mayores +
medidas coadyuvantes.
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
EL DOLOR GRAVE SE TRATA CON:
Series1
EL DOLOR GRAVE SE TRATA CON:
AINES 0 0 %
AINES + medidas coadyuvantes. 0 0%
AINES + narcóticos menores + medidas
coadyuvantes.
0 0%
AINES + narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
2 17%
Narcóticos mayores + medidas
coadyuvantes.
10 83 %
TOTAL 12 100%
89
Tabla Nº 24:El paracetamol es un medicamento:
Gráfico Nº 16: El paracetamol es un medicamento:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que los usuarios internos en un 100% señalan que el
paracetamol es un AINE salicílico, esto se puede deber tal vez a una confusión en
el cuestionario, ya que en la mayoría de administraciones para el dolor en el
servicio de emergencia esta el paracetamol, indicado por los médicos residentes.
12
0 0 0
Aine salicílico Aine no salicílico No es un aine Todo el falso
EL PARACETAMOL ES UN MEDICAMENTO:
Series1
EL PARACETAMOL ES UN MEDICAMENTO:
AINE salicílico. 12 100 %
AINE no salicílico. 0 0%
No es un AINE 0 0%
Todo es falso 0 0%
TOTAL 12 100%
90
Tabla Nº 25: Elmetamizol es un medicamento:
Gráfico Nº 17: El metamizol es un medicamento:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que en un 92% del total de los usuarios internos no conocen el
origen de este fármaco, por lo que se puede deducir el mal manejo de los
analgésicos en el servicio de emergencia.
01
11
0 0
Aine Aine salicílico. Aine no salicílico
No es un aine Todo el falso
EL METAMIZOL ES UN MEDICAMENTO:
Series1
EL METAMIZOL ES UN MEDICAMENTO:
AINE salicílico. 11 92 %
AINE no salicílico. 1 8%
No es un AINE 0 0%
Todo es falso 0 0%
TOTAL 12 100%
91
Tabla Nº 26:El ibuprofeno es un medicamento:
Gráfico Nº 18: El ibuprofeno es un medicamento:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que un 75% de los usuarios conocen el origen de este
fármaco, y en un 17% lo desconoce, a pesar de ser el medicamento que mayor
uso tiene en el servicio de emergencia, para el dolor pediátrico.
1
9
0
2
Aine salicílico Aine no salicílico No es un aine Todo el falso
EL IBUPROFENO ES UN MEDICAMENTO:
Series1
EL IBUPROFENO ES UN MEDICAMENTO:
AINE salicílico. 1 8%
AINE no salicílico. 9 75%
No es un AINE 0 0%
Todo es falso 0 17%
TOTAL 12 100%
92
Tabla Nº 27: El tramadol es un medicamento:
Gráfico Nº 19: El tramadol es un medicamento:
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Como se puede observar los usuarios internos en un 8% contestan de forma
inadecuada el origen de este fármaco, motivo por el cual se cree el manejo
inadecuado del dolor.
0
11
10 0
Aine Narcótico menor
Narcótico mayor
No es un narcótico
Todo es falso
EL TRAMADOL ES UN MEDICAMENTO:
Series1
EL TRAMADOL ES UN MEDICAMENTO:
Aine 0 0%
Narcótico menor 11 82%
Narcótico mayor 1 8%
No es un narcótico 0 0%
Todo es falso 0 0%
TOTAL 12 100%
93
Tabla Nº 28: El fentanil es un medicamento
Gráfico Nº 20: El fentanil es un medicamento
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar en esta pregunta que el 100% de los usuarios contestan de
forma correcta, pero no correlaciona con la medicación administrada por parte de
los médicos residentes en el servicio de emergencia, para el dolor pediátrico.
0 0
12
0 0
Aine Narcótico menor
Narcótico mayor
No es un narcótico
Todo es falso
EL FENTANIL ES UN MEDICAMENTO
Series1
EL FENTANIL ES UN MEDICAMENTO:
Aine 0 0 %
Narcótico menor 0 0%
Narcótico mayor 12 100%
No es un narcótico 0 0%
Todo es falso 0 0%
TOTAL 12 100%
94
Tabla Nº 29: ¿Qué analgésico utiliza con mayor frecuencia en su servicio
para tratar el dolor en niños?
Gráfico Nº 21: ¿Qué analgésico utiliza con mayor frecuencia en su servicio
para tratar el dolor en niños?
Fuente: Encuesta dirigida a los usuarios internos de emergencia del HPGL
Elaborado por: Liliana Jácome.
