VACUNAS VÍRICASPóntelas, pónselas… sabiendo para qué

JosJosJosJoséééé Manuel EchevarrManuel EchevarrManuel EchevarrManuel Echevarríííía, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP

Centro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de Microbiologííííaaaa

PANDEMIAS EN LA HISTORIALa peste negra

200 millones de muertos

1346

1348

13521348

1347

1349

13481350

1350

1348 Invasión mogola

Kaffa (Crimea)(En poder de Génova)

Yersinia pestis

25 millones de muertos

1894

PANDEMIAS EN LA HISTORIALa viruela

Poxvirus ancestral(16.000-68.000a)

Alastrim minor(Egipto, s. XIV a.C.)

Variola major(China, s. IV d.C.)s. XVIII: 60 millones de muertos

300-500 millones de muertos

26 Octubre 1979

(España, 1948)

1840

PANDEMIAS EN LA HISTORIA

La rabia

Rabia urbana

Rabia selvática

Libre de rabia

España, 1950-511057 casos rabia animal36 casos rabia humana

Eliminada en 1966

La Historia de San MicheleAxel Munthe (1857-1949)

PANDEMIAS EN LA HISTORIA

La fiebre amarilla

Áreas endémicas

Áreas en riesgo

Áreas sin riesgo

Alicante, 18042.742 muertos en dos meses

Murió el 20% de la población

Max Theiler, 1937Premio Nobel 1951

Siglos XVIII-XIX

0

10

20

30

40

50

60

70

80

9019

40

1942

1944

1946

1948

1950

1952

1954

1956

1958

1960

1962

1964

1966

1968

1970

Canadá EE.UU. Australia Suecia

UK Francia España Italia

PANDEMIAS EN LA HISTORIALa poliomielitis paralítica

Vacuna Salk Vacuna Sabin

~ 6.000 casos (SUE)

~ 8.000 casos (CAN)

~ 5.000 casos (AUS)

~ 58.000 casos (USA)

~ 8.000 casos (ITA)

~ 8.000 casos (UK)

~ 2.000 casos (FRA)

~ 2.000 casos (ESP)

Período Casos* Muertes Letalidad

1940-44 2438 1015 41.6 %

1945-49 2149 470 21.9 %

1950-54 5516 648 11.7 %

1955-59 7471 1079 14.4 %

1960-64 7415 871 11.7 %

1965-70 1515 202 13.3 %

LA POLIOMIELITIS PARALÍTICACasos y defunciones en España, 1940-1970

*: 90% <7a 19761988

NEUTRALIZACIÓN DE LA INFECTIVIDAD POR ANTICUERPOS

López S & Arias CF. Trends Microbiol 2004; 12:275

SA

X

NEUTRALIZACIÓN

Incubación

Ventana serológica

Eclipse

Virus en sangre

Anticuerpos neutralizantes

Enfermedad

M

VACUNA ANTIVARIÓLICAMultiplicación de la semilla en terneras

Ajuste de la dosis y formulación (estabilidad, esterilidad)

Ausencia de respuestas no eficaces o indeseablesEstimulación de la respuesta no limitada por la dosis

El vacunado colabora moderadamente con la vacunaciónSusceptibilidad individual (enfermedad grave)

La identidad del “virus vaccinia”, utilizado para erradicarla viruela, es muy incierta. Se estima que procede en

realidad de eventos accidentales de recombinación entrediferentes poxvirus, incluyendo tal vez al propio virus

de la viruela humana.

VACUNAS INACTIVADASMultiplicación de la semilla por cultivo

Inactivación por calor o por tratamiento químico (formol)Ajuste de la dosis y formulación (estabilidad, esterilidad)

Estimulación de respuestas no eficaces o indeseablesEstimulación de la respuesta limitada por la dosis (adyuvantes)

El vacunado no colabora con la vacunaciónFallos en la inactivación (enfermedad)

VACUNA ANTIRÁBICAPOLIO INACTIVADA (SALK)

VACUNA ANTIGRIPALVACUNA FRENTE A HEPATITIS AVACUNA FRENTE A ROTAVIRUS

VACUNAS ATENUADASObtención de la cepa atenuada (experimental)

