Urgencia-J-Recomendaciones Para La Medida de Calcio Ionizado (2010)

7/22/2019 Urgencia-J-Recomendaciones Para La Medida de Calcio Ionizado (2010)

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Documentos de la SEQC 2010 7

Recomendaciones para la medida de calcio ionizado


Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular.

Comit CientcoComisin de Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica1

Documento J. Fase 3. Versin 2

Preparado por:

M. Muoz Prez, A. Buo Soto, R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano,

J.L. Marn Soria, X. Navarro Segarra, P. Oliver Sez, N. del Ro Barcenilla.

INDICE

0. Introduccin

1. Objeto y campo de aplicacin

2. Bases siolgicas

3. Indicaciones para la medida de calcio ionizado

4. Medida de calcio ionizado

4.1. Mtodos de medida

4.2. Aspectos relacionados con el paciente que inuyen

en la concentracin de calcio ionizado

4.3. Tipos de muestras

4.4. Toma de muestras

4.5. Transporte y almacenamiento

4.6. Manejo de la muestra durante el anlisis

5. Recomendaciones

6. Bibliografa

0. INTRODUCCIN

El cuerpo humano es rico en calcio. El esqueleto es el principal

reservorio; contiene ms del 99 % de este elemento. La concentra-

cin de calcio en el lquido extracelular (LEC) y tejidos blandos del

organismo se mantiene en un estrecho rango mediante una serie de

mecanismos homeostticos. Las alteraciones en las concentraciones

de calcio en sangre, hipercalcemias e hipocalcemias, son frecuentes

y pueden constituir emergencias vitales (1,2). En la clnica se tiende

a valorar el balance de calcio por medio de la concentracin srica

de calcio total, pero esto puede conducir a conclusiones y decisiones

inadecuadas para el paciente (3-5), ya que es la fraccin libre la

siolgicamente activa: el calcio ionizado.

1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

El objeto de este documento es revisar las recomendaciones para

la medida de calcio ionizado e indicar las condiciones adecuadas

para la manipulacin y procesamiento de la muestra.

2. BASES FISIOLGICAS

El organismo adulto contiene ms de 1x106mg de calcio que, en un

99 %, forma parte del componente mineral del hueso. Menos del 1%

se encuentra en el LEC. En el plasma, el calcio se encuentra en forma

ionizada a una concentracin de 2,1-2,6 mmol/L (8,5-10,5 mg/dL),

de la cual un 40 % est unido a protenas por un enlace de tipo inico,

en especial a albmina, pero tambin a globulinas; un 10 % forma

complejos con aniones como el bicarbonato, lactato, citrato o fosfatos

(6-10). El 50 % restante es la fraccin ionizada libre, que es la fraccin

siolgicamente activa. Aunque lo ms correcto sera hablar de calciolibre al referirse a esta fraccin, en la literatura cientca se usa el trmino

calcio ionizado para nombrarla, por lo que se admite esta nomenclatura

(6). La concentracin de calcio ionizado es fundamental en:

El funcionamiento de enzimas intra y extracelulares y, en

especial, como cofactor de enzimas implicadas en el proceso de

la coagulacin.

El proceso de contraccin muscular (cardiaco, estriado y liso).

La conduccin y transmisin neuronal.

Procesos de secrecin hormonal, actuando como segundo

mensajero.

Otros procesos intracelulares como la divisin celular, etc.

Cuando se produce un descenso de albmina, la relacin entre

el calcio total y el ionizado vara, ya que esta ltima fraccin no

se modica por la prdida de albmina. En estas circunstancias, la

calcemia total no reeja el calcio funcionalmente activo del individuo.

Por ello, se han desarrollado frmulas para corregir la concentracin

de calcio en estos casos. Estos clculos slo son orientativos y poco

tiles en pacientes crticos por lo que no deberan usarse (5)pues

pueden conducir a decisiones teraputicas diferentes a las tomadas

respecto a la concentracin de calcio ionizado (3,4). Del mismo

modo, si existen alteraciones del equilibrio cido-base, la fraccin

libre se modica, ya que los hidrogeniones compiten con los iones

calcio por los puntos de unin a protenas. Un descenso en el pH

se asocia a un aumento en la fraccin libre de calcio y viceversa

(9,12). Esto supone slo un movimiento en la fraccin libre, por

lo que la concentracin de calcio total permanecer invariable.