Se puede observar que el 50% de los usuarios internos utilizan con mayor
frecuencia ibuprofeno para tratar el dolor pediátrico, seguido de paracetamol en
un 33%, con lo que relaciona con lo administrado en el servicio de emergencia.
46
20 0 0
QUE ANALGESICO UTILIZA CON MAYOR FRECUENCIA EN SU SERVICIO PARA TRATAR EL
DOLOR EN NIÑOS?
Series1
QUE ANALGESICO UTILIZA CON MAYOR
FRECUENCIA EN SU SERVICIO PARA TRATAR EL
DOLOR EN NIÑOS?
Paracetamol 4 33 %
Ibuprofeno 6 50%
Metamizol 2 17%
ketorolaco 0 0%
Tramadol 0 0%
Fentanil 0 0%
TOTAL 12 100%
95
3.6. Validación de la hipótesis
Con la pregunta numero Nº 3 que dice ¨ ¿Qué tipo de escala de valoración del
dolor conoce usted para los pacientes pediátricos? ¨, de la encuesta dirigida a los
usuarios internos se puede establecer que el 92% del personal no conoce
ninguna escala de valoración lo que se corrobora con la pregunta Nº 4 que dice ¨
¿Qué escala de valoración del dolor practica usted en sus pacientes pediátricos?
¨, donde el 50% no elige ninguna escala de valoración con lo que se valida la
variable dependiente de la hipótesis de mi trabajo.
La variable independiente se valida con la pregunta Nº 3 de la encuesta dirigida a
los usuarios externos que dice ¨ Puntaje de la escala LLANTO aplicada a todos
los niños de 1 a 6 años de edad que acudieron al servicio de emergencia con el
síntoma dolor del HPGL ¨, se determinó que el 48% de los pacientes presenta
dolor moderado, seguido del 28% de dolor leve y el 24% dolor intenso, dato que
resulta de la aplicación de la escala LLANTO.
Con la pregunta Nº 4 que dice ¨Medicación administrada a los niños y niñas de 1 a
6 años de edad que acudieron al servicio de emergencia con el síntoma dolor del
HPGL por parte de los médicos residentes¨, dirigida a los usuarios externos, se
establece que el 43% de los pacientes se trata con paracetamol, seguido del 18%
con ibuprofeno.
Con la pregunta Nº 7 que dice ¨El dolor leve se trata con: ¨, Nº 8 que dice ¨El dolor
moderado trata con: ¨, Nº 9 que dice ¨El dolor grave trata con: ¨, valida el
inadecuado abordaje terapéutico, ya que los encuestados no responden
adecuadamente la encuesta.
96
Conclusiones
Con la investigación realizada se concluye que:
El 23% de los pacientes que acuden con dolor a emergencia es
odinofagias, seguido por dolor a causa de abdomen agudo.
Una vez aplicada la escala LLANTO, se determinó que el 48% de los
pacientes presenta dolor moderado, el 28% dolor leve y el 24% de dolor
intenso.
Dentro de los métodos para valorar dolor en pacientes pediátricos el 43%
de los encuestados no utilizan ningún método de valoración y refiriéndonos
a que tipo de escala conoce el 92% indica que no conoce ninguna escala
de valoración para dolor pediátrico.
Solo el 33% de los encuestados contestan adecuadamente el abordaje
terapéutico del dolor leve.
Recomendaciones
Instruir al personal de salud que labora en el servicio de emergencia acerca
de la importancia de utilizar un instrumento para valorar el dolor en niños.
Se recomienda la utilización de algún método de valoración de dolor en
niños por sus resultados que se obtuvieron en este trabajo, como se pudo
observar el nivel de intensidad de dolor que se obtiene con la aplicación de
97
la escala LLANTO, es diferente al valor que nos refieren los médicos
residentes y por lo tanto un diferente abordaje diagnóstico y terapéutico.
Establecer protocolos de manejo terapéutico fáciles de entender y manejar,
basados en la escalera analgésica de la OMS.
Por los resultados obtenidos en este trabajo se recomienda la utilización de
la escala LLANTO, para valorar dolor agudo en niños de 1 a 6 años de
edad, ya que es una escala fácil de practicar, útil, barata, y es muy fiable si
se practica en el grupo de edad determinado.
Además la escala LLANTO por ser una escala observacional con la cual se
puede valorar a distancia del paciente, se recomienda estandarizar en el
servicio de emergencia del HPGL, para de esta manera optimizar tiempo
del personal de salud.