Multiplicación por cultivo (deriva genética)Ajuste de la dosis y formulación (estabilidad, esterilidad)

Ausencia de respuestas no eficaces o indeseablesEstimulación de la respuesta no limitada por la dosis

El vacunado sí colabora con la vacunaciónSusceptibilidad individual (enfermedad)

POLIO ORAL (SABIN)VACUNA TRIPLE VÍRICA

VACUNA ANTI-VARICELAVACUNA FRENTE A LA FIEBRE AMARILLA

VACUNAS DE SUBUNIDADES

Obtención del antígeno (purificación, ingeniería genética)Ajuste de la dosis y formulación (estabilidad, esterilidad)

Ausencia de respuestas no eficaces o indeseablesEstimulación de la respuesta limitada por la dosis (adyuvantes)

El vacunado no colabora con la vacunaciónAusencia absoluta de riesgo de enfermedad

VACUNA ANTI-HEPATITIS BVACUNA FRENTE A PAPILLOMAVIRUS

Disease-specific adverse events following non-live vaccines:a paradoxical placebo effect or a “nocebo” phenomenon?

Okaïs C et al. Vaccine 2011; 26:6321-6326

OBJETIVOS DE LA VACUNACIÓN

Erradicación del agente (VEs)Sólo para agentes sin reservorio no humano

(Viruela, polio, sarampión, hepatitis B)

Control de la circulación del agente (VEi)(Rubéola, parotiditis, hepatitis A,

fiebre amarilla, varicela)

Protección frente a la enfermedad grave (VEp)(Gripe, rabia, papillomavirus)

VEs: Eficacia para prevenir la infecciónVEi: Eficacia para prevenir la transmisiónVEp: Eficacia para prevenir la enfermedad

*********

***

LIMITACIONES

1. Escape extremo a la neutralización (VIH, VHC)

2. Escape limitado a la neutralización (Gripe)

3. La inducción de anticuerpos neutralizantes no es condiciónsuficiente para garantizar la protección (virus respiratorios,

papillomavirus?)

4. Inducción de latencia por la cepa vacunal (Herpesvirus)

A tasas de mutación altas,la supervivencia reside másen la dinámica global de lapoblación viral que en laselección de mutantes dealta competencia replicativa

LYMPHOCYTE

LIVER

Viral progeny(quasiespecies)

NEUTRALISINGIMMUNE

RESPONSE

NEUTRALISATION

Escape mutant

1. ESCAPING ANTIBODY NEUTRALISATION: HEPATITIS C

70-80%

2. EL ESCAPE EN LA GRIPE

Anti-HA/H3

A/H3

A/H3

A/H3

A/H3

Presión selectiva

DERIVA ANTIGÉNICA

Evolución por mutación y selección

H1-H16

Broteepidémico

Broteepidémico

Actividadnormal

2003

2004

2005

2006

2007

H

N

A/H3 linajehumano

LIMITACIONES

1. Escape extremo a la neutralización (VIH, VHC)

2. Escape limitado a la neutralización (Gripe)

3. La inducción de anticuerpos neutralizantes no es condiciónsuficiente para garantizar la protección (virus respiratorios,

papillomavirus?)

4. Inducción de latencia por la cepa vacunal (Herpesvirus)

3. Can HPV vaccine protectfrom cervical cancer?

0 Time

Local lesions/cancerIncubation

Antibody window

Door of entry

For agents restricted to thedoor of entry, neutralising

immunological memory mightnot be enough for protection

? Vaccine induced, neutralising antibody response: YESProtective immunological memory: ???

LIMITACIONES

1. Escape extremo a la neutralización (VIH, VHC)

2. Escape limitado a la neutralización (Gripe)

3. La inducción de anticuerpos neutralizantes no es condiciónsuficiente para garantizar la protección (virus respiratorios,

papillomavirus?)