1Composicin de la Comisin:

A. Buo Soto (Presidente), R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra,

P. Oliver Sez, E. Oujo N. del Ro Barcenilla.


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En condiciones normales tanto el calcio del hueso como el de

LEC se mantienen en cantidades jas, pero en circunstancias pato-

lgicas se produce una alteracin de este balance. Los rganos que

intervienen en el balance de calcio son: intestino, hueso y rin (3).

a) Intestino: El intestino no regula la concentracin de calcio, pero

en el individuo sano adulto, si existe el aporte adecuado, se absor-

ber la cantidad necesaria para mantener la masa sea. Es precisa

una ingesta diaria de al menos 600 mg para que no exista dcit

ya que diariamente existe una prdida obligada por heces y orina.

b) Hueso: En ayunas, la concentracin de calcio en LEC depende

del liberado por el hueso, por lo que si la ingesta no es adecuada,

esta concentracin se va a mantener a expensas de una progresiva

prdida de los depsitos seos.

c) Rin: En el individuo sano adulto se eliminar por orina una

cantidad similar a la absorbida por intestino.

As, el hueso y el rin regulan la concentracin de calcio en

sangre en un punto de equilibrio durante las fases de ayuno. Eneste equilibrio intervienen varios sistemas hormonales (7,8,10) que

trabajan en conjunto para mantener las concentraciones de calcio

en un rango muy estrecho.

1- Paratirina (PTH)

2- Vitamina D

3- Calcitonina

1. PTH.Descensos del 1-2 % del calcio en el LEC estimulan

su liberacin por las glndulas paratiroides. La PTH estimula la

liberacin rpida de calcio desde el tejido seo mediante su unin

con receptores en osteoblastos y osteocitos para bombear iones

calcio al LEC. En una segunda fase, a nivel seo se produce unaactivacin de osteoclastos que origina un nuevo aumento de calcio

en das posteriores. En el rin, la PTH bloquea la reabsorcin de

calcio y fosfato en el tbulo proximal y promueve la reabsorcin

de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, tbulo distal y

tbulo colector, consiguiendo un efecto neto de reabsorcin de calcio.

Adems, a nivel renal la PTH facilita la conversin de 25-OH- D3

en su metabolito activo: 1,25- (OH)2- D

3.

2. Vitamina D.Se sintetiza en la piel a partir del 7-dehidrocoles-

terol por exposicin a la luz ultravioleta, dando lugar a colecalciferol

o Vitamina D3. Tambin se ingiere por la dieta como Vitamina D

2

(ergocalciferol) o Vitamina D3. Es transportada al hgado por una

protena transportadora de Vitamina D, donde se hidroxila para

convertirse en Calcidiol (25-(OH)-D3

). Despus, en el rin a nivel

de tbulo proximal, se convierte en Calcitriol (1,25- (OH)2- D

3), por

accin de la 1a-hidroxilasa (CYP27B1) en el tbulo proximal. La

accin principal del calcitriol es estimular la absorcin de calcio y,

en menor medida de fsforo, en el intestino delgado mediante el

aumento de protena transportadora de calcio a nivel de las clulas

intestinales. Tambin inhibe la secrecin de PTH por las glndulas

paratiroides. En el hueso favorece, entre otras acciones el recambio

del hueso y la diferenciacin celular.

3. Calcitonina.Es producida por las clulas parafoliculares del

tiroides, en respuesta al estmulo provocado por una concentracin

alta de calcio ionizado o por el aumento de ciertas hormonas gastro-

intestinales (gastrina, glucagn, etc). Tiene una accin de proteccin

frente a la hipercalcemia inhibiendo la resorcin sea de calcio por

los osteoclastos y la reabsorcin tubular renal de calcio y de fosfato,pero ni el exceso ni el dcit de calcitonina parecen ser causa de

patologa aparente por lo que algunos autores son escpticos sobre

su papel siolgico (3,8,11).