Además se recomienda al personal de salud poner mas interés en el
tratamiento del dolor de lo niños, guiándose en la escalera analgésica de
la OMS, para mejorar su abordaje.
98
CAPITULO IV MARCO PROPOSITIVO
1.1 Tema.
Implementar la escala LLANTO para la valoración del dolor agudo en niños de 1 a
6 años de edad que acuden al HPGL, y generar pautas diagnósticas y de
tratamiento para su tratamiento.
Institución Ejecutora:
Ministerio de Salud Pública, Dirección Provincial de Salud de Cotopaxi y Hospital
Provincial General de Latacunga.
Beneficiarios:
Niños y niñas que acuden con el síntoma dolor al servicio de emergencia en el
Hospital Provincial General de Latacunga
Ubicación:
Hermanas Páez y 2 de Mayo, Latacunga, Provincia de Cotopaxi.
Tiempo estimado para la ejecución:
Agosto-Noviembre 2012.
Equipo técnico responsable:
Director del Hospital Provincial General de Latacunga, Servicio de pediatría y
emergencia, Investigadora.
99
1.2 Introducción
El dolor en los niños, incluyendo el dolor agudo, está lejos de ser tratado en la
misma medida en que se trata el dolor en los adultos. Una de las principales
causas de esta falta de tratamiento del dolor en los niños es la dificultad de
valorar de un modo efectivo el grado de dolor, especialmente en los niños en
edad preverbal.
Es muy difícil el obtener el grado de colaboración necesario en niños menores de
5 a 6 años para que cumplimenten escalas subjetivas de autovaloración del dolor
de las usadas en niños más mayores o adultos. Para facilitar esta tarea se han
desarrollado, habitualmente en Norte América, varias escalas que racionalizan la
medida del dolor agudo, mediante la observación y tabulación de distintos
parámetros conductuales y fisiológicos que se asocian con el dolor agudo: la
escala CHEOPS3, la escala OPS4, la escala FLACC5 o la escala CRIES.
Sin embargo, todas estos instrumentos están diseñados para un entorno
angloparlante, por lo que su aplicación en un entorno lingüístico distinto puede
estar sujeto a varios factoresdependientes de la calidad de la traducción,
diferencias culturales, e incluso problemas organizativos locales.
Por este motivo, en un hospital terciario monográfico pediátrico, coincidiendo con
el inicio de la actividad asistencial de la unidad de dolor infantil, se desarrolló la
primera escala observacional de dolor agudo pediátrico específicamente en
lengua españolaque seha utilizado en más de 35.000 pacientes desde entonces,
hasta la fecha no ha sido validada, motivo por el cual se realizó un estudio que
fue diseñado para validar en 54 niños españoles, de 1 mes a 6 años de edad, una
nueva escala de valoración de dolor agudo, la escala LLANTO, comparando sus
puntuaciones con las obtenidas con la escala CHEOPS.
100
LLANTO es el acrónimo de cinco parámetros conductuales o fisiológicos que
previamente han sido relacionadas con el dolor agudo en niños (llanto, actitud,
normorrespiración, tono postural y observación facial). La escala LLANTO fue
estudiada en su validez y su reproducibilidad.
La escala LLANTO presentó una adecuada validez, evidenciando la adecuada
validez convergente de la escala LLANTO. El análisis k de concordancia demostró
un nivel perfecto de coincidencia entre la escala LLANTO y la escala CHEOPS
que se correspondió con unas adecuadas sensibilidad (96%) y especificidad
(87%). En base a estos hallazgos, podemos recomendar la escala LLANTO como
un instrumento válido, reproducible y práctico de medición del dolor agudo en los
niños preescolares en entorno hispanoparlante.
En el estudio “Evaluación del dolor pediátrico: diferencias entre enfermeras de
triage, niño y padre‖ (Paediatricpainassessment: differencesbetweentriage nurse,
child and parent.) Rajasagaram y cols. Demostraron que el personal de
enfermería subestima la intensidad del dolor con respecto a lo que el padre o el
mismo niño expresa acerca de la intensidad de su dolor, esto consiguientemente
conlleva un diferente abordaje terapéutico.
En la valoración del dolor pueden existir influencias culturales, sociales y de
índole extra científica que pueden condicionar que se administre a los niños la
analgesia adecuada. Por este motivo a la hora de importar escalas de valoración
del dolor procedentes de otros países es importante el realizar una adecuada
traducción y validación de las mismas.
101
Justificación
Durante mi pasantía en el servicio de emergencia del HPGL pude identificar la
falta de implementación de un instrumento para evaluar el dolor en niños, y un
protocolo estandarizado para su abordaje diagnóstico y terapéutico, dándome
interés para investigar y concienciar al personal de salud la utilidad de estos
instrumentos.