4. Inducción de latencia por la cepa vacunal (Herpesvirus)

4. Latency/reactivationThe α-herpesviruses model

LatencyImmunity

(Neutralising Ab)

Reactivation

T-cell immunecontrol

Recurrence

No skin lesions

Recrudescence

Skin lesions (cold sores,herpes zoster)

T-cell immunefailure (local)

GanglionS

kin

Severe T-cell function impairment

ComplicationsSystemic spreading

(CNS disease, pneumonia, hepatitis, death)

RIESGOS DE LA VACUNACIÓN

Efectos no deseadosInducción de respuesta inmune anómala(autoinmunidad, fallos en la supresión)

Producción de la enfermedad

Efectos secundariosAlergia a componentes

Reacciones inespecíficas localesReacciones secundarias a los adyuvantes

Afirmar que las vacunas “debilitan” el sistemainmune carece de base científica alguna

Por Andrea SantanderHemos sido adoctrinados con el dogma incuestionable de las vacunas, una mentira de 200 años, y hasta el día de hoy la sociedad CREE que las enfermedades infantiles son “mortales”. Las políticas sanitarias se hacen de acuerdo a la conveniencia de los laborator ios y las vacunas que se incorporan plan de vacunación en Chile obedecen a la presión del lobby de la farmafi a y del COFVAL.

VACUNAS INFANTILES: PELIGROSAS E INNECESARIAS

http://detenganlavacuna.wordpress.com/2011/10/26/va cunas-infantiles/

Duodécima entrada de Google, de 17.900.000 entradas totales, al teclearla palabra “vacunas” en el buscador

2.040 entradas en Google sobre Andrea Santander/vacunas

País Casos Tasa >10

Suiza 637 82.8

Irlanda 303 66.9

Kyrguizistán 221 40.9

Serbia 358 36.4

Bulgaria 157 21.1

Dinamarca 83 14.9

Georgia 64 14.8

Austria 99 11.8

Luxemburgo 6 11.7

Eslovenia 22 10.8

País (> 107 h.)Casos

confirmados 2011

Tasa por millón h.

Francia 15213 241.1

Rumanía 4135 192.8

Italia 5180 85.4

Bélgica 157 53.6

España 1990 42.9

Ucrania 1313 29.0

Alemania 1843 22.4

Reino Unido 1083 17.3

Uzbekistán 468 16.8

Rusia 774 5.4

Grecia 40 3.5

Holanda 46 2.8

Kazajastán 30 1.8

Rep Checa 18 1.7

Turquía 105 1.4

Polonia 38 1.0

Portugal 2 0.2

SarampiónRegión europea de la OMS

201135.768 casos confirmados

39.77 casos/millón h.

SARAMPIÓN EN ESPAÑATrienio 2009-2011

Tas

a p

or

mil

lón d

e hab

itan

tes

0.6

6.6

42.9

x 72

La mortalidad mundial por sarampión disminuye en un 78%, pero una recrudescencia es posible.450 muertes al día siguen siendo demasiadas.

3 de diciembre de 2009 | ATLANTA | GINEBRA |

NUEVA YORK | WASHINGTON -La Iniciativa de Lucha contra el Sarampión ha anunciado hoy un descenso del 78% en el número mundial de defunciones por sarampión entre 2000 y 2008, desde las 733 000 registradas en 2000 hasta las164 000 de 2008. Sin embargo, los expertos en inmunización mundial alertan acerca de la posible recrudescencia de la mortalidad por sarampión si no se mantienen las actividades de vacunación.

(47)

(297)

(1930)

≈ 2000 casos “extra” (1-2 muertes) en 2010-11(letalidad: ≈ 1/1000)

Letalidad en Nepal (2004)900/82.000, 1.1% (rango 0.1-3.4%)

Joshi A et al. Bol OMS 2009; 87:405-484

REGULACIÓN Y CONTROL

Producción por organismos públicos

Producción por la industria farmacéutica

Autorización: riesgo/beneficioIndicaciones de uso: coste/eficacia

Autorización e indicacionesLiberación de lotes

Sistema de Farmacovigilancia

Minor P. Considerations for setting the specificactions of vaccines. Expert Rev Vaccines 2012; 11:579-585