El aumento de calcio en el LEC originado por los mecanismos

anteriores hace que cese el estmulo sobre PTH y Vitamina D

(gura 1). Asimismo, el aumento de calcitriol inhibe la secrecin

de PTH. De este modo se consigue mantener la concentracin de

calcio ionizado en un punto de equilibrio, dentro de los lmites del

intervalo de referencia, que se sita habitualmente entre 1,15 y 1,30

mmol/L (4,6-5,2 mg/dL).

3. INDICACIONES PARA LA MEDIDA DE

CALCIO IONIZADOEl calcio ionizado es mejor indicador del estado siolgico de

calcio del individuo que su concentracin total, en especial en

situaciones en las que existen modicaciones en la composicin

de las protenas y/o cambios en el equilibrio cido-base, en los

que el calcio libre no se modica, pero s las concentraciones de

calcio total. Las indicaciones para su medida son bsicamente el

diagnstico de hipercalcemias, en especial conrmacin de sos-

pechas de hiperparatiroidismo e hipercalcemias del paciente con

enfermedad renal terminal, e hipocalcemias como la neonatal o la

del hipoparatiriodismo y la monitorizacin de cambios en pacientes

crticos (9,12).

Los conceptos de hiper e hipocalcemia se denen en base alaumento o disminucin de la concentracin de calcio libre. Sin

embargo, algunas guas de prctica clnica no recomiendan la

medida rutinaria de calcio libre para la conrmacin de la hiper-

calcemia, ya que los analizadores de calcio ionizado no siempre

estn disponibles (13). Por el contrario, la determinacin de calcio

total es sencilla, menos costosa y vlida como cribado inicial (11).

La concentracin de calcio total corregido con albmina y otras

frmulas similares (5)se han utilizado como parmetro subrogado

a la medida de calcio ionizado. Hoy en da el acceso a analizadores

de calcio libre es habitual, por lo que siempre que se sospeche hiper

o hipocalcemia debe conrmarse con la medida de calcio libre si

la prueba est disponible.

Dentro de las hipercalcemias(tabla I), los orgenes neoplsicos

y el hiperparatiroidismo constituyen entre el 80% (7)y el 90 % detodos los casos (14). Existen mltiples causas de hipercalcemia que

Figura.1. Efecto de la concentracin de calcio libre sobre los distintos

sistemas hormonales. PTH: Paratirina.


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ser preciso descartar una vez excluidas estas dos (7,15). Entre la

poblacin general es ms frecuente el hiperparatiroidismo primario

que la neoplasia y suele deberse a adenoma de una nica glndula

paratiroides, aunque, en ocasiones, forma parte de una neoplasia

endocrina mltiple de tipo 1 (MEN 1).

La hipercalcemia tumoral puede originarse por la existencia de

metstasis osteolticas, por produccin tumoral o local de factores

circulantes que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso (pp-

tido relacionado con PTH: PTH-rP), o por produccin ectpica o

generacin extrarenal de calcitriol (actividad a-1 hidroxilasa de ma-

crfagos activados) de algunos linfomas y granulomas (sarcoidosis)

(14,15). Se presenta en un 10-20 % de los pacientes neoplsicos.

Habitualmente los pacientes presentan poliuria, polidipsia, es-treimiento, deshidratacin e incluso arritmias cardiacas. Pueden

presentar osteoporosis y predispone a la litiasis renal.

Las hipocalcemias (Tabla II)son ms frecuentes en la clnica

que las hipercalcemias, especialmente en pacientes crticos y,

con frecuencia, originadas por movimientos en la fraccin libre

debidas a modicaciones de pH, administracin de bicarbonato o

tras transfusiones de sangre citratada en cantidades signicativas.