Las ventajas de usar la escala LLANTO son numerosas e importantes. En primer
lugar, la escala LLANTO no necesita ningún dispositivo electrónico o de otro tipo
(como pulsioxímetro, tensiómetro o similar) para su ejecución. Además es
realmente observacional, pues puede ser realizada a distancia del paciente,
disminuyendo la interferencia que el propio evaluador puede desencadenar con
su presencia o su manipulación del paciente en la medición del dolor. Otra ventaja
de la escala LLANTO es su empleo del castellano directamente lo que simplifica
sobremanera su elaboración, pero sobre todo facilita la labor del personal
sanitario que en apenas 20—40 segundos puede tener una estimación muy
acertada del grado de dolor.
La escala LLANTO permitiría administrar analgesia innecesaria al 13% de los
pacientes (falsos positivos) pero a cambio solo el 4% (falsos negativos) quedaría
sin la analgesia adecuada.
La escala LLANTO, es casi indiferente que quien cumplimente la escala sea un
médico experimentado, un residente con escasa formación en anestesia
pediátrica o personal de enfermería: los criterios de aplicación parecen ser
uniformes y tienen un elevado grado de «objetividad» en su aplicación. Esto es
importante, porque así se evita la importante variabilidad individual del
102
examinador que clásicamente se ve influenciada por las costumbres hospitalarias,
la edad, la educación o las propias experiencias personales.
Igualmente a la hora de implantar protocolos terapéuticos la selección de la
escala que aunque válida y fiable debe facilitar su cumplimiento permitiendo
desarrollar dichos protocolos con mayor garantía de éxito.
Objetivos
1.4.1 Objetivo general
Implementar la escala LLANTO correlacionándola con la escala analgésica OMS
enel diagnósticodel dolor agudo en niños de 1 a 6 años que acuden al servicio de
emergencia del HPGL, y generar pautas de tratamiento (protocolos de manejo del
dolor) de acuerdo al cuadro básico de medicamentos utilizado en el hospital.
1.4.2 Objetivos específicos
Implementar y fomentarla escala LLANTO correlacionada con la escala
analgésica OMS para un mejor abordaje diagnóstico del dolor pediátrico.
Instaurar pautas de tratamiento del dolor pediátrico.
103
1.5 Análisis de Factibilidad
La presente Propuesta, es factible ya que existe mi firme decisión de realizarlo al
igual que la del personal médico que trabaja en el servicio de emergencia y
pediatría del HPGL para instruirse sobre los instrumentos de valoración del dolor
pediátrico y así mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor en niños.
1.6 Fundamentación Científica – Teórica
La propuesta de implementar la escala LLANTOpara valorar dolor agudo en niños
de 1 a 6 años de edad, en el Hospital Provincial General Latacunga se realiza
debido a que actualmente podemos encontrar la necesidad de mejorar la forma
de valorar el dolor agudo en los niños de dicha edad que acuden con el síntoma
dolor al servicio de emergencia, esto asociado a un abordaje diagnóstico y
terapéutico inapropiado, añadiendo a estos el desconocimiento y la falta de
aplicación de los diferentes métodos para valorar el dolor en niños.
Esta situación ha hecho necesaria la intervención del personal especializado en
salud pediátrico, en este sentido el Hospital Provincial General de Latacunga y los
estudiantes de medicina coinciden en la importancia y necesidad de estandarizar
un instrumento fiable, sencillo, barato y libre de sesgos para la atención de este
sector vulnerable de la sociedad.
El origen se debe a la mala valoracióny al tratamiento inadecuado del dolor en
niños asociado a factores bio-psico-social de la provincia. Siendo necesario la
vinculación de quienes presiden y sus colaboradores del Hospital encuentren
estrategias de solución, de esta manera crear un conocimiento colectivo de la
104
importancia de la correcta aplicación de los instrumentos de valoración de dolor
pediátrico.
La gran acogida que se tuvo por parte del personal de salud que labora en el
servicio de emergencia y pediatría del Hospital Provincial General Latacunga,
para la aplicación de la escala LLANTO y su abordaje diagnóstico y terapéutico
del dolor agudo en niños correlacionando con la escala analgésica OMS, dio la
pauta a las Autoridades para estandarizar esta escala y brindar los tratamientos
analgésicos de acuerdo a cada escalón determinado por la OMS y con esto
satisfacer las necesidad del sector público con la visión de brindar una atención
integral y de cálida al niño para mejorar su calidad de vida.