Y PARA TERMINAR… ALGO SOBRE LOS

ADYUVANTES1. Las vacunas atenuadas no contienen adyuvantes, nitodas las demás vacunas los incluyen necesariamente

2. Alúmina (fosfato o hidróxido de aluminio)Muy habitual en el pasado

Reacciones de hipersensibilidad retardada, muy infrecuentesAdyuvante AS04 usado en una vacuna frente a HPV

3. Fosfato cálcicoEl más utilizado hoy día en las vacunas víricas

No se le conocen reacciones adversas

4. Aunque la lista de adyuvantes ensayados hastahoy es larga, ningún otro ha sido autorizado aún para uso

en seres humanos en los EE.UU. y la UE

Al(OH)3 + MPLA (monophosphoryl lipid A)Incorporado únicamente a Cervarix (GSK)

MPLA deriva del lipopolisacárido de membrana de SalmonellaLa formulación suprime la actividad proinflamatoria

asociada a los LPS bacterianos de membrana, reduciendodrásticamente su toxicidad y manteniendo sus propiedades

inmunoestimulantesMata-Haro V et al. Science 2007; 316:1628-1632

Garçon N et al. 2011; Expert Opin Biol Ther; 11:667-677

Lu B et al. BMC Infect Dis 2011; 12:11-13 (Metaanálisis)Labadie J. Int J Risk Saf Med 2011; 23:103-112 (WHO, global)

Gee J et al. Vaccine 2011; 26:8279-8284 (USA)Van Klooster TM et al. Vaccine 2011; 29:4601-4607 (NL)

Gasparini R et al. Hum Vaccin 2011; 7 Suppl:136-146 (ITA)Chao C et al. J Intern Med 2012; 27:193-203 (China)

ADYUVANTE AS04

Bull Acad Natl Med. 2010; 194:719-32.

Consequences of opposition to vaccination in France and Europe. How to maintain

effective vaccine coverage in 2010?

Bégué P.

Abstract

Refusal of vaccination can result in inadequate vaccine coverage. The collective benefit of immunisation depends on a

sufficient and sustained level of vaccine coverage. Low vaccine coverage can lead to the persistence of preventable

diseases and, in some cases, to a dangerous shift in the age of pathogen encounter towards adulthood. This is the case

of measles in Europe, where some countries, including France, have not reached the effective vaccine coverage rate of

95%. Outbreaks are occurring, leading to complications (encephalitis and pneumonia) in adolescents and adults,

necessitating hospitalization in nearly one-third of cases. The French population is also under-vaccinated against

hepatitis B, due to fears of a risk of demyelinating disorders: the coverage rate is currently only about 30% in infants

and 10% in adolescents. These difficulties are due to negligence and to vaccine refusal by parents. Refusal of

immunisation has a long history in Europe, and explains for example why pertussis remained endemic in many

countries until 1995, and also the resurgence of diphtheria in the Russian federation during the 1990s. Sections of

Western society are now questioning the need for some routine vaccines, overlooking the fact that they have eradicated

some diseases (polio, diphtheria, etc.) and protect effectively against lesser-known pathogens such as hepatitis B virus

and HPV. In France, it will be necessary to restructure healthcare professional training programs in vaccinology and to

provide the public with more thorough information on the risk-benefit ratio of vaccination. The recent controversy

surrounding pandemic H1N1 influenza vaccination demonstrates that the public and the media tend to focus more on

the potential risks of vaccination than on its benefits.

A vigorous ethical and political debate is needed to shape an effective and acceptable vaccine policy for the 21st century.

VACUNAS VÍRICASPóntelas, pónselas… ¿sabes ya para qué?

Muchas gracias por vuestra ayudaMuchas gracias por vuestra ayudaMuchas gracias por vuestra ayudaMuchas gracias por vuestra ayuda

JosJosJosJoséééé Manuel EchevarrManuel EchevarrManuel EchevarrManuel Echevarríííía, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP a, MSc PhD QEMP

Centro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de MicrobiologCentro Nacional de Microbiologííííaaaa

Se requiere de un vigoroso debate ético y político que déforma a una política eficaz y aceptable de vacunación para el siglo XXI (Bégué P, 2010).