Tambin pueden aparecer en pacientes sometidos a hemoltra-

cin venovenosa si se utiliza citrato como anticoagulante (9). La

hipomagnesemia puede inducir hipocalcemia al ocasionar una

resistencia a la accin de la PTH. Dentro de las hipocalcemias de

causa clnica, las ms frecuentes son el dcit de Vitamina D, el

hipoparatiroidismo y el consumo tisular de calcio por pancreatitis,

neoplasias osteoblsticas o por el sndrome del hueso hambriento

debido al exceso de captacin de calcio y fsforo por el hueso, que

se produce tras el descenso brusco de PTH que sigue a una parati-

roidectoma por hiperparatiroidismo. Tras una rabdomiolisis y en

el sndrome de lisis tumoral, el exceso de fsforo liberado puede

dar lugar a la formacin de complejos con calcio libre que ocasiona

hipocalcemia. En la sepsis se produce con frecuencia hipocalcemia

por un mecanismo no claramente identicado (7).

La concentracin de calcio libre superior a 1,70 mmol/L

(6,8 mg/dL) o inferior a 0,9 mmol/L (3,6 mg/dL) pueden constituir

una emergencia vital con manifestaciones gastrointestinales, neu-

rolgicas (confusin, coma) y arritmias cardiacas en el primer caso

y, en el segundo, irritabilidad neuromuscular, tetania, convulsiones,

espasmo larngeo y cambios elctricos cardiacos que pueden pro-

ducir parada cardiaca.

En cualquier caso, siempre que se detecte hiper o hipocalcemia,

es preciso conrmarla con una segunda determinacin, a la que se

aadirn las pruebas que se precisen para completar el diagnsticoy que, con frecuencia, no pertenecen al catlogo de pruebas que se

realizan en el laboratorio de urgencias.

4. MEDIDA DE CALCIO IONIZADO

4.1. Mtodos de medidaLa IFCC recomienda, como mtodo de referencia para la deter-

minacin de la concentracin de sustancia de calcio ionizado, la

potenciometra directa con electrodo selectivo-in calcio combinado

con un electrodo externo de referencia (16). No es objeto de este

documento profundizar en la metodologa precisa para la determi-

nacin de calcio libre, aunque es necesario indicar cules son losmtodos empleados.

Los analizadores de calcio libre son sistemas que incorporan

microprocesadores y mecanismos de bombeo de soluciones, que

permiten el transporte de soluciones de calibracin, muestras y

soluciones de lavado a travs de una clula de medida que contiene

electrodos in-selectivo de calcio, de pH y de referencia. Mediante

potenciometra se mide la diferencia de potencial entre el electrodo de

calcio o pH y el electrodo de referencia para la muestra o calibrador

analizado. La medida de pH realizada permite calcular el valor de

calcio corregido a pH 7,4. Estos sistemas suelen estar incorporados

en analizadores de pH y gases, permitiendo la medida simultnea

de otros parmetros precisos en el paciente crtico.

El coeciente de variacin (CV) deseable basado en criterios devariabilidad biolgica es de 0,9% y el error sistemtico (ES) deseable

es de 0,7%. Estos objetivos son difciles de alcanzar por lo que se

podra trabajar con las especicaciones mnimas permisibles que

son: CV: 1,3%, ES: 1%, error total: 3,1% (17).

4.2. Aspectos relacionados con el pacienteque influyen en la concentracin de calcioionizado

Existen variables preanalticas relacionadas con el paciente (12)

que pueden inuir en la concentracin de calcio ionizado medido y

que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar una determinacin:

1-La actividad fsica:El ejercicio moderado previo a la toma demuestra ocasiona un incremento de hasta 0,11mmol/L (0,44 mg/dL)

Tabla I.Causas de hipercalcemia (Moe S. Prim Car OfcePract, 2008)

Neoplasias

Por osteolisis local

Hipercalcemia humoral neoplsica (PTH-related peptide)

Neoplasias hematolgicas (produccin ectpica de calcitriol)

Hiperparatiroidismo

Tirotoxicosis

Enfermedades granulomatosas

Inducidas por frmacos

Vitamina D

Diurticos tiazdicos

Estrgenos y antiestrgenos

Andrgenos (terapia cncer de mama)

Vitamina A

Litio

Inmovilizacin

Nutricin parenteral total

Enfermedad renal (aguda o crnica)

Modicacin de fraccin libre de calcio

Tras transfusiones (exceso de citratos)