1.7 Modelo Operativo
Se expone en esta propuesta algunas pautas para mejorar lavaloración y tener un
abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado del dolor en niños de 1 a 6 años de
edad que acuden al servicio de emergencia del HPGL.
Valoración del dolor
Se propone utilizar la escala LLANTO donde:
La Ll, corresponde al llanto, y evalúa cómo llora el niño.
La A es la actitud psicológica, si el niño está inquieto, vigilante,
agitado, etc.
105
La N analiza la normorrespiración, la frecuencia respiratoria, si es
normal o está taquipneico.
La T determina el tono postural.
La O es la observación facial.
En esta escala observacional LLANTO, el personal de salud (médicos y
enfermeras) tiene que escoger en cada uno de los cinco parámetros que
situación se corresponde a la del paciente, asignando a cada parámetro
con valores de 0 a 2, de tal modo que la puntuación total oscilará entre la
mínima 0 (ausencia de dolor o no dolor) y la máxima 10 (dolor máximo
posible).
ESCALA LLANTO.
PARAMETRO 0 1 2
Llanto No llora Consolable o
intermitente
Inconsolable o
continuo
Actitudpsicológica Tranquilo o
dormido
Expectante o
intranquilo
Agitado o histérico
Normorrespiración Regular o
pausada
Taquipnéico Irregular
Tono postural Relajado Indiferente Contraído
Observación
facial
Contento o
dormido
Serio triste
106
La puntuación permite distinguir tres niveles de dolor:
Dolor leve: puntuaciones de 1 a 3
Dolor moderado: puntuaciones de 4 a 6
Dolor intenso: puntuaciones de 7 a 10
Al obtener la puntuación de la escala LLANTO y determinar el nivel del
dolor del paciente pediátrico procedemos a la administración del o los
fármacos que corresponden deacuerdo a la escala analgésica OMS.
107
TRATAMIENTO DEL DOLOR PEDIATRICO CORRELACIONANDO LA ESCALA LLANTO CON LA ESCALA ANALGESICA OMS.
Elaborado por: Liliana Jácome.
ESCALONES NIVEL DE DOLOR TRATAMIENTO CONCIDERACIONES PRINCIPALES
FÁRMACOS
DOSIS VIA DE
ADMINISTRACION
INTERVALO
Primer escalón Dolor leve AINES (Analgésicos
antiinflamatorios y derivados).
Estas drogas presentan un “techo analgésico”: no
aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian
con la asociación de dos AINES.
Paracetamol 10-15 mg/kg VO o Rectal c/4-6 h.
Metamizol 10-40 mg/Kg) VO, IM, Rectal c/6-8 h (máx 2 g/dosis
y 6 g/día
40 mg/kg
IV c/6-8 h (máx 6 g/día
Ibuprofeno 10 mg/kg VO c/6-8 h dosis (no
sobrepasar los 30-40
mg/kg/día)
Naproxeno 7.5 mg/kg VO c/8-12 h
Segundo escalón Dolor moderado AINES + OPIOIDES MENORES Tramadol 1 a 2 mg/kg/dosis, sin exceder los 8
mg/kg en las 24 h.
VO c/ 6 h.
Tercer escalón Dolor intenso OPIOIDES MAYORES. La vía de administración, la titulación y la dosis son
absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables.
Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad,
fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de
tolerancia y dolor difícil o refractario.
Morfina
Diluir 2 amp de
100 mg de
tramadol en 500
ml de SS 0,9% o
Glucosa al 5%.
0.05-0.15 mg/kg IV c/2-3h
0.1-0.15 mg/kg20-50ug/kg/h perfusión de 30 - 60 ml por h
0.3 mg/kg VO C/4h
0.6-0.9mg/kg MST c/12h
Fentanil
Amp. 10cc*500 mcgms
1-3 ug/kg c/1-2h
DILUCION
2 amp + 80cc de SS
Concentración: 10
mcgms/cc
Bolo inicial: 3 mcgms/kg.
Infusión. 0.02
mcgms/kg/min
108
Cuadro Nº Plan Operativo
FASES ETAPAS METAS ACTIVIDADES RESPONSABLE RESULTADOS TIEMPO
1a
INFORMACIÓN.
Informar al personal de
salud que labora en el
servicio de emergencia
del HPGL, sobre
valoración y manejo
del dolor en niños,
métodos e
instrumentos de
valoración y la
importancia de una
correcta aplicación de
las escalas de
valoración de dolor en
niños para obtener un
diagnostico fiable.
Entrega y
explicación
cómo y en qué
consiste una
correcta
aplicación de
las escalas de
valoración en la
edad pediátrica.
Investigadora. Interés en el
conocimiento de
lo propuesto.
Durante el
tiempo
permisible
109
2a
CONCIENTIZACIÓN
Concienciar al
personal de salud
sobre la importancia de
la aplicación de las
escalas de valoracióny
sobre los problemas
que se pueden
presentar por una
inadecuada valoración
y por lo tanto un
tratamiento
inapropiado.
Investigación y
argumentación
de los
beneficios que
trae la
utilización de
instrumentos de
valoración del
dolor en la edad
pediátrica.
Personal
designado por
las Autoridades
para dicha
actividad.
Durante el
tiempo
permisible.
3a
EJECUCIÓN
-Aplicar la escala
LLANTO a los niños de
1 a 6 años de edad
que acuden al servicio
de emergencia del
HPGL con el síntoma
dolor.
Entrega de las
escalas con su
correspondiente
explicación,
como medio de
información
para el personal
que labora en el
Personal
designado por
las Autoridades
para dicha
actividad.
Conferencias
sobre el tema
propuesto.
Disminuir el
número de
niños que son
infravalorados e
Durante el
tiempo
permisible.
110
-Aplicar el tratamiento
del dolor en niños
deacuerdo a la escala
analgésica de la OMS.
servicio de
emergencia y
pediatría.
Establecer la
escala LLANTO
como estándar
para valorar
dolor agudo en
niños de 1 a 6
años de edad
en el servicio de
emergencia.
Investigadora infratratadosde
dolor en
emergencia del
H.P.G.L.
4a
EVALUACIÓN
Controlar
constantemente que se
esté aplicando
correctamente la
escala LLANTO para
valorar dolor en niños
de 1 a 6 años de edad,
Incluir a otros
servicios como
traumatología,
para que se
interesen y
puedan difundir
la información al
Áreas de
emergencia y
pediatría.
Investigadora
Reconocimiento
social del
trabajo
realizado.
Mejorar la
calidad del
abordaje
Durante el
tiempo
permisible.
111
y esta se esté
correlacionando con la
escala analgésica de la
OMS, para su abordaje
diagnóstico y
terapéutico.
resto del
personal de
salud, sobre la
importancia de
la valoración y
manejo del
dolor pediátrico.
diagnóstico y
terapéutico del
dolor en niños.
Elaborado por: Liliana Jácome.
112
Administración de la Propuesta.
Una vez analizado los datos que se obtuvieron en la recopilación, se propondrá lo
pertinente, la misma que será puesta en consideración al Director del Hospital
Provincial General de Latacunga, para posteriormente poner en marcha la misma,
de forma directa tanto con las Autoridades, la investigadora, personal designado
para la concientización y ejecución como las Áreas de emergencia y pediatría así
como con el consentimiento de los padres y o cuidadores de los niños.
Plan de Monitoreo y Evaluación de la Propuesta.
Cuadro Nº. Plan de Monitoreo y Evaluación de la Propuesta.
PREGUNTAS BÁSICAS EXPLICACIÓN
¿Qué evaluar?
Los conocimientos del personal de
salud acerca de la valoración del dolor
pediátrico y cómo influye esto en su
abordaje diagnóstico y terapéutico.
¿Por qué evaluar?
Porque una valoración del dolor
pediátrico aplicando cualquier
instrumento de valoración, en este caso
el uso de las escalas se han convertido
en la principal herramienta para obtener
un buen diagnóstico para su tratamiento
¿Para qué evaluar?
Para mejorar la forma de valoración del
dolor en niños y por ende su abordaje
diagnóstico y terapéutico, promoviendo
el interés en el uso de las escalas de
valoración y su aplicación en los niños
que acuden con el síntoma dolor al
113
servicio de emergencia del HPGL.
¿Con qué criterio? Pertinencia, coherencia e intelectual.
¿Indicadores?
Cualitativos: Predisposición y
Aceptación.
Cuantitativos: Aplicación de la escala
LLANTO a todos los niños y niñas de 1 a
6 años de edad que acuden con el
síntoma dolor al servicio de emergencia,
y abordar su diagnóstico y terapéutica de
acuerdo a la escala analgésica de la
OMS.
¿Quién evalúa?
Médicos y enfermeras/os, Profesionales
de Salud a los niños y niñas de 1 a 6
años de edad que acuden con el
síntoma dolor al servicio de emergencia.
¿Cuándo evaluar?
Al final de la Propuesta.