Administracin aguda de bicarbonato

Alcalosis respiratoria aguda

Dcit de Vitamina D

Hipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo

Consumo tisular de calcio

Pancreatitis aguda

Metstasis osteoblsticas

Sndrome del hueso hambriento

Hiperfosfatemia aguda

Sndrome de lisis tumoral

Rabdomiolisis

Tabla II. Causas de hipocalcemia


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de calcio ionizado, que est relacionada con cambios en otros

componentes (descenso de pH, bicarbonato, aumento de lactato)

2-La postura:El cambio de decbito a bipedestacin ocasiona

variaciones en la concentracin de macromolculas como las pro-

tenas y compuestos unidos a stas: aumento del 4,6% en el calcio

total, 12% en las protenas totales y albmina, 2,9% en el pH y 1,2%

en in calcio. Son cambios rpidamente reversibles.

3-La ingesta de alimentos: Reduce temporalmente en un 5,4% el

in calcio por diversas causas: aumento del pH y de la concentracin

de protenas, bicarbonato y fsforo, que inducen la formacin de

complejos de calcio y albmina y otros iones.

4-La respiracin:La alcalosis respiratoria inducida por hiper-

ventilacin reduce el calcio ionizado en 0,05 mmol/L (0,2 mg/dL)

por cada 0,1 unidades de aumento de pH.

5-El ritmo circadiano: La concentracin de in calcio vara a

lo largo del da entre un 4% y un 10%, posiblemente por las comi-

das, cambios en el equilibrio cido-base, sueo e incluso factores

hormonales sexuales.

Es preciso, a la hora de interpretar un resultado, considerar la

variabilidad biolgica que presenta esta magnitud. Segn las bases

de datos de la Comisin de Garanta de la Calidad de la SEQC(17), la

variacin intraindividual para calcio ionizado en suero es de un 1,7%

y la interindividual de un 2,2%. Considerando las especicaciones

de imprecisin deseables, se sugiere (18)casi un 12% de diferencia

entre dos determinaciones en un paciente para considerarlo como un

cambio clnicamente signicativo (diferencia crtica), aunque este

valor debe recalcularse en cada centro en funcin de las especica-

ciones analticas alcanzadas. El ndice de individualidad es de 1,71

(18), por lo que la comparacin frente a los valores de referencia

poblacionales es til a la hora de establecer el diagnstico.

4.3. Tipos de muestrasSegn el estado clnico del paciente o la urgencia de la medicin,

pueden utilizarse dos tipos de muestras: sangre total, para pacientes

crticos que requieren resultados inmediatos y en los que se precisa

la medida de otros parmetros analizados habitualmente en este tipo

de muestras (estado de oxigenacin y equilibrio cido-base, iones,

lactato, etc...), y suero recogido anaerbicamente para anlisis de

rutina e investigacin (12).

Si se utiliza sangre total, se recomienda emplear heparinas balan-

ceadas con calcio, zinc o zinc-litio (12,19). Con esto, se ocupan los

puntos de unin en la molcula de heparina y se evita la captacin

del calcio presente en la muestra por la molcula de heparina, lo que

ocasionara una falsa reduccin en la muestra de la concentracinreal de calcio del paciente. Si es preciso utilizar heparina de sodio

o de litio, la concentracin debe ser menor a 10 IU/mL y debe estar

liolizada. La muestra debe mezclarse para distribuir homognea-

mente la heparina y evitar la formacin de microcogulos.

Debe analizarse en los 30 minutos siguientes a la extraccin; si

no fuese posible, la muestra se colocar en una mezcla de agua y

hielo, siendo estable en condiciones anaerobias hasta cuatro horas.

Si se utiliza suero, el tubo de extraccin debe llenarse completa-

mente y no destaponarse hasta el momento del anlisis para mantener

la anaerobiosis. Si en la muestra se realizan otras determinaciones,

la medida de calcio libre ser siempre la primera en realizarse. Si el

suero se expone al aire ms de 10 minutos, se produce un aumento

progresivo en el pH de la muestra debido a la prdida de CO2que

ocasionar un descenso progresivo en la concentracin de calciolibre. En algunos centros se informa el calcio corregido a pH 7,4,

que puede compensar las modicaciones en la concentracin de

calcio ionizado que se producen si el manejo de la muestra no es

el ptimo y que pueden conducir a aumento de pH. Esta prctica

no es recomendable.

Tanto en suero como en sangre total debe evitarse la hemlisis.

Una hemlisis mayor a 300 mg/dL de hemoglobina implica rechazo

de la muestra para el anlisis ya que ocasiona descensos in vitroen

la concentracin de calcio libre.

4.4. Toma de muestrasEl tipo de muestra arterial, venosa o capilar no inuye en la con-

centracin de in calcio, siempre que se utilicen los anticoagulantes

y volmenes adecuados.

Si se utilizan tubos de vaco es indistinto el empleo de tubos con o

sin gel separador, pero en, cualquier caso, se llenarn completamente,

dejando una cmara de aire de menos de 1 cm. Si se extraen varios

tubos el utilizado para calcio libre debe ser el primero.

Para muestras extradas de catter de va, es necesario despreciar

entre 3 y 7 veces el volumen del catter para asegurar que la muestra

sea representativa de la sangre del paciente.

Si se utiliza torniquete, debe mantenerse hasta que se haya llenado

el tubo de extraccin, pero nunca ms de 3 minutos. No aumentar

la congestin con el ejercicio de la mano.

4.5. Transporte y almacenamiento Sangre total: Si no puede procesarse la muestra inmediatamente

(30 minutos), se transportar a 4 C, evitando el calentamiento a

temperatura ambiente. La concentracin de calcio libre en estas

circunstancias es estable 4 horas (12).

Suero:Si no se centrifuga inmediatamente, la muestra es estable

en las primeras 4 horas tras la extraccin a 4C. No son recomen-

dables las oscilaciones de la temperatura de centrifugacin, que

debe mantenerse en 2,5 C. Una vez centrifugados son estables

sin destaponar hasta 70 h a 4 C. Si debe almacenarse ms tiempo,

separar anaerbicamente y congelar a -70 C en contenedores no

permeables a gases. Si hay que enviar muestras, hacerlo en fro. No

se recomienda la nieve carbnica por la posible contaminacin de

la muestra por CO2que reduce el pH y aumenta el calcio libre (12).

4.6. Manejo de la muestra durante el anlisisEs preciso asegurar la anaerobiosis durante el anlisis para ga-

rantizar la estabilidad del pH y del calcio ionizado tanto en sangre

total como en suero.

Cuando se use sangre total deben seguirse las recomenda-

ciones habituales para el manejo de gasometras, homogeneizar

bien la muestra y evitar las burbujas de aire. Si fuese preciso

puede centrifugarse una parte de la muestra para descartar la

hemlisis (12).

En caso de utilizarsueroes necesario garantizar la integridad del

espcimen no destaponando el tubo hasta el anlisis. Una vez abierto,

es estable varios minutos. Se recomienda analizar la muestra prxima

al fondo del tubo (antes del cogulo o del gel separador) donde los

cambios por la apertura del tubo tardan ms en producirse (12).

5. RECOMENDACIONES

Se recomienda la medida de calcio total como mtodo de cribadode alteraciones en el metabolismo del calcio.


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Se recomienda la medida de calcio libre para conrmar la

presencia de hiper o hipocalcemias.

En pacientes con hipoalbuminemia (o hipoproteinemia), uremia

y/o alteraciones del equilibrio cido-base, se recomienda la medida

de calcio ionizado en lugar de la de calcio total debido a la inexac-

titud de las estimaciones de calcio total corregido con las diversas

frmulas existentes, en este tipo de pacientes.

Observar escrupulosamente las condiciones de extraccin,

conservacin, transporte y manipulacin de la muestra para calcio

ionizado, ya que si no son correctas pueden conducir a valores

falsamente reducidos de calcio libre.

Es preferible la medida de calcio ionizado en sangre total en

pacientes crticos pues permite la medicin simultnea en la muestra

de otros parmetros de manejo habitual en el enfermo crtico.

Se recomienda informar el valor de calcio ionizado medido

que reeja el estado actual del paciente y no el corregido a pH 7,4.

6. BIBLIOGRAFA

1. Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newnel-Price J. Endocrine emer-

gencies. Postgrad Med J 2004; 80:506-15.