¿Cómo evaluar? Mediante la aplicación de la escala
LLANTO en niños de 1 a 6 años de
edad.
¿Fuente de Información? Niños y niñas de 1 a 6 años de edad que
acuden al servicio de emergencia con el
síntoma dolor.
¿Con que evaluar? Con la escala LLANTO,
correlacionándola con la escala
analgésica OMS.
Elaborado por: Liliana Jácome
114
CAPITULO V MARCO ADMINISTRATIVO.
1.1 Recursos humanos
o Investigador: Liliana Cecilia Jácome Zambonino
o Asesor: Dr. Nelson Laica.
1.2 Recursos institucionales
Hospital Provincial General de Latacunga (área de emergencia)
Recursos economicos
CONCEPTOS VALORES
Hojas de papel bond $ 25,00
Lápices, esferográficos $ 4,00
correctores $ 5,00
Carpetas $ 5,00
TOTAL $ 39,00
RECURSOS TECNICOS VALORES
Computadora $ 100,00
Impresiones $ 150,00
Movilizacion $150,00
Imprevistos $ 60,00
115
CRONOGRAMA DE TRABAJO
Informar al personal médico de emergencia y solicitar su colaboración: 1
semana Responsable: Liliana Jácome
Recolección de muestra: 6 meses; Responsable: Liliana Jácome con la
colaboración de médicos residentes de Emergencia.
Análisis de datos: 4 semanas; Responsable: Liliana Jácome /Asesor. Dr.
Nelson Laica.
Conclusiones: 2 semanas Responsable: Liliana Jácome
Actividades/meses 1 2 3 4 5 6 7 8
Información
Recolección de datos
Análisis de datos
Conclusiones
Varios $ 80,00
TOTAL $ 540,00
TOTAL GENERAL $ 579,00
116
BIBLIOGRAFIA
1. CADIME, R. (Año 1996. Volumen 12 n23). Escuela Andaluza de
SaludPublica.
2. Dra. Carmen Gancedo García, D. F.-G. (2008). Dolor en Pediatría.
Pediatría Integral.
3. Española., R. A. (2001). Diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española. Espasa (Madrid) : p 222-247.
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(faces pain scale-revised) para evaluar la intensidad del dolor pediátrico en
niños castellano parlantes . Rev. Soc. Esp. Dolor.
5. J. Pérez-Cajaraville1, D. A. (2005). El dolor y su tratamiento a través de la
historia. Rev. Soc. Esp. Dolor.
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7. María Ana Tovar, M. (2005 (Octubre-Diciembre)). Dolor en niños. Colombia
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Obtenido de Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la
Comunidad Médica.
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Obtenido de En niños, el volumen de la solución de glucosa al 5% para la
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medicion-del-dolor-en-ninos-no-verbales/
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118
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17. Granizo, E. (2008). Reflexiones sobre el manejo del dolor en pediatría en
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19. J. Molina1, M. S. (s.f.). Anales cfnavarra. Obtenido de
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21. María Ana Tovar, M. (Octubre-Diciembre de 2005). Colombia Médica.
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Urgencias, 9: 97-110. En:
www.aeped.es.protocolos pediátricos.
121
ANEXOS
ANEXO 1.
ENCUESTA A USUARIOS INTERNOS
Encuesta para la realización del proyecto de tesis, previo a la obtención del Título
de médico cirujano cuyo tema es "Valoración y manejo del dolor agudo en niños
de 1 a 6 años de edad en el servicio de emergencia del HPGL".
Dirigida al personal médico y de enfermería que labora en el servicio de
emergencia del HPGL, para recabar información acerca de la valoración y manejo
del dolor en niños.
Favor conteste una sola alternativa,
Señale con una x si usted es: MÉDICO RESIDENTE ( ) MÉDICO
PEDÍATRA ( ) MÉDICO EMERGENCÍOLOGO ( ) ENFERMERA/O ( )
1. ¿CON QUE FRECUENCIA ATIENDE USTED A PACIENTES
PEDIATRICOS?
a) Muy frecuente.
b) Frecuentemente.
c) Poco frecuente.
d) Ninguno
2. ¿QUE METODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZA USTED PARA VALORAR
EL DOLOR EN PEDIATRÍA?
a) Auto-informes (escalas de valoración).
b) Observacionales o de conducta. (expresiones que el niño manifiesta,
agitación, nerviosismo)
122
c) Medidas fisiológicas.(expresión facial, el llanto, si hay gritos, si existe el
reflejo de retirada)
d) Ninguno
3. Si su respuesta fue escalas de valoración. ¿QUE TIPO DE ESCALA DE
VALORACIÓN DEL DOLOR CONOCE USTED PARA LOS PACIENTES
PEDIÁTRICOS? (puede contestar una o más alternativas)
a) Escala facial del dolor.
b) Escala FLACC. (cara, piernas, actividad, llanto y consuelo).
c) Escala LLANTO(llanto, actitud psicológica, normorrespiración, tono
postural observación facial)
d) Escala visual analógica.
e) Escala OMS.