2. Singhi SC, Singh J, Prasad R, Hypocalcaemia in Paediatric Intensive

Care Unit. Journal of Topical Pediatrics 2003;49:298-301.

3. Houillier P, Froissart M, Maruani G, Blanchard A. What serum calcium

can tell us and what it cant. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:29-32.

4. Goransson LG, Skadberg O, Bergrem H. Albumin-corrected or ionized

calcium in renal failure?. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2116-29.

5. Dickerson RN, Alexander H, minard G, Croce MA, Brown RO. Ac-. Dickerson RN, Alexander H, minard G, Croce MA, Brown RO. Ac-Dickerson RN, Alexander H, minard G, Croce MA, Brown RO. Ac-

curacy of methods to estimate ionized calcium and corrected serum

calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving

specialized nutrition support. JPEN 2004;28:133-41.

6. Endres D, Rude R. Mineral and bone metabolism. En Tietz textbook

of clinical chemistry. Burtis C and Ashwood E, editors. 3 edicin.

Saunders Elsevier Science. Filadela, Pensilvania USA 1999;1395-457.

7. Moe S. Disorders involving calcium, phosphorus, and magnesium.

Prim Care Clin Ofce Pract 2008;35:215-37.

8. Mundy GR, Guise TA. Hormonal control of calcium homeostasis. Clin

Chem 1999;45:1347-52.

9. Calvi L, Bushinsky D. When is it appropiate to order an ionized calcium?.

J Am Soc Nephrol 2008;19:1257-60.10. Higgins C. Ionized calcium. Bloodgas [Revista on-line] 2007 julio.

[acceso 12 de febrero de 2009]. Disponible en www.bloodgas.org.

11. Cundy T, Reid I. Calcium, phosphate and magnesium. En Clinical

Biochemistry. Metabolic and clinical aspects. Marshall WJ and Barjert

S Editores. 1 edicin, Crurchill Livinstong. New Y

12. Clinical and Laboratory Standars Institute C31-A2. DOrazio P, Tof-. Clinical and Laboratory Standars Institute C31-A2. DOrazio P, Tof-Clinical and Laboratory Standars Institute C31-A2. DOrazio P, Tof-

faletti JP, Wandrup J Ionized Calcium Determinations: Precollection

Variables, Specimen Choice, Collection and Handling; Approved

Guideline- Second Edition. Clinical and Laboratory Standars Institute

Vol 21(10); 2001.

13. Younes NA, Shafagoj Y, hatib F, Ababneh M. Laboratory screening

of hyperparathyroidism. Clin Chim Acta 2005;353:1-12.

14. Zalman SA, Rosen CJ, Mulder JE. Etiology of hypercalcemia.

[Monografa en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2008 [acceso

12 de febrero de 2009]. Disponible en www.uptodate.com.

15. Jacobs TP, Bilezkian JP. Rare causes of hypercalcemia. J Clin Endocrinol

Metab 2008;90: 6316-22.

16. Burnett RW, Christiansen TF, Covington A, et al. Working Group on

Selective Electrodes. IFCC Scientic Division. IFCC recommended

reference method for the determination of the substance concentration

of ionized calcium in undiluted serum, plasma or whole blood. Clin

Chem Lab Med 2000;38:1301-14.

17. SEQC. Comit de Garanta de la Calidad y Acreditacin de Laboratorios.

Comisin de la Calidad Analtica. Base de datos de componentes de

la Variacin Biolgica con las especicaciones de la calidad analtica

(deseable, mnima y ptima). Actualizacin del ao 2008. En www.

seqc.es/article/articleview/330/1/170/. Acceso 12 de febrero de 2009.

18. Valero-Politi J, Ginard-Salv M, Gonzlez-Alba JM. Annual rhythmic

biological variation of magnesium and ionized calcium concentrations.

Clin Chem Lab Med 2001;39:45-9.

19. Higgins C. The use of heparin in preparing samples for blood gas

analysis. Blood gas [Revista on-line] 2007 abril . [acceso 12 de febrero

de 2009]. Disponible en www.bloodgas.org.

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