4. ¿QUE ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR PRACTICA USTED EN
SUS PACIENTES PEDIATRICOS?
a) Escala facial del dolor.
b) Escala FLACC (cara, piernas, actividad, llanto y consuelo).
c) Escala LLANTO(llanto, actitud psicológica, normorrespiración, tono
postural observación facial).
d) Escala visual analógica.
e) Escala OMS.
5. CREE USTED NECESARIA LA IMPLEMENTACION DE UNA ESCALA
DE VALORACION DEL DOLOR EN PEDIATRÍA?
a) SI
b) NO
123
6. CUAL ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR PEDIATRICO
RECOMENDARÍA USTED?
a) Escala facial del dolor.
b) Escala FLACC (cara, piernas, actividad, llanto y consuelo)
c) Escala LLANTO (llanto, actitud psicológica, normorrespiración, tono
postural observación facial)
d) Escala visual analógica.
e) Escala OMS.
7. EL DOLOR LEVE TRATA CON:
a) AINES
b) AINES + medidas coadyuvantes.
c) AINES + narcóticos menores + medidas coadyuvantes.
d) AINES + narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
e) Narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
8. EL DOLOR MODERADO TRATA CON:
a) AINES
b) AINES + medidas coadyuvantes.
c) AINES + narcóticos menores + medidas coadyuvantes.
d) AINES + narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
e) Narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
9. EL DOLOR INTENSO O GRAVE SE TRATA CON:
a) Aines
b) Aines + medidas coadyuvantes.
c) Aines + narcóticos menores + medidas coadyuvantes.
d) Aines + narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
124
e) Narcóticos mayores + medidas coadyuvantes.
10. EL PARACETAMOL ES UN MEDICAMENTO:
a) Aine salicílico.
b) Aine no salicílico
c) No es un aine
d) Todo el falso
11. EL METAMIZOL ES UN MEDICAMENTO:
a) Aine salicílico.
b) Aine no salicílico
c) No es un aine
d) Todo el falso
12. EL IBUPROFENO ES UN MEDICAMENTO:
a) Aine salicílico.
b) Aine no salicílico
c) No es un aine
d) Todo es falso
13. El TRAMADOL ES UN MEDICAMENTO:
a) Aine
b) Narcótico menor
c) Narcótico mayor
d) No es un narcótico
e) Todo es falso
125
14. EL FENTANYL ES UN MEDICAMENTO:
a) Aine
b) Narcótico menor
c) Narcótico mayor
d) No es un narcótico
e) Todo es falso
15. QUE ANALGESICO UTILIZA CON MAYOR FRECUENCIA EN SU
SERVICIO PARA TRATAR EL DOLOR EN NIÑOS?
a) Paracetamol
b) Ibuprofeno
c) Metamizol
d) ketorolaco
e) Tramadol
f) Fentanil
126
ANEXO 2.
GUIA DE OBSERVACION
Encuesta para la realización del proyecto de tesis, previo a la obtención del Título
de médico cirujano cuyo tema es "Valoración y manejo del dolor agudo en niños
de 1 a 6 años de edad en el servicio de emergencia del HPGL".
Dirigida al a los usuarios externos (niños y niñas de 1 a 6 años de edad que
acuden al servicio de emergencia con el síntoma dolor del HPGL), con la
aplicación de la escala LLANTO.
SexoMasculino………….. Femenino………………
Edad .................. ( meses)
Fármaco administrado…………….……………………………
Causa del dolor……………….
APLICACIÓN DE LA ESCALA LLANTO.
PARAMETRO 0 1 2 PUNTAJE
Llanto No llora Consolable o intermitente Inconsolable
o continuo
1 a 3
Dolor leve
Actitud
psicológica
Tranquilo o
dormido
Expectante o intranquilo Agitado o
histérico
4 a 6
Dolor
moderado
Normorrespiración Regular o
pausada
Taquipnéico Irregular 7 a 10
Dolor
intenso
Tono postural Relajado Indiferente Contraído
Observación
facial
Contento o
dormido
Serio triste
